摘要
原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌(lung cancer)，是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。临床以咳嗽、咳痰、咯血，声音嘶哑，胸闷、胸痛，发热，...
原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌(lung cancer)，是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。临床以咳嗽、咳痰、咯血，声音嘶哑，胸闷、胸痛，发热，消瘦为主要表现。
国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，2020年全球肺癌新发220万例，是全球第2大常见癌症，也是导致癌症死亡的首要原因。2022年全国癌症报告显示，中国新发肺癌病例82万例，死亡病例71万例，均居我国恶性肿瘤的第1位。男性发病例数约为女性的2倍，具有显著的性别差异。
传统中医典籍中并无“肺癌”病名，据其症状和体征，可归属于“肺积”“息贲”“咳嗽”“息积”“胸痛”“劳咳”“痰饮”等病证中，如“肺之积名曰息贲。”（《难经·五十六难》）“病胁下满，气逆……病名曰息积。”（《素问·奇病论》）“凡积气在右胁下，覆大如杯者，肺积也。”（《圣济总录·积聚门》）
【中医病因病机】
肺癌的发生多因正气不足、邪气犯肺、饮食劳倦、情志失调，致使痰湿内生，气血瘀滞，癌毒蕴结于肺而成癌肿。
（一）病因
1.正气不足 禀赋素虚或后天失养，致使脏腑虚衰、肺气亏虚、卫外无力，邪经皮毛、口鼻入肺，客邪留滞，气机失调，痰湿积聚，瘀而化热，痰热胶结，酿生癌毒，结而成块。《药症忌宜·息贲》载：“息贲，属肺气虚，痰热壅结所致。”
2.邪气犯肺 肺为娇脏，通于外窍，易受邪毒，《医学心悟·咳嗽》载：“肺为娇脏……而外主皮毛，最易受邪。”肺喜润恶燥，火热燥邪伤津，如《医门补要·肺热极便烂臭》载：“表邪遏伏于肺，失于宣散，并嗜烟酒，火毒上熏，久郁热炽，烁腐肺叶。”肺气不行，宣降失司，气血瘀滞，癌毒内生，久而成积。
3.饮食劳倦 饮食不节，伤及脾胃，母子相及，土不生金，则肺脏失于濡养；脾为生痰之源，食伤劳倦，运化失司，湿阻气滞，贮痰于肺，痰瘀互结，形成癌肿。《类经·息积》载：“若饮食过伤，脾不及化，则余气留滞而结聚于此，其根正在胁间，阳明病剧则上连于肺，此其所以为息积也。”
4.情志失调 七情不遂，内伤脏腑，气机失调，气滞血瘀，瘀而化热，损伤肺叶，《张氏医通·咳嗽》云：“七情郁结，五脏不和，则邪火逆上，肺为气出入之道，故五脏之邪，上蒸于肺而为嗽。”或过思伤脾，失于健运，肺叶布举失常，上焦津液输布障碍，痰浊为患，瘀阻脉络，气血瘀滞，癌毒内生，日久成积。
（二）病机
本病的基本病机为肺脏虚弱，宣降失司，痰瘀毒结。病性多属本虚标实，以肺气亏虚为本，痰阻、血瘀、癌毒为标。标本互为因果，本虚易致邪聚，邪实耗散正气。疾病初期以痰湿、瘀毒等邪实为主；中期正气渐耗，邪正并存；晚期正气虚损，阴液耗伤，阴损及阳，以阴虚、气虚和阳虚为主。
本病病位在肺，与脾胃关系密切，涉及肾。盖因脾胃居中，脾宜升宜健，胃宜降宜和，升降相因，协调人体气机，脾胃运化失职，气机停滞，则水湿留于肺脉，故与脾胃关系密切；肾主纳气，协助肺之呼吸运动，肾阳为一身阳气之根本，可助肺推动津液输布，肾阳虚衰则痰饮内生，聚而成积，故肺脏病变亦与肾相关。
【西医病因病理】
（一）病因
肺癌发病与吸烟、空气污染、遗传因素、职业暴露、电离辐射等因素密切相关，但具体的发病机制尚未完全阐明。
1.吸烟 吸烟（包括主动和被动）是目前公认的肺癌最重要的危险因素。研究显示，吸烟人群的肺癌发病率及死亡风险明显高于不吸烟人群，且吸烟剂量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，对呼吸系统致癌性较强。
2.空气污染 空气污染是导致肺癌发生的另一个危险因素。室内空气污染物主要有家具释放的甲醛、烹饪油烟等。室外空气污染主要来源于机动车辆尾气、工业燃烧废物等。
3.遗传因素 肺癌患者中存在家族聚集现象，表明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群或个体中起重要作用。目前认为机体对致癌物代谢差、基因组不稳定、调控细胞增殖和凋亡的基因多态性均可能是肺癌的遗传易感因素。
4.职业暴露 在职业环境中长期接触石棉、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟、煤烟尘，以及放射性物质（如铀、镭及两者的衍生物氡等）等是肺癌发生的高危因素。
5.其他 肺癌病因涉及广泛，电离辐射、膳食营养、体育锻炼、免疫状态、感染、肺部慢性炎症、经济文化水平等亦与肺癌发生相关。
（二）病理
1.好发部位 肺癌发生在主支气管及肺叶、段支气管，靠近肺门，称中央型肺癌；发生在肺段支气管开口以下，位于肺周围部分，称周围型肺癌。
2.大体病理形态 肺癌从大体标本形态上可分为：①管内型：肿瘤局限于支气管腔内，呈乳头状、息肉状或菜花状。②管壁浸润型：肿瘤沿管壁纵轴生长、蔓延而致支气管粗糙、增厚、狭窄，肺野肿块不明显。③球型：肿瘤呈球型或类圆形，体积一般较小，直径＜3cm，边缘光滑。④块状型：肿瘤形状不规则，与周围肺组织分界欠清，分叶状，直径＞3cm，有时可见癌性空洞。⑤弥漫浸润型：肿瘤呈多数小结节弥漫分布。
3.组织学类型 根据肺癌的组织分化程度和形态特征，主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。
(1)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC) ①腺癌：约占原发性肺癌的45%，多为周围型，一般生长较慢，可分为原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性非黏液性腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌等。②鳞状细胞癌（简称鳞癌）：病理组织见角化和/或细胞间桥，或表达鳞癌分化标志物，多为中央型，分化程度不一，生长较慢。③其他：腺鳞癌、大细胞癌和肉瘤样癌等。
(2)小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC) 神经内分泌起源，占肺癌的13%～17%，多为中央型，恶性程度高，生长快，可很早出现淋巴和血行转移，预后较差。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 5%～15%的患者临床无症状，多于健康体检、胸部影像检查时发现，余患者可见以下相关症状。
1）原发肿瘤引起的症状：①咳嗽、咳痰：可为首发症状，多表现为刺激性呛咳，无痰或有少量白色泡沫样黏痰。②痰血或咯血：间断或持续痰中带血，多见于中央型肺癌，肿瘤侵及大血管可导致大咯血。③发热：多为持续性中低程度发热，抗感染治疗不佳。④胸闷气急：肿瘤压迫或阻塞大气管是主要原因之一，肿瘤转移至肺门淋巴结压迫支气管，以及肿瘤侵犯胸膜、心包，淋巴结回流受阻，引起胸腔积液、心包积液等时亦可出现胸闷气短。⑤消瘦：晚期肺癌可出现消瘦、恶病质。
2）原发肿瘤侵犯邻近器官结构引起的症状：①胸痛：肿瘤侵犯胸膜、胸壁、纵隔或压迫肋间神经时引起。②声音嘶哑：肿瘤直接或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经引起。③吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管引起。④上腔静脉阻塞综合征：肿瘤直接或转移引起上腔静脉阻塞可出现面颈部、上肢、上胸部静脉怒张，皮下组织水肿等。⑤Horner综合征：肿瘤压迫交感神经可出现单侧瞳孔缩小，眼球内陷，上睑下垂及面部无汗等。
3）肿瘤远处转移引起的症状：脑转移可引起头痛、头晕、恶心、肢体无力等；骨转移可引起固定位置骨痛、夜间为甚；肝转移可引起纳呆、恶心、皮肤瘙痒等；肾转移可出现血尿等。
4）肿瘤的肺外表现（副癌综合征）：为肺癌的非转移性肺外表现，包括抗利尿激素分泌异常综合征、库欣综合征、高钙血症、男性乳房发育、类癌综合征、原发性肥大性骨关节病、神经-肌病综合征、血液学异常等。
(2)体征 锁骨上淋巴结转移者可触及锁骨上质地较坚硬、固定不移、单个或多个肿大结节。肝转移者可触及肝肿大、结节，见皮肤巩膜黄染。皮下转移者可触及皮下结节等。
2.实验室检查 与NSCLC相关的血清肿瘤标志物主要有CEA、SCCA/SCC、CYFRA21-1、CA125等。与SCLC相关的肿瘤标志物主要有NSE、胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)等。
3.影像学检查
(1)X线 肺部病变的基本影像检查方法，对早期肺癌的诊断价值有限。
(2)CT 是目前肺癌筛查、诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法，可有效检出早期肺癌。
(3)MRI 可用于判定胸壁、纵隔、肺门血管、淋巴结是否受侵，脑、脊髓有无转移。
(4)PET-CT 肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。
(5)超声检查 可观察锁骨上区淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等转移情况。
(6)全身骨扫描 筛查骨转移的首选方式。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 可从痰、胸腔积液、心包积液中寻找脱落细胞，是诊断肺癌的重要方法之一。提供符合要求的样本、增加送检次数可以提高细胞学诊断阳性率。
(2)组织病理学检查 组织病理学诊断是确诊肺癌的金标准，获取病理学标本的手段有经纤维支气管镜、超声支气管镜、经皮肺穿刺、浅表淋巴结和皮下转移病灶活检及手术标本等。
(3)分子病理检测 推荐NSCLC患者进行EGFR突变、ALK融合及ROS1融合等基因检测，EGFR突变检测应涵盖EGFR 18、19、20、21外显子。其他建议检测基因还包括KRAS突变、ERBB2(HER-2)扩增/突变、BRAF V600E突变、RET重排、间质上皮细胞转化因子(mesenchymal-epithelial transition factor，MET)扩增、MET-14外显子跳跃突变及神经营养因子受体酪氨酸激酶(neurotrophin receptor kinase，NTRK)融合等。无明确驱动基因突变的初诊晚期肺癌患者可行PD-L1检测，以评估免疫治疗疗效。
（二）鉴别诊断
1.肺结核 周围型肺癌须与肺结核球相鉴别。结核球多见于年轻患者，影像学上表现为病灶边界清楚，密度较高，可见钙化点，病变在较长时间内可无变化。弥漫型细支气管肺癌须与粟粒性肺结核相鉴别，粟粒性肺结核多有发热等结核中毒症状，但呼吸道症状不明显，影像学上表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶，纤维支气管镜活检可帮助明确诊断。
2.肺炎 肺炎发病者多为青壮年，急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，白细胞增高，抗生素治疗有效。若起病缓慢，无毒血症状，抗生素治疗效果不明显或在同一部位反复发生肺炎等，应注意肺癌的可能。
3.肺脓肿 肺脓肿空洞壁薄，伴有液气平面，起病急，中毒症状严重，多有寒战高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。癌性空洞壁厚，外缘不规则或呈分叶状，可有胸膜牵拉征，多表现为低热、咳嗽。纤维支气管镜可鉴别。
4.结核性胸膜炎 结核性胸膜炎的胸水多为透明，草黄色，可为血性。癌性胸水增长迅速，血性多见。胸水常规、结核菌和病理检查有助于诊断。
5.纵隔淋巴瘤 纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌相鉴别，前者常为双侧性，可有长期低热的症状，但支气管刺激症状不明显，纵隔镜检查有助于诊断。
（三）肿瘤分期
1.非小细胞肺癌的分期标准 采用AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
2.小细胞肺癌的分期标准 采用AJCC TNM分期与美国退伍军人肺癌协会(Veterans Administration Lung Study Group，VALG)二期分期法相结合。
（四）中医辨证
1.痰湿蕴肺证 临床表现：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫状，胸闷气短，中脘不快，纳少便溏，神疲乏力，面色少华，舌质淡胖有齿痕，苔白腻，脉濡缓或濡滑。
2.瘀毒内阻证 临床表现：咳嗽不畅或有痰血，胸闷气急，胸胁胀痛、刺痛或钝痛，痛有定处，颈部及胸壁青筋显露，唇甲紫暗，舌质暗红或青紫，舌有瘀斑，苔薄，脉弦或涩。
3.阴虚内热证 临床表现：咳嗽无痰或痰少质黏，或痰中带血，气急胸痛，低热，口唇干燥，盗汗，舌质红或红绛，少苔或光剥无苔，脉细数。
4.气阴两虚证 临床表现：咳嗽少痰或带血，咳声低弱，或见音哑，神疲乏力，气短，自汗或盗汗，口干不多饮，形体消瘦，大便秘结或溏，舌质红或淡红，有齿痕，苔薄少，脉细弱或细数。
5.脾肾阳虚证 临床表现：咳嗽气急，动则气促，胸闷乏力，纳少便溏，耳鸣，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜间尿频，舌质淡胖，苔薄白，脉细沉。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)痰湿蕴肺证
治法：燥湿化痰，理气和中。
代表方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合六君子汤（《医学正传》）加减。前方以燥湿化痰为主，后方以理气健脾为主。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、薏苡仁、瓜蒌皮、百部、紫菀等。
加减：纳差食少者，加神曲、山楂、麦芽、鸡内金等和胃助运；咳喘无力者，加人参、蛤蚧补肾纳气；有胸水者，加葶苈子、泽泻利水渗湿。
(2)瘀毒内阻证
治法：活血化瘀，解毒散结。
代表方：复元活血汤（《医学发明》）加减。
常用药：柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁等。
加减：胸痛甚者，加枳壳、延胡索、薤白行气止痛；唇甲紫暗明显者，加三棱、莪术破血消癥；大便秘结者，加厚朴、枳实行气导滞。
(3)阴虚内热证
治法：养阴清肺，润肺化痰。
代表方：百合固金汤（《慎斋遗书》）加减。
常用药：百合、生地黄、北沙参、麦冬、苦杏仁、瓜蒌、鱼腥草等。
加减：心烦失眠者，加丹参、酸枣仁、首乌藤养心安神；痰黄稠者，加浙贝母、胆南星清热化痰；盗汗明显者，加煅牡蛎、瘪桃干敛汗固涩。
(4)气阴两虚证
治法：益气养阴，化痰散结。
代表方：生脉散（《医学启源》）合沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。前方以益气生津为主，后方以润肺化痰为主。
常用药：人参、麦冬、五味子、北沙参、天冬、玉竹、桑叶、甘草、天花粉、白扁豆。
加减：咳嗽重者，加苦杏仁、桔梗、浙贝母化痰止咳；虚热者，加银柴胡、地骨皮、知母滋阴退热；自汗者，加党参、黄芪益气固表。
(5)脾肾阳虚证
治法：温肾健脾，化痰散结。
代表方：肾气丸（《金匮要略》）合二陈平胃散（《症因脉治》）加减。前方以温补肾阳为主，后方以理气化痰为主。
常用药：桂枝、附子、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、半夏、陈皮、甘草、苍术、厚朴等。
加减：气喘甚者，加白前、苏子、莱菔子化痰降气；下肢沉重浮肿者，加薏苡仁利水渗湿；大便溏稀者，加肉豆蔻、五倍子涩肠止泻。
2.辨病用药
(1)薏苡仁 味甘、淡，性凉；归脾、胃、肺经；功效利水渗湿、健脾止泻、除痹、排脓。《本草纲目·谷部》记载：“治肺痿肺气，积脓血，咳嗽涕唾，上气。煎服，破毒肿。”药理研究显示薏苡仁油可通过PI3K/AKT等通路调控肺癌细胞的分裂增殖，诱导凋亡。本品可用于肺癌痰湿蕴肺证，常用剂量9～30g，入汤剂。
(2)半枝莲 味辛、苦，性寒；归肺、肝、肾经；功效清热解毒、化瘀利尿。《中华本草·第七册第十九卷》记载本药“治肺痈、肠痈、瘰疬、毒蛇咬伤、跌打损伤……腹水及癌症”。研究证实，半枝莲可降低血清血管内皮生长因子和促血管生成素2的表达，抑制肺癌细胞增殖和迁移。本品可用于肺癌瘀毒内阻证，常用剂量15～30g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 手术治疗是早期肺癌的最佳治疗方法。对于NSCLC患者，Ⅰ～Ⅱ期适宜手术者以根治性手术（肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术）治疗为主，不完全性切除者（切缘肿瘤残留；胸腔积液或心包积液癌细胞阳性；淋巴结结外侵犯；淋巴结阳性但不能切除），建议二次手术。Ⅲ期可切除者推荐根治性手术为主的综合治疗方式。Ⅳ期孤立性转移、PS=0～1分、肺部病变非N2且可完全性切除者，可行肺原发病变完全性手术切除及脑或肾上腺转移灶切除。
对于SCLC患者，90%以上确诊时已有转移，一般不推荐手术治疗。经系统分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1～2N0的患者，推荐行根治性手术，并据N分期行辅助治疗。对于SCLC、NSCLC混合型肺癌，推荐化疗后手术切除残留对化疗不敏感的NSCLC部分，再行术后辅助治疗。
2.化学治疗 化学治疗分为术前化疗（新辅助化疗）、术后化疗（辅助化疗）和姑息性化疗，是NSCLC、SCLC的主要治疗方式，以铂类为基础，联合紫杉醇、长春瑞滨、吉西他滨、培美曲塞、多西他赛、依托泊苷、伊立替康等，亦可联合其他治疗方式。
(1)NSCLC ①Ⅰ期手术完全性切除者，一般不推荐化疗；不完全性切除者，可考虑化疗。②ⅡA期完全性切除者，可考虑化疗；不完全性切除者，推荐含铂双药化疗。ⅡB期术后者推荐含铂双药化疗。Ⅱ期不适宜手术者，推荐同步或序贯放化疗。化疗方案包括：NP、PP、DP、AP、GP等。③Ⅲ期可手术切除者推荐术后辅助化疗，或考虑新辅助化疗。不可手术切除者推荐根治性同步放化疗或序贯放化疗或单纯化疗，方案包括EP、PP、DP、AP等。④Ⅳ期无驱动基因及驱动基因阳性靶向治疗失败者可行单纯化疗，孤立性转移者可行联合化疗方案包括AP、GP、DP、PP、LP、NP等双药方案或单药化疗。
(2)SCLC ①局限期可手术者推荐辅助化疗，不适宜、不愿意及不可手术者推荐行EP或EC方案化疗。②广泛期推荐行EP、EC、IP、IC、EL等方案化疗。
3.靶向治疗
(1)表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂 EGFR是NSCLC中最常见的驱动基因，40%～50%的亚裔人群肺腺癌患者携带有EGFR外显子18～21突变，其中外显子19缺失突变(del E746-A750)和外显子21点突变(L858R)最常见为敏感突变，而T790M突变多与治疗后耐药有关。EGFR敏感突变的Ⅱ～Ⅲ期术后者，推荐辅助化疗后奥希替尼或埃克替尼等辅助靶向治疗。Ⅳ期EGFR敏感突变者推荐吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼。EGFR敏感突变NSCLC应用一、二代TKIs耐药后T790M阳性者，推荐奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼。EGFR 20外显子插入突变者，可选用莫博替尼、埃万妥单抗等。
(2)间变性淋巴瘤激酶(ALK)抑制剂 ALK融合约占NSCLC的5%，EML4-ALK融合最为常见，因其治疗效果较好，突变发生率低，又被称为“钻石突变”，多发生在年轻、不吸烟或少量吸烟且EGFR、KRAS野生型的肺腺癌患者，大多对化疗无响应。Ⅳ期ALK融合NSCLC患者一线治疗优先推荐阿来替尼，其次克唑替尼和塞瑞替尼等，一线使用克唑替尼耐药进展的可改用阿来替尼、塞瑞替尼等。
(3)靶向其他靶点 推荐晚期患者行ROS1、NTRK、BRAF、MET、RET、KRAS、HER-2等基因突变检测以指导治疗。克唑替尼、恩曲替尼用于治疗ROS1融合阳性者，达拉非尼联合曲美替尼治疗BRAF V600E突变者，恩曲替尼、拉罗替尼用于无已知获得性耐药突变的NTRK融合者，卡马替尼、特泊替尼用于具有MET 14号外显子跳跃突变者，塞尔帕替尼用于RET融合阳性者，索托拉西布用于KRAS G12C突变者，吡咯替尼用于HER-2突变型铂类化疗后肺腺癌患者。
(4)抗肿瘤血管生成治疗 以血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)/血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)为主要靶点的抗肿瘤血管治疗在NSCLC的治疗中发挥着重要作用，其通过使肿瘤血管“正常化”，抑制肿瘤血管生成；调节肿瘤免疫微环境，抑制肿瘤生长转移。目前贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑素、安罗替尼已广泛应用于肺癌的治疗。
4.放射治疗 肺癌放射治疗包括根治性放疗、新辅助放疗、辅助放疗、姑息性放疗和预防性颅脑放疗等。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不便手术或其他原因不能手术者；辅助放疗用于术前放疗、术后切缘阳性者；姑息性放疗可抑制肿瘤发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状；预防性颅脑放疗用于全身治疗有效的SCLC患者。
(1)NSCLC ①Ⅰ期不适宜手术者推荐立体定向放射治疗。②Ⅱ期不适宜手术者推荐单纯放疗或同步/序贯放化疗。③Ⅲ期适宜手术患者可考虑新辅助放疗或术后放疗或根治性放化疗，不适宜手术患者推荐根据体力状况行同步/序贯放化疗或单纯放疗。④Ⅳ期孤立性脑或肾上腺或骨转移者推荐局部转移灶及肺部放疗。
(2)SCLC ①局限期患者术后可根据纵隔淋巴结转移情况考虑纵隔放疗，辅助治疗后可行预防性脑放疗，不适宜手术患者推荐全身化疗和或胸部放疗，达到完全或部分缓解后可行预防性脑放疗。②广泛期无颅外局部症状且无脑转移者，可于全身治疗达到完全或部分缓解后，行局部放疗。有颅外局部症状无脑转移者，可于全身化疗及颅外局部放疗达到完全或部分缓解后，行预防性脑放疗。有脑转移者可于全脑放疗、化疗、免疫联合治疗达到完全或部分缓解后，行胸部放疗。
5.免疫治疗 PD-1/PD-L1抑制剂等免疫检查点抑制剂主要用于PD-L1表达阳性(≥1%)、驱动基因阴性或铂类化疗进展后的局部晚期或转移性NSCLC及广泛期SCLC患者；PD-L1高表达(≥50%)者获益更明显，可单药使用或联合化疗、抗血管药物。NSCLC常用药物有帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、阿替利珠单抗等；SCLC常用药物有度伐利尤单抗、阿替利珠单抗等。
【中西医结合治疗模式】
手术、放化疗、靶向免疫治疗是肺癌的主要治疗手段。但单纯西医治疗疗效并不十分理想，毒副反应明显，中西医综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 肺癌中西医协同治疗时期，中医治疗以补益肺脾为主，兼化痰燥湿、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段进行中医减毒治疗，以缓解相关不良反应。①肺癌围手术期运用益肺健脾、补气养血等治法，促进肺癌术后康复。②化疗期运用健脾和胃、益气养血、滋补肝肾等治法以协同增强化疗效果、减轻胃肠道及骨髓造血系统毒副反应；运用温阳益气、活血通络等治法防治化疗药物所致的末梢神经损伤。③放疗期间运用清热化痰、益气养阴等治法防治放射性肺炎。④靶向免疫治疗期可以运用凉血解毒等法治疗手足皮肤黏膜毒性反应；运用健脾利湿、温补脾肾、涩肠止泻等法治疗靶向药物相关性腹泻等。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅲ期NSCLC与局限期SCLC患者行根治性手术及放化疗、靶向免疫治疗后的西医随诊期，基本治法以健脾补肺为主，兼化痰燥湿、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，促进机体功能恢复，改善症状，降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期NSCLC与广泛期SCLC患者经放疗、化疗、靶向、免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以化痰燥湿、祛瘀解毒与健脾补肺或温肾助阳或益气养阴等并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存时间。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 应戒烟限酒，加强劳动与职业防护，消除生活和工作场所的空气污染，多食用新鲜的时令蔬菜、水果，饮食低盐、低脂、清淡、易消化，忌辛辣之品。
2.二级预防措施 对年龄50～80岁具有肺癌高危因素的人群，每年行1次低剂量螺旋胸部CT筛查，可提高肺癌的早诊早治率。
3.随访
(1)NSCLC ①Ⅰ～Ⅱ期和可手术切除ⅢA期术后或放射治疗后：病史、体检及胸部平扫CT、腹部CT或B超，每6个月1次，共2年；3～5年，1年1次；5年以上，鼓励继续1年1次。②不可手术的Ⅲ期放化疗后：胸腹部（包括肾上腺）增强CT：前3年，3～6个月1次；4～5年，6个月1次；5年以上，1年1次。③Ⅳ期全身治疗结束后：无临床症状或症状稳定者，每6～8周随诊一次进行病史采集、体格检查、胸腹部增强CT；合并有脑、骨等转移者，需定期复查脑MRI和/或骨扫描。临床出现新的症状和（或）症状加重者应立即随诊。
(2)SCLC ①局限期：病史、体检及胸部、腹部、盆腔增强CT、颈部及锁骨上淋巴结彩超：1～2年，3个月1次；3年，6个月1次；3年以上，1年1次。头颅增强MRI：第1年，3～4个月1次；第2～3年，6个月1次；3年以上，1年1次。全身骨扫描：前3年，每6个月～1年1次；3年以上，1年1次。②广泛期：病史、体检及胸部、腹部、盆腔增强CT、颈部及锁骨上淋巴结彩超、头颅增强MRI：第1年，每2个月1次（头颅增强MRI：脑转移患者每2个月，无脑转移患者3～6个月）；2～3年，3～4个月1次；4～5年，6个月1次；5年以上，1年1次。全身骨扫描：每6个月～1年1次，共5年；5年以上，1年1次。
（二）调护
作息规律，戒烟，保持健康的生活方式。畅达情志，积极进行自我调节，释放不良情绪。积极锻炼，增强体质和抗病能力。充分发挥中医药多途径、多靶点整体调节作用，提高机体自身免疫功能，积极预防治疗肿瘤相关不良反应，改善肺癌患者生存质量，促进患者早日康复。
国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，2020年全球肺癌新发220万例，是全球第2大常见癌症，也是导致癌症死亡的首要原因。2022年全国癌症报告显示，中国新发肺癌病例82万例，死亡病例71万例，均居我国恶性肿瘤的第1位。男性发病例数约为女性的2倍，具有显著的性别差异。
传统中医典籍中并无“肺癌”病名，据其症状和体征，可归属于“肺积”“息贲”“咳嗽”“息积”“胸痛”“劳咳”“痰饮”等病证中，如“肺之积名曰息贲。”（《难经·五十六难》）“病胁下满，气逆……病名曰息积。”（《素问·奇病论》）“凡积气在右胁下，覆大如杯者，肺积也。”（《圣济总录·积聚门》）
【中医病因病机】
肺癌的发生多因正气不足、邪气犯肺、饮食劳倦、情志失调，致使痰湿内生，气血瘀滞，癌毒蕴结于肺而成癌肿。
（一）病因
1.正气不足 禀赋素虚或后天失养，致使脏腑虚衰、肺气亏虚、卫外无力，邪经皮毛、口鼻入肺，客邪留滞，气机失调，痰湿积聚，瘀而化热，痰热胶结，酿生癌毒，结而成块。《药症忌宜·息贲》载：“息贲，属肺气虚，痰热壅结所致。”
2.邪气犯肺 肺为娇脏，通于外窍，易受邪毒，《医学心悟·咳嗽》载：“肺为娇脏……而外主皮毛，最易受邪。”肺喜润恶燥，火热燥邪伤津，如《医门补要·肺热极便烂臭》载：“表邪遏伏于肺，失于宣散，并嗜烟酒，火毒上熏，久郁热炽，烁腐肺叶。”肺气不行，宣降失司，气血瘀滞，癌毒内生，久而成积。
3.饮食劳倦 饮食不节，伤及脾胃，母子相及，土不生金，则肺脏失于濡养；脾为生痰之源，食伤劳倦，运化失司，湿阻气滞，贮痰于肺，痰瘀互结，形成癌肿。《类经·息积》载：“若饮食过伤，脾不及化，则余气留滞而结聚于此，其根正在胁间，阳明病剧则上连于肺，此其所以为息积也。”
4.情志失调 七情不遂，内伤脏腑，气机失调，气滞血瘀，瘀而化热，损伤肺叶，《张氏医通·咳嗽》云：“七情郁结，五脏不和，则邪火逆上，肺为气出入之道，故五脏之邪，上蒸于肺而为嗽。”或过思伤脾，失于健运，肺叶布举失常，上焦津液输布障碍，痰浊为患，瘀阻脉络，气血瘀滞，癌毒内生，日久成积。
（二）病机
本病的基本病机为肺脏虚弱，宣降失司，痰瘀毒结。病性多属本虚标实，以肺气亏虚为本，痰阻、血瘀、癌毒为标。标本互为因果，本虚易致邪聚，邪实耗散正气。疾病初期以痰湿、瘀毒等邪实为主；中期正气渐耗，邪正并存；晚期正气虚损，阴液耗伤，阴损及阳，以阴虚、气虚和阳虚为主。
本病病位在肺，与脾胃关系密切，涉及肾。盖因脾胃居中，脾宜升宜健，胃宜降宜和，升降相因，协调人体气机，脾胃运化失职，气机停滞，则水湿留于肺脉，故与脾胃关系密切；肾主纳气，协助肺之呼吸运动，肾阳为一身阳气之根本，可助肺推动津液输布，肾阳虚衰则痰饮内生，聚而成积，故肺脏病变亦与肾相关。
【西医病因病理】
（一）病因
肺癌发病与吸烟、空气污染、遗传因素、职业暴露、电离辐射等因素密切相关，但具体的发病机制尚未完全阐明。
1.吸烟 吸烟（包括主动和被动）是目前公认的肺癌最重要的危险因素。研究显示，吸烟人群的肺癌发病率及死亡风险明显高于不吸烟人群，且吸烟剂量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，对呼吸系统致癌性较强。
2.空气污染 空气污染是导致肺癌发生的另一个危险因素。室内空气污染物主要有家具释放的甲醛、烹饪油烟等。室外空气污染主要来源于机动车辆尾气、工业燃烧废物等。
3.遗传因素 肺癌患者中存在家族聚集现象，表明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群或个体中起重要作用。目前认为机体对致癌物代谢差、基因组不稳定、调控细胞增殖和凋亡的基因多态性均可能是肺癌的遗传易感因素。
4.职业暴露 在职业环境中长期接触石棉、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟、煤烟尘，以及放射性物质（如铀、镭及两者的衍生物氡等）等是肺癌发生的高危因素。
5.其他 肺癌病因涉及广泛，电离辐射、膳食营养、体育锻炼、免疫状态、感染、肺部慢性炎症、经济文化水平等亦与肺癌发生相关。
（二）病理
1.好发部位 肺癌发生在主支气管及肺叶、段支气管，靠近肺门，称中央型肺癌；发生在肺段支气管开口以下，位于肺周围部分，称周围型肺癌。
2.大体病理形态 肺癌从大体标本形态上可分为：①管内型：肿瘤局限于支气管腔内，呈乳头状、息肉状或菜花状。②管壁浸润型：肿瘤沿管壁纵轴生长、蔓延而致支气管粗糙、增厚、狭窄，肺野肿块不明显。③球型：肿瘤呈球型或类圆形，体积一般较小，直径＜3cm，边缘光滑。④块状型：肿瘤形状不规则，与周围肺组织分界欠清，分叶状，直径＞3cm，有时可见癌性空洞。⑤弥漫浸润型：肿瘤呈多数小结节弥漫分布。
3.组织学类型 根据肺癌的组织分化程度和形态特征，主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。
(1)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC) ①腺癌：约占原发性肺癌的45%，多为周围型，一般生长较慢，可分为原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性非黏液性腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌等。②鳞状细胞癌（简称鳞癌）：病理组织见角化和/或细胞间桥，或表达鳞癌分化标志物，多为中央型，分化程度不一，生长较慢。③其他：腺鳞癌、大细胞癌和肉瘤样癌等。
(2)小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC) 神经内分泌起源，占肺癌的13%～17%，多为中央型，恶性程度高，生长快，可很早出现淋巴和血行转移，预后较差。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 5%～15%的患者临床无症状，多于健康体检、胸部影像检查时发现，余患者可见以下相关症状。
1）原发肿瘤引起的症状：①咳嗽、咳痰：可为首发症状，多表现为刺激性呛咳，无痰或有少量白色泡沫样黏痰。②痰血或咯血：间断或持续痰中带血，多见于中央型肺癌，肿瘤侵及大血管可导致大咯血。③发热：多为持续性中低程度发热，抗感染治疗不佳。④胸闷气急：肿瘤压迫或阻塞大气管是主要原因之一，肿瘤转移至肺门淋巴结压迫支气管，以及肿瘤侵犯胸膜、心包，淋巴结回流受阻，引起胸腔积液、心包积液等时亦可出现胸闷气短。⑤消瘦：晚期肺癌可出现消瘦、恶病质。
2）原发肿瘤侵犯邻近器官结构引起的症状：①胸痛：肿瘤侵犯胸膜、胸壁、纵隔或压迫肋间神经时引起。②声音嘶哑：肿瘤直接或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经引起。③吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管引起。④上腔静脉阻塞综合征：肿瘤直接或转移引起上腔静脉阻塞可出现面颈部、上肢、上胸部静脉怒张，皮下组织水肿等。⑤Horner综合征：肿瘤压迫交感神经可出现单侧瞳孔缩小，眼球内陷，上睑下垂及面部无汗等。
3）肿瘤远处转移引起的症状：脑转移可引起头痛、头晕、恶心、肢体无力等；骨转移可引起固定位置骨痛、夜间为甚；肝转移可引起纳呆、恶心、皮肤瘙痒等；肾转移可出现血尿等。
4）肿瘤的肺外表现（副癌综合征）：为肺癌的非转移性肺外表现，包括抗利尿激素分泌异常综合征、库欣综合征、高钙血症、男性乳房发育、类癌综合征、原发性肥大性骨关节病、神经-肌病综合征、血液学异常等。
(2)体征 锁骨上淋巴结转移者可触及锁骨上质地较坚硬、固定不移、单个或多个肿大结节。肝转移者可触及肝肿大、结节，见皮肤巩膜黄染。皮下转移者可触及皮下结节等。
2.实验室检查 与NSCLC相关的血清肿瘤标志物主要有CEA、SCCA/SCC、CYFRA21-1、CA125等。与SCLC相关的肿瘤标志物主要有NSE、胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)等。
3.影像学检查
(1)X线 肺部病变的基本影像检查方法，对早期肺癌的诊断价值有限。
(2)CT 是目前肺癌筛查、诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法，可有效检出早期肺癌。
(3)MRI 可用于判定胸壁、纵隔、肺门血管、淋巴结是否受侵，脑、脊髓有无转移。
(4)PET-CT 肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。
(5)超声检查 可观察锁骨上区淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等转移情况。
(6)全身骨扫描 筛查骨转移的首选方式。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 可从痰、胸腔积液、心包积液中寻找脱落细胞，是诊断肺癌的重要方法之一。提供符合要求的样本、增加送检次数可以提高细胞学诊断阳性率。
(2)组织病理学检查 组织病理学诊断是确诊肺癌的金标准，获取病理学标本的手段有经纤维支气管镜、超声支气管镜、经皮肺穿刺、浅表淋巴结和皮下转移病灶活检及手术标本等。
(3)分子病理检测 推荐NSCLC患者进行EGFR突变、ALK融合及ROS1融合等基因检测，EGFR突变检测应涵盖EGFR 18、19、20、21外显子。其他建议检测基因还包括KRAS突变、ERBB2(HER-2)扩增/突变、BRAF V600E突变、RET重排、间质上皮细胞转化因子(mesenchymal-epithelial transition factor，MET)扩增、MET-14外显子跳跃突变及神经营养因子受体酪氨酸激酶(neurotrophin receptor kinase，NTRK)融合等。无明确驱动基因突变的初诊晚期肺癌患者可行PD-L1检测，以评估免疫治疗疗效。
（二）鉴别诊断
1.肺结核 周围型肺癌须与肺结核球相鉴别。结核球多见于年轻患者，影像学上表现为病灶边界清楚，密度较高，可见钙化点，病变在较长时间内可无变化。弥漫型细支气管肺癌须与粟粒性肺结核相鉴别，粟粒性肺结核多有发热等结核中毒症状，但呼吸道症状不明显，影像学上表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶，纤维支气管镜活检可帮助明确诊断。
2.肺炎 肺炎发病者多为青壮年，急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，白细胞增高，抗生素治疗有效。若起病缓慢，无毒血症状，抗生素治疗效果不明显或在同一部位反复发生肺炎等，应注意肺癌的可能。
3.肺脓肿 肺脓肿空洞壁薄，伴有液气平面，起病急，中毒症状严重，多有寒战高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。癌性空洞壁厚，外缘不规则或呈分叶状，可有胸膜牵拉征，多表现为低热、咳嗽。纤维支气管镜可鉴别。
4.结核性胸膜炎 结核性胸膜炎的胸水多为透明，草黄色，可为血性。癌性胸水增长迅速，血性多见。胸水常规、结核菌和病理检查有助于诊断。
5.纵隔淋巴瘤 纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌相鉴别，前者常为双侧性，可有长期低热的症状，但支气管刺激症状不明显，纵隔镜检查有助于诊断。
（三）肿瘤分期
1.非小细胞肺癌的分期标准 采用AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
2.小细胞肺癌的分期标准 采用AJCC TNM分期与美国退伍军人肺癌协会(Veterans Administration Lung Study Group，VALG)二期分期法相结合。
（四）中医辨证
1.痰湿蕴肺证 临床表现：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫状，胸闷气短，中脘不快，纳少便溏，神疲乏力，面色少华，舌质淡胖有齿痕，苔白腻，脉濡缓或濡滑。
2.瘀毒内阻证 临床表现：咳嗽不畅或有痰血，胸闷气急，胸胁胀痛、刺痛或钝痛，痛有定处，颈部及胸壁青筋显露，唇甲紫暗，舌质暗红或青紫，舌有瘀斑，苔薄，脉弦或涩。
3.阴虚内热证 临床表现：咳嗽无痰或痰少质黏，或痰中带血，气急胸痛，低热，口唇干燥，盗汗，舌质红或红绛，少苔或光剥无苔，脉细数。
4.气阴两虚证 临床表现：咳嗽少痰或带血，咳声低弱，或见音哑，神疲乏力，气短，自汗或盗汗，口干不多饮，形体消瘦，大便秘结或溏，舌质红或淡红，有齿痕，苔薄少，脉细弱或细数。
5.脾肾阳虚证 临床表现：咳嗽气急，动则气促，胸闷乏力，纳少便溏，耳鸣，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜间尿频，舌质淡胖，苔薄白，脉细沉。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)痰湿蕴肺证
治法：燥湿化痰，理气和中。
代表方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合六君子汤（《医学正传》）加减。前方以燥湿化痰为主，后方以理气健脾为主。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、薏苡仁、瓜蒌皮、百部、紫菀等。
加减：纳差食少者，加神曲、山楂、麦芽、鸡内金等和胃助运；咳喘无力者，加人参、蛤蚧补肾纳气；有胸水者，加葶苈子、泽泻利水渗湿。
(2)瘀毒内阻证
治法：活血化瘀，解毒散结。
代表方：复元活血汤（《医学发明》）加减。
常用药：柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁等。
加减：胸痛甚者，加枳壳、延胡索、薤白行气止痛；唇甲紫暗明显者，加三棱、莪术破血消癥；大便秘结者，加厚朴、枳实行气导滞。
(3)阴虚内热证
治法：养阴清肺，润肺化痰。
代表方：百合固金汤（《慎斋遗书》）加减。
常用药：百合、生地黄、北沙参、麦冬、苦杏仁、瓜蒌、鱼腥草等。
加减：心烦失眠者，加丹参、酸枣仁、首乌藤养心安神；痰黄稠者，加浙贝母、胆南星清热化痰；盗汗明显者，加煅牡蛎、瘪桃干敛汗固涩。
(4)气阴两虚证
治法：益气养阴，化痰散结。
代表方：生脉散（《医学启源》）合沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。前方以益气生津为主，后方以润肺化痰为主。
常用药：人参、麦冬、五味子、北沙参、天冬、玉竹、桑叶、甘草、天花粉、白扁豆。
加减：咳嗽重者，加苦杏仁、桔梗、浙贝母化痰止咳；虚热者，加银柴胡、地骨皮、知母滋阴退热；自汗者，加党参、黄芪益气固表。
(5)脾肾阳虚证
治法：温肾健脾，化痰散结。
代表方：肾气丸（《金匮要略》）合二陈平胃散（《症因脉治》）加减。前方以温补肾阳为主，后方以理气化痰为主。
常用药：桂枝、附子、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、半夏、陈皮、甘草、苍术、厚朴等。
加减：气喘甚者，加白前、苏子、莱菔子化痰降气；下肢沉重浮肿者，加薏苡仁利水渗湿；大便溏稀者，加肉豆蔻、五倍子涩肠止泻。
2.辨病用药
(1)薏苡仁 味甘、淡，性凉；归脾、胃、肺经；功效利水渗湿、健脾止泻、除痹、排脓。《本草纲目·谷部》记载：“治肺痿肺气，积脓血，咳嗽涕唾，上气。煎服，破毒肿。”药理研究显示薏苡仁油可通过PI3K/AKT等通路调控肺癌细胞的分裂增殖，诱导凋亡。本品可用于肺癌痰湿蕴肺证，常用剂量9～30g，入汤剂。
(2)半枝莲 味辛、苦，性寒；归肺、肝、肾经；功效清热解毒、化瘀利尿。《中华本草·第七册第十九卷》记载本药“治肺痈、肠痈、瘰疬、毒蛇咬伤、跌打损伤……腹水及癌症”。研究证实，半枝莲可降低血清血管内皮生长因子和促血管生成素2的表达，抑制肺癌细胞增殖和迁移。本品可用于肺癌瘀毒内阻证，常用剂量15～30g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 手术治疗是早期肺癌的最佳治疗方法。对于NSCLC患者，Ⅰ～Ⅱ期适宜手术者以根治性手术（肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术）治疗为主，不完全性切除者（切缘肿瘤残留；胸腔积液或心包积液癌细胞阳性；淋巴结结外侵犯；淋巴结阳性但不能切除），建议二次手术。Ⅲ期可切除者推荐根治性手术为主的综合治疗方式。Ⅳ期孤立性转移、PS=0～1分、肺部病变非N2且可完全性切除者，可行肺原发病变完全性手术切除及脑或肾上腺转移灶切除。
对于SCLC患者，90%以上确诊时已有转移，一般不推荐手术治疗。经系统分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1～2N0的患者，推荐行根治性手术，并据N分期行辅助治疗。对于SCLC、NSCLC混合型肺癌，推荐化疗后手术切除残留对化疗不敏感的NSCLC部分，再行术后辅助治疗。
2.化学治疗 化学治疗分为术前化疗（新辅助化疗）、术后化疗（辅助化疗）和姑息性化疗，是NSCLC、SCLC的主要治疗方式，以铂类为基础，联合紫杉醇、长春瑞滨、吉西他滨、培美曲塞、多西他赛、依托泊苷、伊立替康等，亦可联合其他治疗方式。
(1)NSCLC ①Ⅰ期手术完全性切除者，一般不推荐化疗；不完全性切除者，可考虑化疗。②ⅡA期完全性切除者，可考虑化疗；不完全性切除者，推荐含铂双药化疗。ⅡB期术后者推荐含铂双药化疗。Ⅱ期不适宜手术者，推荐同步或序贯放化疗。化疗方案包括：NP、PP、DP、AP、GP等。③Ⅲ期可手术切除者推荐术后辅助化疗，或考虑新辅助化疗。不可手术切除者推荐根治性同步放化疗或序贯放化疗或单纯化疗，方案包括EP、PP、DP、AP等。④Ⅳ期无驱动基因及驱动基因阳性靶向治疗失败者可行单纯化疗，孤立性转移者可行联合化疗方案包括AP、GP、DP、PP、LP、NP等双药方案或单药化疗。
(2)SCLC ①局限期可手术者推荐辅助化疗，不适宜、不愿意及不可手术者推荐行EP或EC方案化疗。②广泛期推荐行EP、EC、IP、IC、EL等方案化疗。
3.靶向治疗
(1)表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂 EGFR是NSCLC中最常见的驱动基因，40%～50%的亚裔人群肺腺癌患者携带有EGFR外显子18～21突变，其中外显子19缺失突变(del E746-A750)和外显子21点突变(L858R)最常见为敏感突变，而T790M突变多与治疗后耐药有关。EGFR敏感突变的Ⅱ～Ⅲ期术后者，推荐辅助化疗后奥希替尼或埃克替尼等辅助靶向治疗。Ⅳ期EGFR敏感突变者推荐吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼。EGFR敏感突变NSCLC应用一、二代TKIs耐药后T790M阳性者，推荐奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼。EGFR 20外显子插入突变者，可选用莫博替尼、埃万妥单抗等。
(2)间变性淋巴瘤激酶(ALK)抑制剂 ALK融合约占NSCLC的5%，EML4-ALK融合最为常见，因其治疗效果较好，突变发生率低，又被称为“钻石突变”，多发生在年轻、不吸烟或少量吸烟且EGFR、KRAS野生型的肺腺癌患者，大多对化疗无响应。Ⅳ期ALK融合NSCLC患者一线治疗优先推荐阿来替尼，其次克唑替尼和塞瑞替尼等，一线使用克唑替尼耐药进展的可改用阿来替尼、塞瑞替尼等。
(3)靶向其他靶点 推荐晚期患者行ROS1、NTRK、BRAF、MET、RET、KRAS、HER-2等基因突变检测以指导治疗。克唑替尼、恩曲替尼用于治疗ROS1融合阳性者，达拉非尼联合曲美替尼治疗BRAF V600E突变者，恩曲替尼、拉罗替尼用于无已知获得性耐药突变的NTRK融合者，卡马替尼、特泊替尼用于具有MET 14号外显子跳跃突变者，塞尔帕替尼用于RET融合阳性者，索托拉西布用于KRAS G12C突变者，吡咯替尼用于HER-2突变型铂类化疗后肺腺癌患者。
(4)抗肿瘤血管生成治疗 以血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)/血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)为主要靶点的抗肿瘤血管治疗在NSCLC的治疗中发挥着重要作用，其通过使肿瘤血管“正常化”，抑制肿瘤血管生成；调节肿瘤免疫微环境，抑制肿瘤生长转移。目前贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑素、安罗替尼已广泛应用于肺癌的治疗。
4.放射治疗 肺癌放射治疗包括根治性放疗、新辅助放疗、辅助放疗、姑息性放疗和预防性颅脑放疗等。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不便手术或其他原因不能手术者；辅助放疗用于术前放疗、术后切缘阳性者；姑息性放疗可抑制肿瘤发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状；预防性颅脑放疗用于全身治疗有效的SCLC患者。
(1)NSCLC ①Ⅰ期不适宜手术者推荐立体定向放射治疗。②Ⅱ期不适宜手术者推荐单纯放疗或同步/序贯放化疗。③Ⅲ期适宜手术患者可考虑新辅助放疗或术后放疗或根治性放化疗，不适宜手术患者推荐根据体力状况行同步/序贯放化疗或单纯放疗。④Ⅳ期孤立性脑或肾上腺或骨转移者推荐局部转移灶及肺部放疗。
(2)SCLC ①局限期患者术后可根据纵隔淋巴结转移情况考虑纵隔放疗，辅助治疗后可行预防性脑放疗，不适宜手术患者推荐全身化疗和或胸部放疗，达到完全或部分缓解后可行预防性脑放疗。②广泛期无颅外局部症状且无脑转移者，可于全身治疗达到完全或部分缓解后，行局部放疗。有颅外局部症状无脑转移者，可于全身化疗及颅外局部放疗达到完全或部分缓解后，行预防性脑放疗。有脑转移者可于全脑放疗、化疗、免疫联合治疗达到完全或部分缓解后，行胸部放疗。
5.免疫治疗 PD-1/PD-L1抑制剂等免疫检查点抑制剂主要用于PD-L1表达阳性(≥1%)、驱动基因阴性或铂类化疗进展后的局部晚期或转移性NSCLC及广泛期SCLC患者；PD-L1高表达(≥50%)者获益更明显，可单药使用或联合化疗、抗血管药物。NSCLC常用药物有帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、阿替利珠单抗等；SCLC常用药物有度伐利尤单抗、阿替利珠单抗等。
【中西医结合治疗模式】
手术、放化疗、靶向免疫治疗是肺癌的主要治疗手段。但单纯西医治疗疗效并不十分理想，毒副反应明显，中西医综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 肺癌中西医协同治疗时期，中医治疗以补益肺脾为主，兼化痰燥湿、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段进行中医减毒治疗，以缓解相关不良反应。①肺癌围手术期运用益肺健脾、补气养血等治法，促进肺癌术后康复。②化疗期运用健脾和胃、益气养血、滋补肝肾等治法以协同增强化疗效果、减轻胃肠道及骨髓造血系统毒副反应；运用温阳益气、活血通络等治法防治化疗药物所致的末梢神经损伤。③放疗期间运用清热化痰、益气养阴等治法防治放射性肺炎。④靶向免疫治疗期可以运用凉血解毒等法治疗手足皮肤黏膜毒性反应；运用健脾利湿、温补脾肾、涩肠止泻等法治疗靶向药物相关性腹泻等。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅲ期NSCLC与局限期SCLC患者行根治性手术及放化疗、靶向免疫治疗后的西医随诊期，基本治法以健脾补肺为主，兼化痰燥湿、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，促进机体功能恢复，改善症状，降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期NSCLC与广泛期SCLC患者经放疗、化疗、靶向、免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以化痰燥湿、祛瘀解毒与健脾补肺或温肾助阳或益气养阴等并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存时间。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 应戒烟限酒，加强劳动与职业防护，消除生活和工作场所的空气污染，多食用新鲜的时令蔬菜、水果，饮食低盐、低脂、清淡、易消化，忌辛辣之品。
2.二级预防措施 对年龄50～80岁具有肺癌高危因素的人群，每年行1次低剂量螺旋胸部CT筛查，可提高肺癌的早诊早治率。
3.随访
(1)NSCLC ①Ⅰ～Ⅱ期和可手术切除ⅢA期术后或放射治疗后：病史、体检及胸部平扫CT、腹部CT或B超，每6个月1次，共2年；3～5年，1年1次；5年以上，鼓励继续1年1次。②不可手术的Ⅲ期放化疗后：胸腹部（包括肾上腺）增强CT：前3年，3～6个月1次；4～5年，6个月1次；5年以上，1年1次。③Ⅳ期全身治疗结束后：无临床症状或症状稳定者，每6～8周随诊一次进行病史采集、体格检查、胸腹部增强CT；合并有脑、骨等转移者，需定期复查脑MRI和/或骨扫描。临床出现新的症状和（或）症状加重者应立即随诊。
(2)SCLC ①局限期：病史、体检及胸部、腹部、盆腔增强CT、颈部及锁骨上淋巴结彩超：1～2年，3个月1次；3年，6个月1次；3年以上，1年1次。头颅增强MRI：第1年，3～4个月1次；第2～3年，6个月1次；3年以上，1年1次。全身骨扫描：前3年，每6个月～1年1次；3年以上，1年1次。②广泛期：病史、体检及胸部、腹部、盆腔增强CT、颈部及锁骨上淋巴结彩超、头颅增强MRI：第1年，每2个月1次（头颅增强MRI：脑转移患者每2个月，无脑转移患者3～6个月）；2～3年，3～4个月1次；4～5年，6个月1次；5年以上，1年1次。全身骨扫描：每6个月～1年1次，共5年；5年以上，1年1次。
（二）调护
作息规律，戒烟，保持健康的生活方式。畅达情志，积极进行自我调节，释放不良情绪。积极锻炼，增强体质和抗病能力。充分发挥中医药多途径、多靶点整体调节作用，提高机体自身免疫功能，积极预防治疗肿瘤相关不良反应，改善肺癌患者生存质量，促进患者早日康复。
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