摘要
泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎（pyelonephr...
泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎（pyelonephritis）、膀胱炎（cystitis）和尿道炎（urethritis）。肾盂肾炎又称上尿路感染；膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。由于儿童时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常不加区别，统称为泌尿道感染。根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染（symptomatic urinary tract infection）和无症状性菌尿（asymptomatic bacteriuria）。
无论成人或儿童，女性泌尿道感染的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。
无症状性菌尿是儿童泌尿道感染的一个重要组成部分，见于各年龄、性别的儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。
【病因】
任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰氏阴性杆菌，如大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。大肠埃希菌是泌尿道感染中最常见的致病菌，约占60%～80%。初次患泌尿道感染的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩中，主要的致病菌是大肠埃希菌；而在1岁以上男孩中，主要致病菌是变形杆菌。对于10～16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见。克雷伯菌和肠球菌多见于新生儿泌尿道感染。
【发病机制】
细菌引起泌尿道感染的发病机制错综复杂，是宿主内在因素与细菌致病性相互作用的结果。
1.感染途径
（1）上行性感染：是泌尿道感染最主要的感染途径。致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎。引起上行性感染的致病菌主要是大肠埃希菌，其次是变形杆菌或其他肠道杆菌。膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）常是细菌上行性感染的直接通道。
（2）血源性感染：经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。
（3）淋巴感染和直接蔓延：结肠内和盆腔的细菌可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。
2.宿主内在因素
（1）尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。
（2）细菌黏附于尿路上皮细胞（定植）是其在泌尿道增殖引起泌尿道感染的先决条件。
（3）患者SIgA的产生存在缺陷，使尿中SIgA浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。
（4）先天性或获得性尿路畸形，增加泌尿道感染的危险性。
（5）新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。
（6）糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，泌尿道感染的发病率增高。
3.细菌毒力：如宿主无特殊易感染的内在因素，如尿路畸形，则微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。
【临床表现】
1.急性泌尿道感染：临床症状因患儿年龄组的不同存在较大差异。
（1）新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。多有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、易激惹甚至惊厥等神经系统症状。新生儿泌尿道感染常伴有败血症，局部尿路刺激症状多不明显，30%的患儿血和尿培养的致病菌一致。
（2）婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热为主。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部尿路刺激症状可不明显，但细心观察可发现排尿时哭闹不安、尿布有臭味和顽固性尿布疹等。
（3）年长儿：发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛、肋脊角压痛等。尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液混浊，偶见肉眼血尿。
2.慢性泌尿道感染：是指病程迁延或反复发作，伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能下降者。
3.无症状性菌尿：在常规的尿筛查中，可发现健康儿童中存在菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往有症状的泌尿道感染史。病原体多数是大肠埃希菌。
【实验室检查】
1.尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/HP，即可怀疑为泌尿道感染。血尿也很常见。肾盂肾炎患者可有蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。
2.尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断泌尿道感染的主要依据。清洁中段尿培养菌落数＞10⁵/ml可诊断。10⁴～10⁵/ml为可疑，＜10⁴/ml为污染，应结合患儿的性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。如为粪链球菌，菌落数在10³～10⁴/ml之间即可诊断。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要有细菌生长，即有诊断意义。伴严重尿路刺激症状的女孩，如尿中有较多白细胞，中段尿细菌定培养≥10²/ml，且致病菌为大肠埃希菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为泌尿道感染。临床高度怀疑泌尿道感染而尿普通细菌培养阴性的，应行L型细菌和厌氧菌培养。
3.尿液直接涂片法找细菌：油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数＞10⁵/ml。
4.尿亚硝酸盐试验（Griess试验）：大肠埃希菌、克雷伯菌等能将尿液中的硝酸盐转化为亚硝酸盐，尿亚硝酸盐试验呈阳性；产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌呈弱阳性；粪链球菌、结核分枝杆菌呈阴性。用晨尿检查，可提高其阳性率。
5.尿白细胞酯酶检测：通过半定量方法检测尿液中溶解的白细胞释放酶，对诊断泌尿道感染的特异度和灵敏度分别为69.3%～97.8%和37.5%～100.0%。
6.其他：如新生儿上尿路感染血培养可阳性。
【影像学检查】
影像学检查的目的：①检查泌尿系有无发育畸形；②了解有无慢性肾损害或肾瘢痕及进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。常用泌尿系彩色多普勒超声、泌尿系水成像、肾脏CT/磁共振、排泄性膀胱尿路造影、核素（⁹⁹mTc-DMSA）肾静态扫描、核素肾动态显像等检查。
【诊断和鉴别诊断】
年长儿泌尿道感染症状与成人相似，尿路刺激症状明显，如能结合实验室检查，即可确诊。对于婴幼儿，特别是新生儿，尿路刺激症状不明显或缺如，常以全身表现较为突出，易漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复进行尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行尿培养、菌落计数和药物敏感试验。凡清洁中段尿培养菌落数≥10⁵/ml或球菌≥10³/ml，或耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长，即可确立诊断。
完整的泌尿道感染的诊断，还应包括以下内容：①本次感染系初次感染、复发或再感染；②确定致病菌的种类并进行药物敏感试验；③评估有无尿路畸形，如膀胱输尿管反流、尿路梗阻等；如有膀胱输尿管反流，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏瘢痕形成；④感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。
泌尿道感染须与肾小球肾炎、肾结核、出血性膀胱炎症及其他原因所致的尿改变鉴别。
【治疗】
治疗目的是控制症状，根除病原体，祛除致病因素，预防再发。
1.一般处理
（1）鼓励患儿多饮水以增加排尿量，男孩注意有无包茎和包皮过长，加强局部护理，女孩应注意外阴部的清洁卫生。
（2）鼓励患儿进食，供给足够的热能、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。
（3）对症治疗：高热、头痛、腰痛的患儿可予解热镇痛药缓解症状。尿路刺激症状明显者，可予阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物或口服碳酸氢钠碱化尿液，以减轻尿路刺激症状。
2.抗菌药物治疗：选用抗生素的原则如下。①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；②感染途径：如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类或头孢菌素类治疗；③根据尿培养及药物敏感试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；④选用对肾功能损害小的药物。
（1）症状性泌尿道感染的治疗：对下尿路感染，在行尿细菌培养后，经验性初始用药可选阿莫西林/克拉维酸钾［20～40mg/（kg·d）］或复方磺胺甲唑（SMZCo）［30～60mg/（kg·d）］口服，抗生素的标准疗程为7～14天，目前推荐短疗程2～4天。
对上尿路感染或有尿路畸形的患儿，在进行尿细菌培养后，经验用药一般选用广谱或两种抗菌药物，如头孢曲松，75mg/（kg·d），每天1次；头孢噻肟，150mg/（kg·d），分次静脉滴注，疗程10～14天。应随访尿液检查，必要时随访尿细菌培养以指导和调整用药。对婴幼儿要注意及时行超声检查，必要时行排泄性膀胱尿路造影和⁹⁹mTc-DMSA，排除尿路畸形后方可停止用药。
（2）无症状性菌尿的治疗：单纯无症状性菌尿一般不需要治疗。若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或存在其他尿路畸形，或既往感染留有肾瘢痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗，疗程7～14天，继之给予预防剂量抗菌药物，直至尿路畸形被矫治为止。预防用药期间，选择敏感抗菌药物治疗剂量的1/3～1/4睡前顿服，首选呋喃妥因或复方磺胺甲唑，小婴儿可选择阿莫西林/克拉维酸钾或头孢菌素类抗生素。
（3）再发泌尿道感染的治疗：包括复发和再感染。复发指原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在治疗后1个月内发生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发泌尿道感染。再感染多见于女孩，多在停药后6个月内发生。再发泌尿道感染的治疗在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物，疗程10～14天，然后以预防剂量抗菌药物维持，以防再发。
3.积极矫治尿路畸形
4.泌尿道感染的局部治疗：经全身给药治疗无效的顽固性慢性膀胱炎患者，可予膀胱内药液灌注治疗。
【预后】
急性泌尿道感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈；但有近50%的患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要的因素。
【预防】
泌尿道感染的预防包括：①注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵；②及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等；③及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。
附：膀胱输尿管反流和反流性肾病
【病因及分类】
导致膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常。按发生原因可分为以下两类。
1.原发性膀胱输尿管反流：最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全。53%的患者为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。
2.继发性膀胱输尿管反流：导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有泌尿道感染、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤等，儿童泌尿道感染并发反流者高达30%～50%。
【发病机制】
反流性肾病（reflux nephropathy，RN）的发病机制目前仍未阐明，膀胱输尿管反流引起肾损害可能是多因素所致：①菌尿；②尿动力学改变；③尿液漏入肾组织；④肾内血管狭窄；⑤肾小球硬化；⑥遗传因素。
【病理】
有反流的乳头管、集合管明显扩张，管壁周围间质充血、水肿，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，继之肾小管萎缩，局灶性及肾小球周围纤维化。肾盏、肾盂扩张，肾实质变薄，重度膀胱输尿管反流伴反复泌尿道感染者瘢痕广泛，一般肾上、下极突出（即极性分布倾向）。小动脉可有增厚、狭窄。
【临床表现】
反流性肾病最常见的临床表现为反复发作的泌尿道感染，可出现不同程度的血尿、蛋白尿和高血压。部分患儿可出现夜尿、多尿等症状。
【辅助检查】
1.实验室检查：泌尿道感染时尿常规检查有脓尿，尿细菌培养阳性。
2.超声检查：通过彩色多普勒超声可观察输尿管扩张、蠕动及膀胱基底部的连续性；观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。
3.X线检查
（1）排泄性膀胱尿路造影：是确诊及分级的“金标准”。膀胱输尿管反流可分5级，Ⅰ级：反流仅至输尿管；Ⅱ级：反流至输尿管、肾盂、肾盏，无输尿管扩张，肾盏穹窿正常；Ⅲ级：反流同时伴轻-中度输尿管扩张、扭曲，轻-中度肾盂扩张，无或仅轻微肾盏变钝；Ⅳ级：输尿管中度扩张、扭曲，伴肾盂和肾盏中度扩张，肾盏穹窿的锐角完全消失，但大部分肾盏的肾乳头印迹仍可见；Ⅴ级：输尿管显著扩张和扭曲，肾盂和肾盏明显扩张，大部分肾盏的肾乳头印迹消失。
（2）静脉肾盂造影（IVP）：可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。
4.放射性核素检查
（1）放射性核素膀胱显像：分直接测定法和间接测定法，用于测定膀胱输尿管反流。
（2）DMSA扫描技术：是诊断儿童反流性肾病的唯一“金标准”。
【诊断】
由于临床诊断膀胱输尿管反流时症状多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查。
1.下列情况应考虑反流存在的可能性：①反复复发和迁延的泌尿道感染；②长期尿频、尿淋漓或遗尿；③年龄较小（＜2岁）和/或男孩泌尿道感染；④中段尿培养持续阳性；⑤泌尿道感染伴尿路畸形；⑥家族一级亲属有膀胱输尿管反流、反流性肾病患者；⑦胎儿或婴儿期有肾盂积水。
2.反流性肾病的诊断：确诊依赖影像学检查，临床表现和肾活体组织病理检查有助诊断。
【治疗】
积极控制感染和改善反流，以防止肾功能进一步损害（选药原则及疗程同泌尿道感染）。反流级别高或反复感染难以控制者可考虑外科手术治疗。
【预后】
有一定的自愈比例，部分需要手术治疗。严重者可致反流性肾病，合并肾脏发育不良者可致肾功能严重损害，是儿童终末期肾病的原因之一。
无论成人或儿童，女性泌尿道感染的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。
无症状性菌尿是儿童泌尿道感染的一个重要组成部分，见于各年龄、性别的儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。
【病因】
任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰氏阴性杆菌，如大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。大肠埃希菌是泌尿道感染中最常见的致病菌，约占60%～80%。初次患泌尿道感染的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩中，主要的致病菌是大肠埃希菌；而在1岁以上男孩中，主要致病菌是变形杆菌。对于10～16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见。克雷伯菌和肠球菌多见于新生儿泌尿道感染。
【发病机制】
细菌引起泌尿道感染的发病机制错综复杂，是宿主内在因素与细菌致病性相互作用的结果。
1.感染途径
（1）上行性感染：是泌尿道感染最主要的感染途径。致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎。引起上行性感染的致病菌主要是大肠埃希菌，其次是变形杆菌或其他肠道杆菌。膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）常是细菌上行性感染的直接通道。
（2）血源性感染：经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。
（3）淋巴感染和直接蔓延：结肠内和盆腔的细菌可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。
2.宿主内在因素
（1）尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。
（2）细菌黏附于尿路上皮细胞（定植）是其在泌尿道增殖引起泌尿道感染的先决条件。
（3）患者SIgA的产生存在缺陷，使尿中SIgA浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。
（4）先天性或获得性尿路畸形，增加泌尿道感染的危险性。
（5）新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。
（6）糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，泌尿道感染的发病率增高。
3.细菌毒力：如宿主无特殊易感染的内在因素，如尿路畸形，则微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。
【临床表现】
1.急性泌尿道感染：临床症状因患儿年龄组的不同存在较大差异。
（1）新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。多有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、易激惹甚至惊厥等神经系统症状。新生儿泌尿道感染常伴有败血症，局部尿路刺激症状多不明显，30%的患儿血和尿培养的致病菌一致。
（2）婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热为主。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部尿路刺激症状可不明显，但细心观察可发现排尿时哭闹不安、尿布有臭味和顽固性尿布疹等。
（3）年长儿：发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛、肋脊角压痛等。尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液混浊，偶见肉眼血尿。
2.慢性泌尿道感染：是指病程迁延或反复发作，伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能下降者。
3.无症状性菌尿：在常规的尿筛查中，可发现健康儿童中存在菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往有症状的泌尿道感染史。病原体多数是大肠埃希菌。
【实验室检查】
1.尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/HP，即可怀疑为泌尿道感染。血尿也很常见。肾盂肾炎患者可有蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。
2.尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断泌尿道感染的主要依据。清洁中段尿培养菌落数＞10⁵/ml可诊断。10⁴～10⁵/ml为可疑，＜10⁴/ml为污染，应结合患儿的性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。如为粪链球菌，菌落数在10³～10⁴/ml之间即可诊断。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要有细菌生长，即有诊断意义。伴严重尿路刺激症状的女孩，如尿中有较多白细胞，中段尿细菌定培养≥10²/ml，且致病菌为大肠埃希菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为泌尿道感染。临床高度怀疑泌尿道感染而尿普通细菌培养阴性的，应行L型细菌和厌氧菌培养。
3.尿液直接涂片法找细菌：油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数＞10⁵/ml。
4.尿亚硝酸盐试验（Griess试验）：大肠埃希菌、克雷伯菌等能将尿液中的硝酸盐转化为亚硝酸盐，尿亚硝酸盐试验呈阳性；产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌呈弱阳性；粪链球菌、结核分枝杆菌呈阴性。用晨尿检查，可提高其阳性率。
5.尿白细胞酯酶检测：通过半定量方法检测尿液中溶解的白细胞释放酶，对诊断泌尿道感染的特异度和灵敏度分别为69.3%～97.8%和37.5%～100.0%。
6.其他：如新生儿上尿路感染血培养可阳性。
【影像学检查】
影像学检查的目的：①检查泌尿系有无发育畸形；②了解有无慢性肾损害或肾瘢痕及进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。常用泌尿系彩色多普勒超声、泌尿系水成像、肾脏CT/磁共振、排泄性膀胱尿路造影、核素（⁹⁹mTc-DMSA）肾静态扫描、核素肾动态显像等检查。
【诊断和鉴别诊断】
年长儿泌尿道感染症状与成人相似，尿路刺激症状明显，如能结合实验室检查，即可确诊。对于婴幼儿，特别是新生儿，尿路刺激症状不明显或缺如，常以全身表现较为突出，易漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复进行尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行尿培养、菌落计数和药物敏感试验。凡清洁中段尿培养菌落数≥10⁵/ml或球菌≥10³/ml，或耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长，即可确立诊断。
完整的泌尿道感染的诊断，还应包括以下内容：①本次感染系初次感染、复发或再感染；②确定致病菌的种类并进行药物敏感试验；③评估有无尿路畸形，如膀胱输尿管反流、尿路梗阻等；如有膀胱输尿管反流，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏瘢痕形成；④感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。
泌尿道感染须与肾小球肾炎、肾结核、出血性膀胱炎症及其他原因所致的尿改变鉴别。
【治疗】
治疗目的是控制症状，根除病原体，祛除致病因素，预防再发。
1.一般处理
（1）鼓励患儿多饮水以增加排尿量，男孩注意有无包茎和包皮过长，加强局部护理，女孩应注意外阴部的清洁卫生。
（2）鼓励患儿进食，供给足够的热能、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。
（3）对症治疗：高热、头痛、腰痛的患儿可予解热镇痛药缓解症状。尿路刺激症状明显者，可予阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物或口服碳酸氢钠碱化尿液，以减轻尿路刺激症状。
2.抗菌药物治疗：选用抗生素的原则如下。①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；②感染途径：如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类或头孢菌素类治疗；③根据尿培养及药物敏感试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；④选用对肾功能损害小的药物。
（1）症状性泌尿道感染的治疗：对下尿路感染，在行尿细菌培养后，经验性初始用药可选阿莫西林/克拉维酸钾［20～40mg/（kg·d）］或复方磺胺甲唑（SMZCo）［30～60mg/（kg·d）］口服，抗生素的标准疗程为7～14天，目前推荐短疗程2～4天。
对上尿路感染或有尿路畸形的患儿，在进行尿细菌培养后，经验用药一般选用广谱或两种抗菌药物，如头孢曲松，75mg/（kg·d），每天1次；头孢噻肟，150mg/（kg·d），分次静脉滴注，疗程10～14天。应随访尿液检查，必要时随访尿细菌培养以指导和调整用药。对婴幼儿要注意及时行超声检查，必要时行排泄性膀胱尿路造影和⁹⁹mTc-DMSA，排除尿路畸形后方可停止用药。
（2）无症状性菌尿的治疗：单纯无症状性菌尿一般不需要治疗。若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或存在其他尿路畸形，或既往感染留有肾瘢痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗，疗程7～14天，继之给予预防剂量抗菌药物，直至尿路畸形被矫治为止。预防用药期间，选择敏感抗菌药物治疗剂量的1/3～1/4睡前顿服，首选呋喃妥因或复方磺胺甲唑，小婴儿可选择阿莫西林/克拉维酸钾或头孢菌素类抗生素。
（3）再发泌尿道感染的治疗：包括复发和再感染。复发指原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在治疗后1个月内发生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发泌尿道感染。再感染多见于女孩，多在停药后6个月内发生。再发泌尿道感染的治疗在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物，疗程10～14天，然后以预防剂量抗菌药物维持，以防再发。
3.积极矫治尿路畸形
4.泌尿道感染的局部治疗：经全身给药治疗无效的顽固性慢性膀胱炎患者，可予膀胱内药液灌注治疗。
【预后】
急性泌尿道感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈；但有近50%的患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要的因素。
【预防】
泌尿道感染的预防包括：①注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵；②及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等；③及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。
附：膀胱输尿管反流和反流性肾病
【病因及分类】
导致膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常。按发生原因可分为以下两类。
1.原发性膀胱输尿管反流：最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全。53%的患者为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。
2.继发性膀胱输尿管反流：导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有泌尿道感染、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤等，儿童泌尿道感染并发反流者高达30%～50%。
【发病机制】
反流性肾病（reflux nephropathy，RN）的发病机制目前仍未阐明，膀胱输尿管反流引起肾损害可能是多因素所致：①菌尿；②尿动力学改变；③尿液漏入肾组织；④肾内血管狭窄；⑤肾小球硬化；⑥遗传因素。
【病理】
有反流的乳头管、集合管明显扩张，管壁周围间质充血、水肿，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，继之肾小管萎缩，局灶性及肾小球周围纤维化。肾盏、肾盂扩张，肾实质变薄，重度膀胱输尿管反流伴反复泌尿道感染者瘢痕广泛，一般肾上、下极突出（即极性分布倾向）。小动脉可有增厚、狭窄。
【临床表现】
反流性肾病最常见的临床表现为反复发作的泌尿道感染，可出现不同程度的血尿、蛋白尿和高血压。部分患儿可出现夜尿、多尿等症状。
【辅助检查】
1.实验室检查：泌尿道感染时尿常规检查有脓尿，尿细菌培养阳性。
2.超声检查：通过彩色多普勒超声可观察输尿管扩张、蠕动及膀胱基底部的连续性；观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。
3.X线检查
（1）排泄性膀胱尿路造影：是确诊及分级的“金标准”。膀胱输尿管反流可分5级，Ⅰ级：反流仅至输尿管；Ⅱ级：反流至输尿管、肾盂、肾盏，无输尿管扩张，肾盏穹窿正常；Ⅲ级：反流同时伴轻-中度输尿管扩张、扭曲，轻-中度肾盂扩张，无或仅轻微肾盏变钝；Ⅳ级：输尿管中度扩张、扭曲，伴肾盂和肾盏中度扩张，肾盏穹窿的锐角完全消失，但大部分肾盏的肾乳头印迹仍可见；Ⅴ级：输尿管显著扩张和扭曲，肾盂和肾盏明显扩张，大部分肾盏的肾乳头印迹消失。
（2）静脉肾盂造影（IVP）：可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。
4.放射性核素检查
（1）放射性核素膀胱显像：分直接测定法和间接测定法，用于测定膀胱输尿管反流。
（2）DMSA扫描技术：是诊断儿童反流性肾病的唯一“金标准”。
【诊断】
由于临床诊断膀胱输尿管反流时症状多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查。
1.下列情况应考虑反流存在的可能性：①反复复发和迁延的泌尿道感染；②长期尿频、尿淋漓或遗尿；③年龄较小（＜2岁）和/或男孩泌尿道感染；④中段尿培养持续阳性；⑤泌尿道感染伴尿路畸形；⑥家族一级亲属有膀胱输尿管反流、反流性肾病患者；⑦胎儿或婴儿期有肾盂积水。
2.反流性肾病的诊断：确诊依赖影像学检查，临床表现和肾活体组织病理检查有助诊断。
【治疗】
积极控制感染和改善反流，以防止肾功能进一步损害（选药原则及疗程同泌尿道感染）。反流级别高或反复感染难以控制者可考虑外科手术治疗。
【预后】
有一定的自愈比例，部分需要手术治疗。严重者可致反流性肾病，合并肾脏发育不良者可致肾功能严重损害，是儿童终末期肾病的原因之一。
谢谢赞赏！