摘要 缺铁性贫血(iron deficient anemia,IDA)是指机体对铁的需要增加、摄入不足或丢失过多等造成体内铁的缺乏，影响血红蛋白的合成而导致的贫血。其特点是骨髓、肝、脾...

缺铁性贫血(iron deficient anemia, IDA)是指机体对铁的需要增加、摄入不足或丢失过多等造成体内铁的缺乏，影响血红蛋白的合成而导致的贫血。其特点是骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染色性铁，血清铁浓度、转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白降低。本病为贫血中最常见的一种，据WHO调查报告，全世界有10%～30%的人群有不同程度的缺铁。随着经济的发展、生活水平的提高，其发病率逐年下降，但仍是发展中国家普遍存在的健康问题，主要发生于儿童及育龄期妇女。
本病与中医学“血劳”相似，属于“萎黄”“黄胖”“虚劳”等范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机　本病的形成多由先天禀赋不足、饮食不节、长期失血、劳倦过度、妊娠失养、病久体虚、虫积等引起脾胃虚弱、血少气衰所致。
(1)饮食不节：长期饥饿、少食节食等均可导致脾胃功能减退，影响水谷精微的吸收，使得化血无源，从而出现贫血。
(2)长期失血：呕血、便血、咯血、鼻衄治疗不及时，或崩漏，或产后失血，或调护不当等造成的慢性失血均可导致血少气衰，出现贫血。
(3)久病体虚：长期慢性胃肠疾患，久治未愈，脾胃虚弱而生化乏源，或因房劳或烦劳过度损及肾脏，精血同源，肾虚精亏，无以化生血液而致血虚。
(4)虫积：各种寄生虫，如钩虫侵入人体，虫积日久，脾胃受损，同时寄生虫又大量吸收人体精微，导致生化乏源，引起贫血。
2.西医病因及发病机制　缺铁性贫血是由于铁的摄入与排泄失衡导致体内铁含量减少所致。
(1)失血过多：慢性失血是引起缺铁性贫血的主要原因。人体内2/3的铁存在于红细胞内，故反复多次失血可显著消耗铁贮存量。临床上贫血患者在男性多见于消化道出血，如消化性溃疡、消化道肿瘤、钩虫病、痔疮等；在女性多见于月经过多。另外，阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、人工心脏瓣膜引起的机械性溶血等，也可因长期尿内失铁而致贫血。
(2)需铁量增加而摄入量不足：生长期婴幼儿、青少年和月经期、妊娠期或哺乳期妇女需铁量增加，此时食物中铁含量若不能满足机体的需求则会缺铁；饮食中缺乏足够的铁，或食物结构不合理，导致铁的吸收和利用减低，亦可发生缺铁。
(3)铁的吸收不良：游离铁主要在十二指肠及小肠上1/4段黏膜吸收，吸收不良可导致缺铁性贫血。如胃大部切除术及胃空肠吻合术后，由于食物迅速通过胃至空肠，不经过十二指肠，从而影响了正常铁的吸收；萎缩性胃炎因长期缺乏胃酸，导致铁的吸收不良；长期腹泻不但影响铁的吸收，且随着大量肠上皮细胞脱落而失铁。
【临床表现】
缺铁性贫血大多起病缓慢，常见于4个月以上的婴儿、儿童和20～40岁生育期妇女，大多为经产妇。轻者可无任何临床表现，重者可出现皮肤和黏膜苍白，毛发干枯脱落，指甲扁平、脆薄，头晕，乏力，心悸，注意力不集中。
缺铁性贫血口腔表现为口腔黏膜颜色苍白，以唇、舌、牙龈尤其明显。黏膜对外界刺激的敏感性增高，常有异物感，伴口干、舌灼痛等；可出现萎缩性舌炎的表现，舌背丝状乳头和菌状乳头萎缩，导致舌背光滑红绛；还可出现口角炎，严重者口咽黏膜萎缩，造成吞咽困难。
【实验室及其他检查】
1.血常规　缺铁性贫血轻时呈正细胞性正色素性贫血，贫血严重时呈典型的小细胞低色素性贫血。红细胞平均体积(MCV)<80fL，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)<26pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<320g/L。血涂片中可见红细胞大小不一，以体积小者多见。
2.骨髓象　以红系增生为主，红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良的表现。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞消失或减少。骨髓铁染色可反映体内铁贮存情况，是诊断缺铁较为敏感和可靠的方法。
3.铁代谢　血清铁蛋白是反映缺铁较敏感的指标，可用于早期诊断和人群铁缺乏症的筛选。血清铁蛋白降低(<12μg/L)，血清铁降低(<8.95μmol/L)，总铁结合力升高(>64.44μmol/L)，转铁蛋白饱和度降低(<15%)。血清转铁蛋白受体(sTfR)浓度超过8mg/L。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　根据病史、临床表现、典型的小细胞低色素贫血形态学改变，以及缺铁指标的检查结果进行诊断。铁剂治疗试验也是一种确诊方法。
2.鉴别诊断
(1)与舌扁平苔藓的鉴别：舌扁平苔藓可发生舌乳头萎缩变薄，但萎缩区周围常有珠光白色损害。萎缩区易发生充血糜烂。其他黏膜处可有白色角化条纹。
(2)与慢性萎缩型念珠菌病的鉴别：慢性萎缩型念珠菌病表现为边界不清的片状充血发红区，也可伴有舌背丝状乳头萎缩，基底黏膜充血较明显。病损区涂片镜检可见念珠菌菌丝。
【治疗】
1.治疗原则　去除引起缺铁的病因；补足贮铁，局部以对症治疗为主。治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁等。西药铁剂治疗效果肯定，但有不良反应，其中无机铁剂的不良反应较有机铁剂明显。可配合中药以减轻或消除铁剂的不良反应。对于不能服用铁剂的患者，中医可以采用健脾和胃、益气养血或温补脾肾等治法，酌情增加含铁较高的中药。
2.中医辨证论治
(1)脾胃虚弱证
证候：面色萎黄，牙龈出血，牙龈淡白，口唇色淡，爪甲无泽，神疲乏力，食少便溏，恶心呕吐；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：健脾和胃，益气养血。
方药：六君子汤合当归补血汤加减。
方解：六君子汤是在补气主方四君子汤基础上加陈皮、半夏，具有益气健脾、燥湿化痰之效；当归补血汤是由黄芪、当归两味药物组成，具有补气生血之功效。两方合用加减，可健脾和胃，益气养血。
加味：腹泻便溏者，加干姜、薏苡仁、山药；恶心欲吐者，加竹茹、生姜；舌苔微腻者，加砂仁、藿香。
(2)心脾两虚证
证候：面色苍白，倦怠乏力，头晕目眩，心悸失眠，少气懒言，食欲不振，牙龈淡白、出血，毛发干脱，爪甲裂脆；舌淡胖，苔薄，脉濡细。
治法：益气补血，养心安神。
方药：归脾汤加味。
方解：归脾汤主治心脾两虚、气血不足之证。方中以黄芪、人参、白术、甘草之甘温补脾益气；以酸枣仁、远志、茯神宁心安神；当归、龙眼肉补血养心；用木香行气舒脾，以使补气血之药补而不滞，得以流通，更能发挥其补益之功。方中诸药共奏心脾同治、气血双补之功效。
加味：牙龈出血严重者，加炮姜、血余炭、炒艾叶；失眠重者，加夜交藤、合欢皮；贫血严重者，加阿胶、何首乌。
(3)脾肾阳虚证
证候：面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神倦耳鸣，唇甲淡白，或周身浮肿，甚则腹水，大便溏薄，小便清长，男子阳痿，女子经闭；舌质淡或有齿痕，脉沉细。
治法：温补脾肾。
方药：金匮肾气丸加味。
方解：主治肾阳不足之证。方中重用干地黄滋阴补肾，山茱萸、山药补肝脾而益精血；加附子、桂枝辛热之药，以助命门之火，温阳化气，取“少火生气”之义；茯苓、泽泻利水渗湿，牡丹皮清泻肝火，三药补中有泻。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气。
加味：脾虚气滞、腹胀明显者，加人参、炮姜、白术、木香；血虚畏寒肢冷者，加黄芪、当归、人参。
(4)虫积证
证候：面色萎黄少华，腹胀，善食易饥，恶心呕吐，或有便溏，嗜食生米、泥土、茶叶等，神疲肢软，气短头晕；舌质淡，苔白，脉细弱。
治法：杀虫消积，补益气血。
方药：化虫丸合六君子汤加减。（化虫丸（《医方集解》）鹤虱 胡粉 苦楝根 槟榔 芜荑 使君子 枯矾）
方解：化虫丸主治虫积证，方中鹤虱、苦楝皮、槟榔均有杀虫之功效，诸药合用，效专而力雄，可杀肠道多种寄生虫；六君子汤健脾化痰。两方加减合用，祛邪而不伤正，共奏杀虫消积、补益气血之功效。
加味：腹胀痛者，加木香、延胡索。
3.西医治疗
(1)查清引起缺铁性贫血的病因，并进行针对性的治疗，如治疗胃肠炎、驱虫等。
(2)补充铁剂。硫酸亚铁片，口服，每片0.3g（含铁60mg），成人每次1片，每日3次；或琥珀酸亚铁片，每片0.1g，成人每次1～2片，每日3次。常见的不良反应为胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘，或引起黑便。
(3)舌炎患者可用2%～4%碳酸氢钠溶液或复方硼砂溶液，1∶5稀释，含漱，每日3次；合并真菌感染时，可同时使用制霉菌素片含化，每日3次。舌痛明显者，可用复方甘菊利多卡因凝胶或利多卡因凝胶等涂敷患处，每日3次。口干者，可用口干凝胶涂敷舌部，每日3次；或采用人工唾液含漱，每日3～5次。
【预防与调护】
1.预防寄生虫病，特别是钩虫病；孕妇、哺乳期妇女要额外补给适量的铁；及早根治各种慢性出血性疾病；对于胃切除术后、妊娠期、早产儿和孪生儿等可预防性给予铁剂口服。
2.改变不良饮食习惯，不挑食，不偏食；注意饮食均衡化，进食富于营养而又易于消化的食物和含铁量高的食物，以保证气血化生。