摘要 一、 概述 弱视为视觉发育相关性疾病，所以了解视觉发育对弱视的诊断、治疗及预防有重要意义。儿童视力是逐步发育成熟的，儿童视觉发育的关键期为0～3岁，敏感期为0～12...

一、概述
弱视为视觉发育相关性疾病，所以了解视觉发育对弱视的诊断、治疗及预防有重要意义。儿童视力是逐步发育成熟的，儿童视觉发育的关键期为0～3岁，敏感期为0～12岁，双眼视觉发育6～8岁成熟。从不同阶段视力发育的标志，可以看出在弱视诊断时应注意年龄因素。
不同阶段视力发育的标志
0～＜2个月
出现瞳孔反应/偶见注视和追随目标现象/出现冲动性扫视样运动/眼位：外隐斜多见，内隐斜少见
2～＜6个月
注视性质为中心注视，出现追随现象/存在精确的双眼平滑追随运动/单眼追随运动不对称/眼位：极少有向外偏斜，无向内偏斜，出现内斜应为异常
6个月～＜3岁
注视性质为中心注视，可有准确的平滑追随运动/眼位：正位
3～＜5岁
正常视力下限为0.5，Snellen视力表两眼视力相差不超过2行
≥5岁
正常视力下限为0.67，Snellen视力表两眼视力相差不超过2行
二、分类和原因
1.斜视性弱视 主要发生在单眼性斜视，以内斜视多见。由于眼位偏斜后引起异常的双眼相互作用，斜视眼的黄斑中心凹接受的不同物像受到抑制，导致斜视眼最佳矫正视力下降。
2.屈光参差性弱视 由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较大的一眼存在形觉剥夺，导致发生屈光参差性弱视。两眼球镜相差1.50DS，柱镜相差1.00DC即可使屈光度较高的一眼形成弱视。
3.屈光不正性弱视 多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。主要见于高度远视或散光，常为双侧性，双眼最佳矫正视力相等或相近。一般认为远视≥4.00DS，散光≥2.00DC，近视≥5.00DS会增加产生弱视的危险。
4.形觉剥夺性弱视 多发生在有屈光间质混浊的儿童（如先天性白内障、角膜混浊），完全性上睑下垂，医源性眼睑缝合或遮盖等情况下。由于形觉刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。剥夺性弱视可为单侧或双侧，单侧较双侧更为严重。这种弱视形成所需要的时间比形成斜视性弱视、屈光不正及屈光参差性弱视的时间要短。婴幼儿即便短暂地遮盖单眼也可能引起剥夺性弱视，故应该在视觉发育关键期避免不恰当的遮盖。
三、弱视的发病机制
弱视的发病机制极为复杂，目前公认用两种理论来解释弱视的发病机制，即双眼异常的相互作用和形觉剥夺。双眼异常的相互作用指双眼视觉信号输入不匹配（如斜视、屈光参差）引发大脑视觉中枢的神经抑制，导致单眼或双眼视力下降（弱视）；形觉剥夺则因视觉发育关键期（＜8岁）内光线无法正常到达视网膜（如先天性白内障、上睑下垂），造成视网膜及视皮层神经发育停滞。两者相互关联：形觉剥夺可导致单眼视力低下，若合并斜视则引发双眼异常抑制（如斜视性弱视）；反之，双眼视觉输入冲突（如屈光参差性弱视）可能加重形觉剥夺的神经重塑效应。关键机制包括视觉中枢的竞争性抑制（侧支抑制）、突触可塑性改变及神经通路退化，最终导致不可逆性视力损害，强调早期干预（如矫正屈光不正、遮盖治疗或手术）对阻断恶性循环的重要性。
四、弱视的诊断
诊断前需要进行全面眼部评估，包括视力、注视性质、屈光状态、眼位、眼球运动、双眼视功能、外眼、眼前节和眼底检查，必要时进行电生理、色觉和视野等检查。诊断必须同时满足最佳矫正视力低于对应年龄的正常值和存在对应的原因（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺），两者缺一不可。弱视诊断时要参考不同年龄儿童正常视力下限：3～5岁儿童正常视力参考值下限为0.5，5岁及以上为0.67。两眼最佳矫正视力相差2行或更多，较差的一眼为弱视。对于幼儿，定性诊断是否存在单眼视力低下比定量诊断更重要。然而有些医生或保健人员不分年龄大小，对凡是最佳矫正视力低于0.8者均诊断为弱视并给予治疗，出现了弱视诊断泛化的倾向。如果最佳矫正视力低于对应年龄的正常值，但不存在引起弱视的危险因素，不能轻易诊断为弱视，需要进一步检查以确定是否存在器质性病变，特别是轻微的视网膜和视神经病变。如果最佳矫正视力不低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力相差不足2行，又未发现引起弱视的危险因素，则不宜草率诊断为弱视，可以列为观察对象。
五、弱视的筛查与预防
以人群为基础的随机对照研究发现，早期筛查可以早期发现弱视的危险因素（斜视、屈光不正等）。越早发现和干预，越能预防弱视的发生和提高治疗的成功率。
六、弱视的治疗
一旦确诊为弱视，应立即治疗。弱视的疗效与治疗时机有关，通常发病越早，治疗越晚，疗效越差。治疗弱视的基本策略为消除形觉剥夺的原因、矫正在视觉上有意义的屈光不正和促进弱视眼的使用。
1.消除病因 早期治疗先天性白内障或先天性完全性上睑下垂等，消除形觉剥夺的原因。
2.屈光矫正 精确配镜以矫正在视觉上有意义的屈光不正，可以提高屈光参差性弱视和斜视性弱视儿童的视力。高度屈光不正性弱视儿童在单独矫正屈光不正后，视力获得了实质性提高。对单眼弱视，在消除病因和精确配镜的基础上促进弱视眼的使用才更有效。
3.遮盖治疗 常规遮盖治疗即遮盖优势眼，强迫弱视眼使用。该方法已有200余年历史，迄今仍为最有效的治疗单眼弱视的方法。依从性是决定遮盖治疗疗效的关键。多中心的临床随机对照试验表明，对中度弱视，每天2小时遮盖和每天6小时遮盖的疗效相当；对重度弱视，每天6小时遮盖和全天遮盖的疗效相当。如果疗效不佳，可增加遮盖时间。遮盖治疗是形觉剥夺性弱视的首选治疗。遮盖治疗对大龄儿童和青少年也仍然适用，特别是那些既往未接受治疗者。遮盖治疗时须密切注意观察被遮盖眼视力的变化，避免发生遮盖性弱视。
4.光学药物疗法（压抑疗法） 研究发现，中低度屈光参差的患者，一眼视远，另一眼视近，未形成弱视。基于这一发现，人为造成一眼视远，一眼视近，是压抑疗法治疗弱视的基础。适于轻至中度单眼弱视、合并隐性眼球震颤、对遮盖治疗依从性不好或维持治疗的儿童。光学压抑疗法一般不推荐。药物压抑疗法常用1%阿托品眼用凝胶。多中心的临床随机对照试验表明，对中度弱视，周末阿托品和每天阿托品的疗效相当；对3～15岁轻至中度弱视，遮盖治疗和阿托品压抑疗法疗效相当，都可以作为此类儿童弱视的初始治疗。
5.其他疗法 后像疗法、红色滤光片法、海丁格刷也是弱视治疗的有效方法，主要适用于旁中心注视者。视刺激疗法对中心凹注视、屈光不正性弱视效果较好，可作为遮盖疗法的辅助治疗，以缩短疗程。最新弱视临床指南将双眼分视疗法列入了弱视的治疗中，但其疗效有待进一步证实。
6.综合疗法 对于中心注视性弱视，采取常规遮盖疗法或压抑疗法，联合视刺激疗法辅助精细训练；对于旁中心注视性弱视，先采取后像、红色滤光片或海丁格刷刺激转变注视性质，待转为中心注视后再按中心注视性弱视治疗，也可以直接常规遮盖。
七、弱视的随访
弱视的治疗是一个长期的过程，需要定期随访，及时调整治疗方案和治疗剂量。随访时间主要根据患儿年龄确定，一般为2～3个月，年龄越小，间隔时间越短。随访的内容包括弱视眼视力、依从性、副作用和对侧眼视力。因为弱视治疗易反复，双眼视力平衡后，要逐步减少治疗剂量，维持治疗半年以上，以使疗效巩固。