摘要 白血病(leukemia)是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造...

白血病(leukemia)是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常的造血功能，周围血白细胞有质和量的改变。临床上白血病患者可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。据报道，我国各地区白血病的发病率在各种肿瘤中居第六位。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。
本病属于中医学“急劳”“热劳”“血证”“瘟毒”“虚劳”“癥积”等范畴。
【病因病理】
1.中医病因病机　中医学对白血病病因的认识包括热毒和正虚两方面。
(1)热毒久蕴，精髓被扰：引起白血病的热毒有外来和内生之分。外来热毒多为时令毒邪，如湿毒、火毒等。内生热毒多由脏腑功能失调，气血阴阳失衡，浊热内滞，郁久蕴毒，或母体罹患热病，热毒内着于胎，蕴蓄不散，深伏精血骨髓，消灼胎儿精血。
(2)正气虚衰，禀赋不足：正气衰弱是白血病发病的内在因素，加之七情所伤、饮食劳倦、房劳过度损伤人体正气，五脏虚损，气血亏虚而致本病。
2.西医病因与发病机制
(1)病毒：RNA病毒在鼠、猫、鸡和牛等动物的致白血病作用已经肯定，这类病毒所致的白血病多属于T细胞型。
(2)电离辐射：有证据表明，各种电离辐射可以引起人类白血病。白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，整个身体或部分躯体受到中等剂量或大剂量辐射后都可诱发白血病。小剂量辐射能否引起白血病仍不确定。日本广岛及长崎受原子弹袭击后，幸存者中白血病的发病率比未受辐射的人群高出数十倍。研究表明，大剂量放射诊断和治疗后可导致骨髓抑制和机体免疫力缺陷，白血病的发病率也较对照组高。
(3)化学因素：苯的致白血病作用已经肯定。抗肿瘤药中的烷化剂、乙双吗啉以及氯霉素、保泰松等药物亦可致白血病。
(4)遗传因素：有染色体畸变的人群白血病发病率高于正常人。唐氏综合征、先天性再生障碍性贫血、面部红斑侏儒综合征和先天性丙种球蛋白缺乏症等白血病的发病率均较高。此外，癌基因的点突变、活化和抑癌基因失活、丢失也是重要的发病机制。
(5)其他血液病：某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。
【分类】
白血病按起病的缓急可分为急、慢性白血病。急性白血病细胞分化停滞在早期阶段，以原始及早幼细胞为主，疾病发展迅速，病程数月。慢性白血病细胞分化较好，以幼稚或成熟细胞为主，发展缓慢，病程数年。其按病变细胞系列分类，包括髓系的粒、单、红、巨核系和淋巴系的T细胞、B细胞系。临床上常将白血病分为淋巴细胞白血病、髓细胞白血病、混合细胞白血病等。
【临床表现】
儿童及青少年急性白血病多起病急，常见的首发症状包括发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。起病缓慢者，慢性白血病病程较缓慢，以老年及部分青年患者居多，患者常有低热、多汗、体重减轻、贫血、出血、脾肿大等。
1.发热　急性白血病约半数以上患者以发热为早期表现，常由感染引起。
2.出血　可发生在全身各部位，以皮肤、牙龈、鼻腔出血最常见，也可有视网膜、耳内出血和颅内、消化道、呼吸道等内脏大出血。女性月经过多也较常见，可以是首发症状。
3.感染　病原体以细菌多见，疾病后期，由于长期粒细胞低于正常和广谱抗生素的使用，真菌感染的可能性逐渐增加。
4.肝脾肿大　由于白血病细胞浸润，导致全身淋巴结肿大、肝脾肿大及其他器官病变。
5.贫血　可见于各类型的白血病，老年患者更为多见，早期即可出现。患者往往伴有乏力、面色苍白、心悸、气短、下肢水肿等症状。
6.口腔表现　各型白血病都可以出现口腔表现，最容易受侵犯的部位是牙龈，尤以急性型更为明显。患者常因牙龈自发性出血而首先到口腔科就诊。由于异常的白细胞在牙龈组织内大量浸润，牙龈明显增生肿大。病变波及边缘龈、牙间乳头和附着龈，外形不规则，呈结节状，表面光亮，呈中等硬度。牙龈出血常为自发性，且不易止住，这种不能找到其他原因的出血，可能是白血病的早期症状。口腔黏膜可出现瘀点、瘀斑或血肿。牙龈和口腔黏膜颜色苍白，有时可有不规则的溃疡，常不易愈合，易继发感染，发生黏膜坏死，可出现牙痛、牙齿松动、口臭等。
【实验室及其他检查】
1.血常规　血红蛋白、血小板计数进行性减少，白细胞计数可增高或减少，分类可见原始或幼稚细胞。
2.骨髓象　是明确诊断的重要依据。急性白血病骨髓增生为活跃至极度活跃，可伴骨髓纤维化或骨髓坏死。按增生细胞的系列不同，其可分为急性非淋巴细胞白血病及急性淋巴细胞白血病。慢性粒细胞白血病骨髓中各系细胞极度增生，以粒系为主。慢性淋巴细胞白血病呈核细胞增生活跃，淋巴细胞约≥40%，以成熟淋巴细胞为主。
3.细胞化学、免疫学检查，血液生化及染色体检查　主要用于鉴别各不同类型的白血病。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　根据临床表现、血常规、骨髓象特点进行诊断。白血病患者常于早期出现口腔表现，或在疾病的发展过程中出现顽固性口腔损害，对常规治疗效果欠佳者应特别警惕。
2.鉴别诊断
(1)与坏死性龈口炎的鉴别：急性坏死性龈口炎以起病急、牙龈疼痛、自发性出血、有腐败性口臭以及龈乳头和龈缘的坏死等为主要特征，部分患者尚可波及与牙龈病损相应的唇、颊黏膜，使局部黏膜坏死，溃疡较深，上覆灰黑色假膜，周围黏膜充血、水肿。病变区的细菌学涂片检查可见大量梭形杆菌和螺旋体与坏死组织及其他细菌混杂，这有助于本病的诊断。慢性期的诊断主要根据反复发作的牙龈坏死、疼痛和出血、牙龈乳头消失、口臭等，细菌涂片检查无特殊细菌。
(2)与药物性牙龈增生的鉴别：长期服用抗癫痫药物苯妥英钠（大仑丁）、钙通道阻滞剂、免疫抑制剂等可引发已有炎症的牙龈组织发生纤维性增生。根据牙龈实质性增生的特点，以及长期服用上述药物的病史，诊断本病并不困难，但应仔细询问全身系统性疾病相关病史。
【治疗】
1.治疗原则　由于白血病分型和预后复杂，治疗往往需要结合分型制订治疗方案。目前治疗方法包括化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗、干细胞移植等。通过综合性治疗措施，以获得稳定的治疗效果。
2.中医辨证论治
(1)热毒炽盛证
证候：壮热，口渴，多汗，烦躁，头痛面赤，身痛，口舌生疮，咽喉肿痛，面颊肿胀疼痛，或咳嗽，咳黄痰，皮肤、肛门疖肿，便秘尿赤；或见吐血、衄血、便血、尿血、斑疹；舌质红绛，苔黄，脉洪。
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：黄连解毒汤合清营汤加味。
方解：黄连解毒汤主治三焦火毒热盛证。方中以黄连清泻心火为主，兼泻中焦之火；黄芩清上焦之火，佐黄柏泻下焦之火；栀子清泻三焦之火，导热下行。清营汤主治热入营分，灼伤营阴之证。方中以水牛角清热凉血解毒兼散瘀为君；生地黄凉血滋阴；麦冬清热养阴生津；玄参滋阴降火解毒；金银花、连翘清热解毒，轻宣透邪；竹叶专清心热；丹参清心凉血活血。两方合用，共奏清热解毒、凉血止血之效。
加味：夹湿者，可加茵陈、藿香、薏苡仁；骨关节疼痛者，加五灵脂、乳香、没药、蒲黄；出血者，加仙鹤草、侧柏叶、小蓟。
(2)气血两虚证
证候：面色萎黄或苍白，头晕眼花，心悸，疲乏无力，气短懒言，自汗，食欲减退；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补益气血。
方药：八珍汤加味。
方解：八珍汤主治气血两虚证，为气血两虚之常用方。该方由人参、白术、茯苓、甘草组成的四君子汤与当归、川芎、白芍、熟地黄组成的四物汤相合而成，具有益气补血之功效。
加味：若气血亏虚，气不摄血而鼻衄、肌衄者，可加黄芪、茜草根、仙鹤草、阿胶珠等；若有低热和口干属阴液不足者，可加墨旱莲、麦冬等。
3.西医治疗
(1)全身治疗：由血液病专科医师进行正规的综合性治疗。
(2)口腔局部治疗：以保守治疗为主，避免不急需或有创的外科处理，禁用具有刺激性或腐蚀性的药物。保持口腔卫生，对牙周病、牙髓病尽可能姑息治疗。对于牙龈出血者，可采用局部或全身应用止血药等方法，如可用1%～3%过氧化氢液含漱，出血明显者可用牙周塞治剂、明胶海绵压迫止血。口腔黏膜瘀点、瘀斑者可用0.1%复方氯己定溶液含漱，以预防感染。若为自发性出血，可压迫或冷冻止血。
【预防与调护】
1.增强体质，提高抗病能力，预防感染，尤其是病毒感染。
2.加强劳动防护，严格遵守有关操作规程，避免接触有害化学物质及遭受电离辐射。
3.严禁滥用对骨髓有影响的药物等。