摘要
【定义】
呼吸困难指病儿主观感觉空气不足，呼吸费力；客观表现辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸增快(正常呼吸频率新生儿为40次/分，婴幼儿30次/分左右，儿童20次/左右)，呼吸节...
【定义】
呼吸困难指病儿主观感觉空气不足，呼吸费力；客观表现辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸增快(正常呼吸频率新生儿为40次/分，婴幼儿30次/分左右，儿童20次/分左右)，呼吸节律、深度及呼气、吸气相之比发生改变。
呼吸困难大致可分为轻、中、重三度。轻度时表现仅为呼吸增快，或节律稍有不整，哭闹、活动后可出现轻度青紫；中度呼吸困难除呼吸频率增快外，表现为“三凹征”(吸气时胸骨上窝、肋间及肋下凹陷)，点头呼吸等代偿性辅助呼吸肌运动，患儿常烦躁不安，青紫，吸氧后症状有所缓解；重度呼吸困难时，上述症状均加重，吸氧仍不能使青紫缓解。
【常见临床类型】
一、肺源性呼吸困难
1.急性感染性喉炎 急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，冬春季节多见，最常见于婴幼儿，学龄前儿童亦常见。起病急，症状重，可有不同程度的发热，“犬吠样”咳嗽，声音嘶哑较典型，可出现吸气性喉鸣和吸气“三凹征”。严重时因喉部梗阻明显出现青紫和烦躁不安。一般白天症状较轻，夜间人睡后因喉部肌肉松弛，分泌物潴留阻塞症状加重。按呼吸困难的严重程度，将喉梗阻分为四度：I度：患儿仅于活动后出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺部呼吸音清晰，心率无改变；Ⅱ度：患儿安静时亦可以出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快；Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口、唇、指、趾发绀，双眼圆睁，惊恐状，头面大汗淋漓，肺部听诊呼吸音降低，心率快，心音钝，心律尚齐；IV度：患儿渐衰竭，进而进入昏睡状态，呼吸无力，吸气“三凹征”反而不明显，面色苍白，胸部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音低钝。梗阻若不及时解除，可导致窒息死亡。
2.喉痉挛 由于血中游离钙离子浓度降低，使神经肌肉兴奋性增高，喉部肌肉及声门突然痉挛，发生呼吸困难，以婴儿多见。临床常以突然发作的喉部痉挛、喉鸣，常伴有程度不同的佝偻病表现。早期有烦躁、睡眠不安、易惊厥、易出汗等表现，还可以出现全身惊厥、手足搐搦等表现。严重喉痉挛可以突然发生窒息、严重缺氧甚至死亡。患儿血清钙常低于1.0mmol/L，并可出现面神经征、腓反射、Trousseau征等体征。
3.先天性喉喘鸣 该病是指喉软骨发育不良导致的软化病证，是先天性喉部异常的一种，吸气性喉鸣是本病的主要症状，哭闹时加重，重症患儿在入睡后加重，本病患儿均有不同程度的呼吸困难，吸气“三凹征”明显，以胸骨上窝凹陷最明显，确诊需做喉镜检查。
4.小下颌舌后坠综合征(Pierre-Robin综合征) 其主要表现为小下颌畸形、舌下垂、腭裂或高腭弓，可伴有先天性青光眼等异常。患儿由于小下颌、舌下垂引起吸气时气道狭窄，从而表现出严重的吸气性呼吸困难，其中以剑突下窝凹陷最明显，主要诊断依靠典型的临床表现。
5.支气管哮喘 是一种由多种炎症细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，表现为反复发作的咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难，且常在夜间和(或)清晨发作，这些症状可自行缓解或经治疗后迅速缓解。严重哮喘发作时常伴有呼吸困难。一般根据病史、临床症状和体征，结合既往过敏史、家族史、肺功能及气道反应性检查诊断不难。
6.毛细支气管炎或呼吸道合胞病毒肺炎 毛细支气管炎或合胞病毒肺炎主要由呼吸道合胞病毒致毛细支气管炎和肺泡发生炎症，好发2岁以内的婴幼儿，尤其是2~6个月婴儿更为多见。临床上除出现低热、咳嗽以外，主要表现为阵发性喘息、喘憋。体征主要以呼气性喘鸣为主。如果临床中毒症状不严重，胸部X线表现主要以肺间质改变为主，或伴有程度不同的梗阻性肺气肿和支气管周围炎，则多考虑为毛细支气管炎。若病情严重，全身中毒症状较重，呼吸困难明显，肺部体征出现较早，满肺哮鸣音，肺底部有细湿啰音，X线提示小片状阴影，伴有肺气肿，则多为合胞病毒肺炎，亦称喘憋性肺炎。
7.肺实质病变 肺发育不良、先天性肺囊肿、重症肺炎、肺出血、肺水肿、肺叶切除等疾病可使肺膨胀受限而出现呼吸困难。
8.气胸或脓气胸 气胸指胸腔内有气体积蓄，若同时有脓液存在则称为脓气胸。除外伤外，儿童主要以肺部化脓性病变，尤其是由金黄色葡萄球菌所引起的肺脓肿为主。临床主要表现在原发病的基础上突然烦躁不安，咳嗽加剧，气急或呼吸困难，或在原有的呼吸困难基础上突然加重。年长儿可诉胸闷、胸痛。典型的体征为胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊为鼓音，气管移位。X线胸片可见部分透光度增高，不见肺纹理，肺组织压向肺门呈团块状，可见气胸线，脓气胸可见液气平。X线检查对本病诊断有重要意义。
9.胸腔积液 是指胸腔两层胸膜间蓄积了超过正常量的液体或不属于正常润滑性浆液的液体。引起胸腔积液的病因很多，儿科常见的急慢性感染、肿瘤、肾病及全身性疾病均可引起胸腔积液。胸腔积液的临床表现与积液的多少和部位有密切关系，大量胸腔积液由于纵隔移位、呼吸面积减少，患儿常有呼吸困难、心率加快。根据胸部X线检查，积液的常规、生化、病原学、病理学检查，胸部超声和胸膜组织活检有助确诊。
二、新生儿特有的肺脏疾病
1.新生儿呼吸窘迫综合征 多见于早产儿，尤其是胎龄32周以下的极低体重儿，由于肺发育不成熟，产生或释放肺泡表面活性物质不足，引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低，多数生后情况尚可，不久或几小时后出现进行性呼吸困难，表现为呼吸增快，青紫，胸廓吸气性凹陷和吸气性呻吟，早期双肺呼吸音减低，以后肺部出现捻发音。轻症48~72小时症状逐渐减轻，重症在生后数小时时产生严重的呼吸困难、肺水肿、肺不张而死亡。血气分析和X线胸片有助诊断。
2.新生儿湿肺 又称暂时性呼吸困难，系有肺液吸收延迟而致的液体暂时滞留肺内引起，多见于足月剖宫产或近足月的早产儿。表现为生后2~5小时后出现呼吸急促，每分钟60~80次以上，青紫，但反应正常，哭声响亮；症状重者青紫明显，呻吟，反应较差，有呼吸音减低或湿啰音，临床症状多于生后24~72小时消失，血气分析和X线胸片有助诊断。
3.胎粪吸入综合征 急、慢性宫内缺氧使胃动素分泌增加，肠蠕动亢进引起宫内排出胎粪，胎儿在宫内或分娩过程中吸入混有胎粪的羊水，使肺部发生气体交换障碍，从而产生呼吸困难。多见于足月或过期产儿，有宫内窘迫及出生窒息史，羊水浑浊或胎粪污染，婴儿脐带、指甲、皮肤可被胎粪污染，生后即有呼吸困难、青紫、胸部隆起，有三凹征，肺部可闻啰音，X线胸片可见明显肺气肿，散在斑片状影，重者呈大片状影，系肺实变或肺不张所致，也可并发气胸。重者可有呼吸衰竭，可并发持续肺动脉高压，可有心、肾及中枢神经系统的缺氧性病变。
三、心源性呼吸困难
1.充血性心力衰竭 指心脏的泵功能减退，心脏不能泵出足够的氧合血以满足机体代谢需要，出现静脉系统淤血、动脉系统灌注不足的一组临床症候群，是儿科常见急症之一，尤其多见于婴幼儿。诊断依据：①病史：有引起心衰的原发病和诱因：如先天性心脏病、重症肺炎。②临床表现：心功能减退的征象：精神差或烦躁、多汗、食欲不振、上腹胀痛、尿量减少、负重、咳嗽，体检心动过速、心脏扩大、舒张期奔马律、末梢循环障碍和生长发育迟缓。左心衰竭以肺循环淤血为主，右心衰竭以体循环淤血为主。X线、心电图、超声心电图、血气分析等均有助于诊断。
2.心包填塞 是指心包腔内有较大量的积液，导致心脏明显受压，心脏舒缩功能受限，心室充盈受损，产生血流动力学异常，如静脉压升高、循环衰竭、休克等。心包积液的性质可分为浆液性、出血性、化脓性或浆液纤维蛋白性等，有时病因难以确定。临床主要表现呈急性重病容，呼吸困难，心率增快，发绀，动脉压降低，脉压减少，静脉压升高，颈静脉怒张，心界扩大，心搏减弱或消失，心音遥远。奇脉(吸气时脉搏减弱)是心包填塞的重要体征之一。X线胸片可见心影呈梨形或烧瓶状，左右心缘各弓消失，腔静脉影增宽，超声心动图可见大量心包积液即可确诊。但在确诊后还应进一步明确其性质以指导治疗。
四、中毒性呼吸困难
1.代谢性酸中毒 产生的主要原因有：①机体产酸过多，如缺氧时乳酸增多，糖尿病酮酸增多；②体内HCO3丢失，如肾小管性酸中毒、腹泻；③接受过多酸性药物如氯化钙等。
儿科严重感染所致代谢性酸中毒最多见，严重休克和心肺复苏后的代谢性酸中毒一般很严重。临床除原发病表现外，多有深大型呼吸困难，病史和血气分析有助诊断。
2.亚硝酸盐中毒 许多蔬菜含有硝酸盐，当其变质、腌制过久及煮熟后放置过久可使硝酸盐转变为亚硝酸盐。食用后亚硝酸盐被吸收入血，使正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，失去携氧能力，当血液中含量达1.5%时，皮肤黏膜即可发生青紫，达20%时出现明显的组织缺氧。临床表现主要是与呼吸困难不成比例的严重发绀、头晕、乏力、呼吸困难，严重时可有昏迷、心律失常、血压下降及呼吸衰竭。血液高铁血红蛋白试验可确定诊断。
3.有机磷农药中毒 有机磷农药可经消化道、呼吸道、皮肤吸收而中毒，毒性作用主要是抑制胆碱酯酶活性而产生的毒蕈碱及烟碱样作用。毒蕈碱样症状有呼吸困难、肺部啰音、肺水肿、呕吐、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢等。烟碱样症状有肌肉震颤、肌力减弱甚至麻痹、心率加快及血压升高。中枢神经系统症状主要包括头痛、头晕、昏迷、抽搐及脑水肿等。阿托品试验治疗、血胆碱酯酶测定、分泌物及呕吐物等有机磷鉴定有助确诊。
呼吸困难指病儿主观感觉空气不足，呼吸费力；客观表现辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸增快(正常呼吸频率新生儿为40次/分，婴幼儿30次/分左右，儿童20次/分左右)，呼吸节律、深度及呼气、吸气相之比发生改变。
呼吸困难大致可分为轻、中、重三度。轻度时表现仅为呼吸增快，或节律稍有不整，哭闹、活动后可出现轻度青紫；中度呼吸困难除呼吸频率增快外，表现为“三凹征”(吸气时胸骨上窝、肋间及肋下凹陷)，点头呼吸等代偿性辅助呼吸肌运动，患儿常烦躁不安，青紫，吸氧后症状有所缓解；重度呼吸困难时，上述症状均加重，吸氧仍不能使青紫缓解。
【常见临床类型】
一、肺源性呼吸困难
1.急性感染性喉炎 急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，冬春季节多见，最常见于婴幼儿，学龄前儿童亦常见。起病急，症状重，可有不同程度的发热，“犬吠样”咳嗽，声音嘶哑较典型，可出现吸气性喉鸣和吸气“三凹征”。严重时因喉部梗阻明显出现青紫和烦躁不安。一般白天症状较轻，夜间人睡后因喉部肌肉松弛，分泌物潴留阻塞症状加重。按呼吸困难的严重程度，将喉梗阻分为四度：I度：患儿仅于活动后出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺部呼吸音清晰，心率无改变；Ⅱ度：患儿安静时亦可以出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快；Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口、唇、指、趾发绀，双眼圆睁，惊恐状，头面大汗淋漓，肺部听诊呼吸音降低，心率快，心音钝，心律尚齐；IV度：患儿渐衰竭，进而进入昏睡状态，呼吸无力，吸气“三凹征”反而不明显，面色苍白，胸部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音低钝。梗阻若不及时解除，可导致窒息死亡。
2.喉痉挛 由于血中游离钙离子浓度降低，使神经肌肉兴奋性增高，喉部肌肉及声门突然痉挛，发生呼吸困难，以婴儿多见。临床常以突然发作的喉部痉挛、喉鸣，常伴有程度不同的佝偻病表现。早期有烦躁、睡眠不安、易惊厥、易出汗等表现，还可以出现全身惊厥、手足搐搦等表现。严重喉痉挛可以突然发生窒息、严重缺氧甚至死亡。患儿血清钙常低于1.0mmol/L，并可出现面神经征、腓反射、Trousseau征等体征。
3.先天性喉喘鸣 该病是指喉软骨发育不良导致的软化病证，是先天性喉部异常的一种，吸气性喉鸣是本病的主要症状，哭闹时加重，重症患儿在入睡后加重，本病患儿均有不同程度的呼吸困难，吸气“三凹征”明显，以胸骨上窝凹陷最明显，确诊需做喉镜检查。
4.小下颌舌后坠综合征(Pierre-Robin综合征) 其主要表现为小下颌畸形、舌下垂、腭裂或高腭弓，可伴有先天性青光眼等异常。患儿由于小下颌、舌下垂引起吸气时气道狭窄，从而表现出严重的吸气性呼吸困难，其中以剑突下窝凹陷最明显，主要诊断依靠典型的临床表现。
5.支气管哮喘 是一种由多种炎症细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，表现为反复发作的咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难，且常在夜间和(或)清晨发作，这些症状可自行缓解或经治疗后迅速缓解。严重哮喘发作时常伴有呼吸困难。一般根据病史、临床症状和体征，结合既往过敏史、家族史、肺功能及气道反应性检查诊断不难。
6.毛细支气管炎或呼吸道合胞病毒肺炎 毛细支气管炎或合胞病毒肺炎主要由呼吸道合胞病毒致毛细支气管炎和肺泡发生炎症，好发2岁以内的婴幼儿，尤其是2~6个月婴儿更为多见。临床上除出现低热、咳嗽以外，主要表现为阵发性喘息、喘憋。体征主要以呼气性喘鸣为主。如果临床中毒症状不严重，胸部X线表现主要以肺间质改变为主，或伴有程度不同的梗阻性肺气肿和支气管周围炎，则多考虑为毛细支气管炎。若病情严重，全身中毒症状较重，呼吸困难明显，肺部体征出现较早，满肺哮鸣音，肺底部有细湿啰音，X线提示小片状阴影，伴有肺气肿，则多为合胞病毒肺炎，亦称喘憋性肺炎。
7.肺实质病变 肺发育不良、先天性肺囊肿、重症肺炎、肺出血、肺水肿、肺叶切除等疾病可使肺膨胀受限而出现呼吸困难。
8.气胸或脓气胸 气胸指胸腔内有气体积蓄，若同时有脓液存在则称为脓气胸。除外伤外，儿童主要以肺部化脓性病变，尤其是由金黄色葡萄球菌所引起的肺脓肿为主。临床主要表现在原发病的基础上突然烦躁不安，咳嗽加剧，气急或呼吸困难，或在原有的呼吸困难基础上突然加重。年长儿可诉胸闷、胸痛。典型的体征为胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊为鼓音，气管移位。X线胸片可见部分透光度增高，不见肺纹理，肺组织压向肺门呈团块状，可见气胸线，脓气胸可见液气平。X线检查对本病诊断有重要意义。
9.胸腔积液 是指胸腔两层胸膜间蓄积了超过正常量的液体或不属于正常润滑性浆液的液体。引起胸腔积液的病因很多，儿科常见的急慢性感染、肿瘤、肾病及全身性疾病均可引起胸腔积液。胸腔积液的临床表现与积液的多少和部位有密切关系，大量胸腔积液由于纵隔移位、呼吸面积减少，患儿常有呼吸困难、心率加快。根据胸部X线检查，积液的常规、生化、病原学、病理学检查，胸部超声和胸膜组织活检有助确诊。
二、新生儿特有的肺脏疾病
1.新生儿呼吸窘迫综合征 多见于早产儿，尤其是胎龄32周以下的极低体重儿，由于肺发育不成熟，产生或释放肺泡表面活性物质不足，引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低，多数生后情况尚可，不久或几小时后出现进行性呼吸困难，表现为呼吸增快，青紫，胸廓吸气性凹陷和吸气性呻吟，早期双肺呼吸音减低，以后肺部出现捻发音。轻症48~72小时症状逐渐减轻，重症在生后数小时时产生严重的呼吸困难、肺水肿、肺不张而死亡。血气分析和X线胸片有助诊断。
2.新生儿湿肺 又称暂时性呼吸困难，系有肺液吸收延迟而致的液体暂时滞留肺内引起，多见于足月剖宫产或近足月的早产儿。表现为生后2~5小时后出现呼吸急促，每分钟60~80次以上，青紫，但反应正常，哭声响亮；症状重者青紫明显，呻吟，反应较差，有呼吸音减低或湿啰音，临床症状多于生后24~72小时消失，血气分析和X线胸片有助诊断。
3.胎粪吸入综合征 急、慢性宫内缺氧使胃动素分泌增加，肠蠕动亢进引起宫内排出胎粪，胎儿在宫内或分娩过程中吸入混有胎粪的羊水，使肺部发生气体交换障碍，从而产生呼吸困难。多见于足月或过期产儿，有宫内窘迫及出生窒息史，羊水浑浊或胎粪污染，婴儿脐带、指甲、皮肤可被胎粪污染，生后即有呼吸困难、青紫、胸部隆起，有三凹征，肺部可闻啰音，X线胸片可见明显肺气肿，散在斑片状影，重者呈大片状影，系肺实变或肺不张所致，也可并发气胸。重者可有呼吸衰竭，可并发持续肺动脉高压，可有心、肾及中枢神经系统的缺氧性病变。
三、心源性呼吸困难
1.充血性心力衰竭 指心脏的泵功能减退，心脏不能泵出足够的氧合血以满足机体代谢需要，出现静脉系统淤血、动脉系统灌注不足的一组临床症候群，是儿科常见急症之一，尤其多见于婴幼儿。诊断依据：①病史：有引起心衰的原发病和诱因：如先天性心脏病、重症肺炎。②临床表现：心功能减退的征象：精神差或烦躁、多汗、食欲不振、上腹胀痛、尿量减少、负重、咳嗽，体检心动过速、心脏扩大、舒张期奔马律、末梢循环障碍和生长发育迟缓。左心衰竭以肺循环淤血为主，右心衰竭以体循环淤血为主。X线、心电图、超声心电图、血气分析等均有助于诊断。
2.心包填塞 是指心包腔内有较大量的积液，导致心脏明显受压，心脏舒缩功能受限，心室充盈受损，产生血流动力学异常，如静脉压升高、循环衰竭、休克等。心包积液的性质可分为浆液性、出血性、化脓性或浆液纤维蛋白性等，有时病因难以确定。临床主要表现呈急性重病容，呼吸困难，心率增快，发绀，动脉压降低，脉压减少，静脉压升高，颈静脉怒张，心界扩大，心搏减弱或消失，心音遥远。奇脉(吸气时脉搏减弱)是心包填塞的重要体征之一。X线胸片可见心影呈梨形或烧瓶状，左右心缘各弓消失，腔静脉影增宽，超声心动图可见大量心包积液即可确诊。但在确诊后还应进一步明确其性质以指导治疗。
四、中毒性呼吸困难
1.代谢性酸中毒 产生的主要原因有：①机体产酸过多，如缺氧时乳酸增多，糖尿病酮酸增多；②体内HCO3丢失，如肾小管性酸中毒、腹泻；③接受过多酸性药物如氯化钙等。
儿科严重感染所致代谢性酸中毒最多见，严重休克和心肺复苏后的代谢性酸中毒一般很严重。临床除原发病表现外，多有深大型呼吸困难，病史和血气分析有助诊断。
2.亚硝酸盐中毒 许多蔬菜含有硝酸盐，当其变质、腌制过久及煮熟后放置过久可使硝酸盐转变为亚硝酸盐。食用后亚硝酸盐被吸收入血，使正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，失去携氧能力，当血液中含量达1.5%时，皮肤黏膜即可发生青紫，达20%时出现明显的组织缺氧。临床表现主要是与呼吸困难不成比例的严重发绀、头晕、乏力、呼吸困难，严重时可有昏迷、心律失常、血压下降及呼吸衰竭。血液高铁血红蛋白试验可确定诊断。
3.有机磷农药中毒 有机磷农药可经消化道、呼吸道、皮肤吸收而中毒，毒性作用主要是抑制胆碱酯酶活性而产生的毒蕈碱及烟碱样作用。毒蕈碱样症状有呼吸困难、肺部啰音、肺水肿、呕吐、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢等。烟碱样症状有肌肉震颤、肌力减弱甚至麻痹、心率加快及血压升高。中枢神经系统症状主要包括头痛、头晕、昏迷、抽搐及脑水肿等。阿托品试验治疗、血胆碱酯酶测定、分泌物及呕吐物等有机磷鉴定有助确诊。
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