摘要
颌骨骨髓炎(osteomyelitis of the jaws)是由细菌感染以及物理和化学因素所引起的颌骨的炎症性病变，临床表现为骨膜、骨密质、骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个...
颌骨骨髓炎(osteomyelitis of the jaws)是由细菌感染以及物理和化学因素所引起的颌骨的炎症性病变，临床表现为骨膜、骨密质、骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症改变。颌骨与全身其他部位的骨骼所不同的是颌骨内有牙齿，牙病引起的化脓性炎症常波及颌骨，因而颌骨骨髓炎的发病率在全身骨骼系统中最高。随着我国口腔卫生保健事业的发展，近年来，化脓性颌骨骨髓炎的发病率明显下降，但用放射线治疗口腔癌和鼻咽癌所致的放射性颌骨骨髓炎有所增加。
颌骨骨髓炎按照致病菌划分，可分为化脓性颌骨骨髓炎和特异性颌骨骨髓炎（包括结核、梅毒等）；按照放射线、冷冻、砷等物理、化学因素划分，可分为物理性颌骨骨髓炎和化学性颌骨骨髓炎（近10年来，双磷酸盐应用治疗骨髓瘤、转移性骨肿瘤，致发生化学性骨坏死并发骨髓炎者日趋增多）；按照病变部位划分，可分为下颌骨骨髓炎和上颌骨骨髓炎；按照颌骨内病变部位划分，可分为中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎。本节重点介绍临床上最常见的化脓性颌骨骨髓炎(pyogenic osteomyelitis of jaws)。
化脓性颌骨骨髓炎为颌骨骨髓炎中最常见的感染疾患，可发生于任何年龄，但以青壮年最为多见，男性与女性的发病率约为2∶1。成年人多发生于下颌骨，儿童则上颌骨骨髓炎比较多见。
本病属于中医学“骨槽风”“附骨”“穿腮”等范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机
(1)热毒蕴结：口腔不洁，残浊余秽龋蚀，经久不愈而致本病；或饮食不节，过食肥甘厚味之品而生内热，更兼外感风热，邪毒乘虚而入，火热之邪循经上袭，深袭筋骨，热盛肉腐成脓，穿腮而出。
(2)肾虚骨弱：先天禀赋不足，肾虚体弱，又外感风寒，寒邪直中筋骨，寒凝阻滞，阻于肌骨血脉之中，致牙槽腐蚀而成此证。该证多见于小儿。
2.西医病因病理 化脓性颌骨骨髓炎主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌，临床上常见的是混合性细菌感染。其病因和感染途径主要如下：
(1)牙源性感染：临床上最为多见，约占全部颌骨骨髓炎的90%。在机体抵抗力下降、细菌毒力增强的情况下，牙体及牙周组织的感染可直接扩散至颌骨内，引起颌骨骨髓炎。由于下颌骨皮层骨骨质致密，周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着，髓腔脓液积聚、不易穿破引流等因素致使下颌骨骨髓炎的发生率高于上颌骨骨髓炎。
(2)损伤性感染：因口腔颌面部皮肤黏膜损伤，以及与口内相通的开放性颌骨粉碎性骨折损伤，导致病原菌直接进入颌骨内，引起损伤性颌骨骨髓炎的发生。
(3)血源性感染：临床上多见于婴幼儿。由于牙齿及牙周疾患，皮肤、黏膜创伤（人工喂养奶嘴创伤、拔除“马牙”、清洗口腔等），呼吸道感染及皮肤疖肿等导致细菌侵入上颌骨骨髓腔内滋生繁殖，通过血液循环，扩散至颌骨内，尤其是上颌骨内，从而导致颌骨骨髓炎的发生。
根据感染的病因与病变特点，化脓性颌骨骨髓炎分为中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎两种。
1.中央性颌骨骨髓炎 多发生于下颌骨，多由急性化脓性根尖周炎及根尖周脓肿引起。炎症由颌骨中央部的骨髓腔内向四周扩散，可累及骨密质和骨膜，并导致死骨的形成。中央性颌骨骨髓炎临床发展过程可分为急性期和慢性期。
(1)急性期
①局部表现：炎症初期，炎症局限于牙槽突或颌骨体部骨髓腔内，因为炎症由致密骨板包围，不易向外扩散，患者自觉病变区牙有剧烈疼痛。疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分布区放散，患部红肿压痛。受累区除病源牙外，还有相邻多数牙松动，牙龈沟溢脓。炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液由口腔黏膜或面部皮肤溃破。若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥漫性骨髓炎。中央性下颌骨骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧下颌骨。下牙槽神经受到损害时，可出现下唇麻木症状。中央性下颌骨骨髓炎还可波及颞下颌关节区和翼内肌、咬肌，造成不同程度的张口受限。中央性颌骨骨髓炎波及上颌者极为少见，一旦发生，炎症可波及整个上颌骨体，引起上颌窦、鼻窦、眶下、眶周及球后等部位的化脓性感染。
②全身表现：炎症初期，患者可出现畏寒，高热，体温可达40℃，全身不适，食欲减退，嗜睡，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例上升。进入化脓期，感染向各部位扩散，全身出现中毒症状，有时会引起脓毒血症或败血症。
(2)慢性期：急性中央性颌骨骨髓炎如治疗不及时，发病2周后会转为慢性中央性颌骨骨髓炎。
①局部表现：病源牙外的牙齿松动度减低，口腔内黏膜及颌面部皮肤形成多数瘘口，大量的炎性肉芽组织生长，触之易出血，长期排脓，有时从瘘口排出死骨片。如有大块死骨形成或多数死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，造成咬合关系错乱与面部畸形，儿童可出现牙胚组织破坏、牙齿不能萌出、颌骨发育异常等情况。
②全身表现：患者体温正常或低热，全身轻度不适，因局部疼痛缓解，饮食和睡眠得到明显改善。病情迁延不愈，造成机体慢性消耗与中毒等。脓液进入消化道，会引起胃肠道不良反应。
2.边缘性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在颌骨间隙感染的基础上发生。下颌骨为好发部位，其中又以升支及下颌角居多。边缘性颌骨骨髓炎的发病过程也有急性与慢性之分。病变也可以是局限型或弥散型。
(1)急性期
①局部表现：与颌周间隙及翼下颌间隙感染的表现相似。炎症累及下颌骨骨膜，造成骨膜炎和骨膜下脓肿。脓肿侵犯骨膜及骨密质，引起骨膜溶解，骨密质坏死，骨面粗糙，有小块死骨形成。如不及时治疗，炎症会向骨髓腔内发展。
②全身表现：身体不适，伴发热、白细胞计数升高等。
(2)慢性期
①局部表现：腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。病情持续较长而不缓解，或缓解后再反复发作。由于炎症侵犯咬肌，多有不同程度的张口受限、吞咽困难。
②全身表现：多不明显。根据骨质破坏的临床特点，边缘性颌骨骨髓炎又可分为增生型和溶解破坏型。增生型以骨质的增生硬化及骨膜反应活跃为主，骨的溶解破坏不明显，多见于青年人。溶解破坏型则骨皮质损害以溶解破坏为主，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，骨的增生反应不明显。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查 颌骨骨髓炎急性期血常规检查，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例上升。
2.X线检查 X线检查在早期常看不到有骨质破坏。一般在发病2～4周进入慢性期，颌骨有明显破坏后X线检查才具有诊断价值。
(1)中央性颌骨骨髓炎的X线片表现：可分为以下四个阶段。
①弥散破坏期：可见骨小梁脱钙或斑点状破坏，骨膜有炎性增厚反应。
②病变局限期：可见边界清晰的骨破坏及游离的死骨，有时可见病理性骨折。
③骨生成期：可见死骨分离移位，周围骨小梁增多，皮质骨外有新骨增生。
④痊愈期：可见病变部位新骨与颌骨融为一体。
(2)边缘性颌骨骨髓炎增生型和溶解破坏型的X线片表现
①增生型：可见明显骨质增生影像。
②溶解破坏型：可见圆形或卵圆形密度减低区，界限清晰，有些病例可见周围有一圈密度增高的骨质硬化区。
3.CT、MRI检查 下颌骨骨髓炎在肌筋膜间隙内蔓延时，CT平扫可见咀嚼肌肿胀、增厚，肌间脂肪间隙密度增高，筋膜间隙变得不清晰；增强扫描可见病变肌和肌筋膜间隙内出现不均匀强化。MRI具有较高的组织对比度，炎症扩散表现为，T1WI示肌肉肿胀，信号减低，肌间脂肪的高信号内见有不均匀的条带状低信号；T2WI示病变肌和肌间脂肪呈高信号；增强扫描可见病变组织呈不均匀强化。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)中央性颌骨骨髓炎急性期：发病急骤，有明显的局部症状及全身中毒症状，病源牙和波及牙松动，疼痛呈放射性，牙周溢脓。随着病情的逐步发展，可出现口腔黏膜、面部皮瘘及口唇麻木等神经损害症状。如炎症向周围骨组织、肌肉组织、各间隙扩散，则颌面部可出现不同程度的症状表现。
(2)边缘性颌骨骨髓炎急性期：不易明确诊断，一般脓肿形成后，在做脓肿切开引流时发现粗糙的骨面，并结合X线检查后才能确诊。
(3)中央性和边缘性颌骨骨髓炎慢性期：主要表现为长期不愈的瘘口形成，以及瘘口溢出脓液，有时瘘口有小块死骨排出。探针检查，可见骨缺损及粗糙骨面。X线检查可见骨小梁排列紊乱、死骨形成等骨破坏表现，或骨膜反应性增厚等骨质增生表现。
因此，化脓性颌骨骨髓炎根据病史、临床表现、局部检查，配合X线、CT、MRI检查一般不难做出正确诊断。
2.鉴别诊断
(1)与眶下间隙感染的鉴别：眶下间隙感染X线片上无明显改变，抗生素治疗后可治愈。上颌骨骨髓炎X线片上可见骨结构的改变或骨破坏。
(2)与上颌窦癌的鉴别：上颌窦癌和上颌骨骨髓炎早期X线片上都无明显的骨破坏，对疑为上颌窦癌者，需早期做X线体层摄片、CT检查或做上颌窦探查术，以便早发现，早治疗。
(3)与骨肉瘤和纤维骨瘤的鉴别：骨肉瘤和纤维骨瘤通过X线、CT检查，以及根据是否有淋巴结、肺部、脑部的远端转移等情况，可以帮助确诊。
(4)与下颌骨中央性癌的鉴别：下颌骨中央性癌和中央性下颌骨骨髓炎的早期临床表现从X线片上常易混淆，如有怀疑，可早期切除部分组织做病理学检查，以明确诊断。
【治疗】
1.治疗原则 化脓性颌骨骨髓炎临床上采取以西医治疗为主、中医治疗为辅的治疗原则。急性期首先采用全身抗生素药物治疗和支持疗法，同时配合局部外科手术治疗。慢性期以死骨摘除术和病灶清除术为主，结合中医治疗，可提高疗效，促进瘘口愈合和死骨分离，使新骨生长。
2.中医辨证论治
(1)热毒蕴结证
证候：起病急骤，症见牙龈和腮颊红肿，龈沟溢脓，牙齿松动，跳痛难忍，不敢咬，骨槽溃烂，流脓不止，可触及骨骼粗大或粗糙死骨，并有腐骨排出；高热畏寒，口焦渴，头痛纳呆；舌质红，苔黄厚，脉滑数。
治法：清热解毒，凉血消肿排脓。
方药：托里消毒饮加味。
方解：人参、白术、茯苓健脾益气托毒外出；川芎、白芍、当归养血和血；金银花清热解毒；白芷、皂角刺行气破瘀透脓；桔梗清热，载诸药上行；甘草调和诸药。
加味：大便秘结者，加酒大黄、芒硝；疼痛严重者，加乳香、没药、延胡索；肿胀严重者，加天花粉、皂角刺。
(2)肾虚骨弱证
证候：禀赋不足，寒邪入骨，病起缓慢，腮颊之处隐隐作痛，肿胀坚硬，牙关开合不利，肿胀经久不退，溃口经久不愈，脓液清稀腥臭；头晕头沉，耳鸣；舌质淡胖，苔白，脉沉缓细弱。
治法：温肾散寒，排脓祛腐。
方药：阳和汤合二陈汤加味。
方解：熟地黄滋阴补血填精益髓；鹿角胶补肾助阳，强壮筋骨；姜炭、肉桂温通血脉，破阴通阳；麻黄、白芥子祛寒痰湿滞，宣通经络气血；半夏、橘红燥湿化痰；茯苓健脾渗湿；甘草调和诸药，助茯苓健脾益气，使痰无由生。
加味：气虚者，加黄芪；血虚者，加当归、赤芍。
3.西医治疗
(1)急性颌骨骨髓炎
①药物治疗：急性期需根据患者的临床表现、细菌培养、药敏试验，选择并应用足量有效的抗生素，以控制感染的发展。
②支持疗法：纠正酸中毒，吸氧，输血，镇痛，保证患者睡眠，以提高患者的机体抵抗力。
③外科治疗：目的是引流排脓及去除病灶。早期可考虑及时拔除病源牙，使脓液从拔牙窝内流出，以减轻剧烈疼痛。如脓肿已形成，则需及时切开引流。
(2)慢性颌骨骨髓炎：颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，主要采用手术的方法除去已形成的死骨和病灶，促进骨髓炎痊愈。由于中央性和边缘性骨髓炎的颌骨损害特点不同，故手术方法和侧重点也不一样。慢性中央性颌骨骨髓炎常常病变范围广泛并形成较大的死骨块，病灶清除以摘除死骨为主；慢性边缘性颌骨骨髓炎受累区骨密度变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。
(3)儿童颌骨骨髓炎：儿童颌骨骨髓炎一般多由血源性感染而致，早期即表现为全身的脓毒血症或败血症，治疗时需应用足量的抗生素。脓肿形成后，应及时切开引流。死骨形成后，需摘除死骨，刮净瘘口、瘘管，并对颌面部畸形进行整形手术治疗。
4.其他治疗
(1)外治法
①牙龈红肿疼痛者，冰硼散吹敷患处，每日5～6次。
②腮颊红肿者，外敷金黄散；色白漫肿不热者，外敷阳和解凝膏。
③溃口坚硬、肉暗紫黑者，以七三丹药线引流。
④内有死骨，可内吹推车散；死骨排出后，以养阴生肌散收口。
(2)单方、验方：合欢皮适量，水煎洗患处或捣烂敷患处；或紫花地丁根适量，水煎洗患处或捣烂敷患处。
【预防与调护】
1.锻炼身体，增强自身的免疫力。
2.及时治疗牙体病、根尖周病、智齿冠周炎以及颌面部损伤，去除病源因素。
3.加强口腔卫生保健，保持口腔清洁，合理安排饮食，避免过食辛辣油腻的食物。
【预后】
该病经过及时、有效的治疗，预后良好。如治疗延误，致使病情迁延不愈可引起脓毒血症、败血症、颌骨坏死、颜面畸形等多种严重并发症。
颌骨骨髓炎按照致病菌划分，可分为化脓性颌骨骨髓炎和特异性颌骨骨髓炎（包括结核、梅毒等）；按照放射线、冷冻、砷等物理、化学因素划分，可分为物理性颌骨骨髓炎和化学性颌骨骨髓炎（近10年来，双磷酸盐应用治疗骨髓瘤、转移性骨肿瘤，致发生化学性骨坏死并发骨髓炎者日趋增多）；按照病变部位划分，可分为下颌骨骨髓炎和上颌骨骨髓炎；按照颌骨内病变部位划分，可分为中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎。本节重点介绍临床上最常见的化脓性颌骨骨髓炎(pyogenic osteomyelitis of jaws)。
化脓性颌骨骨髓炎为颌骨骨髓炎中最常见的感染疾患，可发生于任何年龄，但以青壮年最为多见，男性与女性的发病率约为2∶1。成年人多发生于下颌骨，儿童则上颌骨骨髓炎比较多见。
本病属于中医学“骨槽风”“附骨”“穿腮”等范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机
(1)热毒蕴结：口腔不洁，残浊余秽龋蚀，经久不愈而致本病；或饮食不节，过食肥甘厚味之品而生内热，更兼外感风热，邪毒乘虚而入，火热之邪循经上袭，深袭筋骨，热盛肉腐成脓，穿腮而出。
(2)肾虚骨弱：先天禀赋不足，肾虚体弱，又外感风寒，寒邪直中筋骨，寒凝阻滞，阻于肌骨血脉之中，致牙槽腐蚀而成此证。该证多见于小儿。
2.西医病因病理 化脓性颌骨骨髓炎主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌，临床上常见的是混合性细菌感染。其病因和感染途径主要如下：
(1)牙源性感染：临床上最为多见，约占全部颌骨骨髓炎的90%。在机体抵抗力下降、细菌毒力增强的情况下，牙体及牙周组织的感染可直接扩散至颌骨内，引起颌骨骨髓炎。由于下颌骨皮层骨骨质致密，周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着，髓腔脓液积聚、不易穿破引流等因素致使下颌骨骨髓炎的发生率高于上颌骨骨髓炎。
(2)损伤性感染：因口腔颌面部皮肤黏膜损伤，以及与口内相通的开放性颌骨粉碎性骨折损伤，导致病原菌直接进入颌骨内，引起损伤性颌骨骨髓炎的发生。
(3)血源性感染：临床上多见于婴幼儿。由于牙齿及牙周疾患，皮肤、黏膜创伤（人工喂养奶嘴创伤、拔除“马牙”、清洗口腔等），呼吸道感染及皮肤疖肿等导致细菌侵入上颌骨骨髓腔内滋生繁殖，通过血液循环，扩散至颌骨内，尤其是上颌骨内，从而导致颌骨骨髓炎的发生。
根据感染的病因与病变特点，化脓性颌骨骨髓炎分为中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎两种。
1.中央性颌骨骨髓炎 多发生于下颌骨，多由急性化脓性根尖周炎及根尖周脓肿引起。炎症由颌骨中央部的骨髓腔内向四周扩散，可累及骨密质和骨膜，并导致死骨的形成。中央性颌骨骨髓炎临床发展过程可分为急性期和慢性期。
(1)急性期
①局部表现：炎症初期，炎症局限于牙槽突或颌骨体部骨髓腔内，因为炎症由致密骨板包围，不易向外扩散，患者自觉病变区牙有剧烈疼痛。疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分布区放散，患部红肿压痛。受累区除病源牙外，还有相邻多数牙松动，牙龈沟溢脓。炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液由口腔黏膜或面部皮肤溃破。若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥漫性骨髓炎。中央性下颌骨骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧下颌骨。下牙槽神经受到损害时，可出现下唇麻木症状。中央性下颌骨骨髓炎还可波及颞下颌关节区和翼内肌、咬肌，造成不同程度的张口受限。中央性颌骨骨髓炎波及上颌者极为少见，一旦发生，炎症可波及整个上颌骨体，引起上颌窦、鼻窦、眶下、眶周及球后等部位的化脓性感染。
②全身表现：炎症初期，患者可出现畏寒，高热，体温可达40℃，全身不适，食欲减退，嗜睡，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例上升。进入化脓期，感染向各部位扩散，全身出现中毒症状，有时会引起脓毒血症或败血症。
(2)慢性期：急性中央性颌骨骨髓炎如治疗不及时，发病2周后会转为慢性中央性颌骨骨髓炎。
①局部表现：病源牙外的牙齿松动度减低，口腔内黏膜及颌面部皮肤形成多数瘘口，大量的炎性肉芽组织生长，触之易出血，长期排脓，有时从瘘口排出死骨片。如有大块死骨形成或多数死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，造成咬合关系错乱与面部畸形，儿童可出现牙胚组织破坏、牙齿不能萌出、颌骨发育异常等情况。
②全身表现：患者体温正常或低热，全身轻度不适，因局部疼痛缓解，饮食和睡眠得到明显改善。病情迁延不愈，造成机体慢性消耗与中毒等。脓液进入消化道，会引起胃肠道不良反应。
2.边缘性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在颌骨间隙感染的基础上发生。下颌骨为好发部位，其中又以升支及下颌角居多。边缘性颌骨骨髓炎的发病过程也有急性与慢性之分。病变也可以是局限型或弥散型。
(1)急性期
①局部表现：与颌周间隙及翼下颌间隙感染的表现相似。炎症累及下颌骨骨膜，造成骨膜炎和骨膜下脓肿。脓肿侵犯骨膜及骨密质，引起骨膜溶解，骨密质坏死，骨面粗糙，有小块死骨形成。如不及时治疗，炎症会向骨髓腔内发展。
②全身表现：身体不适，伴发热、白细胞计数升高等。
(2)慢性期
①局部表现：腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。病情持续较长而不缓解，或缓解后再反复发作。由于炎症侵犯咬肌，多有不同程度的张口受限、吞咽困难。
②全身表现：多不明显。根据骨质破坏的临床特点，边缘性颌骨骨髓炎又可分为增生型和溶解破坏型。增生型以骨质的增生硬化及骨膜反应活跃为主，骨的溶解破坏不明显，多见于青年人。溶解破坏型则骨皮质损害以溶解破坏为主，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，骨的增生反应不明显。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查 颌骨骨髓炎急性期血常规检查，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例上升。
2.X线检查 X线检查在早期常看不到有骨质破坏。一般在发病2～4周进入慢性期，颌骨有明显破坏后X线检查才具有诊断价值。
(1)中央性颌骨骨髓炎的X线片表现：可分为以下四个阶段。
①弥散破坏期：可见骨小梁脱钙或斑点状破坏，骨膜有炎性增厚反应。
②病变局限期：可见边界清晰的骨破坏及游离的死骨，有时可见病理性骨折。
③骨生成期：可见死骨分离移位，周围骨小梁增多，皮质骨外有新骨增生。
④痊愈期：可见病变部位新骨与颌骨融为一体。
(2)边缘性颌骨骨髓炎增生型和溶解破坏型的X线片表现
①增生型：可见明显骨质增生影像。
②溶解破坏型：可见圆形或卵圆形密度减低区，界限清晰，有些病例可见周围有一圈密度增高的骨质硬化区。
3.CT、MRI检查 下颌骨骨髓炎在肌筋膜间隙内蔓延时，CT平扫可见咀嚼肌肿胀、增厚，肌间脂肪间隙密度增高，筋膜间隙变得不清晰；增强扫描可见病变肌和肌筋膜间隙内出现不均匀强化。MRI具有较高的组织对比度，炎症扩散表现为，T1WI示肌肉肿胀，信号减低，肌间脂肪的高信号内见有不均匀的条带状低信号；T2WI示病变肌和肌间脂肪呈高信号；增强扫描可见病变组织呈不均匀强化。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)中央性颌骨骨髓炎急性期：发病急骤，有明显的局部症状及全身中毒症状，病源牙和波及牙松动，疼痛呈放射性，牙周溢脓。随着病情的逐步发展，可出现口腔黏膜、面部皮瘘及口唇麻木等神经损害症状。如炎症向周围骨组织、肌肉组织、各间隙扩散，则颌面部可出现不同程度的症状表现。
(2)边缘性颌骨骨髓炎急性期：不易明确诊断，一般脓肿形成后，在做脓肿切开引流时发现粗糙的骨面，并结合X线检查后才能确诊。
(3)中央性和边缘性颌骨骨髓炎慢性期：主要表现为长期不愈的瘘口形成，以及瘘口溢出脓液，有时瘘口有小块死骨排出。探针检查，可见骨缺损及粗糙骨面。X线检查可见骨小梁排列紊乱、死骨形成等骨破坏表现，或骨膜反应性增厚等骨质增生表现。
因此，化脓性颌骨骨髓炎根据病史、临床表现、局部检查，配合X线、CT、MRI检查一般不难做出正确诊断。
2.鉴别诊断
(1)与眶下间隙感染的鉴别：眶下间隙感染X线片上无明显改变，抗生素治疗后可治愈。上颌骨骨髓炎X线片上可见骨结构的改变或骨破坏。
(2)与上颌窦癌的鉴别：上颌窦癌和上颌骨骨髓炎早期X线片上都无明显的骨破坏，对疑为上颌窦癌者，需早期做X线体层摄片、CT检查或做上颌窦探查术，以便早发现，早治疗。
(3)与骨肉瘤和纤维骨瘤的鉴别：骨肉瘤和纤维骨瘤通过X线、CT检查，以及根据是否有淋巴结、肺部、脑部的远端转移等情况，可以帮助确诊。
(4)与下颌骨中央性癌的鉴别：下颌骨中央性癌和中央性下颌骨骨髓炎的早期临床表现从X线片上常易混淆，如有怀疑，可早期切除部分组织做病理学检查，以明确诊断。
【治疗】
1.治疗原则 化脓性颌骨骨髓炎临床上采取以西医治疗为主、中医治疗为辅的治疗原则。急性期首先采用全身抗生素药物治疗和支持疗法，同时配合局部外科手术治疗。慢性期以死骨摘除术和病灶清除术为主，结合中医治疗，可提高疗效，促进瘘口愈合和死骨分离，使新骨生长。
2.中医辨证论治
(1)热毒蕴结证
证候：起病急骤，症见牙龈和腮颊红肿，龈沟溢脓，牙齿松动，跳痛难忍，不敢咬，骨槽溃烂，流脓不止，可触及骨骼粗大或粗糙死骨，并有腐骨排出；高热畏寒，口焦渴，头痛纳呆；舌质红，苔黄厚，脉滑数。
治法：清热解毒，凉血消肿排脓。
方药：托里消毒饮加味。
方解：人参、白术、茯苓健脾益气托毒外出；川芎、白芍、当归养血和血；金银花清热解毒；白芷、皂角刺行气破瘀透脓；桔梗清热，载诸药上行；甘草调和诸药。
加味：大便秘结者，加酒大黄、芒硝；疼痛严重者，加乳香、没药、延胡索；肿胀严重者，加天花粉、皂角刺。
(2)肾虚骨弱证
证候：禀赋不足，寒邪入骨，病起缓慢，腮颊之处隐隐作痛，肿胀坚硬，牙关开合不利，肿胀经久不退，溃口经久不愈，脓液清稀腥臭；头晕头沉，耳鸣；舌质淡胖，苔白，脉沉缓细弱。
治法：温肾散寒，排脓祛腐。
方药：阳和汤合二陈汤加味。
方解：熟地黄滋阴补血填精益髓；鹿角胶补肾助阳，强壮筋骨；姜炭、肉桂温通血脉，破阴通阳；麻黄、白芥子祛寒痰湿滞，宣通经络气血；半夏、橘红燥湿化痰；茯苓健脾渗湿；甘草调和诸药，助茯苓健脾益气，使痰无由生。
加味：气虚者，加黄芪；血虚者，加当归、赤芍。
3.西医治疗
(1)急性颌骨骨髓炎
①药物治疗：急性期需根据患者的临床表现、细菌培养、药敏试验，选择并应用足量有效的抗生素，以控制感染的发展。
②支持疗法：纠正酸中毒，吸氧，输血，镇痛，保证患者睡眠，以提高患者的机体抵抗力。
③外科治疗：目的是引流排脓及去除病灶。早期可考虑及时拔除病源牙，使脓液从拔牙窝内流出，以减轻剧烈疼痛。如脓肿已形成，则需及时切开引流。
(2)慢性颌骨骨髓炎：颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，主要采用手术的方法除去已形成的死骨和病灶，促进骨髓炎痊愈。由于中央性和边缘性骨髓炎的颌骨损害特点不同，故手术方法和侧重点也不一样。慢性中央性颌骨骨髓炎常常病变范围广泛并形成较大的死骨块，病灶清除以摘除死骨为主；慢性边缘性颌骨骨髓炎受累区骨密度变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。
(3)儿童颌骨骨髓炎：儿童颌骨骨髓炎一般多由血源性感染而致，早期即表现为全身的脓毒血症或败血症，治疗时需应用足量的抗生素。脓肿形成后，应及时切开引流。死骨形成后，需摘除死骨，刮净瘘口、瘘管，并对颌面部畸形进行整形手术治疗。
4.其他治疗
(1)外治法
①牙龈红肿疼痛者，冰硼散吹敷患处，每日5～6次。
②腮颊红肿者，外敷金黄散；色白漫肿不热者，外敷阳和解凝膏。
③溃口坚硬、肉暗紫黑者，以七三丹药线引流。
④内有死骨，可内吹推车散；死骨排出后，以养阴生肌散收口。
(2)单方、验方：合欢皮适量，水煎洗患处或捣烂敷患处；或紫花地丁根适量，水煎洗患处或捣烂敷患处。
【预防与调护】
1.锻炼身体，增强自身的免疫力。
2.及时治疗牙体病、根尖周病、智齿冠周炎以及颌面部损伤，去除病源因素。
3.加强口腔卫生保健，保持口腔清洁，合理安排饮食，避免过食辛辣油腻的食物。
【预后】
该病经过及时、有效的治疗，预后良好。如治疗延误，致使病情迁延不愈可引起脓毒血症、败血症、颌骨坏死、颜面畸形等多种严重并发症。
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