摘要
胃癌(gastric carcinoma，GC)是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是常见的消化道恶性肿瘤之一。临床以上腹饱胀不适、隐痛，恶心呕吐，食欲减退，黑便，消瘦，乏力等为主要表现。
国...
胃癌(gastric carcinoma，GC)是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是常见的消化道恶性肿瘤之一。临床以上腹饱胀不适、隐痛，恶心呕吐，食欲减退，黑便，消瘦，乏力等为主要表现。
国际癌症研究机构(IARC)数据显示，2020年全球胃癌新发病例108.9万人，死亡病例76.9万，是全球第5大常见癌症和第4大癌症死亡原因；2020年我国胃癌新发病例47.8万例，死亡病例37.3万例，占全球胃癌发病和死亡人数的43.9%和48.5%，其发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中均位列第3。胃癌的发病存在地区差异和性别差异，我国西北和沿海地区高发，男女发病比例约为2.5∶1，严重威胁人民群众的生命健康。
传统中医典籍中没有“胃癌”的病名，相关症状描述多见于“胃反”“反胃”“翻胃”“胃脘痛”等病证中。如“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》）“食下良久复出，或隔宿吐出者，名曰反胃。”（《临证指南医案·噎膈反胃》）“朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃。”（《医贯·噎膈论》）“胃病者，腹（䐜）胀，胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，食饮不下。”（《灵枢·邪气脏腑病形》）
【中医病因病机】
胃癌多因正气亏虚，加之饮食不节、情志不遂等因素，导致脾胃运化失常，气滞痰凝，瘀热互结，癌毒内生，交阻于胃，日久积聚成块而发病。
（一）病因
1.饮食失宜 饮食不洁，饥饱无常，过食生冷，或恣食肥甘厚味、辛辣炙烤之品，甚则饮酒过度，不仅会导致脾胃受损，运化无权，痰湿内生，亦可酿生火热，炼液成痰，终致痰湿凝聚而发病。如《景岳全书·反胃》所述：“或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳……总之，无非内伤之甚，致损胃气而然。”
2.情志不遂 情志抑郁则肝气郁滞，气滞则津停血聚，痰凝血瘀。忧思伤脾，脾胃受损，运化失司，痰湿内生。五志过极化火，火热伤阴，炼液成痰，日久痰瘀互结而发病。如《医宗必读·反胃噎塞》：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”
3.正气虚损 素体虚弱，劳倦过度，或久病失养，均可使中焦受纳运化失职，痰湿内生。在此基础上，复因情志失调、饮食不节，而致痰气瘀毒搏结，日久发为本病。《医宗必读·反胃噎塞》记载：“大抵气血亏损……脾胃虚伤，运行失职，不能腐熟五谷，变化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食虽入胃，复反而出，反胃所由成也。”
（二）病机
本病的基本病机是脾胃虚衰，痰气瘀毒互结，胃失和降。病性多为本虚标实，以脾胃虚弱为本，气滞、痰凝、血瘀、癌毒为标。正气不足，可内生实邪，有形之邪亦可损伤正气，二者相互影响，互为因果。疾病初期以痰凝、血瘀、癌毒等邪实为主，中期正气渐损，邪实与正虚并存，晚期正气耗伤，以脾胃虚寒、气血两虚为主。
病位在胃腑，与脾密切相关，涉及肝、肾。胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷，肝主疏泄，协调脾升胃降。饮食所伤，或肝失调达，木郁乘土，皆可致脾胃受损，运化失司，升降失调。胃癌日久，气血渐亏，久病及肾，肾失所养，火不暖土。
【西医病因病理】
（一）病因
胃癌的发生与多种因素有关，由于饮食、感染等因素，胃黏膜可形成慢性炎症、进一步发展为萎缩性胃炎、萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生等疾病，不及时干预，会逐渐发展为胃癌。
1.感染因素 国际癌症研究机构将幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)定为人类Ⅰ类（即肯定的）致癌原。Hp感染与胃癌有相同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染率高，Hp抗体阳性人群发生胃癌的危险性显著高于阴性人群。此外，EB病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。
2.环境和饮食因素 环境因素在胃癌发生中起重要作用，火山岩地带、高泥炭土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调和化学污染等，皆可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示，经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品，以及过多摄入食盐可增加胃癌患病风险。
3.遗传因素 宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素，具有胃癌家族史者，其发病率高于其他人群2～3倍，10%的胃癌患者具有家族史。浸润型胃癌的家族发病倾向较为显著，提示该型胃癌与遗传因素密切相关。
（二）病理
1.好发部位 我国胃癌的发生部位主要位于胃窦，占50%以上，其次为贲门、胃体。
2.病理形态 早期胃癌是指癌组织局限于黏膜内及黏膜下层的浸润性胃癌，不论是否伴有区域淋巴结转移。可将其分为：①隆起型（Ⅰ型）：肿瘤从胃黏膜表面显著隆起，有时呈息肉状。②平坦型（Ⅱ型）：肿瘤表面较平坦，隆起不显著。根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为表浅隆起型(Ⅱa)、表浅平坦型(Ⅱb)和表浅凹陷型(Ⅱc)。③凹陷型（Ⅲ型）：有溃疡形成，溃疡深度达到1.2mm。
进展期胃癌为癌组织侵犯胃壁固有肌层或穿透肌层达浆膜层者，不论是否伴有区域淋巴结转移。根据Borrmann分型将大体形态分为4种类型。Borrmann Ⅰ型：结节隆起型；Ⅱ型：局限溃疡型；Ⅲ型：浸润溃疡型；Ⅳ型：弥漫浸润型。
3.组织学类型 胃癌组织学类型常见的有腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌、神经内分泌肿瘤等。腺癌包括乳头状腺癌、管状腺癌；黏液腺癌包括低黏附性癌（包括印戒细胞癌及其他变异型）、混合型腺癌等。鳞状细胞癌、未分化癌等仅占极少数。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 早期胃癌多无明显症状，以消化不良为主要表现。进展期胃癌可出现以下症状：①上腹胀痛：较为常见，无节律性，随病程发展，疼痛可加剧。②恶心、呕吐：常为肿瘤引起胃肠梗阻或胃功能紊乱导致。③食欲减退、进行性消瘦：随着疾病进展，患者可出现食欲减退，加之吞咽梗阻，患者进食减少，日益消瘦，可出现乏力、贫血等症状，甚至恶病质。④呕血、黑便：多为癌肿侵及血管或肿瘤坏死出血引起。⑤其他症状：腹泻、便秘、黄疸、发热等。
(2)体征 早期胃癌常无明显体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现以下体征：①上腹部深压痛，可伴轻度肌抵抗感。②上腹部肿块：多见于位于幽门窦或胃体的进展期胃癌。③胃肠梗阻：幽门梗阻可见胃型和振水音，小肠或系膜转移可导致肠梗阻。④腹水征：多由腹膜转移引起，可见血性腹水。⑤浅表淋巴结肿大：常见锁骨上淋巴结转移。⑥直肠前窝肿物。
2.实验室检查
(1)粪便隐血试验 粪便隐血试验阳性，提示肿瘤有少量出血。
(2)肿瘤标志物 胃癌相关血清肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)和糖类抗原724(CA724)等，但都存在特异性和敏感性不高的问题，联合检测可提高诊断的特异性和敏感性，对评估胃癌患者的病情、预后、疗效及监测术后复发有一定意义。
3.影像学检查
(1)胃镜检查 是诊断胃癌的重要手段，能够直视胃内病变情况，并可取活检和细胞学涂片，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，有助于发现早期胃癌，可对良恶性溃疡进行鉴别，也可以用于癌前病变的随访检查。
(2)超声胃镜检查 既可通过胃镜直接观察胃内病变本身，又可利用超声探查胃壁结构及邻近器官，有助于胃癌的诊断、临床分期及新辅助治疗效果评估。超声胃镜检查扩大了胃镜的诊断功能，显著提高了超声诊断的分辨率和准确性，对黏膜下肿瘤具有重要诊断意义。
(3)CT、MRI 可以显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，并可测量胃壁厚度，观察与邻近组织器官的解剖关系以及有无转移。有助于明确胃癌TNM临床分期诊断、制定治疗方案、评价治疗效果和随访监测病情。
(4)X线 目前普遍采用气钡双重造影法，在确定病变的范围和大小、病变与全胃的关系、病变的表面性状等方面具有独特优势。
(5)PET-CT 对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用，不推荐常规使用，可用于确定原发病灶、术前分期、制定治疗方案、评价治疗效果和复查监测等。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 胃癌若伴有胸膜、腹膜转移，往往会伴有胸腔积液、腹腔积液，可行积液置管引流，并将积液送检行肿瘤脱落细胞学检查以明确诊断。
(2)组织病理学检查 胃镜检查及手术标本是临床常见的诊断方法。其他方法如对转移病灶进行穿刺活检等，操作可在B超或CT引导下进行。
(3)分子病理检测 以肿瘤组织人表皮生长因子受体-2(HER-2)表达状态为依据的胃癌分子分型是选择抗HER-2靶向药物治疗的依据，对于无法取得活检组织的患者，血检HER-2扩增情况是一种可能的有效补充手段。对拟采用PD-1或PD-L1抑制剂治疗的胃癌患者，推荐评估微卫星不稳定(MSI)/错配修复缺陷(MMR)状态、PD-L1表达与肿瘤突变负荷(TMB)。
（二）鉴别诊断
1.胃溃疡 胃癌早期无特异性的症状及体征，其临床表现与胃溃疡相似。胃溃疡典型的X线表现为龛影，一般突出腔外，直径在2cm以内，其口部光滑平整，周围黏膜呈辐射状，胃窦柔软可扩张等。进展期溃疡型胃癌的龛影较大，且位于腔内，常伴有指压痕及裂隙征，胃黏膜皱襞破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性差等，可行胃镜活检进行鉴别。
2.胃息肉 胃息肉为良性肿瘤，小的息肉可无任何临床表现，较大息肉可引起上腹饱胀、恶心、隐痛等症状，表面黏膜糜烂溃破还可引起黑便，类似胃癌的临床表现。X线下息肉多为直径1cm的圆形充盈缺损，推之可移；当直径＞2cm，基底宽大，表面不光滑时，应考虑有恶变可能，需做病理明确诊断。
3.胃平滑肌瘤 胃平滑肌瘤可发生在任何年龄，多在50岁以上，好发于胃窦及胃体部，多为单发，直径在2～4cm，呈圆形或椭圆形。患者可有上腹部饱胀不适、隐痛，当肿瘤增大时可因供血不足形成溃疡，也可出现间歇性黑便或呕血。胃平滑肌瘤经胃镜下活检可以与胃癌相鉴别。
4.胃恶性淋巴瘤 胃恶性淋巴瘤主要临床表现为上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、消瘦、乏力、贫血、发热等，少数患者可出现皮肤瘙痒症状。胃镜下检查见巨大的黏膜皱襞、单发或者多发的息肉样结节和肿瘤表面有糜烂或溃疡时，应首先考虑为淋巴瘤。活检行病理检查可明确诊断。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.肝胃不和证 临床表现：胃脘胀满作痛，痛及胸胁，呃逆呕吐，嗳气频繁，胃中嘈杂，口苦吞酸，善太息，常因情志失调发作或加重，舌淡红，苔薄白，脉弦。
2.痰湿阻胃证 临床表现：呕吐黏涎，脘腹胀满，身重困倦，食欲不振，呃逆嗳气，胸膈满闷，大便溏薄，舌淡，苔滑腻，脉弦滑。
3.瘀毒内阻证 临床表现：胃脘刺痛，固着不移，或可扪及肿块，腹满不欲食，饮食难下或食入复吐，甚者呕出物如赤豆汁，可见黑便、肌肤甲错、瘀斑瘀点，舌紫暗，苔白，脉弦涩。
4.胃热伤阴证 临床表现：胃脘灼热，心烦口渴，五心烦热，大便秘结，形体消瘦，进食不畅，食入复出，舌红少苔，脉细数。
5.脾胃虚寒证 临床表现：胃脘冷痛，绵绵不断，得温则减，遇寒加重，食少难化，不思饮食，时呕清水，大便溏薄，面色㿠白无华，倦怠乏力，四肢不温，舌淡苔白滑，脉沉无力。
6.气血亏虚证 临床表现：面色萎黄或苍白，神疲乏力，少气懒言，心悸气短，头晕目眩，脘腹肿块痞硬，纳食减少，时有上泛，形体消瘦，舌淡苔白，脉虚细无力。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)肝胃不和证
治法：疏肝和胃，理气止痛。
代表方：柴胡疏肝散（《证治准绳》）加减。
常用药：柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、甘草等。
加减：泛酸口苦者，加黄连、黄芩清泻肝火；胁肋或胃脘痛甚者，加延胡索、木香行气止痛；恶心呕吐者，加半夏、旋覆花降逆止呕。
(2)痰湿阻胃证
治法：燥湿化痰，理气和胃。
代表方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、白术、厚朴、苍术、甘草等。
加减：嗳气呃逆者，加旋覆花、代赭石化痰降逆；脘痞腹胀者，加枳实下气除满；纳差食少者，加焦神曲、鸡内金健脾助运。
(3)瘀毒内阻证
治法：活血消癥，解毒散结。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、五灵脂、甘草、香附、红花、枳壳等。
加减：腹痛明显者，加蒲黄、降香化瘀止痛；便血者，加三七、茜草化瘀止血；腹中积块明显者，加三棱、莪术破血消癥。
(4)胃热伤阴证
治法：清热养阴，润燥和胃。
代表方：玉女煎（《景岳全书》）加减。
常用药：熟地黄、石膏、知母、牛膝、麦冬等。
加减：胃热壅盛者，加黄连、栀子清热泻火；阴伤较重者，加玉竹、沙参滋养胃阴；热盛动血者，加生地黄、白茅根凉血止血。
(5)脾胃虚寒证
治法：温中散寒，健脾和胃。
代表方：理中丸（《伤寒论》）合六君子汤（《医学正传》）加减。理中丸以温中祛寒、益气健脾为主；六君子汤以健脾补气、和中化痰为主。
常用药：人参、干姜、白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草等。
加减：肾阳不足者，加肉桂、补骨脂温肾散寒；阳虚水泛者，加桂枝、泽泻温阳利水；胃痛较重者，加吴茱萸、乌药温胃止痛。
(6)气血亏虚证
治法：健脾益胃，补气养血。
代表方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、熟地黄、白芍、当归、川芎、肉桂等。
加减：嗳气频频者，加丁香、旋覆花理气降逆；反酸甚者，加瓦楞子、乌贼骨制酸和中；阳虚重者，加附子、干姜温阳散寒。
2.辨病用药
(1)白花蛇舌草 味微苦、甘，性寒；归胃、小肠、大肠经；功效清热解毒，利湿通淋。《广西中药志·全草类》记载其能“治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿。外治白泡疮，蛇癞疮”。药理学研究指出白花蛇舌草能够抑制胃癌细胞增殖，诱导胃癌细胞凋亡。本品适用于胃癌热毒瘀阻者，常用剂量15～30g，入汤剂。
(2)莪术 味辛、苦，性温；归肝、脾经；功效破血行气，消积止痛。《本草易读·莪术六十六》记载其能“破血行气，消积去瘀，开胃化食，通经解毒。疗心腹诸痛，解气血诸结”。药理学研究表明莪术具有抑制胃癌细胞增殖，调节机体免疫力，抑制肿瘤血管生成等多方面作用。本品适用于胃癌瘀毒内阻者，常用剂量6～9g，入汤剂。
(3)半夏 味辛，性温，有毒；归脾、胃、肺经；功效燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。《名医别录》记载其可“消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆”。药理学研究表明半夏具有抑制胃癌细胞增殖、促进胃癌细胞凋亡及抑制胃癌细胞迁移的作用。本品适用于胃癌痰湿阻胃者，标本兼治，既可缓解患者呃逆呕吐的症状，又可化痰散结，常用剂量3～9g，入汤剂，不宜与乌头类药物同用。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 胃癌首选手术治疗，包括局部切除、根治性和非根治性手术。淋巴结转移可能性极低的早期胃癌，可采用内镜下局部切除，主要术式包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)，不适宜内镜下切除者，可进行D1根治术。进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌要根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，考虑直接或先行新辅助治疗再行D2根治术。D1根治术包括切除胃和大、小网膜（及其包含贲门左、右，胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结及胃左动脉旁淋巴结），D2根治术是在D1的基础上，再清扫肝总动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。
非根治性手术主要适用于出现复发、转移或合并肿瘤并发症的晚期胃癌，主要包括姑息手术和减瘤手术。姑息手术主要针对出现肿瘤并发症（出血、梗阻等）的患者，包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。减瘤手术主要针对存在不可切除的肝或腹膜转移等非治愈因素的患者。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 对无远处转移的局部进展期胃癌(T3～4、N+)，推荐新辅助化疗，应当采用铂类药物与氟尿嘧啶类药物联合的化疗方案，不宜单药应用。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，方案主要包括SOX、DOS、XELOX、FOLFOX等。
(2)辅助化疗 适用于行D2根治术且未接受新辅助治疗的术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的进展期胃癌患者。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类联合铂类的两药联合方案，对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。Ⅱ期胃癌辅助化疗方案常选用XP方案或以奥沙利铂(OX)为基础的XELOX、SOX和FOLFOX方案，或行替吉奥(S1)单药化疗。Ⅲ期胃癌辅助化疗推荐选用XELOX、SOX或FOLFOX方案。联合化疗应在术后6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。Ⅰa期不推荐辅助化疗，对于Ⅰb期胃癌是否需要进行术后辅助化疗，目前并无充分的循证医学证据，但淋巴结阳性患者(pT1N1M0)可考虑辅助化疗，对于pT2N0M0的患者，年轻（＜40岁）、组织学为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素者进行辅助化疗，多采用单药，有可能减少复发。
(3)姑息性化疗 适用于全身状况良好，主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息切除术后的胃癌患者。目的为缓解肿瘤引起的临床症状，改善生活质量及延长生存期。常用的化疗药物包括氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛等。目前推荐使用的一、二线姑息化疗方案主要包括SOX、XELOX、FOLFOX等。
3.靶向治疗
(1)人表皮生长因子受体-2(HER-2)抑制剂 HER-2是胃癌靶向治疗的一个重要靶点，HER-2过表达或扩增不仅与肿瘤的发生发展相关，还是一个重要的预后指标。目前对HER-2过表达或扩增的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，推荐在化疗的基础上联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。目前以HER-2为靶点的药物还包括抗体偶联药物(ADC)，如维迪西妥单抗。
(2)血管生成抑制剂 肿瘤的血管生成是肿瘤生长侵袭过程中重要的阶段。在众多血管再生性因子当中，VEGF及其受体VEGFR是公认的介导血管新生的关键因素。目前针对晚期胃癌的血管生成抑制剂包括雷莫芦单抗（抗VEGFR2单克隆抗体）和甲磺酸阿帕替尼（VEGFR2小分子酪氨酸激酶抑制剂）。
4.免疫治疗 免疫治疗在晚期胃癌治疗领域的作用日益显著，晚期胃癌一线化疗联合PD-1单抗治疗及三线单药PD-1单抗治疗已获得Ⅲ期临床研究的阳性结果，而且在二线治疗、围手术期治疗领域也开展了免疫检查点抑制剂的相关研究。目前免疫联合化疗序贯维持治疗已经成为临床实践的主要选择，能够有效改善晚期胃癌患者预后，提高患者生存率。
5.放射治疗 胃癌的放射治疗主要包括术前新辅助放疗、术后辅助放疗和姑息放疗。对于可手术切除或潜在可切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可获得较高的R0切除率，从而改善预后。对于不可手术切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可缩小肿瘤，使部分肿瘤转化为可切除病变，提高R0手术切除率。术后辅助放疗主要用于pT2～4NanyM0，R1、R2切除，以及pT2～4NanyM0，达到R0切除，但未达到D2根治术者。对于无法手术切除及不能耐受手术治疗的胃癌患者，姑息放疗能够缓解患者出血、疼痛、梗阻等肿瘤并发症。
6.介入治疗 胃癌的介入主要包括针对胃癌、胃癌肝转移、胃癌相关出血及消化道梗阻的微创介入治疗。经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)、经导管动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)或经导管动脉灌注(transcatheter arterial infusion，TAI)化疗可应用于不可根治胃癌的姑息治疗。对于胃癌肝转移瘤，介入治疗能够很好地控制肝转移病灶。对于胃癌相关性出血，介入治疗可通过选择性或超选择性动脉造影明确出血位置，并选用合适的栓塞材料进行封堵，可迅速、高效地治疗胃癌相关出血。另外还可以通过X线引导下支架植入等方式缓解晚期胃癌出现的梗阻等相关症状，改善患者生活质量。
【中西医结合治疗模式】
外科手术、放化疗、靶向以及免疫等治疗是针对胃癌的重要西医治疗手段，但中西医综合治疗模式对于胃癌的治疗可以发挥更大的优势。
1.中西医协同治疗 胃癌中西医协同治疗时期，中医治疗以益气健脾为主，兼行气、活血、燥湿、解毒，同时进行中医减毒治疗缓解西医治疗不良反应，改善患者生活质量，提高抗肿瘤疗效。①胃癌术前运用益气健脾等治法，增强患者脾胃功能，扶助正气，提高对手术的耐受能力；术后针对患者脾胃虚弱、气血耗伤、腑气不通等状态，施以健脾和胃、补气养血、理气通腑等治法，促进患者术后机能恢复。②化疗期运用和胃降逆、益精填髓等治法，可以减轻恶心呕吐、骨髓抑制等化疗不良反应。③放疗期运用益胃养阴、凉血解毒等治法，可以协同增敏、减轻放射治疗不良反应。④靶向或免疫治疗期运用祛风清热、化湿和中等治法，可以减轻皮疹、恶心呕吐、腹泻等不良反应。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期胃癌患者术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期。基本治法以益气健脾为主，兼理气行滞、燥湿化痰、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期胃癌患者经靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期。基本治法以理气化痰、祛瘀解毒与益气健脾并重，同时结合辨证论治，通过和胃止痛、行气利水、理气通腑等治法改善患者疼痛、腹水、梗阻等并发症，以改善生存质量，延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防 加强预防胃癌的宣传教育，纠正不良的饮食习惯，避免进食粗糙食物，少吃或不吃腌制、烟熏及油炸食物，多吃新鲜蔬菜水果。胃内幽门螺杆菌感染者要及时进行根除治疗。
2.二级预防 早发现、早诊断、早治疗。有胃癌家族史、胃病久治不愈者定期检查，一旦确诊尽早综合治疗。对癌前病变进行积极监控。
3.随访 随访内容包括：临床病史；体格检查；血液学检查（全血细胞计数和生化分析、肿瘤标志物）；幽门螺杆菌检测；胸、腹、盆腔CT检查（前两年每6～12个月一次，然后每年一次）；胃镜检查；营养学评估（维生素B12、铁离子）。随访频率为治疗后前两年每3～6个月一次，然后每6～12个月一次至5年，5年后每年一次。
（二）调护
科学的调护应贯穿于胃癌治疗的各个阶段，给患者创造一个清静、温馨的生活环境，与患者保持良好的情感交流对康复治疗极为重要。此外，合理的膳食是获得足够营养的自然途径，合理的营养能增强病人体质。应以中医理论为指导，结合现代营养学、药理学知识而辨证施膳。同时配合太极拳、八段锦等适当的体育锻炼，提高患者的生活质量，延长生存期。
国际癌症研究机构(IARC)数据显示，2020年全球胃癌新发病例108.9万人，死亡病例76.9万，是全球第5大常见癌症和第4大癌症死亡原因；2020年我国胃癌新发病例47.8万例，死亡病例37.3万例，占全球胃癌发病和死亡人数的43.9%和48.5%，其发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中均位列第3。胃癌的发病存在地区差异和性别差异，我国西北和沿海地区高发，男女发病比例约为2.5∶1，严重威胁人民群众的生命健康。
传统中医典籍中没有“胃癌”的病名，相关症状描述多见于“胃反”“反胃”“翻胃”“胃脘痛”等病证中。如“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》）“食下良久复出，或隔宿吐出者，名曰反胃。”（《临证指南医案·噎膈反胃》）“朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃。”（《医贯·噎膈论》）“胃病者，腹（䐜）胀，胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，食饮不下。”（《灵枢·邪气脏腑病形》）
【中医病因病机】
胃癌多因正气亏虚，加之饮食不节、情志不遂等因素，导致脾胃运化失常，气滞痰凝，瘀热互结，癌毒内生，交阻于胃，日久积聚成块而发病。
（一）病因
1.饮食失宜 饮食不洁，饥饱无常，过食生冷，或恣食肥甘厚味、辛辣炙烤之品，甚则饮酒过度，不仅会导致脾胃受损，运化无权，痰湿内生，亦可酿生火热，炼液成痰，终致痰湿凝聚而发病。如《景岳全书·反胃》所述：“或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳……总之，无非内伤之甚，致损胃气而然。”
2.情志不遂 情志抑郁则肝气郁滞，气滞则津停血聚，痰凝血瘀。忧思伤脾，脾胃受损，运化失司，痰湿内生。五志过极化火，火热伤阴，炼液成痰，日久痰瘀互结而发病。如《医宗必读·反胃噎塞》：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”
3.正气虚损 素体虚弱，劳倦过度，或久病失养，均可使中焦受纳运化失职，痰湿内生。在此基础上，复因情志失调、饮食不节，而致痰气瘀毒搏结，日久发为本病。《医宗必读·反胃噎塞》记载：“大抵气血亏损……脾胃虚伤，运行失职，不能腐熟五谷，变化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食虽入胃，复反而出，反胃所由成也。”
（二）病机
本病的基本病机是脾胃虚衰，痰气瘀毒互结，胃失和降。病性多为本虚标实，以脾胃虚弱为本，气滞、痰凝、血瘀、癌毒为标。正气不足，可内生实邪，有形之邪亦可损伤正气，二者相互影响，互为因果。疾病初期以痰凝、血瘀、癌毒等邪实为主，中期正气渐损，邪实与正虚并存，晚期正气耗伤，以脾胃虚寒、气血两虚为主。
病位在胃腑，与脾密切相关，涉及肝、肾。胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷，肝主疏泄，协调脾升胃降。饮食所伤，或肝失调达，木郁乘土，皆可致脾胃受损，运化失司，升降失调。胃癌日久，气血渐亏，久病及肾，肾失所养，火不暖土。
【西医病因病理】
（一）病因
胃癌的发生与多种因素有关，由于饮食、感染等因素，胃黏膜可形成慢性炎症、进一步发展为萎缩性胃炎、萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生等疾病，不及时干预，会逐渐发展为胃癌。
1.感染因素 国际癌症研究机构将幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)定为人类Ⅰ类（即肯定的）致癌原。Hp感染与胃癌有相同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染率高，Hp抗体阳性人群发生胃癌的危险性显著高于阴性人群。此外，EB病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。
2.环境和饮食因素 环境因素在胃癌发生中起重要作用，火山岩地带、高泥炭土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调和化学污染等，皆可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示，经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品，以及过多摄入食盐可增加胃癌患病风险。
3.遗传因素 宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素，具有胃癌家族史者，其发病率高于其他人群2～3倍，10%的胃癌患者具有家族史。浸润型胃癌的家族发病倾向较为显著，提示该型胃癌与遗传因素密切相关。
（二）病理
1.好发部位 我国胃癌的发生部位主要位于胃窦，占50%以上，其次为贲门、胃体。
2.病理形态 早期胃癌是指癌组织局限于黏膜内及黏膜下层的浸润性胃癌，不论是否伴有区域淋巴结转移。可将其分为：①隆起型（Ⅰ型）：肿瘤从胃黏膜表面显著隆起，有时呈息肉状。②平坦型（Ⅱ型）：肿瘤表面较平坦，隆起不显著。根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为表浅隆起型(Ⅱa)、表浅平坦型(Ⅱb)和表浅凹陷型(Ⅱc)。③凹陷型（Ⅲ型）：有溃疡形成，溃疡深度达到1.2mm。
进展期胃癌为癌组织侵犯胃壁固有肌层或穿透肌层达浆膜层者，不论是否伴有区域淋巴结转移。根据Borrmann分型将大体形态分为4种类型。Borrmann Ⅰ型：结节隆起型；Ⅱ型：局限溃疡型；Ⅲ型：浸润溃疡型；Ⅳ型：弥漫浸润型。
3.组织学类型 胃癌组织学类型常见的有腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌、神经内分泌肿瘤等。腺癌包括乳头状腺癌、管状腺癌；黏液腺癌包括低黏附性癌（包括印戒细胞癌及其他变异型）、混合型腺癌等。鳞状细胞癌、未分化癌等仅占极少数。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 早期胃癌多无明显症状，以消化不良为主要表现。进展期胃癌可出现以下症状：①上腹胀痛：较为常见，无节律性，随病程发展，疼痛可加剧。②恶心、呕吐：常为肿瘤引起胃肠梗阻或胃功能紊乱导致。③食欲减退、进行性消瘦：随着疾病进展，患者可出现食欲减退，加之吞咽梗阻，患者进食减少，日益消瘦，可出现乏力、贫血等症状，甚至恶病质。④呕血、黑便：多为癌肿侵及血管或肿瘤坏死出血引起。⑤其他症状：腹泻、便秘、黄疸、发热等。
(2)体征 早期胃癌常无明显体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现以下体征：①上腹部深压痛，可伴轻度肌抵抗感。②上腹部肿块：多见于位于幽门窦或胃体的进展期胃癌。③胃肠梗阻：幽门梗阻可见胃型和振水音，小肠或系膜转移可导致肠梗阻。④腹水征：多由腹膜转移引起，可见血性腹水。⑤浅表淋巴结肿大：常见锁骨上淋巴结转移。⑥直肠前窝肿物。
2.实验室检查
(1)粪便隐血试验 粪便隐血试验阳性，提示肿瘤有少量出血。
(2)肿瘤标志物 胃癌相关血清肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)和糖类抗原724(CA724)等，但都存在特异性和敏感性不高的问题，联合检测可提高诊断的特异性和敏感性，对评估胃癌患者的病情、预后、疗效及监测术后复发有一定意义。
3.影像学检查
(1)胃镜检查 是诊断胃癌的重要手段，能够直视胃内病变情况，并可取活检和细胞学涂片，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，有助于发现早期胃癌，可对良恶性溃疡进行鉴别，也可以用于癌前病变的随访检查。
(2)超声胃镜检查 既可通过胃镜直接观察胃内病变本身，又可利用超声探查胃壁结构及邻近器官，有助于胃癌的诊断、临床分期及新辅助治疗效果评估。超声胃镜检查扩大了胃镜的诊断功能，显著提高了超声诊断的分辨率和准确性，对黏膜下肿瘤具有重要诊断意义。
(3)CT、MRI 可以显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，并可测量胃壁厚度，观察与邻近组织器官的解剖关系以及有无转移。有助于明确胃癌TNM临床分期诊断、制定治疗方案、评价治疗效果和随访监测病情。
(4)X线 目前普遍采用气钡双重造影法，在确定病变的范围和大小、病变与全胃的关系、病变的表面性状等方面具有独特优势。
(5)PET-CT 对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用，不推荐常规使用，可用于确定原发病灶、术前分期、制定治疗方案、评价治疗效果和复查监测等。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 胃癌若伴有胸膜、腹膜转移，往往会伴有胸腔积液、腹腔积液，可行积液置管引流，并将积液送检行肿瘤脱落细胞学检查以明确诊断。
(2)组织病理学检查 胃镜检查及手术标本是临床常见的诊断方法。其他方法如对转移病灶进行穿刺活检等，操作可在B超或CT引导下进行。
(3)分子病理检测 以肿瘤组织人表皮生长因子受体-2(HER-2)表达状态为依据的胃癌分子分型是选择抗HER-2靶向药物治疗的依据，对于无法取得活检组织的患者，血检HER-2扩增情况是一种可能的有效补充手段。对拟采用PD-1或PD-L1抑制剂治疗的胃癌患者，推荐评估微卫星不稳定(MSI)/错配修复缺陷(MMR)状态、PD-L1表达与肿瘤突变负荷(TMB)。
（二）鉴别诊断
1.胃溃疡 胃癌早期无特异性的症状及体征，其临床表现与胃溃疡相似。胃溃疡典型的X线表现为龛影，一般突出腔外，直径在2cm以内，其口部光滑平整，周围黏膜呈辐射状，胃窦柔软可扩张等。进展期溃疡型胃癌的龛影较大，且位于腔内，常伴有指压痕及裂隙征，胃黏膜皱襞破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性差等，可行胃镜活检进行鉴别。
2.胃息肉 胃息肉为良性肿瘤，小的息肉可无任何临床表现，较大息肉可引起上腹饱胀、恶心、隐痛等症状，表面黏膜糜烂溃破还可引起黑便，类似胃癌的临床表现。X线下息肉多为直径1cm的圆形充盈缺损，推之可移；当直径＞2cm，基底宽大，表面不光滑时，应考虑有恶变可能，需做病理明确诊断。
3.胃平滑肌瘤 胃平滑肌瘤可发生在任何年龄，多在50岁以上，好发于胃窦及胃体部，多为单发，直径在2～4cm，呈圆形或椭圆形。患者可有上腹部饱胀不适、隐痛，当肿瘤增大时可因供血不足形成溃疡，也可出现间歇性黑便或呕血。胃平滑肌瘤经胃镜下活检可以与胃癌相鉴别。
4.胃恶性淋巴瘤 胃恶性淋巴瘤主要临床表现为上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、消瘦、乏力、贫血、发热等，少数患者可出现皮肤瘙痒症状。胃镜下检查见巨大的黏膜皱襞、单发或者多发的息肉样结节和肿瘤表面有糜烂或溃疡时，应首先考虑为淋巴瘤。活检行病理检查可明确诊断。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.肝胃不和证 临床表现：胃脘胀满作痛，痛及胸胁，呃逆呕吐，嗳气频繁，胃中嘈杂，口苦吞酸，善太息，常因情志失调发作或加重，舌淡红，苔薄白，脉弦。
2.痰湿阻胃证 临床表现：呕吐黏涎，脘腹胀满，身重困倦，食欲不振，呃逆嗳气，胸膈满闷，大便溏薄，舌淡，苔滑腻，脉弦滑。
3.瘀毒内阻证 临床表现：胃脘刺痛，固着不移，或可扪及肿块，腹满不欲食，饮食难下或食入复吐，甚者呕出物如赤豆汁，可见黑便、肌肤甲错、瘀斑瘀点，舌紫暗，苔白，脉弦涩。
4.胃热伤阴证 临床表现：胃脘灼热，心烦口渴，五心烦热，大便秘结，形体消瘦，进食不畅，食入复出，舌红少苔，脉细数。
5.脾胃虚寒证 临床表现：胃脘冷痛，绵绵不断，得温则减，遇寒加重，食少难化，不思饮食，时呕清水，大便溏薄，面色㿠白无华，倦怠乏力，四肢不温，舌淡苔白滑，脉沉无力。
6.气血亏虚证 临床表现：面色萎黄或苍白，神疲乏力，少气懒言，心悸气短，头晕目眩，脘腹肿块痞硬，纳食减少，时有上泛，形体消瘦，舌淡苔白，脉虚细无力。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)肝胃不和证
治法：疏肝和胃，理气止痛。
代表方：柴胡疏肝散（《证治准绳》）加减。
常用药：柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、甘草等。
加减：泛酸口苦者，加黄连、黄芩清泻肝火；胁肋或胃脘痛甚者，加延胡索、木香行气止痛；恶心呕吐者，加半夏、旋覆花降逆止呕。
(2)痰湿阻胃证
治法：燥湿化痰，理气和胃。
代表方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、白术、厚朴、苍术、甘草等。
加减：嗳气呃逆者，加旋覆花、代赭石化痰降逆；脘痞腹胀者，加枳实下气除满；纳差食少者，加焦神曲、鸡内金健脾助运。
(3)瘀毒内阻证
治法：活血消癥，解毒散结。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、五灵脂、甘草、香附、红花、枳壳等。
加减：腹痛明显者，加蒲黄、降香化瘀止痛；便血者，加三七、茜草化瘀止血；腹中积块明显者，加三棱、莪术破血消癥。
(4)胃热伤阴证
治法：清热养阴，润燥和胃。
代表方：玉女煎（《景岳全书》）加减。
常用药：熟地黄、石膏、知母、牛膝、麦冬等。
加减：胃热壅盛者，加黄连、栀子清热泻火；阴伤较重者，加玉竹、沙参滋养胃阴；热盛动血者，加生地黄、白茅根凉血止血。
(5)脾胃虚寒证
治法：温中散寒，健脾和胃。
代表方：理中丸（《伤寒论》）合六君子汤（《医学正传》）加减。理中丸以温中祛寒、益气健脾为主；六君子汤以健脾补气、和中化痰为主。
常用药：人参、干姜、白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草等。
加减：肾阳不足者，加肉桂、补骨脂温肾散寒；阳虚水泛者，加桂枝、泽泻温阳利水；胃痛较重者，加吴茱萸、乌药温胃止痛。
(6)气血亏虚证
治法：健脾益胃，补气养血。
代表方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、熟地黄、白芍、当归、川芎、肉桂等。
加减：嗳气频频者，加丁香、旋覆花理气降逆；反酸甚者，加瓦楞子、乌贼骨制酸和中；阳虚重者，加附子、干姜温阳散寒。
2.辨病用药
(1)白花蛇舌草 味微苦、甘，性寒；归胃、小肠、大肠经；功效清热解毒，利湿通淋。《广西中药志·全草类》记载其能“治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿。外治白泡疮，蛇癞疮”。药理学研究指出白花蛇舌草能够抑制胃癌细胞增殖，诱导胃癌细胞凋亡。本品适用于胃癌热毒瘀阻者，常用剂量15～30g，入汤剂。
(2)莪术 味辛、苦，性温；归肝、脾经；功效破血行气，消积止痛。《本草易读·莪术六十六》记载其能“破血行气，消积去瘀，开胃化食，通经解毒。疗心腹诸痛，解气血诸结”。药理学研究表明莪术具有抑制胃癌细胞增殖，调节机体免疫力，抑制肿瘤血管生成等多方面作用。本品适用于胃癌瘀毒内阻者，常用剂量6～9g，入汤剂。
(3)半夏 味辛，性温，有毒；归脾、胃、肺经；功效燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。《名医别录》记载其可“消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆”。药理学研究表明半夏具有抑制胃癌细胞增殖、促进胃癌细胞凋亡及抑制胃癌细胞迁移的作用。本品适用于胃癌痰湿阻胃者，标本兼治，既可缓解患者呃逆呕吐的症状，又可化痰散结，常用剂量3～9g，入汤剂，不宜与乌头类药物同用。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 胃癌首选手术治疗，包括局部切除、根治性和非根治性手术。淋巴结转移可能性极低的早期胃癌，可采用内镜下局部切除，主要术式包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)，不适宜内镜下切除者，可进行D1根治术。进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌要根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，考虑直接或先行新辅助治疗再行D2根治术。D1根治术包括切除胃和大、小网膜（及其包含贲门左、右，胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结及胃左动脉旁淋巴结），D2根治术是在D1的基础上，再清扫肝总动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。
非根治性手术主要适用于出现复发、转移或合并肿瘤并发症的晚期胃癌，主要包括姑息手术和减瘤手术。姑息手术主要针对出现肿瘤并发症（出血、梗阻等）的患者，包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。减瘤手术主要针对存在不可切除的肝或腹膜转移等非治愈因素的患者。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 对无远处转移的局部进展期胃癌(T3～4、N+)，推荐新辅助化疗，应当采用铂类药物与氟尿嘧啶类药物联合的化疗方案，不宜单药应用。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，方案主要包括SOX、DOS、XELOX、FOLFOX等。
(2)辅助化疗 适用于行D2根治术且未接受新辅助治疗的术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的进展期胃癌患者。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类联合铂类的两药联合方案，对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。Ⅱ期胃癌辅助化疗方案常选用XP方案或以奥沙利铂(OX)为基础的XELOX、SOX和FOLFOX方案，或行替吉奥(S1)单药化疗。Ⅲ期胃癌辅助化疗推荐选用XELOX、SOX或FOLFOX方案。联合化疗应在术后6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。Ⅰa期不推荐辅助化疗，对于Ⅰb期胃癌是否需要进行术后辅助化疗，目前并无充分的循证医学证据，但淋巴结阳性患者(pT1N1M0)可考虑辅助化疗，对于pT2N0M0的患者，年轻（＜40岁）、组织学为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素者进行辅助化疗，多采用单药，有可能减少复发。
(3)姑息性化疗 适用于全身状况良好，主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息切除术后的胃癌患者。目的为缓解肿瘤引起的临床症状，改善生活质量及延长生存期。常用的化疗药物包括氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛等。目前推荐使用的一、二线姑息化疗方案主要包括SOX、XELOX、FOLFOX等。
3.靶向治疗
(1)人表皮生长因子受体-2(HER-2)抑制剂 HER-2是胃癌靶向治疗的一个重要靶点，HER-2过表达或扩增不仅与肿瘤的发生发展相关，还是一个重要的预后指标。目前对HER-2过表达或扩增的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，推荐在化疗的基础上联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。目前以HER-2为靶点的药物还包括抗体偶联药物(ADC)，如维迪西妥单抗。
(2)血管生成抑制剂 肿瘤的血管生成是肿瘤生长侵袭过程中重要的阶段。在众多血管再生性因子当中，VEGF及其受体VEGFR是公认的介导血管新生的关键因素。目前针对晚期胃癌的血管生成抑制剂包括雷莫芦单抗（抗VEGFR2单克隆抗体）和甲磺酸阿帕替尼（VEGFR2小分子酪氨酸激酶抑制剂）。
4.免疫治疗 免疫治疗在晚期胃癌治疗领域的作用日益显著，晚期胃癌一线化疗联合PD-1单抗治疗及三线单药PD-1单抗治疗已获得Ⅲ期临床研究的阳性结果，而且在二线治疗、围手术期治疗领域也开展了免疫检查点抑制剂的相关研究。目前免疫联合化疗序贯维持治疗已经成为临床实践的主要选择，能够有效改善晚期胃癌患者预后，提高患者生存率。
5.放射治疗 胃癌的放射治疗主要包括术前新辅助放疗、术后辅助放疗和姑息放疗。对于可手术切除或潜在可切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可获得较高的R0切除率，从而改善预后。对于不可手术切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可缩小肿瘤，使部分肿瘤转化为可切除病变，提高R0手术切除率。术后辅助放疗主要用于pT2～4NanyM0，R1、R2切除，以及pT2～4NanyM0，达到R0切除，但未达到D2根治术者。对于无法手术切除及不能耐受手术治疗的胃癌患者，姑息放疗能够缓解患者出血、疼痛、梗阻等肿瘤并发症。
6.介入治疗 胃癌的介入主要包括针对胃癌、胃癌肝转移、胃癌相关出血及消化道梗阻的微创介入治疗。经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)、经导管动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)或经导管动脉灌注(transcatheter arterial infusion，TAI)化疗可应用于不可根治胃癌的姑息治疗。对于胃癌肝转移瘤，介入治疗能够很好地控制肝转移病灶。对于胃癌相关性出血，介入治疗可通过选择性或超选择性动脉造影明确出血位置，并选用合适的栓塞材料进行封堵，可迅速、高效地治疗胃癌相关出血。另外还可以通过X线引导下支架植入等方式缓解晚期胃癌出现的梗阻等相关症状，改善患者生活质量。
【中西医结合治疗模式】
外科手术、放化疗、靶向以及免疫等治疗是针对胃癌的重要西医治疗手段，但中西医综合治疗模式对于胃癌的治疗可以发挥更大的优势。
1.中西医协同治疗 胃癌中西医协同治疗时期，中医治疗以益气健脾为主，兼行气、活血、燥湿、解毒，同时进行中医减毒治疗缓解西医治疗不良反应，改善患者生活质量，提高抗肿瘤疗效。①胃癌术前运用益气健脾等治法，增强患者脾胃功能，扶助正气，提高对手术的耐受能力；术后针对患者脾胃虚弱、气血耗伤、腑气不通等状态，施以健脾和胃、补气养血、理气通腑等治法，促进患者术后机能恢复。②化疗期运用和胃降逆、益精填髓等治法，可以减轻恶心呕吐、骨髓抑制等化疗不良反应。③放疗期运用益胃养阴、凉血解毒等治法，可以协同增敏、减轻放射治疗不良反应。④靶向或免疫治疗期运用祛风清热、化湿和中等治法，可以减轻皮疹、恶心呕吐、腹泻等不良反应。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期胃癌患者术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期。基本治法以益气健脾为主，兼理气行滞、燥湿化痰、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期胃癌患者经靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期。基本治法以理气化痰、祛瘀解毒与益气健脾并重，同时结合辨证论治，通过和胃止痛、行气利水、理气通腑等治法改善患者疼痛、腹水、梗阻等并发症，以改善生存质量，延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防 加强预防胃癌的宣传教育，纠正不良的饮食习惯，避免进食粗糙食物，少吃或不吃腌制、烟熏及油炸食物，多吃新鲜蔬菜水果。胃内幽门螺杆菌感染者要及时进行根除治疗。
2.二级预防 早发现、早诊断、早治疗。有胃癌家族史、胃病久治不愈者定期检查，一旦确诊尽早综合治疗。对癌前病变进行积极监控。
3.随访 随访内容包括：临床病史；体格检查；血液学检查（全血细胞计数和生化分析、肿瘤标志物）；幽门螺杆菌检测；胸、腹、盆腔CT检查（前两年每6～12个月一次，然后每年一次）；胃镜检查；营养学评估（维生素B12、铁离子）。随访频率为治疗后前两年每3～6个月一次，然后每6～12个月一次至5年，5年后每年一次。
（二）调护
科学的调护应贯穿于胃癌治疗的各个阶段，给患者创造一个清静、温馨的生活环境，与患者保持良好的情感交流对康复治疗极为重要。此外，合理的膳食是获得足够营养的自然途径，合理的营养能增强病人体质。应以中医理论为指导，结合现代营养学、药理学知识而辨证施膳。同时配合太极拳、八段锦等适当的体育锻炼，提高患者的生活质量，延长生存期。
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