摘要
结直肠癌(colorectal carcinoma，CRC)又称大肠癌，是指大肠上皮来源的癌症，包括结肠癌和直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤之一。临床以排便习惯与粪便性状改变、腹痛、肛...
结直肠癌(colorectal carcinoma，CRC)又称大肠癌，是指大肠上皮来源的癌症，包括结肠癌和直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤之一。临床以排便习惯与粪便性状改变、腹痛、肛门坠痛，甚至腹内结块、消瘦为主要表现。
国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，结直肠癌是全球第3大常见癌症，也是第2大癌症死亡原因，其发病率和死亡率存在显著的地区差异。2022年全国癌症报告显示，近年来中国的结直肠癌发病率呈上升趋势，结直肠癌新发病例为56万例，死亡病例29万例，分列我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第2位和第5位。
传统中医典籍中并无“结直肠癌”病名，但类似症状描述见于“肠风”“脏毒”“肠覃”“肠积”“锁肛痔”等病证中。如“其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯此未得见其有生。”（《外科正宗·脏毒论》）“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水。此无治法。”（《外科大成·锁肛痔》）
【中医病因病机】
结直肠癌的发生多是在正气虚损基础上，因饮食失调、情志不遂、外邪侵袭等多因复合，致使脾胃功能失调，气机不畅，湿浊内生，瘀血内阻，日久癌毒蕴结肠道成瘤。
（一）病因
1.饮食失调 饮食不洁或饥饱无常，恣食肥甘厚味、辛辣炙烤之物，甚则醉饮无度，导致脾失健运，湿浊内蕴，日久化热化火，湿热火毒下迫大肠，损伤肠络而发病。《疮疡经验全书·痔漏症并图说》云：“脏腑所发，多由饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻……任情醉饱耽色，不避严寒酷暑，或久坐湿地，恣意耽看，久忍大便，遂致阴阳不和，关格壅塞，风热下冲，乃生五痔。”
2.情志不遂 长期忧思抑郁或愤愤不平，致使肝失疏泄，气机失畅，气滞血瘀，结于肠中，日久则蕴生肿物；或情志失调，木横乘土，肝脾失和，使湿浊内生，郁久化热，癌毒内生，湿热瘀毒下注肠腑，发为本病。正如《外科正宗·脏毒论》记载：“又有生平性情暴急，纵食高粱，或兼补术，蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿。”
3.外邪侵袭 久居湿地，寒温失节，湿邪浸淫肠道，日久不去，积而内生；或起居不慎，感受外邪，致脏腑功能失调，经脉不利，血行不畅，瘀阻肠络，内外相因致病。《灵枢·水胀》云：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”《古今医鉴·肠风脏毒》指出：“夫肠澼者……皆由饱食炙煿生冷酒色，并伤坐卧当风，荣卫气虚，风斜冷气进袭脏腑，因热乘之。”
4.正气虚损 先天不足或久病不愈或年老体虚，正虚无力抗邪，易致外邪入侵或诸邪内生，下注浸淫肠腑，湿浊瘀血凝滞，形成肿物，发为本病。《灵枢·五变》记载：“人之善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。”《景岳全书·积聚》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”
（二）病机
本病的基本病机为脾虚肠实，湿热瘀毒互结，肠腑通降失司。病性多属本虚标实，以脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、湿热、癌毒蕴结肠道为标。两者相互影响，互为因果，由虚而致积，因积而愈虚。疾病初期以湿、热、瘀、毒等邪实为主，中期正虚渐显，邪实与正虚并存，晚期正气耗伤，以脾肾亏虚为主。
病位在肠腑，与脾胃关系密切，涉及肝、肾。盖因脾主运化水湿，脾主升清，胃主降浊；脾胃健运失司，肠道则不能正常分清泌浊、传导化物，故与脾胃关系密切。又因肝主疏泄，调畅气机，可疏土助运；肾主命门之火，能温煦脾阳，故肠腑病变亦与肝、肾功能失调相关。
【西医病因病理】
（一）病因
结直肠癌发病是多因素作用的结果，与饮食习惯、家族遗传、高危因素等密切相关，但具体的发病机制尚未完全阐明。
1.饮食因素 高脂肪、低纤维素的饮食被认为是本病发病的主要原因。摄入含有过多饱和脂肪酸的饮食，可增加肝内胆固醇和胆酸的合成，进入肠腔后生成具有致癌作用的胆固醇代谢物和次胆酸；食物纤维能吸收大量水分，稀释肠内残留物浓度，加快肠蠕动，加速粪便排出，若摄入过少则增加致癌物与肠道黏膜接触时间。
2.遗传因素 遗传因素在结直肠癌的发生中起重要作用。结直肠癌相关的遗传性癌症易感综合征主要是家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)。FAP是由大肠腺瘤性息肉病基因突变导致，HNPCC又称林奇综合征(Lynch syndrome)，主要由错配修复(mismatch repair，MMR)基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等发生突变引起。
3.高危因素 有腺瘤性息肉、慢性结肠炎病史的人群，较一般人群罹患结直肠癌的风险更高。腺瘤性息肉被认为是结直肠癌最重要的癌前病变，大多数结直肠癌经历了“腺瘤-癌”的发展过程；血吸虫病患者体内的吸虫卵沉积于肠黏膜，长期作用于肠黏膜，通过机械性或化学性刺激引起黏膜炎症，亦可能导致癌变。
4.其他 其他与发病有关因素包括长期吸烟、过度摄入酒精、肥胖、缺乏体力活动、年龄大于50岁；有慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史；有盆腔放疗史等。
（二）病理
1.好发部位 我国结直肠癌的发生部位多见于直肠，约占60%，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
2.大体病理形态 早期结直肠癌是指癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层但有固有膜浸润的黏膜内癌。浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。早期结直肠癌分为：①息肉隆起型（Ⅰ型）：肿瘤呈息肉状向肠黏膜表面突起，根据突起形态进一步分为有蒂型、亚蒂型及广基型，多见于黏膜内癌。②扁平隆起型（Ⅱ型）：肿瘤如钱币状隆起于黏膜表面，多见于黏膜下癌。③扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）：肿瘤如小盘状，边缘隆起而中心凹陷，均为黏膜下癌。
进展期结直肠癌是指肿瘤已侵入固有肌层，主要分为：①隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。②溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡。③浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
3.组织学类型 常见的组织学类型有腺癌、腺鳞癌、鳞癌、梭形细胞癌和未分化癌等。结直肠癌绝大多数为腺癌，占80%～90%，其中以管状腺癌最多见，其次为黏液腺癌、乳头状腺癌。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定阶段可出现以下症状：①排便习惯与粪便性状改变：常为本病最早出现的症状。早期大便次数增多，粪便不成形或稀便，逐渐出现顽固性便秘，或腹泻与便秘交替。②便血：肿瘤破溃出血，色鲜红或暗红，量一般不多，间歇出血。肿瘤位置较高时，血与大便相混则呈柏油样大便。③腹痛或腹部不适：多见于右侧结肠癌，表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。因病变可使胃结肠反射增强，可出现餐后腹痛。④肠梗阻：多见于结直肠癌晚期，以左侧结肠梗阻多见，表现为腹痛、停止排气排便、肠鸣音亢进。溃疡型结直肠癌向肠壁四周蔓延浸润使肠腔狭窄引起梗阻，常为慢性不完全性机械性肠梗阻。⑤全身症状：出现进行性贫血、低热，晚期患者可有进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。
(2)体征 肿瘤长到一定程度，腹部可扪及包块，常以右半结肠癌多见。老年患者多消瘦，腹壁松弛，肿块易扪及。肿块初期推之可活动，侵及周围组织后多固定。全身检查可发现贫血及转移征象，如锁骨上淋巴结肿大、肝肿块等。
2.直肠指检 对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。
3.实验室检查
(1)粪便隐血试验 粪便隐血试验对消化道少量出血的诊断有重要价值，是结直肠癌早期诊断和普查初筛的重要检查手段。
(2)肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)是主要检测消化道肿瘤的糖类蛋白，作为结直肠癌的标志物具有一定的灵敏性和特异性，能够帮助诊断结直肠癌和判断结直肠癌预后。此外，血清CA242、CA724亦应用于结直肠癌检查。有肝转移患者建议检测甲胎蛋白(AFP)；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。
4.影像学检查
(1)肠镜检查 结肠镜检查是确诊结直肠癌最有效的手段，通过肠镜可在直视下观察肿瘤位置、侵犯范围、肿瘤与肛缘的距离，并可做电灼及采样活体组织检查，或冲刷做脱落细胞学检查。
(2)CT、MRI CT、MRI检查可观察结直肠癌的大小、部位、形态及周围浸润、远处转移情况，有助于结直肠癌TNM临床分期诊断、制定治疗方案、评价治疗效果和随访监测病情。
(3)钡剂灌肠X线检查 最好采用气钡双重造影，对于距肛门5cm以上的结直肠癌有重要的诊断意义，表现为钡剂的充盈缺损、边缘不整齐、龛影、肠壁僵硬、黏膜破坏、肠管狭窄等。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。
(4)PET-CT 不推荐常规应用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，可推荐使用。
5.病理学诊断
(1)细胞学检查 适用于伴有浆膜腔积液的患者，但是浆膜腔积液中找肿瘤脱落细胞阳性率不高。
(2)组织病理学检查 结肠镜是确诊结直肠癌的最常见方法，不管能否手术，该方法都可适用。手术标本亦是确诊结直肠癌的重要手段，但是适用于能够手术的患者。其他获取肿瘤组织用以明确诊断的方法包括转移灶穿刺活检等，如肺转移灶穿刺、肝转移灶穿刺等。
(3)分子病理检测 转移性结直肠癌患者通常进行RAS和BRAF基因检测，检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。同时还建议检测MMR错配修复蛋白表达（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）和MSI微卫星不稳定性（5个微卫星MS位点包括BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）。任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。所有5个位点均稳定为MSS（微卫星稳定），1个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定），2个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER-2状态和NTRK基因融合的检测。
（二）鉴别诊断
1.结肠癌与溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎主要表现为腹泻伴黏液脓血便、里急后重、腹痛、腹胀、食欲减退、恶心呕吐等，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检可以有效鉴别。
2.结肠癌与阑尾炎 右半结肠癌常被误诊为阑尾炎或阑尾脓肿。阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，发病早期可能有厌食、恶心、呕吐，炎症重时可出现发热、心率增快等中毒症状，急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔被大网膜包裹、粘连可形成阑尾周围脓肿。右半结肠癌尤其是回盲部癌症状与之相似，应当注意鉴别。
3.结肠癌与痢疾 痢疾主要表现为腹痛、脓血便、里急后重等临床症状，发病与饮食不洁有关。对于出现脓血便的患者，遇下列情况应做进一步检查：①非传染病流行季节。②粪便中血多于脓。③按炎症治疗效果不佳或见效后又复发。④年龄较大。⑤粪便潜血持续阳性。
4.结肠癌与肠结核 肠结核好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠，常见症状有腹痛、腹泻、便秘、消瘦、乏力、腹部肿块等，但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热、不规则发热、盗汗、消瘦、乏力等。
5.直肠癌与痔疮 痔疮的主要表现是便血、脱痔，有时伴瘙痒、肛门疼痛及坠胀感等。痔疮血色鲜红不与大便相混合，出现大便表面带血、滴血、线状流血或喷射状出血。直肠癌出血多与大便混合，伴脓血便或黏液便。直肠指检、肠镜检查及活检可以有效鉴别。
6.直肠癌与肛瘘 肛瘘的常见症状为肛门流脓液、出血、肿痛、肿块形成、肛门皮肤瘙痒或湿疹等。若肛瘘久治不愈合，约有0.1%可发生恶变，应当注意与直肠癌鉴别。
7.直肠癌与直肠息肉 较大的直肠息肉可引起肠道症状，包括大便习惯改变、次数增多、便中带有黏液或黏液血便及腹痛、腹泻等，部分患者有家族史，主要通过直肠镜检查鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.湿热内蕴证 临床表现：腹痛腹胀，或腹内结块，便下赤白或黏液，里急后重，肛门灼热，或大便干稀不调，秽浊不洁，黏滞不爽，或胸闷脘痞，口干口苦，或发热，或恶心，纳差，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2.瘀血内阻证 临床表现：腹部疼痛拒按，痛有定处，入夜尤甚，或腹部扪及包块，或下痢紫暗脓血，或大便变细或扁，或大便难，面色滞暗，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄黄，脉涩或弦。
3.湿热瘀毒证 临床表现：腹部刺痛时作，便中带血或便黏液脓血、血色紫暗、量多，里急后重，或大便溏结不调，肛门灼热坠痛，烦热口渴、脘痞腹胀、小便色黄，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔黄腻，脉滑数。
4.脾气亏虚证 临床表现：腹痛隐隐，面色萎黄，形体消瘦，神疲懒言，气短乏力，头晕心悸，纳差食少，或四肢浮肿，或脱肛下坠，或腹胀便秘，或便溏泄泻，便下黏液夹血，或便意难尽，肛门渗液，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。
5.脾肾两虚证 临床表现：腹痛绵绵，喜按喜温，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或便下带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝软，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉或细弱。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)湿热内蕴证
治法：清热化湿，清肠散结。
代表方：葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）加减。
常用药：葛根、黄芩、黄连、苦参、败酱草、半枝莲、薏苡仁、枳壳、肿节风等。
加减：热灼肠络，见肛门灼热、便中带血，合白头翁汤（《伤寒论》）、槐角丸（《太平惠民和剂局方》）凉血止血；腹痛较甚者，加延胡索、郁金行气止痛；大便秘结者，加生大黄、枳实、玄明粉、瓜蒌仁泄热通腑。
(2)瘀血内阻证
治法：行气活血，祛瘀攻积。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、香附、红花、枳壳、丹参、三棱、莪术、炙刺猬皮等。
加减：腹中触及肿块疼痛者，加土鳖虫、蒲黄、五灵脂化瘀止痛；便血者，加大黄炭、三七、茜草、仙鹤草化瘀止血；体倦乏力明显者，加生黄芪、党参益气扶正。
(3)湿热瘀毒证
治法：清热化湿，祛瘀解毒。
代表方：黄连解毒汤（《外台秘要》）合膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。前方以清热化湿解毒为主，后方以祛瘀攻积为主。
常用药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、川芎、枳壳、香附等。
加减：腹痛阵作者，加白芍、当归、甘草缓急止痛；里急后重明显者，加木香、槟榔、大腹皮行气导滞；湿热伤阴，心烦口渴者，加沙参、玉竹、石斛滋阴清热生津。
(4)脾气亏虚证
治法：健脾益气，化湿散结。
代表方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：党参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、山药、莲子、砂仁、木香等。
加减：肛门坠胀、脱肛者，加炙黄芪、升麻、葛根益气升清；纳差食少者，加神曲、山楂、谷芽、麦芽、鸡内金和胃助运；心慌、失眠者，加酸枣仁、远志、柏子仁、夜交藤养心安神。
(5)脾肾亏虚证
治法：健脾益气，温肾助阳。
代表方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）合四神丸（《内科摘要》）加减。前方以补气健脾为主，后方以温肾暖脾为主。
常用药：黄芪、白术、陈皮、党参、当归、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、五味子、石榴皮、益智仁等。
加减：便血量多、色淡暗者，加灶心土、艾叶温脾和中止血；泻下无度者，合赤石脂禹余粮汤（《伤寒论》）、真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》）固涩止泻；畏寒肢冷者，加淫羊藿、肉桂、巴戟天温阳散寒。
2.辨病用药
(1)苦参：味苦，性寒；归心、肝、胃、大肠、膀胱经；功效清热燥湿，杀虫，利尿。《医学心悟·痢疾》记载治痢散（苦参、葛根、陈皮、陈松萝茶、赤芍、麦芽、山楂）“专治痢疾初起之时，不论赤白皆效”。药理研究显示苦参碱可抑制肠癌HT 29细胞增殖，阻滞肿瘤细胞周期及诱导肿瘤细胞凋亡。本品适用于肠癌湿热内蕴者，常用剂量4.5～9g，入汤剂。
(2)败酱草：味辛、苦，性微寒；归肝、胃、大肠经；功效清热解毒、祛瘀排脓。《本草纲目·隰草类》记载本品“善排脓破血”。药理研究显示败酱草有效成分可抑制结直肠癌细胞增殖并诱导其凋亡，在动物实验中同样表现出明显的抗结直肠癌作用。本品适用于肠癌湿热内蕴者，常用剂量6～15g，入汤剂。
(3)刺猬皮：味苦、涩，性平；归胃、大肠、肾经；功效化瘀止痛、收敛止血、涩精缩尿。《杨氏家藏方》记载猬皮散（刺猬皮、木贼）可“治肠风下血”。本品可用于结直肠癌瘀血阻滞引起的疼痛、便血，化瘀兼能止血，防止动血太过，常用剂量3～10g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 结直肠癌的治疗首选手术治疗，包括局部切除、根治性手术和姑息性手术。部分早期结直肠癌可采用局部切除治疗。根治性手术需根据肿瘤所在部位和淋巴结引流区，切除足够的肠管及相应的系膜，清除区域淋巴结，适用于Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及部分可切除的Ⅳ期结直肠癌。姑息性手术主要用于不能行根治性切除的Ⅳ期结直肠癌。
肿瘤局部浸润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或梗阻可能性高，可行肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可做结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可行局部姑息切除以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 距肛门＜12cm的直肠癌、T3和（或）N+的可切除直肠癌、初始局部不可切除的T4b结肠癌、结直肠癌肝和（或）肺转移的患者，可在术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助化疗。
(2)辅助化疗 应根据患者病理分期、分子指标及术后恢复状况，综合考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等来决定。
1）Ⅰ期的结直肠癌患者预后较好，目前不推荐辅助化疗。
2）Ⅱ期结直肠癌，低危患者可不化疗，普危患者建议行单药氟尿嘧啶化疗或观察，高危患者建议行以奥沙利铂为基础的联合方案辅助化疗，或单药氟尿嘧啶化疗（限pMMR患者）。辅助化疗总疗程一共为6个月，高危Ⅱ期（除外T4）可考虑3个月的XELOX方案辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌的高危因素包括：T4、组织学分化差（3/4级，不包括MSI-H者）、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。低危指MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复功能缺失）。普危指既没有高危因素也没有低危因素者。
3）Ⅲ期结直肠癌推荐原发灶切除术后常规进行6个月的以奥沙利铂为基础的联合方案辅助化疗，Ⅲ期的低危患者(T1～3N1)可考虑3个月的XELOX方案辅助化疗。对于年龄＞70岁，或无法耐受奥沙利铂化疗的患者可选用单药氟尿嘧啶化疗。
(3)姑息性化疗 适用于Ⅳ期结直肠癌患者，常用化疗药物有5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。联合化疗方案包括FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等应当作为可耐受化疗的Ⅳ期结直肠癌患者的一、二线治疗选择。
3.靶向治疗
(1)血管生成抑制剂 血管再生在许多疾病包括肿瘤的发病机制中具有重要作用，VEGF作为血管再生阶段非常重要的一个因子被广泛研究。以VEGF/VEGFR为靶点的抗肿瘤血管生成药物，包括单克隆抗体与小分子酪氨酸激酶抑制剂两类，目前贝伐珠单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼已广泛应用于转移性结直肠癌。
(2)表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂 EGFR在肿瘤的生物学进程中具有重要作用，40%～70%的结直肠癌伴随EGFR过表达，并且它与结直肠癌转移潜能的增加和生存率的下降都有显著关系。目前，结直肠癌常用的EGFR抑制剂有西妥昔单抗和帕尼单抗。
(3)其他靶向药物 达拉非尼和曲美替尼可有效抑制BRAF V600E突变；拉罗替尼、恩曲替尼可有效治疗NTRK融合阳性的结直肠癌。
4.放射治疗 直肠癌的放射治疗可分为术前新辅助放疗、术后辅助放疗、根治性放疗和姑息放疗。术前新辅助放疗主要针对Ⅱ～Ⅲ期中低位直肠癌（肿瘤距肛门＜12cm），术前放疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，并为低位直肠癌创造保肛手术机会。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为Ⅱ～Ⅲ期且为高危局部复发的直肠癌患者。根治性放疗针对早期直肠癌，仅放疗可达到根治性切除同样的疗效。直肠癌姑息放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和（或）远处转移灶，或某些不能耐受手术直肠癌患者。放射野应包括肿瘤或者瘤床及2～5cm的安全边界、骶前淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结。T4肿瘤侵犯前方结构时可考虑照射髂外淋巴结。
5.免疫治疗 近年来免疫检查点抑制剂(ICI)进入结直肠癌治疗领域。目前批准上市的免疫检查点抑制剂主要有：PD-1抑制剂帕博利珠单抗和纳武利尤单抗；PD-L1抑制剂阿替利珠单抗、度伐利尤单抗；CTLA-4抑制剂伊匹木单抗。微卫星高度不稳定(MSI-H)和基因错配修复功能缺陷(dMMR)的结直肠癌患者对免疫检查点抑制剂反应良好，治疗效果较好；而微卫星稳定(MSS)和基因错配修复功能完整(pMMR)的结直肠癌患者对免疫检查点抑制剂几乎无应答，治疗效果较差。
【中西医结合治疗模式】
外科手术是结直肠癌的主要治疗手段，中西医结合的综合治疗可以进一步提高其治愈率。
1.中西医协同治疗 结直肠癌中西医协同治疗时期，中医治疗以益气健脾扶正为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时针对不同的西医治疗手段进行相应的中医减毒治疗以缓解相关不良反应。①结直肠癌围手术期常运用健脾和胃、益气养血、调气通腑等治法，促进结直肠癌术后脾胃复运、肠道功能恢复。②化疗期间可运用和胃降逆、补气养血、清热化湿等治法以协同增强化疗效果、减轻毒副反应。③放疗期间运用清热凉血、清肠化湿、活血化瘀等治法防治放射性直肠炎。④靶向或免疫治疗期运用健脾化湿等治法治疗药物相关性腹泻，运用祛风清热、养血滋阴等治法治疗药物相关性皮疹等。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期结直肠癌患者术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以健脾益气为主，兼化湿祛瘀、清热解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期结直肠癌患者经靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以清热化湿、祛瘀解毒与健脾益气或补脾益肾等并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 保持健康的饮食习惯，改善饮食结构，减少红肉类及腌制品摄入，增加粗粮、蔬菜、水果等低脂肪、高纤维素食物的摄入，限制酒精饮料，戒烟，保持良好的排便习惯。减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等致癌因素。
2.二级预防措施 积极治疗癌前病变，并随访复查肠镜可明显降低结直肠癌的发病率。
3.随访 定期复查：①CEA、CA199监测：每3个月一次，共2年，第3～5年，每6个月一次，5年后每年一次。②胸部、腹部及盆腔CT或MRI：每6个月一次，共2年，然后每年一次，共5年。③术后1年内行肠镜检查：如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查，然后每5年复查一次；随访发现结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结直肠检查，建议术后3～6个月内行肠镜检查。④对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑行PET-CT检查，以明确是否合并复发转移。
（二）调护
保持健康的生活方式，积极锻炼，养成良好作息时间。保持健康乐观心态与良好的社会精神状态。充分发挥中医药多途径、多靶点整体调节作用，提高机体自身免疫功能，促进结直肠癌患者早日康复。
国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，结直肠癌是全球第3大常见癌症，也是第2大癌症死亡原因，其发病率和死亡率存在显著的地区差异。2022年全国癌症报告显示，近年来中国的结直肠癌发病率呈上升趋势，结直肠癌新发病例为56万例，死亡病例29万例，分列我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第2位和第5位。
传统中医典籍中并无“结直肠癌”病名，但类似症状描述见于“肠风”“脏毒”“肠覃”“肠积”“锁肛痔”等病证中。如“其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯此未得见其有生。”（《外科正宗·脏毒论》）“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水。此无治法。”（《外科大成·锁肛痔》）
【中医病因病机】
结直肠癌的发生多是在正气虚损基础上，因饮食失调、情志不遂、外邪侵袭等多因复合，致使脾胃功能失调，气机不畅，湿浊内生，瘀血内阻，日久癌毒蕴结肠道成瘤。
（一）病因
1.饮食失调 饮食不洁或饥饱无常，恣食肥甘厚味、辛辣炙烤之物，甚则醉饮无度，导致脾失健运，湿浊内蕴，日久化热化火，湿热火毒下迫大肠，损伤肠络而发病。《疮疡经验全书·痔漏症并图说》云：“脏腑所发，多由饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻……任情醉饱耽色，不避严寒酷暑，或久坐湿地，恣意耽看，久忍大便，遂致阴阳不和，关格壅塞，风热下冲，乃生五痔。”
2.情志不遂 长期忧思抑郁或愤愤不平，致使肝失疏泄，气机失畅，气滞血瘀，结于肠中，日久则蕴生肿物；或情志失调，木横乘土，肝脾失和，使湿浊内生，郁久化热，癌毒内生，湿热瘀毒下注肠腑，发为本病。正如《外科正宗·脏毒论》记载：“又有生平性情暴急，纵食高粱，或兼补术，蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿。”
3.外邪侵袭 久居湿地，寒温失节，湿邪浸淫肠道，日久不去，积而内生；或起居不慎，感受外邪，致脏腑功能失调，经脉不利，血行不畅，瘀阻肠络，内外相因致病。《灵枢·水胀》云：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”《古今医鉴·肠风脏毒》指出：“夫肠澼者……皆由饱食炙煿生冷酒色，并伤坐卧当风，荣卫气虚，风斜冷气进袭脏腑，因热乘之。”
4.正气虚损 先天不足或久病不愈或年老体虚，正虚无力抗邪，易致外邪入侵或诸邪内生，下注浸淫肠腑，湿浊瘀血凝滞，形成肿物，发为本病。《灵枢·五变》记载：“人之善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。”《景岳全书·积聚》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”
（二）病机
本病的基本病机为脾虚肠实，湿热瘀毒互结，肠腑通降失司。病性多属本虚标实，以脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、湿热、癌毒蕴结肠道为标。两者相互影响，互为因果，由虚而致积，因积而愈虚。疾病初期以湿、热、瘀、毒等邪实为主，中期正虚渐显，邪实与正虚并存，晚期正气耗伤，以脾肾亏虚为主。
病位在肠腑，与脾胃关系密切，涉及肝、肾。盖因脾主运化水湿，脾主升清，胃主降浊；脾胃健运失司，肠道则不能正常分清泌浊、传导化物，故与脾胃关系密切。又因肝主疏泄，调畅气机，可疏土助运；肾主命门之火，能温煦脾阳，故肠腑病变亦与肝、肾功能失调相关。
【西医病因病理】
（一）病因
结直肠癌发病是多因素作用的结果，与饮食习惯、家族遗传、高危因素等密切相关，但具体的发病机制尚未完全阐明。
1.饮食因素 高脂肪、低纤维素的饮食被认为是本病发病的主要原因。摄入含有过多饱和脂肪酸的饮食，可增加肝内胆固醇和胆酸的合成，进入肠腔后生成具有致癌作用的胆固醇代谢物和次胆酸；食物纤维能吸收大量水分，稀释肠内残留物浓度，加快肠蠕动，加速粪便排出，若摄入过少则增加致癌物与肠道黏膜接触时间。
2.遗传因素 遗传因素在结直肠癌的发生中起重要作用。结直肠癌相关的遗传性癌症易感综合征主要是家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)。FAP是由大肠腺瘤性息肉病基因突变导致，HNPCC又称林奇综合征(Lynch syndrome)，主要由错配修复(mismatch repair，MMR)基因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等发生突变引起。
3.高危因素 有腺瘤性息肉、慢性结肠炎病史的人群，较一般人群罹患结直肠癌的风险更高。腺瘤性息肉被认为是结直肠癌最重要的癌前病变，大多数结直肠癌经历了“腺瘤-癌”的发展过程；血吸虫病患者体内的吸虫卵沉积于肠黏膜，长期作用于肠黏膜，通过机械性或化学性刺激引起黏膜炎症，亦可能导致癌变。
4.其他 其他与发病有关因素包括长期吸烟、过度摄入酒精、肥胖、缺乏体力活动、年龄大于50岁；有慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史；有盆腔放疗史等。
（二）病理
1.好发部位 我国结直肠癌的发生部位多见于直肠，约占60%，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
2.大体病理形态 早期结直肠癌是指癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层但有固有膜浸润的黏膜内癌。浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。早期结直肠癌分为：①息肉隆起型（Ⅰ型）：肿瘤呈息肉状向肠黏膜表面突起，根据突起形态进一步分为有蒂型、亚蒂型及广基型，多见于黏膜内癌。②扁平隆起型（Ⅱ型）：肿瘤如钱币状隆起于黏膜表面，多见于黏膜下癌。③扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）：肿瘤如小盘状，边缘隆起而中心凹陷，均为黏膜下癌。
进展期结直肠癌是指肿瘤已侵入固有肌层，主要分为：①隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。②溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡。③浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
3.组织学类型 常见的组织学类型有腺癌、腺鳞癌、鳞癌、梭形细胞癌和未分化癌等。结直肠癌绝大多数为腺癌，占80%～90%，其中以管状腺癌最多见，其次为黏液腺癌、乳头状腺癌。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定阶段可出现以下症状：①排便习惯与粪便性状改变：常为本病最早出现的症状。早期大便次数增多，粪便不成形或稀便，逐渐出现顽固性便秘，或腹泻与便秘交替。②便血：肿瘤破溃出血，色鲜红或暗红，量一般不多，间歇出血。肿瘤位置较高时，血与大便相混则呈柏油样大便。③腹痛或腹部不适：多见于右侧结肠癌，表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。因病变可使胃结肠反射增强，可出现餐后腹痛。④肠梗阻：多见于结直肠癌晚期，以左侧结肠梗阻多见，表现为腹痛、停止排气排便、肠鸣音亢进。溃疡型结直肠癌向肠壁四周蔓延浸润使肠腔狭窄引起梗阻，常为慢性不完全性机械性肠梗阻。⑤全身症状：出现进行性贫血、低热，晚期患者可有进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。
(2)体征 肿瘤长到一定程度，腹部可扪及包块，常以右半结肠癌多见。老年患者多消瘦，腹壁松弛，肿块易扪及。肿块初期推之可活动，侵及周围组织后多固定。全身检查可发现贫血及转移征象，如锁骨上淋巴结肿大、肝肿块等。
2.直肠指检 对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。
3.实验室检查
(1)粪便隐血试验 粪便隐血试验对消化道少量出血的诊断有重要价值，是结直肠癌早期诊断和普查初筛的重要检查手段。
(2)肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)是主要检测消化道肿瘤的糖类蛋白，作为结直肠癌的标志物具有一定的灵敏性和特异性，能够帮助诊断结直肠癌和判断结直肠癌预后。此外，血清CA242、CA724亦应用于结直肠癌检查。有肝转移患者建议检测甲胎蛋白(AFP)；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。
4.影像学检查
(1)肠镜检查 结肠镜检查是确诊结直肠癌最有效的手段，通过肠镜可在直视下观察肿瘤位置、侵犯范围、肿瘤与肛缘的距离，并可做电灼及采样活体组织检查，或冲刷做脱落细胞学检查。
(2)CT、MRI CT、MRI检查可观察结直肠癌的大小、部位、形态及周围浸润、远处转移情况，有助于结直肠癌TNM临床分期诊断、制定治疗方案、评价治疗效果和随访监测病情。
(3)钡剂灌肠X线检查 最好采用气钡双重造影，对于距肛门5cm以上的结直肠癌有重要的诊断意义，表现为钡剂的充盈缺损、边缘不整齐、龛影、肠壁僵硬、黏膜破坏、肠管狭窄等。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。
(4)PET-CT 不推荐常规应用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，可推荐使用。
5.病理学诊断
(1)细胞学检查 适用于伴有浆膜腔积液的患者，但是浆膜腔积液中找肿瘤脱落细胞阳性率不高。
(2)组织病理学检查 结肠镜是确诊结直肠癌的最常见方法，不管能否手术，该方法都可适用。手术标本亦是确诊结直肠癌的重要手段，但是适用于能够手术的患者。其他获取肿瘤组织用以明确诊断的方法包括转移灶穿刺活检等，如肺转移灶穿刺、肝转移灶穿刺等。
(3)分子病理检测 转移性结直肠癌患者通常进行RAS和BRAF基因检测，检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。同时还建议检测MMR错配修复蛋白表达（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）和MSI微卫星不稳定性（5个微卫星MS位点包括BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）。任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。所有5个位点均稳定为MSS（微卫星稳定），1个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定），2个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER-2状态和NTRK基因融合的检测。
（二）鉴别诊断
1.结肠癌与溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎主要表现为腹泻伴黏液脓血便、里急后重、腹痛、腹胀、食欲减退、恶心呕吐等，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检可以有效鉴别。
2.结肠癌与阑尾炎 右半结肠癌常被误诊为阑尾炎或阑尾脓肿。阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，发病早期可能有厌食、恶心、呕吐，炎症重时可出现发热、心率增快等中毒症状，急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔被大网膜包裹、粘连可形成阑尾周围脓肿。右半结肠癌尤其是回盲部癌症状与之相似，应当注意鉴别。
3.结肠癌与痢疾 痢疾主要表现为腹痛、脓血便、里急后重等临床症状，发病与饮食不洁有关。对于出现脓血便的患者，遇下列情况应做进一步检查：①非传染病流行季节。②粪便中血多于脓。③按炎症治疗效果不佳或见效后又复发。④年龄较大。⑤粪便潜血持续阳性。
4.结肠癌与肠结核 肠结核好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠，常见症状有腹痛、腹泻、便秘、消瘦、乏力、腹部肿块等，但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热、不规则发热、盗汗、消瘦、乏力等。
5.直肠癌与痔疮 痔疮的主要表现是便血、脱痔，有时伴瘙痒、肛门疼痛及坠胀感等。痔疮血色鲜红不与大便相混合，出现大便表面带血、滴血、线状流血或喷射状出血。直肠癌出血多与大便混合，伴脓血便或黏液便。直肠指检、肠镜检查及活检可以有效鉴别。
6.直肠癌与肛瘘 肛瘘的常见症状为肛门流脓液、出血、肿痛、肿块形成、肛门皮肤瘙痒或湿疹等。若肛瘘久治不愈合，约有0.1%可发生恶变，应当注意与直肠癌鉴别。
7.直肠癌与直肠息肉 较大的直肠息肉可引起肠道症状，包括大便习惯改变、次数增多、便中带有黏液或黏液血便及腹痛、腹泻等，部分患者有家族史，主要通过直肠镜检查鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.湿热内蕴证 临床表现：腹痛腹胀，或腹内结块，便下赤白或黏液，里急后重，肛门灼热，或大便干稀不调，秽浊不洁，黏滞不爽，或胸闷脘痞，口干口苦，或发热，或恶心，纳差，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2.瘀血内阻证 临床表现：腹部疼痛拒按，痛有定处，入夜尤甚，或腹部扪及包块，或下痢紫暗脓血，或大便变细或扁，或大便难，面色滞暗，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄黄，脉涩或弦。
3.湿热瘀毒证 临床表现：腹部刺痛时作，便中带血或便黏液脓血、血色紫暗、量多，里急后重，或大便溏结不调，肛门灼热坠痛，烦热口渴、脘痞腹胀、小便色黄，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔黄腻，脉滑数。
4.脾气亏虚证 临床表现：腹痛隐隐，面色萎黄，形体消瘦，神疲懒言，气短乏力，头晕心悸，纳差食少，或四肢浮肿，或脱肛下坠，或腹胀便秘，或便溏泄泻，便下黏液夹血，或便意难尽，肛门渗液，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。
5.脾肾两虚证 临床表现：腹痛绵绵，喜按喜温，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或便下带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝软，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉或细弱。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)湿热内蕴证
治法：清热化湿，清肠散结。
代表方：葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）加减。
常用药：葛根、黄芩、黄连、苦参、败酱草、半枝莲、薏苡仁、枳壳、肿节风等。
加减：热灼肠络，见肛门灼热、便中带血，合白头翁汤（《伤寒论》）、槐角丸（《太平惠民和剂局方》）凉血止血；腹痛较甚者，加延胡索、郁金行气止痛；大便秘结者，加生大黄、枳实、玄明粉、瓜蒌仁泄热通腑。
(2)瘀血内阻证
治法：行气活血，祛瘀攻积。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、香附、红花、枳壳、丹参、三棱、莪术、炙刺猬皮等。
加减：腹中触及肿块疼痛者，加土鳖虫、蒲黄、五灵脂化瘀止痛；便血者，加大黄炭、三七、茜草、仙鹤草化瘀止血；体倦乏力明显者，加生黄芪、党参益气扶正。
(3)湿热瘀毒证
治法：清热化湿，祛瘀解毒。
代表方：黄连解毒汤（《外台秘要》）合膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。前方以清热化湿解毒为主，后方以祛瘀攻积为主。
常用药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、川芎、枳壳、香附等。
加减：腹痛阵作者，加白芍、当归、甘草缓急止痛；里急后重明显者，加木香、槟榔、大腹皮行气导滞；湿热伤阴，心烦口渴者，加沙参、玉竹、石斛滋阴清热生津。
(4)脾气亏虚证
治法：健脾益气，化湿散结。
代表方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：党参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、山药、莲子、砂仁、木香等。
加减：肛门坠胀、脱肛者，加炙黄芪、升麻、葛根益气升清；纳差食少者，加神曲、山楂、谷芽、麦芽、鸡内金和胃助运；心慌、失眠者，加酸枣仁、远志、柏子仁、夜交藤养心安神。
(5)脾肾亏虚证
治法：健脾益气，温肾助阳。
代表方：补中益气汤（《内外伤辨惑论》）合四神丸（《内科摘要》）加减。前方以补气健脾为主，后方以温肾暖脾为主。
常用药：黄芪、白术、陈皮、党参、当归、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、五味子、石榴皮、益智仁等。
加减：便血量多、色淡暗者，加灶心土、艾叶温脾和中止血；泻下无度者，合赤石脂禹余粮汤（《伤寒论》）、真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》）固涩止泻；畏寒肢冷者，加淫羊藿、肉桂、巴戟天温阳散寒。
2.辨病用药
(1)苦参：味苦，性寒；归心、肝、胃、大肠、膀胱经；功效清热燥湿，杀虫，利尿。《医学心悟·痢疾》记载治痢散（苦参、葛根、陈皮、陈松萝茶、赤芍、麦芽、山楂）“专治痢疾初起之时，不论赤白皆效”。药理研究显示苦参碱可抑制肠癌HT 29细胞增殖，阻滞肿瘤细胞周期及诱导肿瘤细胞凋亡。本品适用于肠癌湿热内蕴者，常用剂量4.5～9g，入汤剂。
(2)败酱草：味辛、苦，性微寒；归肝、胃、大肠经；功效清热解毒、祛瘀排脓。《本草纲目·隰草类》记载本品“善排脓破血”。药理研究显示败酱草有效成分可抑制结直肠癌细胞增殖并诱导其凋亡，在动物实验中同样表现出明显的抗结直肠癌作用。本品适用于肠癌湿热内蕴者，常用剂量6～15g，入汤剂。
(3)刺猬皮：味苦、涩，性平；归胃、大肠、肾经；功效化瘀止痛、收敛止血、涩精缩尿。《杨氏家藏方》记载猬皮散（刺猬皮、木贼）可“治肠风下血”。本品可用于结直肠癌瘀血阻滞引起的疼痛、便血，化瘀兼能止血，防止动血太过，常用剂量3～10g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 结直肠癌的治疗首选手术治疗，包括局部切除、根治性手术和姑息性手术。部分早期结直肠癌可采用局部切除治疗。根治性手术需根据肿瘤所在部位和淋巴结引流区，切除足够的肠管及相应的系膜，清除区域淋巴结，适用于Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及部分可切除的Ⅳ期结直肠癌。姑息性手术主要用于不能行根治性切除的Ⅳ期结直肠癌。
肿瘤局部浸润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或梗阻可能性高，可行肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可做结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可行局部姑息切除以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 距肛门＜12cm的直肠癌、T3和（或）N+的可切除直肠癌、初始局部不可切除的T4b结肠癌、结直肠癌肝和（或）肺转移的患者，可在术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助化疗。
(2)辅助化疗 应根据患者病理分期、分子指标及术后恢复状况，综合考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等来决定。
1）Ⅰ期的结直肠癌患者预后较好，目前不推荐辅助化疗。
2）Ⅱ期结直肠癌，低危患者可不化疗，普危患者建议行单药氟尿嘧啶化疗或观察，高危患者建议行以奥沙利铂为基础的联合方案辅助化疗，或单药氟尿嘧啶化疗（限pMMR患者）。辅助化疗总疗程一共为6个月，高危Ⅱ期（除外T4）可考虑3个月的XELOX方案辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌的高危因素包括：T4、组织学分化差（3/4级，不包括MSI-H者）、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。低危指MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复功能缺失）。普危指既没有高危因素也没有低危因素者。
3）Ⅲ期结直肠癌推荐原发灶切除术后常规进行6个月的以奥沙利铂为基础的联合方案辅助化疗，Ⅲ期的低危患者(T1～3N1)可考虑3个月的XELOX方案辅助化疗。对于年龄＞70岁，或无法耐受奥沙利铂化疗的患者可选用单药氟尿嘧啶化疗。
(3)姑息性化疗 适用于Ⅳ期结直肠癌患者，常用化疗药物有5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。联合化疗方案包括FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等应当作为可耐受化疗的Ⅳ期结直肠癌患者的一、二线治疗选择。
3.靶向治疗
(1)血管生成抑制剂 血管再生在许多疾病包括肿瘤的发病机制中具有重要作用，VEGF作为血管再生阶段非常重要的一个因子被广泛研究。以VEGF/VEGFR为靶点的抗肿瘤血管生成药物，包括单克隆抗体与小分子酪氨酸激酶抑制剂两类，目前贝伐珠单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼已广泛应用于转移性结直肠癌。
(2)表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂 EGFR在肿瘤的生物学进程中具有重要作用，40%～70%的结直肠癌伴随EGFR过表达，并且它与结直肠癌转移潜能的增加和生存率的下降都有显著关系。目前，结直肠癌常用的EGFR抑制剂有西妥昔单抗和帕尼单抗。
(3)其他靶向药物 达拉非尼和曲美替尼可有效抑制BRAF V600E突变；拉罗替尼、恩曲替尼可有效治疗NTRK融合阳性的结直肠癌。
4.放射治疗 直肠癌的放射治疗可分为术前新辅助放疗、术后辅助放疗、根治性放疗和姑息放疗。术前新辅助放疗主要针对Ⅱ～Ⅲ期中低位直肠癌（肿瘤距肛门＜12cm），术前放疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，并为低位直肠癌创造保肛手术机会。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为Ⅱ～Ⅲ期且为高危局部复发的直肠癌患者。根治性放疗针对早期直肠癌，仅放疗可达到根治性切除同样的疗效。直肠癌姑息放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和（或）远处转移灶，或某些不能耐受手术直肠癌患者。放射野应包括肿瘤或者瘤床及2～5cm的安全边界、骶前淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结。T4肿瘤侵犯前方结构时可考虑照射髂外淋巴结。
5.免疫治疗 近年来免疫检查点抑制剂(ICI)进入结直肠癌治疗领域。目前批准上市的免疫检查点抑制剂主要有：PD-1抑制剂帕博利珠单抗和纳武利尤单抗；PD-L1抑制剂阿替利珠单抗、度伐利尤单抗；CTLA-4抑制剂伊匹木单抗。微卫星高度不稳定(MSI-H)和基因错配修复功能缺陷(dMMR)的结直肠癌患者对免疫检查点抑制剂反应良好，治疗效果较好；而微卫星稳定(MSS)和基因错配修复功能完整(pMMR)的结直肠癌患者对免疫检查点抑制剂几乎无应答，治疗效果较差。
【中西医结合治疗模式】
外科手术是结直肠癌的主要治疗手段，中西医结合的综合治疗可以进一步提高其治愈率。
1.中西医协同治疗 结直肠癌中西医协同治疗时期，中医治疗以益气健脾扶正为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时针对不同的西医治疗手段进行相应的中医减毒治疗以缓解相关不良反应。①结直肠癌围手术期常运用健脾和胃、益气养血、调气通腑等治法，促进结直肠癌术后脾胃复运、肠道功能恢复。②化疗期间可运用和胃降逆、补气养血、清热化湿等治法以协同增强化疗效果、减轻毒副反应。③放疗期间运用清热凉血、清肠化湿、活血化瘀等治法防治放射性直肠炎。④靶向或免疫治疗期运用健脾化湿等治法治疗药物相关性腹泻，运用祛风清热、养血滋阴等治法治疗药物相关性皮疹等。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期结直肠癌患者术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以健脾益气为主，兼化湿祛瘀、清热解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期结直肠癌患者经靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以清热化湿、祛瘀解毒与健脾益气或补脾益肾等并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 保持健康的饮食习惯，改善饮食结构，减少红肉类及腌制品摄入，增加粗粮、蔬菜、水果等低脂肪、高纤维素食物的摄入，限制酒精饮料，戒烟，保持良好的排便习惯。减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等致癌因素。
2.二级预防措施 积极治疗癌前病变，并随访复查肠镜可明显降低结直肠癌的发病率。
3.随访 定期复查：①CEA、CA199监测：每3个月一次，共2年，第3～5年，每6个月一次，5年后每年一次。②胸部、腹部及盆腔CT或MRI：每6个月一次，共2年，然后每年一次，共5年。③术后1年内行肠镜检查：如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查，然后每5年复查一次；随访发现结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结直肠检查，建议术后3～6个月内行肠镜检查。④对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑行PET-CT检查，以明确是否合并复发转移。
（二）调护
保持健康的生活方式，积极锻炼，养成良好作息时间。保持健康乐观心态与良好的社会精神状态。充分发挥中医药多途径、多靶点整体调节作用，提高机体自身免疫功能，促进结直肠癌患者早日康复。
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