摘要
【定义】
腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛在小儿期较常见，部分急性腹痛由外科急腹症导致，如不及时发现并处理可危及生命，因...
【定义】
腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛在小儿期较常见，部分急性腹痛由外科急腹症导致，如不及时发现并处理可危及生命，因此需谨慎、认真对待小儿腹痛。
【临床常见类型】
一、急性腹痛
(一)腹内脏器病变所致
1.外科疾病
(1)炎症性疾病：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、继发性腹膜炎等。
(2)穿孔性疾病：突然发生的腹部剧烈疼痛、压痛与反跳痛消失，提示有胃肠急性穿孔的可能性。常见胃、十二指肠溃疡急性穿孔与肠穿孔。
(3)内出血性疾病：局限性急性腹痛，伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细速、进行性红细胞与血红蛋白减少，休克，提示腹腔脏器内出血所致的急性腹痛。有外伤史者多注意肝、脾破裂。
(4)梗阻性疾病：小儿肠梗阻从病因上分为功能性和机械性两大类，从局部病理改变方面又可区分为单纯性与绞窄性两种，仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性肠梗阻，如兼有血液供应障碍，则为绞窄性肠梗阻。
①粘连性肠梗阻：是指肠袢间、肠袢与其他脏器、腹膜间有粘连或索带压迫而导致肠腔不通，是小儿急性机械性肠梗阻的主要原因。其病因包括损伤、细菌或其他病原体引起的炎症性粘连、异物刺激性粘连。表现阵发性腹绞痛与反复呕吐，吐物为黄绿色液体，甚至粪汁，摸到肠型及听到高亢肠鸣音，不排便、排气，即可诊断肠梗阻。若有腹腔内感染、外伤及手术史等，应考虑粘连性肠梗阻。
②肠套叠：在我国是引起婴儿肠梗阻的首位原因，典型表现为腹痛，常为突然发作的阵发性哭闹，呕吐，血便，呈红果酱样便，腹部肿物，在X线透视下，作钡剂或气灌肠可见钡柱或气体在结肠的套入部受阻，出现“杯状”影，B超检查肠套叠的横断面呈“同心圆”或“靶环”影像，纵断呈“套筒”影。
③蛔虫团肠梗阻：典型症状为阵发性腹痛与呕吐，可吐出蛔虫，腹略胀而软，可触及多数细索条样物，有时肿物可变形。X线腹平片呈部分性机械性肠梗阻征，梗阻部位多可见卷曲在肠腔内的蛔虫影(互相扭结为一堆“粗绒线团”样阴影)。
④消化道异物：指误将异物吞入消化道内，异物多停滞在胃幽门部、十二指肠曲空肠转角处或回盲部等处。钝性异物多自行排出，个别尖锐细长异物多能调整其钝端前行排出，很少刺破肠壁及胃壁，即使刺破，因是逐渐穿出消化道，多能被纤维素包绕，不致形成急性穿孔性腹膜炎。可反复用X线追踪异物去向，如异物在一处固定时间过长者，多不能自行排出体外。
⑤嵌顿性外疝：多见于5岁以下儿童，常发生于剧烈活动或排便时，表现疝块突然增大，局部剧烈疼痛，腹部以脐周痛明显，如嵌闭的内容物为肠袢，常有阵发性腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，平卧或推压疝块不能回复，疝块紧张变硬，有显著压痛。任何一段肠袢均可发生。⑥急性肠扭转：以小肠扭转最多，其次是乙状结肠、升结肠、回盲部、盲肠。其诊断主要依据有绞窄性肠梗阻的临床征象与X线检查。
⑦小儿尿路结石症：主要是膀胱及尿道结石，多见于4岁以下，肾及输尿管结石无明显年龄差异。血尿是肾结石主要症状，多于剧烈活动后出现，腰或腹股沟疼痛是肾结石重要表现，部分病例以全身症状就诊如低热，食欲不振，消瘦，生长发育迟滞等，尿检有白细胞，即尿路感染症状。输尿管结石症状与肾结石基本相同，可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。膀胱结石主要是排尿困难和排尿疼痛。腹部X线平片可检出含钙的不透X线结石，透X线结石可经B超、静脉尿路造影或CT呈阳性充盈缺损而被检出。
⑧扭转性疾病：常见急性胃扭转、蛔虫团肠扭转、大网膜扭转、急性脾扭转、卵巢囊肿扭转。
急性胃扭转年龄越小发病率越高，男多于女，根据扭转程度，分为全胃和部分胃扭转，扭转<180°者，可自行复位，扭转>180°者可造成血液循环障碍，使胃壁缺血、坏死、穿孔。临床表现非特异，类似高位肠梗阻，婴儿生后不久即表现呕吐，多发生在喂奶后不久，呕吐物不含胆汁，可混有血液。大儿童可骤然发生上腹剧痛，向背部及肩部放射，合并胃坏死、穿孔者有腹膜炎、休克表现。慢性扭转常见于年长儿，表现呕吐，伴嗳气、腹痛，呕吐日久消瘦，右前倾位呕吐减轻，左侧或平卧位加重，多无腹部阳性体征。X线腹平片及钡餐造影可确诊。
蛔虫团肠扭转时呈急性绞窄性肠梗阻症状，突然剧烈腹绞痛、呕吐，偶有血便，患儿一般情况迅速恶化，常有中毒症状、高热、脱水、腹膨胀伴压痛及肌紧张。偶可触及肿物，病情常很危重。X线腹平片表现为完全性低位小肠梗阻，可有绞窄或可疑绞窄的X线征，并可见成团的蛔虫影。
2.内科疾病
(1)急性原发性腹膜炎：原发性腹膜炎大多数是因为身体其他部位病灶的细菌通过血液循环进入腹腔，肾病、肝病患儿腹腔内大量腹水可发生感染。小儿突发剧烈腹痛、呕吐，伴有高热或神志改变，迅速出现全腹压痛及肌紧张肠鸣音消失者，应考虑原发性腹膜炎，其腹痛常较剧烈，遍及全腹，常以下腹为重。为确诊可做腹腔穿刺。
(2)急性空腔脏器炎症：最常见急性胃肠炎。急性坏死性肠炎也称急性出血性肠炎，各年龄小儿均可发病，非新生儿期者多见于学龄儿童，以4~10岁占绝大多数，多数病例来自农村，春夏季发病较高。起病急骤，主要表现有腹胀、腹痛、呕吐、腹泻、血便、发热，不少患儿在1~2日内出现严重中毒症状，甚至休克。腹痛为持续性，伴阵发性加剧，常为全腹痛，也可局限于病变部位。X线检查有助于诊断。
(3)腹腔淋巴结炎：常见急性肠系膜淋巴结炎，多见于7岁以下小儿，多属病毒感染，常在急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后。典型症状为发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。腹痛可在任何部位，以右下腹常见，腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好。压痛部位靠近中线或偏高，不似急性阑尾炎时固定，少有反跳痛及腹肌紧张。偶在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物，为肿大的肠系膜淋巴结。
(4)急性腹膜后脏器炎症：如急性肾盂肾炎，儿童上尿路感染时全身症状明显，发热、寒战、全身不适，可伴腰痛及肾区叩击痛，可伴排尿刺激症状。
(5)功能性急性腹痛：消化功能紊乱引起的肠痉挛在小儿中很常见，典型病例的肠痉挛常发生在小肠，腹痛部位以脐周为主。远端大肠和回肠痉挛，绞痛多放射到右下腹。降结肠或乙状结肠痉挛，绞痛常在大便前出现。少数较大儿童的痉挛可发生在结肠肝曲或脾曲，绞痛以季肋部为主，多见于一侧。
(二)腹外脏器或全身性病变所致
1.呼吸系统疾病 见于上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎、哮喘、气胸等疾病。多以上腹痛为主，常伴随发热及呼吸道症状，可有恶心、呕吐和腹泻。小儿化脓性扁桃体炎常伴有腹痛，但腹部无体征。大叶肺炎和膈胸膜炎，可引起右或左上腹痛，并可向肩部放射，为躯体神经的牵涉痛，有时腹部可有压痛，甚至肌紧张，因无腹部病理基础，深压并不加重，无反跳痛。急性胸膜炎早期可仅表现为上腹痛，随之出现呼吸系统症状和体征，随着胸腔渗出液增加，腹痛消失。
2.心血管系统疾病
3.神经源性疾病
4.代谢性疾病
5.中毒性疾病
6.变态反应及结缔组织病
7.血液系统疾病
二、慢性腹痛
慢性腹痛或称再发性腹痛(RAP)是症状诊断，一般指发作性腹痛，3个月内至少有3次发作，发作严重时可影响小儿正常活动，而在发作间歇期，表现正常。多发于学龄前及学龄儿童，女孩多于男孩。多数RAP病例为功能性，即这些症状不能用器质性或生化方面的异常来解释。
1.症状性 多为肠道外疾病引起，如上呼吸道感染，化脓性扁桃体炎，肝、胆疾病，泌尿系统病，肠道寄生虫病均可引起腹痛。肠寄生虫病在既往曾是腹痛的最常见病因，近年来由于饮食卫生的改善肠寄生虫病已明显减少，尤其在城市。尚有某些药物引起腹痛，如阿奇霉素、红霉素等。
2.器质性 可引起再发性腹痛的器质性疾病包括胃食管反流、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎、溃疡病、幽门螺杆菌感染、溃疡性结肠炎、局限性回肠炎(克罗恩病)、腹腔结核病、肠绞痛、食物过敏、乳糖酶缺乏等。
(1)胃食管反流：在不同年龄儿童中临床症状相异，对于无明显系统性疾病的频繁呕吐、反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘、胸及上腹痛、喂食困难、不明原因的营养不良、发育停滞等症状，应考虑胃食管反流的可能。诊断需采用综合技术，包括食管钡餐造影、食管测压、食管镜检查、同位素扫描、食管pH监测。
(2)慢性胃炎：病因不明，多数学者认为与幽门螺杆菌感染、十二指肠-胃反流、药物、饮食习惯、免疫因素有关。分为慢性浅表性胃炎和萎缩性胃炎。反复腹痛是就诊的常见原因，年长儿可指出上腹痛，多发于餐后，幼儿和学龄前儿童多指脐周不适。尚可有腹胀、嗳气、恶心、食欲不振、无力、消瘦等症状。体检无明显特殊体征，部分患儿可表现为面色苍黄、舌苔厚腻、腹胀、上腹或脐周轻度压痛。最好的诊断方法是纤维胃镜检查与黏膜组织活检相结合。
(3)胃黏膜脱垂症：患者大多有中上腹痛，腹痛病史长短不一，腹痛无周期性及节律性，多呈不规则间歇及突然发作，有些病例发作与精神激动有关。疼痛一般不严重，性质多是灼痛、胀痛，也可为刺痛，右侧卧位可使疼痛加剧，左侧卧位可使疼痛减轻。部分患者并发上消化道出血。确诊有赖于X线钡餐检查及电子胃镜。
(4)消化性溃疡病：有原发性和继发性消化性溃疡，原发性消化性溃疡可发生小儿各年龄段，婴幼儿不能表达自觉症状，常表现食欲差、反复呕吐、烦躁不安、呕血、便血等，学龄前及学龄儿童90%诉腹痛，多位于上腹部或脐周，与进食无关，多伴恶心、反酸、食欲不振、贫血。继发性消化性溃疡与应激因素如严重全身感染、休克、败血症、手术、外伤等或服用非甾体类抗炎药有关。诊断依据上消化道造影及内镜检查。
(5)溃疡性结肠炎：最常见的症状为反复发作性结肠炎、急性发作时表现为血性腹泻、发热、腹痛，病儿表现面色苍白、贫血、营养不良，青春发育延迟。钡灌肠及乙状结肠镜检是有价值的诊断方法。
(6)局限性回肠炎：又称Crohn病，呈慢性发展过程，病儿先出现厌食、乏力、消瘦苍白、低热、营养紊乱，体格发育差及性成熟推迟，消化道症状早期以阵发性腹痛、腹泻为主，无里急后重，伴有黏液和血便，腹部常有弥漫性和不同程度的压痛，晚期常出现合并症如慢性不全性肠梗阻、肠穿孔、内瘘形成等。对长期腹痛、腹泻、便血兼发育延迟的病儿，应疑诊此病。X线检查包括钡餐及灌肠，纤维结肠镜检查。
(7)腹腔结核病：包括胃、肝、脾、肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核，其中以肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核为多见，三者联系密切，多同时存在。
3.功能性 2006年罗马委员会制定的罗马Ⅲ诊断标准将功能性病因引起的RAP归类为儿童和青少年功能胃肠病H2(腹痛相关性功能性胃肠病)，其亚类包括：①H2a：功能性消化不良；②H2b：肠易激综合征(IBS)；③H2c：腹型偏头痛；④H2d：儿童功能性腹痛(FAP)；⑤H2d1：儿童功能性腹痛综合征(FAPs)。
儿童FAP(H2d)的腹痛部位多在脐区或腹上区近腹中线，腹痛的性质为隐痛或钝痛，少数呈痉挛性疼痛，腹痛间歇期饮食、玩耍如常，很少夜间痛醒：持续时间每次很少超过1h，多数患儿不经处理可自行缓解；发作次数频繁(>3次/周)，同时必须注意伴随症状、心理素质、家庭和社会环境。儿童FAP(H2d)罗马Ⅲ诊断标准必须包括以下各条：①发作性或持续性腹痛；②未达到其他功能性胃肠病(FCID)的标准；③无可以解释患者症状的炎性、解剖、代谢异常或肿瘤方面的证据。可以至少1次/周，至少持续2个月才能诊断。
儿童FAPs(H2d1)诊断标准必须至少25%的时间具有儿童FAP的临床表现，且满足以下1条或1条以上：①日常功能受到一定程度的影响；②其他躯体症状如头痛、腹痛或睡眠困难。至少1次/周，至少持续2个月才能诊断。
【诊断思路】
一、询问病史
首先区分急性腹痛和慢性腹痛，询问病史时注意以下几方面。
1.腹痛起病方式 起病急重，来势迅猛，进展迅速，常提示空腔脏器的穿破、疝或结石嵌顿；起病由轻转重，多为炎症性疾病，如急性阑尾炎等。
2.腹痛部位 一般来说，腹痛的部位与病变部位基本一致。上腹部中央疼痛可能来自胃、十二指肠、胆道或肝脏；脐周围痛多来自小肠、输尿管近端；下腹部耻骨上疼痛，可能是由结肠、直肠、输尿管远端、盆腔器官引起。当内脏病变，如感染累及腹膜壁层时，感觉即由体干神经传导至中枢，疼痛变得更严重。急性阑尾炎当病变局限在阑尾时，疼痛感觉在脐周围，当炎症达浆膜，延及腹膜时，右下腹阑尾区发生疼痛。胆绞痛可放射至右肩胛区，穿孔性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病放射至背部。消化功能紊乱引起的肠痉挛常发生在小肠，腹痛部位以脐周为主。另外，腹痛部位与脏器的胚胎起源位置有关，如胃肠道起源于腹中线，故疼痛部位大多在腹中线上。
3.腹痛性质 腹痛的性质和程度与脏器的结构有关，空腔器官腔壁肌层对张力最敏感，梗阻时产生阵发性绞痛，胃或肠穿孔呈割样或撕裂样疼痛。实质脏器由于包膜扩张而引起持续性钝痛、酸痛或刺痛。但小儿常不能清楚描述疼痛性质。
4.腹痛过程及缓解方式 疼痛持续数秒或数分钟，常由于空腔脏器梗阻或阵发性绞痛；疼痛持续数周而不缓解应考虑腹内肿物或胃肠器质病变。双膝蜷曲，固定不动可减轻急性腹膜炎疼痛。
5.伴随症状 腹痛时常伴有恶心和呕吐，可能是因为胃肠管腔被阻塞，逆蠕动和积液反流所致。有时呕吐物有胆汁与粪汁。
急性腹痛伴腹泻，常见急性胃肠炎(包括细菌性食物中毒)或消化不良，腹痛部位不固定，多伴有肠鸣音亢进。尚需注意急性中毒、急性阑尾炎、急性盆腔炎。
急性腹痛伴尿频、尿痛、血尿，即使不太严重，亦应考虑泌尿系疾病。
急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，提示为肠梗阻。
急性腹痛伴血便，应考虑急性出血性坏死性小肠炎，腹型紫癜、婴儿阵发性腹痛、呕吐，兼有果酱样大便应立即想到肠套叠。多次脓血便首先考虑痢疾。大量便血而腹痛不严重，可能是美克耳憩室出血。
急性腹痛伴寒战、高热，应考虑大叶性肺炎、胸膜炎以及急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器肿物等疾病。
急性腹痛伴休克，需注意急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性出血、腹腔脏器扭转或急性心肌梗死等情况。
二、腹部体检
详细的腹部体检对判断腹痛原因至关重要。
(一)大龄儿童
按照视、触、叩、听的顺序进行腹部检查。
1.视诊
(1)腹式呼吸：急性腹膜炎时，腹式呼吸运动减弱或完全消失；
(2)腹部形状：舟状腹见于急性胃肠溃疡穿孔早期；全腹膨隆是肠梗阻、肠麻痹、晚期腹膜炎体征；局部不对称的腹胀可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹腔肿瘤等；
(3)蠕动波：幽门梗阻时上腹部可见胃型及反方向胃蠕动波。肠型、肠蠕动波是肠梗阻的征象。小肠梗阻时可见到阶梯式蠕动波，伴同肠绞痛而出现。
2.触诊 检查腹部时，应强调三层检查法：①浅层检查时，轻触腹部注意痛觉过敏(轻触即引起剧痛)及肠型或肿物引起的腹壁不平感；②中层检查时，轻按腹壁，注意压痛及紧张；③深层检查时，慢慢压至后腹壁，注意肿物的存在与形状。另外，两髂窝与中腹要触及动脉搏动；肾区要求腹前腹后两手同时按压，互相接触；盆腔下腹要与肛门指检之手互相接触。常需反复检查注意体征的变化。
肌紧张、压痛与反跳痛是炎症波及腹膜壁层的常见体征。急性胃、肠穿孔，腹壁常呈板样硬；胰腺是腹腔深部器官，急性胰腺炎时，腹肌紧张一般为轻至中度。腹肌紧张以细菌性腹膜炎和化学性腹膜炎最明显，腹腔内出血时较轻。需注意腹壁脂肪厚而松弛或肌肉不发达或有重度毒血症或全身衰竭者，虽有重症腹膜炎而腹肌紧张等腹肌刺激征可能较轻。腹部压痛最明显处往往是病变所在。急性阑尾炎早期炎症病征不明显时，触诊应与健侧对比。
急性腹膜炎患者常拒按，铅绞痛患者往往喜按。触诊发现肿块可见于炎症性包块、肿大的胆囊或粘连的肠袢、肠套叠、囊肿的扭转或肿瘤。
3.叩诊 肝浊音界缩小或消失，是急性胃、肠穿孔或高度肠胀气的体征。移动性浊音提示腹水，应考虑内出血、腹膜炎性渗出液或巨大脓肿向腹腔破溃。
4.听诊 肠鸣音高度减弱或消失，提示肠麻痹；肠鸣音活跃，提示肠蠕动增强，常见于禁食、服用胃肠动力药物、急性肠炎、消化道出血等；肠鸣音高亢、气过水声、金属音等，也提示肠蠕动增强，常见于机械性肠梗阻。
5.直肠指检 对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等有帮助。
6.腹腔穿刺 适用于诊断未明的腹腔积液。
(二)年龄较小不能合作者
年龄较小的婴幼儿当医生进行腹部体检时常哭闹不止，医生无法明确腹部压痛部位以及是否存在腹肌紧张等体征。最好由母亲引逗让他不哭，或由母亲抱着喂奶，医生从侧面或背面以温暖的手抚摸腹部，动作一定要轻柔缓慢，使孩子习惯于这种检查，然后反复比较各部位的反应。如果有可疑的腹部阳性所见，则应使患儿平卧于诊察台上，母亲在患儿头侧，握住他的右手。医生在右侧，双手同时分别按压腹部左右侧，观察患儿一只左手的抵抗活动。如抵抗右侧腹的按压，即可明确右腹有压痛。此时检查医生可用手指压在右侧腹部估计的压痛点，患儿左手用力抵抗的同时，医生另一只手的手指按压腹部其他部位，如患儿都无反应，则可明确肯定压痛点。这种检查叫做对比法。适用于3岁以下婴幼儿。检查腹肌紧张，要使母亲握住患儿双手，医生同时按压腹左右侧，随患儿啼哭与吸气的间隙，压于腹部的手渐渐压下直到摸及髂动脉搏动，手不能压下处即代表腹肌紧张。这样反复检查，即可以找出压痛及紧张的部位、范围和程度。最好能争取在患儿睡眠时再复查几次，以便确定压痛、紧张的部位。必要时可以给一次较大剂量的镇静药如口服水合氯醛，待患儿睡眠后再复查。
三、辅助检查协助诊断
(一)实验室检查
尿常规、血常规是例行的检查。尿常规中蛋白尿、糖尿、尿酮体、脓尿、血尿、血红蛋白尿及卟啉尿，可提示诊断的重要线索。白细胞升高提示感染与炎症。
尿与血清淀粉酶增高对诊断急性胰腺炎有决定性意义。
怀疑胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻时，应作粪便镜检。
(二)影像学检查
B超常作为例行筛选检查，有助于提示腹腔内积液、肿块、结石的诊断。
X线胸、腹部透视，腹部平片检查、CT、MRI等检查常提供重要诊断依据。
【治疗原则】
(1)小儿急性腹痛最重要的是明确诊断，诊断明确后，如为外科疾病引起，有手术指征的手术治疗：如为内科疾病引起，根据原发病给予相应治疗，如消化功能紊乱引起的肠痉挛，在除外器质性急腹症后，可给予开塞露通便。
(2)有关抗生素的应用：在腹痛明确病因之前，抗生素是使用最多的药物之一。预防性应用抗生素只能有目的地预防1~2种细菌引起的感染；无原则的预防应用，其结果不仅未能使继发细菌感染减少，反而所得感染多为耐药菌株所引起而不易控制。因此抗生素的应用应慎重。
(3)有关镇痛剂：麻醉性镇痛剂对某些急性病为相对禁忌，因为疼痛类型可能提供重要诊断线索。在腹痛明确病因之前尽量不用或少用镇痛剂，若要用则应选用解痉类镇痛剂而不选用麻醉性镇痛剂。
(4)慢性腹痛的病理生理机制并不清楚，目前尚无安全有效的治疗手段。器质性疾病根据原发病进行治疗；功能性原因引起的腹痛应注意合理喂养，可适当给予助消化剂、解痉剂。儿童功能性腹痛的成功治疗始于患儿、家庭和医师之间要建立良好的相互信任关系，某些药物包括缓解平滑肌痉挛制剂、H₂受体拮抗药等可在一定程度上缓解腹痛。
腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛在小儿期较常见，部分急性腹痛由外科急腹症导致，如不及时发现并处理可危及生命，因此需谨慎、认真对待小儿腹痛。
【临床常见类型】
一、急性腹痛
(一)腹内脏器病变所致
1.外科疾病
(1)炎症性疾病：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、继发性腹膜炎等。
(2)穿孔性疾病：突然发生的腹部剧烈疼痛、压痛与反跳痛消失，提示有胃肠急性穿孔的可能性。常见胃、十二指肠溃疡急性穿孔与肠穿孔。
(3)内出血性疾病：局限性急性腹痛，伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细速、进行性红细胞与血红蛋白减少，休克，提示腹腔脏器内出血所致的急性腹痛。有外伤史者多注意肝、脾破裂。
(4)梗阻性疾病：小儿肠梗阻从病因上分为功能性和机械性两大类，从局部病理改变方面又可区分为单纯性与绞窄性两种，仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性肠梗阻，如兼有血液供应障碍，则为绞窄性肠梗阻。
①粘连性肠梗阻：是指肠袢间、肠袢与其他脏器、腹膜间有粘连或索带压迫而导致肠腔不通，是小儿急性机械性肠梗阻的主要原因。其病因包括损伤、细菌或其他病原体引起的炎症性粘连、异物刺激性粘连。表现阵发性腹绞痛与反复呕吐，吐物为黄绿色液体，甚至粪汁，摸到肠型及听到高亢肠鸣音，不排便、排气，即可诊断肠梗阻。若有腹腔内感染、外伤及手术史等，应考虑粘连性肠梗阻。
②肠套叠：在我国是引起婴儿肠梗阻的首位原因，典型表现为腹痛，常为突然发作的阵发性哭闹，呕吐，血便，呈红果酱样便，腹部肿物，在X线透视下，作钡剂或气灌肠可见钡柱或气体在结肠的套入部受阻，出现“杯状”影，B超检查肠套叠的横断面呈“同心圆”或“靶环”影像，纵断呈“套筒”影。
③蛔虫团肠梗阻：典型症状为阵发性腹痛与呕吐，可吐出蛔虫，腹略胀而软，可触及多数细索条样物，有时肿物可变形。X线腹平片呈部分性机械性肠梗阻征，梗阻部位多可见卷曲在肠腔内的蛔虫影(互相扭结为一堆“粗绒线团”样阴影)。
④消化道异物：指误将异物吞入消化道内，异物多停滞在胃幽门部、十二指肠曲空肠转角处或回盲部等处。钝性异物多自行排出，个别尖锐细长异物多能调整其钝端前行排出，很少刺破肠壁及胃壁，即使刺破，因是逐渐穿出消化道，多能被纤维素包绕，不致形成急性穿孔性腹膜炎。可反复用X线追踪异物去向，如异物在一处固定时间过长者，多不能自行排出体外。
⑤嵌顿性外疝：多见于5岁以下儿童，常发生于剧烈活动或排便时，表现疝块突然增大，局部剧烈疼痛，腹部以脐周痛明显，如嵌闭的内容物为肠袢，常有阵发性腹痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，平卧或推压疝块不能回复，疝块紧张变硬，有显著压痛。任何一段肠袢均可发生。⑥急性肠扭转：以小肠扭转最多，其次是乙状结肠、升结肠、回盲部、盲肠。其诊断主要依据有绞窄性肠梗阻的临床征象与X线检查。
⑦小儿尿路结石症：主要是膀胱及尿道结石，多见于4岁以下，肾及输尿管结石无明显年龄差异。血尿是肾结石主要症状，多于剧烈活动后出现，腰或腹股沟疼痛是肾结石重要表现，部分病例以全身症状就诊如低热，食欲不振，消瘦，生长发育迟滞等，尿检有白细胞，即尿路感染症状。输尿管结石症状与肾结石基本相同，可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。膀胱结石主要是排尿困难和排尿疼痛。腹部X线平片可检出含钙的不透X线结石，透X线结石可经B超、静脉尿路造影或CT呈阳性充盈缺损而被检出。
⑧扭转性疾病：常见急性胃扭转、蛔虫团肠扭转、大网膜扭转、急性脾扭转、卵巢囊肿扭转。
急性胃扭转年龄越小发病率越高，男多于女，根据扭转程度，分为全胃和部分胃扭转，扭转<180°者，可自行复位，扭转>180°者可造成血液循环障碍，使胃壁缺血、坏死、穿孔。临床表现非特异，类似高位肠梗阻，婴儿生后不久即表现呕吐，多发生在喂奶后不久，呕吐物不含胆汁，可混有血液。大儿童可骤然发生上腹剧痛，向背部及肩部放射，合并胃坏死、穿孔者有腹膜炎、休克表现。慢性扭转常见于年长儿，表现呕吐，伴嗳气、腹痛，呕吐日久消瘦，右前倾位呕吐减轻，左侧或平卧位加重，多无腹部阳性体征。X线腹平片及钡餐造影可确诊。
蛔虫团肠扭转时呈急性绞窄性肠梗阻症状，突然剧烈腹绞痛、呕吐，偶有血便，患儿一般情况迅速恶化，常有中毒症状、高热、脱水、腹膨胀伴压痛及肌紧张。偶可触及肿物，病情常很危重。X线腹平片表现为完全性低位小肠梗阻，可有绞窄或可疑绞窄的X线征，并可见成团的蛔虫影。
2.内科疾病
(1)急性原发性腹膜炎：原发性腹膜炎大多数是因为身体其他部位病灶的细菌通过血液循环进入腹腔，肾病、肝病患儿腹腔内大量腹水可发生感染。小儿突发剧烈腹痛、呕吐，伴有高热或神志改变，迅速出现全腹压痛及肌紧张肠鸣音消失者，应考虑原发性腹膜炎，其腹痛常较剧烈，遍及全腹，常以下腹为重。为确诊可做腹腔穿刺。
(2)急性空腔脏器炎症：最常见急性胃肠炎。急性坏死性肠炎也称急性出血性肠炎，各年龄小儿均可发病，非新生儿期者多见于学龄儿童，以4~10岁占绝大多数，多数病例来自农村，春夏季发病较高。起病急骤，主要表现有腹胀、腹痛、呕吐、腹泻、血便、发热，不少患儿在1~2日内出现严重中毒症状，甚至休克。腹痛为持续性，伴阵发性加剧，常为全腹痛，也可局限于病变部位。X线检查有助于诊断。
(3)腹腔淋巴结炎：常见急性肠系膜淋巴结炎，多见于7岁以下小儿，多属病毒感染，常在急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎症之后。典型症状为发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。腹痛可在任何部位，以右下腹常见，腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在两次疼痛间隙患儿感觉较好。压痛部位靠近中线或偏高，不似急性阑尾炎时固定，少有反跳痛及腹肌紧张。偶在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物，为肿大的肠系膜淋巴结。
(4)急性腹膜后脏器炎症：如急性肾盂肾炎，儿童上尿路感染时全身症状明显，发热、寒战、全身不适，可伴腰痛及肾区叩击痛，可伴排尿刺激症状。
(5)功能性急性腹痛：消化功能紊乱引起的肠痉挛在小儿中很常见，典型病例的肠痉挛常发生在小肠，腹痛部位以脐周为主。远端大肠和回肠痉挛，绞痛多放射到右下腹。降结肠或乙状结肠痉挛，绞痛常在大便前出现。少数较大儿童的痉挛可发生在结肠肝曲或脾曲，绞痛以季肋部为主，多见于一侧。
(二)腹外脏器或全身性病变所致
1.呼吸系统疾病 见于上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎、哮喘、气胸等疾病。多以上腹痛为主，常伴随发热及呼吸道症状，可有恶心、呕吐和腹泻。小儿化脓性扁桃体炎常伴有腹痛，但腹部无体征。大叶肺炎和膈胸膜炎，可引起右或左上腹痛，并可向肩部放射，为躯体神经的牵涉痛，有时腹部可有压痛，甚至肌紧张，因无腹部病理基础，深压并不加重，无反跳痛。急性胸膜炎早期可仅表现为上腹痛，随之出现呼吸系统症状和体征，随着胸腔渗出液增加，腹痛消失。
2.心血管系统疾病
3.神经源性疾病
4.代谢性疾病
5.中毒性疾病
6.变态反应及结缔组织病
7.血液系统疾病
二、慢性腹痛
慢性腹痛或称再发性腹痛(RAP)是症状诊断，一般指发作性腹痛，3个月内至少有3次发作，发作严重时可影响小儿正常活动，而在发作间歇期，表现正常。多发于学龄前及学龄儿童，女孩多于男孩。多数RAP病例为功能性，即这些症状不能用器质性或生化方面的异常来解释。
1.症状性 多为肠道外疾病引起，如上呼吸道感染，化脓性扁桃体炎，肝、胆疾病，泌尿系统病，肠道寄生虫病均可引起腹痛。肠寄生虫病在既往曾是腹痛的最常见病因，近年来由于饮食卫生的改善肠寄生虫病已明显减少，尤其在城市。尚有某些药物引起腹痛，如阿奇霉素、红霉素等。
2.器质性 可引起再发性腹痛的器质性疾病包括胃食管反流、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎、溃疡病、幽门螺杆菌感染、溃疡性结肠炎、局限性回肠炎(克罗恩病)、腹腔结核病、肠绞痛、食物过敏、乳糖酶缺乏等。
(1)胃食管反流：在不同年龄儿童中临床症状相异，对于无明显系统性疾病的频繁呕吐、反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘、胸及上腹痛、喂食困难、不明原因的营养不良、发育停滞等症状，应考虑胃食管反流的可能。诊断需采用综合技术，包括食管钡餐造影、食管测压、食管镜检查、同位素扫描、食管pH监测。
(2)慢性胃炎：病因不明，多数学者认为与幽门螺杆菌感染、十二指肠-胃反流、药物、饮食习惯、免疫因素有关。分为慢性浅表性胃炎和萎缩性胃炎。反复腹痛是就诊的常见原因，年长儿可指出上腹痛，多发于餐后，幼儿和学龄前儿童多指脐周不适。尚可有腹胀、嗳气、恶心、食欲不振、无力、消瘦等症状。体检无明显特殊体征，部分患儿可表现为面色苍黄、舌苔厚腻、腹胀、上腹或脐周轻度压痛。最好的诊断方法是纤维胃镜检查与黏膜组织活检相结合。
(3)胃黏膜脱垂症：患者大多有中上腹痛，腹痛病史长短不一，腹痛无周期性及节律性，多呈不规则间歇及突然发作，有些病例发作与精神激动有关。疼痛一般不严重，性质多是灼痛、胀痛，也可为刺痛，右侧卧位可使疼痛加剧，左侧卧位可使疼痛减轻。部分患者并发上消化道出血。确诊有赖于X线钡餐检查及电子胃镜。
(4)消化性溃疡病：有原发性和继发性消化性溃疡，原发性消化性溃疡可发生小儿各年龄段，婴幼儿不能表达自觉症状，常表现食欲差、反复呕吐、烦躁不安、呕血、便血等，学龄前及学龄儿童90%诉腹痛，多位于上腹部或脐周，与进食无关，多伴恶心、反酸、食欲不振、贫血。继发性消化性溃疡与应激因素如严重全身感染、休克、败血症、手术、外伤等或服用非甾体类抗炎药有关。诊断依据上消化道造影及内镜检查。
(5)溃疡性结肠炎：最常见的症状为反复发作性结肠炎、急性发作时表现为血性腹泻、发热、腹痛，病儿表现面色苍白、贫血、营养不良，青春发育延迟。钡灌肠及乙状结肠镜检是有价值的诊断方法。
(6)局限性回肠炎：又称Crohn病，呈慢性发展过程，病儿先出现厌食、乏力、消瘦苍白、低热、营养紊乱，体格发育差及性成熟推迟，消化道症状早期以阵发性腹痛、腹泻为主，无里急后重，伴有黏液和血便，腹部常有弥漫性和不同程度的压痛，晚期常出现合并症如慢性不全性肠梗阻、肠穿孔、内瘘形成等。对长期腹痛、腹泻、便血兼发育延迟的病儿，应疑诊此病。X线检查包括钡餐及灌肠，纤维结肠镜检查。
(7)腹腔结核病：包括胃、肝、脾、肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核，其中以肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核为多见，三者联系密切，多同时存在。
3.功能性 2006年罗马委员会制定的罗马Ⅲ诊断标准将功能性病因引起的RAP归类为儿童和青少年功能胃肠病H2(腹痛相关性功能性胃肠病)，其亚类包括：①H2a：功能性消化不良；②H2b：肠易激综合征(IBS)；③H2c：腹型偏头痛；④H2d：儿童功能性腹痛(FAP)；⑤H2d1：儿童功能性腹痛综合征(FAPs)。
儿童FAP(H2d)的腹痛部位多在脐区或腹上区近腹中线，腹痛的性质为隐痛或钝痛，少数呈痉挛性疼痛，腹痛间歇期饮食、玩耍如常，很少夜间痛醒：持续时间每次很少超过1h，多数患儿不经处理可自行缓解；发作次数频繁(>3次/周)，同时必须注意伴随症状、心理素质、家庭和社会环境。儿童FAP(H2d)罗马Ⅲ诊断标准必须包括以下各条：①发作性或持续性腹痛；②未达到其他功能性胃肠病(FCID)的标准；③无可以解释患者症状的炎性、解剖、代谢异常或肿瘤方面的证据。可以至少1次/周，至少持续2个月才能诊断。
儿童FAPs(H2d1)诊断标准必须至少25%的时间具有儿童FAP的临床表现，且满足以下1条或1条以上：①日常功能受到一定程度的影响；②其他躯体症状如头痛、腹痛或睡眠困难。至少1次/周，至少持续2个月才能诊断。
【诊断思路】
一、询问病史
首先区分急性腹痛和慢性腹痛，询问病史时注意以下几方面。
1.腹痛起病方式 起病急重，来势迅猛，进展迅速，常提示空腔脏器的穿破、疝或结石嵌顿；起病由轻转重，多为炎症性疾病，如急性阑尾炎等。
2.腹痛部位 一般来说，腹痛的部位与病变部位基本一致。上腹部中央疼痛可能来自胃、十二指肠、胆道或肝脏；脐周围痛多来自小肠、输尿管近端；下腹部耻骨上疼痛，可能是由结肠、直肠、输尿管远端、盆腔器官引起。当内脏病变，如感染累及腹膜壁层时，感觉即由体干神经传导至中枢，疼痛变得更严重。急性阑尾炎当病变局限在阑尾时，疼痛感觉在脐周围，当炎症达浆膜，延及腹膜时，右下腹阑尾区发生疼痛。胆绞痛可放射至右肩胛区，穿孔性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病放射至背部。消化功能紊乱引起的肠痉挛常发生在小肠，腹痛部位以脐周为主。另外，腹痛部位与脏器的胚胎起源位置有关，如胃肠道起源于腹中线，故疼痛部位大多在腹中线上。
3.腹痛性质 腹痛的性质和程度与脏器的结构有关，空腔器官腔壁肌层对张力最敏感，梗阻时产生阵发性绞痛，胃或肠穿孔呈割样或撕裂样疼痛。实质脏器由于包膜扩张而引起持续性钝痛、酸痛或刺痛。但小儿常不能清楚描述疼痛性质。
4.腹痛过程及缓解方式 疼痛持续数秒或数分钟，常由于空腔脏器梗阻或阵发性绞痛；疼痛持续数周而不缓解应考虑腹内肿物或胃肠器质病变。双膝蜷曲，固定不动可减轻急性腹膜炎疼痛。
5.伴随症状 腹痛时常伴有恶心和呕吐，可能是因为胃肠管腔被阻塞，逆蠕动和积液反流所致。有时呕吐物有胆汁与粪汁。
急性腹痛伴腹泻，常见急性胃肠炎(包括细菌性食物中毒)或消化不良，腹痛部位不固定，多伴有肠鸣音亢进。尚需注意急性中毒、急性阑尾炎、急性盆腔炎。
急性腹痛伴尿频、尿痛、血尿，即使不太严重，亦应考虑泌尿系疾病。
急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，提示为肠梗阻。
急性腹痛伴血便，应考虑急性出血性坏死性小肠炎，腹型紫癜、婴儿阵发性腹痛、呕吐，兼有果酱样大便应立即想到肠套叠。多次脓血便首先考虑痢疾。大量便血而腹痛不严重，可能是美克耳憩室出血。
急性腹痛伴寒战、高热，应考虑大叶性肺炎、胸膜炎以及急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器肿物等疾病。
急性腹痛伴休克，需注意急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性出血、腹腔脏器扭转或急性心肌梗死等情况。
二、腹部体检
详细的腹部体检对判断腹痛原因至关重要。
(一)大龄儿童
按照视、触、叩、听的顺序进行腹部检查。
1.视诊
(1)腹式呼吸：急性腹膜炎时，腹式呼吸运动减弱或完全消失；
(2)腹部形状：舟状腹见于急性胃肠溃疡穿孔早期；全腹膨隆是肠梗阻、肠麻痹、晚期腹膜炎体征；局部不对称的腹胀可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹腔肿瘤等；
(3)蠕动波：幽门梗阻时上腹部可见胃型及反方向胃蠕动波。肠型、肠蠕动波是肠梗阻的征象。小肠梗阻时可见到阶梯式蠕动波，伴同肠绞痛而出现。
2.触诊 检查腹部时，应强调三层检查法：①浅层检查时，轻触腹部注意痛觉过敏(轻触即引起剧痛)及肠型或肿物引起的腹壁不平感；②中层检查时，轻按腹壁，注意压痛及紧张；③深层检查时，慢慢压至后腹壁，注意肿物的存在与形状。另外，两髂窝与中腹要触及动脉搏动；肾区要求腹前腹后两手同时按压，互相接触；盆腔下腹要与肛门指检之手互相接触。常需反复检查注意体征的变化。
肌紧张、压痛与反跳痛是炎症波及腹膜壁层的常见体征。急性胃、肠穿孔，腹壁常呈板样硬；胰腺是腹腔深部器官，急性胰腺炎时，腹肌紧张一般为轻至中度。腹肌紧张以细菌性腹膜炎和化学性腹膜炎最明显，腹腔内出血时较轻。需注意腹壁脂肪厚而松弛或肌肉不发达或有重度毒血症或全身衰竭者，虽有重症腹膜炎而腹肌紧张等腹肌刺激征可能较轻。腹部压痛最明显处往往是病变所在。急性阑尾炎早期炎症病征不明显时，触诊应与健侧对比。
急性腹膜炎患者常拒按，铅绞痛患者往往喜按。触诊发现肿块可见于炎症性包块、肿大的胆囊或粘连的肠袢、肠套叠、囊肿的扭转或肿瘤。
3.叩诊 肝浊音界缩小或消失，是急性胃、肠穿孔或高度肠胀气的体征。移动性浊音提示腹水，应考虑内出血、腹膜炎性渗出液或巨大脓肿向腹腔破溃。
4.听诊 肠鸣音高度减弱或消失，提示肠麻痹；肠鸣音活跃，提示肠蠕动增强，常见于禁食、服用胃肠动力药物、急性肠炎、消化道出血等；肠鸣音高亢、气过水声、金属音等，也提示肠蠕动增强，常见于机械性肠梗阻。
5.直肠指检 对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等有帮助。
6.腹腔穿刺 适用于诊断未明的腹腔积液。
(二)年龄较小不能合作者
年龄较小的婴幼儿当医生进行腹部体检时常哭闹不止，医生无法明确腹部压痛部位以及是否存在腹肌紧张等体征。最好由母亲引逗让他不哭，或由母亲抱着喂奶，医生从侧面或背面以温暖的手抚摸腹部，动作一定要轻柔缓慢，使孩子习惯于这种检查，然后反复比较各部位的反应。如果有可疑的腹部阳性所见，则应使患儿平卧于诊察台上，母亲在患儿头侧，握住他的右手。医生在右侧，双手同时分别按压腹部左右侧，观察患儿一只左手的抵抗活动。如抵抗右侧腹的按压，即可明确右腹有压痛。此时检查医生可用手指压在右侧腹部估计的压痛点，患儿左手用力抵抗的同时，医生另一只手的手指按压腹部其他部位，如患儿都无反应，则可明确肯定压痛点。这种检查叫做对比法。适用于3岁以下婴幼儿。检查腹肌紧张，要使母亲握住患儿双手，医生同时按压腹左右侧，随患儿啼哭与吸气的间隙，压于腹部的手渐渐压下直到摸及髂动脉搏动，手不能压下处即代表腹肌紧张。这样反复检查，即可以找出压痛及紧张的部位、范围和程度。最好能争取在患儿睡眠时再复查几次，以便确定压痛、紧张的部位。必要时可以给一次较大剂量的镇静药如口服水合氯醛，待患儿睡眠后再复查。
三、辅助检查协助诊断
(一)实验室检查
尿常规、血常规是例行的检查。尿常规中蛋白尿、糖尿、尿酮体、脓尿、血尿、血红蛋白尿及卟啉尿，可提示诊断的重要线索。白细胞升高提示感染与炎症。
尿与血清淀粉酶增高对诊断急性胰腺炎有决定性意义。
怀疑胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻时，应作粪便镜检。
(二)影像学检查
B超常作为例行筛选检查，有助于提示腹腔内积液、肿块、结石的诊断。
X线胸、腹部透视，腹部平片检查、CT、MRI等检查常提供重要诊断依据。
【治疗原则】
(1)小儿急性腹痛最重要的是明确诊断，诊断明确后，如为外科疾病引起，有手术指征的手术治疗：如为内科疾病引起，根据原发病给予相应治疗，如消化功能紊乱引起的肠痉挛，在除外器质性急腹症后，可给予开塞露通便。
(2)有关抗生素的应用：在腹痛明确病因之前，抗生素是使用最多的药物之一。预防性应用抗生素只能有目的地预防1~2种细菌引起的感染；无原则的预防应用，其结果不仅未能使继发细菌感染减少，反而所得感染多为耐药菌株所引起而不易控制。因此抗生素的应用应慎重。
(3)有关镇痛剂：麻醉性镇痛剂对某些急性病为相对禁忌，因为疼痛类型可能提供重要诊断线索。在腹痛明确病因之前尽量不用或少用镇痛剂，若要用则应选用解痉类镇痛剂而不选用麻醉性镇痛剂。
(4)慢性腹痛的病理生理机制并不清楚，目前尚无安全有效的治疗手段。器质性疾病根据原发病进行治疗；功能性原因引起的腹痛应注意合理喂养，可适当给予助消化剂、解痉剂。儿童功能性腹痛的成功治疗始于患儿、家庭和医师之间要建立良好的相互信任关系，某些药物包括缓解平滑肌痉挛制剂、H₂受体拮抗药等可在一定程度上缓解腹痛。
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