张佩青教授是黑龙江省中医药科学院的主任医师，黑龙江省名中医，黑龙江中医药大学兼职教师，博士生导师，享受国务院特殊津贴，从事临床、科研和教学工作30 余年，擅长用中医、中西医结合治疗各种肾脏病，拥有丰富的临床经验。笔者有幸跟随张佩青教授学习，受益良多。现将张教授治疗痛风性肾病经验简介如下，以窥张教授丰富临床经验之一斑。
痛风性肾病又称尿酸性肾病，是由于体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高，尿酸盐结晶沉积于肾脏造成肾间质炎症和尿酸结石。临床主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、氮质血症、肾功能不全等。本病主要见于肥胖型的中老年患者，由于现代生活水平的提高，饮食结构的改变，痛风性肾病的发病率逐年升高，年龄也趋于年轻化，部分患者有痛风家族史，或痛风性关节炎或痛风石。
1 张佩青教授对病因病机的认识
痛风性肾病在中医文献中无明确的病名记载，根据其发病的主要临床表现，可将其归为“痹症”“腰痛”“水肿”“石林”等范畴。《丹溪心法•痛风》中记载：“痛风者，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎风证，大率有痰湿、风热、风湿、血虚。”《格致余论•痛风》提出：“彼病风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧湿地，寒凉外搏，血热得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜间痛甚，行于阴也。”张佩青教授认为痛风性肾病是素体阳气偏盛，内有蕴热，或阴虚阳亢之体，感受外邪侵袭，邪气入里化热，流注经络关节，或风寒湿邪日久缠绵不愈，邪留经脉，气血痹阻，而致关节疼痛，局部灼热、红肿痛不可触，不能屈伸。
在机体正气虚弱的前提下，风寒湿邪，痹阻于经络、肌肉、关节，气血运行不畅，而致脏腑虚损，寒邪中里，致肾阳虚损，膀胱气化无力，而夜尿增多，小便清长。肾脏疾病日久，肾元亏虚，脾失健运，气化功能不足，开闔失司，水液内停，泛溢肌肤，而发为水肿; 肾失固摄，精微下泄，而成蛋白尿、血尿；湿运成浊，升降失司，清阳不升，浊阴不降，则见少尿、恶心、呕吐，其病之本为脾肾虚损，水湿、湿浊、瘀血是其主要病理因素。久病入络，可从虚致瘀，从湿致瘀，见水瘀互结，脉络瘀阻，故本病以虚为本，以湿浊瘀血痹阻为标，虚实夹杂是本病最根本的病机特点。
2 辨证论治
张佩青教授认为本病是正虚邪实，虚实夹杂之证。临床上可分为急性发作期和慢性稳定期。急性发作期以邪实为主，关节肿痛明显，兼见恶寒发热等外感表征。临床主要表现为骨关节红肿热痛，颜面及双下肢轻度浮肿，小便黄赤，灼热，大便黏腻不爽或便秘，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数；慢性稳定期主要以脾肾虚为主，临床主要表现为足踝痛或不痛，腰酸膝软，倦怠乏力，轻度浮肿，伴纳呆，恶心，口有尿臭，夜尿增多等。张佩青教授认为本病辨证分型如下：
2.1 风痰入络，痰瘀内阻
症见：关节肿痛僵硬，肢体麻木麻重着，活动受限，屈伸不利，伴口苦，恶心，纳差，舌质淡，苔白厚腻，脉滑数。
治宜祛风除湿，化痰通络，方用上中下通用痛风方加减。
2.2 风邪外侵，湿热内阻
症见：关节灼热肿痛，痛不可触，颜面或下肢浮肿，活动不便，可有皮下结节或红斑，咽喉肿痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，大便粘滞不爽或便秘，常伴发热、恶风、汗出、口渴等，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。治宜清热通络，祛风除湿，方用大秦艽汤加减。
2.3 脾肾虚衰，湿浊瘀血
症见：关节痛或不痛，腰膝酸软，倦怠乏力，畏寒肢冷，面色黧黑，夜尿增多，或伴恶心、呕吐、纳差，口中有尿臭味，舌质紫或暗，舌苔腻，脉沉细。治宜益气健脾补肾，化浊解毒活血，方用参芪地黄汤合解毒活血汤加减。
3 验案举例
患者刘某，男，55 岁。初诊日期：2015 年04 月28 日，主诉：足趾关节疼痛5 天。既往史：痛风病史20 年，肾衰病史14 年。
现病史：20 年前足趾关节肿大变型僵硬，屈伸不利，口服西药，疗效不明显，后出现蛋白尿，2001 年体检查肾功：肌酐：170umol/L, 后口服中草药治疗，肌酐控制在190umol/L 左右。5 天前患者足趾关节疼痛加重，查肾功：肌酐：553umol/L，尿酸：728umol/L，尿素氮：21.1mmol/L, 彩超示：左肾结石，左肾积水，输尿管结石。患者足趾关节疼痛，腰酸痛，无恶心、呕吐，睡眠差，夜尿频多，3 ～ 4 次，大便日1 ～ 2 次，偶不成形，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。中医诊断：痹症；西医诊断：痛风性肾病，慢性肾衰竭，肾衰期：CKD4 期，证属风痰入络，痰瘀内阻，治宜祛风除湿，化痰通络。方用中下通用痛风方加减：黄柏15g，苍术15g，天南星15g，桂枝15g，汉防己15g 威灵仙20g，桃仁15g，红花15g，龙胆草10g，黄芩15g，羌活15g，白芷20g，川芎15g，神曲20g，秦艽20g，牛膝15g，白术15g，水煎服，日一剂，早晚分服。
二诊：服上方28 付，患者足趾关节偶有疼痛，腰酸痛，倦怠乏力，偶有气短，劳累后双下肢肿胀，饮食可，夜尿1 ～ 2次，大便日1 ～ 2 次，成形，舌质红，苔薄白，脉沉细。查尿常规：蛋白+，隐血+，肾功：肌酐：186umol/L，尿酸：639.6umol/L，尿素氮：7.74mmol/L。属慢性缓解期，以补脾肾为主，证属：脾肾虚衰，湿浊瘀血型，治宜益气健脾补肾，化浊解毒活血。参芪地黄汤合解毒活血汤加减：黄芪30g，党参20g，生熟地各20g，山茱萸20g，山药20g，茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻15g，生薏米20g，土茯苓50g，葛根20g，牛膝15g，芦巴子25g，巴戟天20g，枸杞子20g，丹参20g，赤芍20g，当归20g，川芎15g，草果仁10g，水煎服，日一剂，早晚分服。
三诊：服上方28 付，患者时有关节疼痛，腰酸乏力，怕冷，手脚心热，口干，夜尿2 ～ 3 次，大便日1 ～ 2 次，成形，质稀，舌质淡紫，苔薄白，脉弦细。查尿常规：蛋白-，隐血-，肾功：肌酐：156umol/L，尿酸：480umol/L，尿素氮：7.43mmol/L，续服上方。
随访1 年，痛风未再发作，肾功稳定。
按：本案患者发病时间长，病程久，素体以脾肾两虚为主，初诊感受风湿，脾虚不能运化湿邪，久则蒸液成痰，风痰入络，湿、痰、瘀、热交织经络关节，气血运行不畅，致关节疼痛肿胀，血尿酸升高。遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，在治疗痛风发作期以祛邪为主，故用上中下通用痛风方，方中黄柏、黄芩苦寒，清热燥湿，苍术燥湿健脾、祛风湿，治中焦湿胜之要药，龙胆草苦寒泻火，防己善祛风又利水，四者所以治湿与热也；南星燥痰、祛风解痉，桃仁、红花活血祛瘀，川芎为血中气药，活血行气、祛风止痛，四者所以治痰与血也；羌活祛风湿、止痛，善去百节之风，白芷解表祛风止痛，桂枝、威灵仙去臂颈之风，四者所以治风也；加神曲者，所以消中州沉积之气也；秦艽祛风湿，去湿热。疏风宣于上，泄热利湿泄于下，活血燥痰消滞调中。二诊待痛风发作的因素祛除，血尿酸降低，尿检和其他生化指标好转后，以益气健脾补肾治其本，保护肾脏功能，故用参芪地黄汤合解毒活血汤加减，方中六味地黄汤补肾阴，黄芪、党参益气健脾之品，以扶正健运脾气，使水湿得化；土茯苓甘淡，解毒祛湿，利关节，《本草正义》：“土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”生薏米甘淡，健脾利水渗湿。生地、枸杞、芦巴子、巴戟天加强滋肾之效；牛膝引药下行；丹参、赤芍、当归、川芎活血化瘀；葛根、草果仁解毒泄浊。
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