摘要
痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的疾病。多发于夏秋季节，部分病例具有传染性。西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、非特异性溃疡性结肠炎等以本病主症...
痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的疾病。多发于夏秋季节，部分病例具有传染性。西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、非特异性溃疡性结肠炎等以本病主症为主要表现时，可参照本节辨证论治。
春秋战国时期，《黄帝内经》载有“肠澼”“赤沃”，与本病相关，对其病因及临床特点进行了简要论述，指出感受外邪和饮食不节是两个重要病因。《素问·太阴阳明论》云：“食饮不节，起居不时者，阴受之”“入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。《素问·至真要大论》云：“呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。”《难经》称之为“大瘕泄”，指出：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便。”
东汉·张仲景《伤寒论》《金匮要略》将痢疾与泄泻统称为“下利”，载有白头翁汤、桃花汤等治疗痢疾，沿用至今。
隋唐之后，有关痢疾的认识渐成体系。隋·巢元方《诸病源候论·痢病诸候》将痢疾分为“赤白痢”“脓血痢”“冷热痢”“休息痢”等21种痢病候，论述了痢疾的病因病机。唐·孙思邈《备急千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”。
宋·严用和《济生方·痢疾论治》正式提出“痢疾”病名，指出：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”金·刘完素提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的法则，至今仍为治痢之常法。元·朱丹溪《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫作痢，一方一家，上下相染相似。”强调痢疾的病因以“湿热为本”，并提出通因通用的治痢原则。
明清医家对痢疾的认识更加深入。明·皇甫中《明医指掌·痢疾》指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、血之证，而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也。”李中梓《医宗必读·痢疾》指出：“至于治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用。”清·李用粹《证治汇补·痢疾》曰：“无积不成痢。”喻嘉言《医门法律·痢疾论》主张治疗痢疾当“引其邪而出之于外”，方可用活人败毒散，即“逆流挽舟”之法。蒋宝素更将痢疾称为内痈，《医略十三篇·痢疾》指出：“治痢之法，当参入治痈之义。”
【病因病机】
外感暑、湿、寒、热、疫毒之邪，内伤饮食，损及脾胃与肠，尤其是湿热之邪客于大肠，与气血搏结，化为脓血，肠道传导失司，发为痢疾。
（一）病因
1.外感时邪疫毒 夏秋季节，暑湿秽浊、疫毒易于滋生。若起居不慎，劳作不休，湿热或暑湿之邪内侵肠道，湿热郁蒸，气血壅滞，化为脓血而成湿热痢。疫毒之邪，充斥全身，内陷营血，而致急重之疫毒痢。素体阳虚之人，感受寒湿，或感受湿邪后，湿从寒化，寒湿伤中，胃肠不和，气血壅滞，发为寒湿痢。明·张景岳《景岳全书·痢疾》云：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。”
2.饮食失节 嗜食肥甘厚味者，酿生湿热，在夏秋季节内外湿热交蒸之时，饮食不洁，或暴饮暴食，湿热毒邪与气血搏结，腐败化为脓血，则成湿热痢或疫毒痢。若湿热邪毒留恋，易伤阴血，形成阴虚痢。若其平素恣食生冷瓜果，伤及脾胃，中阳不足，湿从寒化，寒湿内蕴，再贪凉饮冷或饮食不洁，寒湿食积壅塞肠中，邪蕴肠腑，气血壅滞，化为脓血，而成寒湿痢。《景岳全书·痢疾》云：“因热贪凉者，人之常事也，过食生冷，所以致痢。”脾胃素弱之人，屡伤寒湿，或湿热痢过服寒凉之品，克伐中阳，每成虚寒痢。
（二）病机
痢疾的基本病机主要是邪蕴肠腑，气血壅滞，肠道传导失司，脂膜血络受伤而成痢。湿热、疫毒、寒湿、食滞等内蕴肠腑，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血壅滞，腐败化为脓血，而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，故见腹痛，里急后重。
病理性质有寒、热、虚、实之分，病机演变多端。初期多为实证，暴痢多属实证。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，或疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，或湿热、疫毒之气上攻于胃，胃气逆而不降，噤口不纳者，皆属实证、热证。寒湿阴邪所致者为寒证。下痢日久，由实转虚，或虚实夹杂，寒热并见。如疫毒热盛伤津，或湿热内郁不清，日久伤气、伤阴，或素体阴虚邪恋，发为阴虚痢；久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食者，发为噤口痢虚证；脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，日久累及肾阳，关门不固，下痢滑脱，发为虚寒痢。清·林珮琴《类证治裁·痢证》指出：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注。”
痢疾病位在肠，与脾、胃相关，久病可累及于肾。清·何梦瑶《医碥·痢》云：“不论何脏腑之湿热，皆得以入肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”痢疾日久，不但损伤脾胃，而且影响及肾，导致肾气虚惫或脾肾阳虚，下痢不止。
关于痢疾的病机转变，下痢日久可由实转虚，或虚实夹杂，寒热并见。如痢疾失治误治，迁延日久，或收涩太早，闭门留寇，正虚邪恋，时愈时发，日久即成缠绵难愈的休息痢。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症，可伴大便次数增多。
2.急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。
3.常见于夏秋季节，多有饮食不洁史，或具有传染性。
大便常规检查、血常规检查、大便细菌培养以及X线钡剂造影、纤维结肠镜等检查有助于本病的诊断，可明确病变部位与损伤程度。
（二）鉴别诊断
泄泻 痢疾与泄泻皆多发于夏秋季节，表现为大便次数增多，或伴腹痛等。痢疾为邪蕴肠腑，气血壅滞，腐败为脓，肠道传导失司所致，大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛，伴里急后重感明显。而泄泻为脾虚湿盛，肠道传化失司所致，表现为大便溏薄，粪便清稀，或如水样，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。正如《景岳全书》所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。”
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨久暴 暴痢发病急，病程短，多实证，相对易治，多数患者预后良好；久痢腹痛绵绵，时轻时重，病程长，多虚证，或虚实夹杂证，治疗相对困难。
2.辨虚实寒热 初病多实，久病多虚，或为虚实夹杂、寒热错杂之候。实证腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻；虚证腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀突出。热证大便排出脓血，色鲜红，甚则紫黑，稠厚腥臭，腹痛，里急后重明显，口渴，口臭，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数；寒证大便排出赤白清稀，白多赤少，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细。
3.辨伤气伤血 下痢白多赤少，偏于邪伤气分；赤多白少，或以血为主者，偏于邪伤血分。
（二）治则治法
痢疾的治疗应以祛邪导滞、调和气血为基本原则。根据寒热虚实主次不同，热痢清之，寒痢温之，寒热交错者清温并举，虚实夹杂者攻补兼施。初起之时，实证、热证多见，宜清热化湿解毒，兼表证者更可行疏风解表之法，以导邪外出。久痢寒证、虚证多见，宜补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。
痢疾不论虚实寒热，肠中多有滞，可配消导之品。刘完素云：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”一般赤多重用血药，白多重用气药。此外，顾护胃气应贯穿治痢过程始终。
（三）证治分类
1.湿热痢
临床表现：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：湿热壅滞，肠络受损，气血瘀滞，传导失司。
治法：清肠化湿，调气和血。
代表方：芍药汤。
常用药：芍药、当归、甘草和营理血，缓急止痛；黄芩、黄连清热燥湿解毒；木香、槟榔、大黄行气导滞，以除后重；肉桂辛温大热，辛能散结，热可防其苦寒太过。
若痢疾初起，兼有表证者，用人参败毒散，解表举陷，即喻嘉言所谓“逆流挽舟”之法；表证已减，痢尤未止，加香连丸以调气清热；身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，用葛根芩连汤解表清里；属热重下痢，加白头翁汤清热解毒；瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、桃仁、丹皮凉血化瘀；夹食滞，见痢下不爽，腹痛拒按，苔黄腻，脉滑者，加焦山楂、枳壳、炒莱菔子等，或加枳实导滞丸。
2.疫毒痢
临床表现：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重明显，甚者神昏惊厥，或痉厥抽搐，或面色苍白，汗冷肢厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。
证机概要：疫邪热毒，壅滞肠中，燔灼气血，蒙蔽清窍。
治法：清热解毒，凉血止痢。
代表方：白头翁汤合芍药汤加减。前方清热凉血解毒为主，后方清热止痢，并有调气行血导滞作用。
常用药：白头翁入血分，清热解毒，凉血止痢；黄连、黄柏、秦皮清热解毒，燥湿止痢；金银花、生地黄、赤芍、丹皮清热凉血解毒；木香、槟榔行气导滞。
若热极动风，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明，送服紫雪丹，以清热解毒，凉血息风；见热毒秽浊壅塞肠道，腹中满痛拒按，大便滞涩，臭秽难闻，或表现为高热神昏，四肢厥冷，大便不通者，加大承气汤通腑泄浊；神昏谵语，高热，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，用犀角地黄汤、紫雪丹；暴痢致脱者，急服参附汤或独参汤，以回阳救逆。
3.寒湿痢
临床表现：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。
治法：温化寒湿，调气和血。
代表方：不换金正气散。
常用药：苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣燥湿运脾，行气和胃；藿香芳香化湿；半夏燥湿化痰，消痞散结。
若痢下白中兼赤者，加芍药、当归调营和血；脾虚纳呆，加白术、神曲健脾开胃；寒湿气滞明显者，加槟榔、木香、炮姜散寒调气。
4.阴虚痢
临床表现：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。
证机概要：营阴亏虚，湿热内郁，肠络受损。
治法：养阴和营，清肠止痢。
代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。前方滋阴降火安神，后方滋阴清热，固肠止痢。
常用药：黄连、黄芩、阿胶滋阴降火，厚肠止痢；阿胶、当归、白芍、鸡子黄养阴和血；少佐炮姜以制黄连苦寒太过；白芍、甘草酸甘化阴，和营止痛。
若口干口渴明显，加石斛、沙参、天花粉养阴生津；阴虚火旺，湿热内盛，下痢鲜血黏稠，加黄柏、秦皮、白头翁清热化湿解毒，加丹皮、赤芍、槐花凉血止血。
5.虚寒痢
临床表现：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细弱。
证机概要：下痢日久，脾肾阳虚，关门不固。
治法：温补脾肾，收涩固脱。
代表方：桃花汤合真人养脏汤加减。前方温中涩肠，后方兼能补虚固脱。
常用药：赤石脂、肉豆蔻、诃子暖脾温中，涩肠止泻；干姜、肉桂温肾暖脾；人参、白术、粳米益气健脾和中；当归、白芍养血和血；甘草缓急止痛；木香理气醒脾。
若积滞未尽，应少佐消导积滞之品，加枳壳、山楂、神曲等；痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，加黄芪、柴胡、升麻、党参，亦可用补中益气汤加减，以益气补中，升清举陷；脾肾阳虚重，手足不温者，可少佐制附子以温肾暖脾。
6.休息痢
临床表现：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。
证机概要：病久正伤，正虚邪恋，脾阳不振，邪滞肠腑。
治法：温中清肠，调气化滞。
代表方：连理汤。
常用药：人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪。若急性发作期，里急后重明显者，加槟榔、木香、枳实调气化滞；若便血突出，或纯下血便，加三七粉（冲服）、白及、赤石脂等。
若脾阳虚，寒热错杂，症见腹痛绵绵，下痢稀溏，时夹少量黏冻，兼胃脘灼热，烦渴，或烧心泛酸，四肢不温，舌质淡红，苔黄腻，脉沉缓者，用乌梅丸加减；久病夹瘀，症见腹部刺痛，拒按，固定不移，夜间加重，面色晦暗，或腹部结块，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩者，用少腹逐瘀汤加减。针对久痢，还可以配合中药保留灌肠疗法，选用清热化湿、解毒凉血、敛疮生肌、活血止血等药，如锡类散、云南白药等。
【临证备要】
1.“逆流挽舟”法的应用。喻嘉言“逆流挽舟”之法用于痢疾初起兼有表证者，以下痢、憎寒壮热、头身重痛、咳嗽、鼻塞声重、脉浮为辨证要点。代表方为人参败毒散。该方出自宋代《太平惠民和剂局方》，喻嘉言用以治疗痢疾兼表证者，以解表之剂，疏表救里，逆挽下陷之清阳，恢复其升发之机，使邪从表散，不治痢而痢自止。
2.重视清热除湿解毒与调气和血药物应用。湿热、寒湿、疫毒均可导致痢疾，但湿热更为多见，清热除湿解毒法最为常用，药物如白头翁、黄连、黄柏、秦皮、金银花、马齿苋等。因痢疾存在邪蕴肠腑，气血壅滞的病机，调气和血法为治疗所必用，常用调气药如木香、槟榔、枳实、枳壳、陈皮、炒莱菔子等，和血药如当归、白芍等。
3.痢疾治疗宜忌。古人有“无积不成痢”“痢无止法”之说，提示痢疾发病常存在肠胃积滞，临床常用消导、化滞法，药如山楂、枳实、陈皮、神曲、麦芽之类。偏湿者可加苍术、茯苓；偏寒者可加肉桂、干姜；因积滞而腹痛甚者，更可佐大黄、槟榔等以泻下积滞，乃通因通用之法；寒热错杂者，可用乌梅丸加减。至于古今医家提出治疗痢疾若干禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。
4.噤口痢的治疗。痢疾不能进食，或呕不能食者，称为噤口痢。实证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所致，宜用开噤散，煎汤少量多次饮用，不拘时，徐徐咽下，以苦辛通降，泻热和胃。若汤剂不受，可先用玉枢丹磨汁少量服用，再予前方徐徐咽下。若胃阴大伤，频繁呕吐，舌质红绛无苔，脉细数者，可在方中酌加人参、麦冬、石斛、沙参以扶养气阴，并用人参与姜汁炒黄连同煎，频频呷之，再吐再呷，以开噤为止。若素体脾胃虚弱或久痢以致胃虚气逆，出现呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱，治宜健脾和胃为主，用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，为病势危重，急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。
【预防调护】
首先，注意饮食卫生，避免过食生冷和进食不洁食物。痢疾流行期间，远离具有传染性的痢疾患者，可适当食用生蒜、马齿苋等预防。
痢疾患者，应注意饮食清淡，避免食用荤腥油腻难消化之品。尽量做到早期诊断、早期治疗，防止病情加重。
【小结】
痢疾以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为临床特征。病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁。病位在肠，与脾胃有关。病机为湿热、疫毒、寒湿结于肠腑，气血壅滞，化为脓血，大肠传导失司。暴痢多实，久痢多虚。实证中常见湿热痢，或寒湿痢，而疫毒痢病势凶险。虚证有阴虚痢和虚寒痢。如下痢不能进食，或入口即吐，称噤口痢。迁延不愈，间断发作者，称休息痢。痢疾的治疗，当祛邪导滞，调和气血。初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用。休息痢多表现为寒热错杂、虚实夹杂，治当通涩兼施、温清并用，并时刻以顾护胃气为念。痢疾的预后一般良好。如为疫毒较盛，或失治误治，可转为危症。休息痢、阴虚痢、虚寒痢每见病情缠绵。
春秋战国时期，《黄帝内经》载有“肠澼”“赤沃”，与本病相关，对其病因及临床特点进行了简要论述，指出感受外邪和饮食不节是两个重要病因。《素问·太阴阳明论》云：“食饮不节，起居不时者，阴受之”“入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。《素问·至真要大论》云：“呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。”《难经》称之为“大瘕泄”，指出：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便。”
东汉·张仲景《伤寒论》《金匮要略》将痢疾与泄泻统称为“下利”，载有白头翁汤、桃花汤等治疗痢疾，沿用至今。
隋唐之后，有关痢疾的认识渐成体系。隋·巢元方《诸病源候论·痢病诸候》将痢疾分为“赤白痢”“脓血痢”“冷热痢”“休息痢”等21种痢病候，论述了痢疾的病因病机。唐·孙思邈《备急千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”。
宋·严用和《济生方·痢疾论治》正式提出“痢疾”病名，指出：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”金·刘完素提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的法则，至今仍为治痢之常法。元·朱丹溪《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫作痢，一方一家，上下相染相似。”强调痢疾的病因以“湿热为本”，并提出通因通用的治痢原则。
明清医家对痢疾的认识更加深入。明·皇甫中《明医指掌·痢疾》指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、血之证，而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也。”李中梓《医宗必读·痢疾》指出：“至于治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用。”清·李用粹《证治汇补·痢疾》曰：“无积不成痢。”喻嘉言《医门法律·痢疾论》主张治疗痢疾当“引其邪而出之于外”，方可用活人败毒散，即“逆流挽舟”之法。蒋宝素更将痢疾称为内痈，《医略十三篇·痢疾》指出：“治痢之法，当参入治痈之义。”
【病因病机】
外感暑、湿、寒、热、疫毒之邪，内伤饮食，损及脾胃与肠，尤其是湿热之邪客于大肠，与气血搏结，化为脓血，肠道传导失司，发为痢疾。
（一）病因
1.外感时邪疫毒 夏秋季节，暑湿秽浊、疫毒易于滋生。若起居不慎，劳作不休，湿热或暑湿之邪内侵肠道，湿热郁蒸，气血壅滞，化为脓血而成湿热痢。疫毒之邪，充斥全身，内陷营血，而致急重之疫毒痢。素体阳虚之人，感受寒湿，或感受湿邪后，湿从寒化，寒湿伤中，胃肠不和，气血壅滞，发为寒湿痢。明·张景岳《景岳全书·痢疾》云：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。”
2.饮食失节 嗜食肥甘厚味者，酿生湿热，在夏秋季节内外湿热交蒸之时，饮食不洁，或暴饮暴食，湿热毒邪与气血搏结，腐败化为脓血，则成湿热痢或疫毒痢。若湿热邪毒留恋，易伤阴血，形成阴虚痢。若其平素恣食生冷瓜果，伤及脾胃，中阳不足，湿从寒化，寒湿内蕴，再贪凉饮冷或饮食不洁，寒湿食积壅塞肠中，邪蕴肠腑，气血壅滞，化为脓血，而成寒湿痢。《景岳全书·痢疾》云：“因热贪凉者，人之常事也，过食生冷，所以致痢。”脾胃素弱之人，屡伤寒湿，或湿热痢过服寒凉之品，克伐中阳，每成虚寒痢。
（二）病机
痢疾的基本病机主要是邪蕴肠腑，气血壅滞，肠道传导失司，脂膜血络受伤而成痢。湿热、疫毒、寒湿、食滞等内蕴肠腑，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血壅滞，腐败化为脓血，而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，故见腹痛，里急后重。
病理性质有寒、热、虚、实之分，病机演变多端。初期多为实证，暴痢多属实证。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，或疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，或湿热、疫毒之气上攻于胃，胃气逆而不降，噤口不纳者，皆属实证、热证。寒湿阴邪所致者为寒证。下痢日久，由实转虚，或虚实夹杂，寒热并见。如疫毒热盛伤津，或湿热内郁不清，日久伤气、伤阴，或素体阴虚邪恋，发为阴虚痢；久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食者，发为噤口痢虚证；脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，日久累及肾阳，关门不固，下痢滑脱，发为虚寒痢。清·林珮琴《类证治裁·痢证》指出：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注。”
痢疾病位在肠，与脾、胃相关，久病可累及于肾。清·何梦瑶《医碥·痢》云：“不论何脏腑之湿热，皆得以入肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”痢疾日久，不但损伤脾胃，而且影响及肾，导致肾气虚惫或脾肾阳虚，下痢不止。
关于痢疾的病机转变，下痢日久可由实转虚，或虚实夹杂，寒热并见。如痢疾失治误治，迁延日久，或收涩太早，闭门留寇，正虚邪恋，时愈时发，日久即成缠绵难愈的休息痢。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症，可伴大便次数增多。
2.急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。
3.常见于夏秋季节，多有饮食不洁史，或具有传染性。
大便常规检查、血常规检查、大便细菌培养以及X线钡剂造影、纤维结肠镜等检查有助于本病的诊断，可明确病变部位与损伤程度。
（二）鉴别诊断
泄泻 痢疾与泄泻皆多发于夏秋季节，表现为大便次数增多，或伴腹痛等。痢疾为邪蕴肠腑，气血壅滞，腐败为脓，肠道传导失司所致，大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛，伴里急后重感明显。而泄泻为脾虚湿盛，肠道传化失司所致，表现为大便溏薄，粪便清稀，或如水样，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。正如《景岳全书》所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。”
【辨证论治】
（一）辨证要点
1.辨久暴 暴痢发病急，病程短，多实证，相对易治，多数患者预后良好；久痢腹痛绵绵，时轻时重，病程长，多虚证，或虚实夹杂证，治疗相对困难。
2.辨虚实寒热 初病多实，久病多虚，或为虚实夹杂、寒热错杂之候。实证腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻；虚证腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀突出。热证大便排出脓血，色鲜红，甚则紫黑，稠厚腥臭，腹痛，里急后重明显，口渴，口臭，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数；寒证大便排出赤白清稀，白多赤少，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细。
3.辨伤气伤血 下痢白多赤少，偏于邪伤气分；赤多白少，或以血为主者，偏于邪伤血分。
（二）治则治法
痢疾的治疗应以祛邪导滞、调和气血为基本原则。根据寒热虚实主次不同，热痢清之，寒痢温之，寒热交错者清温并举，虚实夹杂者攻补兼施。初起之时，实证、热证多见，宜清热化湿解毒，兼表证者更可行疏风解表之法，以导邪外出。久痢寒证、虚证多见，宜补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。
痢疾不论虚实寒热，肠中多有滞，可配消导之品。刘完素云：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”一般赤多重用血药，白多重用气药。此外，顾护胃气应贯穿治痢过程始终。
（三）证治分类
1.湿热痢
临床表现：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。
证机概要：湿热壅滞，肠络受损，气血瘀滞，传导失司。
治法：清肠化湿，调气和血。
代表方：芍药汤。
常用药：芍药、当归、甘草和营理血，缓急止痛；黄芩、黄连清热燥湿解毒；木香、槟榔、大黄行气导滞，以除后重；肉桂辛温大热，辛能散结，热可防其苦寒太过。
若痢疾初起，兼有表证者，用人参败毒散，解表举陷，即喻嘉言所谓“逆流挽舟”之法；表证已减，痢尤未止，加香连丸以调气清热；身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，用葛根芩连汤解表清里；属热重下痢，加白头翁汤清热解毒；瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、桃仁、丹皮凉血化瘀；夹食滞，见痢下不爽，腹痛拒按，苔黄腻，脉滑者，加焦山楂、枳壳、炒莱菔子等，或加枳实导滞丸。
2.疫毒痢
临床表现：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重明显，甚者神昏惊厥，或痉厥抽搐，或面色苍白，汗冷肢厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。
证机概要：疫邪热毒，壅滞肠中，燔灼气血，蒙蔽清窍。
治法：清热解毒，凉血止痢。
代表方：白头翁汤合芍药汤加减。前方清热凉血解毒为主，后方清热止痢，并有调气行血导滞作用。
常用药：白头翁入血分，清热解毒，凉血止痢；黄连、黄柏、秦皮清热解毒，燥湿止痢；金银花、生地黄、赤芍、丹皮清热凉血解毒；木香、槟榔行气导滞。
若热极动风，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明，送服紫雪丹，以清热解毒，凉血息风；见热毒秽浊壅塞肠道，腹中满痛拒按，大便滞涩，臭秽难闻，或表现为高热神昏，四肢厥冷，大便不通者，加大承气汤通腑泄浊；神昏谵语，高热，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，用犀角地黄汤、紫雪丹；暴痢致脱者，急服参附汤或独参汤，以回阳救逆。
3.寒湿痢
临床表现：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。
治法：温化寒湿，调气和血。
代表方：不换金正气散。
常用药：苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣燥湿运脾，行气和胃；藿香芳香化湿；半夏燥湿化痰，消痞散结。
若痢下白中兼赤者，加芍药、当归调营和血；脾虚纳呆，加白术、神曲健脾开胃；寒湿气滞明显者，加槟榔、木香、炮姜散寒调气。
4.阴虚痢
临床表现：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。
证机概要：营阴亏虚，湿热内郁，肠络受损。
治法：养阴和营，清肠止痢。
代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。前方滋阴降火安神，后方滋阴清热，固肠止痢。
常用药：黄连、黄芩、阿胶滋阴降火，厚肠止痢；阿胶、当归、白芍、鸡子黄养阴和血；少佐炮姜以制黄连苦寒太过；白芍、甘草酸甘化阴，和营止痛。
若口干口渴明显，加石斛、沙参、天花粉养阴生津；阴虚火旺，湿热内盛，下痢鲜血黏稠，加黄柏、秦皮、白头翁清热化湿解毒，加丹皮、赤芍、槐花凉血止血。
5.虚寒痢
临床表现：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细弱。
证机概要：下痢日久，脾肾阳虚，关门不固。
治法：温补脾肾，收涩固脱。
代表方：桃花汤合真人养脏汤加减。前方温中涩肠，后方兼能补虚固脱。
常用药：赤石脂、肉豆蔻、诃子暖脾温中，涩肠止泻；干姜、肉桂温肾暖脾；人参、白术、粳米益气健脾和中；当归、白芍养血和血；甘草缓急止痛；木香理气醒脾。
若积滞未尽，应少佐消导积滞之品，加枳壳、山楂、神曲等；痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，加黄芪、柴胡、升麻、党参，亦可用补中益气汤加减，以益气补中，升清举陷；脾肾阳虚重，手足不温者，可少佐制附子以温肾暖脾。
6.休息痢
临床表现：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。
证机概要：病久正伤，正虚邪恋，脾阳不振，邪滞肠腑。
治法：温中清肠，调气化滞。
代表方：连理汤。
常用药：人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪。若急性发作期，里急后重明显者，加槟榔、木香、枳实调气化滞；若便血突出，或纯下血便，加三七粉（冲服）、白及、赤石脂等。
若脾阳虚，寒热错杂，症见腹痛绵绵，下痢稀溏，时夹少量黏冻，兼胃脘灼热，烦渴，或烧心泛酸，四肢不温，舌质淡红，苔黄腻，脉沉缓者，用乌梅丸加减；久病夹瘀，症见腹部刺痛，拒按，固定不移，夜间加重，面色晦暗，或腹部结块，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩者，用少腹逐瘀汤加减。针对久痢，还可以配合中药保留灌肠疗法，选用清热化湿、解毒凉血、敛疮生肌、活血止血等药，如锡类散、云南白药等。
【临证备要】
1.“逆流挽舟”法的应用。喻嘉言“逆流挽舟”之法用于痢疾初起兼有表证者，以下痢、憎寒壮热、头身重痛、咳嗽、鼻塞声重、脉浮为辨证要点。代表方为人参败毒散。该方出自宋代《太平惠民和剂局方》，喻嘉言用以治疗痢疾兼表证者，以解表之剂，疏表救里，逆挽下陷之清阳，恢复其升发之机，使邪从表散，不治痢而痢自止。
2.重视清热除湿解毒与调气和血药物应用。湿热、寒湿、疫毒均可导致痢疾，但湿热更为多见，清热除湿解毒法最为常用，药物如白头翁、黄连、黄柏、秦皮、金银花、马齿苋等。因痢疾存在邪蕴肠腑，气血壅滞的病机，调气和血法为治疗所必用，常用调气药如木香、槟榔、枳实、枳壳、陈皮、炒莱菔子等，和血药如当归、白芍等。
3.痢疾治疗宜忌。古人有“无积不成痢”“痢无止法”之说，提示痢疾发病常存在肠胃积滞，临床常用消导、化滞法，药如山楂、枳实、陈皮、神曲、麦芽之类。偏湿者可加苍术、茯苓；偏寒者可加肉桂、干姜；因积滞而腹痛甚者，更可佐大黄、槟榔等以泻下积滞，乃通因通用之法；寒热错杂者，可用乌梅丸加减。至于古今医家提出治疗痢疾若干禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。
4.噤口痢的治疗。痢疾不能进食，或呕不能食者，称为噤口痢。实证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所致，宜用开噤散，煎汤少量多次饮用，不拘时，徐徐咽下，以苦辛通降，泻热和胃。若汤剂不受，可先用玉枢丹磨汁少量服用，再予前方徐徐咽下。若胃阴大伤，频繁呕吐，舌质红绛无苔，脉细数者，可在方中酌加人参、麦冬、石斛、沙参以扶养气阴，并用人参与姜汁炒黄连同煎，频频呷之，再吐再呷，以开噤为止。若素体脾胃虚弱或久痢以致胃虚气逆，出现呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱，治宜健脾和胃为主，用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，为病势危重，急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。
【预防调护】
首先，注意饮食卫生，避免过食生冷和进食不洁食物。痢疾流行期间，远离具有传染性的痢疾患者，可适当食用生蒜、马齿苋等预防。
痢疾患者，应注意饮食清淡，避免食用荤腥油腻难消化之品。尽量做到早期诊断、早期治疗，防止病情加重。
【小结】
痢疾以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为临床特征。病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁。病位在肠，与脾胃有关。病机为湿热、疫毒、寒湿结于肠腑，气血壅滞，化为脓血，大肠传导失司。暴痢多实，久痢多虚。实证中常见湿热痢，或寒湿痢，而疫毒痢病势凶险。虚证有阴虚痢和虚寒痢。如下痢不能进食，或入口即吐，称噤口痢。迁延不愈，间断发作者，称休息痢。痢疾的治疗，当祛邪导滞，调和气血。初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用。休息痢多表现为寒热错杂、虚实夹杂，治当通涩兼施、温清并用，并时刻以顾护胃气为念。痢疾的预后一般良好。如为疫毒较盛，或失治误治，可转为危症。休息痢、阴虚痢、虚寒痢每见病情缠绵。
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