摘要
一、儿童肾小球疾病的临床分类
在中华医学会儿科学分会肾脏学组2000年修订的儿童肾小球疾病临床分类的基础上，结合近年研究进展分类如下。
（一）原发性肾小球疾病...
一、儿童肾小球疾病的临床分类
在中华医学会儿科学分会肾脏学组2000年修订的儿童肾小球疾病临床分类的基础上，结合近年研究进展分类如下。
（一）原发性肾小球疾病（primary glomerular diseases）
1.肾小球肾炎（glomerulonephritis）
（1）急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）：急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压和/或肾功能下降，病程多在1年内。可分为：急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎（non-poststreptococcal glomerulonephritis）。
（2）急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）：起病急，有尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。
（3）慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）：病程超过1年，或隐匿起病，存在不同程度肾功能下降或肾性高血压的肾小球肾炎。目前国际上将病程3个月以上的肾脏结构或功能异常均定义为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）。因此慢性肾小球肾炎和既往分类中的迁延性肾小球肾炎的概念均已较少使用。
2.肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）：指由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，大量血清蛋白自尿中丢失的一组临床综合征，诊断标准为：①大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性+++～++++、晨尿或随机尿尿蛋白（mg）/肌酐（mg）≥2.0或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg；②低蛋白血症：血清白蛋白＜25g/L；③高脂血症：血清胆固醇＞5.7mmol/L；④不同程度的水肿。其中大量蛋白尿和低蛋白血症是必要条件。
3.孤立性血尿或蛋白尿（isolated hematuria or proteinuria）：指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、肾功能等实验室检查均正常。
4.其他：如IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）、IgM肾病、C1q肾病等，需要免疫病理诊断。
（二）继发性肾小球疾病（secondary glomerular diseases）
1.紫癜性肾炎（Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN）：又名IgA血管炎肾炎（IgA vasculitis with nephritis，IgAVN）。
2.狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）
3.乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV associated glomerulonephritis）
4.其他：毒物、药物中毒或其他全身性疾病所致的肾小球疾病。
（三）遗传性肾小球疾病（hereditary glomerular diseases）
1.先天性肾病综合征（congenital nephrotic syndrome，CNS）：指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，除外TORCH感染或先天性梅毒等继发因素所致者。CNS绝大多数为遗传因素所致，可分为芬兰型和法国型（弥漫性系膜硬化）等。
2.Alport综合征（Alport syndrome，AS）：既往也称遗传性进行性肾炎。
3.薄基底膜肾病（thin basement membrane nephropathy，TBMN）：也称家族性良性血尿。
4.其他：如指甲-髌骨综合征（nail patella syndrome，NPS）、Denys-Drash综合征和眼脑肾综合征等。
二、急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（简称急性肾炎），是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压、肾功能下降等特点的肾小球疾病。本病以5～14岁多见，小于2岁少见，男女比为2∶1。
急性肾炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎，本节主要讲述APSGN。
【病因】
急性肾小球肾炎可有多种病因，但大多数患儿为A组乙型溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。我国各地区A组乙型溶血性链球菌急性感染以上呼吸道炎或扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病或皮肤感染次之，占25.8%。感染后，AGN的发生率为0～20%。除A组乙型溶血性链球菌之外，其他细菌（如甲型溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感嗜血杆菌等）、病毒（如柯萨奇病毒B4型、埃可病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等）、疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等感染也可引起急性肾炎。
【发病机制】
目前认为APSGN主要与A组乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染有关。链球菌致肾炎菌株的细胞内外及其分泌的蛋白均具有抗原性，主要包括细菌细胞壁上的M蛋白、胞质中的内链球菌素（endostreptosin）、肾炎菌株协同蛋白（nephritis strain-associated protein，NSAP）和肾组织相关纤溶酶受体（nephritis-associated plasmin receptor，NAPlr）等。链球菌分泌的链球菌溶血素（streptolysin，包括O和S亚型）、透明质酸酶（hyaluronidase）、链球菌热源性外毒素B（streptococcal pyogenic exotoxin，SPEB）等也与APSGN发病密切相关。
APSGN的主要发病机制为抗原-抗体复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物沉积和原位免疫复合物形成学说。沉积和原位形成的免疫复合物均可通过经典补体途径激活补体系统，趋化循环中的炎症细胞，炎症细胞及肾小球细胞释放多种生物活性物质，引起肾脏免疫损伤和炎症。此外，某些链球菌菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物（如唾液酸酶），与机体的免疫球蛋白（IgG）结合，改变其免疫原性，产生自身抗体，形成免疫复合物而致病。也有研究发现链球菌抗原与肾小球基底膜糖蛋白间具有交叉抗原性，可使少数患儿表现为抗肾小球基底膜抗体型肾炎。
【病理】
典型的肾脏病理改变是弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下肾小球表现为程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。肾小球增大、系膜细胞增生、内皮细胞增生和肿胀、中性粒细胞浸润及少量单核细胞浸润，致毛细血管腔狭窄甚至闭塞。肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生，部分患儿中可见新月体形成。肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，管腔内见红细胞、白细胞和管型，肾间质水肿及炎症细胞浸润。
电镜下可见肾小球基底膜上皮细胞侧有结节状呈驼峰样电子致密物沉积，肾小球基底膜可有局部裂隙或中断。
免疫荧光检查急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG、C3和备解素沉积，主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区，也可见IgM和SIgA沉积。系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。
【临床表现】
急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者可无临床症状，仅见镜下血尿，重者可表现为急进性肾炎，短期内出现肾功能下降。
1.前驱感染：90%的患儿有链球菌前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。前驱感染后经1～3周无症状的间歇期而急性起病。呼吸道感染者，间歇期6～12天（平均10天）。皮肤感染者，间歇期14～28天（平均20天）。
2.典型表现：急性期常有全身不适、乏力、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、食欲下降、恶心、呕吐、腹痛等。
（1）水肿：70%的患儿有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。
（2）血尿：50%～70%的患儿有肉眼血尿，1～2周后多转为镜下血尿。
（3）蛋白尿：程度不等，20%可达肾病水平，病理上常呈严重系膜增生。
（4）高血压：30%～80%的患儿有血压增高，多在病程1～2周后降至正常。
（5）尿量减少：水肿严重者可伴尿量减少。
3.严重表现：少数患儿在疾病早期（2周内）可出现下列严重症状。
（1）严重循环充血：常发生在起病1周内，由于水钠潴留、血容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部湿啰音时，应警惕循环充血，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、心脏扩大，甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。少数可突然发生，病情急剧恶化，可因急性肺水肿于数小时内死亡。
（2）高血压脑病：常发生在疾病早期，收缩压可达150～160mmHg及以上，舒张压可达100～110mmHg及以上。目前认为由于水钠潴留、血容量增加，脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。年长儿主诉剧烈头痛、呕吐、烦躁、意识模糊、复视或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。
（3）急性肾损伤：常发生于疾病初期，出现尿少、无尿等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5天，不超过10天。
4.非典型表现
（1）无症状性急性肾炎：为亚临床病例，患儿仅有显微镜下血尿或仅有血清C3降低，无其他临床表现。
（2）肾外症状性急性肾炎：患儿水肿、高血压明显，甚至出现严重循环充血及高血压脑病，但尿改变轻微或尿常规检查正常，可有链球菌前驱感染和血清C3水平明显降低。
（3）以肾病综合征为表现的急性肾炎：少数患儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴低蛋白血症和高胆固醇血症，临床表现似肾病综合征。
【实验室检查】
尿蛋白可在+～+++之间，且与血尿的程度相平行。尿沉渣镜检见红细胞明显增多，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞。外周血白细胞可轻度升高或正常，血沉加快。前驱感染为咽炎的患儿，抗链球菌溶血素O（ASO）多在10～14天开始升高，3～5周达高峰，3～6个月后恢复正常。咽炎后APSGN患儿抗双磷酸吡啶核苷酸酶（diphosphopyridine nucleotidase，DPNase）滴度升高。皮肤感染后APSGN患儿ASO升高不多，而抗脱氧核糖核酸酶B（deoxyribonuclease B，DNase B）和抗透明质酸酶（hyaluronidase，HAase）滴度升高。血清总补体（CH50）一般下降，80%～90%的患儿血清C3下降，至第8周94%的患儿恢复正常，血清C4一般正常或仅轻度下降。明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。持续少尿、无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。
【诊断和鉴别诊断】
急性起病，多有前驱感染史，具有血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压等特点，可临床诊断急性肾炎。根据前驱链球菌感染史，急性期血清ASO、抗DNase B滴度升高，C3水平降低，可进一步诊断为APSGN。当病情进展快表现为急进性肾炎者、临床或实验室检查不典型者、病情迁延者可行肾穿刺组织病理检查以明确诊断。急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别。
1.其他病原体感染后的肾小球肾炎：多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。
2.IgA肾病：以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压，血清C3正常。确诊靠肾组织免疫病理检查。
3.慢性肾炎急性发作：无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血、肾功能异常、低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。
4.原发性肾病综合征：具有肾病综合征表现的急性肾炎需与原发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾组织病理检查为毛细血管内增生性肾炎有助于急性肾炎的诊断。
5.其他：还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾小球疾病，如IgA血管炎肾炎（紫癜性肾炎）、狼疮性肾炎等相鉴别。
【治疗】
本病以急性期对症支持治疗为主，无特异治疗。
1.休息：急性期有肉眼血尿、高血压、明显水肿时需卧床休息。卧床至肉眼血尿消失、血压正常、肾功能好转可下床轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞计数正常后方可恢复体力活动。
2.饮食：对有水肿、高血压者应限制水、盐摄入。食盐摄入应低于60mg/（kg·d）。有氮质血症者应限制蛋白质摄入，可给优质动物蛋白0.5g/（kg·d），供给易消化的高糖饮食以满足热能需求。对于严重病例应“量出为入”，根据每日液体量=尿量+显性失水（呕吐、大便、引流量）+不显性失水-内生水。
3.抗感染：存在感染灶时，使用青霉素或其他敏感抗生素治疗10～14天。
4.对症治疗
（1）利尿：限制水、盐摄入后仍水肿、少尿者可用氢氯噻嗪口服，无效时可用呋塞米口服或静脉注射。需注意静脉注射剂量过大可致一过性耳聋。一般忌用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。
（2）降血压：经休息、控制水盐摄入、利尿而仍有高血压者应降压治疗，可用钙离子通道阻滞剂如硝苯地平，开始剂量为0.25mg/（kg·d），最大剂量为1mg/（kg·d），分3次口服；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利、卡托普利等。ACEI有引起急性肾损伤和高钾血症风险，需注意监测。
5.严重循环充血的治疗：表现有肺水肿者除上述处理外，可加用血管扩张剂硝普钠，以1μg/（kg·min）速度静脉滴注，根据血压调节滴速，每分钟不宜超过8μg/kg，需避光输注。上述处理无效者可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
6.高血压脑病的治疗：选用降压效果强而迅速的药物，如尼卡地平或硝普钠。0.01%～0.02%尼卡地平（1ml中尼卡地平含量为0.1～0.2mg）溶液，以0.5～6.0μg/（kg·min）速度静脉滴注，须从小剂量起始，避光输注，严密监测血压并随时调节滴速；硝普钠用法同上。有惊厥者应及时止痉。
7.急性肾损伤的治疗：急性肾损伤的治疗需根据病因、病情严重程度采取综合措施。首先应纠正可逆因素，如控制感染、纠正脱水或电解质紊乱，停用肾毒性药物。轻度病例以支持治疗为主，包括维持水电解质平衡、控制高血压（如使用硝苯地平或ACEI类药物）及利尿消肿（如呋塞米）。中重度患者需密切监测肾功能及尿量，必要时采用血液透析或腹膜透析清除毒素、纠正氮质血症和酸中毒。若存在严重循环充血，可静脉使用硝普钠扩张血管。同时需积极治疗原发病，如链球菌感染后肾炎需足疗程抗生素，并给予营养支持（低盐、优质蛋白饮食）。治疗过程中需警惕并发症如高钾血症、感染等，动态评估疗效以调整方案。
【预后和预防】
急性肾炎预后好。95%的APSGN患儿能完全恢复，小于5%的患儿可有持续尿异常，罕有进展至终末期肾病者。肾病水平蛋白尿、肾功能进行性下降或持续时间长、伴新月体形成提示肾脏预后不良。本病复发罕见，偶有因感染另一血清型链球菌致肾炎菌株而复发者。近年来由于对急性期治疗的重视及积极处理，急性期死亡者已罕见。
防治感染是预防急性肾炎的根本。对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗，一般无需长期用药预防链球菌感染。A组乙型溶血性链球菌感染后1～3周内应定期检查尿常规，及时发现和治疗本病。患儿家庭成员或同学有链球菌感染证据者，须予青霉素或其他敏感抗生素治疗，以控制致肾炎菌株感染流行及播散。
三、肾病综合征
肾病综合征（NS）是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，导致大量血清蛋白自尿中丢失的一组临床综合征。临床有以下4大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④不同程度的水肿。其中第①、②两项为必备条件。
肾病综合征在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。发病年龄多为学龄前，3～5岁为发病高峰。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和遗传性3种类型。本节主要介绍原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS），约占儿童时期肾病综合征总数的90%。
【病因和发病机制】
病因及发病机制目前尚不明确。
1.肾小球滤过膜电荷或结构屏障损伤，通透性增加：NS患儿肾小球滤过膜阴离子丢失增多，导致电荷屏障破坏，大量带负电荷的中分子血清白蛋白滤出，形成选择性蛋白尿；也可因结构屏障损伤，尿中丢失多种大、中分子蛋白，形成非选择性蛋白尿。
2.T淋巴细胞功能异常：T淋巴细胞可能通过促进分泌循环因子（如肾小球通透因子等）靶向攻击肾小球滤过屏障，导致大量蛋白尿。
3.B淋巴细胞功能异常：近年研究发现，清除B淋巴细胞在PNS的治疗中有一定的疗效，证实了B淋巴细胞在PNS发病中起作用。对临床表现为激素耐药或病理表现为局灶节段性肾小球硬化的肾病综合征，应警惕编码肾小球裂孔隔膜蛋白分子、足细胞分子和肾小球基底膜结构分子等的基因异常，精准诊断有助于制订个体化治疗方案。
【病理生理】
基本病变是肾小球滤过膜通透性增加导致的蛋白尿，低蛋白血症、水肿和高脂血症是继发的病理生理改变。
1.低蛋白血症：血清蛋白自尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成肾病综合征低蛋白血症的主要原因。肝脏合成蛋白的速度减低和蛋白分解代谢率的增加也使血清蛋白降低。患儿胃肠道也可丢失少量蛋白，但非低蛋白血症的主要原因。
2.高脂血症：患儿血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致高脂血症。血中胆固醇和低密度胆固醇和极低密度胆固醇增高，而高密度胆固醇多正常，促进了动脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。
3.水肿：水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，当血清白蛋白低于25g/L时，液体将在间质区滞留；低于15g/L可有腹腔积液或胸腔积液；②血浆胶体渗透压降低，使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使抗利尿激素和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌、心房钠尿肽减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致水钠潴留；③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na⁺吸收增加；④某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na⁺吸收增加。
4.其他：患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统B因子、D因子从尿中大量丢失有关，也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙降低；当25-（OH）D₃结合蛋白同时丢失时，游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素（T₃、T₄）、血清铁、锌和铜等微量元素降低，转铁蛋白减少则可发生小细胞低色素性贫血。
【病理】
儿童原发性肾病综合征可有多种病理改变，依次为：微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎等，其中最常见的病理类型是微小病变（占85%以上）。
【临床表现】
一般起病缓慢，常无明显诱因，约30%患儿有病毒或细菌感染病史，70%复发与病毒感染有关。水肿最常见，病初仅表现为晨起眼睑水肿，后逐渐累及四肢、全身。严重者全身皮肤紧绷、发亮，腹壁水肿时肚脐呈“一”字形，男孩可有阴囊水肿。可同时伴腹腔积液和胸腔积液，大量腹腔和/或胸腔积液可引起呼吸困难。尿量减少，尿中常有较多泡沫，肉眼血尿少见，约15%患儿伴镜下血尿。多数患儿血压正常，少数可有高血压症状。约30%患儿因血容量减少而出现短暂的肌酐清除率下降，出现急性肾损伤。
部分患儿晚期可有肾小管功能障碍，出现低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。
【并发症】
1.感染：肾病综合征患儿极易合并各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中上呼吸道感染最多见，占50%以上。呼吸道感染中病毒感染较常见，细菌感染以肺炎链球菌为主，结核分枝杆菌感染亦应引起重视。医院内感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，以机会致病菌为主。
2.电解质紊乱和低血容量：常见的电解质紊乱有低钠、低钾及低钙血症。患儿不恰当长期禁用食盐或长期食用不含钠的食盐代用品，过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、显著水肿常可致有效血容量不足，尤其在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。
3.血栓形成：由于肾病综合征存在高凝状态，易导致血栓形成，发生率约1.8%，发生部位以肾静脉血栓最多见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重、少尿，甚至发生严重的急性肾损伤；下腔静脉、肺静脉、肝静脉、下肢深静脉、颅内静脉窦及肺动脉、股动脉等也可发生血栓。
4.急性肾损伤：肾病综合征患儿可并发急性肾损伤。
5.肾小管功能障碍：除原有肾小球的基础病变可引起肾小管功能损害外，大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管（主要是近曲小管）功能损害，出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈范科尼综合征。
6.其他：蛋白质-能量营养不良，易发生生长发育落后；因长期使用糖皮质激素需要警惕和预防肾上腺皮质功能不全甚至肾上腺危象。
【实验室检查】
1.尿液分析：尿蛋白定性多在+++～++++，约15%有镜下血尿。24小时尿蛋白定量≥50mg/kg，或晨尿、随机尿尿蛋白/尿肌酐≥2.0。
2.血清蛋白、胆固醇和肾功能测定：血清白蛋白水平降低，α₂球蛋白、β球蛋白水平增高，IgG降低，IgM、IgE可增加。血清胆固醇和甘油三酯升高，低密度胆固醇和极低密度胆固醇增高，高密度胆固醇多正常。血尿素氮和肌酐在肾炎型肾病综合征可升高，晚期可有肾小管功能损害。
3.血清补体测定：微小病变型肾病综合征或单纯型肾病综合征患儿血清补体水平正常，肾炎型肾病综合征患儿补体水平可下降。
4.系统性疾病的血清学检查：对新诊断的肾病综合征患儿需检测抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体、抗Smith抗体等，对伴有血尿、低补体血症、其他肾外临床表现的患儿尤其重要。
5.高凝状态和血栓形成的检查：多数患儿存在不同程度的高凝状态，表现为血小板增多、血小板聚集率增加、血浆纤维蛋白原增加、尿中纤维蛋白裂解产物（fibrin degradation product，FDP）增高。对疑有血栓形成者可行彩色多普勒超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影。
6.经皮肾穿刺组织病理学检查：多数患儿不需要行肾穿刺活检术。有下列指征时可行肾穿刺活检以了解肾组织病理改变：①年龄＜1岁；②临床分型为肾炎型；③初治或迟发激素耐药；④激素依赖或频复发，虽非必须指征，但对治疗方案选择有帮助；⑤钙调磷酸酶抑制剂长时间使用或治疗中出现肾功能下降。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断标准：①大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性+++～++++、晨尿或随机尿尿蛋白（mg）/肌酐（mg）≥2.0，或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg；②低蛋白血症：血清白蛋白＜25g/L；③高脂血症：血清胆固醇＞5.7mmol/L；④不同程度的水肿。其中大量蛋白尿和低蛋白血症是必备条件。
2.临床分型：为进一步指导临床预测病理类型并判断糖皮质激素的治疗疗效，我国学者提出原发性NS依临床表现分为两类。
（1）单纯型NS（simple type NS）：仅有上述表现者。
（2）肾炎型NS（nephritic type NS）：除以上表现外，尚具有以下四项之一或多项者。①血尿：2周内3次离心尿镜检RBC≥10个/每高倍镜视野（HPF），并证实为肾小球源性血尿；②反复或持续出现高血压，并除外糖皮质激素等原因所致；③肾功能下降，除外血容量不足等所致；④持续或反复低补体血症。
3.按糖皮质激素（简称激素）反应分类：
（1）激素敏感型NS（steroid sensitive NS，SSNS）：以泼尼松足量2mg/（kg·d）或60mg/（m²·d）治疗≤4周尿蛋白转阴。
（2）激素耐药型NS（steroid resistant NS，SRNS）：以泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白仍呈阳性。可分为初治耐药和迟发耐药。后者指激素治疗一次或多次缓解后，再次激素治疗＞4周尿蛋白仍呈阳性。
（3）激素依赖型NS（steroid dependent NS，SNS）：对激素敏感，但减量或停药2周内复发，重复2次以上者。
4.按复发情况分类：
（1）复发（relapse）：连续3天，尿蛋白由阴性转为+++或++++，或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白（mg）/肌酐（mg）≥2.0。
（2）频复发（frequently relapse，FR）：肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。
5.鉴别诊断：原发性肾病综合征需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎（也称IgA血管炎肾炎）、乙型肝炎病毒相关性肾炎及药物性肾损害等均可有肾病综合征样表现。临床上须排除继发性和遗传性肾病综合征后方可诊断为原发性肾病综合征。
【治疗】
本病的治疗目标是尽快达到并维持缓解，减少复发，积极防治并发症，减少药物副作用。
1.一般治疗
（1）休息：除严重水肿、并发感染或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。
（2）饮食：明显水肿和严重高血压时应短期限制水、钠摄入，病情缓解后不需限盐。活动期供盐1～2g/d，蛋白质摄入1.5～2g/（kg·d），以高生物效价的动物蛋白为宜。在应用糖皮质激素过程中每天应给予维生素D 400U及适量钙剂。
（3）防治感染。
（4）利尿：对水肿较重伴尿少者，可使用利尿剂，但需密切观察出入量、体重变化及电解质情况。
（5）疾病教育：使患儿及父母很好地了解NS的有关知识，教会家属使用试纸检验尿蛋白的方法，增强治病信心，积极配合治疗，提高治疗的依从性。
2.糖皮质激素
（1）初治病例确诊后应尽早选用泼尼松治疗。
①短程疗法：泼尼松2mg/（kg·d）（按身高标准体重，以下同），最大量60mg/d，口服4周。4周后减为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服4周，全疗程共8周，然后停药。短程疗法易复发，国内少用。
②中、长程疗法：先以泼尼松2mg/（kg·d），最大量60mg/d，口服。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周开始减量，改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继续用4周，以后每2～4周减2.5～5mg，直至停药。疗程6个月为中程疗法。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继续用原量至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周。之后再改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继续用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药，疗程9个月为长程疗法。
（2）复发和激素依赖型NS的其他激素治疗。
①调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素停药或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个有效剂量，或改隔日疗法为每天疗法，或将激素减量的速度放慢，疗程延长。同时注意查找患儿是否存在感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素。
②更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的患儿，可换用其他糖皮质激素制剂，如甲泼尼龙、曲安西龙等。
③甲泼尼龙冲击治疗：慎用，宜根据肾脏病理改变选择。
（3）激素治疗的副作用：长期超生理剂量使用糖皮质激素可有以下副作用。①代谢紊乱：可出现明显的库欣貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质-能量营养不良、高血糖、水钠潴留、高血压、骨质疏松。②消化性溃疡、兴奋、失眠，甚至呈精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、青光眼、无菌性股骨头坏死、生长迟缓等。③易发生感染或诱发结核活动。④急性肾上腺皮质功能不全或肾上腺危象、戒断综合征等。
3.免疫抑制剂：主要用于频复发、激素依赖、激素耐药、出现激素严重副作用或存在使用激素禁忌证的患儿，可选用以下免疫抑制剂。
（1）环磷酰胺：2.0～2.5mg/（kg·d），分3次口服，疗程8～12周，总量不超过200mg/kg。或冲击治疗，剂量为10～12mg/（kg·d），连续2天为1疗程。每2周重复1个疗程，累积剂量＜150～200mg/kg。注意白细胞减少、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎及远期性腺损害等副作用。避免青春期前和青春期用药。
（2）其他免疫抑制剂：根据患儿病情个体化选用他克莫司、环孢素A、霉酚酸类药物（包括吗替麦考酚酯和麦考酚钠肠溶片）等。
4.生物制剂：利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种针对前B细胞和成熟B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合单克隆抗体，能有效诱导NS缓解和减少复发次数，主要用于激素依赖、频复发或出现激素严重副作用的患儿。每次剂量375mg/m²，每周1次，静脉滴注，根据病情使用1～4次。注意感染、输液反应和低IgG血症等药物副作用。
5.抗凝及纤溶药物疗法：由于肾病综合征存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。
（1）肝素：剂量为1mg/（kg·d），静脉滴注每天1次，2～4周为1个疗程。亦可选用低分子量肝素或其他抗凝药。
（2）尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量为3万～6万U/d，静脉滴注，1～2周为1个疗程。
（3）口服抗凝药：双嘧达莫5～10mg/（kg·d），分3次饭后口服，6个月为1个疗程。
6.免疫调节剂：作为糖皮质激素的辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2.5mg/kg，隔日用药，疗程6个月。副作用可有胃肠不适、流感样症状、皮疹、外周血中性粒细胞下降，停药即可恢复。
7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对改善肾小球局部血流动力学、减少尿蛋白、延缓肾小球硬化有良好的作用。常用药物有卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）、氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）等。
8.中医药治疗：肾病综合征属中医“水肿”“阴水”“虚劳”的范畴。可根据辨证施治原则治疗。
【预后】
1.PNS的转归判定：①未缓解：尿蛋白≥+++；②部分缓解：尿蛋白阳性（≤++）和/或水肿消失、血清白蛋白≥25g/L；③完全缓解：血生化及尿检查完全正常；④临床治愈：完全缓解，停止治疗＞3年无复发。
2.预后：PNS的预后转归与其病理类型和对糖皮质激素治疗的反应关系密切。微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。90%～95%的微小病变型患儿首次应用糖皮质激素有效，但85%可复发，复发在第1年最常见。如3～4年未复发者，不复发的机会为95%。部分PNS对糖皮质激素和/或免疫抑制剂仅有部分效应或完全无效应，病程迁延反复，用药种类多且疗程长，易出现药物副作用及各种并发症，最终可进展至终末期肾病。
【附1】先天性肾病综合征
先天性肾病综合征（congenital nephrotic syndrome，CNS）指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，除外TORCH感染或先天性梅毒等继发因素所致者，包括典型的芬兰型肾病综合征、弥漫性系膜硬化（DMS）和生后早期发生的原发性肾病综合征。遗传性NS是CNS的主体，依据是否伴有其他系统疾病，将其分为单发型和综合征型。目前多认为生后早期发生的肾病综合征仍属于原发性肾病综合征。
【病因和发病机制】
遗传性CNS主要是由构成肾小球滤过屏障的重要分子基因突变或调节这些基因的转录因子突变所致。常见的CNS致病基因有NPHS1、NPHS2、WT1、LAMB2、PLCE1和COQ2等。
【病理】
CNS的肾脏病理为非特异性，病理所见因病程早晚不同。患儿肾脏体积及重量是正常儿肾脏的2～3倍，肾单位也明显增多。光镜下没有特异性的病变。生后1个月肾脏可出现皮质小管囊性改变和增生性改变；最终小囊中的上皮细胞扁平，刷状缘结构消失，小管萎缩。晚期可见终末期肾病病理改变。免疫荧光检查无免疫球蛋白和补体沉着。随疾病进展，在系膜区可有少量的IgM或C3沉积。电镜示内皮细胞肿胀、足细胞足突广泛融合、基膜皱缩等。
【临床表现】
多数患儿生后3个月内已表现出典型的肾病综合征表现，可有阳性家族史，芬兰型CNS患儿还有早产、窒息史和大胎盘（胎盘重量＞胎儿体重的25%）。除上述表现外，可有肾外表现，呈综合征型CNS。如WT1突变所致CNS患儿可有Wilms瘤、男性假两性畸形等。其他如白内障、角膜混浊、小头、斜视、眼球震颤及眼距过宽等亦可出现。
【实验室检查】
除大量蛋白尿外，常有镜下血尿，可有氨基酸尿和糖尿。血清蛋白降低，胆固醇正常或升高，C3正常或下降。母血和羊水甲胎蛋白阳性。85%以上的CNS患儿可发现相关的致病基因，建议CNS患儿均应行基因检测。基因检测未发现致病基因者或其他检查未能明确诊断者可考虑行肾穿刺活检病理学检查。
【诊断和鉴别诊断】
诊断主要依据生后3个月内符合肾病综合征诊断标准并排除继发性因素，可有阳性家族史和出生时巨大胎盘。根据有无肾外症状，分为单发型CNS和综合征型CNS。基因检测对CNS的诊断和鉴别诊断具有重要的意义，必要时肾穿刺活检病理学检查。
【治疗】
糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效。需定期输注白蛋白，及时选择肾脏替代治疗，包括腹膜透析、血液透析或肾移植。
【预后】
本病预后差，随年龄增长，肾功能逐渐减退，生后第2年GFR常＜50ml/（min·1.73m²），多数患儿3岁时已需肾替代治疗。如不能及时行肾脏替代治疗则病死率高。
【附2】IgA肾病
IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是我国常见的原发性肾小球疾病，IgAN临床表现多样，以肾小球系膜区IgA沉积或以IgA为主的免疫复合物沉积为主要特征，除外其他疾病导致的继发性IgAN。
【病因和发病机制】
IgAN的病因和发病机制尚未完全清楚，低糖基化IgA1分子形成可能是IgAN发病的始动和关键环节。目前较公认的发病机制是“四重打击”学说：①半乳糖缺陷IgA1（galactose deficient-IgA1，Gd-IgA1）的异常增多；②特异性识别Gd-IgA1的抗糖基IgG抗体产生；③致病性免疫复合物形成；④难以清除的免疫复合物沉积在肾小球系膜区并通过多种途径级联反应致肾脏免疫-炎症损伤。遗传因素也与IgAN发病有关。
【病理】
本病的典型病理表现为光镜下系膜细胞增生和基质增多，以局灶节段性系膜增生最为常见，其次为肾小球轻微病变，少数呈弥漫性系膜增生伴新月体形成。免疫荧光显示，肾小球系膜区出现单纯IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，较重者肾小球毛细血管袢上也可见IgA沉积。电镜下主要可见增多的系膜细胞和系膜基质所致的系膜区扩大，系膜区或系膜旁区电子致密物沉积。
【临床表现】
儿童IgAN发病年龄平均为10岁。临床以持续镜下血尿或反复发作的肉眼血尿和/或蛋白尿为特征，少数表现为肾病综合征和肾功能下降。起病前多有感染病史，常见为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染等。血尿同时可伴或不伴蛋白尿，约7%的患儿蛋白尿可达肾病综合征水平。少数患儿（4%～10%）以急性肾炎起病，伴不同程度的水肿和高血压。
【实验室检查】
尿液检查可见红细胞增多，常见红细胞管型。尿红细胞位相检查为肾小球源性血尿。多伴轻度蛋白尿，少数患儿可出现大量蛋白尿。约20%～40%的患儿血清IgA升高，主要是多聚体IgA增多，血清补体可降低。
【诊断和鉴别诊断】
IgAN诊断依赖肾脏病理学检查，光镜下常见系膜区局灶节段性增生或弥漫性系膜增生，免疫荧光可见系膜区IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积。
本病应与以下疾病鉴别。
1.急性链球菌感染后肾小球肾炎：发病前1～3周有链球菌感染的前驱病史，以血尿、水肿及高血压为主要症状。肉眼血尿持续时间较长，可从数天到数周，与IgAN发作性血尿不同。实验室检查有补体C3下降，ASO、血沉升高。
2.薄基底膜肾病：本病多有家族史，90%表现为持续性镜下血尿，仅少数伴间歇性发作性血尿。一般无症状，多在体检或尿常规检查中发现。电镜可见肾小球基底膜厚度约为正常的1/3～2/3，预后良好。
3.Alport综合征：多为持续性镜下血尿，男重于女，呈进行性肾功能减退，50%伴有神经性高频区耳聋，15%有眼部异常。
4.非IgA系膜增生性肾炎：表现与IgAN相似，从临床上很难鉴别。主要靠肾活检免疫荧光检查鉴别。
【治疗】
去除感染等诱发因素，反复发作者可以行病灶清除，如扁桃体切除。根据临床表现及病理类型，制订相应方案，如应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、糖皮质激素、免疫抑制剂等或联合应用，以保护肾功能，减慢病情进展。
【预后】
儿童IgAN的预后不容乐观，少数呈进行性发展，最终进展至终末期肾病。因此，对于儿童IgAN的早期发现和积极治疗非常重要。
在中华医学会儿科学分会肾脏学组2000年修订的儿童肾小球疾病临床分类的基础上，结合近年研究进展分类如下。
（一）原发性肾小球疾病（primary glomerular diseases）
1.肾小球肾炎（glomerulonephritis）
（1）急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）：急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压和/或肾功能下降，病程多在1年内。可分为：急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎（non-poststreptococcal glomerulonephritis）。
（2）急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）：起病急，有尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。
（3）慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）：病程超过1年，或隐匿起病，存在不同程度肾功能下降或肾性高血压的肾小球肾炎。目前国际上将病程3个月以上的肾脏结构或功能异常均定义为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）。因此慢性肾小球肾炎和既往分类中的迁延性肾小球肾炎的概念均已较少使用。
2.肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）：指由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，大量血清蛋白自尿中丢失的一组临床综合征，诊断标准为：①大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性+++～++++、晨尿或随机尿尿蛋白（mg）/肌酐（mg）≥2.0或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg；②低蛋白血症：血清白蛋白＜25g/L；③高脂血症：血清胆固醇＞5.7mmol/L；④不同程度的水肿。其中大量蛋白尿和低蛋白血症是必要条件。
3.孤立性血尿或蛋白尿（isolated hematuria or proteinuria）：指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、肾功能等实验室检查均正常。
4.其他：如IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）、IgM肾病、C1q肾病等，需要免疫病理诊断。
（二）继发性肾小球疾病（secondary glomerular diseases）
1.紫癜性肾炎（Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN）：又名IgA血管炎肾炎（IgA vasculitis with nephritis，IgAVN）。
2.狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）
3.乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV associated glomerulonephritis）
4.其他：毒物、药物中毒或其他全身性疾病所致的肾小球疾病。
（三）遗传性肾小球疾病（hereditary glomerular diseases）
1.先天性肾病综合征（congenital nephrotic syndrome，CNS）：指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，除外TORCH感染或先天性梅毒等继发因素所致者。CNS绝大多数为遗传因素所致，可分为芬兰型和法国型（弥漫性系膜硬化）等。
2.Alport综合征（Alport syndrome，AS）：既往也称遗传性进行性肾炎。
3.薄基底膜肾病（thin basement membrane nephropathy，TBMN）：也称家族性良性血尿。
4.其他：如指甲-髌骨综合征（nail patella syndrome，NPS）、Denys-Drash综合征和眼脑肾综合征等。
二、急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（简称急性肾炎），是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压、肾功能下降等特点的肾小球疾病。本病以5～14岁多见，小于2岁少见，男女比为2∶1。
急性肾炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎，本节主要讲述APSGN。
【病因】
急性肾小球肾炎可有多种病因，但大多数患儿为A组乙型溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。我国各地区A组乙型溶血性链球菌急性感染以上呼吸道炎或扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病或皮肤感染次之，占25.8%。感染后，AGN的发生率为0～20%。除A组乙型溶血性链球菌之外，其他细菌（如甲型溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感嗜血杆菌等）、病毒（如柯萨奇病毒B4型、埃可病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等）、疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等感染也可引起急性肾炎。
【发病机制】
目前认为APSGN主要与A组乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染有关。链球菌致肾炎菌株的细胞内外及其分泌的蛋白均具有抗原性，主要包括细菌细胞壁上的M蛋白、胞质中的内链球菌素（endostreptosin）、肾炎菌株协同蛋白（nephritis strain-associated protein，NSAP）和肾组织相关纤溶酶受体（nephritis-associated plasmin receptor，NAPlr）等。链球菌分泌的链球菌溶血素（streptolysin，包括O和S亚型）、透明质酸酶（hyaluronidase）、链球菌热源性外毒素B（streptococcal pyogenic exotoxin，SPEB）等也与APSGN发病密切相关。
APSGN的主要发病机制为抗原-抗体复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物沉积和原位免疫复合物形成学说。沉积和原位形成的免疫复合物均可通过经典补体途径激活补体系统，趋化循环中的炎症细胞，炎症细胞及肾小球细胞释放多种生物活性物质，引起肾脏免疫损伤和炎症。此外，某些链球菌菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物（如唾液酸酶），与机体的免疫球蛋白（IgG）结合，改变其免疫原性，产生自身抗体，形成免疫复合物而致病。也有研究发现链球菌抗原与肾小球基底膜糖蛋白间具有交叉抗原性，可使少数患儿表现为抗肾小球基底膜抗体型肾炎。
【病理】
典型的肾脏病理改变是弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下肾小球表现为程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。肾小球增大、系膜细胞增生、内皮细胞增生和肿胀、中性粒细胞浸润及少量单核细胞浸润，致毛细血管腔狭窄甚至闭塞。肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生，部分患儿中可见新月体形成。肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，管腔内见红细胞、白细胞和管型，肾间质水肿及炎症细胞浸润。
电镜下可见肾小球基底膜上皮细胞侧有结节状呈驼峰样电子致密物沉积，肾小球基底膜可有局部裂隙或中断。
免疫荧光检查急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG、C3和备解素沉积，主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区，也可见IgM和SIgA沉积。系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。
【临床表现】
急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者可无临床症状，仅见镜下血尿，重者可表现为急进性肾炎，短期内出现肾功能下降。
1.前驱感染：90%的患儿有链球菌前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。前驱感染后经1～3周无症状的间歇期而急性起病。呼吸道感染者，间歇期6～12天（平均10天）。皮肤感染者，间歇期14～28天（平均20天）。
2.典型表现：急性期常有全身不适、乏力、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、食欲下降、恶心、呕吐、腹痛等。
（1）水肿：70%的患儿有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。
（2）血尿：50%～70%的患儿有肉眼血尿，1～2周后多转为镜下血尿。
（3）蛋白尿：程度不等，20%可达肾病水平，病理上常呈严重系膜增生。
（4）高血压：30%～80%的患儿有血压增高，多在病程1～2周后降至正常。
（5）尿量减少：水肿严重者可伴尿量减少。
3.严重表现：少数患儿在疾病早期（2周内）可出现下列严重症状。
（1）严重循环充血：常发生在起病1周内，由于水钠潴留、血容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部湿啰音时，应警惕循环充血，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、心脏扩大，甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。少数可突然发生，病情急剧恶化，可因急性肺水肿于数小时内死亡。
（2）高血压脑病：常发生在疾病早期，收缩压可达150～160mmHg及以上，舒张压可达100～110mmHg及以上。目前认为由于水钠潴留、血容量增加，脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。年长儿主诉剧烈头痛、呕吐、烦躁、意识模糊、复视或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。
（3）急性肾损伤：常发生于疾病初期，出现尿少、无尿等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5天，不超过10天。
4.非典型表现
（1）无症状性急性肾炎：为亚临床病例，患儿仅有显微镜下血尿或仅有血清C3降低，无其他临床表现。
（2）肾外症状性急性肾炎：患儿水肿、高血压明显，甚至出现严重循环充血及高血压脑病，但尿改变轻微或尿常规检查正常，可有链球菌前驱感染和血清C3水平明显降低。
（3）以肾病综合征为表现的急性肾炎：少数患儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴低蛋白血症和高胆固醇血症，临床表现似肾病综合征。
【实验室检查】
尿蛋白可在+～+++之间，且与血尿的程度相平行。尿沉渣镜检见红细胞明显增多，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞。外周血白细胞可轻度升高或正常，血沉加快。前驱感染为咽炎的患儿，抗链球菌溶血素O（ASO）多在10～14天开始升高，3～5周达高峰，3～6个月后恢复正常。咽炎后APSGN患儿抗双磷酸吡啶核苷酸酶（diphosphopyridine nucleotidase，DPNase）滴度升高。皮肤感染后APSGN患儿ASO升高不多，而抗脱氧核糖核酸酶B（deoxyribonuclease B，DNase B）和抗透明质酸酶（hyaluronidase，HAase）滴度升高。血清总补体（CH50）一般下降，80%～90%的患儿血清C3下降，至第8周94%的患儿恢复正常，血清C4一般正常或仅轻度下降。明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。持续少尿、无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。
【诊断和鉴别诊断】
急性起病，多有前驱感染史，具有血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压等特点，可临床诊断急性肾炎。根据前驱链球菌感染史，急性期血清ASO、抗DNase B滴度升高，C3水平降低，可进一步诊断为APSGN。当病情进展快表现为急进性肾炎者、临床或实验室检查不典型者、病情迁延者可行肾穿刺组织病理检查以明确诊断。急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别。
1.其他病原体感染后的肾小球肾炎：多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。
2.IgA肾病：以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压，血清C3正常。确诊靠肾组织免疫病理检查。
3.慢性肾炎急性发作：无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血、肾功能异常、低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。
4.原发性肾病综合征：具有肾病综合征表现的急性肾炎需与原发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾组织病理检查为毛细血管内增生性肾炎有助于急性肾炎的诊断。
5.其他：还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾小球疾病，如IgA血管炎肾炎（紫癜性肾炎）、狼疮性肾炎等相鉴别。
【治疗】
本病以急性期对症支持治疗为主，无特异治疗。
1.休息：急性期有肉眼血尿、高血压、明显水肿时需卧床休息。卧床至肉眼血尿消失、血压正常、肾功能好转可下床轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞计数正常后方可恢复体力活动。
2.饮食：对有水肿、高血压者应限制水、盐摄入。食盐摄入应低于60mg/（kg·d）。有氮质血症者应限制蛋白质摄入，可给优质动物蛋白0.5g/（kg·d），供给易消化的高糖饮食以满足热能需求。对于严重病例应“量出为入”，根据每日液体量=尿量+显性失水（呕吐、大便、引流量）+不显性失水-内生水。
3.抗感染：存在感染灶时，使用青霉素或其他敏感抗生素治疗10～14天。
4.对症治疗
（1）利尿：限制水、盐摄入后仍水肿、少尿者可用氢氯噻嗪口服，无效时可用呋塞米口服或静脉注射。需注意静脉注射剂量过大可致一过性耳聋。一般忌用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。
（2）降血压：经休息、控制水盐摄入、利尿而仍有高血压者应降压治疗，可用钙离子通道阻滞剂如硝苯地平，开始剂量为0.25mg/（kg·d），最大剂量为1mg/（kg·d），分3次口服；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利、卡托普利等。ACEI有引起急性肾损伤和高钾血症风险，需注意监测。
5.严重循环充血的治疗：表现有肺水肿者除上述处理外，可加用血管扩张剂硝普钠，以1μg/（kg·min）速度静脉滴注，根据血压调节滴速，每分钟不宜超过8μg/kg，需避光输注。上述处理无效者可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
6.高血压脑病的治疗：选用降压效果强而迅速的药物，如尼卡地平或硝普钠。0.01%～0.02%尼卡地平（1ml中尼卡地平含量为0.1～0.2mg）溶液，以0.5～6.0μg/（kg·min）速度静脉滴注，须从小剂量起始，避光输注，严密监测血压并随时调节滴速；硝普钠用法同上。有惊厥者应及时止痉。
7.急性肾损伤的治疗：急性肾损伤的治疗需根据病因、病情严重程度采取综合措施。首先应纠正可逆因素，如控制感染、纠正脱水或电解质紊乱，停用肾毒性药物。轻度病例以支持治疗为主，包括维持水电解质平衡、控制高血压（如使用硝苯地平或ACEI类药物）及利尿消肿（如呋塞米）。中重度患者需密切监测肾功能及尿量，必要时采用血液透析或腹膜透析清除毒素、纠正氮质血症和酸中毒。若存在严重循环充血，可静脉使用硝普钠扩张血管。同时需积极治疗原发病，如链球菌感染后肾炎需足疗程抗生素，并给予营养支持（低盐、优质蛋白饮食）。治疗过程中需警惕并发症如高钾血症、感染等，动态评估疗效以调整方案。
【预后和预防】
急性肾炎预后好。95%的APSGN患儿能完全恢复，小于5%的患儿可有持续尿异常，罕有进展至终末期肾病者。肾病水平蛋白尿、肾功能进行性下降或持续时间长、伴新月体形成提示肾脏预后不良。本病复发罕见，偶有因感染另一血清型链球菌致肾炎菌株而复发者。近年来由于对急性期治疗的重视及积极处理，急性期死亡者已罕见。
防治感染是预防急性肾炎的根本。对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗，一般无需长期用药预防链球菌感染。A组乙型溶血性链球菌感染后1～3周内应定期检查尿常规，及时发现和治疗本病。患儿家庭成员或同学有链球菌感染证据者，须予青霉素或其他敏感抗生素治疗，以控制致肾炎菌株感染流行及播散。
三、肾病综合征
肾病综合征（NS）是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，导致大量血清蛋白自尿中丢失的一组临床综合征。临床有以下4大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④不同程度的水肿。其中第①、②两项为必备条件。
肾病综合征在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。发病年龄多为学龄前，3～5岁为发病高峰。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和遗传性3种类型。本节主要介绍原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS），约占儿童时期肾病综合征总数的90%。
【病因和发病机制】
病因及发病机制目前尚不明确。
1.肾小球滤过膜电荷或结构屏障损伤，通透性增加：NS患儿肾小球滤过膜阴离子丢失增多，导致电荷屏障破坏，大量带负电荷的中分子血清白蛋白滤出，形成选择性蛋白尿；也可因结构屏障损伤，尿中丢失多种大、中分子蛋白，形成非选择性蛋白尿。
2.T淋巴细胞功能异常：T淋巴细胞可能通过促进分泌循环因子（如肾小球通透因子等）靶向攻击肾小球滤过屏障，导致大量蛋白尿。
3.B淋巴细胞功能异常：近年研究发现，清除B淋巴细胞在PNS的治疗中有一定的疗效，证实了B淋巴细胞在PNS发病中起作用。对临床表现为激素耐药或病理表现为局灶节段性肾小球硬化的肾病综合征，应警惕编码肾小球裂孔隔膜蛋白分子、足细胞分子和肾小球基底膜结构分子等的基因异常，精准诊断有助于制订个体化治疗方案。
【病理生理】
基本病变是肾小球滤过膜通透性增加导致的蛋白尿，低蛋白血症、水肿和高脂血症是继发的病理生理改变。
1.低蛋白血症：血清蛋白自尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成肾病综合征低蛋白血症的主要原因。肝脏合成蛋白的速度减低和蛋白分解代谢率的增加也使血清蛋白降低。患儿胃肠道也可丢失少量蛋白，但非低蛋白血症的主要原因。
2.高脂血症：患儿血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致高脂血症。血中胆固醇和低密度胆固醇和极低密度胆固醇增高，而高密度胆固醇多正常，促进了动脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。
3.水肿：水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，当血清白蛋白低于25g/L时，液体将在间质区滞留；低于15g/L可有腹腔积液或胸腔积液；②血浆胶体渗透压降低，使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使抗利尿激素和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌、心房钠尿肽减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致水钠潴留；③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na⁺吸收增加；④某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na⁺吸收增加。
4.其他：患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统B因子、D因子从尿中大量丢失有关，也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙降低；当25-（OH）D₃结合蛋白同时丢失时，游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素（T₃、T₄）、血清铁、锌和铜等微量元素降低，转铁蛋白减少则可发生小细胞低色素性贫血。
【病理】
儿童原发性肾病综合征可有多种病理改变，依次为：微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎等，其中最常见的病理类型是微小病变（占85%以上）。
【临床表现】
一般起病缓慢，常无明显诱因，约30%患儿有病毒或细菌感染病史，70%复发与病毒感染有关。水肿最常见，病初仅表现为晨起眼睑水肿，后逐渐累及四肢、全身。严重者全身皮肤紧绷、发亮，腹壁水肿时肚脐呈“一”字形，男孩可有阴囊水肿。可同时伴腹腔积液和胸腔积液，大量腹腔和/或胸腔积液可引起呼吸困难。尿量减少，尿中常有较多泡沫，肉眼血尿少见，约15%患儿伴镜下血尿。多数患儿血压正常，少数可有高血压症状。约30%患儿因血容量减少而出现短暂的肌酐清除率下降，出现急性肾损伤。
部分患儿晚期可有肾小管功能障碍，出现低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。
【并发症】
1.感染：肾病综合征患儿极易合并各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中上呼吸道感染最多见，占50%以上。呼吸道感染中病毒感染较常见，细菌感染以肺炎链球菌为主，结核分枝杆菌感染亦应引起重视。医院内感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，以机会致病菌为主。
2.电解质紊乱和低血容量：常见的电解质紊乱有低钠、低钾及低钙血症。患儿不恰当长期禁用食盐或长期食用不含钠的食盐代用品，过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、显著水肿常可致有效血容量不足，尤其在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。
3.血栓形成：由于肾病综合征存在高凝状态，易导致血栓形成，发生率约1.8%，发生部位以肾静脉血栓最多见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重、少尿，甚至发生严重的急性肾损伤；下腔静脉、肺静脉、肝静脉、下肢深静脉、颅内静脉窦及肺动脉、股动脉等也可发生血栓。
4.急性肾损伤：肾病综合征患儿可并发急性肾损伤。
5.肾小管功能障碍：除原有肾小球的基础病变可引起肾小管功能损害外，大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管（主要是近曲小管）功能损害，出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈范科尼综合征。
6.其他：蛋白质-能量营养不良，易发生生长发育落后；因长期使用糖皮质激素需要警惕和预防肾上腺皮质功能不全甚至肾上腺危象。
【实验室检查】
1.尿液分析：尿蛋白定性多在+++～++++，约15%有镜下血尿。24小时尿蛋白定量≥50mg/kg，或晨尿、随机尿尿蛋白/尿肌酐≥2.0。
2.血清蛋白、胆固醇和肾功能测定：血清白蛋白水平降低，α₂球蛋白、β球蛋白水平增高，IgG降低，IgM、IgE可增加。血清胆固醇和甘油三酯升高，低密度胆固醇和极低密度胆固醇增高，高密度胆固醇多正常。血尿素氮和肌酐在肾炎型肾病综合征可升高，晚期可有肾小管功能损害。
3.血清补体测定：微小病变型肾病综合征或单纯型肾病综合征患儿血清补体水平正常，肾炎型肾病综合征患儿补体水平可下降。
4.系统性疾病的血清学检查：对新诊断的肾病综合征患儿需检测抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体、抗Smith抗体等，对伴有血尿、低补体血症、其他肾外临床表现的患儿尤其重要。
5.高凝状态和血栓形成的检查：多数患儿存在不同程度的高凝状态，表现为血小板增多、血小板聚集率增加、血浆纤维蛋白原增加、尿中纤维蛋白裂解产物（fibrin degradation product，FDP）增高。对疑有血栓形成者可行彩色多普勒超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影。
6.经皮肾穿刺组织病理学检查：多数患儿不需要行肾穿刺活检术。有下列指征时可行肾穿刺活检以了解肾组织病理改变：①年龄＜1岁；②临床分型为肾炎型；③初治或迟发激素耐药；④激素依赖或频复发，虽非必须指征，但对治疗方案选择有帮助；⑤钙调磷酸酶抑制剂长时间使用或治疗中出现肾功能下降。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断标准：①大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性+++～++++、晨尿或随机尿尿蛋白（mg）/肌酐（mg）≥2.0，或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg；②低蛋白血症：血清白蛋白＜25g/L；③高脂血症：血清胆固醇＞5.7mmol/L；④不同程度的水肿。其中大量蛋白尿和低蛋白血症是必备条件。
2.临床分型：为进一步指导临床预测病理类型并判断糖皮质激素的治疗疗效，我国学者提出原发性NS依临床表现分为两类。
（1）单纯型NS（simple type NS）：仅有上述表现者。
（2）肾炎型NS（nephritic type NS）：除以上表现外，尚具有以下四项之一或多项者。①血尿：2周内3次离心尿镜检RBC≥10个/每高倍镜视野（HPF），并证实为肾小球源性血尿；②反复或持续出现高血压，并除外糖皮质激素等原因所致；③肾功能下降，除外血容量不足等所致；④持续或反复低补体血症。
3.按糖皮质激素（简称激素）反应分类：
（1）激素敏感型NS（steroid sensitive NS，SSNS）：以泼尼松足量2mg/（kg·d）或60mg/（m²·d）治疗≤4周尿蛋白转阴。
（2）激素耐药型NS（steroid resistant NS，SRNS）：以泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白仍呈阳性。可分为初治耐药和迟发耐药。后者指激素治疗一次或多次缓解后，再次激素治疗＞4周尿蛋白仍呈阳性。
（3）激素依赖型NS（steroid dependent NS，SNS）：对激素敏感，但减量或停药2周内复发，重复2次以上者。
4.按复发情况分类：
（1）复发（relapse）：连续3天，尿蛋白由阴性转为+++或++++，或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白（mg）/肌酐（mg）≥2.0。
（2）频复发（frequently relapse，FR）：肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。
5.鉴别诊断：原发性肾病综合征需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎（也称IgA血管炎肾炎）、乙型肝炎病毒相关性肾炎及药物性肾损害等均可有肾病综合征样表现。临床上须排除继发性和遗传性肾病综合征后方可诊断为原发性肾病综合征。
【治疗】
本病的治疗目标是尽快达到并维持缓解，减少复发，积极防治并发症，减少药物副作用。
1.一般治疗
（1）休息：除严重水肿、并发感染或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。
（2）饮食：明显水肿和严重高血压时应短期限制水、钠摄入，病情缓解后不需限盐。活动期供盐1～2g/d，蛋白质摄入1.5～2g/（kg·d），以高生物效价的动物蛋白为宜。在应用糖皮质激素过程中每天应给予维生素D 400U及适量钙剂。
（3）防治感染。
（4）利尿：对水肿较重伴尿少者，可使用利尿剂，但需密切观察出入量、体重变化及电解质情况。
（5）疾病教育：使患儿及父母很好地了解NS的有关知识，教会家属使用试纸检验尿蛋白的方法，增强治病信心，积极配合治疗，提高治疗的依从性。
2.糖皮质激素
（1）初治病例确诊后应尽早选用泼尼松治疗。
①短程疗法：泼尼松2mg/（kg·d）（按身高标准体重，以下同），最大量60mg/d，口服4周。4周后减为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服4周，全疗程共8周，然后停药。短程疗法易复发，国内少用。
②中、长程疗法：先以泼尼松2mg/（kg·d），最大量60mg/d，口服。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周开始减量，改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继续用4周，以后每2～4周减2.5～5mg，直至停药。疗程6个月为中程疗法。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继续用原量至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周。之后再改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继续用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药，疗程9个月为长程疗法。
（2）复发和激素依赖型NS的其他激素治疗。
①调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素停药或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个有效剂量，或改隔日疗法为每天疗法，或将激素减量的速度放慢，疗程延长。同时注意查找患儿是否存在感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素。
②更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的患儿，可换用其他糖皮质激素制剂，如甲泼尼龙、曲安西龙等。
③甲泼尼龙冲击治疗：慎用，宜根据肾脏病理改变选择。
（3）激素治疗的副作用：长期超生理剂量使用糖皮质激素可有以下副作用。①代谢紊乱：可出现明显的库欣貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质-能量营养不良、高血糖、水钠潴留、高血压、骨质疏松。②消化性溃疡、兴奋、失眠，甚至呈精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、青光眼、无菌性股骨头坏死、生长迟缓等。③易发生感染或诱发结核活动。④急性肾上腺皮质功能不全或肾上腺危象、戒断综合征等。
3.免疫抑制剂：主要用于频复发、激素依赖、激素耐药、出现激素严重副作用或存在使用激素禁忌证的患儿，可选用以下免疫抑制剂。
（1）环磷酰胺：2.0～2.5mg/（kg·d），分3次口服，疗程8～12周，总量不超过200mg/kg。或冲击治疗，剂量为10～12mg/（kg·d），连续2天为1疗程。每2周重复1个疗程，累积剂量＜150～200mg/kg。注意白细胞减少、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎及远期性腺损害等副作用。避免青春期前和青春期用药。
（2）其他免疫抑制剂：根据患儿病情个体化选用他克莫司、环孢素A、霉酚酸类药物（包括吗替麦考酚酯和麦考酚钠肠溶片）等。
4.生物制剂：利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种针对前B细胞和成熟B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合单克隆抗体，能有效诱导NS缓解和减少复发次数，主要用于激素依赖、频复发或出现激素严重副作用的患儿。每次剂量375mg/m²，每周1次，静脉滴注，根据病情使用1～4次。注意感染、输液反应和低IgG血症等药物副作用。
5.抗凝及纤溶药物疗法：由于肾病综合征存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。
（1）肝素：剂量为1mg/（kg·d），静脉滴注每天1次，2～4周为1个疗程。亦可选用低分子量肝素或其他抗凝药。
（2）尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量为3万～6万U/d，静脉滴注，1～2周为1个疗程。
（3）口服抗凝药：双嘧达莫5～10mg/（kg·d），分3次饭后口服，6个月为1个疗程。
6.免疫调节剂：作为糖皮质激素的辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2.5mg/kg，隔日用药，疗程6个月。副作用可有胃肠不适、流感样症状、皮疹、外周血中性粒细胞下降，停药即可恢复。
7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对改善肾小球局部血流动力学、减少尿蛋白、延缓肾小球硬化有良好的作用。常用药物有卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）、氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）等。
8.中医药治疗：肾病综合征属中医“水肿”“阴水”“虚劳”的范畴。可根据辨证施治原则治疗。
【预后】
1.PNS的转归判定：①未缓解：尿蛋白≥+++；②部分缓解：尿蛋白阳性（≤++）和/或水肿消失、血清白蛋白≥25g/L；③完全缓解：血生化及尿检查完全正常；④临床治愈：完全缓解，停止治疗＞3年无复发。
2.预后：PNS的预后转归与其病理类型和对糖皮质激素治疗的反应关系密切。微小病变型预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。90%～95%的微小病变型患儿首次应用糖皮质激素有效，但85%可复发，复发在第1年最常见。如3～4年未复发者，不复发的机会为95%。部分PNS对糖皮质激素和/或免疫抑制剂仅有部分效应或完全无效应，病程迁延反复，用药种类多且疗程长，易出现药物副作用及各种并发症，最终可进展至终末期肾病。
【附1】先天性肾病综合征
先天性肾病综合征（congenital nephrotic syndrome，CNS）指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，除外TORCH感染或先天性梅毒等继发因素所致者，包括典型的芬兰型肾病综合征、弥漫性系膜硬化（DMS）和生后早期发生的原发性肾病综合征。遗传性NS是CNS的主体，依据是否伴有其他系统疾病，将其分为单发型和综合征型。目前多认为生后早期发生的肾病综合征仍属于原发性肾病综合征。
【病因和发病机制】
遗传性CNS主要是由构成肾小球滤过屏障的重要分子基因突变或调节这些基因的转录因子突变所致。常见的CNS致病基因有NPHS1、NPHS2、WT1、LAMB2、PLCE1和COQ2等。
【病理】
CNS的肾脏病理为非特异性，病理所见因病程早晚不同。患儿肾脏体积及重量是正常儿肾脏的2～3倍，肾单位也明显增多。光镜下没有特异性的病变。生后1个月肾脏可出现皮质小管囊性改变和增生性改变；最终小囊中的上皮细胞扁平，刷状缘结构消失，小管萎缩。晚期可见终末期肾病病理改变。免疫荧光检查无免疫球蛋白和补体沉着。随疾病进展，在系膜区可有少量的IgM或C3沉积。电镜示内皮细胞肿胀、足细胞足突广泛融合、基膜皱缩等。
【临床表现】
多数患儿生后3个月内已表现出典型的肾病综合征表现，可有阳性家族史，芬兰型CNS患儿还有早产、窒息史和大胎盘（胎盘重量＞胎儿体重的25%）。除上述表现外，可有肾外表现，呈综合征型CNS。如WT1突变所致CNS患儿可有Wilms瘤、男性假两性畸形等。其他如白内障、角膜混浊、小头、斜视、眼球震颤及眼距过宽等亦可出现。
【实验室检查】
除大量蛋白尿外，常有镜下血尿，可有氨基酸尿和糖尿。血清蛋白降低，胆固醇正常或升高，C3正常或下降。母血和羊水甲胎蛋白阳性。85%以上的CNS患儿可发现相关的致病基因，建议CNS患儿均应行基因检测。基因检测未发现致病基因者或其他检查未能明确诊断者可考虑行肾穿刺活检病理学检查。
【诊断和鉴别诊断】
诊断主要依据生后3个月内符合肾病综合征诊断标准并排除继发性因素，可有阳性家族史和出生时巨大胎盘。根据有无肾外症状，分为单发型CNS和综合征型CNS。基因检测对CNS的诊断和鉴别诊断具有重要的意义，必要时肾穿刺活检病理学检查。
【治疗】
糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效。需定期输注白蛋白，及时选择肾脏替代治疗，包括腹膜透析、血液透析或肾移植。
【预后】
本病预后差，随年龄增长，肾功能逐渐减退，生后第2年GFR常＜50ml/（min·1.73m²），多数患儿3岁时已需肾替代治疗。如不能及时行肾脏替代治疗则病死率高。
【附2】IgA肾病
IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是我国常见的原发性肾小球疾病，IgAN临床表现多样，以肾小球系膜区IgA沉积或以IgA为主的免疫复合物沉积为主要特征，除外其他疾病导致的继发性IgAN。
【病因和发病机制】
IgAN的病因和发病机制尚未完全清楚，低糖基化IgA1分子形成可能是IgAN发病的始动和关键环节。目前较公认的发病机制是“四重打击”学说：①半乳糖缺陷IgA1（galactose deficient-IgA1，Gd-IgA1）的异常增多；②特异性识别Gd-IgA1的抗糖基IgG抗体产生；③致病性免疫复合物形成；④难以清除的免疫复合物沉积在肾小球系膜区并通过多种途径级联反应致肾脏免疫-炎症损伤。遗传因素也与IgAN发病有关。
【病理】
本病的典型病理表现为光镜下系膜细胞增生和基质增多，以局灶节段性系膜增生最为常见，其次为肾小球轻微病变，少数呈弥漫性系膜增生伴新月体形成。免疫荧光显示，肾小球系膜区出现单纯IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，较重者肾小球毛细血管袢上也可见IgA沉积。电镜下主要可见增多的系膜细胞和系膜基质所致的系膜区扩大，系膜区或系膜旁区电子致密物沉积。
【临床表现】
儿童IgAN发病年龄平均为10岁。临床以持续镜下血尿或反复发作的肉眼血尿和/或蛋白尿为特征，少数表现为肾病综合征和肾功能下降。起病前多有感染病史，常见为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染等。血尿同时可伴或不伴蛋白尿，约7%的患儿蛋白尿可达肾病综合征水平。少数患儿（4%～10%）以急性肾炎起病，伴不同程度的水肿和高血压。
【实验室检查】
尿液检查可见红细胞增多，常见红细胞管型。尿红细胞位相检查为肾小球源性血尿。多伴轻度蛋白尿，少数患儿可出现大量蛋白尿。约20%～40%的患儿血清IgA升高，主要是多聚体IgA增多，血清补体可降低。
【诊断和鉴别诊断】
IgAN诊断依赖肾脏病理学检查，光镜下常见系膜区局灶节段性增生或弥漫性系膜增生，免疫荧光可见系膜区IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积。
本病应与以下疾病鉴别。
1.急性链球菌感染后肾小球肾炎：发病前1～3周有链球菌感染的前驱病史，以血尿、水肿及高血压为主要症状。肉眼血尿持续时间较长，可从数天到数周，与IgAN发作性血尿不同。实验室检查有补体C3下降，ASO、血沉升高。
2.薄基底膜肾病：本病多有家族史，90%表现为持续性镜下血尿，仅少数伴间歇性发作性血尿。一般无症状，多在体检或尿常规检查中发现。电镜可见肾小球基底膜厚度约为正常的1/3～2/3，预后良好。
3.Alport综合征：多为持续性镜下血尿，男重于女，呈进行性肾功能减退，50%伴有神经性高频区耳聋，15%有眼部异常。
4.非IgA系膜增生性肾炎：表现与IgAN相似，从临床上很难鉴别。主要靠肾活检免疫荧光检查鉴别。
【治疗】
去除感染等诱发因素，反复发作者可以行病灶清除，如扁桃体切除。根据临床表现及病理类型，制订相应方案，如应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、糖皮质激素、免疫抑制剂等或联合应用，以保护肾功能，减慢病情进展。
【预后】
儿童IgAN的预后不容乐观，少数呈进行性发展，最终进展至终末期肾病。因此，对于儿童IgAN的早期发现和积极治疗非常重要。
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