摘要
颞下颌关节强直(ankylosis of temporomandibular joint)是指因器质性病变导致长期开口受限或完全不能开口者，以开口困难、颌面部畸形、咬合错乱为主要表现。该病临...
颞下颌关节强直(ankylosis of temporomandibular joint)是指因器质性病变导致长期开口受限或完全不能开口者，以开口困难、颌面部畸形、咬合错乱为主要表现。该病临床上可分为两类：第一类是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为“关节内强直”，简称“关节强直”，也有人称之为“真性关节强直”，多发生在15岁以下儿童；第二类病变是在关节外，上下颌间皮肤、黏膜或深层组织，称为“颌间挛缩(intermaxillary contracture)”或“关节外强直”，也有人称之为“假性关节强直”。这两者同时存在者，称为“混合性关节强直”。
本病属中医“口噤”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机 中医学将其病因病机归纳为以下三个方面：
(1)热毒炽盛：外感六淫邪毒，或过食肥甘炙煿，积热内生，或皮肤筋骨破损染毒，热毒瘀阻，积于颜面关节而成本病。
(2)风寒湿阻：风寒湿邪外袭，乘虚入里，留于筋骨，经络阻滞，气血瘀结于关节而致发病。
(3)气滞血瘀：面部损伤，或局部手术不当，或肿瘤放疗之后，损及关节处筋骨肌肉，血脉凝滞，筋络瘀阻，气滞不行而引起本病。
2.西医病因病理
(1)关节内强直：常见的原因之一是炎症，多由邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最为常见。因为在解剖结构上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，儿童岩鼓裂处只有很薄的软组织隔开，当患化脓性中耳炎时，脓液可直接扩散到颞下颌关节。下颌骨骨髓炎等也可扩散到颞下颌关节。血源性感染引起的关节强直比较少见，例如患肺炎等高热病后可引起脓毒血症、败血症，进而引起化脓性关节炎。导致关节内强直的另一个常见原因是关节损伤。有文献报道，髁突骨折是造成颞下颌关节强直的首要原因。髁突骨折引发颞下颌关节损伤后细胞、细胞外基质、生长因子以及相关基因等方面发生变化，最终导致关节强直的形成。另外，儿童期下颌骨损伤，尤其是颏部的对冲性损伤，以及出生时使用产钳均可能造成关节损伤，引起关节强直。此外，由类风湿关节炎所致的病例很少。
关节内强直的病理变化有两种情况，即纤维性强直和骨性强直。纤维性强直是关节窝、关节结节和髁突面的纤维软骨逐渐被破坏，有血管的纤维结缔组织慢慢长入骨髓腔，关节运动障碍逐渐增加。有时关节周围伴有大量结缔组织增生，纤维性强直进一步骨化，成为骨性强直，以致关节结构完全消失，融合成一致密的骨痂。
(2)关节外强直：过去常由坏疽性口炎（走马疳）所致，但此病现在罕见。目前，该病常见的病因是口腔颌面部损伤。如上颌结节部下颌升支部位的开放性骨折或火器伤，造成上下颌间组织形成挛缩的瘢痕；颜面部各种物理、化学因素导致的Ⅲ度及以上烧伤所造成的面颊部组织广泛瘢痕；口腔手术处理不当，以及鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后颌面部软组织广泛的纤维性变等，均可造成颌间瘢痕挛缩。
关节外强直的病理改变主要是上下颌间组织坏死脱落，在愈合过程中，有大量纤维组织增生，最后形成挛缩的瘢痕。有的在瘢痕内还有不同程度的骨化，形成颌间骨性粘连。
【临床表现】
1.关节内强直
(1)开口困难：主要症状是进行性开口困难或完全不能开口。病史较长，一般在几年以上。纤维性强直一般可有一定的开口度，骨性强直则完全不能开口。患者进食困难。
(2)面下部发育障碍：关节强直多发生在青少年时期，由于咀嚼功能的减弱和下颌的主要生长中心髁突被破坏，造成儿童面下部发育障碍而致畸形，表现为面容两侧不对称，颏部偏向患侧。单侧强直者，患侧下颌体、下颌支短小，面部反而丰满。双侧强直者，整个下颌发育障碍，形成特殊的小颌畸形面容。发病年龄越小，下颌发育障碍越严重。下颌内缩后退，可使舌和舌骨也处于后退位置，与咽后壁间距离缩小，造成上呼吸道狭窄，以致引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
(3)牙合关系错乱：下颌骨发育障碍造成面下部垂直距离缩短，牙弓变得小而狭窄，牙的排列和生长方向均受影响，形成关系错乱。
若关节内强直发生于青春期以后，则面部和关系无明显畸形，仅开口受限。
(4)髁突活动减弱或消失：检查还能发现患侧髁突活动度极小，甚至无动度，而健侧活动明显。
2.关节外强直
(1)开口困难：关节外强直也主要表现为开口困难或完全不能开口。询问病史，常有因坏疽性口炎引起的口腔溃烂史，或上下颌骨损伤史，或放射治疗等病史。关节外瘢痕粘连的程度直接影响开口度。由于病理变化发生在关节外部而不侵犯下颌骨的生长发育中心，因此，一般下面部的发育障碍畸形和关系错乱均较关节内强直为轻。
(2)口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形：颌间挛缩常使患侧口腔龈颊沟变浅或消失，并可触及范围不等的条索状瘢痕区，但当瘢痕发生在下颌磨牙后区以后的部位时，不易被查到。
(3)髁突活动减弱或消失：同关节内强直。
3.混合性强直 临床症状为前两者表现的综合。
【实验室及其他检查】
1.关节内强直 在关节侧位片上可见三种类型：第一种类型，关节间隙模糊，关节窝和髁突骨密质有不规则破坏，其多属纤维性强直；第二种类型，关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈球状；第三种类型，致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突、颧弓、下颌切迹影像消失，在下颌支X线侧位片上见下颌支和颧弓完全融合呈T形，CT和MRI检查可帮助判断粘连的范围、部位和程度。
2.关节外强直 在关节X线侧位片上，髁突、关节窝和关节间隙清楚可见。在下颌骨或颧骨后前位片上，有些病例可见到上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高。有时X线片可见大小不等的骨化灶，甚至上下颌骨之间或下颌与颧骨、颧弓之间形成骨性粘连，称为“骨性颌间挛缩”。CT及MRI检查可帮助判断粘连范围、部位及程度。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 根据感染或损伤的病史，开口困难，颜面部畸形或有关系错乱，髁突活动减弱或消失情况，结合影像学检查可以做出诊断。
2.鉴别诊断 临床上因为在治疗方法上会有所不同，所以须仔细鉴别关节外强直和关节内强直，以及是否有骨性强直。
【治疗】
1.治疗原则 颞下颌关节强直是由颞下颌关节内外组织的不可逆性器质性病变导致的一种病症，一般都需采用外科手术治疗，必要时可辅以中医辨证施治。
2.中医辨证论治
(1)热毒炽盛证
证候：多见于外伤、肿瘤放疗或口内溃烂之后，症见面热微肿，面容畸形，开口不利；全身可见身热头痛；舌质暗，舌苔黄，脉数。
治法：清热解毒，活血止痛。
方药：仙方活命饮加味。
方解：本方为清热解毒，活血化瘀而设。方中金银花甘寒清轻，功善清热解毒，既能泻热清气，又能清解血毒，且具芳香透散之性，以助消痈散结，是治一切阳证痈疮肿毒之要药，故重用为君药。陈皮理气行滞，有助于消肿止痛；当归、赤芍活血通滞和营；乳香、没药散瘀消肿止痛。五药合用，以调畅气血，通行祛滞，使经络气血通畅，则邪毒无滞留之所，共为臣药。白芷、防风辛散疏风透邪，以解营卫之涩滞，使邪从外透解，有助于痈肿的消散；穿山甲、皂角刺走窜行散，通行经络，透脓溃坚，解毒消肿；浙贝母、天花粉清热化痰散结，内消肿毒，均为佐药。甘草清热解毒，和中调药，为使药。诸药合用，共奏清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之效，主治湿热邪毒之证。
加味：若局部灼热疼痛甚者，加大黄、败酱草清热除湿止痛。
(2)风寒湿阻证
证候：关节区酸痛，开口不利，进食困难，遇风加重；全身可见恶寒发热；舌苔白或薄，脉紧。
治法：祛风散寒，除湿通络。
方药：蠲痹汤加味。
方解：本方为行气活血，祛风除湿而设。方中黄芪、炙甘草、当归补气活血；赤芍、姜黄通络祛瘀；羌活、防风疏风除湿。诸药合用，可使经络通，风湿去，则疼痛止，适用于损伤后风寒乘虚入络者。
加味：若关节痛甚，加乳香、没药、川芎；若寒甚，加麻黄、细辛；若湿甚，加薏苡仁、苍术、防己等。
(3)气滞血瘀证
证候：常继发于外伤、手术或肿瘤放疗之后，症见面有瘢痕，质地较硬，开口不利，进食困难；舌质紫暗，脉涩。
治法：活血化瘀，软坚通络。
方药：桃红四物汤加味。
方解：本方为活血祛瘀而设。方中熟地黄味甘微温质润，善能补血滋阴，为君药。当归既能补养肝血，又善行血通滞而调经，且与熟地黄配伍，相须为用，则补血之力更强，故为臣药。白芍益阴和营，养血柔肝，缓急止痛，协助熟地黄以滋阴养血。但熟地黄、白芍乃纯阴之品，每有腻滞之弊，且血虚多滞，经脉常为不畅，故又配以川芎，辛散温通，活血祛瘀，行气止痛，与当归相合以增强活血行滞而调经之功，共为佐药。加桃仁、红花，养血之中偏重于活血化瘀。
加味：若关节僵硬，加三棱、莪术等破血软坚。
3.西医治疗 主要采取手术治疗。关节内强直多采用髁突切除术和颞下颌关节成形术。前者适用于纤维性强直的病例；后者又称“假关节成形术”，适用于骨性强直的病例。术后加强张口训练。为防止复发，手术年龄最好选择在患儿能配合术后张口训练阶段。对于关节强直伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患儿，则应及早手术。关节外强直手术方法主要是切断和切除颌间挛缩的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。
4.其他治疗
(1)外治法：对于热毒引起的颞下颌关节强直，可用仙人掌去刺后捣烂，加适量如意金黄散外敷。
(2)针刺疗法
①体针：取患侧丰隆、太冲、公孙、合谷穴，得气后留针20分钟，隔日1次，并配合开口练习。此法对早期纤维性强直者疗效颇佳。
②耳针：取上颌、下颌、面颊、三焦、肝、胆等穴，用王不留行籽贴压，使患者有胀、热、痛的感觉。嘱每穴按压1～2分钟，每日3～5次，3～7天更换1次，两耳交替使用。
【预防与调护】
1.及时彻底地治疗化脓性中耳炎、化脓性腮腺炎等近关节区的感染性疾病，以防感染扩散入关节内。
2.对幼儿要加强照料，防止跌、撞而造成关节区损伤。
3.加强营养，同时应注意口腔卫生。
4.一般术后1周即开始进行开口训练，坚持6个月以上。术后1～2个月内应使用开口器，之后可改为日间练习。
本病属中医“口噤”范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机 中医学将其病因病机归纳为以下三个方面：
(1)热毒炽盛：外感六淫邪毒，或过食肥甘炙煿，积热内生，或皮肤筋骨破损染毒，热毒瘀阻，积于颜面关节而成本病。
(2)风寒湿阻：风寒湿邪外袭，乘虚入里，留于筋骨，经络阻滞，气血瘀结于关节而致发病。
(3)气滞血瘀：面部损伤，或局部手术不当，或肿瘤放疗之后，损及关节处筋骨肌肉，血脉凝滞，筋络瘀阻，气滞不行而引起本病。
2.西医病因病理
(1)关节内强直：常见的原因之一是炎症，多由邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最为常见。因为在解剖结构上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，儿童岩鼓裂处只有很薄的软组织隔开，当患化脓性中耳炎时，脓液可直接扩散到颞下颌关节。下颌骨骨髓炎等也可扩散到颞下颌关节。血源性感染引起的关节强直比较少见，例如患肺炎等高热病后可引起脓毒血症、败血症，进而引起化脓性关节炎。导致关节内强直的另一个常见原因是关节损伤。有文献报道，髁突骨折是造成颞下颌关节强直的首要原因。髁突骨折引发颞下颌关节损伤后细胞、细胞外基质、生长因子以及相关基因等方面发生变化，最终导致关节强直的形成。另外，儿童期下颌骨损伤，尤其是颏部的对冲性损伤，以及出生时使用产钳均可能造成关节损伤，引起关节强直。此外，由类风湿关节炎所致的病例很少。
关节内强直的病理变化有两种情况，即纤维性强直和骨性强直。纤维性强直是关节窝、关节结节和髁突面的纤维软骨逐渐被破坏，有血管的纤维结缔组织慢慢长入骨髓腔，关节运动障碍逐渐增加。有时关节周围伴有大量结缔组织增生，纤维性强直进一步骨化，成为骨性强直，以致关节结构完全消失，融合成一致密的骨痂。
(2)关节外强直：过去常由坏疽性口炎（走马疳）所致，但此病现在罕见。目前，该病常见的病因是口腔颌面部损伤。如上颌结节部下颌升支部位的开放性骨折或火器伤，造成上下颌间组织形成挛缩的瘢痕；颜面部各种物理、化学因素导致的Ⅲ度及以上烧伤所造成的面颊部组织广泛瘢痕；口腔手术处理不当，以及鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后颌面部软组织广泛的纤维性变等，均可造成颌间瘢痕挛缩。
关节外强直的病理改变主要是上下颌间组织坏死脱落，在愈合过程中，有大量纤维组织增生，最后形成挛缩的瘢痕。有的在瘢痕内还有不同程度的骨化，形成颌间骨性粘连。
【临床表现】
1.关节内强直
(1)开口困难：主要症状是进行性开口困难或完全不能开口。病史较长，一般在几年以上。纤维性强直一般可有一定的开口度，骨性强直则完全不能开口。患者进食困难。
(2)面下部发育障碍：关节强直多发生在青少年时期，由于咀嚼功能的减弱和下颌的主要生长中心髁突被破坏，造成儿童面下部发育障碍而致畸形，表现为面容两侧不对称，颏部偏向患侧。单侧强直者，患侧下颌体、下颌支短小，面部反而丰满。双侧强直者，整个下颌发育障碍，形成特殊的小颌畸形面容。发病年龄越小，下颌发育障碍越严重。下颌内缩后退，可使舌和舌骨也处于后退位置，与咽后壁间距离缩小，造成上呼吸道狭窄，以致引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
(3)牙合关系错乱：下颌骨发育障碍造成面下部垂直距离缩短，牙弓变得小而狭窄，牙的排列和生长方向均受影响，形成关系错乱。
若关节内强直发生于青春期以后，则面部和关系无明显畸形，仅开口受限。
(4)髁突活动减弱或消失：检查还能发现患侧髁突活动度极小，甚至无动度，而健侧活动明显。
2.关节外强直
(1)开口困难：关节外强直也主要表现为开口困难或完全不能开口。询问病史，常有因坏疽性口炎引起的口腔溃烂史，或上下颌骨损伤史，或放射治疗等病史。关节外瘢痕粘连的程度直接影响开口度。由于病理变化发生在关节外部而不侵犯下颌骨的生长发育中心，因此，一般下面部的发育障碍畸形和关系错乱均较关节内强直为轻。
(2)口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形：颌间挛缩常使患侧口腔龈颊沟变浅或消失，并可触及范围不等的条索状瘢痕区，但当瘢痕发生在下颌磨牙后区以后的部位时，不易被查到。
(3)髁突活动减弱或消失：同关节内强直。
3.混合性强直 临床症状为前两者表现的综合。
【实验室及其他检查】
1.关节内强直 在关节侧位片上可见三种类型：第一种类型，关节间隙模糊，关节窝和髁突骨密质有不规则破坏，其多属纤维性强直；第二种类型，关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈球状；第三种类型，致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突、颧弓、下颌切迹影像消失，在下颌支X线侧位片上见下颌支和颧弓完全融合呈T形，CT和MRI检查可帮助判断粘连的范围、部位和程度。
2.关节外强直 在关节X线侧位片上，髁突、关节窝和关节间隙清楚可见。在下颌骨或颧骨后前位片上，有些病例可见到上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高。有时X线片可见大小不等的骨化灶，甚至上下颌骨之间或下颌与颧骨、颧弓之间形成骨性粘连，称为“骨性颌间挛缩”。CT及MRI检查可帮助判断粘连范围、部位及程度。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 根据感染或损伤的病史，开口困难，颜面部畸形或有关系错乱，髁突活动减弱或消失情况，结合影像学检查可以做出诊断。
2.鉴别诊断 临床上因为在治疗方法上会有所不同，所以须仔细鉴别关节外强直和关节内强直，以及是否有骨性强直。
【治疗】
1.治疗原则 颞下颌关节强直是由颞下颌关节内外组织的不可逆性器质性病变导致的一种病症，一般都需采用外科手术治疗，必要时可辅以中医辨证施治。
2.中医辨证论治
(1)热毒炽盛证
证候：多见于外伤、肿瘤放疗或口内溃烂之后，症见面热微肿，面容畸形，开口不利；全身可见身热头痛；舌质暗，舌苔黄，脉数。
治法：清热解毒，活血止痛。
方药：仙方活命饮加味。
方解：本方为清热解毒，活血化瘀而设。方中金银花甘寒清轻，功善清热解毒，既能泻热清气，又能清解血毒，且具芳香透散之性，以助消痈散结，是治一切阳证痈疮肿毒之要药，故重用为君药。陈皮理气行滞，有助于消肿止痛；当归、赤芍活血通滞和营；乳香、没药散瘀消肿止痛。五药合用，以调畅气血，通行祛滞，使经络气血通畅，则邪毒无滞留之所，共为臣药。白芷、防风辛散疏风透邪，以解营卫之涩滞，使邪从外透解，有助于痈肿的消散；穿山甲、皂角刺走窜行散，通行经络，透脓溃坚，解毒消肿；浙贝母、天花粉清热化痰散结，内消肿毒，均为佐药。甘草清热解毒，和中调药，为使药。诸药合用，共奏清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之效，主治湿热邪毒之证。
加味：若局部灼热疼痛甚者，加大黄、败酱草清热除湿止痛。
(2)风寒湿阻证
证候：关节区酸痛，开口不利，进食困难，遇风加重；全身可见恶寒发热；舌苔白或薄，脉紧。
治法：祛风散寒，除湿通络。
方药：蠲痹汤加味。
方解：本方为行气活血，祛风除湿而设。方中黄芪、炙甘草、当归补气活血；赤芍、姜黄通络祛瘀；羌活、防风疏风除湿。诸药合用，可使经络通，风湿去，则疼痛止，适用于损伤后风寒乘虚入络者。
加味：若关节痛甚，加乳香、没药、川芎；若寒甚，加麻黄、细辛；若湿甚，加薏苡仁、苍术、防己等。
(3)气滞血瘀证
证候：常继发于外伤、手术或肿瘤放疗之后，症见面有瘢痕，质地较硬，开口不利，进食困难；舌质紫暗，脉涩。
治法：活血化瘀，软坚通络。
方药：桃红四物汤加味。
方解：本方为活血祛瘀而设。方中熟地黄味甘微温质润，善能补血滋阴，为君药。当归既能补养肝血，又善行血通滞而调经，且与熟地黄配伍，相须为用，则补血之力更强，故为臣药。白芍益阴和营，养血柔肝，缓急止痛，协助熟地黄以滋阴养血。但熟地黄、白芍乃纯阴之品，每有腻滞之弊，且血虚多滞，经脉常为不畅，故又配以川芎，辛散温通，活血祛瘀，行气止痛，与当归相合以增强活血行滞而调经之功，共为佐药。加桃仁、红花，养血之中偏重于活血化瘀。
加味：若关节僵硬，加三棱、莪术等破血软坚。
3.西医治疗 主要采取手术治疗。关节内强直多采用髁突切除术和颞下颌关节成形术。前者适用于纤维性强直的病例；后者又称“假关节成形术”，适用于骨性强直的病例。术后加强张口训练。为防止复发，手术年龄最好选择在患儿能配合术后张口训练阶段。对于关节强直伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患儿，则应及早手术。关节外强直手术方法主要是切断和切除颌间挛缩的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。
4.其他治疗
(1)外治法：对于热毒引起的颞下颌关节强直，可用仙人掌去刺后捣烂，加适量如意金黄散外敷。
(2)针刺疗法
①体针：取患侧丰隆、太冲、公孙、合谷穴，得气后留针20分钟，隔日1次，并配合开口练习。此法对早期纤维性强直者疗效颇佳。
②耳针：取上颌、下颌、面颊、三焦、肝、胆等穴，用王不留行籽贴压，使患者有胀、热、痛的感觉。嘱每穴按压1～2分钟，每日3～5次，3～7天更换1次，两耳交替使用。
【预防与调护】
1.及时彻底地治疗化脓性中耳炎、化脓性腮腺炎等近关节区的感染性疾病，以防感染扩散入关节内。
2.对幼儿要加强照料，防止跌、撞而造成关节区损伤。
3.加强营养，同时应注意口腔卫生。
4.一般术后1周即开始进行开口训练，坚持6个月以上。术后1～2个月内应使用开口器，之后可改为日间练习。
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