摘要 口腔颌面部间隙感染(facial space infection of maxillofacial region)是指颌面部、面颈部、口咽部各筋膜间隙内所发生的化脓性炎症的总称。这些感染均为继发性的...

口腔颌面部间隙感染(facial space infection of maxillofacial region)是指颌面部、面颈部、口咽部各筋膜间隙内所发生的化脓性炎症的总称。这些感染均为继发性的，局限于某一局部的称为“脓肿”，弥散于某一间隙中的称为“蜂窝织炎(cellulitis)”。口腔颌面部临床意义较大的间隙有颞间隙、颞下间隙、眶下间隙、嚼肌间隙、颊间隙、下颌下间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙、舌下间隙、颏下间隙和口底多间隙，共11大间隙。这些被筋膜包裹、富含疏松结缔组织和脂肪组织的潜在间隙相互连通，致病菌引起感染后，很容易在其间发展，造成炎性浸润，致软组织肿胀隆起。当间隙内的脂肪组织发生变性后，可形成脓肿或蜂窝织炎。蜂窝织炎或脓肿常波及数个间隙，导致多间隙感染，引起张口受限、吞咽及呼吸困难等临床症状。严重时，炎症会沿组织内的血管、神经束扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、败血症、脓毒血症、脑脓肿等并发症，并可危及患者的生命。口腔颌面部间隙感染常为混合性感染，多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌引起的化脓性感染，或为厌氧菌引起的腐败坏死性感染。
本病属于中医学“痈”“疽”等范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机
(1)风热外袭：外感风、火、暑、燥等阳邪，热毒蓄积于局部，留于经脉，邪正相搏，郁久化毒而成本病。
(2)脾胃积热：过食膏粱厚味、醇酒辛辣，久必化生积热，脏腑蕴热，积热循经上行，凝聚局部，气血失和，血败肉腐而致本病。
值得注意的是，头为诸阳之会，面部血管丰富，妄加挤压或过早切开挑刺均可助火炽甚，邪毒入于营血，而易引起走黄危证。
2.西医病因病理
(1)口腔颌面部间隙感染的病原菌主要为口腔内的正常菌群，通常为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等，这些细菌可以导致龋病、龈炎和牙周病等疾病。临床上最常见的是牙源性感染（牙体病、根尖周病、牙周病、智齿冠周炎、牙槽脓肿、颌骨骨髓炎等）；其次为腺源性感染（面颈部淋巴结炎、扁桃体炎、腮腺炎、舌下腺炎、下颌下腺炎等），婴幼儿较多见。牙源性感染的临床症状表现较为剧烈，多继发于牙槽脓肿或骨髓炎之后，早期即有脓液形成；腺源性感染炎症表现较缓，早期为浆液性炎症，然后进入化脓阶段，称为“腺性蜂窝织炎”。损伤性、血源性、医源性感染则少见。
(2)几乎所有的口腔颌面部间隙感染均是由多种细菌引起的。牙源性感染大多由需氧和厌氧菌混合感染造成。绝大多数口腔颌面部间隙感染起初由链球菌引起，随着厌氧菌的加入，感染变得持续并且复杂。近来发现，耐药菌株引起的感染日趋增多，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐万古霉素葡萄球菌(VRSA)等。
(3)口腔颌面部各间隙内为疏松结缔组织和脂肪组织，内含血管、神经，外被致密筋膜包裹，各间隙之间互相连通，感染易于发生和扩散。
(4)机体免疫功能低下也是此病发生、发展的重要因素。
【临床表现】
1.局部症状
(1)化脓性炎症的急性期，局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍，以及区域淋巴结肿痛等典型症状。炎症累及咀嚼肌可导致不同程度的张口受限；如病变位于口底、咽旁可有进食、吞咽、语言障碍，甚至呼吸困难。
(2)腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤呈弥漫性水肿、紫红或灰白色、无弹性，有明显的凹陷性水肿，由于有气体存在于组织间隙，故可触及捻发音。
(3)感染的慢性期，由于正常组织破坏后被增生的纤维组织所代替，因此局部可形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍。有的脓肿形成后未及时治疗而自行溃破，则形成脓瘘。
2.全身症状
(1)全身症状因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异，局部反应的轻重不同，全身症状的表现也不同。全身症状包括发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、舌质红等。
(2)病情较重而时间长者，由于代谢紊乱，可导致水与电解质平衡失调、酸中毒，甚或伴肝、肾功能障碍。
(3)严重感染者，伴有败血症或脓毒血症，可发生中毒性休克。
由于间隙和解剖部位各异，其临床表现也各具特征。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查　可见白细胞、淋巴细胞计数升高，中性粒细胞比例上升，核左移。
2.细菌学检查　通过脓液涂片和细菌培养，可见金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、产气荚膜杆菌、厌氧菌、产气梭形芽孢杆菌、溶解梭形芽孢杆菌等致病菌。
3.超声波检查　可见脓腔形成的无回声区或低回声区的存在。
4.穿刺检查　通过穿刺抽取脓液可帮助临床明确诊断。
5.X线、CT检查　可发现局部病灶及骨破坏情况。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　口腔颌面部间隙感染都具有一定的感染源和致病菌，大多表现为受累及部位的红、肿、热、痛，淋巴结肿大、压痛，以及脓肿形成后的疼痛、凹陷性水肿、功能受限等症状。因受累部位、受累程度、累及范围和全身情况的不同，其所表现的临床症状各不相同。根据病史、临床症状和体征，结合局部解剖、白细胞计数及分类计数检查，配合穿刺抽脓等方法，可以做出正确诊断。一般化脓性感染，抽出的脓液呈黄色且稠脓；腐败坏死性感染，脓液稀薄呈暗灰色，常有腐败坏死性恶臭。
2.鉴别诊断
(1)与一些生长迅速的颜面部恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、未分化癌的鉴别：这些恶性肿瘤有类似炎症的表现，但其肿胀不固定在某一解剖间隙内，不形成脓肿，且对消炎治疗无效。
(2)与涎腺内淋巴结炎、涎腺导管阻塞引起的潴留性下颌下腺炎和下颌下腺炎鉴别：涎腺内淋巴结炎，超声检查可见腺体内单个或多个肿大的淋巴结影像。涎腺导管阻塞时，X线或造影检查可见导管内结石。下颌下腺炎无涎石阻塞症状。
【治疗】
1.治疗原则　根据感染病因的不同、时期的不同，采取全身治疗与局部治疗相结合的方法，主要以中西医结合、内外兼治为治疗原则。其中，西医以提高机体免疫力和针对病原菌采取抗生素治疗；中医以中药外敷配合中药内服进行治疗。
2.中医辨证论治
(1)风热外袭证
证候：局部红肿，坚硬，麻木，疼痛；全身伴恶寒发热，头痛，口渴；舌红，舌苔薄白而干或薄黄，脉数。
治法：疏风清热，消肿止痛。
方药：五味消毒饮加味。
方解：金银花清热解毒为疮家圣药；蒲公英、紫花地丁、天葵子助君药增加清热解毒之功效；菊花清利头目，疏散风热。
加味：肿硬者，加夏枯草、防风；口渴者，加麦冬、天花粉、生石膏；痛甚者，加延胡索、川楝子。
(2)脾胃积热证
证候：局部见红肿、溃烂，黄白腐物增多，脓液增多，局部灼热或口臭；畏寒高热，食欲不振，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉洪数。
治法：清热凉血，泻火排毒。
方药：仙方活命饮加味。
方解：金银花清热解毒，消散疔疮；当归、赤芍、乳香、没药、橘皮行气通络，活血散瘀；白芷、防风疏风解表，散结消肿；穿山甲、皂角刺通行经络；天花粉、贝母清热化痰排脓；酌加甘草调和诸药。
加味：高热不退，加生石膏、羚羊角；便秘者，加大黄、栀子；疮口不敛、流脓清稀者，加黄芪、茯苓、白术。
3.西医治疗　早期采用抗生素治疗，以达到控制感染发展和扩散的目的。脓肿形成后，及时切开引流，保持引流通畅。炎症痊愈后，尽早去除感染源。
(1)全身治疗
①抗生素的选择：根据细菌培养和药敏试验选择抗生素，常选择青霉素和链霉素联合应用。大环内酯类、头孢霉素类和喹诺酮类也是常选的药物。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑等药物。
②其他治疗：对于重症患者，应纠正水和电解质失衡，必要时给予氧气吸入，或静脉输入全血或血浆。
(2)局部治疗：注意保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激，特别对面部的疖、痈应严禁挤压，以防感染扩散。急性期局部可外敷中草药。
(3)切开引流：口腔颌面部间隙感染脓肿形成后，需及时切开引流，以达到迅速排脓和建立通畅引流的目的。口底多间隙感染病情发展迅速，会出现全身中毒及窒息症状，需早期切开引流，必要时行气管切开，以确保呼吸道通畅，控制病情继续发展。
①切开引流指征：局部疼痛加重，并呈搏动样跳痛；炎症肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；局部有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿经穿刺有脓液抽出。口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显全身中毒症状。儿童蜂窝织炎（包括腐败坏死性），如炎症累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难者，可以早期切开减压，以迅速缓解呼吸困难，防止炎症继续扩散。结核性淋巴结炎经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时也可行切开引流术。
②切开引流要点：切开时需注意按体位形成自然引流，以使引流道短、通畅。切口尽量位于口腔内部或瘢痕隐蔽处，如切口必须位于颜面部时，需沿皮纹方向切开。切口范围不应过大，以引流通畅为度。切口深度以切开黏膜下和皮下为最佳，以避免损伤血管、神经或涎腺导管。口腔内切开时，需同时吸引脓液，以免发生误吸。引流过程中，切忌手法粗暴，以免引起炎症的扩散。
③引流的放置：一般的感染引流放置碘仿纱条、橡皮条引流，引流条24～48小时更换1次。对多间隙感染或腐败坏死性感染，用多孔橡皮管或负压引流。每日更换敷料1～2次，同时使用3%双氧水、生理盐水、1∶5000高锰酸钾液或抗生素液冲洗脓腔和创口。
④各间隙感染引流切口的设计
颞间隙感染：在发际内颞部皮肤处切开或沿颞肌束分布方向切开。
颞下间隙感染：切口在口腔内，上颌结节外侧黏膜转折处。
眶下间隙感染：切口在口腔前庭，上颌龈颊沟近尖牙和双尖牙区。
嚼肌间隙感染：切口在下颌角下2cm处，平行下颌下缘皮肤处。
颊间隙感染：切口在口腔前庭，下颌龈颊沟脓肿位置较低处；或皮肤表面脓肿波动处，沿皮纹切开。
下颌下间隙感染：在下颌下缘下2cm处，近下颌下腺区，沿皮肤平行切开。
翼下颌间隙感染：切口可在口内或口外进行。在口腔内，切口位于下颌支前缘稍内侧（受张口限制，目前较少采用）；在口外，沿下颌下缘2cm近下颌角皮肤处切开。
咽旁间隙感染：在口内，翼下颌皱襞稍内侧，沿近脓肿波动处纵向切开；在口外，沿下颌下缘2cm近下颌角皮肤处切开。
舌下间隙感染：在口腔内，口底黏膜肿胀明显处，沿下颌骨体平行切开。
颏下间隙感染：在下颌骨颏下肿胀明显的皮肤处切开。
口底多间隙感染：在舌骨上、下颌骨颌下区至下颌骨颏下区皮肤处，做倒T形广泛切口。
4.其他治疗
(1)外治法
①中药含漱：金银花、黄芩、薄荷、细辛等煎水含漱。
②外敷：红肿热痛者，外敷金黄散。脓肿破溃久不收口者，可外用生肌玉红膏。
(2)单方、验方：野菊花适量，水煎服；或取鲜品捣烂外敷患处。或鱼腥草适量，水煎服或取鲜品捣烂外敷患处。
(3)针灸疗法
①体针：选取合谷、内庭、足三里、手三里、颊车、外关、曲池等穴。每次选2穴，泻法，留针20分钟。
②耳针：选取上颌、下颌、屏尖、胃、肾上腺等穴，强刺激，留针20分钟。
【预防与调护】
1.保持口腔卫生，增强口腔的保健意识，尽早治疗病源牙，避免挤压、触碰口腔颜面部的疖肿或痈。
2.避免过食辛辣、油腻等刺激性食物，食物以清淡为主。
3.加强锻炼，以增强机体的抵抗力。
【预后】
口腔颌面部间隙感染，通过早期的明确诊断，及时、正确而有效的治疗，一般预后良好。如延误治疗会引起颌骨骨髓炎、全身中毒症状，甚至窒息、肺脓肿和颅内感染等严重并发症，可危及患者生命。