摘要
智齿冠周炎(pericoronitis of third molar)是指智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智齿冠周炎最常见，上颌第三磨牙也可发生，但症...
智齿冠周炎(pericoronitis of third molar)是指智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智齿冠周炎最常见，上颌第三磨牙也可发生，但症状一般较轻。本病多发于18～25岁的青年。初期表现为磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽、开口活动时加重，继续发展时疼痛可放射至颞部神经分布区，甚至炎症可直接蔓延或由淋巴管扩散，引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染，严重时形成骨膜下脓肿、下颌第一磨牙区黏膜瘘、面颊瘘以及骨坏死。
本病属于中医学“牙痈”“合架风”“尽牙痈”“角架风”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机 中医学认为，智齿冠周炎系内有胃火，加之外有毒热，外热引动内火，循经集聚于牙咬处，气血壅塞，热盛化腐成痈而致。
(1)风热外袭：牙龈分属于足阳明胃经和手阳明大肠经，阳明经风火凝结，加之内热灼津，风热之邪循经上行，集聚牙咬处而致本病发生。
(2)胃肠蕴热：平素饮食不节，过食辛辣炙煿厚味，胃肠蕴热，循经上炎，气血壅滞，热灼血腐，化脓成痈而致本病发生。
2.西医病因病理
(1)人类种系在发生和演化过程中，随着食物种类的变化，带来咀嚼器官的退化，造成颌骨长度与牙列所需长度的不协调。下颌第三磨牙是牙列中最后萌出的牙，因萌出时位置不足，可导致程度不同的阻生，引起牙列中最后萌出的下颌第三磨牙位置异常。
(2)智齿萌出不全时，牙冠部分外露，部分为牙龈所覆盖，牙冠与龈瓣之间形成一个狭窄的袋形间隙——盲袋。盲袋成为滞留食物残渣、渗出物及细菌的天然场所，且很难通过漱口及刷牙将其清除。
(3)智齿牙冠部覆盖牙龈在咀嚼食物时易损伤，咀嚼食物时对牙龈组织造成创伤，局部防御屏障被破坏，引起冠周感染。此外，上呼吸道感染、睡眠不足、过度疲劳、妇女月经期及其他原因使机体抵抗力下降时，均易引起冠周炎急性发作。致病菌多为葡萄球菌和链球菌及其他口腔细菌，特别是厌氧菌。
【临床表现】
1.早期 在急性炎症早期一般没有全身症状，局部龈瓣充血，轻度肿胀。患者自觉局部疼痛，咀嚼时刺激冠周肿胀的牙龈可引起疼痛，因而不敢用患侧咀嚼。
2.炎症肿胀期 炎症迅速发展，患者可以出现发热寒战、食欲不振、便秘等全身反应。智齿冠周牙龈和软组织红肿疼痛明显，疼痛剧烈时可反射到耳颞部。由于咀嚼肌受到炎症刺激可引起反射性疼痛而致开口困难，并见颌下淋巴结肿大，活动并有压痛。患侧面部肿胀明显，冠周牙龈和软组织形成脓肿，龈袋溢脓。
3.炎症扩散期 如果炎症继续发展，当形成骨膜下脓肿后，炎症可直接向邻近软组织及颌周间隙扩散，一般多侵及翼颌间隙、咽旁间隙、嚼肌下间隙。有时会形成颊部皮下脓肿，穿透皮肤形成经久不愈的慢性瘘管。
4.慢性期 急性智齿冠周炎末期未彻底治愈可转变为慢性过程，临床表现为冠周软组织轻度水肿，龈袋内可有少量脓性分泌物。如果发生在面颊部可有慢性瘘管形成，瘘管口会有红色的肉芽组织，全身可伴有低热。有些患者可发生下颌骨边缘性骨髓炎。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查 一般实验室检查无明显异常，有时会出现白细胞计数略有升高以及中性粒细胞比例的升高。
2.X线检查 X线检查可见智齿未完全萌出或位置异常，有些慢性智齿冠周炎的X线片可见骨质透射区，为病理性骨袋影像。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)患者有局部疼痛并向耳颞部放射、张口受限、咀嚼困难等病史和临床体征。
(2)局部检查或结合X线检查有阻生智齿或智齿未完全萌出的情况。
(3)检查牙冠周围软组织有红肿，牙龈有溃烂、出血，盲袋压之溢脓，患侧淋巴结肿大、压痛等。
2.鉴别诊断
(1)与邻近牙的牙髓炎疼痛的鉴别：牙髓炎有自发痛、冷热刺激痛，夜间疼痛加重，其疼痛经对症治疗后可减轻。
(2)与第一、第二磨牙急、慢性根尖炎及牙周组织病变形成的牙龈肿胀与瘘的鉴别：第一、第二磨牙的急、慢性根尖炎及牙周组织病变引起的肿胀或瘘，病灶牙叩诊疼痛或牙齿有松动，X线检查可见病灶牙根尖部局限阴影。智齿冠周炎导致的脓肿或瘘，X线片可见智齿冠周至下颌第一、第二磨牙区骨质透射区或病理性骨袋的存在。
(3)与下颌第三磨牙区软组织及骨组织的良、恶性肿瘤的鉴别：良、恶性肿瘤为实性肿块，并且经全身及局部抗感染治疗后，肿胀不见消退。智齿冠周炎经对症治疗后，肿胀可消退。
【治疗】
1.治疗原则 智齿冠周炎急性期以消炎、镇痛、建立引流及对症处理为主。慢性期以去除病因为主，切除盲袋或拔除患牙。采取局部与全身治疗相结合、内治与外治相结合的原则，特别要重视局部治疗。
2.中医辨证论治
(1)风热外袭证
证候：多见于病发初期，全身及局部症状均较轻。智齿周围软组织轻微红肿，探痛，盲袋内可有少许溢脓或有咀嚼疼痛，头痛低热，全身不适，口渴；舌质微红，舌苔黄，脉数。
治法：疏风清热，消肿止痛。
方药：银翘散合清胃散加味。（清胃散（《兰室秘藏》） 黄连 升麻 生地黄 牡丹皮 当归）
方解：金银花、连翘辛凉透表、清热解毒；薄荷、牛蒡子疏散风热、清利头目；升麻、荆芥、淡豆豉辛温发散助诸药发散表邪，宣达郁遏之伏火；竹叶、芦根清热生津；黄连清泻胃热；生地黄、牡丹皮凉血滋阴；当归养血和血。
加味：口渴者，加天花粉、芦根；疼痛严重者，加川芎、白芷。
(2)胃肠蕴热证
证候：牙龈肿痛剧烈，牵涉耳颞部及腮颊，盲袋内溢脓，舌根及咽部肿痛，甚至吞咽困难，张口受限，颌下淋巴结肿大、压痛，口渴，便秘；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清泻胃火，凉血消肿。
方药：清胃散合仙方活命饮加味。
方解：黄连、金银花清热解毒，消散疔疮；当归、赤芍、乳香、没药、橘皮行气通络，活血散瘀；白芷、防风疏风解表，散结消肿；穿山甲（现用代用品，下同）、皂角刺通行经络；天花粉、贝母清热化痰排脓；生地黄、牡丹皮凉血滋阴；当归养血和血；酌加甘草调和诸药。
加味：大便秘结者，加大黄、芒硝；肿痛甚者，加蒲公英、紫花地丁、夏枯草、栀子；脓流不畅者，加皂角刺。
3.西医治疗
(1)冠周盲袋冲洗上药：局部用生理盐水、1%～3%过氧化氢溶液、0.1%洗必泰液冲洗盲袋。拭干后，以探针蘸2%碘酒、碘甘油上入盲袋内，每日1～3次；或使用盐酸米诺环素（派丽奥软膏）均匀涂布在盲袋内壁。也可给予复方氯己定、朵贝尔氏液等口腔含漱剂漱口。
(2)局部炎症及全身反应较重：给予足量、有效的抗生素口服或静脉滴注治疗，疼痛较剧烈者给予镇痛药物。
(3)脓肿切开引流：对已形成的脓肿，波动感明显或穿刺抽出脓液的需切开引流，脓腔较大的，切开后放置引流条引流。
(4)切除龈瓣：智齿位置正常或能够正常萌出，并且有对牙者，待炎症消退后，可以采用牙龈切除术或调磨对牙等处理办法。
(5)拔除智齿：智齿位置不正，并且不能正常萌出的阻生智齿，需拔除。伴有面颊瘘者，在拔除病灶牙的同时，需对瘘管进行切除，皮肤瘘口进行修整缝合。
4.其他治疗
(1)外治法
①外敷药：取金黄散加芒硝和匀，水调适量敷患处，有清热解毒、消肿止痛之功效。
②含漱剂：菊花、金银花、玄参、紫花地丁、花椒、冰片、白芷等，或白矾、食盐、风化硝等水煎，取汁漱口，有清热解毒、消肿止痛之功效。
③局部吹药：患处吹入冰硼散或六神丸（研末）以消肿止痛。
(2)针灸疗法
①体针：选取合谷、颊车、地仓、大迎、下关、翳风、内庭、听会等穴位。每次选2穴，泻法，留针20分钟。
②耳针：选取神门、下颌等穴位，强刺激，留针20分钟。
【预防与调护】
1.注意口腔卫生，饭后要漱口，睡前要刷牙。
2.智齿萌出时要进软食或流质食物，并用淡盐水漱口，避免辛辣食物与硬质食物对病灶部位的不良刺激。
3.阻生智齿消炎后及时拔除。
【预后】
智齿冠周炎如能及时治疗，一般5～7天可痊愈。如果治疗不及时或采取措施不当，炎症扩散，可造成严重后果。阻生智齿在急性炎症控制后如不能尽早拔除，可使炎症反复发作，迁延不愈。
本病属于中医学“牙痈”“合架风”“尽牙痈”“角架风”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机 中医学认为，智齿冠周炎系内有胃火，加之外有毒热，外热引动内火，循经集聚于牙咬处，气血壅塞，热盛化腐成痈而致。
(1)风热外袭：牙龈分属于足阳明胃经和手阳明大肠经，阳明经风火凝结，加之内热灼津，风热之邪循经上行，集聚牙咬处而致本病发生。
(2)胃肠蕴热：平素饮食不节，过食辛辣炙煿厚味，胃肠蕴热，循经上炎，气血壅滞，热灼血腐，化脓成痈而致本病发生。
2.西医病因病理
(1)人类种系在发生和演化过程中，随着食物种类的变化，带来咀嚼器官的退化，造成颌骨长度与牙列所需长度的不协调。下颌第三磨牙是牙列中最后萌出的牙，因萌出时位置不足，可导致程度不同的阻生，引起牙列中最后萌出的下颌第三磨牙位置异常。
(2)智齿萌出不全时，牙冠部分外露，部分为牙龈所覆盖，牙冠与龈瓣之间形成一个狭窄的袋形间隙——盲袋。盲袋成为滞留食物残渣、渗出物及细菌的天然场所，且很难通过漱口及刷牙将其清除。
(3)智齿牙冠部覆盖牙龈在咀嚼食物时易损伤，咀嚼食物时对牙龈组织造成创伤，局部防御屏障被破坏，引起冠周感染。此外，上呼吸道感染、睡眠不足、过度疲劳、妇女月经期及其他原因使机体抵抗力下降时，均易引起冠周炎急性发作。致病菌多为葡萄球菌和链球菌及其他口腔细菌，特别是厌氧菌。
【临床表现】
1.早期 在急性炎症早期一般没有全身症状，局部龈瓣充血，轻度肿胀。患者自觉局部疼痛，咀嚼时刺激冠周肿胀的牙龈可引起疼痛，因而不敢用患侧咀嚼。
2.炎症肿胀期 炎症迅速发展，患者可以出现发热寒战、食欲不振、便秘等全身反应。智齿冠周牙龈和软组织红肿疼痛明显，疼痛剧烈时可反射到耳颞部。由于咀嚼肌受到炎症刺激可引起反射性疼痛而致开口困难，并见颌下淋巴结肿大，活动并有压痛。患侧面部肿胀明显，冠周牙龈和软组织形成脓肿，龈袋溢脓。
3.炎症扩散期 如果炎症继续发展，当形成骨膜下脓肿后，炎症可直接向邻近软组织及颌周间隙扩散，一般多侵及翼颌间隙、咽旁间隙、嚼肌下间隙。有时会形成颊部皮下脓肿，穿透皮肤形成经久不愈的慢性瘘管。
4.慢性期 急性智齿冠周炎末期未彻底治愈可转变为慢性过程，临床表现为冠周软组织轻度水肿，龈袋内可有少量脓性分泌物。如果发生在面颊部可有慢性瘘管形成，瘘管口会有红色的肉芽组织，全身可伴有低热。有些患者可发生下颌骨边缘性骨髓炎。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查 一般实验室检查无明显异常，有时会出现白细胞计数略有升高以及中性粒细胞比例的升高。
2.X线检查 X线检查可见智齿未完全萌出或位置异常，有些慢性智齿冠周炎的X线片可见骨质透射区，为病理性骨袋影像。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)患者有局部疼痛并向耳颞部放射、张口受限、咀嚼困难等病史和临床体征。
(2)局部检查或结合X线检查有阻生智齿或智齿未完全萌出的情况。
(3)检查牙冠周围软组织有红肿，牙龈有溃烂、出血，盲袋压之溢脓，患侧淋巴结肿大、压痛等。
2.鉴别诊断
(1)与邻近牙的牙髓炎疼痛的鉴别：牙髓炎有自发痛、冷热刺激痛，夜间疼痛加重，其疼痛经对症治疗后可减轻。
(2)与第一、第二磨牙急、慢性根尖炎及牙周组织病变形成的牙龈肿胀与瘘的鉴别：第一、第二磨牙的急、慢性根尖炎及牙周组织病变引起的肿胀或瘘，病灶牙叩诊疼痛或牙齿有松动，X线检查可见病灶牙根尖部局限阴影。智齿冠周炎导致的脓肿或瘘，X线片可见智齿冠周至下颌第一、第二磨牙区骨质透射区或病理性骨袋的存在。
(3)与下颌第三磨牙区软组织及骨组织的良、恶性肿瘤的鉴别：良、恶性肿瘤为实性肿块，并且经全身及局部抗感染治疗后，肿胀不见消退。智齿冠周炎经对症治疗后，肿胀可消退。
【治疗】
1.治疗原则 智齿冠周炎急性期以消炎、镇痛、建立引流及对症处理为主。慢性期以去除病因为主，切除盲袋或拔除患牙。采取局部与全身治疗相结合、内治与外治相结合的原则，特别要重视局部治疗。
2.中医辨证论治
(1)风热外袭证
证候：多见于病发初期，全身及局部症状均较轻。智齿周围软组织轻微红肿，探痛，盲袋内可有少许溢脓或有咀嚼疼痛，头痛低热，全身不适，口渴；舌质微红，舌苔黄，脉数。
治法：疏风清热，消肿止痛。
方药：银翘散合清胃散加味。（清胃散（《兰室秘藏》） 黄连 升麻 生地黄 牡丹皮 当归）
方解：金银花、连翘辛凉透表、清热解毒；薄荷、牛蒡子疏散风热、清利头目；升麻、荆芥、淡豆豉辛温发散助诸药发散表邪，宣达郁遏之伏火；竹叶、芦根清热生津；黄连清泻胃热；生地黄、牡丹皮凉血滋阴；当归养血和血。
加味：口渴者，加天花粉、芦根；疼痛严重者，加川芎、白芷。
(2)胃肠蕴热证
证候：牙龈肿痛剧烈，牵涉耳颞部及腮颊，盲袋内溢脓，舌根及咽部肿痛，甚至吞咽困难，张口受限，颌下淋巴结肿大、压痛，口渴，便秘；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清泻胃火，凉血消肿。
方药：清胃散合仙方活命饮加味。
方解：黄连、金银花清热解毒，消散疔疮；当归、赤芍、乳香、没药、橘皮行气通络，活血散瘀；白芷、防风疏风解表，散结消肿；穿山甲（现用代用品，下同）、皂角刺通行经络；天花粉、贝母清热化痰排脓；生地黄、牡丹皮凉血滋阴；当归养血和血；酌加甘草调和诸药。
加味：大便秘结者，加大黄、芒硝；肿痛甚者，加蒲公英、紫花地丁、夏枯草、栀子；脓流不畅者，加皂角刺。
3.西医治疗
(1)冠周盲袋冲洗上药：局部用生理盐水、1%～3%过氧化氢溶液、0.1%洗必泰液冲洗盲袋。拭干后，以探针蘸2%碘酒、碘甘油上入盲袋内，每日1～3次；或使用盐酸米诺环素（派丽奥软膏）均匀涂布在盲袋内壁。也可给予复方氯己定、朵贝尔氏液等口腔含漱剂漱口。
(2)局部炎症及全身反应较重：给予足量、有效的抗生素口服或静脉滴注治疗，疼痛较剧烈者给予镇痛药物。
(3)脓肿切开引流：对已形成的脓肿，波动感明显或穿刺抽出脓液的需切开引流，脓腔较大的，切开后放置引流条引流。
(4)切除龈瓣：智齿位置正常或能够正常萌出，并且有对牙者，待炎症消退后，可以采用牙龈切除术或调磨对牙等处理办法。
(5)拔除智齿：智齿位置不正，并且不能正常萌出的阻生智齿，需拔除。伴有面颊瘘者，在拔除病灶牙的同时，需对瘘管进行切除，皮肤瘘口进行修整缝合。
4.其他治疗
(1)外治法
①外敷药：取金黄散加芒硝和匀，水调适量敷患处，有清热解毒、消肿止痛之功效。
②含漱剂：菊花、金银花、玄参、紫花地丁、花椒、冰片、白芷等，或白矾、食盐、风化硝等水煎，取汁漱口，有清热解毒、消肿止痛之功效。
③局部吹药：患处吹入冰硼散或六神丸（研末）以消肿止痛。
(2)针灸疗法
①体针：选取合谷、颊车、地仓、大迎、下关、翳风、内庭、听会等穴位。每次选2穴，泻法，留针20分钟。
②耳针：选取神门、下颌等穴位，强刺激，留针20分钟。
【预防与调护】
1.注意口腔卫生，饭后要漱口，睡前要刷牙。
2.智齿萌出时要进软食或流质食物，并用淡盐水漱口，避免辛辣食物与硬质食物对病灶部位的不良刺激。
3.阻生智齿消炎后及时拔除。
【预后】
智齿冠周炎如能及时治疗，一般5～7天可痊愈。如果治疗不及时或采取措施不当，炎症扩散，可造成严重后果。阻生智齿在急性炎症控制后如不能尽早拔除，可使炎症反复发作，迁延不愈。
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