张雄主任医师为四川省第二届名中医，广元市首届十大名中医之一，长期从事中医内科临床工作，对运用中医中药治疗内科常见疾病具有丰富的临床经验，对痛风性关节炎的诊治更有其独到的见解。张师临证中医辨证与西医辨病相结合，整体与局部辨证相结合，重视宣畅气机以利湿降浊，调补脾肾以治本，生活起居干预以未病先防，临床治疗痛风性关节炎颇有特色，现将老师治疗痛风性关节炎的经验总结如下，以飨同仁。
1、病机探讨
痛风是由于嘌呤代谢异常所引起的一组异质性疾病。临床特点为高尿酸血症和由此引起的痛风性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风性肾病及代谢障碍病变等多种病症，以痛风性关节炎反复发作为多见，多属祖国医学“痹证”、“历节病”、“痛风”等范畴。而脾为后天之本，主四肢关节肌肉，司运化水湿，肾为水脏，职司二便，主骨生髓; 脾肾功能失调，脾胃对肥甘厚味之食运化失调，湿热痰浊内生，肾排泄湿浊缓慢量少，则湿浊内聚，留阻血脉，难以泄化，血涩结滞，蓄久化热，热盛化毒，湿浊毒瘀互结，流注于关节经络，气血闭阻不通，发为本病。具体分析如下。
1．1 脾肾功能失调为其病变之本
脾为后天之本，主四肢关节肌肉，司运化之职，脾胃健运则水谷俱化为精微气血，输布濡养脏腑器官。正如《素问•经脉别论》所言: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若脾胃素虚或嗜食醇酒肥甘而损伤脾胃，导致脾的运化功能失常，则分清泌浊与传输功能失职，则湿浊内生。肾为水脏，职司二便，若先天不足，或后天调养失宜，肾气亏虚，肾中精气的蒸腾气化失常，开合不利，则小便代谢障碍，机体的代谢产物不能及时排出体外，则湿浊内聚。且，肾主骨生髓，肾之精气的盛衰决定骨的强弱，肾精肾气亏虚，骨髓失充失养，则易发骨与关节疾病。因此，张主任认为，脾肾功能失调是痛风性关节炎病机之根本。脾肾参与水湿代谢，若脾肾强健，骨骼坚固，则诸症可愈。
1. 2 湿浊毒瘀互结为其病机
典型的急性痛风性关节炎多以夜间突然起病的第一跖趾关节红肿热痛为主要表现，为一派湿毒瘀结之象。正如朱丹溪在《格致余论•痛风论》中所言: “痛风者，四肢百节走痛，书中谓之白虎历节风证是也，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或坐卧当风，寒凉外搏，热血汗浊凝涩，所以夜则痛甚，行于阴也。“前已述及，痛风患者多因脾肾功能失调而致湿浊之邪内聚; 因湿性下趋，为阴邪而易袭阴位; 此类患者多脾肾不足，加之饮食不节，暴饮暴食而湿浊生成增多，或摄生不慎而外受风寒湿热之邪侵袭，内外合邪，至夜间阳虚阴盛之时，湿浊生成增多，留于关节、经络之间，痹阻不通，化热成瘀，蓄积成毒，湿浊毒瘀互结而发病。可见，湿浊毒瘀互结为痛风性关节炎急性发作的重要病理基础。
2治疗特点
正如上文所言，张主任认为，脾肾功能失调为痛风性关节炎病变之本; 湿浊毒瘀互结为其病机关键。故老师治疗痛风性关节炎，急性期多强调利湿降浊，配合清热解毒、化瘀通络止痛之药物外用，缓解期则调补脾肾，并重视健康教育，强调生活方式干预对本病防治的重要性。具体总结如下。
2. 1宣畅气机，利湿降浊
湿浊内聚为痛风性关节炎的重要病理因素，故张师强调，利湿降浊为痛风性关节炎急性期治疗之首务。张主任治疗急性痛风性关节炎，多以“鸡鸣散”为主方，适当加入生薏苡仁、茯苓、车前子、泽泻等淡渗利湿之品。鸡鸣散出自《朱氏集验方》卷一，药物组成为: 槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、紫苏、桔梗、生姜; 功效:行气降浊，化湿通络。该方重用陈皮，行气燥湿消肿，苏叶辛香，开化宣散，桔梗开上焦，以宣通气滞，三药合用，以宣肺利气，气行则湿行; 重用槟榔，下气降逆，开壅泄滞，引诸药直达下焦，使湿从大便而出; 生姜、吴茱萸散寒除湿，木瓜化湿舒筋。张主任认为，该方开上、导下、温宣、降浊，其中，桔梗、苏叶宣肺利气之用法，与吴鞠通“治痹独取太阴“之学术思想异曲同工。吴鞠通所创治痹之方，如“宣痹汤”、“加减木防己汤”、“杏仁薏苡仁汤“等，均使用宣肺气之杏仁，意在宣畅气机，利湿通络，使湿走热泄，痹病自已。张主任在此处使用“鸡鸣散”，意在宣畅气机，宣肺利气，以利于湿浊的排出。
2. 2内外合治，标本兼顾
痛风性关节炎急性期关节红肿灼热，疼痛剧烈，为热毒瘀之邪蕴结于关节局部所致。张主任认为，此时需“急则治其标”，清热解毒化瘀止痛可迅速缓解关节肿痛症状。然而，清热解毒药物多为苦寒之品，易碍脾伤胃，加重湿浊的产生; 而许多活血化瘀类药物多为温燥之性，易伤阴耗血，助长热毒。故老师常采用内外合治的办法，结合辨证，内服“鸡鸣散”加减以宣畅气机、利湿降浊，外用“仙方活命饮”加减以清热解毒、消肿散结、活血止痛。张师常在外用方中加山慈菇、土茯苓、生南星、虎杖，以加强清热解毒、散结消肿止痛之功。从而“标本兼治”，同时避免了药物副反应，保护了脾胃，为后期的治疗奠定了基础。
2. 3缓则治本，调补脾肾
张主任认为，脾肾功能失调为痛风性关节炎病变之本，故在缓解期的治疗，多以调补脾肾为主。脾为后天之本，脾胃健运，则水谷俱化为精微气血，输布濡养脏腑器官; 肾为先天之本，肾精肾气充足，则水液代谢正常，湿浊无以为生; 且，肾精充足，则骨骼坚固有力，外邪无以为侵。正如《杂病会心录》中所言: “脾元健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入; 肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何由而生。“老师对于此期的治疗，以脾虚湿盛为主者，多以健脾渗湿，方选四君子汤合五苓散加减; 以肾虚为主者，多以益肾健脾泄浊为法，方选参芪地黄汤加减。
2. 4衷中参西，辨病选药
张师常说，临证要“学古而不泥古“，在痛风性关节炎的治疗中，还十分强调现代医学理论的应用。如药理学研究证明，山慈菇中所含有的有效成分秋水仙碱及其衍生物，可抑制中性粒细胞的趋化、粘附和吞噬作用; 抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性粒细胞释放前列腺素和白三烯; 抑制局部细胞产生白介素－6等，从而控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。徐长卿具有较显著的镇痛、镇静作用，并具有一定的降脂作用。土茯苓可增加尿酸排泄、抗痛风，具有消除蛋白尿、促进肾功能恢复的作用。萆薢所含的皂苷有抗菌、杀虫、抗真菌作用，能扩张末梢血管，降低血压，降低胆固醇; 与土茯苓合用，可有效缓解痛风患者急性发作期出现的关节红肿热痛之症状; 且对痛风性肾病患者出现的尿浊、蛋白尿属湿毒蕴结者亦有良好的疗效。老师常在痛风患者的内服或外用方药中，结合辨证及患者情况，适当酌选上述药物，从而提高了治疗效果。
2. 5注重生活干预，未病先防
张主任认为，无论何种疾病，除辨证准确，选方用药得当外，重视调护和预防也是治疗成功的关键之一。对于痛风性关节炎患者，生活调护需贯穿始终。对于这类患者，张师常强调患者注意健康饮食，减少高嘌呤饮食的摄入，尤其在急性期，当禁食海鲜、动物内脏，并嘱患者多饮水，以促进尿酸排泄; 急性期关节制动，以避免损伤关节。平时嘱咐患者戒烟酒，适当参加体育锻炼，调畅情志，注意居处清洁干燥，避免关节受风寒湿，等等。此外，张主任还十分强调该病的早期诊断及治疗，对初次发作急性痛风性关节炎的患者或体检发现血尿酸增高的患者，尤其强调健康宣教，嘱咐患者管理尿酸，以“未病先防”、“即病防变“。
3病案举例
患者史某，男，66岁，因“右足第一趾跖关节红肿疼痛1月，左足第一趾跖关节红肿疼痛半月，再发1天“于2015年6月26日～ 7月3日在我院风湿疼痛科住院治疗。患者1月前油腻饮食后出现右足第一趾跖关节红肿疼痛，自行口服及外擦“药物”( 具体不详) 后好转。半月前再次出现左足第一趾跖关节红肿疼痛，影响行走，仍自行口服及外擦“药物“( 具体不详) 后略好转，昨晚再次加重，疼痛剧烈，影响睡眠及行走，为行进一步系统诊治入住我科。入院时: 患者诉左足第一趾跖关节红肿疼痛，呈烧灼、刀割样痛，行走及睡眠困难，平素食欲尚可、睡眠差，常小便频数，大便基本正常。查体:少神，面色少华，舌暗红、苔白腻微黄，脉弦涩;左足第一趾跖关节红肿、压痛明显，局部肤温高，左足内侧可见一条状红线，自第一趾跖关节延至左踝关节，局部肤温高。辅助检查: 风湿组合: CＲP9. 26mg /L; 肝肾功: ALB 36. 0g /L，UA 503μmol /L;血糖血脂、心电图、尿常规、血常规等大致正常范围。诊断为: 痛风痛风性关节炎; 中医辨证为湿热瘀滞证，治以鸡鸣散加减口服利湿泄浊，仙方活命饮加减泡脚以清热解毒、消肿散结止痛，口服处方:槟榔8g，陈皮10g，木瓜15g，吴茱萸5g，紫苏10g，桔梗6g，生姜6g，生薏苡仁40g，土茯苓15g，怀牛膝15g，生甘草6g; 外用处方: 金银花20g，白芷10g，赤芍10g，当归10g，生甘草10g，乳香6g，没药6g，山慈菇15g，生南星15g，虎杖10g。使用1天后症状即缓解，连用1周后症状基本消失而出院，后嘱患者继续口服上方半月，未见复发，且食欲、精神、睡眠均见好转，其“前列腺增生症”之尿频、尿急等症状也得以改善。后以中成药“金匮肾气丸5g，每日两次“配合西药“非布司他片40mg，每日一次“口服，结合张主任调护方法，随访至今，未复发。
按: 本例患者系老年男性，面色少华，平素小便频数，1月来反复发作痛风，此次油腻饮食后出现右足第一趾跖关节红肿热痛，舌暗红、苔白腻微黄，脉弦涩，说明该患者全身脾肾亏虚，关节局部湿热毒瘀蕴结。张主任主张急则治标，但需注意顾护脾胃，故以鸡鸣散加减口服以宣畅气机，利湿泄浊，仙方活命饮加减泡脚以清热解毒、消肿散结、活血止痛; 标证解除后仍服上方利湿泄浊以廓清余邪，后期调理脾肾以善后，并加强健康教育，注意生活起居调护，从而避免了反复发作，取得了较好的临床效果。
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