摘要
【定义】
头痛是指从前额向上向后至枕部区域的疼痛，头痛有时牵涉到面部或颈部，反之亦然。头痛是最常见的临床症状之一，常常由于头颅内外疾患引起。年长儿童能正确叙...
【定义】
头痛是指从前额向上向后至枕部区域的疼痛，头痛有时牵涉到面部或颈部，反之亦然。头痛是最常见的临床症状之一，常常由于头颅内外疾患引起。年长儿童能正确叙述头痛的部位、性质、程度及发生时间。婴幼儿不能正确表达自己的感受，常常表现为突然或阵发性哭闹、烦躁不安、皱眉、摇头、牵拉耳朵，甚至以手拍头或以头撞物。
【诊断思路】
1.根据是否伴有颅内外病变，有无神经系统定位体征，将头痛区分为器质性头痛和功能性头痛。器质性头痛系颅内外有明确病变，且以头痛为主要症状之一者，主要包括器质性颅内外病变如外伤、炎症性疾病、血管性疾病以及颅内占位性病变等。可通过详细询问病史、全面体格检查和适时地选择X线、CT、MRI等放射诊断技术来确诊。在排除器质性病变以后，则可考虑功能性头痛。以头痛为主诉，不伴有其他重要症状和神经系统的阳性体征，辅助检查无任何异常发现的头痛考虑功能性头痛。
2.器质性头痛的进一步病因鉴别
(1)首先根据临床症状与体征，确定头痛的病变部位是颅内病变、五官病变，还是全身性疾病。如果发现有颅内压增高症状、脑膜刺激征和(或)局灶神经系统体征，考虑颅内病变；如无神经系统症状与体征，而病变部位限于头面部，考虑头部五官病变；如无神经系统症状与体征，而病变部位并非限于头面部，考虑全身性疾病。
(2)怀疑颅内病变时，首先询问头部承受暴力的外伤史，排除急慢性颅脑损伤后的头痛。在急性颅脑损伤时，往往有明确的头部承受暴力的过程。患者可能有不同程度的意识障碍，头部可能有伤口、出血、骨折等，全身情况差，可能有休克。对于慢性颅脑损伤，若为时已久，患者可能遗忘外伤史，此时，应耐心询问并及时进行头颅CT或MRI扫描，以免漏诊。
(3)测量体温。若伴有体温增高，考虑颅内感染或感染后的脱髓鞘性疾病所致头痛。感染性疾病多数起病较急，除发热外，注意询问有无颅内压增高的症状，如喷射性呕吐，患者的神志意识状况，精神反应情况及有无惊厥。检查可发现脑膜刺激征或(和)神经系统的定位体征。颅内感染所致头痛往往比较剧烈，常伴喷射性呕吐。脑膜受累时往往颈项强直比较明显，以脑实质受累为主的各种脑炎，脑膜刺激征可以不明显而有惊厥或精神行为改变，可以伴有肢体瘫痪、感觉或共济障碍等其他定位体征，病理征往往阳性。怀疑颅内感染时可行腰椎穿刺，以便确诊及明确感染性质。中枢神经系统感染后的脱髓鞘性疾病包括急性播散性脑脊髓炎，常在感染的缓解期再次出现发热、头痛，常伴有脑膜刺激征和不同程度的脑实质受累的症状与体征。影像学检查可见多发脑白质病灶。
(4)测量血压。对于体温正常的头痛患者，应常规测量血压。怀疑颅内病变的头痛患者若伴有血压增高，首先考虑高血压性脑出血，表现为急性起病，可伴有昏迷、偏瘫、锥体束征阳性，脑膜刺激征可以阴性，脑脊液为血性，头颅CT显示高密度出血灶。在儿童，原发性高血压相对较少，发现血压增高后，一定要行相关检查，按照高血压的诊断思路，查明血压增高的原因。
(5)若体温与血压均正常，要注意起病的急缓程度，脑血管疾病往往起病较急，而颅内占位性病变往往缓慢或隐匿起病。急性起病，头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性，血性脑脊液，CT示脑沟呈现高密度出血性病灶，为蛛网膜下腔出血。若为发作性头痛，且逐渐加重者，伴有偏瘫、感觉障碍和癫痫等，考虑烟雾病，脑血管造影发现双侧颈内动脉虹吸部狭窄或闭塞并存在脑底部的血管网可以确诊。对于体温正常、血压正常、缓慢起病的头痛患者，特别是伴有呕吐、视神经盘水肿等颅内高压症和相应的神经系统功能障碍，体检可发现神经系统的定位体征者，应行头颅CT或MRI检查，排除颅内占位性病变所致头痛，包括原发性与转移性的颅内肿瘤、脑脓肿、颅内肉芽肿及脑囊虫等。
(6)若无神经系统检查的阳性体征，则应首先排除头部器官性头痛：①青光眼：在急性发作期可引起剧烈头痛，位于眼眶和额部，可有恶心与呕吐，眼压增高。②鼻窦炎：常呈钝痛或隐痛、头昏欲倒，一般无恶心与呕吐，平卧减轻，上颌窦压痛明显，卡-瓦位摄片有助诊断。③牙病所致头痛：疼痛初起限于病牙部位，呈持续性灼痛或跳痛，与发作性三叉神经痛截然不同。
(7)若体检未发现神经系统阳性体征，且排除了头颅五官的病变，应注意全身性疾病所伴随的头痛。①若伴有发热，首先考虑感染性疾病，注意询问患者有无颅外感染的症状，如咳嗽、腹泻等。根据发热的伴随症状、相关的体征以及实验室检查的结果，寻找引起发热的原发病。除考虑颅外的感染性疾病所致头痛外，还要考虑非感染性疾病(如白血病、结缔组织病、代谢病等)所致头痛。注意患者有无多系统受累表现，通过骨髓检查，淋巴结活检，红细胞沉降率、抗核抗体等检查，进一步明确。②如果体温与血压均正常，注意有无中毒因素如一氧化碳中毒、有机磷中毒等。
3.排除了器质性头痛，即为功能性头痛 在功能性头痛中按头痛发作的形式可分为发作性头痛与非发作性头痛两类。在儿童患者中，血管性头痛尤其偏头痛是常见的头痛原因。偏头痛具备以下三个特点：①突然发作性头部剧痛；②头痛可自行(或药物)缓解而不留后遗症；③易于复发，伴有无痛的间歇期。头痛为搏动性跳痛，限于一侧或两侧。如发作前有视觉先兆或有家族史，考虑典型偏头痛，如无先兆或遗传因素，考虑普通型偏头痛。如发作多于人睡后出现，且头痛剧烈伴有结膜充血、流泪、鼻塞、颜面潮红等自主神经症状，考虑丛集性头痛。若头痛发作前无任何先兆，突然发作的电击样剧烈疼痛，范围与周围神经的分布一致，发作持续时间短暂，数十秒至数分钟，首先考虑神经痛。若双侧性持续性钝痛，较少受外界环境的影响，注意肌肉收缩性头痛，若头痛性质易变，受外界影响而加重或减轻，常伴有失眠、记忆力减退、注意力不集中，多有过劳、精神创伤等原因，考虑神经症性头痛。
【治疗原则】
(1)伴有颅内压增高：降颅压用20%甘露醇、20%甘油果糖、糖皮质激素。
(2)头颅五官或全身器质性疾病：根治原发病。
(3)高血压脑病：降压、镇静。
(4)颅内肿瘤、血肿、脓肿等占位性疾病：外科手术治疗。
(5)炎症引起：抗炎治疗。
(6)功能性头痛：减少或避免诱因、血管活性药物、镇静药物、心理疗法。
头痛是指从前额向上向后至枕部区域的疼痛，头痛有时牵涉到面部或颈部，反之亦然。头痛是最常见的临床症状之一，常常由于头颅内外疾患引起。年长儿童能正确叙述头痛的部位、性质、程度及发生时间。婴幼儿不能正确表达自己的感受，常常表现为突然或阵发性哭闹、烦躁不安、皱眉、摇头、牵拉耳朵，甚至以手拍头或以头撞物。
【诊断思路】
1.根据是否伴有颅内外病变，有无神经系统定位体征，将头痛区分为器质性头痛和功能性头痛。器质性头痛系颅内外有明确病变，且以头痛为主要症状之一者，主要包括器质性颅内外病变如外伤、炎症性疾病、血管性疾病以及颅内占位性病变等。可通过详细询问病史、全面体格检查和适时地选择X线、CT、MRI等放射诊断技术来确诊。在排除器质性病变以后，则可考虑功能性头痛。以头痛为主诉，不伴有其他重要症状和神经系统的阳性体征，辅助检查无任何异常发现的头痛考虑功能性头痛。
2.器质性头痛的进一步病因鉴别
(1)首先根据临床症状与体征，确定头痛的病变部位是颅内病变、五官病变，还是全身性疾病。如果发现有颅内压增高症状、脑膜刺激征和(或)局灶神经系统体征，考虑颅内病变；如无神经系统症状与体征，而病变部位限于头面部，考虑头部五官病变；如无神经系统症状与体征，而病变部位并非限于头面部，考虑全身性疾病。
(2)怀疑颅内病变时，首先询问头部承受暴力的外伤史，排除急慢性颅脑损伤后的头痛。在急性颅脑损伤时，往往有明确的头部承受暴力的过程。患者可能有不同程度的意识障碍，头部可能有伤口、出血、骨折等，全身情况差，可能有休克。对于慢性颅脑损伤，若为时已久，患者可能遗忘外伤史，此时，应耐心询问并及时进行头颅CT或MRI扫描，以免漏诊。
(3)测量体温。若伴有体温增高，考虑颅内感染或感染后的脱髓鞘性疾病所致头痛。感染性疾病多数起病较急，除发热外，注意询问有无颅内压增高的症状，如喷射性呕吐，患者的神志意识状况，精神反应情况及有无惊厥。检查可发现脑膜刺激征或(和)神经系统的定位体征。颅内感染所致头痛往往比较剧烈，常伴喷射性呕吐。脑膜受累时往往颈项强直比较明显，以脑实质受累为主的各种脑炎，脑膜刺激征可以不明显而有惊厥或精神行为改变，可以伴有肢体瘫痪、感觉或共济障碍等其他定位体征，病理征往往阳性。怀疑颅内感染时可行腰椎穿刺，以便确诊及明确感染性质。中枢神经系统感染后的脱髓鞘性疾病包括急性播散性脑脊髓炎，常在感染的缓解期再次出现发热、头痛，常伴有脑膜刺激征和不同程度的脑实质受累的症状与体征。影像学检查可见多发脑白质病灶。
(4)测量血压。对于体温正常的头痛患者，应常规测量血压。怀疑颅内病变的头痛患者若伴有血压增高，首先考虑高血压性脑出血，表现为急性起病，可伴有昏迷、偏瘫、锥体束征阳性，脑膜刺激征可以阴性，脑脊液为血性，头颅CT显示高密度出血灶。在儿童，原发性高血压相对较少，发现血压增高后，一定要行相关检查，按照高血压的诊断思路，查明血压增高的原因。
(5)若体温与血压均正常，要注意起病的急缓程度，脑血管疾病往往起病较急，而颅内占位性病变往往缓慢或隐匿起病。急性起病，头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性，血性脑脊液，CT示脑沟呈现高密度出血性病灶，为蛛网膜下腔出血。若为发作性头痛，且逐渐加重者，伴有偏瘫、感觉障碍和癫痫等，考虑烟雾病，脑血管造影发现双侧颈内动脉虹吸部狭窄或闭塞并存在脑底部的血管网可以确诊。对于体温正常、血压正常、缓慢起病的头痛患者，特别是伴有呕吐、视神经盘水肿等颅内高压症和相应的神经系统功能障碍，体检可发现神经系统的定位体征者，应行头颅CT或MRI检查，排除颅内占位性病变所致头痛，包括原发性与转移性的颅内肿瘤、脑脓肿、颅内肉芽肿及脑囊虫等。
(6)若无神经系统检查的阳性体征，则应首先排除头部器官性头痛：①青光眼：在急性发作期可引起剧烈头痛，位于眼眶和额部，可有恶心与呕吐，眼压增高。②鼻窦炎：常呈钝痛或隐痛、头昏欲倒，一般无恶心与呕吐，平卧减轻，上颌窦压痛明显，卡-瓦位摄片有助诊断。③牙病所致头痛：疼痛初起限于病牙部位，呈持续性灼痛或跳痛，与发作性三叉神经痛截然不同。
(7)若体检未发现神经系统阳性体征，且排除了头颅五官的病变，应注意全身性疾病所伴随的头痛。①若伴有发热，首先考虑感染性疾病，注意询问患者有无颅外感染的症状，如咳嗽、腹泻等。根据发热的伴随症状、相关的体征以及实验室检查的结果，寻找引起发热的原发病。除考虑颅外的感染性疾病所致头痛外，还要考虑非感染性疾病(如白血病、结缔组织病、代谢病等)所致头痛。注意患者有无多系统受累表现，通过骨髓检查，淋巴结活检，红细胞沉降率、抗核抗体等检查，进一步明确。②如果体温与血压均正常，注意有无中毒因素如一氧化碳中毒、有机磷中毒等。
3.排除了器质性头痛，即为功能性头痛 在功能性头痛中按头痛发作的形式可分为发作性头痛与非发作性头痛两类。在儿童患者中，血管性头痛尤其偏头痛是常见的头痛原因。偏头痛具备以下三个特点：①突然发作性头部剧痛；②头痛可自行(或药物)缓解而不留后遗症；③易于复发，伴有无痛的间歇期。头痛为搏动性跳痛，限于一侧或两侧。如发作前有视觉先兆或有家族史，考虑典型偏头痛，如无先兆或遗传因素，考虑普通型偏头痛。如发作多于人睡后出现，且头痛剧烈伴有结膜充血、流泪、鼻塞、颜面潮红等自主神经症状，考虑丛集性头痛。若头痛发作前无任何先兆，突然发作的电击样剧烈疼痛，范围与周围神经的分布一致，发作持续时间短暂，数十秒至数分钟，首先考虑神经痛。若双侧性持续性钝痛，较少受外界环境的影响，注意肌肉收缩性头痛，若头痛性质易变，受外界影响而加重或减轻，常伴有失眠、记忆力减退、注意力不集中，多有过劳、精神创伤等原因，考虑神经症性头痛。
【治疗原则】
(1)伴有颅内压增高：降颅压用20%甘露醇、20%甘油果糖、糖皮质激素。
(2)头颅五官或全身器质性疾病：根治原发病。
(3)高血压脑病：降压、镇静。
(4)颅内肿瘤、血肿、脓肿等占位性疾病：外科手术治疗。
(5)炎症引起：抗炎治疗。
(6)功能性头痛：减少或避免诱因、血管活性药物、镇静药物、心理疗法。
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