摘要
食管癌(esophageal carcinoma，EC)是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，是常见的上消化道肿瘤之一。临床以进行性吞咽困难，胸骨后疼痛，呕吐黏液样痰涎，消瘦，甚...
食管癌(esophageal carcinoma，EC)是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，是常见的上消化道肿瘤之一。临床以进行性吞咽困难，胸骨后疼痛，呕吐黏液样痰涎，消瘦，甚至滴水难下为主要表现。
世界卫生组织数据显示2020年全球约有食管癌新发病例60.4万例，死亡病例54.4万例，其发病率和死亡率分别居恶性肿瘤第8位和第6位，地域分布上以中亚、东南亚等发病率最高，其中我国是食管癌高发地区。2022年全国癌症报告显示，我国食管癌新发病例为32.4万例，死亡病例为30.1万例，分别占全球的53.70%和55.35%。此外，我国食管癌流行病学特点为男性发病率高于女性，农村人口发病率高于城市人口。
传统中医典籍中无“食管癌”病名，本病主要归于“噎膈”“反胃”等范畴。如“其为病者，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽噎，气不舒。”（《重订严氏济生方·呕吐翻胃噎膈门》）“饮食之间，渐觉难下，或下咽稍急，即噎胸前，如此旬月，日甚一日，渐至每食必噎，只食稀粥，不食干粮，此内伤噎膈之症也。”（《症因脉治·噎膈论》）“食入脘痛格拒，必吐清涎，然后再纳。视色苍，眼筋红黄，昔肥今瘦。云是郁怒之伤，少火皆变壮火，气滞痰聚日壅，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣。”（《临证指南医案·噎膈反胃》）
【中医病因病机】
中医学认为食管癌的发生多在脏腑阴阳失调、正气亏虚的基础上，因饮食失调、情志内伤、邪毒侵袭等，致使脾胃功能失调，脾失健运，水湿内停，聚而为痰，痰凝血瘀胶结难解，日久酿生癌毒，阻滞食管而发病。
（一）病因
1.饮食不节 长期嗜酒过度，过食辛热、膏粱厚味，日久损伤脾胃，脾胃运化功能失司，湿聚成痰，痰湿日久化热，或热盛阴伤，津亏血燥，食道失于濡润。或因喜食过硬，或进食过快，或常吃腌制品等，日久伤卫动营，耗损正气，进而痰热瘀毒阻于食管发为本病。
2.七情内伤 情志失调，忧思日久伤及脾胃，脾胃运化功能失常，内生痰湿，阻碍气机；或因郁怒伤肝，致气血不畅，内生火热，津液亏损，瘀血内结。痰瘀胶结，癌毒内生，阻于食管，发为本病。如《医宗必读·反胃噎膈》所言：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”
3.正气亏虚 脏腑阴阳失调，气血亏耗，正气虚弱是本病发生的主要原因。年老肾虚，或久病失治，导致阴液耗伤，精血渐枯，食道失去濡养，久则发为噎膈。如《丹溪治法心要·翻胃》曰：“膈噎乃翻胃之渐……血虚者，脉必数而无力；气虚者，脉必缓而无力；血气俱虚者，口中多出沫，但见沫大出者，必死。”
4.邪毒侵袭 外感邪毒侵袭，长期反复损伤食管脉络，导致机体调节功能下降，脏腑运化功能失常，痰、瘀、毒等病理产物蓄积，阻滞食管，日久形成癌肿，发为本病。
（二）病机
本病的基本病机为肝脾肾功能失调，气滞、痰凝、血瘀、癌毒互结，食管通道受阻。病性多属本虚标实，肝脾肾虚损为本，气滞、痰凝、血瘀、癌毒为标。疾病初起多以标实为主，中期虚实夹杂，胶着难解，晚期则以脾肾亏虚为主。
食管癌病位在食管，归属于胃，与脾、肝、肾三脏密切相关。胃主受纳，脾主运化，为胃行其津液，若脾气亏虚，健运失常，可聚湿成痰，阻于食道。肝主疏泄，助胃之和降，若肝失条达，疏泄失常，则气血瘀滞，阻碍食道。肾为阴阳之本，为胃之关，若年高体弱，久病及肾，阴阳俱损，阳气衰不能温煦，阴津竭不能濡养，癌毒蕴结而发病。
【西医病因病理】
（一）病因
食管癌发病与环境、饮食、遗传等多因素密切相关，但确切发病机制尚未完全阐明。
1.环境因素 我国河南林县、四川盐亭属于食管癌高发区域。根据高发区流行病学调查显示，高发区土壤贫瘠、营养匮乏，膳食结构中缺乏蛋白质、维生素、微量元素及必需氨基酸；或者居民饮用水中硝酸盐、亚硝酸盐等致癌物质较高；或者因气候、化肥等因素导致粮食、井水中存在真菌霉素、胺类等物质，均是导致食管癌发生的重要因素。
2.生活习惯 食管癌的发生与食管长期受到刺激与慢性损伤相关，而慢性损伤的诱发因素与生活习惯密切相关。世界卫生组织已明确把吸烟和饮酒定为食管癌的高危诱发因素。新鲜水果蔬菜摄入量少、腌制食物摄入过度、饮食过烫和粗糙食物摄入等不良习惯均是食管癌发生的高危因素。
3.遗传因素 食管癌有一定的遗传倾向，其发生涉及癌基因激活、抑癌基因失活等生物学过程。有研究证明食管癌的发生与多核苷酸位点多态性相关，如基因变异。多项研究发现食管癌存在家族聚集现象，食管癌家族史目前已成为导致食管上皮重度增生及食管癌的独立危险因素。
4.其他 肥胖和胃食管反流病被认为是食管腺癌发病的高危因素，Barrett食管是食管腺癌的癌前病变。有研究证明人乳头瘤病毒感染也是食管癌的独立危险因素之一。
（二）病理
1.好发部位 食管按距门齿距离大致分为颈段、胸上段、胸中段、胸下段。颈段食管连接下咽至胸骨切迹平面的胸廓入口水平（距门齿15～20cm），胸上段起于胸廓入口水平至奇静脉弓下缘（距门齿20～25cm），胸中段起于奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘（距门齿25～30cm），胸下段起于下肺静脉下缘止于胃（距门齿30～40cm）。其中食管癌好发于食管胸中段，其次在胸下段和胸上段，很少发生于颈段。鳞癌主要发生在胸中上段，胸下段多为腺癌。
2.大体病理形态
(1)早期或表浅食管癌 早期食管癌病变仅累及上皮固有层或黏膜下层，未侵及肌层，无淋巴结转移。分成以下4型：①隐伏型：肉眼检查不易察觉，为原位癌，是食管癌最初期阶段。②糜烂型：肿瘤呈地图状，病变处黏膜稍糜烂或下陷，属原位癌伴有早期浸润。③斑块型：正常食管结构消失，肿瘤呈牛皮癣样，属早期浸润癌。④乳头型：肿瘤呈明显结节状、乳头状或息肉状隆起，基底部有蒂，分化较好。
(2)中晚期食管癌 分为以下5型：①髓质型：癌侵及食管壁各层，食管壁明显增厚。②蕈伞型：肿瘤向食管腔内呈蘑菇样突出，基底部凹凸不平。③缩窄型：瘤体侵犯食管全周，形成明显的环形狭窄，癌组织多侵犯食管肌层。④溃疡型：肿瘤已浸润至食管肌层，表面形成深溃疡。⑤腔内型：肿瘤呈带蒂状或息肉状突向食管腔内伴糜烂或溃疡形成。
3.组织学类型 食管癌高发区鳞癌最常见，占食管癌的90%以上，如我国和日本等国家。食管癌非高发区以腺癌多见，如在欧美等西方国家，腺癌发生率高达60%，鳞状细胞癌约30%。食管小细胞癌为肺外最常见的小细胞癌，易复发转移，预后不佳。其他少见的食管癌类型如未分化癌，恶性程度更高。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 食管癌早期症状多不明显，主要有胸骨后不适、烧灼感或疼痛，吞咽时轻度梗阻感或异物感，进食后食物停滞感等。下段癌还可引起剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气。病情发展到一定阶段可出现以下症状：①进行性吞咽困难：为食管癌的典型症状。吞咽困难在开始时常为间歇性，后呈持续性存在，进行性加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。有约10%的患者就诊时可无明显吞咽困难。②反流：表现为频吐黏液，可混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块，还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。③疼痛：常见胸骨后或背部肩胛间区疼痛。④贫血、体重减轻、呕吐等。⑤其他：肿瘤压迫气管或支气管可致气急或干咳；并发食管-气管或食管-支气管瘘时，进食后常可发生呼吸困难或呛咳；侵犯喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经，引起膈肌麻痹，可致呃逆；肿瘤破溃或侵犯大血管可引起纵隔感染和致死性大出血。
(2)体征 早期体征不明显，晚期可出现消瘦、恶病质等。当肿瘤有远处转移时，可出现相应的体征，如可触及锁骨上或颈部淋巴结肿大；肝转移可能出现肝肿大、黄疸等；腹膜转移可能会出现大量腹水；骨转移者可出现局部压痛。
2.实验室检查 肿瘤标志物检查：血清癌胚抗原(CEA)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)、组织多肽抗原(TPA)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)等可用于食管癌的辅助诊断、疗效检测与长期随访监测，但不能用于食管癌的早期诊断。
3.影像学检查
(1)食管造影检查 食管、胃钡餐造影X线透视或摄片检查是初步诊断食管癌和食管胃交界部肿瘤最常用的方法。它能够清晰、直观地展现肿瘤的位置、长度及肿瘤部位的狭窄程度，特别是对颈段食管癌，能较准确地测量肿瘤上缘与食管入口位置，判断手术安全切缘。同时，它还能准确发现中晚期食管肿瘤破溃至周围结构形成的瘘。气钡双重造影对比检查对发现早期细小病变较为敏感，并有助于提高食管胃连接部腺癌的诊断准确率。
(2)CT 颈、胸、腹部增强CT应作为食管癌术前的常规检查，主要用于其临床分期、可切除性评价、手术路径的选择和指导放疗靶区。CT在判断肝、肺等远处转移方面较B超、胸部X线更为准确。
(3)超声检查 推荐颈部超声用于颈部淋巴结等转移灶的诊断及鉴别诊断。
(4)MRI 可和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，对病变侵犯范围、与周围器官的关系、淋巴结及肝转移瘤等的检出率均有帮助。
(5)PET-CT 在评价食管癌原发肿瘤、判断淋巴结转移和远处转移方面，其准确性、敏感性和特异性均高于CT，并用于发现可能存在的更多转移灶。CT、MRI检查怀疑转移但无法定性者，可行全身PET-CT检查。
(6)内镜检查 是食管癌诊断中常规且必不可少的方法。通过纤维食管（胃）镜检查，可以了解肿瘤的部位、大小、长度及对管腔的阻塞情况。食管内镜检查还可在病变部位做刷片或取活组织做病理学检查，以明确诊断。
(7)内镜超声(EUS)检查 即内镜与超声检查的联合。EUS将食管癌分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层。通过EUS既可直接观察食管腔内的形态，又可进行黏膜外的实时超声扫描，有助于判断肿瘤侵犯的深度、是否累及周围组织器官和有无区域淋巴结转移，有利于提供准确的TNM分期。
(8)其他 如色素内镜、电子染色内镜、放大内镜等，有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度，进一步提高食管镜的阳性检出率。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 食管癌若伴有胸腔积液或腹腔积液，可通过浆膜腔积液找肿瘤脱落细胞以明确诊断。
(2)组织病理学检查 内镜钳取病变组织行病理学检查是诊断食管癌的金标准。对手术后的标本行病理学检查可准确地确定肿瘤的病理类型和病理分期。对可疑的转移灶，如锁骨上或颈部肿大淋巴结、皮肤结节等取活组织行病理学检查对判定转移及选择治疗手段具有重要意义。
(3)分子病理检测 晚期食管胃交界部腺癌应做MMR或MSI检测，对拟采用PD-1抑制剂治疗的食管鳞状细胞癌患者，推荐用癌组织评估PD-L1表达的CPS评分。
（二）鉴别诊断
1.食管良性狭窄 包括食管化学性烧伤、反流性食管炎或其他炎症性病变引起的食管瘢痕狭窄。化学性烧伤以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱病史，偶尔也见于自杀或精神异常主动口服化学性物质者。反流性食管炎引起的食管狭窄一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。
2.食管功能障碍性疾病 最常见的是贲门失弛缓症，为食管贲门括约肌不能正常舒张所致，主要症状为反复、间歇发作的吞咽困难。病程长，平均年龄一般较轻，食管造影常有典型表现。另外，如食管痉挛、食管裂孔疝、食管硬皮症、Plummer-Vinson综合征等均需结合相关检查鉴别。
3.癔球症 又称梅核气。多见于青年女性，时有咽部异物感，但对进食无妨碍。其发病常与精神因素有关。
4.食管憩室 食管中段的憩室常有吞咽障碍，胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的可能。
5.食管结核 临床少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管黏膜破坏，鉴别诊断依靠食管镜及活检病理。
6.食管其他肿瘤 以食管平滑肌瘤、食管腺瘤等常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要靠食管镜检查或EUS检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤、食管黑色素瘤等，病理检查可资鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.痰气交阻证 临床表现：吞咽时自觉有异物梗塞感、食入不畅，纳呆，时有呕吐清涎、嗳气不舒，胸膈或胃脘部痞闷，伴有隐痛，情志不遂时尤为显著，舌质偏红，舌苔稍腻，脉滑或弦滑。
2.瘀毒内结证 临床表现：吞咽受阻，甚至饮水难下，进食困难、食后即吐，胸背疼痛明显，痛处较为固定，肢体偶有活动不畅，面色黧黑，肌肤甲错，大便干结，舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，舌底络脉颜色紫暗、增粗或迂曲，脉细涩。
3.津亏热结证 临床表现：吞咽不下，固体食物难入，但水饮可下，且口渴欲饮，常伴有胸前灼痛，潮热盗汗，五心烦热，或见口舌生疮、溃疡，大便秘结，舌干红少苔，或带有裂纹，脉弦细数。
4.气虚阳微证 临床表现：长期吞咽困难，饮食不下，泛吐清水或泡沫，乏力气短，面色苍白，形寒肢冷，面浮足肿，腹部胀满，大便稀溏，舌质淡，苔白，脉细弱或沉细。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)痰气交阻证
治法：开郁化痰，降气润燥。
代表方：启膈散（《医学心悟》）加减。
常用药：丹参、沙参、郁金、砂仁、川贝母、茯苓、荷叶等。
加减：胃失和降，见嗳气、呕吐痰涎较重者，加旋覆花、代赭石、陈皮、半夏以加强和胃降逆化痰之功；胸痛明显者，加延胡索、瓜蒌皮以理气化痰止痛；气郁化火，心烦口燥者，加山豆根、栀子、黄连以清热除烦；胃纳欠佳者，加神曲、山楂以健胃消食。
(2)瘀毒内结证
治法：活血祛瘀，解毒散结。
代表方：通幽汤（《兰室秘藏》）加减。
常用药：当归、生地黄、熟地黄、桃仁、红花、升麻、甘草等。
加减：血瘀较甚者，可酌加三七、丹参、赤芍、三棱、莪术以破结行瘀；痰多者，加贝母、瓜蒌、半夏、海藻、昆布、海浮石化痰软坚；气虚者，加党参、黄芪益气健脾。
(3)津亏热结证
治法：滋养津液，泄热散结。
代表方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、白扁豆、甘草等。
加减：津伤重者，加生地黄、玄参、石斛以助养阴之力；肠燥失润，大便秘结，加瓜蒌仁、火麻仁、何首乌润肠通便；若腹中胀满，大便不下，胃热炽盛者，可加用大黄甘草汤（《金匮要略》）泄热存阴，中病即止；低热不退，加地骨皮、银柴胡清虚热。
(4)气虚阳微证
治法：温补脾肾，益气扶阳。
代表方：补气运脾汤（《医学统旨》）合右归丸（《景岳全书》）加减。前方以健脾益气为主，后方以温阳补肾为主。
常用药：人参、黄芪、白术、茯苓、橘红、生姜、砂仁、甘草、熟地黄、山茱萸、山药、当归、枸杞子、鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等。
加减：若呕吐较重，加旋覆花、代赭石、竹茹等降逆止呕；形寒肢冷、浮肿，加用真武汤（《伤寒论》）温阳利水；若中气下陷、少气懒言可加用补中益气汤（《内外伤辨惑论》）补中升阳。
2.辨病用药
(1)威灵仙 味辛、咸，性温；归膀胱经；功效祛风湿，通络止痛，消骨鲠。《本草正义·蔓草类》记载其“以走窜消克为能事”。药理学研究发现，威灵仙有效成分齐墩果酸等三萜类化合物在一定浓度范围内能明显抑制食管癌细胞的增殖，并且增强5-氟尿嘧啶等化疗药物抗食管癌的疗效。本品可用于食管癌噎食不下、咽喉噎塞、胸膈满痛者，常用剂量6～10g，入汤剂。
(2)壁虎 味咸，性寒，有小毒；归肾、肝经；功效祛风，定惊，止痛，散结。《本草纲目·鳞部》记载其可治“血积成痞”。药理学研究结果表明其发挥抗肿瘤的作用机制可能与抑制肿瘤细胞增殖分化、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管新生、调节肿瘤微环境及免疫调节作用有关。本品适用于食管癌瘀毒内结者，常用剂量3～6g，入汤剂；1～2g，研粉吞服。
(3)急性子 味苦、辛，性温，有小毒；归肝、肺、肾经；功效破血、软坚、消积。《本草纲目·草部》记载其主治“积块噎膈，下骨鲠”。药理研究显示，急性子提取物可以抑制人食管癌Eca-109细胞的增殖、侵袭、迁移及血管新生，促进凋亡，诱导癌细胞自噬。本品适用于食管癌瘀毒内结者，常用剂量3～5g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 外科治疗是食管癌的主要根治性手段之一。食管癌手术原则上包含切除原发肿瘤和区域淋巴结，以及重建上消化道两个方面，因此手术范围涉及胸腔、腹腔和颈部。包括局部切除、根治性手术和姑息性手术。原位癌的患者可选择内镜下黏膜切除术(EMR)或消融治疗；Tla患者，可选择EMR后消融治疗，或与T1b不伴淋巴结转移者一样直接行食管切除术；T1b伴淋巴结转移或T2～4a（伴或不伴淋巴结转移）的患者可考虑术前放化疗（非颈段）再手术，或围手术期化疗降期后手术（腺癌）；低危、肿瘤＜2cm、分化良好的非颈段食管癌患者考虑食管切除术。
局部区域复发食管癌患者，复发部位未接受过放疗，建议根治性手术；复发部位接受过放疗，建议挽救性手术。
癌肿浸润范围超出根治范围（肿瘤局部浸润无法切除或远处转移或广泛淋巴结转移），可行姑息性手术或减症手术，如食管腔内置管术及胃空肠造口术等，解除消化道梗阻。另外，食管扩张术及食管支架植入术等，分别用于术后或放疗后吻合口狭窄或复发的患者，可改善进食状况，提高生活质量。
2.放射治疗 放射治疗是食管癌的重要治疗方法，包括术前新辅助放疗、术后辅助放疗、根治性及姑息性放疗。术前新辅助放疗主要针对合并淋巴结转移或局部晚期、预期可手术的食管癌患者。合并淋巴结转移或局部晚期食管癌，或局部复发的食管癌患者，存在手术禁忌或拒绝手术者，可考虑根治性放疗。未接受术前放疗的食管癌患者术后经病理学评估为非根治性切除（R1或R2），或者虽为R0切除，但存在高危因素（T3～4a，伴淋巴结转移）者，可考虑术后辅助放疗。表浅型食管癌经内镜下食管黏膜切除术，病理学评估为T1b或T1a但合并危险因素（如脉管癌栓、神经受累、低分化或未分化癌等）或非R0切除者，经外科评估不适合手术或拒绝手术者，可行辅助放疗。食管癌晚期，广泛淋巴结转移、合并远处转移（肺、骨、脑等）经系统性药物治疗后评估疾病稳定或有效者，或为解决食管梗阻者，可考虑姑息性放疗。
3.化学治疗 化疗方案的选择应根据患者的体能状况、并发症、术后病理及药物的毒副反应综合考虑。食管癌常用化疗方案见表8-1。
(1)新辅助化疗 可手术切除的局部晚期食管癌患者可考虑行新辅助化疗。
(2)辅助化疗 食管鳞癌根治性术后是否常规进行辅助化疗仍存在争议。存在高危因素（T3～4、伴淋巴结转移、腺癌、低分化）的患者可考虑行术后辅助化疗。
1）Ⅰ期食管癌：建议术后观察。
2）Ⅱ期和Ⅲ期食管癌：食管癌根治术后可随诊观察，如身体状况较好、合并危险因素者推荐辅助化疗。食管胃交界部腺癌建议术后辅助化疗，术前行新辅助化疗并完成根治性手术的患者，术后可沿用原方案行辅助化疗。食管腺癌多选用铂类联合氟尿嘧啶为基础的方案，食管鳞癌一般选用紫杉醇联合顺铂为基础的方案。
3）Ⅳ期或复发转移食管癌：目前治疗Ⅳ期食管癌的常用化疗药物有5-FU/LV、紫杉醇、顺铂、奥沙利铂、伊立替康、替吉奥等，常用的联合化疗方案有PF、TP、FLOT等，老年或体弱患者可选择单药卡培他滨或替吉奥化疗。
4.免疫治疗 近年来，免疫治疗不仅在食管癌治疗中取得辉煌的成就，而且改写了食管癌治疗模式。免疫治疗联合化疗是晚期食管癌一线标准治疗，目前已获批晚期食管癌治疗适应证的免疫检查点抑制剂有卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗；免疫治疗也可作为化疗失败的晚期食管癌患者的二线及后线选择方案。目前研究显示，PD-L1过表达、微卫星高度不稳定(MSI-H)、高突变负荷和基因错配修复功能缺陷(dMMR)的食管癌患者对免疫检查点抑制剂反应良好。在新辅助/辅助治疗方面，卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗以及纳武利尤单抗，取得了较好的研究数据，开启了食管癌治疗的新篇章。
5.靶向治疗
(1)血管生成抑制剂 VEGF/VEGFR是治疗食管癌的有效靶点。晚期食管胃交界部癌的三线及以后治疗可选择阿帕替尼；晚期食管鳞癌二线及以后治疗可选择安罗替尼或阿帕替尼等。
(2)人表皮生长因子受体-2(HER-2)抑制剂 抗HER-2靶向治疗目前已作为HER-2阳性晚期食管癌治疗的一线选择。HER-2阳性的晚期食管胃交界部癌，推荐曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶和顺铂为基础的化学治疗。
【中西医结合治疗模式】
外科手术治疗是食管癌的主要治疗手段。但单一手术治疗已不能提高治愈率，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 食管癌中西医协同治疗时期，中医治疗以滋阴润燥或补气温阳为主，兼理气化痰、消瘀散结、清热解毒，同时针对不同的西医治疗手段进行相应的中医减毒治疗以缓解相关不良反应。①食管癌围手术期常运用养阴益胃、益气健脾、调气通腑等治法，促进食管癌术后脾胃复运。②化疗期间运用和胃降逆、益气养血等治法以协同增强化疗效果、减轻毒副反应。③放疗期间运用清热解毒、益气养阴、生津润燥等治法以协同增敏、防治放射性食管炎。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期食管癌患者术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以滋阴润燥、补气温阳为主，兼化痰消瘀、清热解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期食管癌患者经靶向、放化疗或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以理气化痰、祛瘀解毒与益胃养阴或温补脾肾并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 戒烟及避免二手烟，节制饮酒，调整膳食结构和饮食习惯。饮食宜多元化，多食新鲜蔬果、豆类及富含膳食纤维的食物。避免食用变质发霉、高亚硝胺类的食物，少食熏烤、腌制、油炸食品。养成良好的饮食习惯，避免食用过硬、过烫食物。积极参加体育运动，保持健康体重。注意避免接触环境中化学、物理、生物等致癌因素。
2.二级预防措施 定期体检做胃镜等，警惕进食后胸骨闷胀、灼痛、异物感和进行性吞咽困难等食管癌早期信号。及时治疗诸如慢性食管炎、Barrett食管、食管上皮增生、食管息肉、食管溃疡、食管白斑等食管癌癌前病变。
3.随访 定期复查：①病史和体检，血常规及生化等实验室复查：2年内每3个月复查一次；第3～5年，每半年复查一次；5年后每年复查一次。②颈/胸/腹部增强CT或颈部及腹部超声：2年内每3个月复查一次；第3～5年，每半年复查一次；5年后每年复查一次。③癌前病变及早期食管癌内镜治疗后3个月、6个月、12个月各需复查内镜评估一次，若无复发则以后每年复查内镜一次，早期随访时应注意避免漏诊咽部病变。④对疑似复发或远处转移的患者，可考虑PET-CT检查或酌情行病理学活检明确诊断。
（二）调护
保持健康的心态和生活方式，规律作息，养成良好的饮食习惯。提倡戒烟限酒、避免摄入霉变及高亚硝胺食物。及早诊断并行中西医结合治疗，防治食管癌癌前病变进一步恶化。针对接受手术治疗的病人，应尽量改善上消化道症状，必要时予以营养支持对症处理。对接受放化疗的病人，应积极预防并减轻不良反应。应充分发挥中医药简便安全、经济有效、多靶点多通路整体调节独特优势，提供有效的调护方案。
世界卫生组织数据显示2020年全球约有食管癌新发病例60.4万例，死亡病例54.4万例，其发病率和死亡率分别居恶性肿瘤第8位和第6位，地域分布上以中亚、东南亚等发病率最高，其中我国是食管癌高发地区。2022年全国癌症报告显示，我国食管癌新发病例为32.4万例，死亡病例为30.1万例，分别占全球的53.70%和55.35%。此外，我国食管癌流行病学特点为男性发病率高于女性，农村人口发病率高于城市人口。
传统中医典籍中无“食管癌”病名，本病主要归于“噎膈”“反胃”等范畴。如“其为病者，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽噎，气不舒。”（《重订严氏济生方·呕吐翻胃噎膈门》）“饮食之间，渐觉难下，或下咽稍急，即噎胸前，如此旬月，日甚一日，渐至每食必噎，只食稀粥，不食干粮，此内伤噎膈之症也。”（《症因脉治·噎膈论》）“食入脘痛格拒，必吐清涎，然后再纳。视色苍，眼筋红黄，昔肥今瘦。云是郁怒之伤，少火皆变壮火，气滞痰聚日壅，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣。”（《临证指南医案·噎膈反胃》）
【中医病因病机】
中医学认为食管癌的发生多在脏腑阴阳失调、正气亏虚的基础上，因饮食失调、情志内伤、邪毒侵袭等，致使脾胃功能失调，脾失健运，水湿内停，聚而为痰，痰凝血瘀胶结难解，日久酿生癌毒，阻滞食管而发病。
（一）病因
1.饮食不节 长期嗜酒过度，过食辛热、膏粱厚味，日久损伤脾胃，脾胃运化功能失司，湿聚成痰，痰湿日久化热，或热盛阴伤，津亏血燥，食道失于濡润。或因喜食过硬，或进食过快，或常吃腌制品等，日久伤卫动营，耗损正气，进而痰热瘀毒阻于食管发为本病。
2.七情内伤 情志失调，忧思日久伤及脾胃，脾胃运化功能失常，内生痰湿，阻碍气机；或因郁怒伤肝，致气血不畅，内生火热，津液亏损，瘀血内结。痰瘀胶结，癌毒内生，阻于食管，发为本病。如《医宗必读·反胃噎膈》所言：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”
3.正气亏虚 脏腑阴阳失调，气血亏耗，正气虚弱是本病发生的主要原因。年老肾虚，或久病失治，导致阴液耗伤，精血渐枯，食道失去濡养，久则发为噎膈。如《丹溪治法心要·翻胃》曰：“膈噎乃翻胃之渐……血虚者，脉必数而无力；气虚者，脉必缓而无力；血气俱虚者，口中多出沫，但见沫大出者，必死。”
4.邪毒侵袭 外感邪毒侵袭，长期反复损伤食管脉络，导致机体调节功能下降，脏腑运化功能失常，痰、瘀、毒等病理产物蓄积，阻滞食管，日久形成癌肿，发为本病。
（二）病机
本病的基本病机为肝脾肾功能失调，气滞、痰凝、血瘀、癌毒互结，食管通道受阻。病性多属本虚标实，肝脾肾虚损为本，气滞、痰凝、血瘀、癌毒为标。疾病初起多以标实为主，中期虚实夹杂，胶着难解，晚期则以脾肾亏虚为主。
食管癌病位在食管，归属于胃，与脾、肝、肾三脏密切相关。胃主受纳，脾主运化，为胃行其津液，若脾气亏虚，健运失常，可聚湿成痰，阻于食道。肝主疏泄，助胃之和降，若肝失条达，疏泄失常，则气血瘀滞，阻碍食道。肾为阴阳之本，为胃之关，若年高体弱，久病及肾，阴阳俱损，阳气衰不能温煦，阴津竭不能濡养，癌毒蕴结而发病。
【西医病因病理】
（一）病因
食管癌发病与环境、饮食、遗传等多因素密切相关，但确切发病机制尚未完全阐明。
1.环境因素 我国河南林县、四川盐亭属于食管癌高发区域。根据高发区流行病学调查显示，高发区土壤贫瘠、营养匮乏，膳食结构中缺乏蛋白质、维生素、微量元素及必需氨基酸；或者居民饮用水中硝酸盐、亚硝酸盐等致癌物质较高；或者因气候、化肥等因素导致粮食、井水中存在真菌霉素、胺类等物质，均是导致食管癌发生的重要因素。
2.生活习惯 食管癌的发生与食管长期受到刺激与慢性损伤相关，而慢性损伤的诱发因素与生活习惯密切相关。世界卫生组织已明确把吸烟和饮酒定为食管癌的高危诱发因素。新鲜水果蔬菜摄入量少、腌制食物摄入过度、饮食过烫和粗糙食物摄入等不良习惯均是食管癌发生的高危因素。
3.遗传因素 食管癌有一定的遗传倾向，其发生涉及癌基因激活、抑癌基因失活等生物学过程。有研究证明食管癌的发生与多核苷酸位点多态性相关，如基因变异。多项研究发现食管癌存在家族聚集现象，食管癌家族史目前已成为导致食管上皮重度增生及食管癌的独立危险因素。
4.其他 肥胖和胃食管反流病被认为是食管腺癌发病的高危因素，Barrett食管是食管腺癌的癌前病变。有研究证明人乳头瘤病毒感染也是食管癌的独立危险因素之一。
（二）病理
1.好发部位 食管按距门齿距离大致分为颈段、胸上段、胸中段、胸下段。颈段食管连接下咽至胸骨切迹平面的胸廓入口水平（距门齿15～20cm），胸上段起于胸廓入口水平至奇静脉弓下缘（距门齿20～25cm），胸中段起于奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘（距门齿25～30cm），胸下段起于下肺静脉下缘止于胃（距门齿30～40cm）。其中食管癌好发于食管胸中段，其次在胸下段和胸上段，很少发生于颈段。鳞癌主要发生在胸中上段，胸下段多为腺癌。
2.大体病理形态
(1)早期或表浅食管癌 早期食管癌病变仅累及上皮固有层或黏膜下层，未侵及肌层，无淋巴结转移。分成以下4型：①隐伏型：肉眼检查不易察觉，为原位癌，是食管癌最初期阶段。②糜烂型：肿瘤呈地图状，病变处黏膜稍糜烂或下陷，属原位癌伴有早期浸润。③斑块型：正常食管结构消失，肿瘤呈牛皮癣样，属早期浸润癌。④乳头型：肿瘤呈明显结节状、乳头状或息肉状隆起，基底部有蒂，分化较好。
(2)中晚期食管癌 分为以下5型：①髓质型：癌侵及食管壁各层，食管壁明显增厚。②蕈伞型：肿瘤向食管腔内呈蘑菇样突出，基底部凹凸不平。③缩窄型：瘤体侵犯食管全周，形成明显的环形狭窄，癌组织多侵犯食管肌层。④溃疡型：肿瘤已浸润至食管肌层，表面形成深溃疡。⑤腔内型：肿瘤呈带蒂状或息肉状突向食管腔内伴糜烂或溃疡形成。
3.组织学类型 食管癌高发区鳞癌最常见，占食管癌的90%以上，如我国和日本等国家。食管癌非高发区以腺癌多见，如在欧美等西方国家，腺癌发生率高达60%，鳞状细胞癌约30%。食管小细胞癌为肺外最常见的小细胞癌，易复发转移，预后不佳。其他少见的食管癌类型如未分化癌，恶性程度更高。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 食管癌早期症状多不明显，主要有胸骨后不适、烧灼感或疼痛，吞咽时轻度梗阻感或异物感，进食后食物停滞感等。下段癌还可引起剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气。病情发展到一定阶段可出现以下症状：①进行性吞咽困难：为食管癌的典型症状。吞咽困难在开始时常为间歇性，后呈持续性存在，进行性加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。有约10%的患者就诊时可无明显吞咽困难。②反流：表现为频吐黏液，可混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块，还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。③疼痛：常见胸骨后或背部肩胛间区疼痛。④贫血、体重减轻、呕吐等。⑤其他：肿瘤压迫气管或支气管可致气急或干咳；并发食管-气管或食管-支气管瘘时，进食后常可发生呼吸困难或呛咳；侵犯喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经，引起膈肌麻痹，可致呃逆；肿瘤破溃或侵犯大血管可引起纵隔感染和致死性大出血。
(2)体征 早期体征不明显，晚期可出现消瘦、恶病质等。当肿瘤有远处转移时，可出现相应的体征，如可触及锁骨上或颈部淋巴结肿大；肝转移可能出现肝肿大、黄疸等；腹膜转移可能会出现大量腹水；骨转移者可出现局部压痛。
2.实验室检查 肿瘤标志物检查：血清癌胚抗原(CEA)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)、组织多肽抗原(TPA)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)等可用于食管癌的辅助诊断、疗效检测与长期随访监测，但不能用于食管癌的早期诊断。
3.影像学检查
(1)食管造影检查 食管、胃钡餐造影X线透视或摄片检查是初步诊断食管癌和食管胃交界部肿瘤最常用的方法。它能够清晰、直观地展现肿瘤的位置、长度及肿瘤部位的狭窄程度，特别是对颈段食管癌，能较准确地测量肿瘤上缘与食管入口位置，判断手术安全切缘。同时，它还能准确发现中晚期食管肿瘤破溃至周围结构形成的瘘。气钡双重造影对比检查对发现早期细小病变较为敏感，并有助于提高食管胃连接部腺癌的诊断准确率。
(2)CT 颈、胸、腹部增强CT应作为食管癌术前的常规检查，主要用于其临床分期、可切除性评价、手术路径的选择和指导放疗靶区。CT在判断肝、肺等远处转移方面较B超、胸部X线更为准确。
(3)超声检查 推荐颈部超声用于颈部淋巴结等转移灶的诊断及鉴别诊断。
(4)MRI 可和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，对病变侵犯范围、与周围器官的关系、淋巴结及肝转移瘤等的检出率均有帮助。
(5)PET-CT 在评价食管癌原发肿瘤、判断淋巴结转移和远处转移方面，其准确性、敏感性和特异性均高于CT，并用于发现可能存在的更多转移灶。CT、MRI检查怀疑转移但无法定性者，可行全身PET-CT检查。
(6)内镜检查 是食管癌诊断中常规且必不可少的方法。通过纤维食管（胃）镜检查，可以了解肿瘤的部位、大小、长度及对管腔的阻塞情况。食管内镜检查还可在病变部位做刷片或取活组织做病理学检查，以明确诊断。
(7)内镜超声(EUS)检查 即内镜与超声检查的联合。EUS将食管癌分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层。通过EUS既可直接观察食管腔内的形态，又可进行黏膜外的实时超声扫描，有助于判断肿瘤侵犯的深度、是否累及周围组织器官和有无区域淋巴结转移，有利于提供准确的TNM分期。
(8)其他 如色素内镜、电子染色内镜、放大内镜等，有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度，进一步提高食管镜的阳性检出率。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 食管癌若伴有胸腔积液或腹腔积液，可通过浆膜腔积液找肿瘤脱落细胞以明确诊断。
(2)组织病理学检查 内镜钳取病变组织行病理学检查是诊断食管癌的金标准。对手术后的标本行病理学检查可准确地确定肿瘤的病理类型和病理分期。对可疑的转移灶，如锁骨上或颈部肿大淋巴结、皮肤结节等取活组织行病理学检查对判定转移及选择治疗手段具有重要意义。
(3)分子病理检测 晚期食管胃交界部腺癌应做MMR或MSI检测，对拟采用PD-1抑制剂治疗的食管鳞状细胞癌患者，推荐用癌组织评估PD-L1表达的CPS评分。
（二）鉴别诊断
1.食管良性狭窄 包括食管化学性烧伤、反流性食管炎或其他炎症性病变引起的食管瘢痕狭窄。化学性烧伤以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱病史，偶尔也见于自杀或精神异常主动口服化学性物质者。反流性食管炎引起的食管狭窄一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。
2.食管功能障碍性疾病 最常见的是贲门失弛缓症，为食管贲门括约肌不能正常舒张所致，主要症状为反复、间歇发作的吞咽困难。病程长，平均年龄一般较轻，食管造影常有典型表现。另外，如食管痉挛、食管裂孔疝、食管硬皮症、Plummer-Vinson综合征等均需结合相关检查鉴别。
3.癔球症 又称梅核气。多见于青年女性，时有咽部异物感，但对进食无妨碍。其发病常与精神因素有关。
4.食管憩室 食管中段的憩室常有吞咽障碍，胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的可能。
5.食管结核 临床少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管黏膜破坏，鉴别诊断依靠食管镜及活检病理。
6.食管其他肿瘤 以食管平滑肌瘤、食管腺瘤等常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要靠食管镜检查或EUS检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤、食管黑色素瘤等，病理检查可资鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.痰气交阻证 临床表现：吞咽时自觉有异物梗塞感、食入不畅，纳呆，时有呕吐清涎、嗳气不舒，胸膈或胃脘部痞闷，伴有隐痛，情志不遂时尤为显著，舌质偏红，舌苔稍腻，脉滑或弦滑。
2.瘀毒内结证 临床表现：吞咽受阻，甚至饮水难下，进食困难、食后即吐，胸背疼痛明显，痛处较为固定，肢体偶有活动不畅，面色黧黑，肌肤甲错，大便干结，舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，舌底络脉颜色紫暗、增粗或迂曲，脉细涩。
3.津亏热结证 临床表现：吞咽不下，固体食物难入，但水饮可下，且口渴欲饮，常伴有胸前灼痛，潮热盗汗，五心烦热，或见口舌生疮、溃疡，大便秘结，舌干红少苔，或带有裂纹，脉弦细数。
4.气虚阳微证 临床表现：长期吞咽困难，饮食不下，泛吐清水或泡沫，乏力气短，面色苍白，形寒肢冷，面浮足肿，腹部胀满，大便稀溏，舌质淡，苔白，脉细弱或沉细。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)痰气交阻证
治法：开郁化痰，降气润燥。
代表方：启膈散（《医学心悟》）加减。
常用药：丹参、沙参、郁金、砂仁、川贝母、茯苓、荷叶等。
加减：胃失和降，见嗳气、呕吐痰涎较重者，加旋覆花、代赭石、陈皮、半夏以加强和胃降逆化痰之功；胸痛明显者，加延胡索、瓜蒌皮以理气化痰止痛；气郁化火，心烦口燥者，加山豆根、栀子、黄连以清热除烦；胃纳欠佳者，加神曲、山楂以健胃消食。
(2)瘀毒内结证
治法：活血祛瘀，解毒散结。
代表方：通幽汤（《兰室秘藏》）加减。
常用药：当归、生地黄、熟地黄、桃仁、红花、升麻、甘草等。
加减：血瘀较甚者，可酌加三七、丹参、赤芍、三棱、莪术以破结行瘀；痰多者，加贝母、瓜蒌、半夏、海藻、昆布、海浮石化痰软坚；气虚者，加党参、黄芪益气健脾。
(3)津亏热结证
治法：滋养津液，泄热散结。
代表方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、白扁豆、甘草等。
加减：津伤重者，加生地黄、玄参、石斛以助养阴之力；肠燥失润，大便秘结，加瓜蒌仁、火麻仁、何首乌润肠通便；若腹中胀满，大便不下，胃热炽盛者，可加用大黄甘草汤（《金匮要略》）泄热存阴，中病即止；低热不退，加地骨皮、银柴胡清虚热。
(4)气虚阳微证
治法：温补脾肾，益气扶阳。
代表方：补气运脾汤（《医学统旨》）合右归丸（《景岳全书》）加减。前方以健脾益气为主，后方以温阳补肾为主。
常用药：人参、黄芪、白术、茯苓、橘红、生姜、砂仁、甘草、熟地黄、山茱萸、山药、当归、枸杞子、鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等。
加减：若呕吐较重，加旋覆花、代赭石、竹茹等降逆止呕；形寒肢冷、浮肿，加用真武汤（《伤寒论》）温阳利水；若中气下陷、少气懒言可加用补中益气汤（《内外伤辨惑论》）补中升阳。
2.辨病用药
(1)威灵仙 味辛、咸，性温；归膀胱经；功效祛风湿，通络止痛，消骨鲠。《本草正义·蔓草类》记载其“以走窜消克为能事”。药理学研究发现，威灵仙有效成分齐墩果酸等三萜类化合物在一定浓度范围内能明显抑制食管癌细胞的增殖，并且增强5-氟尿嘧啶等化疗药物抗食管癌的疗效。本品可用于食管癌噎食不下、咽喉噎塞、胸膈满痛者，常用剂量6～10g，入汤剂。
(2)壁虎 味咸，性寒，有小毒；归肾、肝经；功效祛风，定惊，止痛，散结。《本草纲目·鳞部》记载其可治“血积成痞”。药理学研究结果表明其发挥抗肿瘤的作用机制可能与抑制肿瘤细胞增殖分化、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管新生、调节肿瘤微环境及免疫调节作用有关。本品适用于食管癌瘀毒内结者，常用剂量3～6g，入汤剂；1～2g，研粉吞服。
(3)急性子 味苦、辛，性温，有小毒；归肝、肺、肾经；功效破血、软坚、消积。《本草纲目·草部》记载其主治“积块噎膈，下骨鲠”。药理研究显示，急性子提取物可以抑制人食管癌Eca-109细胞的增殖、侵袭、迁移及血管新生，促进凋亡，诱导癌细胞自噬。本品适用于食管癌瘀毒内结者，常用剂量3～5g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 外科治疗是食管癌的主要根治性手段之一。食管癌手术原则上包含切除原发肿瘤和区域淋巴结，以及重建上消化道两个方面，因此手术范围涉及胸腔、腹腔和颈部。包括局部切除、根治性手术和姑息性手术。原位癌的患者可选择内镜下黏膜切除术(EMR)或消融治疗；Tla患者，可选择EMR后消融治疗，或与T1b不伴淋巴结转移者一样直接行食管切除术；T1b伴淋巴结转移或T2～4a（伴或不伴淋巴结转移）的患者可考虑术前放化疗（非颈段）再手术，或围手术期化疗降期后手术（腺癌）；低危、肿瘤＜2cm、分化良好的非颈段食管癌患者考虑食管切除术。
局部区域复发食管癌患者，复发部位未接受过放疗，建议根治性手术；复发部位接受过放疗，建议挽救性手术。
癌肿浸润范围超出根治范围（肿瘤局部浸润无法切除或远处转移或广泛淋巴结转移），可行姑息性手术或减症手术，如食管腔内置管术及胃空肠造口术等，解除消化道梗阻。另外，食管扩张术及食管支架植入术等，分别用于术后或放疗后吻合口狭窄或复发的患者，可改善进食状况，提高生活质量。
2.放射治疗 放射治疗是食管癌的重要治疗方法，包括术前新辅助放疗、术后辅助放疗、根治性及姑息性放疗。术前新辅助放疗主要针对合并淋巴结转移或局部晚期、预期可手术的食管癌患者。合并淋巴结转移或局部晚期食管癌，或局部复发的食管癌患者，存在手术禁忌或拒绝手术者，可考虑根治性放疗。未接受术前放疗的食管癌患者术后经病理学评估为非根治性切除（R1或R2），或者虽为R0切除，但存在高危因素（T3～4a，伴淋巴结转移）者，可考虑术后辅助放疗。表浅型食管癌经内镜下食管黏膜切除术，病理学评估为T1b或T1a但合并危险因素（如脉管癌栓、神经受累、低分化或未分化癌等）或非R0切除者，经外科评估不适合手术或拒绝手术者，可行辅助放疗。食管癌晚期，广泛淋巴结转移、合并远处转移（肺、骨、脑等）经系统性药物治疗后评估疾病稳定或有效者，或为解决食管梗阻者，可考虑姑息性放疗。
3.化学治疗 化疗方案的选择应根据患者的体能状况、并发症、术后病理及药物的毒副反应综合考虑。食管癌常用化疗方案见表8-1。
(1)新辅助化疗 可手术切除的局部晚期食管癌患者可考虑行新辅助化疗。
(2)辅助化疗 食管鳞癌根治性术后是否常规进行辅助化疗仍存在争议。存在高危因素（T3～4、伴淋巴结转移、腺癌、低分化）的患者可考虑行术后辅助化疗。
1）Ⅰ期食管癌：建议术后观察。
2）Ⅱ期和Ⅲ期食管癌：食管癌根治术后可随诊观察，如身体状况较好、合并危险因素者推荐辅助化疗。食管胃交界部腺癌建议术后辅助化疗，术前行新辅助化疗并完成根治性手术的患者，术后可沿用原方案行辅助化疗。食管腺癌多选用铂类联合氟尿嘧啶为基础的方案，食管鳞癌一般选用紫杉醇联合顺铂为基础的方案。
3）Ⅳ期或复发转移食管癌：目前治疗Ⅳ期食管癌的常用化疗药物有5-FU/LV、紫杉醇、顺铂、奥沙利铂、伊立替康、替吉奥等，常用的联合化疗方案有PF、TP、FLOT等，老年或体弱患者可选择单药卡培他滨或替吉奥化疗。
4.免疫治疗 近年来，免疫治疗不仅在食管癌治疗中取得辉煌的成就，而且改写了食管癌治疗模式。免疫治疗联合化疗是晚期食管癌一线标准治疗，目前已获批晚期食管癌治疗适应证的免疫检查点抑制剂有卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗；免疫治疗也可作为化疗失败的晚期食管癌患者的二线及后线选择方案。目前研究显示，PD-L1过表达、微卫星高度不稳定(MSI-H)、高突变负荷和基因错配修复功能缺陷(dMMR)的食管癌患者对免疫检查点抑制剂反应良好。在新辅助/辅助治疗方面，卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗以及纳武利尤单抗，取得了较好的研究数据，开启了食管癌治疗的新篇章。
5.靶向治疗
(1)血管生成抑制剂 VEGF/VEGFR是治疗食管癌的有效靶点。晚期食管胃交界部癌的三线及以后治疗可选择阿帕替尼；晚期食管鳞癌二线及以后治疗可选择安罗替尼或阿帕替尼等。
(2)人表皮生长因子受体-2(HER-2)抑制剂 抗HER-2靶向治疗目前已作为HER-2阳性晚期食管癌治疗的一线选择。HER-2阳性的晚期食管胃交界部癌，推荐曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶和顺铂为基础的化学治疗。
【中西医结合治疗模式】
外科手术治疗是食管癌的主要治疗手段。但单一手术治疗已不能提高治愈率，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 食管癌中西医协同治疗时期，中医治疗以滋阴润燥或补气温阳为主，兼理气化痰、消瘀散结、清热解毒，同时针对不同的西医治疗手段进行相应的中医减毒治疗以缓解相关不良反应。①食管癌围手术期常运用养阴益胃、益气健脾、调气通腑等治法，促进食管癌术后脾胃复运。②化疗期间运用和胃降逆、益气养血等治法以协同增强化疗效果、减轻毒副反应。③放疗期间运用清热解毒、益气养阴、生津润燥等治法以协同增敏、防治放射性食管炎。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期食管癌患者术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以滋阴润燥、补气温阳为主，兼化痰消瘀、清热解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期食管癌患者经靶向、放化疗或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以理气化痰、祛瘀解毒与益胃养阴或温补脾肾并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 戒烟及避免二手烟，节制饮酒，调整膳食结构和饮食习惯。饮食宜多元化，多食新鲜蔬果、豆类及富含膳食纤维的食物。避免食用变质发霉、高亚硝胺类的食物，少食熏烤、腌制、油炸食品。养成良好的饮食习惯，避免食用过硬、过烫食物。积极参加体育运动，保持健康体重。注意避免接触环境中化学、物理、生物等致癌因素。
2.二级预防措施 定期体检做胃镜等，警惕进食后胸骨闷胀、灼痛、异物感和进行性吞咽困难等食管癌早期信号。及时治疗诸如慢性食管炎、Barrett食管、食管上皮增生、食管息肉、食管溃疡、食管白斑等食管癌癌前病变。
3.随访 定期复查：①病史和体检，血常规及生化等实验室复查：2年内每3个月复查一次；第3～5年，每半年复查一次；5年后每年复查一次。②颈/胸/腹部增强CT或颈部及腹部超声：2年内每3个月复查一次；第3～5年，每半年复查一次；5年后每年复查一次。③癌前病变及早期食管癌内镜治疗后3个月、6个月、12个月各需复查内镜评估一次，若无复发则以后每年复查内镜一次，早期随访时应注意避免漏诊咽部病变。④对疑似复发或远处转移的患者，可考虑PET-CT检查或酌情行病理学活检明确诊断。
（二）调护
保持健康的心态和生活方式，规律作息，养成良好的饮食习惯。提倡戒烟限酒、避免摄入霉变及高亚硝胺食物。及早诊断并行中西医结合治疗，防治食管癌癌前病变进一步恶化。针对接受手术治疗的病人，应尽量改善上消化道症状，必要时予以营养支持对症处理。对接受放化疗的病人，应积极预防并减轻不良反应。应充分发挥中医药简便安全、经济有效、多靶点多通路整体调节独特优势，提供有效的调护方案。
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