摘要
牙龈癌(carcinoma of gingiva)是口腔癌中很常见的肿瘤，居口腔鳞癌的第二或第三位。其生长缓慢。该病下牙龈较上牙龈为多，男性多于女性，发病年龄多为40～60岁。本病属于...
牙龈癌(carcinoma of gingiva)是口腔癌中很常见的肿瘤，居口腔鳞癌的第二或第三位。其生长缓慢。该病下牙龈较上牙龈为多，男性多于女性，发病年龄多为40～60岁。本病属于中医学“牙岩”范畴。
【病因病理】
牙龈癌多为分化程度较高的鳞状细胞癌，早期向牙槽突和颌骨浸润，导致骨质破坏。
【临床表现】
癌瘤以溃疡型最为多见，主要症状为牙龈肿大或溃烂、出血、压痛，牙松动。下牙龈癌侵及下牙槽神经时，患者可发生下唇感觉不适或麻木；也可侵犯口底和颊部；当侵犯磨牙后区和口咽部时，患者可有张口受限。上牙龈癌侵犯上颌窦或鼻腔时可有鼻衄、鼻塞；波及上唇底部或鼻翼时，局部皮肤浸润、发红；癌瘤可向腭侧发展。癌瘤可呈外生性溃疡，或大小不等的肉芽状溃疡。溃疡表面污秽，易出血，常侵及牙槽突、牙齿和颌骨。牙龈癌还可表现为龈瘤型，在增生外凸的牙龈肿物表面呈现溃烂，个别呈疣状或桑葚样增生。牙龈癌多发生区域淋巴结转移。下牙龈癌多转移至患侧下颌下、颏下淋巴结和颈深淋巴结；上牙龈癌可转移到患侧下颌下和颈深淋巴结。远处转移较少见。下牙龈癌较上牙龈癌转移早，且较为多见。
【实验室及其他检查】
早期的牙龈癌可以侵犯颌骨，X线片上可见牙槽突破坏吸收。常见的X线表现有两种类型：①浸润破坏型：周缘不整齐，如虫蚀状，深浅不一。②压迫吸收型：周缘光滑，受压颌骨呈浅盘状吸收。CT和MRI上可见不规则形软组织密度增生和异常信号，并可见向其周围组织浸润，下牙龈癌可侵及口底和颊部，上牙龈癌可侵及腭和上颌窦。
【诊断与鉴别诊断】
牙龈癌为典型的溃疡型病变，根据临床症状，肉芽状溃疡呈渐进扩大，经久不愈的特点，不难诊断。上牙龈癌应与来源于上颌窦的癌相鉴别，可借助放射检查协助诊断。
病变较小的龈瘤型牙龈癌，应与牙龈瘤相鉴别。牙龈瘤(epulis)通常认为是非真性肿瘤，是来源于牙周膜和牙槽骨骨膜的类肿瘤样炎性增生物。其发生与慢性炎症、机械刺激有关，部分与内分泌有关。其根据形态、部位及组织病理学表现的不同可分为纤维性、血管性（肉芽肿性）和巨细胞性三类。如骨化成分多则称为“骨化纤维性牙龈瘤”。牙龈瘤女性多发，常见于青壮年，多发生于唇颊侧和牙龈乳头，前磨牙区最常见。牙龈肿物呈粉红色或红色，质软，有蒂或基底较宽，易出血。牙龈肿物也可同时发生在唇颊侧和舌侧形成鞍状，有蒂，蒂位于附着龈处，颜色与正常牙龈相似，表面光滑，不易出血，肿物长大可使牙齿松动或移位。血管性牙龈瘤呈紫红色，触之易出血，质地软，有蒂或无蒂，多见于妊娠期妇女，分娩后肿物可缩小或停止生长。随着肿物的增大，其也可造成牙槽骨壁的破坏，X线检查可见牙槽骨的吸收和牙周膜增宽的影像。活体组织病理学检查可以鉴别诊断。
【治疗】
1.治疗原则 以外科手术切除为主要手段。
2.中医辨证论治 中医治疗牙龈癌可参照舌癌的辨证分型和治疗，一般以热毒蕴结、痰浊凝滞较多见。牙龈属阳明经所行经之处，可加入升麻作为引经药。
(1)心火上炎证
证候：舌部肿物较硬，舌体形态改变，活动时明显，或见表面溃疡糜烂，疼痛难愈，口气腥臭；心烦口干，小便黄；舌尖红，苔薄黄，脉细数。
治法：清心泻火，解毒散结。
方药：导赤散加味。
方解：本方为清心泻火，解毒散结而设。方中生地黄凉润，可滋阴凉血以制心火，木通苦寒，清心导热，共为君药，清心利水不伤阴。竹叶为臣，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行。生甘草梢清热解毒。
加味：加黄连、黄芩、牡丹皮、莲子心、重楼、山豆根以加强清心凉血解毒的作用；加山慈菇、夏枯草以散瘀消肿解毒。
本方较多用于肿瘤初期等候病理学检查结果及等候手术时证属心火灼舌者。
(2)热毒蕴结证
证候：肿物硬，增大突起，舌体活动不灵，边缘不整，灼热疼痛，可有糜烂出血或脓臭腥秽；口干口苦，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清热泻火，解毒散结。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加味。
方解：本方为清热解毒，凉血散结而设。方中黄连清上焦火，黄芩清中焦火，黄柏清下焦火，更有栀子清泻三焦之火，并可导热下行；金银花为清热消痈之要药；蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子可清热解毒，消痈散结凉血。
加味：加贝母、山豆根、夏枯草、玄参、穿山甲以化痰解毒，软坚散结消肿。
本方多可用于有继发感染热毒较盛者。
(3)痰浊凝滞证
证候：肿物深大，表面污浊，或溃疡糜烂，边缘不清，流涎腥臭；伴胸闷乏力或郁闷心烦，口淡乏味；舌质红，苔黄厚腻，脉滑。
治法：健脾化痰，软坚散结。
方药：二陈汤加味。
方解：本方为化痰浊散瘀结而设。方用半夏、陈皮燥湿理气化痰；白茯苓健脾胃，促运化，祛痰浊；炙甘草理气和中，调和诸药。
加味：加生黄芪、薏苡仁以健脾益气；加浙贝母、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲、三七以清热化瘀，软坚散结。
(4)气滞血瘀证
证候：肿物大，舌体被固定，形如莲花外翻，或溃疡深，污秽恶臭，易出血，更有甚者透舌穿腮颈肿，疼痛明显，进食困难；伴面色晦暗；舌质暗淡或有瘀点，舌下脉络迂曲青紫，脉涩或弦。
治法：活血化瘀，解毒散结止痛。
方药：桃红四物汤加味。
方解：本方为祛瘀血，化毒散结而设。方用生地黄、熟地黄、赤芍、当归、川芎活血行血，补血和血，更有桃仁、红花活血祛瘀止痛。
加味：加三七、牛膝、山慈菇、半枝莲、白花蛇舌草，以增强其活血破血、祛瘀抗癌的功效。
(5)气血两虚证
证候：肿瘤术后或放疗、化疗后，面色苍白无华，头晕目眩，消瘦乏力，气短懒言，动辄汗出；舌质淡，舌体胖有齿痕，脉沉细无力。
治法：益气养血，扶正固本。
方药：八珍汤加味。
方解：本方为由于肿瘤放、化疗或手术所致气虚血亏者而设。方用四君子汤补气，四物汤补血。方中人参大补元气，熟地黄滋阴补血，白术补气健脾，当归补血和血，茯苓健脾养心，芍药养血敛阴，川芎行气活血，炙甘草益气和中、调和诸药，生姜、大枣调脾胃，并可助气血化生。
加味：可加生黄芪、肉桂，谓之十全大补汤，以加强温补气血之功；加浮小麦、五味子，以益气生津，除烦敛汗。
3.西医治疗 下牙龈癌仅波及牙槽突者，应在病变外1cm处将原发灶和颌骨行方块切除，可保持颌骨的连续性。如癌瘤已侵犯颌骨，应将原发灶和颌骨行部分或一侧切除。下颌骨缺损可用下颌骨成型钛板修复；也可用不锈钢针或斜面导板固定，以防下颌骨偏位导致咬合关系紊乱，2年后无复发再行植骨术。下牙龈癌颈淋巴结转移率较高，一般主张行颌、颈联合根治术。上牙龈癌需上颌骨全切除或次全切除。如癌瘤已波及上颌窦内，一般应行一侧上颌骨全切除术，缺损可用赝复体修复。如有颈淋巴结转移，可分期或同期行颈淋巴根治术。多数牙龈癌为高分化鳞状细胞癌，对放射治疗不敏感；如行大剂量放射治疗，容易导致放射性骨坏死。早期牙龈癌也可采取低温治疗。
【预防与调护】
保持口腔卫生，尽早治疗牙周疾病，尽量避免对牙龈的不良刺激。
【预后】
由于高分化牙龈癌较多，远处转移较少，早期手术后一般预后较好。
【病因病理】
牙龈癌多为分化程度较高的鳞状细胞癌，早期向牙槽突和颌骨浸润，导致骨质破坏。
【临床表现】
癌瘤以溃疡型最为多见，主要症状为牙龈肿大或溃烂、出血、压痛，牙松动。下牙龈癌侵及下牙槽神经时，患者可发生下唇感觉不适或麻木；也可侵犯口底和颊部；当侵犯磨牙后区和口咽部时，患者可有张口受限。上牙龈癌侵犯上颌窦或鼻腔时可有鼻衄、鼻塞；波及上唇底部或鼻翼时，局部皮肤浸润、发红；癌瘤可向腭侧发展。癌瘤可呈外生性溃疡，或大小不等的肉芽状溃疡。溃疡表面污秽，易出血，常侵及牙槽突、牙齿和颌骨。牙龈癌还可表现为龈瘤型，在增生外凸的牙龈肿物表面呈现溃烂，个别呈疣状或桑葚样增生。牙龈癌多发生区域淋巴结转移。下牙龈癌多转移至患侧下颌下、颏下淋巴结和颈深淋巴结；上牙龈癌可转移到患侧下颌下和颈深淋巴结。远处转移较少见。下牙龈癌较上牙龈癌转移早，且较为多见。
【实验室及其他检查】
早期的牙龈癌可以侵犯颌骨，X线片上可见牙槽突破坏吸收。常见的X线表现有两种类型：①浸润破坏型：周缘不整齐，如虫蚀状，深浅不一。②压迫吸收型：周缘光滑，受压颌骨呈浅盘状吸收。CT和MRI上可见不规则形软组织密度增生和异常信号，并可见向其周围组织浸润，下牙龈癌可侵及口底和颊部，上牙龈癌可侵及腭和上颌窦。
【诊断与鉴别诊断】
牙龈癌为典型的溃疡型病变，根据临床症状，肉芽状溃疡呈渐进扩大，经久不愈的特点，不难诊断。上牙龈癌应与来源于上颌窦的癌相鉴别，可借助放射检查协助诊断。
病变较小的龈瘤型牙龈癌，应与牙龈瘤相鉴别。牙龈瘤(epulis)通常认为是非真性肿瘤，是来源于牙周膜和牙槽骨骨膜的类肿瘤样炎性增生物。其发生与慢性炎症、机械刺激有关，部分与内分泌有关。其根据形态、部位及组织病理学表现的不同可分为纤维性、血管性（肉芽肿性）和巨细胞性三类。如骨化成分多则称为“骨化纤维性牙龈瘤”。牙龈瘤女性多发，常见于青壮年，多发生于唇颊侧和牙龈乳头，前磨牙区最常见。牙龈肿物呈粉红色或红色，质软，有蒂或基底较宽，易出血。牙龈肿物也可同时发生在唇颊侧和舌侧形成鞍状，有蒂，蒂位于附着龈处，颜色与正常牙龈相似，表面光滑，不易出血，肿物长大可使牙齿松动或移位。血管性牙龈瘤呈紫红色，触之易出血，质地软，有蒂或无蒂，多见于妊娠期妇女，分娩后肿物可缩小或停止生长。随着肿物的增大，其也可造成牙槽骨壁的破坏，X线检查可见牙槽骨的吸收和牙周膜增宽的影像。活体组织病理学检查可以鉴别诊断。
【治疗】
1.治疗原则 以外科手术切除为主要手段。
2.中医辨证论治 中医治疗牙龈癌可参照舌癌的辨证分型和治疗，一般以热毒蕴结、痰浊凝滞较多见。牙龈属阳明经所行经之处，可加入升麻作为引经药。
(1)心火上炎证
证候：舌部肿物较硬，舌体形态改变，活动时明显，或见表面溃疡糜烂，疼痛难愈，口气腥臭；心烦口干，小便黄；舌尖红，苔薄黄，脉细数。
治法：清心泻火，解毒散结。
方药：导赤散加味。
方解：本方为清心泻火，解毒散结而设。方中生地黄凉润，可滋阴凉血以制心火，木通苦寒，清心导热，共为君药，清心利水不伤阴。竹叶为臣，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行。生甘草梢清热解毒。
加味：加黄连、黄芩、牡丹皮、莲子心、重楼、山豆根以加强清心凉血解毒的作用；加山慈菇、夏枯草以散瘀消肿解毒。
本方较多用于肿瘤初期等候病理学检查结果及等候手术时证属心火灼舌者。
(2)热毒蕴结证
证候：肿物硬，增大突起，舌体活动不灵，边缘不整，灼热疼痛，可有糜烂出血或脓臭腥秽；口干口苦，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清热泻火，解毒散结。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加味。
方解：本方为清热解毒，凉血散结而设。方中黄连清上焦火，黄芩清中焦火，黄柏清下焦火，更有栀子清泻三焦之火，并可导热下行；金银花为清热消痈之要药；蒲公英、紫花地丁、野菊花、天葵子可清热解毒，消痈散结凉血。
加味：加贝母、山豆根、夏枯草、玄参、穿山甲以化痰解毒，软坚散结消肿。
本方多可用于有继发感染热毒较盛者。
(3)痰浊凝滞证
证候：肿物深大，表面污浊，或溃疡糜烂，边缘不清，流涎腥臭；伴胸闷乏力或郁闷心烦，口淡乏味；舌质红，苔黄厚腻，脉滑。
治法：健脾化痰，软坚散结。
方药：二陈汤加味。
方解：本方为化痰浊散瘀结而设。方用半夏、陈皮燥湿理气化痰；白茯苓健脾胃，促运化，祛痰浊；炙甘草理气和中，调和诸药。
加味：加生黄芪、薏苡仁以健脾益气；加浙贝母、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲、三七以清热化瘀，软坚散结。
(4)气滞血瘀证
证候：肿物大，舌体被固定，形如莲花外翻，或溃疡深，污秽恶臭，易出血，更有甚者透舌穿腮颈肿，疼痛明显，进食困难；伴面色晦暗；舌质暗淡或有瘀点，舌下脉络迂曲青紫，脉涩或弦。
治法：活血化瘀，解毒散结止痛。
方药：桃红四物汤加味。
方解：本方为祛瘀血，化毒散结而设。方用生地黄、熟地黄、赤芍、当归、川芎活血行血，补血和血，更有桃仁、红花活血祛瘀止痛。
加味：加三七、牛膝、山慈菇、半枝莲、白花蛇舌草，以增强其活血破血、祛瘀抗癌的功效。
(5)气血两虚证
证候：肿瘤术后或放疗、化疗后，面色苍白无华，头晕目眩，消瘦乏力，气短懒言，动辄汗出；舌质淡，舌体胖有齿痕，脉沉细无力。
治法：益气养血，扶正固本。
方药：八珍汤加味。
方解：本方为由于肿瘤放、化疗或手术所致气虚血亏者而设。方用四君子汤补气，四物汤补血。方中人参大补元气，熟地黄滋阴补血，白术补气健脾，当归补血和血，茯苓健脾养心，芍药养血敛阴，川芎行气活血，炙甘草益气和中、调和诸药，生姜、大枣调脾胃，并可助气血化生。
加味：可加生黄芪、肉桂，谓之十全大补汤，以加强温补气血之功；加浮小麦、五味子，以益气生津，除烦敛汗。
3.西医治疗 下牙龈癌仅波及牙槽突者，应在病变外1cm处将原发灶和颌骨行方块切除，可保持颌骨的连续性。如癌瘤已侵犯颌骨，应将原发灶和颌骨行部分或一侧切除。下颌骨缺损可用下颌骨成型钛板修复；也可用不锈钢针或斜面导板固定，以防下颌骨偏位导致咬合关系紊乱，2年后无复发再行植骨术。下牙龈癌颈淋巴结转移率较高，一般主张行颌、颈联合根治术。上牙龈癌需上颌骨全切除或次全切除。如癌瘤已波及上颌窦内，一般应行一侧上颌骨全切除术，缺损可用赝复体修复。如有颈淋巴结转移，可分期或同期行颈淋巴根治术。多数牙龈癌为高分化鳞状细胞癌，对放射治疗不敏感；如行大剂量放射治疗，容易导致放射性骨坏死。早期牙龈癌也可采取低温治疗。
【预防与调护】
保持口腔卫生，尽早治疗牙周疾病，尽量避免对牙龈的不良刺激。
【预后】
由于高分化牙龈癌较多，远处转移较少，早期手术后一般预后较好。
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