摘要
原发性肝癌是指起源于肝细胞和肝内胆管细胞的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和混合...
原发性肝癌是指起源于肝细胞和肝内胆管细胞的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和混合型肝细胞癌-胆管癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，CHC)等病理学类型，其中HCC占75%～85%，ICC占10%～15%。本节介绍的“肝癌”特指肝细胞癌，临床以肝区疼痛、肝肿大、腹胀、黄疸、恶病质等为主要表现。
国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，原发性肝癌是第6大常见的癌症，也是全球癌症死亡的第3大原因，全球约有90.6万例新发病例，发病率为9.5/10万，83万例死亡，死亡率为8.7/10万；中国肝癌2020年新发病例41万例，是男性第4位、女性第5位的常见恶性肿瘤；年死亡病例39万例，病死人数在恶性肿瘤中位列男性第2位、女性第5位。随着早期筛查观念的不断普及和治疗技术的进步，肝癌的5年生存率已由过去的5%左右提高到目前的12.1%，但仍严重地威胁我国人民的生命健康。
在传统中医典籍中未有记载“原发性肝癌”病名，但根据其表现可将其归属于“肝积”“癥瘕”“积聚”“臌胀”“肥气”“黄疸”“胁痛”等范畴。如“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，痎疟，连岁不已。”（《难经·五十六难》）“凡有癥瘕、积块、痞块、即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”（《医门法律·胀病论》）
【中医病因病机】
肝癌的发生是在机体正气不足的基础上，因饮食失调、情志怒郁、外感邪毒等多种因素，导致脏腑功能失调，癌毒内生，湿热瘀毒蕴结于肝，日久而成瘤。
（一）病因
1.饮食失调 嗜酒过度，或长期饮食不节、恣食肥甘厚味，或饮食不洁（如霉变食物、不洁的水源）等，导致脾胃运化失司，水谷精微输布失常，痰湿中阻，气机不畅，血瘀内停，阻塞肝络，痰浊与气血互结，酿生癌毒，日久而发为本病。《医述·积聚》云：“凡人脾胃虚弱，或饮食过常，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”
2.情志怒郁 愤怒或抑郁，导致肝失疏泄，气机不畅，肝藏血功能失调，气滞血瘀，癌毒内生，结于肝中，日久则变生积聚于肝。正如《血证论·脏腑病机论》记载：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”
3.外感邪毒 寒邪、湿热、疫疠（肝炎病毒或肝脏寄生虫等）等邪毒由外侵袭机体，正虚无法抗邪外出，邪毒聚于肝内，日久不消，则致肝积，内外相因致病。《金匮翼·积聚通论》指出：“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感，亦能成之。”
4.正气亏虚 年老体虚，或先天禀赋虚弱，或后天失养，或久病不愈，而正气不足，不能抵御外邪侵袭，致脏腑失调，气血失司，邪毒留滞不去，瘀毒蕴结于内，则成肝积。《外台秘要·积聚方五首》曰：“病源积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”
（二）病机
肝癌的基本病机为脏腑功能失调，湿热瘀毒蕴结于肝。病性为虚实夹杂，虚常见脾胃气虚、肝肾阴虚或脾肾阳虚；实则多见于肝郁气滞、血瘀内停、湿热瘀毒。邪实与正虚互为因果，恶性循环，贯穿本病的全程。本病初起之时，病机多以肝郁脾虚、气滞血瘀为主，发展到中期可见湿热与癌毒互结，晚期常表现为肝肾阴虚和脾肾阳虚，阴血耗伤，最终正衰邪实，病情恶化，甚则阴阳离决。
病位在肝，与脾胃、胆、肾关系密切。盖因肝主疏泄，调畅气机，可疏土助运，若肝气郁滞，脾胃健运失司，气机运行不畅，则湿热瘀毒内阻于肝而致本病。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》有云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”而肝胆互为表里，故本病与脾胃、胆关系密切。肝肾为乙癸同源，藏泄互用，且肾主命门之火，能温煦脾阳，与人体先天禀赋及正气息息相关，故肝脏的病变亦与肾脏功能失司相关。
【西医病因病理】
（一）病因
原发性肝癌的病因至今仍未完全清楚，可能与感染肝炎病毒、肝硬化病史、饮食因素等多个原因有关。
1.病毒性肝炎 我国肝癌患者中90%有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染病史；而丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染致癌率约10%，多与输血有关；丁肝病毒也有一定的致癌风险。
2.肝硬化 乙肝合并肝硬化患者发生肝癌的概率最高，酒精性肝硬化次之。肝内胆管癌的发生与肝硬化无明显关系。
3.黄曲霉毒素 主要是黄曲霉毒素B₁，属于强致癌物。研究发现，在中国黄曲霉毒素污染分布图与肝癌高发区地理分布几乎一致。动物实验发现黄曲霉毒素污染的人类食物诱发肝癌的概率高达80%。
4.其他 长期酗酒、饮用蓝绿藻类污染水源、其他肝脏代谢疾病、隐匿性肝病、胆道寄生虫感染、营养不良、遗传等因素也有一定的致癌作用。
（二）病理
1.好发部位 肝细胞癌可发生在肝脏的任何部位。
2.大体病理形态 肝细胞癌可分为单结节型（有/无包膜）、多结节型、巨块型和弥漫型。
(1)单结节型 肝内仅见单一结节，直径不超过5cm，与周边肝组织分界清楚，多伴较轻肝硬化。按结节周围有无包膜还可分为有/无包膜亚型。
(2)多结节型 肝内见2个以上结节，直径不超过5cm，多由原发病灶与卫星灶组成，或多发硬化结节恶变而来，多伴较严重肝硬化，可较早侵犯门静脉形成癌栓而加重门静脉高压。
(3)巨块型 肿瘤巨大，占据肝脏半数以上，可为单个巨块或多结节融合，可有假包膜形成，易出现中央坏死、出血，可引起肿瘤破裂、出血等并发症。
(4)弥漫型 全肝有弥漫分布的癌结节，多呈灰白色，伴肝硬化。肉眼不易与肝硬化结节区分。本型少见，预后极差。
3.组织学类型 肝细胞癌的组织学类型常见有细梁型、粗梁型、假腺管型以及团片型。特殊细胞类型有透明细胞型、富脂型、梭型细胞型和未分化型等。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 ①肝区疼痛：最常见，多为持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系，可表现为相邻部位疼痛，甚至放射至肩、腰背等部位。②消化道症状：肝脏肿大压迫胃肠道、门静脉高压致胃肠道瘀血或肝功能损伤时可出现消化功能下降，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。③全身症状：肝癌中晚期常出现乏力、消瘦、发热，伴体重逐渐下降，甚至出现恶病质。④少见症状：包括副癌综合征、肝硬化所致低血糖、性别表现异常等。⑤并发症：肝癌晚期容易出现肝破裂出血、消化道出血、肝性脑病等严重并发症，可迅速导致患者死亡。
(2)体征 中晚期肝癌最常见的体征是不对称性肝肿大，触诊肝包膜凹凸不平，质地硬，有压痛。肿块压迫、堵塞胆管或肝脏广泛破坏时可发生黄疸。常伴肝硬化所致的腹水、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大、脾大、腹壁静脉扩张及食管胃底静脉曲张等。
2.实验室检查
(1)血液生化检查 肝癌常出现肝功能异常，如转氨酶、胆红素增高，白蛋白下降；绝大多数患者肝炎标志物呈阳性。
(2)肿瘤标志物 多数肝癌患者存在血清AFP增高表现，是肝癌的重要诊断依据。对于AFP阴性的患者，检测异常凝血酶原、血浆游离microRNA和血清甲胎蛋白异质体，也可作为肝癌早期诊断标志物。
3.影像学检查
(1)超声检查 是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变；彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系，还可以辅助判断病灶良恶性，初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况；超声造影技术可以实时动态观察肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，以及发现微小病灶；凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导局部消融治疗方面亦具有优势。
(2)CT检查 动态增强CT是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。它具有较高的分辨率，可用来观察肝占位形态及血供状况，及肝癌治疗后的疗效评价，也可用于肝癌肺、骨等转移诊断。常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像，对了解肝癌动脉栓塞术后碘油沉积状况有优势。肝癌CT检查常用平扫与增强检查法，其影像学可分为三个时期，即动脉期、门脉期与实质期，影像特征是具有典型的“快进快出”的特点，即肿瘤病灶在肝脏表现为动脉期强化明显，门脉期和实质期强化弱于正常肝脏。
(3)MRI检查 组织分辨率高，对肝癌病灶内部组织结构变化的显示和分辨率均优于CT和超声检查，对良恶性肝肿瘤、肝内血管瘤的鉴别优于CT；同时，无放射性辐射，无需增强即能显示血管和胆道重建成像，有利于癌栓的发现；影像学上表现与CT的“快进快出”特征类似。结合常规对比剂或肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠的MRI增强扫描，对直径＜2cm的小肝癌识别能力优于CT。
(4)数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) DSA是一种微创性检查，通过发现肝脏局部血管紊乱的结构而识别病灶，特别是微小病灶，可在识别肿瘤的同时栓塞其血管而达到治疗目的。多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行血管造影检查，常用于急性肝癌破裂出血治疗或肝癌局部治疗等。
(5)PET-CT PET-CT的优势在于通过一次检查就能够全面评价淋巴结转移及远处器官转移，能够有效地对肿瘤进行分期、治疗后再分期、疗效评价、指导放疗生物靶区的勾画、明确穿刺活检部位，以及评价肿瘤的恶性程度和预后等。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 原发性肝癌往往会伴有大量腹腔积液，可行腹腔穿刺引流，并送检行脱落细胞学检查，但要注意与肝硬化腹水相鉴别。
(2)组织病理学检查 手术或肝脏病灶穿刺是获取肿瘤组织明确病理的重要手段。但是原发性肝癌诊断可以不依赖于病理诊断。
(3)分子病理检测 常用的肝细胞性标志物有Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；常用的胆管细胞标志物有MOC31、CK7/19和MUC-1等。需要合理组合使用免疫组化标志物，对HCC、ICC、转移性肝癌等进行鉴别诊断。基因检测和免疫相关分子检测对患者个体化治疗有指导作用，肿瘤突变负荷高(TMB-H)和PD-L1高表达患者对免疫检查点抑制剂获益较高。
5.诊断标准 肝癌可以通过穿刺活检获得病理学诊断，也可通过临床资料获得临床诊断。肝癌临床诊断标准包括肝癌高危因素（病毒性肝炎、肝硬化）、影像学特征以及血清AFP水平。肝占位直径≥2cm时同时满足以下条件中的(1)(2)两项或(2)(3)两项；肝占位直径＜2cm同时满足(1)(2)(3)三项时，可以确立肝癌的临床诊断。低水平AFP增高者，需结合影像学证据或动态观察。
(1)存在肝癌高危因素 即有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染，或任何原因引起的肝硬化的证据。
(2)典型的肝癌影像学特征 ①如果肝占位直径≥2cm，4种影像学检查（超声、CT、MRI、DSA检查）中有1种显示肝占位具有上述肝癌的特征，可以诊断肝癌。②如果肝占位直径＜2cm，则需要2种影像学检查显示具有上述肝癌的特征，方可诊断肝癌。
(3)AFP 血清AFP≥400μg/L，排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌、消化道肿瘤等。
（二）鉴别诊断
1.转移性肝癌 转移性肝癌大多为AFP阴性，多见于消化道肿瘤转移，也可见于其他恶性肿瘤转移。患者可以无肝病病史，了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血及体重下降等其他消化道肿瘤表现，影像学检查有助于鉴别。
2.肝肉瘤 肝肉瘤多数没有肝病病史，影像学检查表现为血供丰富的均质实性占位，与AFP阴性的HCC较难鉴别。
3.肝脏良性病变 肝脏良性病变包括肝腺瘤、肝血管瘤、肝脓肿、肝包虫等，这些疾病往往有自身特征性临床表现或流行病史，常无肝病病史，影像学上无HCC的“快进快出”特征。
（三）肝癌分期
肝癌目前有巴塞罗那临床肝癌(Barcelona clinic liver cancer，BCLC)分期、UICC/AJCC TNM等分期方案。我国结合具体国情和实践积累，依据患者体力活动状态(performance status，PS)、肝功能Child-Pugh分级及肝肿瘤的情况，建立中国肝癌的分期方案(China liver cancer staging，CNLC)。
（四）中医辨证
1.肝郁脾虚证 临床表现：胸腹满闷，胁下胀痛，善太息，倦怠纳少，进食后易腹胀，消瘦乏力，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉濡或弦。
2.气滞血瘀证 临床表现：胁下结块刺痛或胀痛，疼痛较剧，疼痛固定不移，拒按，甚则痛引肩背，入夜尤甚，倦怠乏力，嗳气呕逆，脘腹胀满，纳呆食少，大便或溏或结，舌质紫黯或有瘀斑瘀点，苔薄白或薄黄，脉弦细或沉涩。
3.湿热瘀毒证 临床表现：右胁下积块，胁肋刺痛，身目俱黄如橘色，心烦易怒，发热，口苦咽干，食少厌油，恶心欲吐，腹部胀满，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。
4.肝肾阴虚证 临床表现：胁肋隐痛，右胁下结块，低热盗汗，五心烦热，耳鸣目眩，神疲乏力，腰膝酸软，腹胀不适，纳差消瘦，恶心呕吐，甚则呕血、便血、皮下出血，小便短赤，舌红少苔，脉细数无力。
5.脾肾阳虚证 临床表现：畏寒便溏，神疲乏力，纳差，口不渴，右胁积块，胁肋隐痛，面色㿠白或萎黄，腹胀有水如鼓，足肿，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓或沉细无力。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)肝郁脾虚证
治法：疏肝解郁，益气健脾。
代表方：柴胡疏肝散（《证治准绳》）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减。前方以疏肝解郁为主，后方以益气健脾为主。
常用药：柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、白术、炙甘草、党参等。
加减：胁痛甚者，加郁金、延胡索理气止痛；嗳气反酸者，加姜半夏、竹茹和胃降逆；胁下积块质硬者，加牡蛎、鳖甲软坚散结；纳差者，加炒麦芽、鸡内金健脾开胃；寐差者，加合欢皮、茯神解郁安神。
(2)气滞血瘀证
治法：理气活血，化瘀消积。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：炒五灵脂、川芎、桃仁、乌药、当归、红花、牡丹皮、赤芍、延胡索、香附、甘草、枳壳等。
加减：疼痛剧烈者，加郁金、乳香、没药活血理气止痛；气滞较甚者，加木香、青皮等行气除滞；腹胀者，可加厚朴、大腹皮行气消满。
(3)湿热瘀毒证
治法：清热解毒，利湿退黄。
代表方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合鳖甲煎丸（《金匮要略》）加减。前方以清热解毒退黄为主，后方以软坚散结为主。
常用药：茵陈、栀子、大黄、鳖甲、柴胡、黄芩、牡丹皮、葶苈子、瞿麦、厚朴、䗪虫、桃仁等。
加减：发热较甚者，加犀黄丸（《治疗汇要》）凉血解毒；足肿、腹水者，加猪苓、泽泻等利水消肿；恶心呕吐者，加姜半夏、竹茹、代赭石等和胃降逆止呕；大便秘结者，加瓜蒌仁泻下通便。
(4)肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾，养阴软坚。
代表方：一贯煎（《柳洲医话》）加减。
常用药：生地黄、北沙参、枸杞子、麦冬、川楝子、当归等。
加减：吐血、便血者，加仙鹤草、蒲黄炭、地榆炭或三七粉凉血止血；神昏谵语、惊厥抽搐者，加安宫牛黄丸（《温病条辨》）、至宝丹（《灵苑方》）等开窍醒神。
(5)脾肾阳虚证
治法：温肾健脾，利水消肿。
代表方：真武汤（《伤寒论》）合实脾饮（《重订严氏济生方》）加减。前方以温肾利水为主，后方以健脾消肿为主。
常用药：白术、制附子、白芍、生姜、厚朴、大腹皮、草果、木香、木瓜等。
加减：黄疸者，加茵陈利湿退黄；纳差者，加炒麦芽、神曲、山楂健脾消食；肿块较大者，加生牡蛎、鳖甲、夏枯草软坚散结；腹胀满者，加青皮、枳实破气除满；腹部有水者，加猪苓、泽泻利水消肿。
2.辨病用药
(1)薏苡仁 味甘、淡，性凉；归脾、胃、肺经；功效利水渗湿、健脾、除痹、清热排脓。2020年版《中国药典》记载了薏苡仁可用于水肿、赘疣、癌肿等。现代药理研究显示，薏苡仁油注射液和薏苡仁脂肪酸对肝癌细胞具有抗肿瘤活性。本品可用于肝癌湿热瘀毒证者，常用剂量9～30g，入汤剂，或入粥、羹等作食。
(2)重楼 味苦，微寒；有小毒；归肝经；功效清热解毒，消肿止痛，凉肝定惊。重楼原名蚤休，《神农本草经·下经》：“蚤休，味苦，微寒。主惊痫，摇头弄舌，热气在腹中，癫疾，痈创，阴蚀，下三虫，去蛇毒。”现代药理研究显示，重楼的有效成分重楼皂苷可诱导肝癌细胞凋亡及自噬性死亡，抑制肿瘤细胞增殖、转移和血管生成。本品可用于肝癌湿热瘀毒者，常用剂量3～9g，入汤剂，或研末调敷外用。
(3)蜈蚣 味辛，性温，有毒；归肝经；功效攻毒散结、通络止痛、息风镇痉。《医学衷中参西录·蜈蚣解》中描述：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之，性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒，皆能消之，其性尤善搜风。”现代药理研究提示蜈蚣可抑制肝癌细胞增殖、诱导肝癌细胞凋亡、抑制肿瘤新生血管形成。本品可用于肝癌气滞血瘀者，常用剂量3～5g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.手术治疗 手术治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切除术和肝移植术。肝脏储备功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌是手术切除的首选适应证。肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化病史、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。
2.消融治疗 对于合并不同程度的肝硬化或不能耐受手术治疗的患者，可选择消融治疗，其对肝功能影响少、创伤小、疗效确切，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除类似的疗效。主要包括射频消融、微波消融、无水乙醇注射、冷冻消融、高强度超声聚集消融等。消融治疗适用于Ⅰa期和部分Ⅰb期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm），无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级为Child-Pugh A/B级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合肝动脉栓塞治疗，其效果优于单纯消融治疗。
3.经肝动脉介入治疗 主要包括肝动脉栓塞(TAE)、肝动脉栓塞化疗(TACE)和肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)。其中TACE是肝癌非手术治疗中最常用的方法之一，TACE不仅可以通过阻塞肿瘤供血动脉造成缺血缺氧引起肿瘤坏死，还可以联合细胞毒性药物杀灭肿瘤细胞，协同起效达到治疗目的，疗效显著，客观应答率较高，可以明显提升HCC患者的生存期。
(1)基本原则 ①要求在数字减影血管造影机下进行。②必须严格掌握临床适应证。③必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗。④必须强调保护患者的肝功能。⑤必须强调治疗的规范化和个体化。⑥如经过3～4次TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其他治疗方法，如消融治疗、系统抗肿瘤治疗、放疗以及外科手术等。
(2)TACE术后常见不良反应 栓塞后综合征是TACE治疗最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等常见不良反应。一般这些反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。
4.放射治疗
(1)外放射治疗 外放射治疗技术包括三维适型放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、影像引导放疗(IGRT)和立体定向放疗(SBRT)。其中SBRT采用实时追踪技术，对肿瘤周围正常组织保护较好，在临床较为常用。外放射治疗适应证包括：①Ⅰa、部分Ⅰb期肝癌患者，如无手术切除或消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，可以酌情考虑采用SBRT作为治疗手段。②Ⅱa、Ⅱb期肝癌患者，TACE联合外放射，其疗效优于单用TACE、索拉非尼或TACE联合索拉非尼治疗。③Ⅲa期肝癌患者，可以切除的伴门静脉癌栓的肝癌行术前新辅助放疗或术后辅助放疗，可以延长生存期；对于不能手术切除的，可以行姑息放疗，或放疗与TACE等联合治疗。④Ⅲb期肝癌患者，部分寡转移灶者，可以行SBRT；淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺等转移灶，外放射可以减轻症状，延长生存期。⑤一部分无法手术切除的肝癌患者肿瘤放疗后缩小或降期，可以转化为手术切除；外放射也可用于等待肝癌肝移植前的桥接治疗；肝癌术后病理提示有微血管侵犯、肝癌手术切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘者，术后辅助放疗可以减少病灶局部复发或远处转移。
(2)内放射治疗 内放射治疗是局部治疗肝癌的一种方法，包括⁹⁰Y微球疗法、¹³¹I单抗、放射性碘化油、¹²⁵I粒子植入等。利用放射性核素经机体管道或通过针道，植入肿瘤组织中或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）里，在一定时间内持续低剂量辐射并杀伤肿瘤细胞，对于术后复发或残留肝癌病灶（大小＜3cm，数量≤2个）的疗效与射频消融治疗类似。
5.系统抗肿瘤治疗 又称为全身性治疗，包括分子靶向治疗、免疫治疗、化学治疗等，也包括针对肝癌基础疾病的治疗，如抗病毒治疗、保肝利胆和支持对症治疗等。其适应证主要为：①Ⅲa、Ⅲb期患者。②不适合手术切除或TACE治疗的Ⅱb期患者。③TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的患者。
(1)常用药物 ①分子靶向药物：常用药物如贝伐珠单抗、多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、阿帕替尼等。②免疫治疗药物：常用靶点包括PD-1/PD-L1、CTLA-4，已临床应用的ICIs包括卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、阿替利珠单抗、信迪利单抗、度伐利尤单抗等。③奥沙利铂为主的系统化疗：FOLFOX4方案。④其他：三氧化二砷、阿可拉定等。
(2)一线抗肿瘤治疗 ①首选多纳非尼，或仑伐替尼，或索拉非尼。应用时需注意对肝功能的影响。最常见的不良反应为腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、高血压以及心肌缺血等，一般发生在治疗开始后的2～6周内，可用于肝功能Child A、B级的患者。②也可选择ICIs联合抗血管生成药物或系统化疗：如卡瑞利珠单抗/阿替利珠单抗/信迪利单抗联合贝伐珠单抗或其生物类似物治疗。FOLFOX4方案在我国被批准用于一线治疗不可手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。③其他：如索拉非尼或仑伐替尼联合系统化疗。三氧化二砷对中晚期肝癌有一定的姑息治疗作用，在临床应用时应注意监测和防治肝肾毒性。
(3)二线抗肿瘤治疗 国内常用药物包括瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等；美国FDA批准了卡博替尼、雷莫芦单抗等药物。这些药物在临床使用时可单药治疗或两药联合治疗。
(4)抗病毒治疗及其他保肝治疗 合并乙肝病毒感染的肝癌患者，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要，建议选择恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等强效药物。化疗、靶向治疗、TACE治疗、SBRT、免疫治疗等均可能引起乙型肝炎病毒复制活跃，在抗肿瘤治疗前应检测病毒拷贝数和肝功能，明确其处在正常范围内，且治疗前后全程应用抗病毒药物。治疗中或治疗后患者出现肝功能异常，应及时使用保肝和/或利胆药物。
(5)对症支持治疗 所有患者均应积极镇痛，纠正贫血、低白蛋白血症，加强营养支持，积极处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等常见并发症。
【中西医结合治疗模式】
手术、TACE、消融治疗、SBRT治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等已经成为肝癌的重要治疗手段。中医治疗融入各种西医治疗手段中，可以提高治疗效果。
1.中西医协同治疗 肝癌中西医协同治疗时期，中医治疗以疏肝健脾、益气补肾为主，兼化湿、祛瘀、解毒，同时针对不同西医治疗手段协以中医减毒治疗，减少相关不良反应、提高疗效。①肝癌围手术期时，可运用疏肝健脾、补气养血等治法，促进肝癌患者术后肝气舒畅、脾胃复运、气血恢复。②化疗期间运用和胃降逆、滋补肝肾、健脾养血等治法，防治胃肠道不良反应、减轻肝肾功能损害、增强骨髓造血功能等，有助于增强化疗的疗效。③放疗期间运用养阴柔肝、凉血活血、清热解毒等治法，以协同增敏减毒，缓解放射性肝炎、放射性皮炎等损伤。④在靶向或免疫治疗期间，佐以清热凉血、疏风润燥、活血祛瘀等治法防治药物相关性皮疹；使用益气养血、补益肝肾、温阳健脾等治法，防治药物相关性肝损害、腹泻及乏力等。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅲ期肝癌患者西医治疗结束后的随访期，基本治法以疏肝健脾、益气补肾为主，兼解毒、化湿、散结，同时结合辨证论治，有助于降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期肝癌患者经西医治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以祛瘀解毒、清热化湿与滋补肝肾或温补脾肾并重，同时结合辨证论治，以期提升生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防 肝癌一级预防措施是改水、防霉、防肝炎。接种乙肝疫苗是预防肝癌的重要手段。通过积极预防，我国儿童及成年人的肝癌发病率已开始下降。
2.二级预防 通过在高危人群（HBV或HCV等肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因所致的肝硬化及有肝癌家族史者），特别是大于40岁的男性，进行血清AFP和肝脏B超筛查，可发现亚临床肝癌。建议高危人群至少每隔6个月进行一次检查，做到早期发现、早期诊断、早期治疗。
3.随访 定期复查：①AFP、CA199监测：每3个月一次，共2年；第3～5年，每6个月一次；5年后每年一次。②肝脏CT或MRI：每6个月一次，共2年，然后每年一次，共5年。③对可疑复发或远处转移的患者，可考虑行PET-CT检查。
（二）调护
肝癌患者在进行日常活动时，要防止外部撞击所致的肿瘤破裂出血；饮食宜清淡，易消化，忌烟酒；晚期患者要慎用化疗药、镇静剂及利尿剂等，以避免加重肝脏负担，诱发肝性脑病。适度的康复运动可以增强患者的免疫功能。重视患者的心理干预，增强患者战胜疾病的信心，减少抑郁与焦虑。
国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，原发性肝癌是第6大常见的癌症，也是全球癌症死亡的第3大原因，全球约有90.6万例新发病例，发病率为9.5/10万，83万例死亡，死亡率为8.7/10万；中国肝癌2020年新发病例41万例，是男性第4位、女性第5位的常见恶性肿瘤；年死亡病例39万例，病死人数在恶性肿瘤中位列男性第2位、女性第5位。随着早期筛查观念的不断普及和治疗技术的进步，肝癌的5年生存率已由过去的5%左右提高到目前的12.1%，但仍严重地威胁我国人民的生命健康。
在传统中医典籍中未有记载“原发性肝癌”病名，但根据其表现可将其归属于“肝积”“癥瘕”“积聚”“臌胀”“肥气”“黄疸”“胁痛”等范畴。如“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，痎疟，连岁不已。”（《难经·五十六难》）“凡有癥瘕、积块、痞块、即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”（《医门法律·胀病论》）
【中医病因病机】
肝癌的发生是在机体正气不足的基础上，因饮食失调、情志怒郁、外感邪毒等多种因素，导致脏腑功能失调，癌毒内生，湿热瘀毒蕴结于肝，日久而成瘤。
（一）病因
1.饮食失调 嗜酒过度，或长期饮食不节、恣食肥甘厚味，或饮食不洁（如霉变食物、不洁的水源）等，导致脾胃运化失司，水谷精微输布失常，痰湿中阻，气机不畅，血瘀内停，阻塞肝络，痰浊与气血互结，酿生癌毒，日久而发为本病。《医述·积聚》云：“凡人脾胃虚弱，或饮食过常，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”
2.情志怒郁 愤怒或抑郁，导致肝失疏泄，气机不畅，肝藏血功能失调，气滞血瘀，癌毒内生，结于肝中，日久则变生积聚于肝。正如《血证论·脏腑病机论》记载：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”
3.外感邪毒 寒邪、湿热、疫疠（肝炎病毒或肝脏寄生虫等）等邪毒由外侵袭机体，正虚无法抗邪外出，邪毒聚于肝内，日久不消，则致肝积，内外相因致病。《金匮翼·积聚通论》指出：“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感，亦能成之。”
4.正气亏虚 年老体虚，或先天禀赋虚弱，或后天失养，或久病不愈，而正气不足，不能抵御外邪侵袭，致脏腑失调，气血失司，邪毒留滞不去，瘀毒蕴结于内，则成肝积。《外台秘要·积聚方五首》曰：“病源积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”
（二）病机
肝癌的基本病机为脏腑功能失调，湿热瘀毒蕴结于肝。病性为虚实夹杂，虚常见脾胃气虚、肝肾阴虚或脾肾阳虚；实则多见于肝郁气滞、血瘀内停、湿热瘀毒。邪实与正虚互为因果，恶性循环，贯穿本病的全程。本病初起之时，病机多以肝郁脾虚、气滞血瘀为主，发展到中期可见湿热与癌毒互结，晚期常表现为肝肾阴虚和脾肾阳虚，阴血耗伤，最终正衰邪实，病情恶化，甚则阴阳离决。
病位在肝，与脾胃、胆、肾关系密切。盖因肝主疏泄，调畅气机，可疏土助运，若肝气郁滞，脾胃健运失司，气机运行不畅，则湿热瘀毒内阻于肝而致本病。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》有云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”而肝胆互为表里，故本病与脾胃、胆关系密切。肝肾为乙癸同源，藏泄互用，且肾主命门之火，能温煦脾阳，与人体先天禀赋及正气息息相关，故肝脏的病变亦与肾脏功能失司相关。
【西医病因病理】
（一）病因
原发性肝癌的病因至今仍未完全清楚，可能与感染肝炎病毒、肝硬化病史、饮食因素等多个原因有关。
1.病毒性肝炎 我国肝癌患者中90%有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染病史；而丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染致癌率约10%，多与输血有关；丁肝病毒也有一定的致癌风险。
2.肝硬化 乙肝合并肝硬化患者发生肝癌的概率最高，酒精性肝硬化次之。肝内胆管癌的发生与肝硬化无明显关系。
3.黄曲霉毒素 主要是黄曲霉毒素B₁，属于强致癌物。研究发现，在中国黄曲霉毒素污染分布图与肝癌高发区地理分布几乎一致。动物实验发现黄曲霉毒素污染的人类食物诱发肝癌的概率高达80%。
4.其他 长期酗酒、饮用蓝绿藻类污染水源、其他肝脏代谢疾病、隐匿性肝病、胆道寄生虫感染、营养不良、遗传等因素也有一定的致癌作用。
（二）病理
1.好发部位 肝细胞癌可发生在肝脏的任何部位。
2.大体病理形态 肝细胞癌可分为单结节型（有/无包膜）、多结节型、巨块型和弥漫型。
(1)单结节型 肝内仅见单一结节，直径不超过5cm，与周边肝组织分界清楚，多伴较轻肝硬化。按结节周围有无包膜还可分为有/无包膜亚型。
(2)多结节型 肝内见2个以上结节，直径不超过5cm，多由原发病灶与卫星灶组成，或多发硬化结节恶变而来，多伴较严重肝硬化，可较早侵犯门静脉形成癌栓而加重门静脉高压。
(3)巨块型 肿瘤巨大，占据肝脏半数以上，可为单个巨块或多结节融合，可有假包膜形成，易出现中央坏死、出血，可引起肿瘤破裂、出血等并发症。
(4)弥漫型 全肝有弥漫分布的癌结节，多呈灰白色，伴肝硬化。肉眼不易与肝硬化结节区分。本型少见，预后极差。
3.组织学类型 肝细胞癌的组织学类型常见有细梁型、粗梁型、假腺管型以及团片型。特殊细胞类型有透明细胞型、富脂型、梭型细胞型和未分化型等。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 ①肝区疼痛：最常见，多为持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系，可表现为相邻部位疼痛，甚至放射至肩、腰背等部位。②消化道症状：肝脏肿大压迫胃肠道、门静脉高压致胃肠道瘀血或肝功能损伤时可出现消化功能下降，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。③全身症状：肝癌中晚期常出现乏力、消瘦、发热，伴体重逐渐下降，甚至出现恶病质。④少见症状：包括副癌综合征、肝硬化所致低血糖、性别表现异常等。⑤并发症：肝癌晚期容易出现肝破裂出血、消化道出血、肝性脑病等严重并发症，可迅速导致患者死亡。
(2)体征 中晚期肝癌最常见的体征是不对称性肝肿大，触诊肝包膜凹凸不平，质地硬，有压痛。肿块压迫、堵塞胆管或肝脏广泛破坏时可发生黄疸。常伴肝硬化所致的腹水、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大、脾大、腹壁静脉扩张及食管胃底静脉曲张等。
2.实验室检查
(1)血液生化检查 肝癌常出现肝功能异常，如转氨酶、胆红素增高，白蛋白下降；绝大多数患者肝炎标志物呈阳性。
(2)肿瘤标志物 多数肝癌患者存在血清AFP增高表现，是肝癌的重要诊断依据。对于AFP阴性的患者，检测异常凝血酶原、血浆游离microRNA和血清甲胎蛋白异质体，也可作为肝癌早期诊断标志物。
3.影像学检查
(1)超声检查 是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变；彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系，还可以辅助判断病灶良恶性，初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况；超声造影技术可以实时动态观察肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，以及发现微小病灶；凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导局部消融治疗方面亦具有优势。
(2)CT检查 动态增强CT是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。它具有较高的分辨率，可用来观察肝占位形态及血供状况，及肝癌治疗后的疗效评价，也可用于肝癌肺、骨等转移诊断。常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像，对了解肝癌动脉栓塞术后碘油沉积状况有优势。肝癌CT检查常用平扫与增强检查法，其影像学可分为三个时期，即动脉期、门脉期与实质期，影像特征是具有典型的“快进快出”的特点，即肿瘤病灶在肝脏表现为动脉期强化明显，门脉期和实质期强化弱于正常肝脏。
(3)MRI检查 组织分辨率高，对肝癌病灶内部组织结构变化的显示和分辨率均优于CT和超声检查，对良恶性肝肿瘤、肝内血管瘤的鉴别优于CT；同时，无放射性辐射，无需增强即能显示血管和胆道重建成像，有利于癌栓的发现；影像学上表现与CT的“快进快出”特征类似。结合常规对比剂或肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠的MRI增强扫描，对直径＜2cm的小肝癌识别能力优于CT。
(4)数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) DSA是一种微创性检查，通过发现肝脏局部血管紊乱的结构而识别病灶，特别是微小病灶，可在识别肿瘤的同时栓塞其血管而达到治疗目的。多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行血管造影检查，常用于急性肝癌破裂出血治疗或肝癌局部治疗等。
(5)PET-CT PET-CT的优势在于通过一次检查就能够全面评价淋巴结转移及远处器官转移，能够有效地对肿瘤进行分期、治疗后再分期、疗效评价、指导放疗生物靶区的勾画、明确穿刺活检部位，以及评价肿瘤的恶性程度和预后等。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 原发性肝癌往往会伴有大量腹腔积液，可行腹腔穿刺引流，并送检行脱落细胞学检查，但要注意与肝硬化腹水相鉴别。
(2)组织病理学检查 手术或肝脏病灶穿刺是获取肿瘤组织明确病理的重要手段。但是原发性肝癌诊断可以不依赖于病理诊断。
(3)分子病理检测 常用的肝细胞性标志物有Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；常用的胆管细胞标志物有MOC31、CK7/19和MUC-1等。需要合理组合使用免疫组化标志物，对HCC、ICC、转移性肝癌等进行鉴别诊断。基因检测和免疫相关分子检测对患者个体化治疗有指导作用，肿瘤突变负荷高(TMB-H)和PD-L1高表达患者对免疫检查点抑制剂获益较高。
5.诊断标准 肝癌可以通过穿刺活检获得病理学诊断，也可通过临床资料获得临床诊断。肝癌临床诊断标准包括肝癌高危因素（病毒性肝炎、肝硬化）、影像学特征以及血清AFP水平。肝占位直径≥2cm时同时满足以下条件中的(1)(2)两项或(2)(3)两项；肝占位直径＜2cm同时满足(1)(2)(3)三项时，可以确立肝癌的临床诊断。低水平AFP增高者，需结合影像学证据或动态观察。
(1)存在肝癌高危因素 即有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染，或任何原因引起的肝硬化的证据。
(2)典型的肝癌影像学特征 ①如果肝占位直径≥2cm，4种影像学检查（超声、CT、MRI、DSA检查）中有1种显示肝占位具有上述肝癌的特征，可以诊断肝癌。②如果肝占位直径＜2cm，则需要2种影像学检查显示具有上述肝癌的特征，方可诊断肝癌。
(3)AFP 血清AFP≥400μg/L，排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌、消化道肿瘤等。
（二）鉴别诊断
1.转移性肝癌 转移性肝癌大多为AFP阴性，多见于消化道肿瘤转移，也可见于其他恶性肿瘤转移。患者可以无肝病病史，了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血及体重下降等其他消化道肿瘤表现，影像学检查有助于鉴别。
2.肝肉瘤 肝肉瘤多数没有肝病病史，影像学检查表现为血供丰富的均质实性占位，与AFP阴性的HCC较难鉴别。
3.肝脏良性病变 肝脏良性病变包括肝腺瘤、肝血管瘤、肝脓肿、肝包虫等，这些疾病往往有自身特征性临床表现或流行病史，常无肝病病史，影像学上无HCC的“快进快出”特征。
（三）肝癌分期
肝癌目前有巴塞罗那临床肝癌(Barcelona clinic liver cancer，BCLC)分期、UICC/AJCC TNM等分期方案。我国结合具体国情和实践积累，依据患者体力活动状态(performance status，PS)、肝功能Child-Pugh分级及肝肿瘤的情况，建立中国肝癌的分期方案(China liver cancer staging，CNLC)。
（四）中医辨证
1.肝郁脾虚证 临床表现：胸腹满闷，胁下胀痛，善太息，倦怠纳少，进食后易腹胀，消瘦乏力，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉濡或弦。
2.气滞血瘀证 临床表现：胁下结块刺痛或胀痛，疼痛较剧，疼痛固定不移，拒按，甚则痛引肩背，入夜尤甚，倦怠乏力，嗳气呕逆，脘腹胀满，纳呆食少，大便或溏或结，舌质紫黯或有瘀斑瘀点，苔薄白或薄黄，脉弦细或沉涩。
3.湿热瘀毒证 临床表现：右胁下积块，胁肋刺痛，身目俱黄如橘色，心烦易怒，发热，口苦咽干，食少厌油，恶心欲吐，腹部胀满，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。
4.肝肾阴虚证 临床表现：胁肋隐痛，右胁下结块，低热盗汗，五心烦热，耳鸣目眩，神疲乏力，腰膝酸软，腹胀不适，纳差消瘦，恶心呕吐，甚则呕血、便血、皮下出血，小便短赤，舌红少苔，脉细数无力。
5.脾肾阳虚证 临床表现：畏寒便溏，神疲乏力，纳差，口不渴，右胁积块，胁肋隐痛，面色㿠白或萎黄，腹胀有水如鼓，足肿，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓或沉细无力。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)肝郁脾虚证
治法：疏肝解郁，益气健脾。
代表方：柴胡疏肝散（《证治准绳》）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减。前方以疏肝解郁为主，后方以益气健脾为主。
常用药：柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、白术、炙甘草、党参等。
加减：胁痛甚者，加郁金、延胡索理气止痛；嗳气反酸者，加姜半夏、竹茹和胃降逆；胁下积块质硬者，加牡蛎、鳖甲软坚散结；纳差者，加炒麦芽、鸡内金健脾开胃；寐差者，加合欢皮、茯神解郁安神。
(2)气滞血瘀证
治法：理气活血，化瘀消积。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：炒五灵脂、川芎、桃仁、乌药、当归、红花、牡丹皮、赤芍、延胡索、香附、甘草、枳壳等。
加减：疼痛剧烈者，加郁金、乳香、没药活血理气止痛；气滞较甚者，加木香、青皮等行气除滞；腹胀者，可加厚朴、大腹皮行气消满。
(3)湿热瘀毒证
治法：清热解毒，利湿退黄。
代表方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合鳖甲煎丸（《金匮要略》）加减。前方以清热解毒退黄为主，后方以软坚散结为主。
常用药：茵陈、栀子、大黄、鳖甲、柴胡、黄芩、牡丹皮、葶苈子、瞿麦、厚朴、䗪虫、桃仁等。
加减：发热较甚者，加犀黄丸（《治疗汇要》）凉血解毒；足肿、腹水者，加猪苓、泽泻等利水消肿；恶心呕吐者，加姜半夏、竹茹、代赭石等和胃降逆止呕；大便秘结者，加瓜蒌仁泻下通便。
(4)肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾，养阴软坚。
代表方：一贯煎（《柳洲医话》）加减。
常用药：生地黄、北沙参、枸杞子、麦冬、川楝子、当归等。
加减：吐血、便血者，加仙鹤草、蒲黄炭、地榆炭或三七粉凉血止血；神昏谵语、惊厥抽搐者，加安宫牛黄丸（《温病条辨》）、至宝丹（《灵苑方》）等开窍醒神。
(5)脾肾阳虚证
治法：温肾健脾，利水消肿。
代表方：真武汤（《伤寒论》）合实脾饮（《重订严氏济生方》）加减。前方以温肾利水为主，后方以健脾消肿为主。
常用药：白术、制附子、白芍、生姜、厚朴、大腹皮、草果、木香、木瓜等。
加减：黄疸者，加茵陈利湿退黄；纳差者，加炒麦芽、神曲、山楂健脾消食；肿块较大者，加生牡蛎、鳖甲、夏枯草软坚散结；腹胀满者，加青皮、枳实破气除满；腹部有水者，加猪苓、泽泻利水消肿。
2.辨病用药
(1)薏苡仁 味甘、淡，性凉；归脾、胃、肺经；功效利水渗湿、健脾、除痹、清热排脓。2020年版《中国药典》记载了薏苡仁可用于水肿、赘疣、癌肿等。现代药理研究显示，薏苡仁油注射液和薏苡仁脂肪酸对肝癌细胞具有抗肿瘤活性。本品可用于肝癌湿热瘀毒证者，常用剂量9～30g，入汤剂，或入粥、羹等作食。
(2)重楼 味苦，微寒；有小毒；归肝经；功效清热解毒，消肿止痛，凉肝定惊。重楼原名蚤休，《神农本草经·下经》：“蚤休，味苦，微寒。主惊痫，摇头弄舌，热气在腹中，癫疾，痈创，阴蚀，下三虫，去蛇毒。”现代药理研究显示，重楼的有效成分重楼皂苷可诱导肝癌细胞凋亡及自噬性死亡，抑制肿瘤细胞增殖、转移和血管生成。本品可用于肝癌湿热瘀毒者，常用剂量3～9g，入汤剂，或研末调敷外用。
(3)蜈蚣 味辛，性温，有毒；归肝经；功效攻毒散结、通络止痛、息风镇痉。《医学衷中参西录·蜈蚣解》中描述：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之，性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒，皆能消之，其性尤善搜风。”现代药理研究提示蜈蚣可抑制肝癌细胞增殖、诱导肝癌细胞凋亡、抑制肿瘤新生血管形成。本品可用于肝癌气滞血瘀者，常用剂量3～5g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.手术治疗 手术治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切除术和肝移植术。肝脏储备功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌是手术切除的首选适应证。肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化病史、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。
2.消融治疗 对于合并不同程度的肝硬化或不能耐受手术治疗的患者，可选择消融治疗，其对肝功能影响少、创伤小、疗效确切，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除类似的疗效。主要包括射频消融、微波消融、无水乙醇注射、冷冻消融、高强度超声聚集消融等。消融治疗适用于Ⅰa期和部分Ⅰb期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm），无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级为Child-Pugh A/B级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合肝动脉栓塞治疗，其效果优于单纯消融治疗。
3.经肝动脉介入治疗 主要包括肝动脉栓塞(TAE)、肝动脉栓塞化疗(TACE)和肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)。其中TACE是肝癌非手术治疗中最常用的方法之一，TACE不仅可以通过阻塞肿瘤供血动脉造成缺血缺氧引起肿瘤坏死，还可以联合细胞毒性药物杀灭肿瘤细胞，协同起效达到治疗目的，疗效显著，客观应答率较高，可以明显提升HCC患者的生存期。
(1)基本原则 ①要求在数字减影血管造影机下进行。②必须严格掌握临床适应证。③必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗。④必须强调保护患者的肝功能。⑤必须强调治疗的规范化和个体化。⑥如经过3～4次TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其他治疗方法，如消融治疗、系统抗肿瘤治疗、放疗以及外科手术等。
(2)TACE术后常见不良反应 栓塞后综合征是TACE治疗最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等常见不良反应。一般这些反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。
4.放射治疗
(1)外放射治疗 外放射治疗技术包括三维适型放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、影像引导放疗(IGRT)和立体定向放疗(SBRT)。其中SBRT采用实时追踪技术，对肿瘤周围正常组织保护较好，在临床较为常用。外放射治疗适应证包括：①Ⅰa、部分Ⅰb期肝癌患者，如无手术切除或消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，可以酌情考虑采用SBRT作为治疗手段。②Ⅱa、Ⅱb期肝癌患者，TACE联合外放射，其疗效优于单用TACE、索拉非尼或TACE联合索拉非尼治疗。③Ⅲa期肝癌患者，可以切除的伴门静脉癌栓的肝癌行术前新辅助放疗或术后辅助放疗，可以延长生存期；对于不能手术切除的，可以行姑息放疗，或放疗与TACE等联合治疗。④Ⅲb期肝癌患者，部分寡转移灶者，可以行SBRT；淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺等转移灶，外放射可以减轻症状，延长生存期。⑤一部分无法手术切除的肝癌患者肿瘤放疗后缩小或降期，可以转化为手术切除；外放射也可用于等待肝癌肝移植前的桥接治疗；肝癌术后病理提示有微血管侵犯、肝癌手术切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘者，术后辅助放疗可以减少病灶局部复发或远处转移。
(2)内放射治疗 内放射治疗是局部治疗肝癌的一种方法，包括⁹⁰Y微球疗法、¹³¹I单抗、放射性碘化油、¹²⁵I粒子植入等。利用放射性核素经机体管道或通过针道，植入肿瘤组织中或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）里，在一定时间内持续低剂量辐射并杀伤肿瘤细胞，对于术后复发或残留肝癌病灶（大小＜3cm，数量≤2个）的疗效与射频消融治疗类似。
5.系统抗肿瘤治疗 又称为全身性治疗，包括分子靶向治疗、免疫治疗、化学治疗等，也包括针对肝癌基础疾病的治疗，如抗病毒治疗、保肝利胆和支持对症治疗等。其适应证主要为：①Ⅲa、Ⅲb期患者。②不适合手术切除或TACE治疗的Ⅱb期患者。③TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的患者。
(1)常用药物 ①分子靶向药物：常用药物如贝伐珠单抗、多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、阿帕替尼等。②免疫治疗药物：常用靶点包括PD-1/PD-L1、CTLA-4，已临床应用的ICIs包括卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、阿替利珠单抗、信迪利单抗、度伐利尤单抗等。③奥沙利铂为主的系统化疗：FOLFOX4方案。④其他：三氧化二砷、阿可拉定等。
(2)一线抗肿瘤治疗 ①首选多纳非尼，或仑伐替尼，或索拉非尼。应用时需注意对肝功能的影响。最常见的不良反应为腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、高血压以及心肌缺血等，一般发生在治疗开始后的2～6周内，可用于肝功能Child A、B级的患者。②也可选择ICIs联合抗血管生成药物或系统化疗：如卡瑞利珠单抗/阿替利珠单抗/信迪利单抗联合贝伐珠单抗或其生物类似物治疗。FOLFOX4方案在我国被批准用于一线治疗不可手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。③其他：如索拉非尼或仑伐替尼联合系统化疗。三氧化二砷对中晚期肝癌有一定的姑息治疗作用，在临床应用时应注意监测和防治肝肾毒性。
(3)二线抗肿瘤治疗 国内常用药物包括瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等；美国FDA批准了卡博替尼、雷莫芦单抗等药物。这些药物在临床使用时可单药治疗或两药联合治疗。
(4)抗病毒治疗及其他保肝治疗 合并乙肝病毒感染的肝癌患者，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要，建议选择恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等强效药物。化疗、靶向治疗、TACE治疗、SBRT、免疫治疗等均可能引起乙型肝炎病毒复制活跃，在抗肿瘤治疗前应检测病毒拷贝数和肝功能，明确其处在正常范围内，且治疗前后全程应用抗病毒药物。治疗中或治疗后患者出现肝功能异常，应及时使用保肝和/或利胆药物。
(5)对症支持治疗 所有患者均应积极镇痛，纠正贫血、低白蛋白血症，加强营养支持，积极处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等常见并发症。
【中西医结合治疗模式】
手术、TACE、消融治疗、SBRT治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等已经成为肝癌的重要治疗手段。中医治疗融入各种西医治疗手段中，可以提高治疗效果。
1.中西医协同治疗 肝癌中西医协同治疗时期，中医治疗以疏肝健脾、益气补肾为主，兼化湿、祛瘀、解毒，同时针对不同西医治疗手段协以中医减毒治疗，减少相关不良反应、提高疗效。①肝癌围手术期时，可运用疏肝健脾、补气养血等治法，促进肝癌患者术后肝气舒畅、脾胃复运、气血恢复。②化疗期间运用和胃降逆、滋补肝肾、健脾养血等治法，防治胃肠道不良反应、减轻肝肾功能损害、增强骨髓造血功能等，有助于增强化疗的疗效。③放疗期间运用养阴柔肝、凉血活血、清热解毒等治法，以协同增敏减毒，缓解放射性肝炎、放射性皮炎等损伤。④在靶向或免疫治疗期间，佐以清热凉血、疏风润燥、活血祛瘀等治法防治药物相关性皮疹；使用益气养血、补益肝肾、温阳健脾等治法，防治药物相关性肝损害、腹泻及乏力等。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅲ期肝癌患者西医治疗结束后的随访期，基本治法以疏肝健脾、益气补肾为主，兼解毒、化湿、散结，同时结合辨证论治，有助于降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期肝癌患者经西医治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以祛瘀解毒、清热化湿与滋补肝肾或温补脾肾并重，同时结合辨证论治，以期提升生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防 肝癌一级预防措施是改水、防霉、防肝炎。接种乙肝疫苗是预防肝癌的重要手段。通过积极预防，我国儿童及成年人的肝癌发病率已开始下降。
2.二级预防 通过在高危人群（HBV或HCV等肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因所致的肝硬化及有肝癌家族史者），特别是大于40岁的男性，进行血清AFP和肝脏B超筛查，可发现亚临床肝癌。建议高危人群至少每隔6个月进行一次检查，做到早期发现、早期诊断、早期治疗。
3.随访 定期复查：①AFP、CA199监测：每3个月一次，共2年；第3～5年，每6个月一次；5年后每年一次。②肝脏CT或MRI：每6个月一次，共2年，然后每年一次，共5年。③对可疑复发或远处转移的患者，可考虑行PET-CT检查。
（二）调护
肝癌患者在进行日常活动时，要防止外部撞击所致的肿瘤破裂出血；饮食宜清淡，易消化，忌烟酒；晚期患者要慎用化疗药、镇静剂及利尿剂等，以避免加重肝脏负担，诱发肝性脑病。适度的康复运动可以增强患者的免疫功能。重视患者的心理干预，增强患者战胜疾病的信心，减少抑郁与焦虑。
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