摘要
胆管癌(cholangiocarcinoma，CC)是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，分为肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和 肝 外 胆 管 细 胞 癌(extrahepatic chola...
胆管癌(cholangiocarcinoma，CC)是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，分为肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和肝外胆管细胞癌(extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC)。肝外胆管细胞癌更常见，依据解剖特点将其细分为肝门胆管癌和远端胆管癌。胆管癌临床以乏力、腹痛不适、恶心、厌食、黄疸和体重减轻为主要表现。
近年来全球胆管癌死亡率上升，男性胆管癌死亡率高于女性，亚洲国家和地区的胆管癌死亡率高于西方国家和地区。根据WHO和泛美卫生组织选定欧洲、美洲、亚洲和大洋洲32个癌症登记数据库发现，近十几年来东部国家和地区（即泰国、中国和韩国）的发病率高，泰国东北部发病率全球报告数值最高（85/10万），欧洲、美国和澳大利亚的发病率较低。过去缺乏肝门胆管癌的疾病编码，或把肝门胆管癌录入到肝内胆管细胞癌编码中，因此胆管癌的发病率及死亡率有待统计更新。
传统中医典籍中并无“胆管癌”病名，但类似症状描述见于“胁痛”“黄疸”“积聚”等病证中。如“胆胀者，胁下胀痛，口苦，善太息。”（《灵枢·胀论》）“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出。”（《素问·缪刺论》）
【中医病因病机】
胆管癌的发生多是在气血功能失调、脏腑功能亏损的基础上，因七情内伤、饮食失调、外邪侵袭等多因复合，致使肝气郁结，疏泄不利，脾胃虚弱，水湿不化，瘀毒内阻，癌毒内生，日久蕴于胆腑而成。
（一）病因
1.正气虚损 禀赋不足，或后天失养，或他病日久，耗伤正气，致阴阳失调，气血失常，胆腑功能失调，影响肝胆及脾胃，导致痰饮、血瘀、癌毒蕴结，日久发为本病。
2.七情内伤 情志不畅，影响脏腑气机，致使肝失疏泄，胆汁排泄异常，郁而化热；脾胃虚弱，水湿不化，致湿热交蒸；或情志失调，木横乘土，肝脾失和，脾失健运，痰湿凝聚，阻滞气机，血行不畅，痰湿与气血搏结，癌毒内生，发为本病。
3.饮食失调 饮食过饥过饱、不洁、偏嗜，导致结石、虫体孳生，影响脾胃运化，寒湿、湿热内聚于胆，滋生癌毒，导致本病。
4.外邪侵袭 久居潮湿，湿邪内停，或感受湿热、暑湿之邪，由表及里，致脾失健运，影响肝胆疏泄，胆腑湿热内生、邪毒凝聚，日久成瘤。
（二）病机
本病的基本病机为肝胆疏泄失司，湿热瘀毒互结。病性多属本虚标实，以脾胃虚弱为本，湿热、血瘀、癌毒蕴结胆腑为标。两者相互影响，疾病初期以湿、热、瘀、毒等邪实为主，中期正虚渐显，邪实与正虚并存，晚期正气耗伤，以脾胃虚弱为主。
病位在胆腑，与肝、脾关系密切，涉及胃、小肠。盖因肝主疏泄，喜调达恶抑郁，调畅全身气机，协调脾胃升降，疏泄胆汁，促进血液运行和津液输布；胆、肝之经脉相互络属，构成表里，肝之精气化生胆汁储藏胆腑，排泄于小肠，促进脾胃运化水谷；胃主受纳，若胃失和降，则气机阻滞，血行不畅，湿热、血瘀、癌毒蕴结胆腑，日久成瘤。
【西医病因病理】
（一）病因
胆管癌的病因尚未完全阐明，但可能与以下危险因素有关。
1.肝内胆管癌危险因素 肝内胆管癌的危险因素为慢性炎症性胆道疾病、原发性硬化性胆管炎伴或不伴炎症性肠病（多为溃疡性结肠炎）、肝内胆管结石、感染华支睾吸虫或肝吸虫等胆道寄生虫感染、胆道畸形、肝炎病毒相关的肝硬化，二氧化钍沉积，Epstein-Barr病毒感染和遗传性血色病是其罕见的危险因素。
2.肝外胆管癌危险因素 肝外胆管癌的危险因素包括原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、异常胆总管胰管吻合，以及东南亚多见的华支睾吸虫或泰国肝吸虫病。胆总管结石与肝外胆管癌的发生无关。2.5%～15%的胆总管囊肿发生癌变，多为肠型腺癌。
（二）病理
1.好发部位 肝内胆管细胞癌通常在非肝硬化肝中发展，可出现在肝内胆道树的任何一点，从胆管到二级胆管（节段性胆管）。肝门胆管癌可发生在右肝管和/或左肝管和/或其交界处（所谓的肝门周围胆管），远端胆管癌累及胆总管。
2.大体病理形态 肝内胆管细胞癌大体上可分为3型：肿块形成型、导管周浸润型和导管内生长型。①肿块形成型：在肝实质内形成结节或肿块，癌组织呈灰至灰白色，实性，质韧。②导管周浸润型：沿门脉系统蔓延，受累的导管狭窄，胆管周围显示梗阻性扩张及胆管炎。③导管内生长型：在扩张的胆管腔内形成息肉样或乳头状肿物，代表了胆管内乳头状肿瘤的恶性进展。
肝外胆管细胞癌分为息肉样型、结节型、缩窄性硬化型、弥漫浸润型。①息肉样型：肿瘤呈息肉状，可有蒂。②结节型：肿瘤呈结节状凸向胆管腔、管腔不规则狭窄。③缩窄性硬化型：常表现为灰白色环状硬结，常沿胆管黏膜下层浸润，并向管外浸润形成纤维性硬块。本型有明显沿胆管壁向上浸润、向胆管周围组织和肝实质侵犯倾向。④弥漫浸润型：沿胆管壁广泛浸润，管壁增厚、管腔狭窄。
3.组织学类型 大多数肝内胆管细胞癌为不同分化程度的腺癌，伴纤维间质反应。根据形态学分为高分化、中分化、低分化腺癌，大多数为高分化管状腺癌。
肝外胆管细胞癌分为腺癌胆道型、腺癌胃小凹型、肠型腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、透明细胞癌、未分化癌、黏液腺癌。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 患者早期常无特殊临床症状，随着病情的进展，可出现以下症状：①黄疸：为最常见症状，表现为患者眼睛及皮肤发黄，可伴有尿色深黄、大便颜色变浅，多呈进行性加重。黄疸是由于胆道梗阻引起，故与梗阻部位与严重程度相关。肝外胆管癌黄疸较深，肝内胆管癌黄疸较浅。②腹痛：可有进食后上腹部不适，或剑突下隐痛不适，神经侵犯时可有右上腹绞痛。③发热：胆管梗阻后并发胆管炎可致寒战、高热，体温可迅速升至38℃以上。④其他症状：可伴有乏力、恶心、厌油、食欲不振、体重减轻等症状。
(2)体征 皮肤及巩膜黄染，病程长可出现腹水或双下肢浮肿，上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块，病变在远端胆管癌可触及肿大的胆囊，肝门胆管癌胆囊不可触及。
2.实验室检查
(1)肝功能检查 血清总胆红素、直接胆红素、血清碱性磷酸酶，γ-谷氨酰转肽酶显著升高，伴或不伴谷丙转氨酶和谷草转氨酶异常升高，肝内胆管癌应考虑病毒性肝炎检测。
(2)肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)和糖类抗原(CA199)检测可考虑用于基线评估，对于胆管癌的诊断、疗效和复发转移监测有一定意义。CA199可能因黄疸而假性升高，由于原发性肝癌与肝内胆管癌的鉴别诊断可能很困难，因此也可考虑进行甲胎蛋白(AFP)检测，尤其是在慢性肝病患者中。此外，还有许多混合型肝癌/肝内胆管癌病例的甲胎蛋白可能升高。根据肝脏影像报告及数据系统，一般认为AFP≥200ng/mL提示原发性肝癌可能，CA199≥200ng/mL提示肝内胆管细胞癌可能。
3.影像学检查
(1)超声 属于无创检查，可以直观探查胆道壁厚度、有无扩张及增大、腔内肿块及胆道管腔是否通畅等情况，是临床常用的一线早期筛查手段，也是胆管癌的首选检查方法，可用于初步诊断及长期随访。对于具备癌前病变的高危人群，可进行超声监测。
(2)CT、MRI 推荐采用胸腹盆增强CT和/或腹部MRI（平扫及动态增强）、磁共振胰胆管成像，以评估肿瘤对肝脏、大血管、附近淋巴结和远处部位的受累情况，并对肿瘤可切除性及远处转移进行评估。CT更有助于判断肿瘤是否侵犯门静脉或者肝动脉，评估肿瘤分期和可切除性。肝内胆管癌在增强CT或者磁共振上的表现主要为初始边缘强化，延迟期中心强化。
(3)PET-CT 敏感度有限而特异度较高，在其他检查结果存疑时可以采用。PET-CT除可以鉴别良恶性外，对诊断淋巴结、腹膜、肺、胸膜等最常见部位的转移，以及隐匿性转移的诊断有重要价值。但在术前进行常规PET-CT检查没有得到前瞻性临床试验结果的支持。
(4)磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP) MRCP可清晰展示胆管、胰管结构，对胆道系统疾病有很高的敏感性。对判断病灶的位置有一定帮助，可以明确肿瘤和胆管的关系，并与肝外胆管肿瘤相鉴别。
(5)经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC) ERCP是将内镜插入十二指肠降部，将造影剂经导管注入十二指肠乳头，可用于诊断和治疗胆道及胰腺疾病。但现在不推荐用于肝外胆管癌的诊断，可能导致一系列并发症和胆系污染。对于需要诊断或有缓解指征的远端胆管肿瘤，ERCP可对胆管进行完整成像并对梗阻部位进行支架植入。PTC是通过细针穿刺入肝内胆管，再注入造影剂以显示肝内外胆管，主要用于了解胆道梗阻部位、范围及原因。
(6)超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS) EUS是将超声与内镜相结合的检查技术，其在诊断胆道良、恶性病变中的作用变得越来越重要。将EUS高频超声探头置于十二指肠、胃内或胆总管内，可以近距离观察肝外胆管，获得清晰的肝外胆管声像特征。对于肝门部胆管癌，超声内镜应仅在外科会诊后进行，以防止影响患者的移植候选资格。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 胆管癌的脱落细胞学标本主要来源于引流胆汁、腹腔积液、经内镜逆行性胰胆管造影引导下的胆道细胞刷检等。
(2)组织病理学检查 胆管癌组织活检病理标本主要来源胆道镜活检、细针穿刺或体外B超或CT引导下经皮穿刺活检组织、手术标本。
(3)分子病理检测 通过免疫组化可以鉴别胆管癌病理类型，并通过检测c-MET、EGFR、HER-2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等确定有无靶向治疗或免疫治疗的靶点。肿块型肝内胆管癌推荐加做FGFR2断裂探针FISH检测和IDH1/2一代测序。复发性或转移性胆管癌患者进行KRAS、BRAF、NTRK、RET等基因检测以指导后续治疗。
（二）鉴别诊断
1.胆道感染 胆管炎症表现为上腹隐痛、腹胀、食欲减退、消瘦、乏力，一般发病急骤，伴寒战发热、恶心呕吐等消化道症状，查体有剑突下或右上腹压痛，或有腹膜刺激征，实验室检查白细胞及中性粒细胞数目升高，或伴有不同程度的肝功能损害；结合临床表现、实验室检查、彩超或CT等影像学检查不难鉴别。
2.胆石病 胆石病平时无症状或仅有上腹部不适，当合并胆管炎时伴随出现寒战高热、阵发性剑突下或右上腹绞痛，首选B超检查，少数胆石化学组成含钙盐，腹部X线也能确诊。
3.胆总管囊肿 先天性胆管壁发育不良，表现为腹部肿块、腹痛、黄疸，首选腹部B超检查，手术标本提示囊壁呈慢性炎症改变，可鉴别。
4.胆道良性肿瘤 胆管良性肿瘤一般起病缓，病程长，在胆道造影中易与胆管癌混淆，可行病理检查加以鉴别。
5.原发性肝细胞癌 原发性肝癌主要表现是上腹痛及消化道症状，并结合肝炎肝硬化及其他肝病病史，甲胎蛋白升高达诊断值可确定诊断。肝脏增强CT扫描示造影剂在肿块内呈快进快出征象。
6.胰头癌 原发于胰头的恶性肿瘤，肿瘤较大时压迫胆管可致梗阻性黄疸，可伴腹痛、纳差等症状，CT、MRI等影像学检查有助于鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.肝郁气滞证 临床表现：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，进食后腹胀，时有腹泻，舌苔薄腻，脉弦。
2.痰瘀互结证 临床表现：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，面色萎黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满，食欲不振，大便溏，舌质紫暗有瘀点瘀斑，苔腻，脉弦滑。
3.肝胆湿热证 临床表现：右上腹胀痛或隐痛，可向腰背部放射，甚或右上腹可扪及包块，身目发黄，口渴或不渴，心中懊憹，纳差恶心，小溲短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。
4.脾虚湿阻证 临床表现：身目俱黄，黄色黯淡，右胁隐痛或胀痛，脘痞胀满，纳差乏力，大便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细或濡细。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)肝郁气滞证
治法：疏肝解郁，行气散结。
代表方：四逆散（《伤寒论》）加减。
常用药：柴胡、白芍、甘草、枳实等。
加减：胁痛明显者，加香附、延胡索行气止痛；恶心呕吐者，加姜半夏、芦根降逆止吐；低热者，加牡丹皮、栀子清热凉血；大便干结者，加芒硝、厚朴行气通便。
(2)痰瘀毒结证
治法：化痰解毒，祛瘀攻积。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）合温胆汤（《备急千金要方》）加减。前方以活血化瘀为主，后方以理气化痰为主。
常用药：五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳、半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓等。
加减：恶心、呕吐者，加旋覆花、生姜降逆和胃；上腹部疼痛较甚者，加三棱、莪术散瘀止痛。
(3)肝胆湿热证
治法：清热化湿，解毒退黄。
代表方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合栀子柏皮汤（《伤寒论》）加减。前方以清热解毒退黄为主，后方以清热化湿为主。
常用药：茵陈、栀子、大黄、甘草、黄柏。
加减：湿重于热者，加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿；热重于湿者，加龙胆草以清热祛湿；胁痛明显者，加柴胡、川楝子以疏肝理气；小便黄甚者，加金钱草、滑石、车前子清热利尿；后期热毒炽盛表现为高热烦躁，腹胀满疼痛，神昏谵语，口苦口干，大便燥结，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或细数，可选犀角散（《奇效良方》）加减。
(4)脾虚湿阻证
治法：健脾益胃，利湿退黄。
代表方：茵陈四逆汤（《伤寒微旨论》）合参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。前方以温里助阳、利湿退黄为主，后方以健脾益气、利水渗湿为主。
常用药：茵陈、干姜、附子、人参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香。
加减：短气乏力甚者，加生晒参、党参、黄芪益气健脾；腹胀甚者，加槟榔、大腹皮行气消肿；脘腹疼痛伴畏寒肢冷，加干姜、附子温中散寒；纳食少者，加山楂、谷芽麦芽、鸡内金、神曲消积和胃。
2.辨病用药
(1)龙葵 味苦、微甘，性寒，有小毒；归肺、肝、胃经；功效清热解毒，利尿散结。《本草纲目·草部》记载其主治“诸疮恶肿”。药理研究表明，龙葵富含生物碱化合物，可有效抑制多种癌细胞生长与繁殖。本品适用于胆管癌热毒炽盛患者，常用剂量9～30g，入汤剂。注意事项：据报道大剂量长期服用龙葵可引起白细胞下降及肝功能损害。过量还可引起头痛、腹痛、呕吐、腹泻、瞳孔散大，甚至昏迷等毒性反应。
(2)虎杖 味苦、酸，性凉；归肝、胆、肺经；功效清热利湿，解毒活血。《本草纲目·草部》记载其主治“腹内突长结块，坚硬如石，痛如刺”。药理研究显示虎杖提取物可通过影响DNA的复制与转录进而达到抑制肿瘤细胞生长的作用。本品适用于胆管癌肝胆湿热证，常用剂量9～15g，入汤剂。
(3)肿节风 味苦、辛，性平，有小毒；归心、肝经；功效清热解毒，活血散瘀。《中药大辞典·金栗兰科植物》记载其能“抗菌消炎，祛风通络，活血散结”，主治“肺炎、阑尾炎、蜂窝组织炎、风湿痹痛、肿瘤”。药理研究显示肿节风可通过抑制端粒酶活性诱导癌细胞凋亡。本品适用于胆管癌痰湿毒结者，常用剂量9～30g，入汤剂。
(4)苦参 味苦，性寒；归心、肝、胃、大肠、膀胱经；功效清热燥湿，杀虫利尿。《神农本草经·中经》记载其“主心腹结气，癥瘕积聚……除痈肿……”体外实验证实苦参碱具有抑制胆管癌细胞生长作用。本品适用于胆管癌湿热内蕴患者，常用剂量4.5～9g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 手术切除是治疗胆管癌的首要选择方法，只要胆管癌能获得根治切除，无远处转移，患者全身情况能耐受，均应积极进行手术治疗。对于不能手术者应使用新辅助治疗使肿瘤缩小，转化治疗使肿瘤降期，增加手术切除的机会。手术效果主要取决于肿瘤部位和肿瘤浸润胆管的程度、手术无瘤切缘及是否有淋巴转移。
肝内胆管癌术前需依据残余肝体积和肿瘤转移情况选择R0切除（切缘无癌细胞，完整切除）或R1切除（镜下切缘阳性），术后需要进行淋巴结清扫，以提高手术的治疗效果。
肝门部胆管癌主要依据肿瘤分型选择手术方式，手术切除方法根据肿瘤的部位、大小、周围脏器受到侵犯等情况来定。为了防止术后癌细胞的复发和转移，肝门部胆管癌切除时应进行肝十二指肠韧带内淋巴结清扫。
远端胆管癌一般需要进行胰十二指肠切除术，保留幽门以便能维持病人的营养，术后可根据具体的病情和身体情况，选择合适的辅助治疗手段，降低术后的复发率，提高整体的治疗效果。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 新辅助治疗是指术前接受化疗，目的是使肿瘤降期，增加手术切除的机会。常使用的化疗药物有吉西他滨、铂类（顺铂、奥沙利铂）、氟尿嘧啶类（卡培他滨、5-FU）、白蛋白结合紫杉醇。对于体能状态好的患者，有合适的临床试验，推荐参加临床试验，其次可考虑三药联合化疗，如吉西他滨+顺铂+白蛋白结合紫杉醇等。
(2)辅助化疗 首选卡培他滨或替吉奥单药治疗方案，次选吉西他滨或以5-FU为基础方案，如吉西他滨+顺铂、5-FU+奥沙利铂。
(3)姑息性化疗 转移性胆管癌的一线治疗首推4个方案，分别为吉西他滨+顺铂+度伐利尤单抗、吉西他滨+顺铂、吉西他滨+替吉奥、吉西他滨+奥沙利铂；一线治疗后肿瘤进展的患者，二线治疗首推mFOLFOX化疗方案，对于体质状态差的患者，推荐最佳支持治疗。
3.靶向治疗
(1)靶向成纤维细胞生长因子 成纤维细胞生长因子融合突变常导致FGF/FGFR信号通路异常激活，在胆管癌中该突变发生率在10%～15%，与胆管癌的发生发展关系密切。目前成纤维细胞生长因子抑制剂有培米替尼和福巴替尼(TAS-120)。
(2)靶向异柠檬酸脱氢酶IDH1/2 异柠檬酸脱氢酶IDH1/2在胆管癌中的发生率约为13%，是胆管癌的潜在治疗靶点，目前IDH1/2抑制剂有艾伏尼布。
(3)其他靶向治疗 恩曲替尼和拉罗替尼是NTRK融合基因阳性的胆管癌治疗选择。达拉非尼和曲美替尼联合治疗可有效抑制胆管癌的BRAF V600E突变。塞尔帕替尼可用于治疗RET基因融合阳性的胆管癌。索凡替尼、瑞戈非尼作为多靶点酪氨酸激酶TKI抑制剂治疗胆管癌具有一定疗效。
4.放射治疗 胆管癌的放射治疗根据治疗目的不同可分为术前新辅助放疗、辅助放疗及姑息放疗。术前新辅助放疗主要针对进展期胆管癌（尤其是肝外胆管癌），可以降低胆管癌的分期，提高手术切除率，延长患者生存时间。辅助放疗的适应证为可手术切除的进展期胆管癌，采取放疗与辅助化疗联合；姑息放疗适用于不可切除局部晚期及转移性胆管癌，对于不能切除的局部晚期胆管癌，如体能状态良好，无阻塞性黄疸，可采用放疗联合化疗同步进行，放疗靶区包括原发肿瘤区、转移淋巴结及可适当外扩包括高危区域淋巴结。
5.免疫治疗 近年来免疫检查点抑制剂(ICI)进入胆管癌治疗领域。PD-1/PD-L1抑制剂可用于治疗不可切除或转移性胆管癌，其中微卫星高度不稳定(MSI-H)和基因错配修复功能缺陷(dMMR)的胆管癌患者免疫治疗效果较好；而微卫星稳定(MSS)和基因错配修复功能完整(pMMR)的胆管癌患者对免疫检查点抑制剂几乎无应答，治疗效果较差。
6.肝移植治疗 肝移植治疗需综合考虑医疗成本和治疗效果，严格排除淋巴结转移、血管侵犯、肝外胆管侵犯等情况，对极早期（肿瘤直径＜2cm）合并肝硬化的肝内胆管癌病人效果较好，新辅助放化疗联合肝移植治疗局部进展期肝内胆管癌具有较好疗效。
7.介入治疗 胆管癌介入治疗主要通过经皮经肝胆道穿刺、置管引流或放入胆道支架以降低黄疸指数，改善患者因黄疸引起的肝功能损伤、肝硬化及肝功能衰竭的风险。肝内胆管癌可以通过肝动脉插管、化疗、栓塞治疗控制肿瘤进展。放射性粒子植入到胆管支架，经门静脉局部化疗、肝动脉持续灌注化疗也属于胆管癌的介入治疗范畴。
【中西医结合治疗模式】
外科手术是可切除胆管癌患者唯一可能治愈的治疗方法。但单一手术治疗已不能提高治愈率，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 胆管癌中西医协同治疗时期，中医治疗以健脾益胃为主，兼疏肝行气、清热化湿、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段配合中医减毒治疗以增效减毒。①胆管癌围手术期常运用健脾益气、清热解毒、疏肝利胆、利湿降浊等治法促进术后胆汁正常排泄、消化功能恢复。②化疗期常运用健脾温中、补养气血、疏肝利胆等治法减轻化疗药物对骨髓和肝功能的损伤。③放疗期运用疏肝和胃、清热养阴等治法减轻恶心呕吐、食欲不振等放疗副反应。④胆管癌合并梗阻性黄疸患者经皮肝穿刺胆汁引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)治疗后，运用清热利湿、运脾化浊、通利腑气的治法以协同退黄。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期胆管癌患者根治术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以健脾益气、疏肝行气为主，兼清热解毒，化湿祛瘀，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期胆管癌患者经靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的Ⅳ期带瘤生存期，基本治法以清热解毒、化湿祛瘀与益气健脾扶正并重，结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 不吃生鱼及未煮熟的鱼肉、虾、螺蛳，改进烹调方法和饮食习惯，注意生、熟吃的厨具要分开使用。改善饮食结构，减少红肉类、高脂肪饮食及腌制品摄入，增加粗粮、蔬菜、水果、高纤维素食物的摄入，戒烟。避免接触致癌物质。
2.二级预防措施 若发现癌前病变如胆道腺瘤、胆道上皮内瘤变等或危险因素如肝胆管结石等定期随访复查可降低胆管癌发生风险。
3.随访 早期根治术后2年以内，每3月随访一次；2～5年，每6月随访一次；5年后，随访时间可延长至每年一次。随访内容：临床症状及体格检查，血液检测（血常规、血生化、CEA、CA199），胸腹盆CT或胸部CT、腹部MRI扫描。
晚期或不可切除的姑息性随访：在接受全身或局部治疗期间，按评价疗效要求或根据并发症，每8～12周随访一次。CA199和CEA用于病情监测，胸腹盆CT或胸部CT、腹部MRI扫描。
（二）调护
保持乐观心态与良好的社会精神状态。对接受手术治疗的病人，重点在于定期随访防治术后复发及转移。晚期胆管癌患者一般体质下降，食欲差，合并胆道感染、黄疸等并发症，中西医结合治疗的方式可帮助胆管癌患者提高生活质量。
近年来全球胆管癌死亡率上升，男性胆管癌死亡率高于女性，亚洲国家和地区的胆管癌死亡率高于西方国家和地区。根据WHO和泛美卫生组织选定欧洲、美洲、亚洲和大洋洲32个癌症登记数据库发现，近十几年来东部国家和地区（即泰国、中国和韩国）的发病率高，泰国东北部发病率全球报告数值最高（85/10万），欧洲、美国和澳大利亚的发病率较低。过去缺乏肝门胆管癌的疾病编码，或把肝门胆管癌录入到肝内胆管细胞癌编码中，因此胆管癌的发病率及死亡率有待统计更新。
传统中医典籍中并无“胆管癌”病名，但类似症状描述见于“胁痛”“黄疸”“积聚”等病证中。如“胆胀者，胁下胀痛，口苦，善太息。”（《灵枢·胀论》）“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出。”（《素问·缪刺论》）
【中医病因病机】
胆管癌的发生多是在气血功能失调、脏腑功能亏损的基础上，因七情内伤、饮食失调、外邪侵袭等多因复合，致使肝气郁结，疏泄不利，脾胃虚弱，水湿不化，瘀毒内阻，癌毒内生，日久蕴于胆腑而成。
（一）病因
1.正气虚损 禀赋不足，或后天失养，或他病日久，耗伤正气，致阴阳失调，气血失常，胆腑功能失调，影响肝胆及脾胃，导致痰饮、血瘀、癌毒蕴结，日久发为本病。
2.七情内伤 情志不畅，影响脏腑气机，致使肝失疏泄，胆汁排泄异常，郁而化热；脾胃虚弱，水湿不化，致湿热交蒸；或情志失调，木横乘土，肝脾失和，脾失健运，痰湿凝聚，阻滞气机，血行不畅，痰湿与气血搏结，癌毒内生，发为本病。
3.饮食失调 饮食过饥过饱、不洁、偏嗜，导致结石、虫体孳生，影响脾胃运化，寒湿、湿热内聚于胆，滋生癌毒，导致本病。
4.外邪侵袭 久居潮湿，湿邪内停，或感受湿热、暑湿之邪，由表及里，致脾失健运，影响肝胆疏泄，胆腑湿热内生、邪毒凝聚，日久成瘤。
（二）病机
本病的基本病机为肝胆疏泄失司，湿热瘀毒互结。病性多属本虚标实，以脾胃虚弱为本，湿热、血瘀、癌毒蕴结胆腑为标。两者相互影响，疾病初期以湿、热、瘀、毒等邪实为主，中期正虚渐显，邪实与正虚并存，晚期正气耗伤，以脾胃虚弱为主。
病位在胆腑，与肝、脾关系密切，涉及胃、小肠。盖因肝主疏泄，喜调达恶抑郁，调畅全身气机，协调脾胃升降，疏泄胆汁，促进血液运行和津液输布；胆、肝之经脉相互络属，构成表里，肝之精气化生胆汁储藏胆腑，排泄于小肠，促进脾胃运化水谷；胃主受纳，若胃失和降，则气机阻滞，血行不畅，湿热、血瘀、癌毒蕴结胆腑，日久成瘤。
【西医病因病理】
（一）病因
胆管癌的病因尚未完全阐明，但可能与以下危险因素有关。
1.肝内胆管癌危险因素 肝内胆管癌的危险因素为慢性炎症性胆道疾病、原发性硬化性胆管炎伴或不伴炎症性肠病（多为溃疡性结肠炎）、肝内胆管结石、感染华支睾吸虫或肝吸虫等胆道寄生虫感染、胆道畸形、肝炎病毒相关的肝硬化，二氧化钍沉积，Epstein-Barr病毒感染和遗传性血色病是其罕见的危险因素。
2.肝外胆管癌危险因素 肝外胆管癌的危险因素包括原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、异常胆总管胰管吻合，以及东南亚多见的华支睾吸虫或泰国肝吸虫病。胆总管结石与肝外胆管癌的发生无关。2.5%～15%的胆总管囊肿发生癌变，多为肠型腺癌。
（二）病理
1.好发部位 肝内胆管细胞癌通常在非肝硬化肝中发展，可出现在肝内胆道树的任何一点，从胆管到二级胆管（节段性胆管）。肝门胆管癌可发生在右肝管和/或左肝管和/或其交界处（所谓的肝门周围胆管），远端胆管癌累及胆总管。
2.大体病理形态 肝内胆管细胞癌大体上可分为3型：肿块形成型、导管周浸润型和导管内生长型。①肿块形成型：在肝实质内形成结节或肿块，癌组织呈灰至灰白色，实性，质韧。②导管周浸润型：沿门脉系统蔓延，受累的导管狭窄，胆管周围显示梗阻性扩张及胆管炎。③导管内生长型：在扩张的胆管腔内形成息肉样或乳头状肿物，代表了胆管内乳头状肿瘤的恶性进展。
肝外胆管细胞癌分为息肉样型、结节型、缩窄性硬化型、弥漫浸润型。①息肉样型：肿瘤呈息肉状，可有蒂。②结节型：肿瘤呈结节状凸向胆管腔、管腔不规则狭窄。③缩窄性硬化型：常表现为灰白色环状硬结，常沿胆管黏膜下层浸润，并向管外浸润形成纤维性硬块。本型有明显沿胆管壁向上浸润、向胆管周围组织和肝实质侵犯倾向。④弥漫浸润型：沿胆管壁广泛浸润，管壁增厚、管腔狭窄。
3.组织学类型 大多数肝内胆管细胞癌为不同分化程度的腺癌，伴纤维间质反应。根据形态学分为高分化、中分化、低分化腺癌，大多数为高分化管状腺癌。
肝外胆管细胞癌分为腺癌胆道型、腺癌胃小凹型、肠型腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、透明细胞癌、未分化癌、黏液腺癌。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 患者早期常无特殊临床症状，随着病情的进展，可出现以下症状：①黄疸：为最常见症状，表现为患者眼睛及皮肤发黄，可伴有尿色深黄、大便颜色变浅，多呈进行性加重。黄疸是由于胆道梗阻引起，故与梗阻部位与严重程度相关。肝外胆管癌黄疸较深，肝内胆管癌黄疸较浅。②腹痛：可有进食后上腹部不适，或剑突下隐痛不适，神经侵犯时可有右上腹绞痛。③发热：胆管梗阻后并发胆管炎可致寒战、高热，体温可迅速升至38℃以上。④其他症状：可伴有乏力、恶心、厌油、食欲不振、体重减轻等症状。
(2)体征 皮肤及巩膜黄染，病程长可出现腹水或双下肢浮肿，上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块，病变在远端胆管癌可触及肿大的胆囊，肝门胆管癌胆囊不可触及。
2.实验室检查
(1)肝功能检查 血清总胆红素、直接胆红素、血清碱性磷酸酶，γ-谷氨酰转肽酶显著升高，伴或不伴谷丙转氨酶和谷草转氨酶异常升高，肝内胆管癌应考虑病毒性肝炎检测。
(2)肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)和糖类抗原(CA199)检测可考虑用于基线评估，对于胆管癌的诊断、疗效和复发转移监测有一定意义。CA199可能因黄疸而假性升高，由于原发性肝癌与肝内胆管癌的鉴别诊断可能很困难，因此也可考虑进行甲胎蛋白(AFP)检测，尤其是在慢性肝病患者中。此外，还有许多混合型肝癌/肝内胆管癌病例的甲胎蛋白可能升高。根据肝脏影像报告及数据系统，一般认为AFP≥200ng/mL提示原发性肝癌可能，CA199≥200ng/mL提示肝内胆管细胞癌可能。
3.影像学检查
(1)超声 属于无创检查，可以直观探查胆道壁厚度、有无扩张及增大、腔内肿块及胆道管腔是否通畅等情况，是临床常用的一线早期筛查手段，也是胆管癌的首选检查方法，可用于初步诊断及长期随访。对于具备癌前病变的高危人群，可进行超声监测。
(2)CT、MRI 推荐采用胸腹盆增强CT和/或腹部MRI（平扫及动态增强）、磁共振胰胆管成像，以评估肿瘤对肝脏、大血管、附近淋巴结和远处部位的受累情况，并对肿瘤可切除性及远处转移进行评估。CT更有助于判断肿瘤是否侵犯门静脉或者肝动脉，评估肿瘤分期和可切除性。肝内胆管癌在增强CT或者磁共振上的表现主要为初始边缘强化，延迟期中心强化。
(3)PET-CT 敏感度有限而特异度较高，在其他检查结果存疑时可以采用。PET-CT除可以鉴别良恶性外，对诊断淋巴结、腹膜、肺、胸膜等最常见部位的转移，以及隐匿性转移的诊断有重要价值。但在术前进行常规PET-CT检查没有得到前瞻性临床试验结果的支持。
(4)磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP) MRCP可清晰展示胆管、胰管结构，对胆道系统疾病有很高的敏感性。对判断病灶的位置有一定帮助，可以明确肿瘤和胆管的关系，并与肝外胆管肿瘤相鉴别。
(5)经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC) ERCP是将内镜插入十二指肠降部，将造影剂经导管注入十二指肠乳头，可用于诊断和治疗胆道及胰腺疾病。但现在不推荐用于肝外胆管癌的诊断，可能导致一系列并发症和胆系污染。对于需要诊断或有缓解指征的远端胆管肿瘤，ERCP可对胆管进行完整成像并对梗阻部位进行支架植入。PTC是通过细针穿刺入肝内胆管，再注入造影剂以显示肝内外胆管，主要用于了解胆道梗阻部位、范围及原因。
(6)超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS) EUS是将超声与内镜相结合的检查技术，其在诊断胆道良、恶性病变中的作用变得越来越重要。将EUS高频超声探头置于十二指肠、胃内或胆总管内，可以近距离观察肝外胆管，获得清晰的肝外胆管声像特征。对于肝门部胆管癌，超声内镜应仅在外科会诊后进行，以防止影响患者的移植候选资格。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 胆管癌的脱落细胞学标本主要来源于引流胆汁、腹腔积液、经内镜逆行性胰胆管造影引导下的胆道细胞刷检等。
(2)组织病理学检查 胆管癌组织活检病理标本主要来源胆道镜活检、细针穿刺或体外B超或CT引导下经皮穿刺活检组织、手术标本。
(3)分子病理检测 通过免疫组化可以鉴别胆管癌病理类型，并通过检测c-MET、EGFR、HER-2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等确定有无靶向治疗或免疫治疗的靶点。肿块型肝内胆管癌推荐加做FGFR2断裂探针FISH检测和IDH1/2一代测序。复发性或转移性胆管癌患者进行KRAS、BRAF、NTRK、RET等基因检测以指导后续治疗。
（二）鉴别诊断
1.胆道感染 胆管炎症表现为上腹隐痛、腹胀、食欲减退、消瘦、乏力，一般发病急骤，伴寒战发热、恶心呕吐等消化道症状，查体有剑突下或右上腹压痛，或有腹膜刺激征，实验室检查白细胞及中性粒细胞数目升高，或伴有不同程度的肝功能损害；结合临床表现、实验室检查、彩超或CT等影像学检查不难鉴别。
2.胆石病 胆石病平时无症状或仅有上腹部不适，当合并胆管炎时伴随出现寒战高热、阵发性剑突下或右上腹绞痛，首选B超检查，少数胆石化学组成含钙盐，腹部X线也能确诊。
3.胆总管囊肿 先天性胆管壁发育不良，表现为腹部肿块、腹痛、黄疸，首选腹部B超检查，手术标本提示囊壁呈慢性炎症改变，可鉴别。
4.胆道良性肿瘤 胆管良性肿瘤一般起病缓，病程长，在胆道造影中易与胆管癌混淆，可行病理检查加以鉴别。
5.原发性肝细胞癌 原发性肝癌主要表现是上腹痛及消化道症状，并结合肝炎肝硬化及其他肝病病史，甲胎蛋白升高达诊断值可确定诊断。肝脏增强CT扫描示造影剂在肿块内呈快进快出征象。
6.胰头癌 原发于胰头的恶性肿瘤，肿瘤较大时压迫胆管可致梗阻性黄疸，可伴腹痛、纳差等症状，CT、MRI等影像学检查有助于鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.肝郁气滞证 临床表现：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，进食后腹胀，时有腹泻，舌苔薄腻，脉弦。
2.痰瘀互结证 临床表现：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，面色萎黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满，食欲不振，大便溏，舌质紫暗有瘀点瘀斑，苔腻，脉弦滑。
3.肝胆湿热证 临床表现：右上腹胀痛或隐痛，可向腰背部放射，甚或右上腹可扪及包块，身目发黄，口渴或不渴，心中懊憹，纳差恶心，小溲短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。
4.脾虚湿阻证 临床表现：身目俱黄，黄色黯淡，右胁隐痛或胀痛，脘痞胀满，纳差乏力，大便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细或濡细。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)肝郁气滞证
治法：疏肝解郁，行气散结。
代表方：四逆散（《伤寒论》）加减。
常用药：柴胡、白芍、甘草、枳实等。
加减：胁痛明显者，加香附、延胡索行气止痛；恶心呕吐者，加姜半夏、芦根降逆止吐；低热者，加牡丹皮、栀子清热凉血；大便干结者，加芒硝、厚朴行气通便。
(2)痰瘀毒结证
治法：化痰解毒，祛瘀攻积。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）合温胆汤（《备急千金要方》）加减。前方以活血化瘀为主，后方以理气化痰为主。
常用药：五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳、半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓等。
加减：恶心、呕吐者，加旋覆花、生姜降逆和胃；上腹部疼痛较甚者，加三棱、莪术散瘀止痛。
(3)肝胆湿热证
治法：清热化湿，解毒退黄。
代表方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合栀子柏皮汤（《伤寒论》）加减。前方以清热解毒退黄为主，后方以清热化湿为主。
常用药：茵陈、栀子、大黄、甘草、黄柏。
加减：湿重于热者，加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿；热重于湿者，加龙胆草以清热祛湿；胁痛明显者，加柴胡、川楝子以疏肝理气；小便黄甚者，加金钱草、滑石、车前子清热利尿；后期热毒炽盛表现为高热烦躁，腹胀满疼痛，神昏谵语，口苦口干，大便燥结，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或细数，可选犀角散（《奇效良方》）加减。
(4)脾虚湿阻证
治法：健脾益胃，利湿退黄。
代表方：茵陈四逆汤（《伤寒微旨论》）合参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。前方以温里助阳、利湿退黄为主，后方以健脾益气、利水渗湿为主。
常用药：茵陈、干姜、附子、人参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香。
加减：短气乏力甚者，加生晒参、党参、黄芪益气健脾；腹胀甚者，加槟榔、大腹皮行气消肿；脘腹疼痛伴畏寒肢冷，加干姜、附子温中散寒；纳食少者，加山楂、谷芽麦芽、鸡内金、神曲消积和胃。
2.辨病用药
(1)龙葵 味苦、微甘，性寒，有小毒；归肺、肝、胃经；功效清热解毒，利尿散结。《本草纲目·草部》记载其主治“诸疮恶肿”。药理研究表明，龙葵富含生物碱化合物，可有效抑制多种癌细胞生长与繁殖。本品适用于胆管癌热毒炽盛患者，常用剂量9～30g，入汤剂。注意事项：据报道大剂量长期服用龙葵可引起白细胞下降及肝功能损害。过量还可引起头痛、腹痛、呕吐、腹泻、瞳孔散大，甚至昏迷等毒性反应。
(2)虎杖 味苦、酸，性凉；归肝、胆、肺经；功效清热利湿，解毒活血。《本草纲目·草部》记载其主治“腹内突长结块，坚硬如石，痛如刺”。药理研究显示虎杖提取物可通过影响DNA的复制与转录进而达到抑制肿瘤细胞生长的作用。本品适用于胆管癌肝胆湿热证，常用剂量9～15g，入汤剂。
(3)肿节风 味苦、辛，性平，有小毒；归心、肝经；功效清热解毒，活血散瘀。《中药大辞典·金栗兰科植物》记载其能“抗菌消炎，祛风通络，活血散结”，主治“肺炎、阑尾炎、蜂窝组织炎、风湿痹痛、肿瘤”。药理研究显示肿节风可通过抑制端粒酶活性诱导癌细胞凋亡。本品适用于胆管癌痰湿毒结者，常用剂量9～30g，入汤剂。
(4)苦参 味苦，性寒；归心、肝、胃、大肠、膀胱经；功效清热燥湿，杀虫利尿。《神农本草经·中经》记载其“主心腹结气，癥瘕积聚……除痈肿……”体外实验证实苦参碱具有抑制胆管癌细胞生长作用。本品适用于胆管癌湿热内蕴患者，常用剂量4.5～9g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 手术切除是治疗胆管癌的首要选择方法，只要胆管癌能获得根治切除，无远处转移，患者全身情况能耐受，均应积极进行手术治疗。对于不能手术者应使用新辅助治疗使肿瘤缩小，转化治疗使肿瘤降期，增加手术切除的机会。手术效果主要取决于肿瘤部位和肿瘤浸润胆管的程度、手术无瘤切缘及是否有淋巴转移。
肝内胆管癌术前需依据残余肝体积和肿瘤转移情况选择R0切除（切缘无癌细胞，完整切除）或R1切除（镜下切缘阳性），术后需要进行淋巴结清扫，以提高手术的治疗效果。
肝门部胆管癌主要依据肿瘤分型选择手术方式，手术切除方法根据肿瘤的部位、大小、周围脏器受到侵犯等情况来定。为了防止术后癌细胞的复发和转移，肝门部胆管癌切除时应进行肝十二指肠韧带内淋巴结清扫。
远端胆管癌一般需要进行胰十二指肠切除术，保留幽门以便能维持病人的营养，术后可根据具体的病情和身体情况，选择合适的辅助治疗手段，降低术后的复发率，提高整体的治疗效果。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 新辅助治疗是指术前接受化疗，目的是使肿瘤降期，增加手术切除的机会。常使用的化疗药物有吉西他滨、铂类（顺铂、奥沙利铂）、氟尿嘧啶类（卡培他滨、5-FU）、白蛋白结合紫杉醇。对于体能状态好的患者，有合适的临床试验，推荐参加临床试验，其次可考虑三药联合化疗，如吉西他滨+顺铂+白蛋白结合紫杉醇等。
(2)辅助化疗 首选卡培他滨或替吉奥单药治疗方案，次选吉西他滨或以5-FU为基础方案，如吉西他滨+顺铂、5-FU+奥沙利铂。
(3)姑息性化疗 转移性胆管癌的一线治疗首推4个方案，分别为吉西他滨+顺铂+度伐利尤单抗、吉西他滨+顺铂、吉西他滨+替吉奥、吉西他滨+奥沙利铂；一线治疗后肿瘤进展的患者，二线治疗首推mFOLFOX化疗方案，对于体质状态差的患者，推荐最佳支持治疗。
3.靶向治疗
(1)靶向成纤维细胞生长因子 成纤维细胞生长因子融合突变常导致FGF/FGFR信号通路异常激活，在胆管癌中该突变发生率在10%～15%，与胆管癌的发生发展关系密切。目前成纤维细胞生长因子抑制剂有培米替尼和福巴替尼(TAS-120)。
(2)靶向异柠檬酸脱氢酶IDH1/2 异柠檬酸脱氢酶IDH1/2在胆管癌中的发生率约为13%，是胆管癌的潜在治疗靶点，目前IDH1/2抑制剂有艾伏尼布。
(3)其他靶向治疗 恩曲替尼和拉罗替尼是NTRK融合基因阳性的胆管癌治疗选择。达拉非尼和曲美替尼联合治疗可有效抑制胆管癌的BRAF V600E突变。塞尔帕替尼可用于治疗RET基因融合阳性的胆管癌。索凡替尼、瑞戈非尼作为多靶点酪氨酸激酶TKI抑制剂治疗胆管癌具有一定疗效。
4.放射治疗 胆管癌的放射治疗根据治疗目的不同可分为术前新辅助放疗、辅助放疗及姑息放疗。术前新辅助放疗主要针对进展期胆管癌（尤其是肝外胆管癌），可以降低胆管癌的分期，提高手术切除率，延长患者生存时间。辅助放疗的适应证为可手术切除的进展期胆管癌，采取放疗与辅助化疗联合；姑息放疗适用于不可切除局部晚期及转移性胆管癌，对于不能切除的局部晚期胆管癌，如体能状态良好，无阻塞性黄疸，可采用放疗联合化疗同步进行，放疗靶区包括原发肿瘤区、转移淋巴结及可适当外扩包括高危区域淋巴结。
5.免疫治疗 近年来免疫检查点抑制剂(ICI)进入胆管癌治疗领域。PD-1/PD-L1抑制剂可用于治疗不可切除或转移性胆管癌，其中微卫星高度不稳定(MSI-H)和基因错配修复功能缺陷(dMMR)的胆管癌患者免疫治疗效果较好；而微卫星稳定(MSS)和基因错配修复功能完整(pMMR)的胆管癌患者对免疫检查点抑制剂几乎无应答，治疗效果较差。
6.肝移植治疗 肝移植治疗需综合考虑医疗成本和治疗效果，严格排除淋巴结转移、血管侵犯、肝外胆管侵犯等情况，对极早期（肿瘤直径＜2cm）合并肝硬化的肝内胆管癌病人效果较好，新辅助放化疗联合肝移植治疗局部进展期肝内胆管癌具有较好疗效。
7.介入治疗 胆管癌介入治疗主要通过经皮经肝胆道穿刺、置管引流或放入胆道支架以降低黄疸指数，改善患者因黄疸引起的肝功能损伤、肝硬化及肝功能衰竭的风险。肝内胆管癌可以通过肝动脉插管、化疗、栓塞治疗控制肿瘤进展。放射性粒子植入到胆管支架，经门静脉局部化疗、肝动脉持续灌注化疗也属于胆管癌的介入治疗范畴。
【中西医结合治疗模式】
外科手术是可切除胆管癌患者唯一可能治愈的治疗方法。但单一手术治疗已不能提高治愈率，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 胆管癌中西医协同治疗时期，中医治疗以健脾益胃为主，兼疏肝行气、清热化湿、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段配合中医减毒治疗以增效减毒。①胆管癌围手术期常运用健脾益气、清热解毒、疏肝利胆、利湿降浊等治法促进术后胆汁正常排泄、消化功能恢复。②化疗期常运用健脾温中、补养气血、疏肝利胆等治法减轻化疗药物对骨髓和肝功能的损伤。③放疗期运用疏肝和胃、清热养阴等治法减轻恶心呕吐、食欲不振等放疗副反应。④胆管癌合并梗阻性黄疸患者经皮肝穿刺胆汁引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)治疗后，运用清热利湿、运脾化浊、通利腑气的治法以协同退黄。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅳ期胆管癌患者根治术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以健脾益气、疏肝行气为主，兼清热解毒，化湿祛瘀，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期胆管癌患者经靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的Ⅳ期带瘤生存期，基本治法以清热解毒、化湿祛瘀与益气健脾扶正并重，结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 不吃生鱼及未煮熟的鱼肉、虾、螺蛳，改进烹调方法和饮食习惯，注意生、熟吃的厨具要分开使用。改善饮食结构，减少红肉类、高脂肪饮食及腌制品摄入，增加粗粮、蔬菜、水果、高纤维素食物的摄入，戒烟。避免接触致癌物质。
2.二级预防措施 若发现癌前病变如胆道腺瘤、胆道上皮内瘤变等或危险因素如肝胆管结石等定期随访复查可降低胆管癌发生风险。
3.随访 早期根治术后2年以内，每3月随访一次；2～5年，每6月随访一次；5年后，随访时间可延长至每年一次。随访内容：临床症状及体格检查，血液检测（血常规、血生化、CEA、CA199），胸腹盆CT或胸部CT、腹部MRI扫描。
晚期或不可切除的姑息性随访：在接受全身或局部治疗期间，按评价疗效要求或根据并发症，每8～12周随访一次。CA199和CEA用于病情监测，胸腹盆CT或胸部CT、腹部MRI扫描。
（二）调护
保持乐观心态与良好的社会精神状态。对接受手术治疗的病人，重点在于定期随访防治术后复发及转移。晚期胆管癌患者一般体质下降，食欲差，合并胆道感染、黄疸等并发症，中西医结合治疗的方式可帮助胆管癌患者提高生活质量。
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