痛风是长期嘌呤代谢紊乱， 引起血尿酸增高，导致尿酸盐结晶沉积在体内而致组织损伤的一组常见、多发性疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的急性关节炎反复发作、痛风石性慢性关节炎或痛风结节肿，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石。中医药治疗本病方法多样，疗效显著且不良反应小，具有独特优势。苏友新教授从事痛风相关的临床与科研工作10 余年，疗效颇佳。
1 病机认识
痛风的首发症状是关节肿痛，故临床上多将其归属于中医痹证范畴。苏老师博采众长，结合多年痛风临床治疗的实践， 认为痛风有其特殊表现，不完全等同于一般“风、寒、湿”所致的痹证，而与历代文献中的历节病、白虎风、白虎历节、痛痹、脚气等均有关联。苏老师将痛风的基本病因病机归纳为患者素体禀赋不足，脾土虚弱，或后天饮食不节，酒食过度，日久伤脾，脾失健运，湿浊内生；湿浊内蕴，郁久化热，湿浊热蕴结，致气血运行不畅则留瘀，湿浊瘀热积滞关节筋脉之间，闭阻不通，发为痹痛，属于“内湿致痹”。湿浊瘀痹结肢节，留滞下焦，日久腐蚀筋骨，停结肌腠，侵害肾脏，耗损正气，致关节畸形、皮下结节肿块、肾脏泌别失司等。临床上苏老师将痛风发病分为三期，痛风前期、急性关节炎期和慢性期。三期虽临床表现有差异，病机演变也不一样，但其中“湿浊内蕴”的核心病机是一致的。痛风前期为高尿酸血症阶段，其主要病机以“脾虚夹湿浊内蕴”为主，此期患者无关节红肿热痛症状，由于湿浊内蕴，阻滞气机，加以患者脾虚失运，故临床常表现为血尿酸增高，全身困重，肢节酸沉，舌苔浊腻，或伴血压、血糖、血脂等异常。急性关节炎期主要病机以“湿浊内蕴，瘀热互结，肢节痹阻”为主，此时脾虚表现常被掩盖，临床表现最为典型，患者出现关节红肿热痛，活动困难，便秘口干，舌苔黄腻，脉滑数等症状。慢性期其主要病机以“湿浊内结，浊瘀停积，脾肾亏虚”为主，患者关节出现不同程度的畸形、痛风石沉积、痛风结节肿形成，或伴有肾脏功能损害、肾脏或输尿管痛风结石等，此时患者伴有脾肾气阴亏虚的表现。可见“湿浊内蕴”为痛风发病的核心病机，贯穿痛风发病的始终。
2 分期辨证要点
2.1 痛风前期
此期患者体内尿酸代谢紊乱，血尿酸升高， 可能已有尿酸盐结晶体沉积于关节组织，但并未出现明显的组织损害与关节炎症；患者往往伴有肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝、胆囊炎、胆石症、动脉硬化等代谢综合征相关疾病。多数患者平素嗜食肥甘厚味，饮酒过度，偏好海鲜，不喜运动； 患者可表现为全身困重或肢体酸楚，口臭或口厚无味，大便粘滞不爽，小便短赤，或伴有湿脚癣、痔疮，舌苔浊腻，脉滑或濡等。此期患者以湿浊内蕴为主，夹脾虚。
2.2 急性关节炎期
此期患者有明显的症状，多数是急性起病，多发在夜间，受累关节出现明显的红肿热痛，疼痛较甚，活动受限；患处明显压痛，对温度、触摸和震动极为敏感。急性关节炎主要发生在下肢，85%～95％以非对称的单一性下肢末端关节首发，其中最好发部位是第一跖趾关节，约达60％～70％，其它如足背、足踝、膝关节亦多发；其次为腕、肘关节、掌指及指间关节。患者初次发作通常1次只累及1 个关节，以多个关节炎为首发表现的极少，反复发作后，累及关节逐渐增多。少数于发病前可有疲乏、周身不适及关节局部酸胀、局部皮肤有发麻、针刺、灼热、跳动等异常感觉。多数患者发作前有高嘌呤饮食或创伤、外科手术、过度疲劳、精神紧张、受寒感冒等诱因。多数患者伴有“湿浊瘀热痹阻”的症状，除关节红肿热痛外，还伴有如口干，口臭，小便短赤，大便秘结，发热烦躁，舌红或偏暗，苔黄腻或黄浊，脉弦数或洪数等。
2.3 慢性期
此期患者表现多样， 肢体关节方面会出现痛风结节肿或痛风石形成，局部肿块结节突起变形，或者有肿块溃疡，有不同程度的疼痛；结节肿块可由软变硬、从少到多、由小变大，并引起关节肥大、僵硬、畸形、活动受限甚至功能丧失，指间、跖趾和掌指关节等处皮下组织均可出现，最常出现的部位是第一跖趾关节周围， 还好发于鹰嘴和髌骨，并引起鹰嘴或髌骨周围积液； 除了肢体关节外，痛风结节易可见于耳廓。内脏方面最易受累的是肾脏，常出现尿常规异常，肾脏、输尿管、膀胱结石，肾功能常异常甚至慢性肾功能衰竭。该阶段患者伴有神疲乏力，面色晦暗，腰酸肢肿，头晕耳鸣以及舌暗红或淡红，苔黄或白或兼腻，脉沉细等，可按中医“湿浊瘀停积、脾肾亏虚”虚实夹杂证型进行辨治。
3 组方用药特点
针对痛风发病“内湿致痹”“湿浊内蕴”的核心病机，经过多年临床实践的调整与完善，苏老师归纳总结出治疗痛风的系列方，其中尿酸平方由土茯苓、萆薢、苍术、金钱草、薏苡仁、川牛膝、槐花、葛根等药物组成，具有利湿健脾、排浊解毒功效，用于高尿酸症，杜绝“湿浊内生”之源。在此基础上，加肿节风、秦艽、丹参、苦参、黄柏等组成痛风宁方，用于急性关节炎期，加强利湿排浊、清热活血、消肿止痛作用；加山慈菇、桃仁、山药、猪苓、山茱萸、黄精、夏枯草等用于慢性期，加强消瘀散结、补益脾肾之功。苏老师认为在辨证论治组方的基础上， 加用土茯苓、萆薢、薏苡仁、猪苓、车前子、金钱草等具有利湿、排浊、通淋功效的中药，可促进肾脏对尿酸的排泄。
病例介绍
陈某， 男性，38 岁，2014 年8 月3 日初诊。以“反复交替发作双侧第一跖趾关节、跖跗关节、踝关节红肿热痛5 a，复发右踝关节红肿疼痛1 a”为主诉来诊。现病史：患者为私营企业主，形体肥胖，5 a前第一次出现饮酒后右侧第一跖趾关节红肿疼痛，曾就诊于当地医院，查血尿酸518 μmol ／ L，诊断为“急性痛风性关节炎”，给予“秋水仙碱、戴芬”等药物治疗后，疼痛缓解。但此后交替出现双侧踝关节、跖跗关节急性炎症反复发作， 每次均累及1 个关节，并逐渐出现右侧第一跖趾关节及左侧跖跗关节足背正中肿块凸起。1 d 前连续2 次饮酒后又出现右踝关节红肿疼痛，患者自服戴芬1 粒仍感觉疼痛剧烈，希望配合中药治疗。辰下症：右踝关节外前方明显红肿，按压痛明显，皮肤灼热，无法行走，患者单足跳着来诊；发作以来疼痛影响睡眠，口干，食欲差，小便赤，便秘，舌质红偏暗，苔黄腻，脉弦稍数。
辅助检查：查血尿酸486 μmol ／ L，左肾见多个小结石，最大为4 mm×3.5mm。诊断：急性痛风性关节炎，中医辨证为痛痹（湿浊瘀热痹阻证）。苏老师治以清热利湿、泻浊消肿、活血止痛，方用痛风宁方加减，处方：土茯苓25 g，萆薢15 g，丹参15 g，赤芍12 g，肿节风15 g，苍术9 g，青风藤9 g，秦艽10 g，黄柏9 g，川牛膝15 g，金钱草20 g，车前子（布包）15 g，苦参6 g，薏苡仁20 g。3 剂，水煎服，日1 剂。
同时嘱患者继续服用戴芬至疼痛缓解，并嘱患者注意低嘌呤饮食，多饮水，保证每天尿量在2 500 mL以上。8 月5 日二诊：患者诉关节疼痛明显减轻，走路已无碍，口干症状缓解，小便正常，大便仍粘滞不爽，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。苏老师在原方上进行调整，加桃仁6 g，益母草10 g，白术9 g，黄精15 g，山药15 g，山茱萸15 g，去赤芍、肿节风、黄柏、青风藤，停西药，续服1 个月。9 月3 日三诊：复查血尿酸391 μmol ／ L，未有急性关节炎发作，原先右侧第一跖趾关节及左侧跖跗关节足背正中凸起肿块明显变软变小，左肾结石只剩2 个，最大约2 mm×2.5mm，口干症状消失，偶感腰酸，食纳可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉濡。苏老师在二诊方去桃仁、苦参，继续服用15 剂，以巩固疗效。2014 年12 月21日患者告知3 个月多来血尿酸检查均正常，未有关节疼痛发作，痛风结节肿继续变小。
按： 本例患者为慢性痛风性关节炎急性发作，急则治标，苏老师先紧扣急性关节炎期“湿浊内蕴、瘀热互结、肢节痹阻”的病机特点，灵活运用痛风宁方，达到利湿排浊、清热活血、消肿止痛之功，控制了关节炎症肿痛。患者二、三诊时，关节急性炎症疼痛已明显缓解，突出表现为慢性期的“湿浊瘀停积、脾肾亏虚”证，呈现虚实夹杂特征，故苏老师在利湿排浊、活血消瘀、消肿散结的基础上，增加了调养脾肾的药物，标本兼顾，杜绝了湿浊内生。实践表明：围绕“湿浊内蕴”的核心病机，并紧扣痛风不同时期的证候特点而组方施药，可以收到理想效果。
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