摘要
吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS），过去多译为格林-巴利综合征，又称急性感染性多发性神经根神经炎（acute infectious polyradiculoneuritis），是目前我...
吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS），过去多译为格林-巴利综合征，又称急性感染性多发性神经根神经炎（acute infectious polyradiculoneuritis），是目前我国最常见的急性周围神经病。该病以肢体对称性弛缓性瘫痪为主要临床特征。病程呈自限性，大多在数周内完全恢复，但严重者急性期可死于呼吸肌麻痹。
【病因和发病机制】
吉兰-巴雷综合征的病因不完全明了，目前认为本病是一种急性免疫性周围神经病，多种因素均能诱发本病，但以空肠弯曲菌等前驱感染为主要诱因。
1.感染因素 约2/3的吉兰-巴雷综合征患者在病前6周内有明确前驱感染史。病原体主要包括以下几种类型。
（1）空肠弯曲菌：是吉兰-巴雷综合征最主要的前驱感染病原体，在我国和日本，42%～76%的吉兰-巴雷综合征患者血清中有该菌特异性抗体滴度增高或有病前该菌腹泻史。已证实其菌体脂多糖涎酸等终端结构与周围神经表位的多种神经节苷脂如GM1、GD1a等存在类似分子结构，从而发生交叉免疫反应。感染该菌后，血清中同时被激发抗GM1和抗GD1a等抗神经节苷脂自身抗体，导致周围神经免疫性损伤。
（2）巨细胞病毒：是占前驱感染第二位的病原体，患者抗该病毒特异性抗体和抗周围神经GM2抗体同时增高，致病机制也认为与两者的某些抗原结构相似有关。
（3）其他病原体：主要包括EB病毒、带状疱疹病毒、HIV和其他病毒以及肺炎支原体感染等，致病机制与巨细胞病毒相似。
2.疫苗接种 目前研究显示无论是以接种后6周还是10周作为风险观察区间，GBS的新发风险都并无增加。
3.免疫遗传因素 人群中虽经历相同病原体的前驱感染，但仅有少数人发生吉兰-巴雷综合征，从而推测存在遗传背景的易感个体，如特异的HLA表型携带者受到外来刺激（如感染）后引起的异常免疫反应，破坏神经原纤维，导致本病的发生。
【病理分类和特征】
周围神经束通常由数十根或数百根神经原纤维组成，其中大多数为有髓鞘原纤维。原纤维中心是脊髓前角细胞运动神经元伸向远端的轴突，轴突外周紧裹由施万细胞膜同心圆似的围绕轴突旋转而形成的髓鞘。沿原纤维长轴，髓鞘被许多郎飞结分割成长短相同的节段。相邻两个郎飞结间的原纤维称结间段，每一结间段实际由一个施万细胞的细胞膜紧裹。
由于前驱感染病原体种类的差异和宿主免疫遗传因素的影响，吉兰-巴雷综合征患者周围神经可主要表现为髓鞘脱失或轴索变性，或两者皆有。主要损伤周围神经的运动纤维或同时损伤运动纤维和感觉纤维，从而形成不同特征的临床和病理类型。目前主要分为以下4种类型：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）；急性运动轴索型神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）；急性运动感觉轴索型神经病（acute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN）；Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）。
【临床表现】
任何年龄均可患病，但以学龄前和学龄期儿童居多。我国患儿常以空肠弯曲菌为前驱感染，故农村较城市多见，且夏、秋季发病增多。病前可有腹泻或呼吸道感染史。
1.运动障碍 是本病的主要临床表现。呈急性或亚急性起病，四肢，尤其下肢弛缓性瘫痪是本病的基本特征。两侧基本对称，以肢体近端或远端为主，或近端、远端同时受累。瘫痪可能在数天或数周内由下肢向上发展，但绝大多数进行性加重不超过3～4周。进展迅速者也可在起病24h或稍长时间内出现严重肢体瘫痪和/或呼吸肌麻痹，后者引起呼吸急促、声音低微和发绀。
部分患者伴有对称或不对称脑神经麻痹，以核下性面瘫最常见，其次为展神经。当波及两侧第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经时，患者呛咳、声音低哑、吞咽困难，口腔唾液积聚，很易引起吸入性肺炎并加重呼吸困难，危及生命。个别患者出现由上向下发展的瘫痪。
2.感觉障碍 症状相对轻微，很少有感觉缺失者，主要表现为神经根痛和皮肤感觉过敏。由于惧怕牵拉神经根加重疼痛，可有颈项强直，Kernig征阳性。神经根痛和感觉过敏大多在数日内消失。
3.自主神经功能障碍 症状较轻微，主要表现为多汗、便秘、不超过12～24h的一过性尿潴留、血压轻度增高或心律失常等。
【实验室检查】
1.脑脊液检查 脑脊液蛋白-细胞分离是GBS的特征，多出现在发病2～4周，表现为蛋白增高，白细胞计数和其他均正常。抗GQ1b的IgG抗体检测有助于诊断MFS，灵敏度为85%～90%。
2.周围神经电生理检查 以髓鞘脱失为病理改变者，如AIDP患者，主要呈现运动和感觉神经传导速度减慢、远端潜伏期延长和反应电位时程增宽，波幅减低不明显。以轴索变性为主要病变者，如AMAN患者，主要呈现运动神经反应电位波幅显著减低，而AMSAN则同时有运动和感觉神经电位波幅减低，传导速度基本正常。
3.脊髓磁共振 可能有助于对神经电生理检查未发现病变的患者建立诊断，典型患者脊髓MRI可显示神经根强化。
【诊断】
1.AIDP的诊断标准
（1）常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在4周内达高峰。
（2）对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力。四肢腱反射减低或消失。
（3）可伴有感觉异常和自主神经功能障碍。
（4）脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。
（5）电生理检查提示运动神经传导远端潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等周围神经脱髓鞘改变。
（6）病程有自限性。
2.AMAN的诊断标准 参考AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，根据电生理测定结果可以分为轴索变性和可逆性运动神经传导阻滞两种亚型。血清和脑脊液抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。
3.AMSAN的诊断标准 参照AIDP诊断标准，特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害。
4.MFS的诊断标准
（1）急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰。
（2）以眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。
（3）脑脊液出现蛋白-细胞分离。
（4）病程有自限性。
【鉴别诊断】
要注意和其他急性弛缓性瘫痪疾病鉴别。
1.肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪 我国已基本消灭了脊髓灰质炎野生型病毒株，但仍有柯萨奇病毒、埃可病毒等其他肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪。根据其肢体瘫痪不对称，脑脊液中可有白细胞增多，周围神经传导功能正常，以及急性期粪便病毒分离阳性。
2.急性横贯性脊髓炎 在锥体束休克期表现为四肢弛缓性瘫痪，需与吉兰-巴雷综合征鉴别，但急性横贯性脊髓炎有尿潴留等持续括约肌功能障碍和感觉障碍平面，而且急性期周围神经传导功能正常。
3.其他 包括双侧性脑卒中、急性小脑性共济失调、颅后窝肿瘤、脊髓压迫症、脊髓前角动脉综合征、中毒性或药物性周围神经病、肉毒中毒、重症肌无力、肌炎和多发性肌炎、代谢性肌病、周期性瘫痪等。
【治疗】
1.一般治疗 本病虽缺少特效治疗，但病程呈自限性，大多可望完全恢复，积极的支持治疗和护理措施是顺利康复的关键。
对有明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护。对于存在心动过缓的患者，需评估安装临时心脏起搏器的指征。由于自主神经损伤后，对药物的反应较为敏感，使用减慢心率或降压药物需慎重。对瘫痪正在继续进展的患儿，原则上都应住院观察。①保持呼吸道通畅，勤翻身，防止坠积性肺炎或压疮；②吞咽困难者要鼻饲，以防吸入性肺炎；③保证足量的水分、热量和电解质供应；④神经营养：可应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12（甲钴胺、氰钴胺）、维生素B6等；⑤尽早对瘫痪肌群进行康复训练，防止肌肉萎缩，促进恢复。
2.呼吸肌麻痹的抢救 呼吸肌麻痹是本病死亡的主要原因。对出现呼吸衰竭，或因咳嗽无力及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经麻痹致咽喉分泌物积聚者，应及时进行气管切开或插管，必要时使用机械通气。
3.免疫治疗 包括静脉注射免疫球蛋白（IVIG）及血浆置换治疗。
IVIG治疗是首选治疗，应早期（1～2周内）使用。IVIG治疗方案：400mg/（kg·d），连续3～5天给予。其总疗效与血浆交换相当。
血浆置换治疗方案：仅用于急性重症的GBS患者，每次血浆交换量为每千克体重30～50ml，在1～2周内进行3～5次。血浆交换的禁忌证主要是严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等。
目前不推荐应用糖皮质激素治疗。
4.康复治疗 瘫痪期康复即应该介入，应尽可能将肢体摆在功能位，或者使用辅助器具，避免出现继发的肢体功能障碍，例如足下垂、跟腱挛缩等。病情稳定后，早期进行康复锻炼。
【预后】
本病病程呈自限性。肌肉瘫痪停止进展后数周内，85%以上的患儿肌力逐渐恢复，3～6个月内完全恢复。但有10%～20%的患儿遗留不同程度的肌无力，1.7%～5%死于急性期呼吸肌麻痹。病变累及脑神经、需要气管插管、肢体瘫痪严重者往往提示将留有后遗症。
【病因和发病机制】
吉兰-巴雷综合征的病因不完全明了，目前认为本病是一种急性免疫性周围神经病，多种因素均能诱发本病，但以空肠弯曲菌等前驱感染为主要诱因。
1.感染因素 约2/3的吉兰-巴雷综合征患者在病前6周内有明确前驱感染史。病原体主要包括以下几种类型。
（1）空肠弯曲菌：是吉兰-巴雷综合征最主要的前驱感染病原体，在我国和日本，42%～76%的吉兰-巴雷综合征患者血清中有该菌特异性抗体滴度增高或有病前该菌腹泻史。已证实其菌体脂多糖涎酸等终端结构与周围神经表位的多种神经节苷脂如GM1、GD1a等存在类似分子结构，从而发生交叉免疫反应。感染该菌后，血清中同时被激发抗GM1和抗GD1a等抗神经节苷脂自身抗体，导致周围神经免疫性损伤。
（2）巨细胞病毒：是占前驱感染第二位的病原体，患者抗该病毒特异性抗体和抗周围神经GM2抗体同时增高，致病机制也认为与两者的某些抗原结构相似有关。
（3）其他病原体：主要包括EB病毒、带状疱疹病毒、HIV和其他病毒以及肺炎支原体感染等，致病机制与巨细胞病毒相似。
2.疫苗接种 目前研究显示无论是以接种后6周还是10周作为风险观察区间，GBS的新发风险都并无增加。
3.免疫遗传因素 人群中虽经历相同病原体的前驱感染，但仅有少数人发生吉兰-巴雷综合征，从而推测存在遗传背景的易感个体，如特异的HLA表型携带者受到外来刺激（如感染）后引起的异常免疫反应，破坏神经原纤维，导致本病的发生。
【病理分类和特征】
周围神经束通常由数十根或数百根神经原纤维组成，其中大多数为有髓鞘原纤维。原纤维中心是脊髓前角细胞运动神经元伸向远端的轴突，轴突外周紧裹由施万细胞膜同心圆似的围绕轴突旋转而形成的髓鞘。沿原纤维长轴，髓鞘被许多郎飞结分割成长短相同的节段。相邻两个郎飞结间的原纤维称结间段，每一结间段实际由一个施万细胞的细胞膜紧裹。
由于前驱感染病原体种类的差异和宿主免疫遗传因素的影响，吉兰-巴雷综合征患者周围神经可主要表现为髓鞘脱失或轴索变性，或两者皆有。主要损伤周围神经的运动纤维或同时损伤运动纤维和感觉纤维，从而形成不同特征的临床和病理类型。目前主要分为以下4种类型：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）；急性运动轴索型神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）；急性运动感觉轴索型神经病（acute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN）；Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）。
【临床表现】
任何年龄均可患病，但以学龄前和学龄期儿童居多。我国患儿常以空肠弯曲菌为前驱感染，故农村较城市多见，且夏、秋季发病增多。病前可有腹泻或呼吸道感染史。
1.运动障碍 是本病的主要临床表现。呈急性或亚急性起病，四肢，尤其下肢弛缓性瘫痪是本病的基本特征。两侧基本对称，以肢体近端或远端为主，或近端、远端同时受累。瘫痪可能在数天或数周内由下肢向上发展，但绝大多数进行性加重不超过3～4周。进展迅速者也可在起病24h或稍长时间内出现严重肢体瘫痪和/或呼吸肌麻痹，后者引起呼吸急促、声音低微和发绀。
部分患者伴有对称或不对称脑神经麻痹，以核下性面瘫最常见，其次为展神经。当波及两侧第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经时，患者呛咳、声音低哑、吞咽困难，口腔唾液积聚，很易引起吸入性肺炎并加重呼吸困难，危及生命。个别患者出现由上向下发展的瘫痪。
2.感觉障碍 症状相对轻微，很少有感觉缺失者，主要表现为神经根痛和皮肤感觉过敏。由于惧怕牵拉神经根加重疼痛，可有颈项强直，Kernig征阳性。神经根痛和感觉过敏大多在数日内消失。
3.自主神经功能障碍 症状较轻微，主要表现为多汗、便秘、不超过12～24h的一过性尿潴留、血压轻度增高或心律失常等。
【实验室检查】
1.脑脊液检查 脑脊液蛋白-细胞分离是GBS的特征，多出现在发病2～4周，表现为蛋白增高，白细胞计数和其他均正常。抗GQ1b的IgG抗体检测有助于诊断MFS，灵敏度为85%～90%。
2.周围神经电生理检查 以髓鞘脱失为病理改变者，如AIDP患者，主要呈现运动和感觉神经传导速度减慢、远端潜伏期延长和反应电位时程增宽，波幅减低不明显。以轴索变性为主要病变者，如AMAN患者，主要呈现运动神经反应电位波幅显著减低，而AMSAN则同时有运动和感觉神经电位波幅减低，传导速度基本正常。
3.脊髓磁共振 可能有助于对神经电生理检查未发现病变的患者建立诊断，典型患者脊髓MRI可显示神经根强化。
【诊断】
1.AIDP的诊断标准
（1）常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在4周内达高峰。
（2）对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力。四肢腱反射减低或消失。
（3）可伴有感觉异常和自主神经功能障碍。
（4）脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。
（5）电生理检查提示运动神经传导远端潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等周围神经脱髓鞘改变。
（6）病程有自限性。
2.AMAN的诊断标准 参考AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，根据电生理测定结果可以分为轴索变性和可逆性运动神经传导阻滞两种亚型。血清和脑脊液抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。
3.AMSAN的诊断标准 参照AIDP诊断标准，特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害。
4.MFS的诊断标准
（1）急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰。
（2）以眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。
（3）脑脊液出现蛋白-细胞分离。
（4）病程有自限性。
【鉴别诊断】
要注意和其他急性弛缓性瘫痪疾病鉴别。
1.肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪 我国已基本消灭了脊髓灰质炎野生型病毒株，但仍有柯萨奇病毒、埃可病毒等其他肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪。根据其肢体瘫痪不对称，脑脊液中可有白细胞增多，周围神经传导功能正常，以及急性期粪便病毒分离阳性。
2.急性横贯性脊髓炎 在锥体束休克期表现为四肢弛缓性瘫痪，需与吉兰-巴雷综合征鉴别，但急性横贯性脊髓炎有尿潴留等持续括约肌功能障碍和感觉障碍平面，而且急性期周围神经传导功能正常。
3.其他 包括双侧性脑卒中、急性小脑性共济失调、颅后窝肿瘤、脊髓压迫症、脊髓前角动脉综合征、中毒性或药物性周围神经病、肉毒中毒、重症肌无力、肌炎和多发性肌炎、代谢性肌病、周期性瘫痪等。
【治疗】
1.一般治疗 本病虽缺少特效治疗，但病程呈自限性，大多可望完全恢复，积极的支持治疗和护理措施是顺利康复的关键。
对有明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护。对于存在心动过缓的患者，需评估安装临时心脏起搏器的指征。由于自主神经损伤后，对药物的反应较为敏感，使用减慢心率或降压药物需慎重。对瘫痪正在继续进展的患儿，原则上都应住院观察。①保持呼吸道通畅，勤翻身，防止坠积性肺炎或压疮；②吞咽困难者要鼻饲，以防吸入性肺炎；③保证足量的水分、热量和电解质供应；④神经营养：可应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12（甲钴胺、氰钴胺）、维生素B6等；⑤尽早对瘫痪肌群进行康复训练，防止肌肉萎缩，促进恢复。
2.呼吸肌麻痹的抢救 呼吸肌麻痹是本病死亡的主要原因。对出现呼吸衰竭，或因咳嗽无力及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经麻痹致咽喉分泌物积聚者，应及时进行气管切开或插管，必要时使用机械通气。
3.免疫治疗 包括静脉注射免疫球蛋白（IVIG）及血浆置换治疗。
IVIG治疗是首选治疗，应早期（1～2周内）使用。IVIG治疗方案：400mg/（kg·d），连续3～5天给予。其总疗效与血浆交换相当。
血浆置换治疗方案：仅用于急性重症的GBS患者，每次血浆交换量为每千克体重30～50ml，在1～2周内进行3～5次。血浆交换的禁忌证主要是严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等。
目前不推荐应用糖皮质激素治疗。
4.康复治疗 瘫痪期康复即应该介入，应尽可能将肢体摆在功能位，或者使用辅助器具，避免出现继发的肢体功能障碍，例如足下垂、跟腱挛缩等。病情稳定后，早期进行康复锻炼。
【预后】
本病病程呈自限性。肌肉瘫痪停止进展后数周内，85%以上的患儿肌力逐渐恢复，3～6个月内完全恢复。但有10%～20%的患儿遗留不同程度的肌无力，1.7%～5%死于急性期呼吸肌麻痹。病变累及脑神经、需要气管插管、肢体瘫痪严重者往往提示将留有后遗症。
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