摘要
【定义】
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口咯出的一种临床症状。临床上常根据咯血量的多少，将其分为少量咯血、中量咯血和大量咯血。但三者之间国内外...
【定义】
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口咯出的一种临床症状。临床上常根据咯血量的多少，将其分为少量咯血、中量咯血和大量咯血。但三者之间国内外尚无统一的界定标准，通常认为24小时内失血量少于有效循环量的5%，外周血红细胞计数和血红蛋白值无明显改变者为少量咯血；失血量为有效循环量的5%~10%，外周血红细胞计数和血红蛋白值较出血前降低10%~20%者为中量咯血；患者有大口咯血，口鼻喷血，失血量大于有效循环量的15%，血压下降，外周血红细胞计数和血红蛋白值较出血前降低20%以上者为大量咯血。咯血不仅是呼吸系统疾病的常见症状，也可由循环系统疾病或全身性疾病而引起。
【常见临床类型】
一、肺部疾病
1.新生儿肺出血 多数患儿于出生时或生后数日有呼吸窘迫，应与新生儿肺透明膜病鉴别。部分患儿有口鼻出血。
2.肺炎 咯血多为痰中带血或少量咯血，颜色为鲜红色、铁锈色、砖红色胶冻状。常见于肺炎球菌肺炎、肺炎杆菌性肺炎、流感病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎和肺炎克雷伯杆菌肺炎。急性肺炎咯血大部分患者起病急骤，有寒战高热，咳嗽胸痛。体检患者为急性病容，听诊可闻及湿性啰音。胸部X线检查可以明确。
3.肺结核 起病缓慢，有发热、乏力、盗汗、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血等。肺部体征不明显常与肺内病变程度不成比例，仅在病灶范围广泛或存在空洞时，出现相应体征。询问卡介苗接种史、结核接触史对诊断有帮助。结核培养很重要。肺结核的诊断主要靠胸部X线检查，其表现多种多样，必须结合临床症状、体征、化验检查及特殊检查综合分析。
4.肺吸虫病 患者来自肺吸虫流行区，有进食生螃蟹或喇蛄的历史。临床表现为阵发性咳嗽，约90%患者反复咯血，血量不等。补体结合试验及肺吸虫对流免疫电泳对诊断有参考价值。胸部X线常显现多房性囊样阴影。
5.特发性肺含铁血黄素沉着症 本病可发生于任何年龄，但以小儿为主，大多3~5岁发病。以反复咳嗽、咯血、气促，贫血程度与咯血量不成比例。咯血是本病最具诊断价值的症状，但因咯血量小，小儿时期不会咯痰而被忽略。发作期中均有明显的小细胞低色素性贫血，网织红细胞明显升高，骨髓呈增生性贫血骨髓象。血清铁、转铁蛋白饱和度明显降低。痰或胃液中查见含铁血黄素细胞是诊断的主要依据。急性期胸片存在小片至大片实质损害，肺穿刺能明确诊断。
二、气管、支气管疾病
(一)支气管扩张症
1.后天性支气管扩张 多数有麻疹、百日咳、重症肺炎的病史。咳嗽夏轻冬重常与体位变换有关，咯痰量不多，常伴不规则发热、气急、营养不良，约40%患儿有不同程度的咯血。早期可无阳性体征，一般于肺底部或病变区持续存在粗、中湿啰音，咳痰后可消失，以后又可出现。部分患者有杵状指趾。胸部X片如呈单侧或双侧下肺纹理增粗、紊乱、呈蜂窝状小透明区，提示该病的可能性较大，但上述改变是非特异性的。支气管碘油造影、支气管镜检查可以明确支气管扩张的部位、程度和范围。
2.先天性支气管扩张 如先天性支气管肺囊肿、Kartagener综合征和Williams-Campbell综合征。Kartagener综合征的主要病变为支气管扩张、慢性鼻窦炎、可伴有内脏转位。Williams-Campbell综合征常有家族史，于婴儿期甚至新生儿期发病。由于支气管软骨先天发育不良或缺如，致支气管过度扩张，易发生感染，最终导致普遍性支气管扩张。
(二)气管、支气管肿瘤
1.支气管良性肿瘤 如腺瘤、乳头状瘤、血管瘤等。需要通过支气管镜检及对腔内实质性肿瘤活体检查得以确诊。
2.原发性支气管癌 儿童较少见，但亦有婴儿期发病的报告。症状为体重减轻、疲乏、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等。癌组织内小血管多，常呈间断或持续性的小量咯血，大咯血少见。痰中查癌细胞、支气管镜活检是确诊的重要手段。
三、心血管、肺循环病变
1.二尖瓣炎 二尖瓣狭窄时引起肺淤血，表现为痰中带血、小量咯血。当各种原因引起急性左心衰竭和急性肺水肿时患者可出现咯粉红色泡沫样痰。咯血患者根据心脏病史、心脏听诊、X线、心电图和心脏彩超可以作出诊断。出现急性左心衰竭时，咯粉红色泡沫痰，患者除了有原发心脏病的症状体征外，还表现为端坐呼吸、大汗、发绀，平卧时呼吸困难加重，体检开始肺部可无啰音，或仅有哮鸣音，继而发展为双肺满布湿啰音和哮鸣音。
2.肺动静脉瘘 肺内先天性血管畸形，多在青少年时期发病。分流量小者可无症状，仅在肺部X线检查时发现。分流量大者除咯血外，可出现活动后气促、呼吸困难、心悸、反复咯血、胸痛，部分患者可有发绀、惊厥、共济失调、复视等神经症状等。体检时有发绀、杵状指、贫血，可在病变部位听到收缩期或连续性杂音。X线检查发现密度均匀边界清楚的团块阴影，病灶内偶有很少的钙化，阴影随深吸气扩大深呼气缩小。肺部CT检查可见受累肺动静脉扩张、延长、扭曲。
四、伴全身出血倾向的疾病 (1)血液病：咯血可为血液病的临床表现之一，如血友病、血小板减少性紫癜、白血病等亦可引起咯血。但尚有呼吸道以外的出血倾向，主要由于凝血因子或血小板的严重不足导致出血。
(2)新生儿出血症：又称新生儿维生素K缺乏性出血症。是由于维生素K缺乏使维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X活性降低而导致的自限性出血性疾病。出血症状严重时可伴有肺出血、咯血。
五、理化因素刺激
呼吸道异物吸入是小儿常见病之一。当异物外形不规则，在支气管内可移动时，患者可出现慢性咳嗽、咯血伴阵发性喘憋。如无明确的异物吸入史，但患儿出现以下征象应高度怀疑有异物吸人：突然出现憋气、喘鸣、阵咳，并反复发作。胸片未见肺门、纵隔淋巴结肿大而有一侧阻塞性肺气肿，应怀疑支气管异物。胸片正常也不能排除支气管异物，确诊需作支气管镜检查。
【治疗原则】
一旦确定存在咯血，均要对患者的病情作出判断和积极的处理，尤其是大量出血需进行以下紧急处理。
(1)一般治疗：绝对卧床休息、镇静、生命体征监测。
(2)止血：根据患者具体的情况和咯血量的多少，适当的选择止血药。常用的药物有垂体后叶素、6-氨基己酸、立止血等。
(3)输血：失血量多时可以输入同型新鲜血。
(4)失血性休克：反复大咯血可发生休克，应观察患者的血压、意识表情、肢端温度及尿量等，并给予对症处理。
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口咯出的一种临床症状。临床上常根据咯血量的多少，将其分为少量咯血、中量咯血和大量咯血。但三者之间国内外尚无统一的界定标准，通常认为24小时内失血量少于有效循环量的5%，外周血红细胞计数和血红蛋白值无明显改变者为少量咯血；失血量为有效循环量的5%~10%，外周血红细胞计数和血红蛋白值较出血前降低10%~20%者为中量咯血；患者有大口咯血，口鼻喷血，失血量大于有效循环量的15%，血压下降，外周血红细胞计数和血红蛋白值较出血前降低20%以上者为大量咯血。咯血不仅是呼吸系统疾病的常见症状，也可由循环系统疾病或全身性疾病而引起。
【常见临床类型】
一、肺部疾病
1.新生儿肺出血 多数患儿于出生时或生后数日有呼吸窘迫，应与新生儿肺透明膜病鉴别。部分患儿有口鼻出血。
2.肺炎 咯血多为痰中带血或少量咯血，颜色为鲜红色、铁锈色、砖红色胶冻状。常见于肺炎球菌肺炎、肺炎杆菌性肺炎、流感病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎和肺炎克雷伯杆菌肺炎。急性肺炎咯血大部分患者起病急骤，有寒战高热，咳嗽胸痛。体检患者为急性病容，听诊可闻及湿性啰音。胸部X线检查可以明确。
3.肺结核 起病缓慢，有发热、乏力、盗汗、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血等。肺部体征不明显常与肺内病变程度不成比例，仅在病灶范围广泛或存在空洞时，出现相应体征。询问卡介苗接种史、结核接触史对诊断有帮助。结核培养很重要。肺结核的诊断主要靠胸部X线检查，其表现多种多样，必须结合临床症状、体征、化验检查及特殊检查综合分析。
4.肺吸虫病 患者来自肺吸虫流行区，有进食生螃蟹或喇蛄的历史。临床表现为阵发性咳嗽，约90%患者反复咯血，血量不等。补体结合试验及肺吸虫对流免疫电泳对诊断有参考价值。胸部X线常显现多房性囊样阴影。
5.特发性肺含铁血黄素沉着症 本病可发生于任何年龄，但以小儿为主，大多3~5岁发病。以反复咳嗽、咯血、气促，贫血程度与咯血量不成比例。咯血是本病最具诊断价值的症状，但因咯血量小，小儿时期不会咯痰而被忽略。发作期中均有明显的小细胞低色素性贫血，网织红细胞明显升高，骨髓呈增生性贫血骨髓象。血清铁、转铁蛋白饱和度明显降低。痰或胃液中查见含铁血黄素细胞是诊断的主要依据。急性期胸片存在小片至大片实质损害，肺穿刺能明确诊断。
二、气管、支气管疾病
(一)支气管扩张症
1.后天性支气管扩张 多数有麻疹、百日咳、重症肺炎的病史。咳嗽夏轻冬重常与体位变换有关，咯痰量不多，常伴不规则发热、气急、营养不良，约40%患儿有不同程度的咯血。早期可无阳性体征，一般于肺底部或病变区持续存在粗、中湿啰音，咳痰后可消失，以后又可出现。部分患者有杵状指趾。胸部X片如呈单侧或双侧下肺纹理增粗、紊乱、呈蜂窝状小透明区，提示该病的可能性较大，但上述改变是非特异性的。支气管碘油造影、支气管镜检查可以明确支气管扩张的部位、程度和范围。
2.先天性支气管扩张 如先天性支气管肺囊肿、Kartagener综合征和Williams-Campbell综合征。Kartagener综合征的主要病变为支气管扩张、慢性鼻窦炎、可伴有内脏转位。Williams-Campbell综合征常有家族史，于婴儿期甚至新生儿期发病。由于支气管软骨先天发育不良或缺如，致支气管过度扩张，易发生感染，最终导致普遍性支气管扩张。
(二)气管、支气管肿瘤
1.支气管良性肿瘤 如腺瘤、乳头状瘤、血管瘤等。需要通过支气管镜检及对腔内实质性肿瘤活体检查得以确诊。
2.原发性支气管癌 儿童较少见，但亦有婴儿期发病的报告。症状为体重减轻、疲乏、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等。癌组织内小血管多，常呈间断或持续性的小量咯血，大咯血少见。痰中查癌细胞、支气管镜活检是确诊的重要手段。
三、心血管、肺循环病变
1.二尖瓣炎 二尖瓣狭窄时引起肺淤血，表现为痰中带血、小量咯血。当各种原因引起急性左心衰竭和急性肺水肿时患者可出现咯粉红色泡沫样痰。咯血患者根据心脏病史、心脏听诊、X线、心电图和心脏彩超可以作出诊断。出现急性左心衰竭时，咯粉红色泡沫痰，患者除了有原发心脏病的症状体征外，还表现为端坐呼吸、大汗、发绀，平卧时呼吸困难加重，体检开始肺部可无啰音，或仅有哮鸣音，继而发展为双肺满布湿啰音和哮鸣音。
2.肺动静脉瘘 肺内先天性血管畸形，多在青少年时期发病。分流量小者可无症状，仅在肺部X线检查时发现。分流量大者除咯血外，可出现活动后气促、呼吸困难、心悸、反复咯血、胸痛，部分患者可有发绀、惊厥、共济失调、复视等神经症状等。体检时有发绀、杵状指、贫血，可在病变部位听到收缩期或连续性杂音。X线检查发现密度均匀边界清楚的团块阴影，病灶内偶有很少的钙化，阴影随深吸气扩大深呼气缩小。肺部CT检查可见受累肺动静脉扩张、延长、扭曲。
四、伴全身出血倾向的疾病 (1)血液病：咯血可为血液病的临床表现之一，如血友病、血小板减少性紫癜、白血病等亦可引起咯血。但尚有呼吸道以外的出血倾向，主要由于凝血因子或血小板的严重不足导致出血。
(2)新生儿出血症：又称新生儿维生素K缺乏性出血症。是由于维生素K缺乏使维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、IX、X活性降低而导致的自限性出血性疾病。出血症状严重时可伴有肺出血、咯血。
五、理化因素刺激
呼吸道异物吸入是小儿常见病之一。当异物外形不规则，在支气管内可移动时，患者可出现慢性咳嗽、咯血伴阵发性喘憋。如无明确的异物吸入史，但患儿出现以下征象应高度怀疑有异物吸人：突然出现憋气、喘鸣、阵咳，并反复发作。胸片未见肺门、纵隔淋巴结肿大而有一侧阻塞性肺气肿，应怀疑支气管异物。胸片正常也不能排除支气管异物，确诊需作支气管镜检查。
【治疗原则】
一旦确定存在咯血，均要对患者的病情作出判断和积极的处理，尤其是大量出血需进行以下紧急处理。
(1)一般治疗：绝对卧床休息、镇静、生命体征监测。
(2)止血：根据患者具体的情况和咯血量的多少，适当的选择止血药。常用的药物有垂体后叶素、6-氨基己酸、立止血等。
(3)输血：失血量多时可以输入同型新鲜血。
(4)失血性休克：反复大咯血可发生休克，应观察患者的血压、意识表情、肢端温度及尿量等，并给予对症处理。
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