摘要
【定义】
正常情况下，胸膜腔内有3~15ml的少量液体，使两层胸膜在呼吸运动时得以润滑。胸腔的液体是由壁层胸膜生成，又由脏层胸膜回吸收，维持一种动态平衡。而当这两者...
【定义】
正常情况下，胸膜腔内有3~15ml的少量液体，使两层胸膜在呼吸运动时得以润滑。胸腔的液体是由壁层胸膜生成，又由脏层胸膜回吸收，维持一种动态平衡。而当这两者之间平衡失调以至于液体积聚在胸膜腔时则导致胸腔积液。
胸腔积液患者常因胸痛、气急或其他症状就诊被发现，可通过X线或超声波检查确定积液的存在。胸腔积液可由于胸膜炎症、肿瘤、结缔组织病、局部淤血以及全身性疾病(如营养不良及慢性肾炎所致的低蛋白血症)等所引起。
【常见临床类型】
一、渗出性胸腔积液
1.浆液性胸膜炎 主要是肺部感染继发各种细菌、病毒、支原体感染后所产生的胸膜病变。早期症状主要为胸痛，有时可放射到腹部或肩部，深呼吸或咳嗽时症状明显，可有呼吸运动受限。数日后出现胸腔积液，当积液量增多时，胸痛症状消失，出现咳嗽及呼吸困难。如果积液量较大，可见肋间隙饱满，呼吸运动减弱，气管移位，触诊触觉语颤降低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。经胸部X线及彩超检查不难诊断，但要进一步明确胸膜炎的性质则要做胸腔穿刺抽出胸水做检查，并与其他胸膜疾病加以鉴别。
2.化脓性胸膜炎 又称脓胸，胸膜腔内有脓液聚集，本病在小儿时期较多见。病因主要为细菌性肺炎、肺脓肿、败血症、纵隔感染、膈下感染等。临床特点为早期就出现全身中毒症状，如持续高热、精神不振、面色苍白等，同时出现咳嗽频繁、胸痛、呼吸困难及发绀等。积脓多时患侧肋间饱满，呼吸音消失，心脏移位；积脓不多时可无明显体征，仅为叩诊浊音，呼吸音低。胸腔穿刺胸腔积液涂片和培养一般可以明确病原。由金黄色葡萄球菌引起者，外观呈黄色或黄绿色，脓液黏稠；肺炎链球菌引起者，外观呈黄色，积液亦较稠厚。胸腔积液涂片细菌学检查或培养对于病原学确诊有重要意义。
3.结核性胸膜炎 小儿原发性肺结核常伴有胸膜炎，有干性与渗出性两种，以后者多见。渗出性胸膜炎多起病急，发热可持续数日乃至数周，病初可有胸痛，积液出现后胸痛减轻或消失，积液量多时可出现呼吸困难，患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，肋间隙增宽，气管移位，积液吸收后常遗留胸膜粘连或增厚，并出现相应体征。X线胸片或肺CT可见胸腔内出现不等量的积液、叶间积液、肺底积液、局限性或包裹性积液改变。胸腔积液检查：外观为草黄色，也可为血性胸腔积液。胸腔积液涂片或聚合酶链反应检测可以找到结核杆菌，或出现结核抗体阳性。结合病史、临床、PPD试验等可以确诊。
4.风湿性疾病 风湿性疾病常累及多器官、多系统，而肺、胸膜含有丰富的血管和结缔组织，为其靶器官之一。小儿常见的风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎等可以合并胸腔积液。
(1)系统性红斑狼疮(SLE)：浆膜炎是SLE常见的临床征象，胸膜炎是最常见的表现形式之一，胸腔积液的性质多为渗出液，但出现合并症如充血性心力衰竭、肾病综合征、肺栓塞时合并的胸腔积液也可为漏出液。SLE的胸腔积液很少单独出现，常与心包炎、肺炎伴发。临床可有胸痛、咳嗽、发热、呼吸困难等。胸腔积液一般双侧，少量到中量，少数可为单侧、大量。
(2)幼年特发性关节炎：全身型幼年特发性关节炎除关节受累外，伴有弛张高热、皮疹、肝脾肿大、浆膜腔积液等全身症状，合并胸腔积液、心包积液并不少见。临床上大部分无胸痛表现，但少数患儿可以胸痛为主要表现，患儿多伴有肺部损害，积液多为少量，性质为渗出液，对口服皮质激素和其他免疫抑制剂有效。随原发疾病的治疗，胸腔积液可吸收，一般不会遗留胸膜增厚、胸膜粘连等后遗症。对于慢性患儿，长期应用免疫抑制治疗者，应特别注意鉴别继发感染的可能。
5.乳糜胸 指各种原因导致胸导管破裂或阻塞，乳糜溢入胸膜腔所致。乳糜胸以新生儿多见。病因包括新生儿产伤、新生儿窒息和呼吸暂停后进行人工呼吸或体外心脏按压以及胸部外伤等。先天性因素主要与淋巴系统发育不良有关。阻塞性主要以肿瘤或丝虫病阻塞淋巴管或胸导管所致。主要表现为咳嗽、气急和呼吸困难，其症状与乳糜积液量的多少或发展速度有关。体检可见患侧呼吸运动减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。X线检查有积液表现，胸腔穿刺抽出乳白色、碱性、无臭味液体，进一步检查可发现胸腔积液中含有大量中性脂肪，其含量可达4~5g/L，苏丹Ⅲ染色可见脂肪珠，乳糜试验(+)即可确诊。
二、漏出性胸腔积液
1.肾源性胸腔积液 是小儿非感染性胸腔积液常见的病因之一。包括肾病综合征、急性和慢性肾小球肾炎。肾病综合征时合并胸腔积液的机制一方面由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压明显下降，另一方面由于钠水潴留，从而使血管内静水压升高。积液多为漏出液，多数是以少量胸腔积液为特点，临床主要以原发病的症状为突出表现，多无气促、呼吸困难等压迫症状，仅在胸部影像学上有改变，可单侧也可双侧。通过对原发病的控制，短期内胸腔积液可消失。肾病综合征合并高凝状态时如伴有肺栓塞也可表现胸腔积液，应及时给予抗凝、溶栓治疗。此外，肾病综合征的患儿由于低蛋白血症处于免疫抑制状态，容易合并感染，此时，应及时进行诊断性胸腔穿刺。
2.肝源性胸腔积液 主要发生在晚期慢性肝病、失代偿期肝硬化患儿。胸腔积液的发生除低蛋白血症外还与门脉高压、横膈裂孔等有关。有基础肝病及胸腔积液，并排除胸部原发疾病所致积液即可确立诊断。多合并有腹腔积液，可有呼吸困难、咳嗽及腹部疼痛，有胸腔积液后可进一步导致呼吸窘迫。胸腔积液多为漏出液。治疗目标在于缓解症状及处理原发疾病，等待肝移植。保守治疗包括限盐及使用利尿剂等一般治疗，但利尿过度可能诱发肝性脑病。其他治疗措施如胸腔穿刺放液、化学性胸膜固定术在部分患者有效，外科治疗包括胸导管安置术、腹膜静脉分流术、经颈静脉肝内门脉系统分流术等。
3.心源性胸腔积液 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等可引起胸膜毛细血管内压增高，引起胸腔漏出液。患儿可有原发心脏疾病，除胸腔积液症状及体征外，可有发绀、下肢水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心脏杂音、心律失常及肝脏肿大等体征。治疗上积极治疗原发病，心力衰竭导致的胸腔积液会随着心力衰竭的控制而消失。
4.静脉阻塞性疾病 如上腔静脉、奇静脉阻塞症，下腔静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)等，临床上可有明显的肝脾肿大、门静脉高压征、食管静脉曲张等表现。此类疾病为少见病，对于胸腔积液患儿，在排除了其他原因所致胸腔积液时，应想到该类疾病的可能，可通过血管造影等手段来诊断。
【治疗原则】
(1)根据患儿症状、体征初步判断是否存在胸腔积液及积液量的大小。
(2)尽快做胸部彩超判断积液量并定位，为胸腔闭式引流做准备。
(3)大量胸腔积液有呼吸困难者，予以吸氧，并应尽早抽液或做胸腔闭式引流。但一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
(4)积极治疗原发病。
正常情况下，胸膜腔内有3~15ml的少量液体，使两层胸膜在呼吸运动时得以润滑。胸腔的液体是由壁层胸膜生成，又由脏层胸膜回吸收，维持一种动态平衡。而当这两者之间平衡失调以至于液体积聚在胸膜腔时则导致胸腔积液。
胸腔积液患者常因胸痛、气急或其他症状就诊被发现，可通过X线或超声波检查确定积液的存在。胸腔积液可由于胸膜炎症、肿瘤、结缔组织病、局部淤血以及全身性疾病(如营养不良及慢性肾炎所致的低蛋白血症)等所引起。
【常见临床类型】
一、渗出性胸腔积液
1.浆液性胸膜炎 主要是肺部感染继发各种细菌、病毒、支原体感染后所产生的胸膜病变。早期症状主要为胸痛，有时可放射到腹部或肩部，深呼吸或咳嗽时症状明显，可有呼吸运动受限。数日后出现胸腔积液，当积液量增多时，胸痛症状消失，出现咳嗽及呼吸困难。如果积液量较大，可见肋间隙饱满，呼吸运动减弱，气管移位，触诊触觉语颤降低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。经胸部X线及彩超检查不难诊断，但要进一步明确胸膜炎的性质则要做胸腔穿刺抽出胸水做检查，并与其他胸膜疾病加以鉴别。
2.化脓性胸膜炎 又称脓胸，胸膜腔内有脓液聚集，本病在小儿时期较多见。病因主要为细菌性肺炎、肺脓肿、败血症、纵隔感染、膈下感染等。临床特点为早期就出现全身中毒症状，如持续高热、精神不振、面色苍白等，同时出现咳嗽频繁、胸痛、呼吸困难及发绀等。积脓多时患侧肋间饱满，呼吸音消失，心脏移位；积脓不多时可无明显体征，仅为叩诊浊音，呼吸音低。胸腔穿刺胸腔积液涂片和培养一般可以明确病原。由金黄色葡萄球菌引起者，外观呈黄色或黄绿色，脓液黏稠；肺炎链球菌引起者，外观呈黄色，积液亦较稠厚。胸腔积液涂片细菌学检查或培养对于病原学确诊有重要意义。
3.结核性胸膜炎 小儿原发性肺结核常伴有胸膜炎，有干性与渗出性两种，以后者多见。渗出性胸膜炎多起病急，发热可持续数日乃至数周，病初可有胸痛，积液出现后胸痛减轻或消失，积液量多时可出现呼吸困难，患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，肋间隙增宽，气管移位，积液吸收后常遗留胸膜粘连或增厚，并出现相应体征。X线胸片或肺CT可见胸腔内出现不等量的积液、叶间积液、肺底积液、局限性或包裹性积液改变。胸腔积液检查：外观为草黄色，也可为血性胸腔积液。胸腔积液涂片或聚合酶链反应检测可以找到结核杆菌，或出现结核抗体阳性。结合病史、临床、PPD试验等可以确诊。
4.风湿性疾病 风湿性疾病常累及多器官、多系统，而肺、胸膜含有丰富的血管和结缔组织，为其靶器官之一。小儿常见的风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎等可以合并胸腔积液。
(1)系统性红斑狼疮(SLE)：浆膜炎是SLE常见的临床征象，胸膜炎是最常见的表现形式之一，胸腔积液的性质多为渗出液，但出现合并症如充血性心力衰竭、肾病综合征、肺栓塞时合并的胸腔积液也可为漏出液。SLE的胸腔积液很少单独出现，常与心包炎、肺炎伴发。临床可有胸痛、咳嗽、发热、呼吸困难等。胸腔积液一般双侧，少量到中量，少数可为单侧、大量。
(2)幼年特发性关节炎：全身型幼年特发性关节炎除关节受累外，伴有弛张高热、皮疹、肝脾肿大、浆膜腔积液等全身症状，合并胸腔积液、心包积液并不少见。临床上大部分无胸痛表现，但少数患儿可以胸痛为主要表现，患儿多伴有肺部损害，积液多为少量，性质为渗出液，对口服皮质激素和其他免疫抑制剂有效。随原发疾病的治疗，胸腔积液可吸收，一般不会遗留胸膜增厚、胸膜粘连等后遗症。对于慢性患儿，长期应用免疫抑制治疗者，应特别注意鉴别继发感染的可能。
5.乳糜胸 指各种原因导致胸导管破裂或阻塞，乳糜溢入胸膜腔所致。乳糜胸以新生儿多见。病因包括新生儿产伤、新生儿窒息和呼吸暂停后进行人工呼吸或体外心脏按压以及胸部外伤等。先天性因素主要与淋巴系统发育不良有关。阻塞性主要以肿瘤或丝虫病阻塞淋巴管或胸导管所致。主要表现为咳嗽、气急和呼吸困难，其症状与乳糜积液量的多少或发展速度有关。体检可见患侧呼吸运动减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。X线检查有积液表现，胸腔穿刺抽出乳白色、碱性、无臭味液体，进一步检查可发现胸腔积液中含有大量中性脂肪，其含量可达4~5g/L，苏丹Ⅲ染色可见脂肪珠，乳糜试验(+)即可确诊。
二、漏出性胸腔积液
1.肾源性胸腔积液 是小儿非感染性胸腔积液常见的病因之一。包括肾病综合征、急性和慢性肾小球肾炎。肾病综合征时合并胸腔积液的机制一方面由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压明显下降，另一方面由于钠水潴留，从而使血管内静水压升高。积液多为漏出液，多数是以少量胸腔积液为特点，临床主要以原发病的症状为突出表现，多无气促、呼吸困难等压迫症状，仅在胸部影像学上有改变，可单侧也可双侧。通过对原发病的控制，短期内胸腔积液可消失。肾病综合征合并高凝状态时如伴有肺栓塞也可表现胸腔积液，应及时给予抗凝、溶栓治疗。此外，肾病综合征的患儿由于低蛋白血症处于免疫抑制状态，容易合并感染，此时，应及时进行诊断性胸腔穿刺。
2.肝源性胸腔积液 主要发生在晚期慢性肝病、失代偿期肝硬化患儿。胸腔积液的发生除低蛋白血症外还与门脉高压、横膈裂孔等有关。有基础肝病及胸腔积液，并排除胸部原发疾病所致积液即可确立诊断。多合并有腹腔积液，可有呼吸困难、咳嗽及腹部疼痛，有胸腔积液后可进一步导致呼吸窘迫。胸腔积液多为漏出液。治疗目标在于缓解症状及处理原发疾病，等待肝移植。保守治疗包括限盐及使用利尿剂等一般治疗，但利尿过度可能诱发肝性脑病。其他治疗措施如胸腔穿刺放液、化学性胸膜固定术在部分患者有效，外科治疗包括胸导管安置术、腹膜静脉分流术、经颈静脉肝内门脉系统分流术等。
3.心源性胸腔积液 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等可引起胸膜毛细血管内压增高，引起胸腔漏出液。患儿可有原发心脏疾病，除胸腔积液症状及体征外，可有发绀、下肢水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心脏杂音、心律失常及肝脏肿大等体征。治疗上积极治疗原发病，心力衰竭导致的胸腔积液会随着心力衰竭的控制而消失。
4.静脉阻塞性疾病 如上腔静脉、奇静脉阻塞症，下腔静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)等，临床上可有明显的肝脾肿大、门静脉高压征、食管静脉曲张等表现。此类疾病为少见病，对于胸腔积液患儿，在排除了其他原因所致胸腔积液时，应想到该类疾病的可能，可通过血管造影等手段来诊断。
【治疗原则】
(1)根据患儿症状、体征初步判断是否存在胸腔积液及积液量的大小。
(2)尽快做胸部彩超判断积液量并定位，为胸腔闭式引流做准备。
(3)大量胸腔积液有呼吸困难者，予以吸氧，并应尽早抽液或做胸腔闭式引流。但一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
(4)积极治疗原发病。
谢谢赞赏！