摘要 【定义】 呕吐是一种由于呕吐中枢兴奋所引起的反射动作。呕吐是一种保护性反射，通过呕吐中枢受刺激，反射性地引起幽门、胃窦收缩，胃底贲门松弛及腹肌、膈肌强烈收缩，...

【定义】
呕吐是一种由于呕吐中枢兴奋所引起的反射动作。呕吐是一种保护性反射，通过呕吐中枢受刺激，反射性地引起幽门、胃窦收缩，胃底贲门松弛及腹肌、膈肌强烈收缩，使腹压增高，迫使胃内容经食管由口腔排出。呕吐时胃逆蠕动，将胃内容甚至肠内容呕出，同时声门及鼻咽部反射性关闭，呼吸暂停，以防呕吐物吸入或进入鼻腔。但较小婴儿这种反射动作欠灵敏，较易发生吸入，甚至窒息。
频繁呕吐可引起脱水、电解质紊乱，长期慢性呕吐可导致营养不良，因此需积极寻找呕吐原因，加以治疗。
【常见临床类型】
一、周围感觉神经传入呕吐中枢引起反射性呕吐
(一)消化系统疾病
1.新生儿
(1)咽下综合征：新生儿生后1~2日发生呕吐，因咽下羊水引起，1~2天后可自行停止。
(2)消化道畸形：①先天性食管闭锁生后即表现唾液过多，不断从口腔外溢，有时呈泡沫状，首次喂奶、喂水即发生呛咳、窒息；②十二指肠以远部位发生梗阻如小肠狭窄、闭锁，肠回转不良，肠重复畸形，胎粪性肠梗阻，先天性巨结肠及肛门闭锁等，呕吐物含胆汁；③低位肠梗阻腹胀明显；④幽门肥大性狭窄于出生2周后才发生持续的呕吐，呕吐物不含胆汁，观察上腹部有蠕动波及能扪到肿块。消化道畸形需X线检查辅助诊断。
(3)肠炎：呕吐伴腹泻时，应考虑坏死性小肠结肠炎及各种感染性肠炎，如沙门菌属伤寒、致病性大肠埃希菌及变形杆菌等。
(4)全身严重感染：如败血症等，可引起麻痹性肠梗阻导致呕吐。
2.婴儿期  常因喂养不当、肠炎、肠套叠、嵌顿疝引起呕吐。百日咳、支气管炎等剧烈咳嗽时刺激咽部，也可诱发呕吐反射。
3.儿童  常见呕吐原因有肠炎、细菌性痢疾、病毒性肝炎、肠寄生虫病、消化道异物、机械或功能性肠梗阻及上消化道出血等。消化性溃疡偶可因并发幽门梗阻而引起呕吐。强迫小儿进食有时也可诱发呕吐。腹腔脏器急性炎症也可引起呕吐。急性腹膜炎早期呕吐轻微而时发时止，但病情发展时则呕吐成为持续性，早期的呕吐为反射性，继之则为中毒性，最后则由于麻痹性肠梗阻所引起。急性阑尾炎早期常有脐周或中上腹痛，伴恶心、呕吐与食欲不振，易被误诊为急性胃炎。急性胆囊炎、胆石绞痛及胆道蛔虫病，也常常有恶心、呕吐，但多不严重，呕吐物可为食物、胃液、胆汁，有时可见蛔虫，呕吐后病情未见减轻。急性胰腺炎也常常有恶心、呕吐，但多不严重，常有上腹部持续性疼痛并可向腰背部放射，禁食后可好转。
周期性呕吐是一种功能性胃肠疾病，病因及发病机制尚未完全明确。有人认为该病是偏头痛的变异型，自主神经功能异常、下丘脑-垂体-肾上腺轴的应激反应、胃肠动力的异常期、精神遗传因素也可能是周期性呕吐发病中的重要因素。其典型临床表现为突然出现反复剧烈恶心、呕吐。呕吐物以胃内容物为主，亦可含有胆汁、黏液、血液等；发作时间持续数小时到数天不等，最多可超过10天；发作形式刻板，似有开关控制般突发突止；在任何年龄阶段均可发病，无明显的性别差异，但以儿童青少年更为多见，特别是<5岁的儿童。发病期可以同时伴有嗜睡、乏力、面色苍白、发热、流涎、多汗和轻度血压增高等自主神经全身症状以及畏光、畏声、眩晕及头痛等典型的神经系统症状。大多数患儿都存在发作的诱发因素，其中四分之三是感染因素和(或)精神心理因素，此外还包括身体疲劳、睡眠缺乏、进食异常、晕车、变态反应以及月经期等。在发作期患者最常见的并发症是脱水，同时因突发性剧烈频繁呕吐及反复发作等特点患者还能继发食管炎、胃炎、胃黏膜脱垂、抗利尿激素分泌过多综合征、生长发育迟缓及牙齿疾病等。
食物不耐受是目前变态反应学界颇具争议的话题，但越来越多的临床研究证实食物不耐受和很多长期慢性病相关。食物不耐受与经典的食物过敏表现不同，胃肠道及皮肤表现多见，外周血可检测到食物特异性IgG抗体，患者一般进食后2~48h发病，可同时对3种以上经常食用的食物过敏，几乎任何器官和组织均可受累，临床症状不典型。个别患者以顽固性呕吐为突出表现。
(二)呼吸系统
呼吸系统感染如上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎等也是引起小儿呕吐的常见原因。急性扁桃体炎常因细菌毒素刺激。急性肺炎在发病初期可有呕吐，小儿尤多见。百日咳的痉挛期，在痉挛性咳嗽发作之后，常有反射性呕吐，将胃内食物全部吐出。
二、中枢神经系统疾病导致中枢性呕吐
各种中枢神经系统疾病引起颅内压增高，均可引起呕吐，常呈喷射性。
1.中枢神经系统感染
如各种脑炎、脑膜炎是儿童发生呕吐较常见原因，有流行季节，表现为发热、头痛、呕吐，体检有脑膜刺激征或病理反射、颅神经症状等，婴幼儿可触及前囟膨隆、紧张，需行脑脊液常规生化检查。
2.其他系统疾病引起脑缺氧、水肿、中毒性脑病  如重症肺炎、一氧化碳中毒等，此类疾病常有原发疾病的表现。
3.颅内出血  母乳喂养的小婴儿可发生维生素K缺乏所致的颅内出血，脑内血管瘤破裂也可发生颅内出血，患儿可有头痛、呕吐等颅内压增高的表现，失血量多时可出现贫血表现，一般无发热。脑CT可协助诊断。
4.脑血管病变  高血压脑病时，由于血压急剧升高，脑血循环急剧障碍，导致脑水肿与颅内压力升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至惊厥、昏迷等症状。
5.癫痫  儿童时期尤其儿童早期以发作性呕吐为著的自主神经症状的癫痫发作被专家共识称为Panayiotopoulos综合征(PS)。其临床特点是：①发育正常的儿童早中期年龄依赖性良性局灶性癫痫；②以自主神经症状为主的癫痫发作；③脑电图特点：棘波位置不固定或多灶性棘波，常以枕叶显著；④预后良好。
【诊断思路】
一、根据呕吐特点判断病变部位
(1)溢乳：小婴儿胃呈水平位，胃部肌肉发育未完善，贲门松弛，在哺乳过多或吞入空气时，吃奶后常自口角溢出少量乳汁，不影响健康。
(2)普通呕吐：呕吐前常有恶心，多见于饮食不当引起的消化不良，胃肠道感染或全身感染引起的症状性呕吐。
(3)喷射性呕吐：可见于小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻，更多见于颅内压增高等情况。
(4)呕吐的时间：进食一刻钟内即发生呕吐，多为食管病变引起；进食后半小时内出现呕吐，病变多在胃及幽门部位；下胃肠道梗阻和肾功能衰竭则在较晚期出现呕吐。
(5)呕吐物性质：贲门及以上病变引起呕吐多为未经消化的奶或食物；幽门及胃部病变呕吐为奶或食物，奶凝成块，食物带酸味；十二指肠以下病变吐胆汁；下部肠道梗阻的后期呕吐物可有粪便；出血性疾病或鼻衄后吐物可带血或咖啡样物质。
二、详询病史，根据呕吐的伴发症状判断原发病
1.最常见为消化道疾病
(1)可伴腹泻，伴或不伴发热：胃肠道感染。
(2)伴有腹痛：胃肠道感染；外科急腹症如肠套叠、阑尾炎、胰腺炎等，肠套叠在小儿尤为常见，多表现为阵发性哭闹，呕吐，排果酱样便，腹部彩超可确诊。
(3)腹胀：新生儿需注意消化道畸形，尚需注意外科急腹症如腹膜炎、肠梗阻、腹腔脏器穿孔等。
(4)询问喂养史，误服农药、药物史，可能为喂养不当、急性中毒等。
2.发热
(1)伴发热：中枢神经系统感染如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。
(2)不伴发热：颅内肿瘤、颅内出血、高血压脑病、脑外伤、偏头痛等。
三、体检重点
1.腹部体检  观察上腹部是否有蠕动波、可触及包块，提示幽门肥大性狭窄；腹部胀满，不排便，伴腹痛，注意肠梗阻；腹痛剧烈(阑尾炎穿孔时腹痛可突然减轻)，腹肌紧张，局部或全腹有压痛、反跳痛，注意外科急腹症如阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎等；肠套叠患儿可于腹部触及包块。
2.神经系统体检  脑膜刺激征阳性、病理反射、颅神经征提示脑炎、脑膜炎；球结膜水肿、意识改变等颅内压增高体征及定位体征可见于颅内肿瘤、颅内出血等；测血压。
3.其他系统疾病  存在相应系统体征。