摘要
颞下颌关节紊乱综合征(temporomandibular joint disorder syndrome,TMJDS)并非指单一一种疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的疾病...
颞下颌关节紊乱综合征(temporomandibular joint disorder syndrome,TMJDS)并非指单一一种疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的疾病的总称，主要表现为颞下颌关节运动时关节区软组织疼痛，关节运动异常和伴功能障碍，以及关节弹响、破碎音和杂音。具有本病症状且病因明确的一类疾病不包括在内，如类风湿性颞下颌关节炎、感染性颞下颌关节炎、颞下颌关节肿瘤等。本病的发展一般分为三个阶段，即功能紊乱阶段、结构紊乱阶段、关节器质性破坏阶段。该病病程一般较长，达几年或几十年。患者可以反复发作，或停留在某一阶段而不发展，或经治疗后逐渐减轻或恢复，或两个阶段交替出现。也有的患者会发展到关节器质性病变阶段，但本病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。本病好发于青壮年，发病年龄在20～30岁。在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。
本病相当于中医学的“颊车骱痛”，属于中医学“痹证”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机 中医学将其病因病机归纳为以下两个方面：
(1)外感风寒湿邪：素体虚弱，卫气不固，腠理空虚，病邪从肌表乘虚而入，而发此病；劳累之后，汗出当风，风、寒、湿邪外袭，致筋脉绌急不利，气血运行不畅，经络受阻，风、寒、湿三气杂至，合而为痹。
(2)肝肾阴虚：肾主骨，肝主筋，肝肾不足则筋脉骨节失养，关节不利，挛急疼痛。风、寒、湿邪是发病的外因，正气不足或肝肾阴虚是致病的内因。经络闭塞、气血不通、筋脉挛急是本病的病机所在。
2.西医病因病理 颞下颌关节紊乱综合征的发病原因复杂，至今尚未完全研究清楚。其病因学说很多，意见不一。有的学者强调牙合因素是本病的病因，有的学者完全否定牙合因素而强调精神心理的原因，还没有哪一种学说可以圆满地解释本病的发病过程和临床各种症状。因此，目前多数学者接受多因素致病理论。根据临床与实验，一般认为本病与以下因素有关：
(1)精神因素：在临床上，患颞下颌关节紊乱综合征的患者常有精神抑郁或焦虑症状、精神紧张、应激以及失眠等精神症状。
(2)牙合因素：牙合与关节间在形态和功能上有相辅相成、协调一致的关系。后牙缺失久未修复所造成的邻牙倾斜，对颌牙伸长的渐进性咬合紊乱，反牙合以及过度充填，咬合接触关系不良，第三磨牙伸长，错位萌出等不当修复导致的咬合异常，干扰、牙尖早接触、严重的锁牙合、深覆牙合、颌面过度磨耗致垂直距离过低等均与颞下颌关节紊乱综合征有关。一旦这些因素消失，症状即可缓解或消失。
(3)免疫因素：关节软骨的主要成分如胶原蛋白多糖和软骨细胞都具有抗原性。正常情况下，这些物质由于基质的包裹与血管系统隔绝，成为封闭抗原，不能被自身免疫系统识别。老化、关节负荷过重或者各种原因造成的关节内的微小创伤等都会使关节软骨释放抗原而引起自身免疫反应。
(4)其他：关节负荷过重，结构变异，突然关节区寒冷刺激，风湿病，夜磨牙，不良姿势如用手支撑下颌致下颌长时间受力不均，以及长期低头伏案工作造成颈椎功能紊乱等，都可成为诱发颞下颌关节紊乱综合征的因素。
【临床表现】
本病临床表现有三个主要症状，即下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音。
1.下颌运动异常 正常人自然开口度约为3.7cm，开口型不偏斜，呈“↓”。本病表现为开口度过大或过小；开口型偏斜或歪曲；开闭口运动出现关节绞锁症状，即张口到一定程度时，关节运动受阻，而必须左右摆动下颌或用手指按压两侧髁突后才能继续张口。
2.疼痛 关节运动时，关节区或关节周围肌群酸胀疼痛。一般无自发痛，但如伴有急性滑膜炎也偶有自发痛。关节及其周围可出现压痛。有的患者有疼痛“扳机点”，按之可引起远处部位的牵涉痛。有些病程迁延的患者，关节区常出现发沉、酸胀、肌肉易疲劳，以及面颊部、颞部、枕区、视区等慢性疼痛和感觉异常。
3.弹响和杂音 由于摩擦或髁突表面不光滑，关节盘与关节结节间彼此撞击，使关节运动时常有“咔、咔”的弹响声，或有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音。在关节器质性破坏阶段，由于关节器质性病变，如关节盘穿孔、破裂或移位，可出现“咔叭、咔叭”的破碎音。
另外，有的患者还常常伴有许多其他症状，如耳症（耳闷、听力下降、耳鸣等）、眼症（眼球震颤、视力模糊、视力减退）以及吞咽困难、语言障碍、全身疲劳等。
【实验室及其他检查】
1.X线检查（许勒氏位或髁突经咽侧位片或曲面断层片） 可发现关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨质破坏、增生和囊样变等。
2.MRI检查（斜矢状扫描方位和斜冠状扫描方位） 可直观地显示颞下颌关节区软硬组织结构的形态和位置等特点，有利于观察关节结构的位置关系，并可判断关节盘移位的性质；关节有无炎症、渗出、增生等其他病变。
3.关节造影（多用上腔造影） 可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。
4.关节内镜检查 可发现本病的早期改变，如滑膜充血、渗出、增生，关节盘糜烂，表面粗糙变薄，关节软骨剥脱、骨面暴露，关节腔内有絮状物，关节盘与关节面粘连、瘢痕条索等。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 本病是一组疾病的总称，有很多类型，应做出具体类型的诊断。其依照1997年全国第二届颞下颌关节紊乱综合征专题研讨会确定的标准分为四类，每一类有若干型。
(1)咀嚼肌紊乱疾病类：实际上是关节外疾患，关节结构和组织正常，以开口度和开口型异常以及受累肌疼痛为主要表现。
①翼外肌功能亢进：主要表现为弹响和开口过大，呈半脱位。张口末期和闭口初期弹响，侧方运动和前伸运动时不出现。开口过大，可达5～6cm，呈半脱位状。关节区无疼痛和压痛。
②翼外肌痉挛：主要表现为疼痛和开口受限。开口和咀嚼食物时，患者自觉关节区或其周围钝痛，可定位，一般无自发痛，开口中度受限。患侧下关穴和上颌结节后上方有压痛，但不红肿。由于开口受限，髁突滑动减小，故不出现弹响，开口时下颌偏向患侧，严重时可出现急性紊乱。一旦肌痉挛解除，上述症状均可消失。
③咀嚼肌群痉挛：主要为闭口肌群痉挛。表现为严重的开口受限，开口度仅0.5～1.5cm，因此开口痛和咀嚼痛反而不明显，也无弹响和杂音。可伴头痛。长期肌痉挛可发展成纤维变性挛缩，检查发现痉挛处发硬、有压痛。
④肌筋膜痛：表现为局限性持续钝痛，定位明确。有压痛点，压之甚可引起远处部位牵涉痛和不适。开口轻度受限，用力仍可开至正常范围，但有疼痛。
(2)关节结构紊乱疾病类：为关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构紊乱，常伴有关节半脱位，以开口运动中的不同时期出现弹响和破碎音为主要特征。
①可复性关节盘移位：开口初期有弹响。随着关节盘前移程度加重，可发展为开口中期以及开口末期的弹响。开口异常，关节后区有压痛。有研究认为，MRI检查是观察关节盘的金标准。关节造影亦有助于诊断。本型常伴有翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎。
②不可复性关节盘移位：临床有典型的关节弹响史，并在上述症状的基础上发展，出现间断性关节绞锁史，继而弹响消失，开口受限。开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛。MRI检查显示关节盘移位。
③关节囊扩张伴关节盘附着松弛：可由翼外肌功能亢进发展所致，症状也与之相似。因关节结构松弛，开口过大，均有半脱位，甚至是复发性关节脱位。
(3)炎性疾病类：主要症状与翼外肌痉挛相似，不同点是疼痛位于髁突后方。该处有明显的压痛，但不红肿。急性炎症期可有自发痛或患者不敢咬合。
(4)骨关节病类：这一类疾病以前称为“关节器质性改变类”，即关节骨、软骨和关节盘有器质性病变。关节盘穿孔、破裂导致关节运动时疼痛，有破碎音，开口型歪曲。有的仅表现为开口运动中有连续的摩擦音，或似捻发音，或似揉玻璃纸音。不少患者此症状长期保持稳定，关节功能代偿良好。X线检查表现为关节硬化、破坏、囊样变、骨质增生等。
2.鉴别诊断
(1)与肿瘤的鉴别：颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭。当关节运动障碍伴有脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。
(2)与颞下颌关节炎的鉴别：常见的有急性化脓性颞下颌关节炎，症见关节区红肿，压痛明显，尤其是上下牙不能对合，稍用力即可引起关节区剧痛；类风湿性颞下颌关节炎常伴全身游走性、多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直；创伤性关节炎分为急性和慢性两种，急性创伤性关节炎多表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等，未及时治疗或治疗不当可进入慢性阶段，询问有无创伤病史有助于诊断和治疗。
(3)与耳源性疾病的鉴别：外耳道疖和中耳炎症的疼痛也常放射到关节区，并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。
(4)与颈椎病的鉴别：颈椎病亦可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，故容易误诊。但疼痛与开口咀嚼无关，常常与颈部活动和姿势有关。有的可有手的感觉和运动异常。影像学检查可查颈椎是否有骨质改变，以资鉴别。
(5)与茎突过长症的鉴别：除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，茎突过长症还常在开口、咀嚼时引起髁突后区疼痛以及关节后区、耳后区和颈部牵涉痛。影像学检查可见茎突过长。
(6)与破伤风牙关紧闭的鉴别：破伤风由破伤风杆菌感染引起，初期症状可表现为开口困难或牙关紧闭，同时还可因表情肌的痉挛形成“苦笑”面容，并可伴有面肌抽搐。一般都有外伤史。
【治疗】
1.治疗原则 以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。先用可逆性保守治疗，如服药、理疗、敷药、针灸、药罐、推拿、心理支持疗法、封闭和各种垫等；然后用不可逆性保守治疗，如对于咬合异常引起的颞颌关节紊乱综合征，根据病因，可进行修复缺牙、拔除异常的第三磨牙、矫正错牙合以及调牙合等咬合治疗方法配合治疗；最后选用关节镜外科和其他手术治疗。
2.中医辨证论治
(1)风寒湿阻证
证候：颞下颌关节酸楚疼痛，开合不利，恶风寒、遇寒湿则症状加重，得温则减轻；湿盛者可伴肿胀，或伴四肢小关节肿痛；舌质淡胖，舌苔薄白或白腻，脉弦紧。
治法：祛风散寒，除湿通络。
方药：蠲痹汤加味。
方解：本方为行气活血，祛风除湿而设。方中黄芪、炙甘草、当归补气活血；赤芍、姜黄通络祛瘀；羌活、防风疏风除湿。诸药合用，可使经络通，风湿去，则疼痛止，适用于损伤后风寒乘虚入络者。
加味：偏于湿者，加薏苡仁、苍术、防己；偏于寒者，加细辛、草乌；痛甚者，加乳香、没药；兼气虚者，加党参、黄芪。
(2)肝肾阴虚证
证候：颞下颌关节酸胀疼痛，开合不利；伴心悸，头晕，眼花，耳鸣，牙齿松动，腰酸，失眠多梦；舌质淡红，舌苔少，脉细。
治法：滋补肝肾，养血舒筋。
方药：虎潜丸加味。
方解：本方为滋阴降火，强壮筋骨而设。方中重用黄柏，配合知母以泻火清热；熟地黄、龟甲、白芍滋阴养血；虎骨强壮筋骨，现用犬骨代替；锁阳温阳益精；干姜、陈皮温中健脾，理气和胃。诸药合用，共奏滋阴降火、强壮筋骨之功，适用于损伤之后肝肾不足，筋骨痿软等症。
加味：偏肾阴虚者，加枸杞子、山茱萸，或配以大补阴丸；偏肾阳虚者，配以右归丸；疼痛甚者，加桑枝、丝瓜络、海风藤。
3.西医治疗
(1)咀嚼肌紊乱疾病类
①翼外肌功能亢进：0.5%或1%普鲁卡因5mL做翼外肌封闭（在下关穴处进针3.5～4cm），每日1次，5～7次为1个疗程。每次剂量和间隔时间可根据开口度、弹响消失情况和程度来调整。配合肌训练以巩固疗效。
②翼外肌痉挛：可用15%氯化钙溶液做两侧关节区及咀嚼肌区钙离子导入，每日1次，7～10次为1个疗程。症状重者可先用红外线照射15分钟。或用2%普鲁卡因2～3mL做翼外肌封闭，如封闭后疼痛缓解，开口增大，可每日1次或隔日1次，5次为1个疗程。治疗后疼痛减轻者，应酌情逐渐减少药量和注射次数。如封闭后疼痛无明显改善，应停止封闭，否则会使痉挛加重。
③咀嚼肌群痉挛：治疗方法同翼外肌痉挛，以物理治疗为主，常常需多个疗程。同时可服用镇静剂、肌肉松弛剂，如地西泮和肠溶阿司匹林等。
④肌筋膜痛：服用镇静剂，患处理疗。可对压痛点的肌肉和肌筋膜用2%普鲁卡因封闭治疗，每日1次，每次1～2mL，5次为1个疗程。
对于由非咬合因素引起的咀嚼肌紊乱者，有必要进行心理学的检查，选择合理的心理行为治疗和抗焦虑或抗抑郁药物治疗，如行为纠正疗法、生物反馈疗法、催眠疗法及多虑平等。
(2)关节结构紊乱疾病类
①可复性关节盘移位：对于无功能障碍的关节弹响，可嘱以关节保护措施，如避免食用硬食物、局部中药湿敷等；弹响发生在开口初期的患者，可戴复位板治疗。对于关节盘前移明显，无法用复位板治疗者，可采取手术复位。
②不可复性关节盘移位：首先可用口内手法复位，然后按可复性关节盘前移位治疗。同时可采用分子量在1.5×10⁶以上的透明质酸钠做关节腔内注射，以改变关节腔内流变学性能，减少关节内摩擦，抑制关节内的炎性反应和成纤维细胞的渗出，促进组织修复，进而改善关节症状。如手法不能复位，可戴用枢轴板，扩大关节间隙，使之复位。再不能复位的，可采用外科手术治疗。
③关节囊扩张伴关节盘附着松弛：先用2%利多卡因1mL行关节囊内注射以减轻硬化剂的刺激，再用硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25～0.5mL做关节腔内注射。注射后一般均有不同程度的局部水肿，约1周逐渐消退。硬化剂不可注射到关节外，以免影响面神经功能。症状减轻后应配合肌训练。复发的患者可再行第二次注射，但不宜多用。如不奏效，也可采用手术治疗。
(3)炎性疾病类：主要对局部组织封闭，同时对关节制动，以利于炎症消退和组织恢复。泼尼松龙注射液0.5mL(12.5mg)，加入2%利多卡因0.5～1mL，注射于髁突后区及关节上腔，每5～7日1次，注射12次即可。
(4)骨关节病类：关节盘穿孔、破裂在治疗上遵循合乎程序的以保守治疗为主的综合治疗。经综合治疗仍反复发作疼痛、开口受限、影响功能者，可采用手术治疗。对关节盘穿孔可以修复者，采用关节盘修复术；不能修复者，可摘除关节盘。
经保守的综合治疗之后，仍反复发作影响功能者，可采用关节镜外科手术或行髁突高位切除术。
4.其他治疗
(1)外治法
中药外敷：当归15g，白芷9g，薄荷6g，没药9g，川乌6g，香附9g，三七9g，细辛6g，丝瓜络15g。分成2包，用布袋装好，浸于冷水中1～2分钟，然后加热15分钟，趁热敷于关节区，每日1～2次，每次15分钟，热敷的同时做有规律的开闭运动。用后的药袋挂于通风处，可重复使用2～3次。此方法能舒筋活络止痛。
(2)推拿治疗：不伴有急性炎症和没有关节器质性改变者可用推拿治疗，宜选理筋整复法。选上关、下关、翳风、颊车、合谷等穴位，可采用点按、一指禅推、揉、摩、摇等手法。伴有颈椎功能紊乱的某些症状者，可通过手法矫正错位的C1或C2颈椎。
(3)针灸疗法
①刺法：主穴可选下关、上关、听宫、颊车；配穴有合谷、曲池、外关、颧髎、风池、听会、阴陵泉、阿是穴。每次选主穴和配穴各2～3个，交替使用，得气后留针10～20分钟，隔日1次，10次为1个疗程。
②灸法：取穴同刺法。艾条灸，每穴2～3分钟；隔姜灸，每穴1～3壮。灸法对于因风寒湿致痛者，效果更好。
【预防与调护】
1.积极矫正错牙合畸形，修复缺牙，保持正常的咬合关系，治疗相关的全身疾病。
2.对患者进行健康教育，讲解本病的发病原因，消除焦虑情绪，使之配合治疗。
3.嘱其纠正不良习惯，如单侧咀嚼、过大张口、用牙齿开启瓶盖、紧张时咬牙等，避免关节损伤。
4.注意关节区保暖，进软食或半流质食物。
本病相当于中医学的“颊车骱痛”，属于中医学“痹证”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机 中医学将其病因病机归纳为以下两个方面：
(1)外感风寒湿邪：素体虚弱，卫气不固，腠理空虚，病邪从肌表乘虚而入，而发此病；劳累之后，汗出当风，风、寒、湿邪外袭，致筋脉绌急不利，气血运行不畅，经络受阻，风、寒、湿三气杂至，合而为痹。
(2)肝肾阴虚：肾主骨，肝主筋，肝肾不足则筋脉骨节失养，关节不利，挛急疼痛。风、寒、湿邪是发病的外因，正气不足或肝肾阴虚是致病的内因。经络闭塞、气血不通、筋脉挛急是本病的病机所在。
2.西医病因病理 颞下颌关节紊乱综合征的发病原因复杂，至今尚未完全研究清楚。其病因学说很多，意见不一。有的学者强调牙合因素是本病的病因，有的学者完全否定牙合因素而强调精神心理的原因，还没有哪一种学说可以圆满地解释本病的发病过程和临床各种症状。因此，目前多数学者接受多因素致病理论。根据临床与实验，一般认为本病与以下因素有关：
(1)精神因素：在临床上，患颞下颌关节紊乱综合征的患者常有精神抑郁或焦虑症状、精神紧张、应激以及失眠等精神症状。
(2)牙合因素：牙合与关节间在形态和功能上有相辅相成、协调一致的关系。后牙缺失久未修复所造成的邻牙倾斜，对颌牙伸长的渐进性咬合紊乱，反牙合以及过度充填，咬合接触关系不良，第三磨牙伸长，错位萌出等不当修复导致的咬合异常，干扰、牙尖早接触、严重的锁牙合、深覆牙合、颌面过度磨耗致垂直距离过低等均与颞下颌关节紊乱综合征有关。一旦这些因素消失，症状即可缓解或消失。
(3)免疫因素：关节软骨的主要成分如胶原蛋白多糖和软骨细胞都具有抗原性。正常情况下，这些物质由于基质的包裹与血管系统隔绝，成为封闭抗原，不能被自身免疫系统识别。老化、关节负荷过重或者各种原因造成的关节内的微小创伤等都会使关节软骨释放抗原而引起自身免疫反应。
(4)其他：关节负荷过重，结构变异，突然关节区寒冷刺激，风湿病，夜磨牙，不良姿势如用手支撑下颌致下颌长时间受力不均，以及长期低头伏案工作造成颈椎功能紊乱等，都可成为诱发颞下颌关节紊乱综合征的因素。
【临床表现】
本病临床表现有三个主要症状，即下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音。
1.下颌运动异常 正常人自然开口度约为3.7cm，开口型不偏斜，呈“↓”。本病表现为开口度过大或过小；开口型偏斜或歪曲；开闭口运动出现关节绞锁症状，即张口到一定程度时，关节运动受阻，而必须左右摆动下颌或用手指按压两侧髁突后才能继续张口。
2.疼痛 关节运动时，关节区或关节周围肌群酸胀疼痛。一般无自发痛，但如伴有急性滑膜炎也偶有自发痛。关节及其周围可出现压痛。有的患者有疼痛“扳机点”，按之可引起远处部位的牵涉痛。有些病程迁延的患者，关节区常出现发沉、酸胀、肌肉易疲劳，以及面颊部、颞部、枕区、视区等慢性疼痛和感觉异常。
3.弹响和杂音 由于摩擦或髁突表面不光滑，关节盘与关节结节间彼此撞击，使关节运动时常有“咔、咔”的弹响声，或有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音。在关节器质性破坏阶段，由于关节器质性病变，如关节盘穿孔、破裂或移位，可出现“咔叭、咔叭”的破碎音。
另外，有的患者还常常伴有许多其他症状，如耳症（耳闷、听力下降、耳鸣等）、眼症（眼球震颤、视力模糊、视力减退）以及吞咽困难、语言障碍、全身疲劳等。
【实验室及其他检查】
1.X线检查（许勒氏位或髁突经咽侧位片或曲面断层片） 可发现关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨质破坏、增生和囊样变等。
2.MRI检查（斜矢状扫描方位和斜冠状扫描方位） 可直观地显示颞下颌关节区软硬组织结构的形态和位置等特点，有利于观察关节结构的位置关系，并可判断关节盘移位的性质；关节有无炎症、渗出、增生等其他病变。
3.关节造影（多用上腔造影） 可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。
4.关节内镜检查 可发现本病的早期改变，如滑膜充血、渗出、增生，关节盘糜烂，表面粗糙变薄，关节软骨剥脱、骨面暴露，关节腔内有絮状物，关节盘与关节面粘连、瘢痕条索等。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 本病是一组疾病的总称，有很多类型，应做出具体类型的诊断。其依照1997年全国第二届颞下颌关节紊乱综合征专题研讨会确定的标准分为四类，每一类有若干型。
(1)咀嚼肌紊乱疾病类：实际上是关节外疾患，关节结构和组织正常，以开口度和开口型异常以及受累肌疼痛为主要表现。
①翼外肌功能亢进：主要表现为弹响和开口过大，呈半脱位。张口末期和闭口初期弹响，侧方运动和前伸运动时不出现。开口过大，可达5～6cm，呈半脱位状。关节区无疼痛和压痛。
②翼外肌痉挛：主要表现为疼痛和开口受限。开口和咀嚼食物时，患者自觉关节区或其周围钝痛，可定位，一般无自发痛，开口中度受限。患侧下关穴和上颌结节后上方有压痛，但不红肿。由于开口受限，髁突滑动减小，故不出现弹响，开口时下颌偏向患侧，严重时可出现急性紊乱。一旦肌痉挛解除，上述症状均可消失。
③咀嚼肌群痉挛：主要为闭口肌群痉挛。表现为严重的开口受限，开口度仅0.5～1.5cm，因此开口痛和咀嚼痛反而不明显，也无弹响和杂音。可伴头痛。长期肌痉挛可发展成纤维变性挛缩，检查发现痉挛处发硬、有压痛。
④肌筋膜痛：表现为局限性持续钝痛，定位明确。有压痛点，压之甚可引起远处部位牵涉痛和不适。开口轻度受限，用力仍可开至正常范围，但有疼痛。
(2)关节结构紊乱疾病类：为关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构紊乱，常伴有关节半脱位，以开口运动中的不同时期出现弹响和破碎音为主要特征。
①可复性关节盘移位：开口初期有弹响。随着关节盘前移程度加重，可发展为开口中期以及开口末期的弹响。开口异常，关节后区有压痛。有研究认为，MRI检查是观察关节盘的金标准。关节造影亦有助于诊断。本型常伴有翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎。
②不可复性关节盘移位：临床有典型的关节弹响史，并在上述症状的基础上发展，出现间断性关节绞锁史，继而弹响消失，开口受限。开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛。MRI检查显示关节盘移位。
③关节囊扩张伴关节盘附着松弛：可由翼外肌功能亢进发展所致，症状也与之相似。因关节结构松弛，开口过大，均有半脱位，甚至是复发性关节脱位。
(3)炎性疾病类：主要症状与翼外肌痉挛相似，不同点是疼痛位于髁突后方。该处有明显的压痛，但不红肿。急性炎症期可有自发痛或患者不敢咬合。
(4)骨关节病类：这一类疾病以前称为“关节器质性改变类”，即关节骨、软骨和关节盘有器质性病变。关节盘穿孔、破裂导致关节运动时疼痛，有破碎音，开口型歪曲。有的仅表现为开口运动中有连续的摩擦音，或似捻发音，或似揉玻璃纸音。不少患者此症状长期保持稳定，关节功能代偿良好。X线检查表现为关节硬化、破坏、囊样变、骨质增生等。
2.鉴别诊断
(1)与肿瘤的鉴别：颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭。当关节运动障碍伴有脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。
(2)与颞下颌关节炎的鉴别：常见的有急性化脓性颞下颌关节炎，症见关节区红肿，压痛明显，尤其是上下牙不能对合，稍用力即可引起关节区剧痛；类风湿性颞下颌关节炎常伴全身游走性、多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直；创伤性关节炎分为急性和慢性两种，急性创伤性关节炎多表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等，未及时治疗或治疗不当可进入慢性阶段，询问有无创伤病史有助于诊断和治疗。
(3)与耳源性疾病的鉴别：外耳道疖和中耳炎症的疼痛也常放射到关节区，并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。
(4)与颈椎病的鉴别：颈椎病亦可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，故容易误诊。但疼痛与开口咀嚼无关，常常与颈部活动和姿势有关。有的可有手的感觉和运动异常。影像学检查可查颈椎是否有骨质改变，以资鉴别。
(5)与茎突过长症的鉴别：除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，茎突过长症还常在开口、咀嚼时引起髁突后区疼痛以及关节后区、耳后区和颈部牵涉痛。影像学检查可见茎突过长。
(6)与破伤风牙关紧闭的鉴别：破伤风由破伤风杆菌感染引起，初期症状可表现为开口困难或牙关紧闭，同时还可因表情肌的痉挛形成“苦笑”面容，并可伴有面肌抽搐。一般都有外伤史。
【治疗】
1.治疗原则 以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。先用可逆性保守治疗，如服药、理疗、敷药、针灸、药罐、推拿、心理支持疗法、封闭和各种垫等；然后用不可逆性保守治疗，如对于咬合异常引起的颞颌关节紊乱综合征，根据病因，可进行修复缺牙、拔除异常的第三磨牙、矫正错牙合以及调牙合等咬合治疗方法配合治疗；最后选用关节镜外科和其他手术治疗。
2.中医辨证论治
(1)风寒湿阻证
证候：颞下颌关节酸楚疼痛，开合不利，恶风寒、遇寒湿则症状加重，得温则减轻；湿盛者可伴肿胀，或伴四肢小关节肿痛；舌质淡胖，舌苔薄白或白腻，脉弦紧。
治法：祛风散寒，除湿通络。
方药：蠲痹汤加味。
方解：本方为行气活血，祛风除湿而设。方中黄芪、炙甘草、当归补气活血；赤芍、姜黄通络祛瘀；羌活、防风疏风除湿。诸药合用，可使经络通，风湿去，则疼痛止，适用于损伤后风寒乘虚入络者。
加味：偏于湿者，加薏苡仁、苍术、防己；偏于寒者，加细辛、草乌；痛甚者，加乳香、没药；兼气虚者，加党参、黄芪。
(2)肝肾阴虚证
证候：颞下颌关节酸胀疼痛，开合不利；伴心悸，头晕，眼花，耳鸣，牙齿松动，腰酸，失眠多梦；舌质淡红，舌苔少，脉细。
治法：滋补肝肾，养血舒筋。
方药：虎潜丸加味。
方解：本方为滋阴降火，强壮筋骨而设。方中重用黄柏，配合知母以泻火清热；熟地黄、龟甲、白芍滋阴养血；虎骨强壮筋骨，现用犬骨代替；锁阳温阳益精；干姜、陈皮温中健脾，理气和胃。诸药合用，共奏滋阴降火、强壮筋骨之功，适用于损伤之后肝肾不足，筋骨痿软等症。
加味：偏肾阴虚者，加枸杞子、山茱萸，或配以大补阴丸；偏肾阳虚者，配以右归丸；疼痛甚者，加桑枝、丝瓜络、海风藤。
3.西医治疗
(1)咀嚼肌紊乱疾病类
①翼外肌功能亢进：0.5%或1%普鲁卡因5mL做翼外肌封闭（在下关穴处进针3.5～4cm），每日1次，5～7次为1个疗程。每次剂量和间隔时间可根据开口度、弹响消失情况和程度来调整。配合肌训练以巩固疗效。
②翼外肌痉挛：可用15%氯化钙溶液做两侧关节区及咀嚼肌区钙离子导入，每日1次，7～10次为1个疗程。症状重者可先用红外线照射15分钟。或用2%普鲁卡因2～3mL做翼外肌封闭，如封闭后疼痛缓解，开口增大，可每日1次或隔日1次，5次为1个疗程。治疗后疼痛减轻者，应酌情逐渐减少药量和注射次数。如封闭后疼痛无明显改善，应停止封闭，否则会使痉挛加重。
③咀嚼肌群痉挛：治疗方法同翼外肌痉挛，以物理治疗为主，常常需多个疗程。同时可服用镇静剂、肌肉松弛剂，如地西泮和肠溶阿司匹林等。
④肌筋膜痛：服用镇静剂，患处理疗。可对压痛点的肌肉和肌筋膜用2%普鲁卡因封闭治疗，每日1次，每次1～2mL，5次为1个疗程。
对于由非咬合因素引起的咀嚼肌紊乱者，有必要进行心理学的检查，选择合理的心理行为治疗和抗焦虑或抗抑郁药物治疗，如行为纠正疗法、生物反馈疗法、催眠疗法及多虑平等。
(2)关节结构紊乱疾病类
①可复性关节盘移位：对于无功能障碍的关节弹响，可嘱以关节保护措施，如避免食用硬食物、局部中药湿敷等；弹响发生在开口初期的患者，可戴复位板治疗。对于关节盘前移明显，无法用复位板治疗者，可采取手术复位。
②不可复性关节盘移位：首先可用口内手法复位，然后按可复性关节盘前移位治疗。同时可采用分子量在1.5×10⁶以上的透明质酸钠做关节腔内注射，以改变关节腔内流变学性能，减少关节内摩擦，抑制关节内的炎性反应和成纤维细胞的渗出，促进组织修复，进而改善关节症状。如手法不能复位，可戴用枢轴板，扩大关节间隙，使之复位。再不能复位的，可采用外科手术治疗。
③关节囊扩张伴关节盘附着松弛：先用2%利多卡因1mL行关节囊内注射以减轻硬化剂的刺激，再用硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25～0.5mL做关节腔内注射。注射后一般均有不同程度的局部水肿，约1周逐渐消退。硬化剂不可注射到关节外，以免影响面神经功能。症状减轻后应配合肌训练。复发的患者可再行第二次注射，但不宜多用。如不奏效，也可采用手术治疗。
(3)炎性疾病类：主要对局部组织封闭，同时对关节制动，以利于炎症消退和组织恢复。泼尼松龙注射液0.5mL(12.5mg)，加入2%利多卡因0.5～1mL，注射于髁突后区及关节上腔，每5～7日1次，注射12次即可。
(4)骨关节病类：关节盘穿孔、破裂在治疗上遵循合乎程序的以保守治疗为主的综合治疗。经综合治疗仍反复发作疼痛、开口受限、影响功能者，可采用手术治疗。对关节盘穿孔可以修复者，采用关节盘修复术；不能修复者，可摘除关节盘。
经保守的综合治疗之后，仍反复发作影响功能者，可采用关节镜外科手术或行髁突高位切除术。
4.其他治疗
(1)外治法
中药外敷：当归15g，白芷9g，薄荷6g，没药9g，川乌6g，香附9g，三七9g，细辛6g，丝瓜络15g。分成2包，用布袋装好，浸于冷水中1～2分钟，然后加热15分钟，趁热敷于关节区，每日1～2次，每次15分钟，热敷的同时做有规律的开闭运动。用后的药袋挂于通风处，可重复使用2～3次。此方法能舒筋活络止痛。
(2)推拿治疗：不伴有急性炎症和没有关节器质性改变者可用推拿治疗，宜选理筋整复法。选上关、下关、翳风、颊车、合谷等穴位，可采用点按、一指禅推、揉、摩、摇等手法。伴有颈椎功能紊乱的某些症状者，可通过手法矫正错位的C1或C2颈椎。
(3)针灸疗法
①刺法：主穴可选下关、上关、听宫、颊车；配穴有合谷、曲池、外关、颧髎、风池、听会、阴陵泉、阿是穴。每次选主穴和配穴各2～3个，交替使用，得气后留针10～20分钟，隔日1次，10次为1个疗程。
②灸法：取穴同刺法。艾条灸，每穴2～3分钟；隔姜灸，每穴1～3壮。灸法对于因风寒湿致痛者，效果更好。
【预防与调护】
1.积极矫正错牙合畸形，修复缺牙，保持正常的咬合关系，治疗相关的全身疾病。
2.对患者进行健康教育，讲解本病的发病原因，消除焦虑情绪，使之配合治疗。
3.嘱其纠正不良习惯，如单侧咀嚼、过大张口、用牙齿开启瓶盖、紧张时咬牙等，避免关节损伤。
4.注意关节区保暖，进软食或半流质食物。
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