摘要
口腔癌(oral cancer，OC)主要指发生于口腔（包括颊黏膜、上下颌牙龈、磨牙后三角、口底、硬腭及舌前2/3）黏膜上的上皮癌，是头颈部常见恶性肿瘤之一。临床以口腔内肿块，疼...
口腔癌(oral cancer，OC)主要指发生于口腔（包括颊黏膜、上下颌牙龈、磨牙后三角、口底、硬腭及舌前2/3）黏膜上的上皮癌，是头颈部常见恶性肿瘤之一。临床以口腔内肿块，疼痛，张口受限，反复溃疡难愈或伴有口腔黏膜红斑、白斑等为主要表现。
近年来，口腔癌的发病率上升且呈年轻化趋势，而且存在明显的性别和地域差异。国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，全球每年新增近37.8万口腔癌病例，占全球新增恶性肿瘤的2%；男性发病率明显高于女性，40岁以上人群居多；受经济发展和饮食习惯影响，南亚地区和低发展指数国家（如印度、斯里兰卡和巴基斯坦）发病率较高。口腔癌的死亡率占全球癌症死亡率的1.8%，5年生存率低于50%。我国口腔癌的发病率和死亡率相对较低，但由于人口基数大、老龄化等原因，发病率和死亡率呈上升趋势，应引起社会重视。
中医古籍中无“口腔癌”病名，但根据口腔癌的发病部位和临床表现，常将其归于“舌疳”“舌岩”“口疮”“牙疳”等范畴。如“舌疳心脾毒火成，如豆如菌痛烂红，渐若泛莲难饮食，绵溃久变瘰疬风。”（《医宗金鉴·外科心法要诀》）“牙疳者，因毒热攻胃而成，故热毒上发，龈肉赤烂痛疼，口臭血出，牙枯脱落，穿腮蚀唇，病势危急。”（《医宗金鉴·幼科心法要诀》）
【中医病因病机】
中医认为本病的发生多由邪毒侵袭、饮食失节、情志失调、体虚久病等多种因素复合引起，以致脏腑功能失调，痰热瘀毒结于口腔而成。
（一）病因
1.邪毒侵袭 脾胃素有积热，又外感风寒或热邪，入里化火，内外邪毒搏结，火毒循经上炎，熏蒸口舌，邪毒结聚口腔而发病。正如《疡科心得集·辨口疮口糜论》记载：“夫口疮与口糜者，乃心脾气滞，更外感风热所致。”
2.饮食失节 过食肥甘厚味或炙热之品、嗜好醇酒，脾胃蕴热；饮食生冷，湿浊不化，郁而化热，酿生癌毒，湿热痰毒久滞于口而成。如《洞天奥旨·口疳》载：“口生疳疮，皮破涎流，重者每每血出，甚而唇吻腮颊俱烂。此乃胃中有热，又食生冷水果，重添其湿，湿热相兼，因其生疳而至烂。”
3.情志失调 情志不畅，气机郁结，久则致使气滞血瘀，郁久化火，火邪循经上行，灼津成痰，阻塞脉络，癌毒内生，痰火瘀毒之邪互结于口舌而生赘物。又或思虑劳神过度，损伤心脾，导致心脾气血两虚，正气亏虚，则易感外邪或易致客邪久留。如《外科证治全书·舌菌》曰：“多缘心境不佳，元气亏损，若误服寒凉，则致烂开，透舌穿腮……总因偏执清火败毒故耳。”
4.体虚久病 久病、年老及先天禀赋不足者，肾阴不足，水不济火，心火肝阳上灼口舌而发病。如《兼益斋外科医案·面部》载：“舌为心之苗，肾阴不足，心火肝阳上升，发为舌菌。”又或素体虚寒或病后体虚，阳气不足或起居失常、劳累过度耗伤元阳，虚阳上越发而为病。如《秘传证治要诀及类方·口舌》亦载：“下虚上盛，致口舌生疮。”
（二）病机
本病的基本病机为痰热瘀毒互结，阻滞口舌脉络。病性多属本虚标实，以气血阴阳亏虚为本，热毒、痰浊、气滞、血瘀蕴结于口为标，两者相互影响，互为因果，由虚而致积，因积而愈虚。初期以热毒、痰浊、气滞、血瘀等邪实为主，中晚期由于癌毒耗伤人体气血津液，因此多以气血亏虚、阴阳两虚等虚证为主。
病位在口，与心、脾、胃、肝、肾等密切相关。脾主口，心主舌。《灵枢·脉度》有“脾和则口能知五谷矣”“心和则舌能知五味矣”等记载，且足太阴脾经“连舌本，散舌下”，手少阴心经“系舌本”，心脾有热，气冲于口与舌，可令口舌发病；心火为肝木之子，若肝郁化火，则母病及子，肝火上炎于心；脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽，脾胃损伤，则升降运输功能失常，又或肝气郁结阻碍脾土运化，从而痰浊内生。心属火，肾属水，肾阴虚则肾水不能上济于心，可使心火上亢；齿舌有赖于肾精滋养，肾虚则髓弱骨枯，若为邪毒侵犯，则滞留口舌牙龈而发病。
【西医病因病理】
（一）病因
口腔癌的病因至今尚未明确，可能与长期嗜好烟酒、不良饮食习惯、口腔卫生差、长期异物刺激、黏膜白斑与红斑等密切相关。
1.长期嗜好烟酒 吸烟和饮酒是引起口腔癌的重要诱因，多数口腔癌患者有长期吸烟饮酒史。烟草对口腔黏膜有刺激作用，可导致口腔发生氧化应激，并通过激活一系列信号通路参与细胞凋亡、炎症反应或细胞功能改变等，促进癌变；酒精能使口腔黏膜对烟草的刺激更为敏感，协同烟草促进口腔癌发生。
2.不良饮食习惯 不良饮食习惯包括食用致癌食物（如槟榔）及食用烫热食物等。槟榔为Ⅰ类致癌物，咀嚼槟榔可不同程度地损伤口腔黏膜，是引起口腔黏膜下纤维变性的最主要因素，与口腔鳞状细胞癌的发生密切相关。此外，长期进食烫热食物亦会增加口腔癌变风险，这是由于烫热食物会烫伤口腔黏膜，新生的黏膜很快会覆盖受损黏膜，如此长期反复造成黏膜的异常增生，从而诱发癌变。
3.口腔卫生差 口腔卫生习惯差，则口腔内容易滋生细菌或霉菌，为亚硝胺及其前体的形成创造了有利条件。口腔炎使一些细胞增生，对致癌物更敏感，以上原因均可促使口腔癌发生。
4.长期异物刺激 不良修复体（如劣质假牙）、锐利的牙尖、牙结石、牙齿残冠或残根等因素都会刺激口腔黏膜，长期的慢性刺激会损伤黏膜屏障，降低黏膜对口腔的保护作用，从而诱发口腔黏膜产生慢性溃疡乃至癌变。
5.黏膜白斑与红斑 口腔黏膜白斑与增生性红斑是口腔黏膜最常见的潜在恶性病变，舌是白斑的好发部位，口腔黏膜红斑的恶性程度和癌变率比白斑更高。
6.其他 其他需要考虑的因素还包括人类乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)、疱疹病毒(herpesvirus，HV)等病毒感染、营养因素、家族遗传因素、基因突变及放射线损伤等。
（二）病理
1.好发部位 口腔癌的发生部位主要为颊黏膜和舌，其次为腭，另可少见于前庭、口腔底及牙龈。
2.大体病理形态 口腔癌病理形态可分为三种类型：①菜花型：向外生长为主，浸润较轻，边界较清楚，其大小的确定可较精确。②浸润型：主要向深部生长，肿块边界不太清楚，肿瘤实际大小一般大于检查所见大小。③溃疡型：介于菜花型和浸润型之间。
3.组织学类型 口腔癌绝大多数为鳞状细胞癌，占90%左右，其次为腺癌，其他类型则较少见。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 口腔癌一般病史较短，生长较快，早期多无明显症状，病情发展到一定阶段可出现以下症状。①疼痛：前期仅有轻微疼痛，病情发展到一定阶段始发生明显疼痛，口腔癌中舌癌与牙龈癌早期疼痛者较多，若疼痛位于非肿块及溃疡处，则需考虑肿瘤有无向其他部位扩散，口腔癌肿块溃破合并感染时，常伴随剧烈疼痛。②邻近器官不适：当其向周围浸润生长时，会破坏邻近器官，使邻近器官发生功能障碍，如舌体活动受限等。③全身症状：晚期患者可有进行性消瘦等。
(2)体征 ①肿块、溃疡及斑块：口腔癌初期病变仅在黏膜表层，极早期者，触之质地较柔软，与正常组织相似，病变进一步发展可形成质地较硬的肿块；口腔鳞癌的肿瘤区可见溃疡，典型的表现为质硬、边缘隆起不规则、基底部可见凹凸不平的浸润肿块；口腔鳞癌位于浅表时，可见呈浅表浸润的不均质斑块。②颈部及颌下淋巴结肿大：病灶转移时可引起颈部及颌下淋巴结肿大，此时颈部及颌下常可扪及肿大淋巴结。③舌体运动受限：张口及咀嚼困难、口齿不清、流涎等。
2.实验室检查 肿瘤标志物：鳞状上皮癌抗原(SCCA)是一种特异性很好而且最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物，可应用于口腔鳞状细胞癌检测。此外，癌胚抗原(CEA)作为口腔癌的标志物有一定的灵敏度，可用于口腔癌的检查。
3.影像学检查
(1)X线、CT及MRI等检查 可了解口腔癌的定位信息和肿瘤侵犯范围。对于口腔癌的分期、治疗、评效及随访监测病情有重要价值。
(2)超声检查 超声检查可以清晰显示腮腺和颌下腺的形态轮廓，对正常唾液腺组织和肿瘤组织有较高的分辨率，能较好地分辨肿块与腺体的关系，对肿瘤的定位、大小、质地等都有一定的参考价值。
(3)PET-CT 不做常规应用，但为了解有无远处转移，可推荐使用。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 适用于病变浅表的无症状的癌前病变或癌前病变范围不清的早期口腔鳞癌，一般作为筛查手段，对一些癌前病变还可以进行细胞学诊断的随访。
(2)组织病理学检查 组织病理学活检是口腔癌确诊依据，可以通过手术切除、细针穿刺、刮片等方式获取组织样本，以判断是否存在癌变，确定癌变的类型、分级、分期和预后。
(3)分子病理检测 复发转移性口腔鳞癌可进行PD-L1免疫组化检测，有助于免疫治疗选择。
（二）鉴别诊断
1.黏膜白斑 白斑为略高于黏膜表面的白色斑块，由黏膜上皮增生并过度角化所形成，与颊黏膜癌症状相似，但本病无明显呈肿瘤状的外生肿块，病理学检查无癌细胞，故活检可以有效鉴别。
2.创伤性溃疡 创伤性溃疡多见于老年人，患者因佩戴不合适的假牙或齿缘过利等长期异物刺激导致牙侧缘损伤，引发溃疡，但无硬结，刺激去除后短期内可自愈。口腔癌引起的溃疡典型表现为质硬、边缘不规则及基底呈凹凸不平的浸润肿块，溃疡面可覆盖整个肿瘤区。
3.口腔结核性溃疡 结核性溃疡多见于舌，患者多有口腔外结核病史或结核患者接触史，结核性溃疡一般质地不硬，边界清楚，但伴有疼痛，与舌癌有相似症状，活检可有效鉴别。
4.舌乳头状瘤 舌乳头状瘤常为慢性刺激导致，多位于舌背或舌侧缘，瘤体表面有细小乳头状突起，边界清楚，无基底部浸润，与舌癌症状相似，病理学检查无癌细胞，故活检可以有效鉴别。
5.急性冠周炎 急性冠周炎初期患病部位会出现胀痛感，咀嚼、开口活动时疼痛加剧，其最常见的部位是智齿，与牙龈癌症状相似，影像学检查有助于鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.热毒蕴结证 临床表现：口腔内肿物红肿质硬，或糜烂出血，流涎臭秽，口干或苦，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤，舌质红或绛，苔黄，脉数。
2.痰浊凝滞证 临床表现：口腔肿物污浊，表面不光滑或溃破，边界不清，压之隐痛，咳吐痰涎，体倦肢重，嗜睡乏力，头重头痛，脘腹痞满，纳呆恶心，舌质淡暗或暗红，舌体胖或边有齿痕，苔白或黄腻，脉滑或滑数。
3.气滞血瘀证 临床表现：口腔肿物质地坚硬，疼痛持续，夜间加重，头痛，面色晦暗，胸胁胀痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细弦或细涩。
4.气血两虚证 临床表现：口腔内肿块肿大或溃疡明显，局部触之易出血，甚者透舌穿腮，面色苍白，头晕目眩，身困乏力，心悸气短，动则汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
5.阴虚火旺证 临床表现：口腔肿块溃烂或周围微红，隐痛或热痛，口渴不欲多饮，手足心热，虚烦不寐，或午后低热，盗汗，心悸，便干溲赤，舌红苔少，脉细数。
6.阴阳两虚证 临床表现：肿物破溃腐烂，潮热盗汗或自汗，面浮肢冷，颧红，耳鸣，腰膝酸软或冷痛，舌淡而少津，苔白或光剥，脉微细而数或虚大而迟。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)热毒蕴结证
治法：清热泻火，解毒散结。
代表方：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。
常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黄芩、夏枯草、大青叶、连翘等。
加减：溃疡出血者，加仙鹤草、白及收敛止血；口舌疼痛者，加生地黄、竹叶养阴清热，痛甚者，加延胡索、五灵脂等活血止痛或外用冰硼散（《外科正宗》）；大便干结者，加生大黄、芒硝泄热通便。
(2)痰浊凝滞证
治法：化痰泄浊，软坚散结。
代表方：清气化痰丸（《医方考》）加减。
常用药：胆南星、瓜蒌仁、黄芩、枳实、陈皮、茯苓、杏仁、半夏、石菖蒲、郁金等。
加减：胸脘痞闷、纳呆者，加薏苡仁、豆蔻健脾化湿；颈部及颌下肿物者，加山慈菇、海藻、夏枯草化痰散结；痰黄稠而黏者，加鱼腥草、芦根清热化痰。
(3)气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气散结。
代表方：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。
常用药：桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、乳香、没药、大黄等。
加减：疼痛剧烈难忍者，加全蝎、蜈蚣活血定痛；久治不愈，疮口不收，反复流脓者，加黄芪、人参、白芷益气敛疮；瘀滞化热，耗伤气津，见口舌干燥者，加沙参、天花粉、生地黄清热养阴生津。
(4)气血两虚证
治法：益气养血，扶正固本。
代表方：八珍汤（《瑞竹堂方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、黄芪、仙鹤草、甘草。
加减：肿块出血较甚者，加紫珠草、白及、白茅根收敛止血；头晕目眩者，加柴胡、升麻升气举陷；自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固涩收敛止汗。
(5)阴虚火旺证
治法：滋阴养血，清热降火。
代表方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、熟地黄、黄柏、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、石斛、麦冬、女贞子等。
加减：烦躁失眠者，加酸枣仁、合欢花养心安神；心火亢盛者，加莲子心、竹叶、黄连清心泻火；口干口苦者，加龙胆草、青黛、栀子等清肝泄热；潮热盗汗者，加地骨皮、煅牡蛎敛汗除蒸。
(6)阴阳两虚证
治法：滋阴补阳，扶正祛邪。
代表方：肾气丸（《金匮要略》）加减。
常用药：附子、桂枝、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮。
加减：口干舌红，光剥无苔者，加生地黄、玄参、芦根滋阴清热；肾阳不足，肢冷欠温，加干姜温肾助阳；大便溏薄者，去熟地黄、牡丹皮，加吴茱萸、补骨脂补肾壮阳，温脾止泻。
2.辨病用药
(1)姜黄 味辛、苦，性温；归肝、脾经；功效活血行气，通经止痛。姜黄散（《杂病源流犀烛》）治风热虫牙痛：姜黄、细辛、白芷，上为末，擦牙，须臾吐出，盐汤漱口。方中姜黄止痛，为君药。药理研究显示姜黄素可抑制口腔鳞癌细胞增殖，抑制炎症代谢通路，促进癌细胞凋亡。本品可用于口腔癌气滞血瘀者，常用剂量3～10g，入汤剂。
(2)漏芦 味苦，性寒；归胃经；功效清热解毒，消痈散结，通经下乳，舒筋通脉。如漏芦汤（《千金方》）记载漏芦可治疗热毒壅聚，痈肿疮毒。药理研究显示漏芦乙酸乙酯提取物可抑制口腔癌进展。本品可用于口腔癌热毒蕴结者，常用剂量5～9g，入汤剂。
(3)山豆根 味苦，性寒，有毒；归肺、胃经；功效清热解毒，消肿利咽。《本草求真·杂剂》载：“山豆根，功专泻心保肺，及降阴经火逆，解咽喉肿痛第一要药……治当用此以降上逆之邪，俾火自上达下，而心气因尔以除。”药理研究显示山豆根可减少黏膜细胞DNA损伤而预防口腔癌发生。本品可用于口腔癌热毒蕴结者，常用剂量3～6g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 对于早期口腔癌患者应采用手术作为主要的根治手段，手术应至少保证＞5mm的安全切缘，否则可能影响治疗效果。同时应根据临床实际情况决定是否进行淋巴结清扫；对于局部晚期口腔癌患者，手术仍然是主要的根治手段，手术方式包括经口、下颌骨舌侧松解和下颌骨切开入路，同时对手术缺损采用必要的修复重建。颈部手术应采用改良性或根治性清扫淋巴结，如为N2c期（双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且淋巴结包膜外侵犯呈阴性）或原发灶位于或靠近中线，应考虑对侧颈部清扫；对于复发性口腔鳞癌患者，无论是对于原发病灶或颈部淋巴结，挽救性手术是常用的根治性治疗手段，而手术方式需要根据病灶的部位进行调整。
2.化学治疗 不适宜手术的局部晚期口腔癌患者，单药顺铂联合放疗是常用的治疗模式。对于肿瘤负荷大，无法切除者，可考虑诱导化疗联合放疗，常用诱导化疗方案是TPF。姑息性化疗是复发转移性口腔鳞状细胞癌的治疗手段，顺铂联合5-FU或联合紫杉醇是常用的一线化疗方案，若患者不适宜接受顺铂，可用卡铂替代。如果一线未接受过紫杉醇类药物，二线使用紫杉醇或多西他赛具有一定的效果。
3.放射治疗 早期口腔癌行手术者，若术后需行放疗或放化疗，术后放疗的剂量通常为60～66Gy；不适宜手术的患者，可以考虑局部放疗。对于局部晚期口腔癌术后患者，辅助放疗应在术后6周内进行，具有一般高危因素者（T3～T4、N2～N3、淋巴结位于Ⅳ或Ⅴ区、脉管侵犯、周围神经浸润），建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者，建议同期放化疗；对于不适宜手术的局部晚期口腔癌患者，放疗联合顺铂是常用的治疗模式，放疗剂量通常为66～70Gy，不适宜使用顺铂或高龄患者（＞70岁）可给予单纯放疗。肿瘤负荷过大无法切除的患者，建议行诱导化疗联合放疗的序贯治疗。
对于复发性口腔鳞癌不适宜手术的患者，挽救性放疗适用于既往未接受过放疗的患者，而再程放疗由于对放疗技术有较高的要求和较严重的并发症，推荐在有经验的中心有选择的进行。
4.靶向治疗 表皮生长因子受体(EGFR)是头颈部鳞癌重要的预后因素和治疗靶点，常用EGFR抑制剂有西妥昔单抗。对于一线无法耐受联合化疗的复发转移性口腔鳞癌患者，可以选择顺铂联合西妥昔单抗；对于一线无法耐受铂类药物（如高龄）的复发转移性口腔鳞癌患者，可以选择紫杉醇单药联合西妥昔单抗。阿法替尼作为抗EGFR的小分子药物也可用于部分患者的挽救治疗。
5.免疫治疗 近年来，免疫检查点抑制剂如PD-1单抗，在晚期头颈部鳞癌的治疗中得到了迅速发展，对于一线铂类药物治疗失败的复发转移性头颈部鳞癌，目前的标准治疗是PD-1单抗单药治疗，如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗。
【中西医结合治疗模式】
外科手术治疗是口腔癌的主要治疗手段，但单一手术治疗已不能提高治愈率，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 口腔癌中西医协同治疗时期，中医治疗以扶正补虚为主，兼清热化痰、活血解毒等，同时根据不同西医治疗手段进行中医减毒治疗，以减轻西医治疗的毒副反应，增加其疗效。①口腔癌围手术期运用补气养血、养阴生肌、托毒疗伤等治法促进术后口腔黏膜修复。②放疗期间运用养阴增液、清热解毒等治法协同增敏，防治放射性口腔炎。③化疗期运用健脾和胃、益气养血、滋补肝肾等治法协同增强化疗效果、减轻毒副反应。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于口腔癌术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以补益气血、滋阴补阳为主，兼清热解毒、化痰祛瘀，结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期口腔癌患者经放疗、靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以清热泻火、化痰散结、祛瘀解毒与补益气血、扶正固本并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 合理膳食，戒烟限酒；养成良好的口腔卫生习惯；消除局部刺激因素，如吮咬唇颊习惯、牙齿错位、残根残冠、牙结石、牙齿不均匀磨损后形成的锐尖利缘、不良修复体等，减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等类致癌因素。
2.二级预防措施 做到早发现、早诊断、早治疗。口腔癌的发生部位相对表浅，所以多数病人可以早发现。对于长时间反复发作的口腔溃疡、牙髓感染、牙周疾患等，切勿忽视，或自行服药处理。了解“口腔有癌”的意识，熟知口腔癌的早期表现。在平常临床工作中如果发现口腔癌疑似病例，督促转诊或指导监视。积极治疗癌前病变并随访复查可明显降低口腔癌的发生率。
3.随访 口腔癌治疗后随访有助于评估治疗效果、早期发现第二原发肿瘤、监测和处理治疗相关并发症、促进功能康复等。按照治疗后复查时间点安排患者复查，术后第1年，每1～3个月随访；术后第2年，每2～6个月随访；术后第3～5年，每4～8个月随访；术后5年以上，每12个月随访。复查内容包括体格检查，直接或间接内镜检查，原发灶或颈部影像学检查，临床怀疑肿瘤复发，可以考虑PET-CT检查。甲状腺功能检查（每6～12个月，针对颈部接受放化疗患者）；远处转移可能病灶情况，采用B超、CT、MRI等影像检查手段复查。
（二）调护
嘱患者保持积极健康的生活习惯，增强锻炼，养成良好生活作息，保持积极乐观心态。手术或放疗均有可能损害头颈部器官的生理功能，推荐有条件的患者定期接受疼痛、语言、听力、吞咽、营养等功能评估，并积极接受康复治疗。充分发挥中医药固本培元、健脾强肾的调养功能，运用中药调理，促进口腔癌患者康复。
近年来，口腔癌的发病率上升且呈年轻化趋势，而且存在明显的性别和地域差异。国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，全球每年新增近37.8万口腔癌病例，占全球新增恶性肿瘤的2%；男性发病率明显高于女性，40岁以上人群居多；受经济发展和饮食习惯影响，南亚地区和低发展指数国家（如印度、斯里兰卡和巴基斯坦）发病率较高。口腔癌的死亡率占全球癌症死亡率的1.8%，5年生存率低于50%。我国口腔癌的发病率和死亡率相对较低，但由于人口基数大、老龄化等原因，发病率和死亡率呈上升趋势，应引起社会重视。
中医古籍中无“口腔癌”病名，但根据口腔癌的发病部位和临床表现，常将其归于“舌疳”“舌岩”“口疮”“牙疳”等范畴。如“舌疳心脾毒火成，如豆如菌痛烂红，渐若泛莲难饮食，绵溃久变瘰疬风。”（《医宗金鉴·外科心法要诀》）“牙疳者，因毒热攻胃而成，故热毒上发，龈肉赤烂痛疼，口臭血出，牙枯脱落，穿腮蚀唇，病势危急。”（《医宗金鉴·幼科心法要诀》）
【中医病因病机】
中医认为本病的发生多由邪毒侵袭、饮食失节、情志失调、体虚久病等多种因素复合引起，以致脏腑功能失调，痰热瘀毒结于口腔而成。
（一）病因
1.邪毒侵袭 脾胃素有积热，又外感风寒或热邪，入里化火，内外邪毒搏结，火毒循经上炎，熏蒸口舌，邪毒结聚口腔而发病。正如《疡科心得集·辨口疮口糜论》记载：“夫口疮与口糜者，乃心脾气滞，更外感风热所致。”
2.饮食失节 过食肥甘厚味或炙热之品、嗜好醇酒，脾胃蕴热；饮食生冷，湿浊不化，郁而化热，酿生癌毒，湿热痰毒久滞于口而成。如《洞天奥旨·口疳》载：“口生疳疮，皮破涎流，重者每每血出，甚而唇吻腮颊俱烂。此乃胃中有热，又食生冷水果，重添其湿，湿热相兼，因其生疳而至烂。”
3.情志失调 情志不畅，气机郁结，久则致使气滞血瘀，郁久化火，火邪循经上行，灼津成痰，阻塞脉络，癌毒内生，痰火瘀毒之邪互结于口舌而生赘物。又或思虑劳神过度，损伤心脾，导致心脾气血两虚，正气亏虚，则易感外邪或易致客邪久留。如《外科证治全书·舌菌》曰：“多缘心境不佳，元气亏损，若误服寒凉，则致烂开，透舌穿腮……总因偏执清火败毒故耳。”
4.体虚久病 久病、年老及先天禀赋不足者，肾阴不足，水不济火，心火肝阳上灼口舌而发病。如《兼益斋外科医案·面部》载：“舌为心之苗，肾阴不足，心火肝阳上升，发为舌菌。”又或素体虚寒或病后体虚，阳气不足或起居失常、劳累过度耗伤元阳，虚阳上越发而为病。如《秘传证治要诀及类方·口舌》亦载：“下虚上盛，致口舌生疮。”
（二）病机
本病的基本病机为痰热瘀毒互结，阻滞口舌脉络。病性多属本虚标实，以气血阴阳亏虚为本，热毒、痰浊、气滞、血瘀蕴结于口为标，两者相互影响，互为因果，由虚而致积，因积而愈虚。初期以热毒、痰浊、气滞、血瘀等邪实为主，中晚期由于癌毒耗伤人体气血津液，因此多以气血亏虚、阴阳两虚等虚证为主。
病位在口，与心、脾、胃、肝、肾等密切相关。脾主口，心主舌。《灵枢·脉度》有“脾和则口能知五谷矣”“心和则舌能知五味矣”等记载，且足太阴脾经“连舌本，散舌下”，手少阴心经“系舌本”，心脾有热，气冲于口与舌，可令口舌发病；心火为肝木之子，若肝郁化火，则母病及子，肝火上炎于心；脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽，脾胃损伤，则升降运输功能失常，又或肝气郁结阻碍脾土运化，从而痰浊内生。心属火，肾属水，肾阴虚则肾水不能上济于心，可使心火上亢；齿舌有赖于肾精滋养，肾虚则髓弱骨枯，若为邪毒侵犯，则滞留口舌牙龈而发病。
【西医病因病理】
（一）病因
口腔癌的病因至今尚未明确，可能与长期嗜好烟酒、不良饮食习惯、口腔卫生差、长期异物刺激、黏膜白斑与红斑等密切相关。
1.长期嗜好烟酒 吸烟和饮酒是引起口腔癌的重要诱因，多数口腔癌患者有长期吸烟饮酒史。烟草对口腔黏膜有刺激作用，可导致口腔发生氧化应激，并通过激活一系列信号通路参与细胞凋亡、炎症反应或细胞功能改变等，促进癌变；酒精能使口腔黏膜对烟草的刺激更为敏感，协同烟草促进口腔癌发生。
2.不良饮食习惯 不良饮食习惯包括食用致癌食物（如槟榔）及食用烫热食物等。槟榔为Ⅰ类致癌物，咀嚼槟榔可不同程度地损伤口腔黏膜，是引起口腔黏膜下纤维变性的最主要因素，与口腔鳞状细胞癌的发生密切相关。此外，长期进食烫热食物亦会增加口腔癌变风险，这是由于烫热食物会烫伤口腔黏膜，新生的黏膜很快会覆盖受损黏膜，如此长期反复造成黏膜的异常增生，从而诱发癌变。
3.口腔卫生差 口腔卫生习惯差，则口腔内容易滋生细菌或霉菌，为亚硝胺及其前体的形成创造了有利条件。口腔炎使一些细胞增生，对致癌物更敏感，以上原因均可促使口腔癌发生。
4.长期异物刺激 不良修复体（如劣质假牙）、锐利的牙尖、牙结石、牙齿残冠或残根等因素都会刺激口腔黏膜，长期的慢性刺激会损伤黏膜屏障，降低黏膜对口腔的保护作用，从而诱发口腔黏膜产生慢性溃疡乃至癌变。
5.黏膜白斑与红斑 口腔黏膜白斑与增生性红斑是口腔黏膜最常见的潜在恶性病变，舌是白斑的好发部位，口腔黏膜红斑的恶性程度和癌变率比白斑更高。
6.其他 其他需要考虑的因素还包括人类乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)、疱疹病毒(herpesvirus，HV)等病毒感染、营养因素、家族遗传因素、基因突变及放射线损伤等。
（二）病理
1.好发部位 口腔癌的发生部位主要为颊黏膜和舌，其次为腭，另可少见于前庭、口腔底及牙龈。
2.大体病理形态 口腔癌病理形态可分为三种类型：①菜花型：向外生长为主，浸润较轻，边界较清楚，其大小的确定可较精确。②浸润型：主要向深部生长，肿块边界不太清楚，肿瘤实际大小一般大于检查所见大小。③溃疡型：介于菜花型和浸润型之间。
3.组织学类型 口腔癌绝大多数为鳞状细胞癌，占90%左右，其次为腺癌，其他类型则较少见。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 口腔癌一般病史较短，生长较快，早期多无明显症状，病情发展到一定阶段可出现以下症状。①疼痛：前期仅有轻微疼痛，病情发展到一定阶段始发生明显疼痛，口腔癌中舌癌与牙龈癌早期疼痛者较多，若疼痛位于非肿块及溃疡处，则需考虑肿瘤有无向其他部位扩散，口腔癌肿块溃破合并感染时，常伴随剧烈疼痛。②邻近器官不适：当其向周围浸润生长时，会破坏邻近器官，使邻近器官发生功能障碍，如舌体活动受限等。③全身症状：晚期患者可有进行性消瘦等。
(2)体征 ①肿块、溃疡及斑块：口腔癌初期病变仅在黏膜表层，极早期者，触之质地较柔软，与正常组织相似，病变进一步发展可形成质地较硬的肿块；口腔鳞癌的肿瘤区可见溃疡，典型的表现为质硬、边缘隆起不规则、基底部可见凹凸不平的浸润肿块；口腔鳞癌位于浅表时，可见呈浅表浸润的不均质斑块。②颈部及颌下淋巴结肿大：病灶转移时可引起颈部及颌下淋巴结肿大，此时颈部及颌下常可扪及肿大淋巴结。③舌体运动受限：张口及咀嚼困难、口齿不清、流涎等。
2.实验室检查 肿瘤标志物：鳞状上皮癌抗原(SCCA)是一种特异性很好而且最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物，可应用于口腔鳞状细胞癌检测。此外，癌胚抗原(CEA)作为口腔癌的标志物有一定的灵敏度，可用于口腔癌的检查。
3.影像学检查
(1)X线、CT及MRI等检查 可了解口腔癌的定位信息和肿瘤侵犯范围。对于口腔癌的分期、治疗、评效及随访监测病情有重要价值。
(2)超声检查 超声检查可以清晰显示腮腺和颌下腺的形态轮廓，对正常唾液腺组织和肿瘤组织有较高的分辨率，能较好地分辨肿块与腺体的关系，对肿瘤的定位、大小、质地等都有一定的参考价值。
(3)PET-CT 不做常规应用，但为了解有无远处转移，可推荐使用。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 适用于病变浅表的无症状的癌前病变或癌前病变范围不清的早期口腔鳞癌，一般作为筛查手段，对一些癌前病变还可以进行细胞学诊断的随访。
(2)组织病理学检查 组织病理学活检是口腔癌确诊依据，可以通过手术切除、细针穿刺、刮片等方式获取组织样本，以判断是否存在癌变，确定癌变的类型、分级、分期和预后。
(3)分子病理检测 复发转移性口腔鳞癌可进行PD-L1免疫组化检测，有助于免疫治疗选择。
（二）鉴别诊断
1.黏膜白斑 白斑为略高于黏膜表面的白色斑块，由黏膜上皮增生并过度角化所形成，与颊黏膜癌症状相似，但本病无明显呈肿瘤状的外生肿块，病理学检查无癌细胞，故活检可以有效鉴别。
2.创伤性溃疡 创伤性溃疡多见于老年人，患者因佩戴不合适的假牙或齿缘过利等长期异物刺激导致牙侧缘损伤，引发溃疡，但无硬结，刺激去除后短期内可自愈。口腔癌引起的溃疡典型表现为质硬、边缘不规则及基底呈凹凸不平的浸润肿块，溃疡面可覆盖整个肿瘤区。
3.口腔结核性溃疡 结核性溃疡多见于舌，患者多有口腔外结核病史或结核患者接触史，结核性溃疡一般质地不硬，边界清楚，但伴有疼痛，与舌癌有相似症状，活检可有效鉴别。
4.舌乳头状瘤 舌乳头状瘤常为慢性刺激导致，多位于舌背或舌侧缘，瘤体表面有细小乳头状突起，边界清楚，无基底部浸润，与舌癌症状相似，病理学检查无癌细胞，故活检可以有效鉴别。
5.急性冠周炎 急性冠周炎初期患病部位会出现胀痛感，咀嚼、开口活动时疼痛加剧，其最常见的部位是智齿，与牙龈癌症状相似，影像学检查有助于鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.热毒蕴结证 临床表现：口腔内肿物红肿质硬，或糜烂出血，流涎臭秽，口干或苦，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤，舌质红或绛，苔黄，脉数。
2.痰浊凝滞证 临床表现：口腔肿物污浊，表面不光滑或溃破，边界不清，压之隐痛，咳吐痰涎，体倦肢重，嗜睡乏力，头重头痛，脘腹痞满，纳呆恶心，舌质淡暗或暗红，舌体胖或边有齿痕，苔白或黄腻，脉滑或滑数。
3.气滞血瘀证 临床表现：口腔肿物质地坚硬，疼痛持续，夜间加重，头痛，面色晦暗，胸胁胀痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细弦或细涩。
4.气血两虚证 临床表现：口腔内肿块肿大或溃疡明显，局部触之易出血，甚者透舌穿腮，面色苍白，头晕目眩，身困乏力，心悸气短，动则汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
5.阴虚火旺证 临床表现：口腔肿块溃烂或周围微红，隐痛或热痛，口渴不欲多饮，手足心热，虚烦不寐，或午后低热，盗汗，心悸，便干溲赤，舌红苔少，脉细数。
6.阴阳两虚证 临床表现：肿物破溃腐烂，潮热盗汗或自汗，面浮肢冷，颧红，耳鸣，腰膝酸软或冷痛，舌淡而少津，苔白或光剥，脉微细而数或虚大而迟。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)热毒蕴结证
治法：清热泻火，解毒散结。
代表方：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。
常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黄芩、夏枯草、大青叶、连翘等。
加减：溃疡出血者，加仙鹤草、白及收敛止血；口舌疼痛者，加生地黄、竹叶养阴清热，痛甚者，加延胡索、五灵脂等活血止痛或外用冰硼散（《外科正宗》）；大便干结者，加生大黄、芒硝泄热通便。
(2)痰浊凝滞证
治法：化痰泄浊，软坚散结。
代表方：清气化痰丸（《医方考》）加减。
常用药：胆南星、瓜蒌仁、黄芩、枳实、陈皮、茯苓、杏仁、半夏、石菖蒲、郁金等。
加减：胸脘痞闷、纳呆者，加薏苡仁、豆蔻健脾化湿；颈部及颌下肿物者，加山慈菇、海藻、夏枯草化痰散结；痰黄稠而黏者，加鱼腥草、芦根清热化痰。
(3)气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气散结。
代表方：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。
常用药：桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、乳香、没药、大黄等。
加减：疼痛剧烈难忍者，加全蝎、蜈蚣活血定痛；久治不愈，疮口不收，反复流脓者，加黄芪、人参、白芷益气敛疮；瘀滞化热，耗伤气津，见口舌干燥者，加沙参、天花粉、生地黄清热养阴生津。
(4)气血两虚证
治法：益气养血，扶正固本。
代表方：八珍汤（《瑞竹堂方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、黄芪、仙鹤草、甘草。
加减：肿块出血较甚者，加紫珠草、白及、白茅根收敛止血；头晕目眩者，加柴胡、升麻升气举陷；自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固涩收敛止汗。
(5)阴虚火旺证
治法：滋阴养血，清热降火。
代表方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、熟地黄、黄柏、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、石斛、麦冬、女贞子等。
加减：烦躁失眠者，加酸枣仁、合欢花养心安神；心火亢盛者，加莲子心、竹叶、黄连清心泻火；口干口苦者，加龙胆草、青黛、栀子等清肝泄热；潮热盗汗者，加地骨皮、煅牡蛎敛汗除蒸。
(6)阴阳两虚证
治法：滋阴补阳，扶正祛邪。
代表方：肾气丸（《金匮要略》）加减。
常用药：附子、桂枝、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮。
加减：口干舌红，光剥无苔者，加生地黄、玄参、芦根滋阴清热；肾阳不足，肢冷欠温，加干姜温肾助阳；大便溏薄者，去熟地黄、牡丹皮，加吴茱萸、补骨脂补肾壮阳，温脾止泻。
2.辨病用药
(1)姜黄 味辛、苦，性温；归肝、脾经；功效活血行气，通经止痛。姜黄散（《杂病源流犀烛》）治风热虫牙痛：姜黄、细辛、白芷，上为末，擦牙，须臾吐出，盐汤漱口。方中姜黄止痛，为君药。药理研究显示姜黄素可抑制口腔鳞癌细胞增殖，抑制炎症代谢通路，促进癌细胞凋亡。本品可用于口腔癌气滞血瘀者，常用剂量3～10g，入汤剂。
(2)漏芦 味苦，性寒；归胃经；功效清热解毒，消痈散结，通经下乳，舒筋通脉。如漏芦汤（《千金方》）记载漏芦可治疗热毒壅聚，痈肿疮毒。药理研究显示漏芦乙酸乙酯提取物可抑制口腔癌进展。本品可用于口腔癌热毒蕴结者，常用剂量5～9g，入汤剂。
(3)山豆根 味苦，性寒，有毒；归肺、胃经；功效清热解毒，消肿利咽。《本草求真·杂剂》载：“山豆根，功专泻心保肺，及降阴经火逆，解咽喉肿痛第一要药……治当用此以降上逆之邪，俾火自上达下，而心气因尔以除。”药理研究显示山豆根可减少黏膜细胞DNA损伤而预防口腔癌发生。本品可用于口腔癌热毒蕴结者，常用剂量3～6g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 对于早期口腔癌患者应采用手术作为主要的根治手段，手术应至少保证＞5mm的安全切缘，否则可能影响治疗效果。同时应根据临床实际情况决定是否进行淋巴结清扫；对于局部晚期口腔癌患者，手术仍然是主要的根治手段，手术方式包括经口、下颌骨舌侧松解和下颌骨切开入路，同时对手术缺损采用必要的修复重建。颈部手术应采用改良性或根治性清扫淋巴结，如为N2c期（双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，并且淋巴结包膜外侵犯呈阴性）或原发灶位于或靠近中线，应考虑对侧颈部清扫；对于复发性口腔鳞癌患者，无论是对于原发病灶或颈部淋巴结，挽救性手术是常用的根治性治疗手段，而手术方式需要根据病灶的部位进行调整。
2.化学治疗 不适宜手术的局部晚期口腔癌患者，单药顺铂联合放疗是常用的治疗模式。对于肿瘤负荷大，无法切除者，可考虑诱导化疗联合放疗，常用诱导化疗方案是TPF。姑息性化疗是复发转移性口腔鳞状细胞癌的治疗手段，顺铂联合5-FU或联合紫杉醇是常用的一线化疗方案，若患者不适宜接受顺铂，可用卡铂替代。如果一线未接受过紫杉醇类药物，二线使用紫杉醇或多西他赛具有一定的效果。
3.放射治疗 早期口腔癌行手术者，若术后需行放疗或放化疗，术后放疗的剂量通常为60～66Gy；不适宜手术的患者，可以考虑局部放疗。对于局部晚期口腔癌术后患者，辅助放疗应在术后6周内进行，具有一般高危因素者（T3～T4、N2～N3、淋巴结位于Ⅳ或Ⅴ区、脉管侵犯、周围神经浸润），建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者，建议同期放化疗；对于不适宜手术的局部晚期口腔癌患者，放疗联合顺铂是常用的治疗模式，放疗剂量通常为66～70Gy，不适宜使用顺铂或高龄患者（＞70岁）可给予单纯放疗。肿瘤负荷过大无法切除的患者，建议行诱导化疗联合放疗的序贯治疗。
对于复发性口腔鳞癌不适宜手术的患者，挽救性放疗适用于既往未接受过放疗的患者，而再程放疗由于对放疗技术有较高的要求和较严重的并发症，推荐在有经验的中心有选择的进行。
4.靶向治疗 表皮生长因子受体(EGFR)是头颈部鳞癌重要的预后因素和治疗靶点，常用EGFR抑制剂有西妥昔单抗。对于一线无法耐受联合化疗的复发转移性口腔鳞癌患者，可以选择顺铂联合西妥昔单抗；对于一线无法耐受铂类药物（如高龄）的复发转移性口腔鳞癌患者，可以选择紫杉醇单药联合西妥昔单抗。阿法替尼作为抗EGFR的小分子药物也可用于部分患者的挽救治疗。
5.免疫治疗 近年来，免疫检查点抑制剂如PD-1单抗，在晚期头颈部鳞癌的治疗中得到了迅速发展，对于一线铂类药物治疗失败的复发转移性头颈部鳞癌，目前的标准治疗是PD-1单抗单药治疗，如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗。
【中西医结合治疗模式】
外科手术治疗是口腔癌的主要治疗手段，但单一手术治疗已不能提高治愈率，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 口腔癌中西医协同治疗时期，中医治疗以扶正补虚为主，兼清热化痰、活血解毒等，同时根据不同西医治疗手段进行中医减毒治疗，以减轻西医治疗的毒副反应，增加其疗效。①口腔癌围手术期运用补气养血、养阴生肌、托毒疗伤等治法促进术后口腔黏膜修复。②放疗期间运用养阴增液、清热解毒等治法协同增敏，防治放射性口腔炎。③化疗期运用健脾和胃、益气养血、滋补肝肾等治法协同增强化疗效果、减轻毒副反应。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于口腔癌术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以补益气血、滋阴补阳为主，兼清热解毒、化痰祛瘀，结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期口腔癌患者经放疗、靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以清热泻火、化痰散结、祛瘀解毒与补益气血、扶正固本并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 合理膳食，戒烟限酒；养成良好的口腔卫生习惯；消除局部刺激因素，如吮咬唇颊习惯、牙齿错位、残根残冠、牙结石、牙齿不均匀磨损后形成的锐尖利缘、不良修复体等，减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等类致癌因素。
2.二级预防措施 做到早发现、早诊断、早治疗。口腔癌的发生部位相对表浅，所以多数病人可以早发现。对于长时间反复发作的口腔溃疡、牙髓感染、牙周疾患等，切勿忽视，或自行服药处理。了解“口腔有癌”的意识，熟知口腔癌的早期表现。在平常临床工作中如果发现口腔癌疑似病例，督促转诊或指导监视。积极治疗癌前病变并随访复查可明显降低口腔癌的发生率。
3.随访 口腔癌治疗后随访有助于评估治疗效果、早期发现第二原发肿瘤、监测和处理治疗相关并发症、促进功能康复等。按照治疗后复查时间点安排患者复查，术后第1年，每1～3个月随访；术后第2年，每2～6个月随访；术后第3～5年，每4～8个月随访；术后5年以上，每12个月随访。复查内容包括体格检查，直接或间接内镜检查，原发灶或颈部影像学检查，临床怀疑肿瘤复发，可以考虑PET-CT检查。甲状腺功能检查（每6～12个月，针对颈部接受放化疗患者）；远处转移可能病灶情况，采用B超、CT、MRI等影像检查手段复查。
（二）调护
嘱患者保持积极健康的生活习惯，增强锻炼，养成良好生活作息，保持积极乐观心态。手术或放疗均有可能损害头颈部器官的生理功能，推荐有条件的患者定期接受疼痛、语言、听力、吞咽、营养等功能评估，并积极接受康复治疗。充分发挥中医药固本培元、健脾强肾的调养功能，运用中药调理，促进口腔癌患者康复。
谢谢赞赏！