喻建平教授从事临床工作30 余年，在风湿免疫疾病领域颇有建树，擅长治疗风湿免疫病科常见病及多发病，如不明原因发热、风湿热、风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病等，并在工作中不断归纳和总结出很多有效的临床实用方药。喻氏痛风外敷颗粒为其经验方，由广东一方制药有限公司生产的中药配方颗粒（由生大黄24 g、青黛6 g、乳香12 g、没药12 g、苏木30 g、威灵仙40 g 组成），外敷方法：将上药撕开混匀，再用适量白醋调成黏稠适度的糊状，外敷于患处，然后用医用纱布包好，可防止药液外漏和过快干燥，每次敷约4 ～ 8 h，每晚1 次，睡前敷用，1 周为1 个疗程，连用3 周。笔者记述3 例运用喻氏痛风外敷颗粒联合中药内服治疗不同疾病的病案（均来自江西中医药大学附属医院风湿科门诊和病房），以飨读者。
1 病例资料
【病案1】 患者，男，34 岁，反复单关节红肿热痛3 年余，加重1 周。2015 年5 月21 日来院就诊，由家属轮椅推入，痛苦面容。2 d 前因与朋友聚餐饮啤酒吃海鲜后，夜间突发右膝关节肿胀剧烈疼痛，如刀割样，拒按，局部皮温升高，疼痛时发热并有汗出恶风，口渴，欲饮，无头痛头昏，无腹痛腹泻，膝关节屈伸受限，纳可，睡眠差，易痛醒，大便干结，小便黄量少，舌质淡黄，苔厚腻，脉弦数。既往有痛风病史及高血压。辅助检查：尿酸598 IU•mmol-1，红细胞沉降率（ESR）102 mm•h-1，C- 反应蛋白（CRP） 68.2 mg•L-1，白细胞计数11.5×109•L-1。彩超示右膝关节滑膜炎，有少量关节腔积液。中医诊断：痛风（湿热蕴结证）。西医诊断：痛风性关节炎（急性发作期）。治疗予以喻氏痛风外敷颗粒7 剂外用，敷于右膝关节肿痛处，并结合自拟银山丹方（由金银花15 g、山慈菇30 g、丹参30 g、当归10 g、萆薢15 g、乳香5 g、没药5 g、泽泻30 g、海桐皮15 g、忍冬藤15 g 组成），每日1 剂，早、晚饭后服用，并嘱患者低嘌呤饮食，多饮水（每日3000 mL），忌食辛辣刺激。1 周后患者自行前来再次就诊，自诉右膝关节肿痛较前明显减轻，关节活动稍可，无其他明显不适，复查ESR 及CRP 均有降低，继续予以上方5 剂巩固病情。之后再联系患者，关节肿痛症状明显缓解，活动可。
按语：痛风性关节炎是因人体内嘌呤代谢紊乱导致血尿酸浓度过高，尿酸盐结晶沉积于关节滑膜所致的关节炎性病变。《金匮要略》中描述其（白虎历节）昼静而夜发，发则彻髓，疼痛乍歇，其痛如白虎之噬，独足肿大，脚肿如脱，头眩短气等症状与痛风性关节炎尤为相似。现代医家认为，其病机多由饮食不节，湿浊内蕴，久蕴化热，湿热瘀毒阻滞关节而成。治疗当以祛湿清热、化瘀排毒为法。
本案从中医理论来说火性聚集，为病多偏聚于某处，火热相合则多聚于某关节处发作红热疼痛；湿盛则肿、瘀结多致关节变形，故再兼加湿邪血瘀为患，更易缠绵，反复发作，关节红肿变形；热迫津泄则汗出，热盛伤津则口渴欲饮、小便黄量少、大便干结，热扰心神故睡眠差，湿热上蒸则舌质红、苔厚腻。银山丹方中山慈菇性凉甘微辛，清热解毒、散结消肿，其主要化学成分秋水仙碱具有抑制血尿酸生成的功效，从而降低血尿酸；金银花性寒甘，清热解毒、凉散风热；丹参性微寒苦，凉血活血、祛瘀止痛；以上3 药共为君药，以清热解毒、消肿止痛。当归性温甘辛，补血活血止痛兼润肠通便；萆薢性平苦，利湿去浊、祛风除痹；泽泻性寒甘淡，清湿热兼利小便；乳香、没药性温辛苦，活血行气、消肿生肌止痛，2 药相须倍活血行气止痛之效；海桐皮性平苦辛，祛风湿通络止痛，为风湿痹痛常用药物；忍冬藤性寒甘微苦，疏风通络、清热解毒，常用于风湿热痹；上述7 味为臣药，助君清热祛湿，活血消肿止痛，通便利尿为法。本案患者诸症究其根本在于湿热瘀毒阻滞关节，故予喻氏痛风外敷颗粒及银山丹方，获得良效。
【病案2】 患者，女，58 岁，双膝关节疼痛半年余，伴双手指关节时有僵痛3 年余。2014 年12 月2 日患者因双膝关节疼痛行走受限由家属搀扶前来就诊，双膝关节持续性钝痛伴灼热感，阴雨天则关节处有不适感，久行或劳作后亦加重，休息后略缓解，不喜揉按，烦躁不安。患者右膝关节膨大肿胀，关节红肿皮肤绷紧，局部皮温稍高，腘窝处有一鹌鹑蛋大小肿块。时有眼干，晨起口干口苦，口中黏腻不爽，口气较重。小便不利，色偏黄，尿道时有灼热感，臊味重。大便色褐，每日2 次，质黏挂厕，便后肛门灼热不适。舌质偏红，苔中后部黄腻，脉略涩，稍数，右偏弦。无既往史及过敏史。辅助检查：类风湿因子（RF） 98 IU•L-1，ESR56 mm•h-1，CRP 78.4 mg•L-1，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，X 线示膝关节退行性改变，未见明显骨质异常；膝关节彩超示关节腔少中量积液，提示滑膜炎。中医诊断：尪痹（湿淤热痹、阻络关节）。西医诊断：类风湿关节炎。当时予以膝关节腔穿刺术抽液，由于关节积液稠密并有飘絮物，易堵住针头，故仅抽出2 ～ 3 mL 左右脓血性积液。治疗予以清痹通络方（由虎杖15 g、石膏15 g、苍术10 g、制乳香6 g、制没药6 g、羌活10 g、独活10 g、青风藤24 g、当归10 g、生地黄10 g 组成），早、晚饭后内服，次日予喻氏痛风外敷颗粒+ 大血藤15 g外用，7 剂，同时予以来氟米特每日20 mg。1 周后，患者右膝关节屈伸可，肿痛较前明显减轻，局部皮肤皱缩，腘窝肿块变小，嘱患者续用7 剂内服和外用药，来氟米特至少服用2 个月，并每个月复查肝肾功能。出院前复查ESR 24 mm•h-1、CRP41 mg•L-1。
按语：类风湿关节炎是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病。本病进程缓慢，以滑膜细胞增生、多种炎性细胞浸润、血管翳形成及软骨与骨组织的破坏为基本病变。致残率较高，90% 的患者在发病2 年内即出现骨侵蚀，导致关节畸形和功能丧失，严重影响患者的身心健康和生活质量。类风湿关节炎属中医学“痹症”“尪痹”范畴。《金匾翼》曰：“热痹者，闭于内也⋯⋯脏腑经络，先有虚热，而复遇风寒湿邪客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹然而闷也。”可见本病的病机是邪气痹阻经络、筋骨，留着关节，营卫不通，气血运行受阻。病情轻者在某些肢体、关节等处感到酸楚、疼痛，当气候突变或梅雨季节可加剧。病情严重者则疼痛、酸楚显著，并因反复发作，日久不愈，气血运行不畅，酿成痰浊瘀血，阻痹经络，而出现皮肤瘀斑，关节肿大、变形、屈伸不利等症状。从本案患者各种症状综合分析，仍为湿热阻滞关节，且从患者一派热象表现来看，为湿热阻滞关节且热盛于湿，由于关节腔内抽出脓血性积液，为热伤血络而致，从患者晨起口干口苦，口中黏腻不爽，口气较重，大小便情况等证象来看为湿热弥漫三焦之证。故治以喻氏痛风外敷颗粒加大血藤外用，清热除湿、活血通络、消肿止痛，再配合自拟清痹通络方，方中石膏性大寒辛甘，清热泻火、除烦止渴；虎杖性寒苦，清热解毒、祛风利湿、散瘀定痛；生地黄性寒甘苦，清热凉血、养阴生津；上述3 药共为君药，以清热祛湿、通络散瘀止痛。乳香、没药性温辛苦，活血行气、消肿生肌止痛；苍术性温苦辛，燥湿健脾、祛风散寒、明目；羌活性温辛苦，祛风散寒、除湿止痛；独活性辛苦微温，祛风除湿、通痹止痛；2 药同用，增通络止痛之功；青风藤性平苦辛，祛风湿、通经络、利小便；当归活血通络、祛瘀止痛、润肠通便；以上7 味共为臣药，全方共奏清热祛湿、活血通络止痛之效。另外根据现代治疗指南加用来氟米特以控制病情，防止关节破坏甚至畸形。
【病案3】 患者，男，33 岁，腰骶部僵痛10 余年，伴双膝关节肿痛3 d，2014 年11 月9 日由家属扶来就诊。患者生活起居常涉水受寒，常有膝关节及腰部疼痛，近几年症状逐渐加重。近日在家自行服用尼美舒利无效，现腰骶部酸胀疼痛，不能弯腰，伴头痛，双膝关节肿胀疼痛，触碰不能，活动明显受限，双下肢关节沉重感，怕风怕冷，纳呆，睡眠一般，大便平，小便稍黄，舌质淡胖，苔白，脉濡细。既往有强直性脊柱炎病史，用过生物制剂治疗，一直口服柳氮磺吡啶。辅助检查：脊柱及骨盆X 线示脊柱呈竹节样改变，骶髂关节炎，边缘粗糙不规则，欠完整。双膝关节彩超示大量关节腔积液，提示滑膜炎。既往查HLA-B27 阳性，ESR明显升高，CRP 增高。中医诊断：大偻（肝肾不足、寒湿痹阻）。西医诊断：强直性脊柱炎。治疗当天下午予以关节腔穿刺术，抽液75 ～ 80 mL 淡黄色稍浑浊液体，术后患者立感痛减胀消，第2 天中午患者自诉肿痛稍有加重，下午再行彩超检查，提示关节腔仍有12 mm 积液，因胀痛难忍应患者要求再次行关节腔穿刺术抽液，抽出45 ～ 50 mL 淡黄色液体。治疗予以健脾活血补肾汤（由徐长卿30 g、黄芪30 g、山药15 g、白扁豆15 g、卫矛15 g、穿山龙30 g、苏木15 g、鸡血藤15 g、蚕砂10 g、茯苓30 g 组成），加淫羊藿15 g、桂枝10 g，7 剂，并建议在24 h 后予以喻氏痛风外敷颗粒减大黄加制川乌10 g、制草乌10 g、杜仲10g、牛膝10 g。1 周后患者病情明显得到控制，关节肿胀疼痛较前减轻，无明显其他不适，彩超提示无明显关节腔积液，嘱继续内服加外用上述方剂1 周，继续观察，病情明显好转。
按语：强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的全身性疾病，病因及发病机制至今不明，其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症，常引起纤维性和骨性强直。我国患病率为0.35% 左右，主要累及青年男性。本病起病隐匿，病程长，缠绵难愈，误诊率及致残率很高，严重影响患者的生活质量。本病属中医学“痹证”“大偻”等范畴。“大偻”之名首见于《黄帝内经》，《生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”结合《痹论》中“肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头”等论述，大偻即是指病情深重、脊柱弯曲、背不能俯的疾病。其形成的病因病机可从《内经》中窥得一二，“阳气不得开阖，寒气从之”为形成之关键。故大偻的常见证候是肾虚督寒以虚为本，本案患者起病是由起居不慎，正气虚弱肝肾不足复感外在寒湿之邪气，故予以自拟健脾活血补肾汤，方中山药性平甘，益气养阴、补脾肺肾、固精止带；白扁豆性微温甘，健脾化湿、和中消暑；茯苓性平淡甘，利水渗湿、健脾安神；蚕砂性辛甘温，祛风湿痹痛、和中化浊；诸药均为祛湿之佳品，联用目的在于本案以湿邪为重的病机特点，故大量用甘温之品以健脾祛湿。徐长卿性凉微辛、气香，祛风化湿、止痛止痒；穿山龙性微寒苦，祛风湿、活血通络；2 药共奏祛风湿、止痹痛之效。卫矛性寒味苦，活血散瘀；苏木性平咸甘，行血祛瘀、消肿止痛；鸡血藤性温苦甘，补血活血、通络祛痹；黄芪性微温甘，补气固表、利尿托毒；上述3 药活血行气、祛瘀止痛利水湿，黄芪量30 g 重在补气行血，气行则血行，血行则湿除；加用淫羊藿性温辛甘，补肾阳、强筋骨、祛风湿；桂枝性温辛甘，发汗解肌、温通静脉，助阳化气；2 味性温之品以补肾温阳利水、助阳通脉止痛。现代药理研究表明，本方在控制炎症同时还可减轻病灶骨质破坏。外用方药去大黄，阳气者柔则养筋，故加制川草乌、杜仲、牛膝性温补肾阳之品以去其寒湿之气，使阳气得以振奋，补肝肾以温养经筋缓其僵直之证。
2 小结
喻氏痛风外敷颗粒方中生大黄性寒苦，具有泄热通肠、凉血解毒、逐瘀通经之功效，为临床所常用。现代药理研究证实，其具有解热、抗炎、调节免疫、活血止血、利尿等作用，生大黄与其他中药复方制剂外用在痛风性关节炎的应用亦有丰富经验。其能较好地改善关节发热、疼痛、肿胀等症状，具有简、便、廉、效的优势。青黛善清火热除湿解毒消肿，外科实热之证多以此药为主药或配以应用；乳香、没药芳香走窜透达经络，2 药合而外用，具有解毒消肿、生肌止痛之效，为外伤科要药；现代药理研究证明，其能直接作用于神经末梢，达到止痛的作用，抑制毛细血管通透性，改善局部血液循环，促进病灶处渗出液的吸收，达消肿止痛的目的。苏木外用能活血散瘀、消肿止痛，亦为骨伤科要药；威灵仙性猛善走，长于去风湿通经络，止痹痛，《药品化义》曰：“灵仙性猛急，善走而不守，宣通十二经络。主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿或麻木。”以上诸药相合，共奏清热、解毒、祛湿、通络、祛瘀消肿之效，针对风湿性关节病变湿热瘀毒的病机尤为契合，故在临床应用中收获佳效。喻氏痛风外敷颗粒禁忌证为局部皮肤破溃或感染，少数患者有皮肤过敏，通过缩短敷药时间或停药，均可自行恢复。
本次收集的病案都是以膝关节病变为主，主要是考虑到喻氏痛风外敷颗粒在临床运用中当选取大关节，以便于操作，提高临床有效性，也有利于直接观察疗效。然而在现代医学对风湿免疫性疾病的研究及治疗受到一定范围的限制或者对风湿病容易反复发作病情控制不稳定等特点的情况下，另辟蹊径，探讨中医药干预风湿性疾病的研究势在必行，故笔者根据喻建平教授多年来总结的临床有效方药灵活运用，中医内治与外治相结合，并记述下来与同道分享，后期将收集整理更多病案及数据以完善佐证。
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