摘要
急性阑尾炎（acute appendicitis）是小儿常见的急腹症。一般病情比成人严重。因此，小儿急性阑尾炎及时诊断和正确治疗很重要。
小儿阑尾炎多见于6～12岁儿童，男性发病率...
急性阑尾炎（acute appendicitis）是小儿常见的急腹症。一般病情比成人严重。因此，小儿急性阑尾炎及时诊断和正确治疗很重要。
小儿阑尾炎多见于6～12岁儿童，男性发病率略高于女性。5岁以后，随着年龄的增长，发病率亦增高，2岁以下婴儿少见。患儿年龄越小，症状越不典型，且婴幼儿因大网膜发育不完全，局限炎症能力相对较弱，感染易扩散，表现为病情进展迅速，短时间内即发生化脓、穿孔、坏死及弥漫性腹膜炎。若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至死亡，故应加以重视。到目前为止，国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35%～50%，新生儿达90%以上。
【病因】
小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，与以下因素有关：
①阑尾腔梗阻：分泌物滞留，腔内压力增高，阑尾壁血运发生障碍，细菌容易侵入阑尾组织。最常见的梗阻原因是粪石、异物（果核、蛔虫）、阑尾扭曲、管腔瘢痕狭窄等。
②细菌感染：细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环到达阑尾，引起急性炎症，如咽峡炎、上呼吸道感染、扁桃体炎等。
③神经反射：当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍，引发炎症。
【病理】
根据病理发展过程的不同，可分为三型：
1.单纯性阑尾炎（uncomplicated appendicitis）：阑尾主要病变为黏膜充血水肿，中性多形核白细胞浸润。
2.化脓性阑尾炎（suppurative appendicitis）：阑尾除黏膜病变外，浆肌层亦受侵犯，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，病情进展可发生穿孔。
3.坏疽性阑尾炎（gangrenous appendicitis）：阑尾感染后迅速发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁迅速广泛坏死，呈暗紫色。渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连。
单纯性阑尾炎病变仅限于黏膜，经保守治疗可痊愈，但也可因阑尾腔引流不畅，继发感染而转化为化脓性阑尾炎。小儿年龄愈小，大网膜愈短，阑尾壁愈薄，越容易发生穿孔，且局限能力差，可导致弥漫性腹膜炎。又因小儿盲肠位置较高，相对游离，活动度大，故压痛部位变异大，可表现为右中腹、脐下等不典型部位。
【临床表现】
1.腹痛：为小儿急性阑尾炎的主要症状，典型表现为起初是脐周或上腹部疼，数小时后转移至右下腹部。腹痛为持续性，如为梗阻性阑尾炎则伴有阵发性剧烈绞痛，阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后，则有全腹持续性疼痛。
2.胃肠道症状：患儿可有食欲缺乏。发病初期可有恶心、呕吐。呕吐次数不多，病初为反射性呕吐，当阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时则发生腹胀及频繁呕吐。患儿常有便秘，如并发腹膜炎或盆腔脓肿，可因直肠刺激征而出现频繁稀便。
3.体温和脉搏：一般患儿早期体温略上升，随病情发展可以很快上升到38～39℃，甚至更高，年龄越小体温上升速度越快。脉搏的加快与体温成正比，中毒越严重，体温越高，脉搏越快且弱。
4.腹部体征：对诊断价值最大，年龄小不合作者，须多次反复检查，进行腹部左、右、上、下对比，必要时可给镇静剂，待入睡后再进行检查，以免误诊。
右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后即有局限性腹肌紧张。小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方，有时偏上近脐部或在盲肠后，其压痛点随之变化。但对每个患儿，发病后压痛点基本上表现为固定的位置。
阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，中毒症状多较严重，可有精神不振、高热、脱水、腹胀，查体肠鸣音减弱甚至消失，全腹压痛伴腹肌紧张，呈“板状腹”特征，但一般仍以右下腹为重。
直肠指检对于急性阑尾炎诊断有一定价值。阑尾炎时在直肠前右侧壁有触痛及水肿，局部脓肿形成时偶可触到肿块。较小的幼儿甚至可摸到肿胀的阑尾。
【辅助检查】
1.实验室检查：白细胞可显著增高，早期多在（15～20）×10⁹/L，中性粒细胞可高达80%～90%。少数有严重休克或中毒症状的患儿，体温及白细胞可正常或偏低，为免疫能力反应低下的表现。
2.B超检查：目前最常用的辅助检查，炎症时阑尾肿胀增粗，直径＞6mm，壁增厚，阑尾腔内积液、积脓或见到粪石，与周围肠管可形成粘连，局部有脓肿形成等。
3.腹腔穿刺：对疑难病例可考虑做腹腔穿刺来协助诊断。
4.CT或MRI检查：一般在诊断困难或考虑有肿瘤等其他少见原因时，可选用该类检查。
【诊断和鉴别诊断】
根据典型的转移性右下腹痛病史和右下腹固定压痛体征，结合实验室检查和B超检查，急性阑尾炎诊断并不困难。然而部分阑尾炎表现不典型，变化较多，儿童往往又无法准确诉说病史，大多惧怕检查，容易与其他急腹症相混淆。现将与其鉴别的常见疾病列举如下：
1.急性肠系膜淋巴结炎：常有急性上呼吸道感染或急性扁桃体炎的病史。腹痛较广泛。因肠系膜淋巴结在回肠末端较多，故右下腹痛也较其他部位明显。但压痛多不局限，也没有腹肌紧张。数小时后观察病情无进展，或有减轻。
2.急性胃肠炎：有些肠炎患儿在腹泻未出现前会有腹痛、呕吐及发热，可能被误诊为阑尾炎。这些患儿的腹痛多为阵发性绞痛，腹部压痛部位不固定，腹肌紧张不明显。待观察数小时后，出现腹泻、压痛消失，多可确诊。
3.梅克尔憩室炎：憩室位于末端回肠距回盲部20～100cm，发炎时其压痛和肌紧张比较靠近中线，临床表现与化脓性或坏疽性阑尾炎极相似，术前多不能鉴别。如有便血史，应考虑本病，两者均需早期手术。阑尾炎术中如发现阑尾正常，则应常规探查距回盲瓣100cm左右的末端回肠，检查是否存在梅克尔憩室。
4.过敏性紫癜：由于腹膜及肠浆膜下出血，故可有腹痛和压痛，但无肌紧张。皮下出血斑、关节肿胀和疼痛有助于鉴别。
5.右侧肺炎或胸膜炎：膈肌周围神经分布与腹壁神经分布同来自胸7～12对脊神经，当右肺下叶肺炎或右侧胸膜炎时，刺激膈肌，右腹可有反应性疼痛和肌紧张。但如果用手按住右肋缘处保护胸部，另一手逐渐持续压迫右下腹，则腹肌紧张会逐渐消失。此外，肺炎患儿可有呼吸快鼻翼扇动。胸部听诊可有摩擦音、啰音及呼吸音减低。胸部X线检查有助于诊断。
6.肠痉挛：学龄期儿童可反复发作，每次持续10～20min，检查时腹部压痛不固定，无肌紧张，疼痛一般可以自行缓解，不需特殊治疗。
7.卵巢囊肿蒂扭转：女孩患右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛。肿物可因血液循环障碍出血坏死而引起腹肌紧张压痛。直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物则可确诊，B超有助于鉴别诊断。
8.原发性腹膜炎：女孩多见，起病急骤、高热、腹胀、呕吐、白细胞高达（20～30）×10⁹/L，全腹压痛、肌紧张，以双下腹为主，与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别。腹穿脓液稀而无臭味，镜检为球菌者诊断为原发性腹膜炎，必要时可行剖腹探查以明确病因。
9.回盲部结核：可误诊为坏疽性阑尾炎浸润或脓肿。结核患儿一般有慢性腹痛史，全身消瘦，经常有低热，常可摸到肿物，身体其他部位也可有结核病灶。应进一步做结核检查及观察。
10.急性坏死性小肠炎：有腹泻便血史，入院时常有高热，严重的中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张。不论是坏死性肠炎还是阑尾炎所致的腹膜炎，均须开腹探查，以明确诊断施行手术治疗。
【治疗】
小儿急性阑尾炎的基本治疗原则是早期手术，手术方式为开腹阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。
对于病程超过三天或更长、右下腹已有炎性包块考虑阑尾脓肿形成者，可试行非手术治疗，并密切观察病情进展。如体温上升、压痛范围扩大，或已形成的脓肿张力加大，均须尽快中转手术。如遇诊断不明，又不能排除阑尾炎或其他急腹症的患者，也应考虑手术探查。
因为阑尾腔内具备微生态系统，有利于胃肠炎后肠道菌群的恢复，近年来探讨的保留阑尾治疗方法，比如内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）通过内镜辅助进入阑尾腔内进行冲洗、取石以及置入支架引流，在临床上有许多成功的案例，其远期疗效待进一步观察。
小儿阑尾炎多见于6～12岁儿童，男性发病率略高于女性。5岁以后，随着年龄的增长，发病率亦增高，2岁以下婴儿少见。患儿年龄越小，症状越不典型，且婴幼儿因大网膜发育不完全，局限炎症能力相对较弱，感染易扩散，表现为病情进展迅速，短时间内即发生化脓、穿孔、坏死及弥漫性腹膜炎。若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至死亡，故应加以重视。到目前为止，国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约35%～50%，新生儿达90%以上。
【病因】
小儿急性阑尾炎的发病原因较复杂，与以下因素有关：
①阑尾腔梗阻：分泌物滞留，腔内压力增高，阑尾壁血运发生障碍，细菌容易侵入阑尾组织。最常见的梗阻原因是粪石、异物（果核、蛔虫）、阑尾扭曲、管腔瘢痕狭窄等。
②细菌感染：细菌可经破溃或损伤的黏膜及血循环到达阑尾，引起急性炎症，如咽峡炎、上呼吸道感染、扁桃体炎等。
③神经反射：当胃肠道功能发生障碍时，常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍，引发炎症。
【病理】
根据病理发展过程的不同，可分为三型：
1.单纯性阑尾炎（uncomplicated appendicitis）：阑尾主要病变为黏膜充血水肿，中性多形核白细胞浸润。
2.化脓性阑尾炎（suppurative appendicitis）：阑尾除黏膜病变外，浆肌层亦受侵犯，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，病情进展可发生穿孔。
3.坏疽性阑尾炎（gangrenous appendicitis）：阑尾感染后迅速发生血管痉挛栓塞，血循环障碍，阑尾壁迅速广泛坏死，呈暗紫色。渗出不多，但对周围组织浸润较快，易发生粘连。
单纯性阑尾炎病变仅限于黏膜，经保守治疗可痊愈，但也可因阑尾腔引流不畅，继发感染而转化为化脓性阑尾炎。小儿年龄愈小，大网膜愈短，阑尾壁愈薄，越容易发生穿孔，且局限能力差，可导致弥漫性腹膜炎。又因小儿盲肠位置较高，相对游离，活动度大，故压痛部位变异大，可表现为右中腹、脐下等不典型部位。
【临床表现】
1.腹痛：为小儿急性阑尾炎的主要症状，典型表现为起初是脐周或上腹部疼，数小时后转移至右下腹部。腹痛为持续性，如为梗阻性阑尾炎则伴有阵发性剧烈绞痛，阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后，则有全腹持续性疼痛。
2.胃肠道症状：患儿可有食欲缺乏。发病初期可有恶心、呕吐。呕吐次数不多，病初为反射性呕吐，当阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时则发生腹胀及频繁呕吐。患儿常有便秘，如并发腹膜炎或盆腔脓肿，可因直肠刺激征而出现频繁稀便。
3.体温和脉搏：一般患儿早期体温略上升，随病情发展可以很快上升到38～39℃，甚至更高，年龄越小体温上升速度越快。脉搏的加快与体温成正比，中毒越严重，体温越高，脉搏越快且弱。
4.腹部体征：对诊断价值最大，年龄小不合作者，须多次反复检查，进行腹部左、右、上、下对比，必要时可给镇静剂，待入睡后再进行检查，以免误诊。
右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期没有腹肌紧张，待炎症波及腹膜后即有局限性腹肌紧张。小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方，有时偏上近脐部或在盲肠后，其压痛点随之变化。但对每个患儿，发病后压痛点基本上表现为固定的位置。
阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，中毒症状多较严重，可有精神不振、高热、脱水、腹胀，查体肠鸣音减弱甚至消失，全腹压痛伴腹肌紧张，呈“板状腹”特征，但一般仍以右下腹为重。
直肠指检对于急性阑尾炎诊断有一定价值。阑尾炎时在直肠前右侧壁有触痛及水肿，局部脓肿形成时偶可触到肿块。较小的幼儿甚至可摸到肿胀的阑尾。
【辅助检查】
1.实验室检查：白细胞可显著增高，早期多在（15～20）×10⁹/L，中性粒细胞可高达80%～90%。少数有严重休克或中毒症状的患儿，体温及白细胞可正常或偏低，为免疫能力反应低下的表现。
2.B超检查：目前最常用的辅助检查，炎症时阑尾肿胀增粗，直径＞6mm，壁增厚，阑尾腔内积液、积脓或见到粪石，与周围肠管可形成粘连，局部有脓肿形成等。
3.腹腔穿刺：对疑难病例可考虑做腹腔穿刺来协助诊断。
4.CT或MRI检查：一般在诊断困难或考虑有肿瘤等其他少见原因时，可选用该类检查。
【诊断和鉴别诊断】
根据典型的转移性右下腹痛病史和右下腹固定压痛体征，结合实验室检查和B超检查，急性阑尾炎诊断并不困难。然而部分阑尾炎表现不典型，变化较多，儿童往往又无法准确诉说病史，大多惧怕检查，容易与其他急腹症相混淆。现将与其鉴别的常见疾病列举如下：
1.急性肠系膜淋巴结炎：常有急性上呼吸道感染或急性扁桃体炎的病史。腹痛较广泛。因肠系膜淋巴结在回肠末端较多，故右下腹痛也较其他部位明显。但压痛多不局限，也没有腹肌紧张。数小时后观察病情无进展，或有减轻。
2.急性胃肠炎：有些肠炎患儿在腹泻未出现前会有腹痛、呕吐及发热，可能被误诊为阑尾炎。这些患儿的腹痛多为阵发性绞痛，腹部压痛部位不固定，腹肌紧张不明显。待观察数小时后，出现腹泻、压痛消失，多可确诊。
3.梅克尔憩室炎：憩室位于末端回肠距回盲部20～100cm，发炎时其压痛和肌紧张比较靠近中线，临床表现与化脓性或坏疽性阑尾炎极相似，术前多不能鉴别。如有便血史，应考虑本病，两者均需早期手术。阑尾炎术中如发现阑尾正常，则应常规探查距回盲瓣100cm左右的末端回肠，检查是否存在梅克尔憩室。
4.过敏性紫癜：由于腹膜及肠浆膜下出血，故可有腹痛和压痛，但无肌紧张。皮下出血斑、关节肿胀和疼痛有助于鉴别。
5.右侧肺炎或胸膜炎：膈肌周围神经分布与腹壁神经分布同来自胸7～12对脊神经，当右肺下叶肺炎或右侧胸膜炎时，刺激膈肌，右腹可有反应性疼痛和肌紧张。但如果用手按住右肋缘处保护胸部，另一手逐渐持续压迫右下腹，则腹肌紧张会逐渐消失。此外，肺炎患儿可有呼吸快鼻翼扇动。胸部听诊可有摩擦音、啰音及呼吸音减低。胸部X线检查有助于诊断。
6.肠痉挛：学龄期儿童可反复发作，每次持续10～20min，检查时腹部压痛不固定，无肌紧张，疼痛一般可以自行缓解，不需特殊治疗。
7.卵巢囊肿蒂扭转：女孩患右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛。肿物可因血液循环障碍出血坏死而引起腹肌紧张压痛。直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物则可确诊，B超有助于鉴别诊断。
8.原发性腹膜炎：女孩多见，起病急骤、高热、腹胀、呕吐、白细胞高达（20～30）×10⁹/L，全腹压痛、肌紧张，以双下腹为主，与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别。腹穿脓液稀而无臭味，镜检为球菌者诊断为原发性腹膜炎，必要时可行剖腹探查以明确病因。
9.回盲部结核：可误诊为坏疽性阑尾炎浸润或脓肿。结核患儿一般有慢性腹痛史，全身消瘦，经常有低热，常可摸到肿物，身体其他部位也可有结核病灶。应进一步做结核检查及观察。
10.急性坏死性小肠炎：有腹泻便血史，入院时常有高热，严重的中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张。不论是坏死性肠炎还是阑尾炎所致的腹膜炎，均须开腹探查，以明确诊断施行手术治疗。
【治疗】
小儿急性阑尾炎的基本治疗原则是早期手术，手术方式为开腹阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。
对于病程超过三天或更长、右下腹已有炎性包块考虑阑尾脓肿形成者，可试行非手术治疗，并密切观察病情进展。如体温上升、压痛范围扩大，或已形成的脓肿张力加大，均须尽快中转手术。如遇诊断不明，又不能排除阑尾炎或其他急腹症的患者，也应考虑手术探查。
因为阑尾腔内具备微生态系统，有利于胃肠炎后肠道菌群的恢复，近年来探讨的保留阑尾治疗方法，比如内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）通过内镜辅助进入阑尾腔内进行冲洗、取石以及置入支架引流，在临床上有许多成功的案例，其远期疗效待进一步观察。
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