摘要
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）、克罗恩病（Crohn disease，CD）和未...
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）、克罗恩病（Crohn disease，CD）和未定型结肠炎（indeterminate colitis，IC）。近年来，儿童炎症性肠病发病率有上升趋势，本病严重影响着患儿的生长发育和生活质量。IBD特别是克罗恩病多在青少年期起病，据统计约20%～30% IBD在儿童期就被诊断。儿童炎症性肠病患者的临床表现多以初发型为主，发病年龄越小，症状越严重。年龄＜6岁的IBD是一种特殊形式的IBD，其临床表型及基因与晚发型IBD均不同，被定义为极早发型IBD（very early onset IBD，VEO-IBD）。VEO-IBD严重程度更重，对既往传统治疗手段反应差，一般同时伴有原发性免疫缺陷病。
【病因和发病机制】
IBD病因与发病机制至今仍未完全明确，但公认为遗传、环境及免疫等多种因素综合作用的结果。目前认为其发病机制是由感染等诱发过度肠黏膜免疫反应，在具有遗传易感性的人群中导致肠黏膜损伤。
1.遗传因素：流行病学资料表明，本病发病呈明显种族差异和家族聚集性，不同种族人群中IBD发病率存在较大差异，其中白种人发病率最高，其次为美洲黑种人，亚洲人种发病率最低。随着免疫学、遗传学、分子生物学的迅速发展，特别是全基因组关联研究（genome wide association studies，GWAS）、基因芯片等技术的应用，目前已经越来越多地发现与IBD发病易感性相关的基因位点。VEO-IBD患者多为单基因疾病或与免疫系统疾病相关的罕见突变多基因疾病。例如VEO-IBD中较多见IL10RA和IL10RB缺陷患者，肠道炎症即为免疫应答缺陷直接导致的。
2.环境因素：工业化国家儿童IBD的发病率高于非工业化国家，城市儿童的发病率高于农村和山区，迁居欧美的亚洲移民及其后代的IBD易感性明显增加，提示各种环境因素如感染、吸烟、饮食、肠道菌群、居住地气候等均可能参与了IBD的发病。
3.免疫因素：免疫失调在IBD的发病机制中发挥重要作用。肠黏膜上皮细胞、基质细胞、肥大细胞、内皮细胞等与免疫细胞间相互作用，调节肠黏膜免疫的动态平衡，维持肠黏膜结构的稳定。上述相互作用的失调，即可造成组织损伤和慢性炎症，导致IBD发生。中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞等免疫细胞释放的抗体、细胞因子和炎症介质均可引起组织破坏和炎性病变。
【病理】
溃疡性结肠炎主要累及结肠及直肠，偶尔累及回肠末端，亦可能累及阑尾，极少累及上消化道，病变呈弥漫性、连续性分布，多位于黏膜层，浆膜层无明显异常。镜下为非特异性炎症，多局限于黏膜层及黏膜下层，固有层内可见淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，急性期常伴有多量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。腺体破坏是该病的重要特征，肠黏膜隐窝处多见隐窝脓肿形成，腺体上皮细胞坏死、结构破坏，同时杯状细胞减少，帕内特细胞化生，腺上皮增生，核分裂增多。
克罗恩病可侵犯整个消化道，最常累及末端回肠，极少累及直肠，病变呈节段性分布。镜下可见单核细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等急、慢性炎症细胞浸润肠壁全层，有时形成裂隙样溃疡，上皮样细胞及多核巨细胞形成非干酪样坏死性肉芽肿，黏膜下层水肿，淋巴管、血管扩张，部分血管周围可见粗大、扭曲的神经纤维，神经节细胞增生，伴有纤维组织增生。
【临床表现】
溃疡性结肠炎和克罗恩病共同临床特征有：多呈亚急性或慢性起病，近年也可见部分以急性暴发型起病者。均可表现有腹胀、腹痛、腹泻；大便呈黏液稀便、黏液脓便或脓血便，甚至血水样便以及可能有里急后重。可能出现有不同程度发热以及出现各种肠外表现，如关节炎、强直性脊柱炎、皮疹、虹膜睫状体炎等。病程较长或反复发作会对患儿营养和生长发育造成很大影响。两者都可能有肠出血、肠狭窄、肠梗阻、肠穿孔等并发症。
溃疡性结肠炎和克罗恩病的不同临床特点：克罗恩病患儿因常累及回盲部，腹痛多在右下腹，多表现为绞痛或痉挛性锐痛，呈阵发性发作，绞痛多发生在餐后。大便为黏液便或水样便，也可表现便秘与腹泻交替现象。因为累及小肠的消化吸收功能，对生长发育影响更明显。早期病例容易误诊为阑尾炎，慢性迁延过程又容易误诊为肠结核。与成人不同，儿童克罗恩病患者因病程短，很少有腹部包块形成，但可有肛周病变，包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。溃疡性结肠炎患儿的肠道损害多先出现在远端结肠和乙状结肠，因此腹痛多在左下腹，以持续性隐痛或钝痛为主要特征，腹泻后腹痛可缓解。大便多为黏液便或脓血便，甚至血水样便，伴里急后重多见，容易误诊为痢疾或感染性结肠炎。
克罗恩病与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病，但可通过以下特征鉴别：
病变范围上，克罗恩病可累及全消化道（口腔至肛门），呈节段性、跳跃性分布，而溃疡性结肠炎局限于结直肠，多从直肠连续蔓延。
病变特点方面，克罗恩病为全层透壁性炎症，常伴肉芽肿形成及纤维化，易致狭窄或瘘管；溃疡性结肠炎则为黏膜层浅表性炎症，以隐窝炎和隐窝脓肿为特征，偶见假息肉。
内镜特征差异显著：克罗恩病表现为纵行深溃疡、黏膜鹅卵石样改变，病变间黏膜正常；溃疡性结肠炎则见弥漫性充血水肿、颗粒状黏膜，广泛浅溃疡伴自发出血。
并发症中，克罗恩病易引发肠梗阻、腹腔脓肿及肠外瘘，而溃疡性结肠炎更常见中毒性巨结肠、大出血及结肠癌风险。预后方面，克罗恩病易复发且需多次手术，但部分患者可长期缓解；溃疡性结肠炎可通过结肠切除术达到根治，但长期病程者癌变风险更高。
治疗反应上，克罗恩病对免疫抑制剂及生物制剂（如抗TNF-α）反应较好，但易耐药；溃疡性结肠炎对5-氨基水杨酸类药物敏感，重度病例需激素或生物制剂，但手术干预可彻底清除病灶。
治疗难度总体而言，克罗恩病因病变广泛、并发症复杂，管理更具挑战性，而溃疡性结肠炎在控制炎症后预后相对可控。
【辅助检查】
1.实验室检查：包括全血细胞计数、血沉、C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白等。活动期白细胞计数可升高，CRP可升高，血沉可加快。严重或病情持续患者血清白蛋白下降。粪便常规与培养对非IBD的肠道感染可起鉴别作用。血清标志物：核周抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）和抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相对特异性抗体，有助于溃疡性结肠炎和克罗恩病的诊断和鉴别诊断。
2.胃肠道内镜检查：疑似IBD患儿就诊时均应完善全面的内镜检查及活检，包括食管胃十二指肠镜和结肠镜检查。小肠镜检查对发生在小肠的克罗恩病有独特的诊断价值。胶囊内镜亦可用于年长儿观察小肠克罗恩病，但缺点是不能活体组织检查。
3.X线钡剂灌肠检查：胃肠钡剂造影和气钡双重造影可显示IBD病变以及肠管的狭窄、僵硬和内瘘。一些放射学征象可以提示克罗恩病处于活动期，如黏膜呈鹅卵石样改变、溃疡、小肠袢分离、病变呈跳跃性节段性分布。由于肠腔狭窄，结肠镜无法检查全部结肠时，钡剂灌肠是有用的检查方法，但是病情急重时不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
4.腹部CT扫描：可以发现节段性肠壁增厚（肠壁＞3mm）；肠壁强化显示为多层，或肠壁分为两层伴有显著黏膜强化和黏膜下低密度现象；肠系膜血管呈扭曲、扩张、增多的状态；肠系膜淋巴结肿大；肠外并发症：瘘管、窦道、脓肿、肠穿孔、狭窄等。
5.MRI或MRI双重造影：用气体和等渗液体扩张肠道，并静脉注射钆剂增强，使肠腔内、肠壁和肠腔外的结构得以显示，加上MRI具有极好的对比、多平面成像和无辐射的特点，在儿童克罗恩病的诊断中得到越来越多的应用。
【诊断和鉴别诊断】
对于腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上的患儿，应高度怀疑IBD，结合患儿的肠外表现，实验室、内镜检查、病理检查、影像学检查等做出诊断。由于本病治疗上的特殊性，需与下述疾病相鉴别。
1.肠结核：回盲部肠结核与克罗恩病鉴别相当困难。肠镜下两病无特征性区别，一般来说，纵行溃疡多见于克罗恩病，而横向溃疡多见于结核。肠结核不常见瘘管及肛周病变。对鉴别有困难者，建议先行诊断性抗结核治疗。
2.急性阑尾炎：起病急，病史短，腹泻少见，常有转移性右下腹痛，血象白细胞计数增高更为显著。
3.其他：如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、白塞病、肠道淋巴瘤等，在鉴别诊断中亦需考虑。
【治疗】
儿童IBD治疗目标与成人一致：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，提高患儿生存质量，并尽可能减少对患儿生长发育的不良影响。
1.营养支持：IBD患儿的发病高峰年龄是儿童生长发育的关键时期，除了生长发育对营养物质的需求量增加之外，IBD患儿常有食欲下降、营养物质吸收障碍和丢失增多等现象，营养治疗是IBD治疗的重要措施之一。全肠内营养可作为轻中度儿童克罗恩病的诱导缓解治疗，研究显示全肠内营养与糖皮质激素对克罗恩病的诱导缓解效果相当，而在改善患儿营养状况和药物副作用方面优于糖皮质激素。
2.药物治疗
（1）氨基水杨酸类药物：5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid，5-ASA）是临床治疗IBD并预防其复发的最常用药物，具有抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应等作用。5-ASA可用于溃疡性结肠炎的诱导缓解，可口服和/或直肠给药，是目前轻中度溃疡性结肠炎患者诱导缓解以及维持治疗的一线药物。5-ASA用于克罗恩病患儿的诱导及缓解治疗尚存在争议。目前认为，对于儿童轻度结肠克罗恩病的患者可选择5-ASA，剂量与溃疡性结肠炎患儿相同。
（2）糖皮质激素：可以通过降低毛细血管通透性，稳定细胞膜，减少白三烯、前列腺素及血栓素等炎症因子的释放，抑制炎症反应，从而缓解临床症状，有效控制急性活动性炎症。一般适用于IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时，通常不用于维持缓解治疗。儿童泼尼松口服从1～2mg/（kg·d）开始，症状改善后，逐渐减少用量，直到彻底停药。其他还可采用甲泼尼龙1～1.5mg/（kg·d）静脉给药。IBD患儿不宜长期使用糖皮质激素治疗。部分患儿对激素有依赖性，逐渐减量时，有些患儿的症状会复发，尤其是发病年龄早的患儿。
（3）免疫抑制剂：常用于氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者。临床常用：硫代嘌呤包括6-巯基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP），硫唑嘌呤（azathioprine，AZA），甲氨蝶呤，钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）等。硫代嘌呤能减少克罗恩病患者术后临床和内镜检查复发，但起效较慢，不作为急性治疗用药，初次给药3个月左右见效。因此，中重度克罗恩病患儿治疗早期即应考虑该药的应用。硫代嘌呤和甲氨蝶呤适用于以下情况：①氨基水杨酸类难以维持缓解或不耐受的UC；②CD的维持缓解；③激素依赖。AZA剂量1.5～2.5mg/（kg·d），6-MP剂量为0.75～1.50mg/（kg·d）。常见的不良反应有骨髓抑制、肝功能损害和胰腺炎等。所以初次用药一般从1/3或半量开始，4周左右逐渐增加到足剂量，期间需监测血常规和肝功能。
（4）生物治疗：研究认为IBD患者肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）表达水平增高在疾病过程中起重要作用，故针对TNF-α表达过程的生物治疗，如英夫利西单抗（infliximab，IFX）（肿瘤坏死因子单克隆抗体）应用于临床，其效果已获得大量临床研究证实，认为是目前诱导和维持缓解克罗恩病最有效的药物。IFX适用于：①中重度活动期CD的诱导和维持缓解治疗；②激素耐药的活動性CD的诱导缓解治疗；③瘘管型克罗恩病患者；④有严重肠外表现（如关节炎、坏疽性脓皮病等）的CD；⑤存在高危因素的患儿，即内镜下深溃疡、充分诱导缓解治疗后仍持续为重度活动、病变广泛、生长迟缓、严重骨质疏松、起病时即存在炎性狭窄或穿孔、严重肛周病变；⑥作为重度UC的“拯救”治疗。本品用于IBD患儿的初始剂量为5mg/kg，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；3剂无效者不再继续使用本品。有效者随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用IFX前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用。对IFX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率。目前尚无足够资料提出何时可以停用IFX，对IFX维持治疗达1年，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用IFX，使用免疫抑制剂维持治疗。对停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效。IFX的不良反应为可增加感染、肿瘤和免疫反应的发生率。
（5）抗生素：甲硝唑和环丙沙星为克罗恩病治疗中最常用的抗生素。高热或实验室检查显示有严重感染者（并发有腹腔、盆腔脓肿），宜行超声或CT扫描以确定是否有脓肿，应给予广谱抗生素积极抗感染治疗。
（6）其他药物：还有将益生菌、沙利度胺等用于本病治疗的报道。沙利度胺具有免疫抑制和免疫刺激的双重作用，能抑制单核细胞产生TNF-α及IL-12，改变黏附分子的水平，从而影响炎症组织的白细胞外渗并抑制炎性反应。此外，其还具有抗血管生成及抑制氧自由基等作用。
3.其他治疗：对于VEO-IBD，亦可行人血干细胞移植治疗，国内外均有治疗成功的报道。
4.手术治疗
（1）急诊手术：当IBD患儿出现危及生命的并发症，如肠穿孔、顽固性出血或中毒性巨结肠，而药物治疗无效者应及时手术。
（2）择期手术：内科治疗后症状顽固不缓解、长期药物治疗不能耐受者、出现难治性瘘管和窦道等情况时。
5.心理辅导：IBD患儿常伴有情绪低落、抑郁、自我评价降低等心理问题，进而影响其社会功能。长期疾病的困扰、糖皮质激素治疗的副作用、生长发育迟缓及青春期延迟对儿童青少年心理均产生较大的影响。因此在积极治疗原发病的同时，应尽量减轻患儿的心理负担，必要时寻求心理科医生的帮助。
儿童IBD治疗需要一个专业的治疗团队协同完成，包括儿童消化科、儿外科、营养科、心理科、专业护理队伍以及成人消化科（后继治疗）等，在这个专业团队的共同努力下，才能确保IBD患儿的最佳预后。
【病因和发病机制】
IBD病因与发病机制至今仍未完全明确，但公认为遗传、环境及免疫等多种因素综合作用的结果。目前认为其发病机制是由感染等诱发过度肠黏膜免疫反应，在具有遗传易感性的人群中导致肠黏膜损伤。
1.遗传因素：流行病学资料表明，本病发病呈明显种族差异和家族聚集性，不同种族人群中IBD发病率存在较大差异，其中白种人发病率最高，其次为美洲黑种人，亚洲人种发病率最低。随着免疫学、遗传学、分子生物学的迅速发展，特别是全基因组关联研究（genome wide association studies，GWAS）、基因芯片等技术的应用，目前已经越来越多地发现与IBD发病易感性相关的基因位点。VEO-IBD患者多为单基因疾病或与免疫系统疾病相关的罕见突变多基因疾病。例如VEO-IBD中较多见IL10RA和IL10RB缺陷患者，肠道炎症即为免疫应答缺陷直接导致的。
2.环境因素：工业化国家儿童IBD的发病率高于非工业化国家，城市儿童的发病率高于农村和山区，迁居欧美的亚洲移民及其后代的IBD易感性明显增加，提示各种环境因素如感染、吸烟、饮食、肠道菌群、居住地气候等均可能参与了IBD的发病。
3.免疫因素：免疫失调在IBD的发病机制中发挥重要作用。肠黏膜上皮细胞、基质细胞、肥大细胞、内皮细胞等与免疫细胞间相互作用，调节肠黏膜免疫的动态平衡，维持肠黏膜结构的稳定。上述相互作用的失调，即可造成组织损伤和慢性炎症，导致IBD发生。中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞等免疫细胞释放的抗体、细胞因子和炎症介质均可引起组织破坏和炎性病变。
【病理】
溃疡性结肠炎主要累及结肠及直肠，偶尔累及回肠末端，亦可能累及阑尾，极少累及上消化道，病变呈弥漫性、连续性分布，多位于黏膜层，浆膜层无明显异常。镜下为非特异性炎症，多局限于黏膜层及黏膜下层，固有层内可见淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，急性期常伴有多量中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。腺体破坏是该病的重要特征，肠黏膜隐窝处多见隐窝脓肿形成，腺体上皮细胞坏死、结构破坏，同时杯状细胞减少，帕内特细胞化生，腺上皮增生，核分裂增多。
克罗恩病可侵犯整个消化道，最常累及末端回肠，极少累及直肠，病变呈节段性分布。镜下可见单核细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等急、慢性炎症细胞浸润肠壁全层，有时形成裂隙样溃疡，上皮样细胞及多核巨细胞形成非干酪样坏死性肉芽肿，黏膜下层水肿，淋巴管、血管扩张，部分血管周围可见粗大、扭曲的神经纤维，神经节细胞增生，伴有纤维组织增生。
【临床表现】
溃疡性结肠炎和克罗恩病共同临床特征有：多呈亚急性或慢性起病，近年也可见部分以急性暴发型起病者。均可表现有腹胀、腹痛、腹泻；大便呈黏液稀便、黏液脓便或脓血便，甚至血水样便以及可能有里急后重。可能出现有不同程度发热以及出现各种肠外表现，如关节炎、强直性脊柱炎、皮疹、虹膜睫状体炎等。病程较长或反复发作会对患儿营养和生长发育造成很大影响。两者都可能有肠出血、肠狭窄、肠梗阻、肠穿孔等并发症。
溃疡性结肠炎和克罗恩病的不同临床特点：克罗恩病患儿因常累及回盲部，腹痛多在右下腹，多表现为绞痛或痉挛性锐痛，呈阵发性发作，绞痛多发生在餐后。大便为黏液便或水样便，也可表现便秘与腹泻交替现象。因为累及小肠的消化吸收功能，对生长发育影响更明显。早期病例容易误诊为阑尾炎，慢性迁延过程又容易误诊为肠结核。与成人不同，儿童克罗恩病患者因病程短，很少有腹部包块形成，但可有肛周病变，包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。溃疡性结肠炎患儿的肠道损害多先出现在远端结肠和乙状结肠，因此腹痛多在左下腹，以持续性隐痛或钝痛为主要特征，腹泻后腹痛可缓解。大便多为黏液便或脓血便，甚至血水样便，伴里急后重多见，容易误诊为痢疾或感染性结肠炎。
克罗恩病与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病，但可通过以下特征鉴别：
病变范围上，克罗恩病可累及全消化道（口腔至肛门），呈节段性、跳跃性分布，而溃疡性结肠炎局限于结直肠，多从直肠连续蔓延。
病变特点方面，克罗恩病为全层透壁性炎症，常伴肉芽肿形成及纤维化，易致狭窄或瘘管；溃疡性结肠炎则为黏膜层浅表性炎症，以隐窝炎和隐窝脓肿为特征，偶见假息肉。
内镜特征差异显著：克罗恩病表现为纵行深溃疡、黏膜鹅卵石样改变，病变间黏膜正常；溃疡性结肠炎则见弥漫性充血水肿、颗粒状黏膜，广泛浅溃疡伴自发出血。
并发症中，克罗恩病易引发肠梗阻、腹腔脓肿及肠外瘘，而溃疡性结肠炎更常见中毒性巨结肠、大出血及结肠癌风险。预后方面，克罗恩病易复发且需多次手术，但部分患者可长期缓解；溃疡性结肠炎可通过结肠切除术达到根治，但长期病程者癌变风险更高。
治疗反应上，克罗恩病对免疫抑制剂及生物制剂（如抗TNF-α）反应较好，但易耐药；溃疡性结肠炎对5-氨基水杨酸类药物敏感，重度病例需激素或生物制剂，但手术干预可彻底清除病灶。
治疗难度总体而言，克罗恩病因病变广泛、并发症复杂，管理更具挑战性，而溃疡性结肠炎在控制炎症后预后相对可控。
【辅助检查】
1.实验室检查：包括全血细胞计数、血沉、C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白等。活动期白细胞计数可升高，CRP可升高，血沉可加快。严重或病情持续患者血清白蛋白下降。粪便常规与培养对非IBD的肠道感染可起鉴别作用。血清标志物：核周抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）和抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相对特异性抗体，有助于溃疡性结肠炎和克罗恩病的诊断和鉴别诊断。
2.胃肠道内镜检查：疑似IBD患儿就诊时均应完善全面的内镜检查及活检，包括食管胃十二指肠镜和结肠镜检查。小肠镜检查对发生在小肠的克罗恩病有独特的诊断价值。胶囊内镜亦可用于年长儿观察小肠克罗恩病，但缺点是不能活体组织检查。
3.X线钡剂灌肠检查：胃肠钡剂造影和气钡双重造影可显示IBD病变以及肠管的狭窄、僵硬和内瘘。一些放射学征象可以提示克罗恩病处于活动期，如黏膜呈鹅卵石样改变、溃疡、小肠袢分离、病变呈跳跃性节段性分布。由于肠腔狭窄，结肠镜无法检查全部结肠时，钡剂灌肠是有用的检查方法，但是病情急重时不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
4.腹部CT扫描：可以发现节段性肠壁增厚（肠壁＞3mm）；肠壁强化显示为多层，或肠壁分为两层伴有显著黏膜强化和黏膜下低密度现象；肠系膜血管呈扭曲、扩张、增多的状态；肠系膜淋巴结肿大；肠外并发症：瘘管、窦道、脓肿、肠穿孔、狭窄等。
5.MRI或MRI双重造影：用气体和等渗液体扩张肠道，并静脉注射钆剂增强，使肠腔内、肠壁和肠腔外的结构得以显示，加上MRI具有极好的对比、多平面成像和无辐射的特点，在儿童克罗恩病的诊断中得到越来越多的应用。
【诊断和鉴别诊断】
对于腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上的患儿，应高度怀疑IBD，结合患儿的肠外表现，实验室、内镜检查、病理检查、影像学检查等做出诊断。由于本病治疗上的特殊性，需与下述疾病相鉴别。
1.肠结核：回盲部肠结核与克罗恩病鉴别相当困难。肠镜下两病无特征性区别，一般来说，纵行溃疡多见于克罗恩病，而横向溃疡多见于结核。肠结核不常见瘘管及肛周病变。对鉴别有困难者，建议先行诊断性抗结核治疗。
2.急性阑尾炎：起病急，病史短，腹泻少见，常有转移性右下腹痛，血象白细胞计数增高更为显著。
3.其他：如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、白塞病、肠道淋巴瘤等，在鉴别诊断中亦需考虑。
【治疗】
儿童IBD治疗目标与成人一致：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，提高患儿生存质量，并尽可能减少对患儿生长发育的不良影响。
1.营养支持：IBD患儿的发病高峰年龄是儿童生长发育的关键时期，除了生长发育对营养物质的需求量增加之外，IBD患儿常有食欲下降、营养物质吸收障碍和丢失增多等现象，营养治疗是IBD治疗的重要措施之一。全肠内营养可作为轻中度儿童克罗恩病的诱导缓解治疗，研究显示全肠内营养与糖皮质激素对克罗恩病的诱导缓解效果相当，而在改善患儿营养状况和药物副作用方面优于糖皮质激素。
2.药物治疗
（1）氨基水杨酸类药物：5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid，5-ASA）是临床治疗IBD并预防其复发的最常用药物，具有抑制局部炎症、清除自由基和抑制免疫反应等作用。5-ASA可用于溃疡性结肠炎的诱导缓解，可口服和/或直肠给药，是目前轻中度溃疡性结肠炎患者诱导缓解以及维持治疗的一线药物。5-ASA用于克罗恩病患儿的诱导及缓解治疗尚存在争议。目前认为，对于儿童轻度结肠克罗恩病的患者可选择5-ASA，剂量与溃疡性结肠炎患儿相同。
（2）糖皮质激素：可以通过降低毛细血管通透性，稳定细胞膜，减少白三烯、前列腺素及血栓素等炎症因子的释放，抑制炎症反应，从而缓解临床症状，有效控制急性活动性炎症。一般适用于IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时，通常不用于维持缓解治疗。儿童泼尼松口服从1～2mg/（kg·d）开始，症状改善后，逐渐减少用量，直到彻底停药。其他还可采用甲泼尼龙1～1.5mg/（kg·d）静脉给药。IBD患儿不宜长期使用糖皮质激素治疗。部分患儿对激素有依赖性，逐渐减量时，有些患儿的症状会复发，尤其是发病年龄早的患儿。
（3）免疫抑制剂：常用于氨基水杨酸类药物和激素治疗无效、激素依赖者。临床常用：硫代嘌呤包括6-巯基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP），硫唑嘌呤（azathioprine，AZA），甲氨蝶呤，钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）等。硫代嘌呤能减少克罗恩病患者术后临床和内镜检查复发，但起效较慢，不作为急性治疗用药，初次给药3个月左右见效。因此，中重度克罗恩病患儿治疗早期即应考虑该药的应用。硫代嘌呤和甲氨蝶呤适用于以下情况：①氨基水杨酸类难以维持缓解或不耐受的UC；②CD的维持缓解；③激素依赖。AZA剂量1.5～2.5mg/（kg·d），6-MP剂量为0.75～1.50mg/（kg·d）。常见的不良反应有骨髓抑制、肝功能损害和胰腺炎等。所以初次用药一般从1/3或半量开始，4周左右逐渐增加到足剂量，期间需监测血常规和肝功能。
（4）生物治疗：研究认为IBD患者肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）表达水平增高在疾病过程中起重要作用，故针对TNF-α表达过程的生物治疗，如英夫利西单抗（infliximab，IFX）（肿瘤坏死因子单克隆抗体）应用于临床，其效果已获得大量临床研究证实，认为是目前诱导和维持缓解克罗恩病最有效的药物。IFX适用于：①中重度活动期CD的诱导和维持缓解治疗；②激素耐药的活動性CD的诱导缓解治疗；③瘘管型克罗恩病患者；④有严重肠外表现（如关节炎、坏疽性脓皮病等）的CD；⑤存在高危因素的患儿，即内镜下深溃疡、充分诱导缓解治疗后仍持续为重度活动、病变广泛、生长迟缓、严重骨质疏松、起病时即存在炎性狭窄或穿孔、严重肛周病变；⑥作为重度UC的“拯救”治疗。本品用于IBD患儿的初始剂量为5mg/kg，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；3剂无效者不再继续使用本品。有效者随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用IFX前正在接受糖皮质激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用。对IFX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFX与AZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率。目前尚无足够资料提出何时可以停用IFX，对IFX维持治疗达1年，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用IFX，使用免疫抑制剂维持治疗。对停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效。IFX的不良反应为可增加感染、肿瘤和免疫反应的发生率。
（5）抗生素：甲硝唑和环丙沙星为克罗恩病治疗中最常用的抗生素。高热或实验室检查显示有严重感染者（并发有腹腔、盆腔脓肿），宜行超声或CT扫描以确定是否有脓肿，应给予广谱抗生素积极抗感染治疗。
（6）其他药物：还有将益生菌、沙利度胺等用于本病治疗的报道。沙利度胺具有免疫抑制和免疫刺激的双重作用，能抑制单核细胞产生TNF-α及IL-12，改变黏附分子的水平，从而影响炎症组织的白细胞外渗并抑制炎性反应。此外，其还具有抗血管生成及抑制氧自由基等作用。
3.其他治疗：对于VEO-IBD，亦可行人血干细胞移植治疗，国内外均有治疗成功的报道。
4.手术治疗
（1）急诊手术：当IBD患儿出现危及生命的并发症，如肠穿孔、顽固性出血或中毒性巨结肠，而药物治疗无效者应及时手术。
（2）择期手术：内科治疗后症状顽固不缓解、长期药物治疗不能耐受者、出现难治性瘘管和窦道等情况时。
5.心理辅导：IBD患儿常伴有情绪低落、抑郁、自我评价降低等心理问题，进而影响其社会功能。长期疾病的困扰、糖皮质激素治疗的副作用、生长发育迟缓及青春期延迟对儿童青少年心理均产生较大的影响。因此在积极治疗原发病的同时，应尽量减轻患儿的心理负担，必要时寻求心理科医生的帮助。
儿童IBD治疗需要一个专业的治疗团队协同完成，包括儿童消化科、儿外科、营养科、心理科、专业护理队伍以及成人消化科（后继治疗）等，在这个专业团队的共同努力下，才能确保IBD患儿的最佳预后。
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