摘要
胰腺癌(pancreatic cancer，PC)是起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的消化系统恶性肿瘤。临床以腹痛、消化不良、...
胰腺癌(pancreatic cancer，PC)是起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，是一种发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化系统恶性肿瘤。临床以腹痛、消化不良、黄疸、食欲降低和消瘦为主要表现。
据国际癌症研究机构(IARC)发布的全球癌症数据显示，2020年全球新发胰腺癌病例49.6万例，居恶性肿瘤第14位，死亡46.6万例，居恶性肿瘤第7位。2022年全国癌症报告显示，中国新发胰腺癌病例12.5万例，居我国恶性肿瘤第8位，死亡12.2万例，居我国恶性肿瘤第6位，发病率男性略高于女性。
中医古籍中没有“胰腺癌”病名的明确记载，根据类似症状描述可归属于“伏梁”“积聚”“癥瘕”“痞块”“黄疸”“胁痛”等病证中。如“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心……脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”（《难经·五十六难》）“心腹积聚，久癥癖，块大如杯碗，黄疸，宿食朝起呕变，支满上气，时时腹胀，心下坚结，上来抢心，傍攻两胁，彻背连胸。”（《外台秘要·癥癖等一切病方四首》）
【中医病因病机】
胰腺癌的发生多由于外感邪气、内伤七情或饮食不节，致使脏腑失和、脾胃虚损、肝失疏泄，湿、热、瘀邪胶结，癌毒内生，日久成瘤。
（一）病因
1.外感邪气 起居不慎，外感湿热之邪，积久不去，癌毒蕴生，导致脏腑失和，气血运行不畅，积而成瘤。正如《灵枢·九针论》说：“四时八风之客于经脉之中，为瘤病者也。”
2.内伤七情 平素情志抑郁，肝失疏泄，气机升降失调，导致脉络不通，津血运行失常，且肝木横逆克脾土，脾失健运、纳运失司，水湿内停，日久痰瘀互结，与癌毒相搏，结聚成瘤。如《重订严氏济生方·癥瘕积聚门》云：“有如忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏……乃留结而为五积。”
3.饮食不节 酒食过度，饮食不节，饥饱失宜，日久伤脾，湿邪凝聚；或恣食肥腻，损伤脾胃，耗伤脾气，脾虚生湿，湿郁化热，湿热内蕴，日久不散，癌毒酿生，积聚成瘤。如《卫生宝鉴·食物所成》云：“凡人脾胃虚弱，饮食不节或生冷过度，不能克化，致积聚结块。”
（二）病机
本病的基本病机为脾胃虚损，肝失疏泄，湿、热、瘀、毒胶结成瘤。病性为全身属虚、局部属实的本虚标实之证，以脾胃虚弱为本，湿热、血瘀、癌毒胶结为标。疾病初期以湿、热、瘀、毒等邪实为主，中期正虚愈重，晚期多脏气血亏虚，累及于肾，阴阳失衡，呈现肝肾阴虚或脾肾阳虚之候。
病位在胰，与肝脾关系密切，久病及肾。盖因肝主疏泄，调畅气机，气能布津；脾主运化，脾气健运则气血生化有源，津液运行正常；肝脾失司，则易产生湿、热、瘀、毒等病理产物，故与肝脾关系密切。肾为五脏之本，肝脾功能正常运行，依赖于肾气推动，而肝脾功能失司，久之亦能及肾。
【西医病因病理】
（一）病因
胰腺癌的发生是多因素作用的结果，与家族遗传、饮食习惯、高危因素等密切相关，但具体的发病机制尚未完全明确。
1.遗传因素 家族遗传是胰腺癌公认的危险因素。家族聚集性是支持胰腺癌遗传易感性的重要证据，具有胰腺癌家族史尤其是一级亲属患有胰腺癌的人群，其罹患胰腺癌的风险增加。分子生物学研究显示，癌基因激活与抑癌基因失活及DNA修复基因的异常在胰腺癌发生过程中发挥重要作用，重要基因发生突变率P16为95%、KRAS为90%、P53为75%、DPC4为55%。有证据显示KRAS突变可能为胰腺癌发生的早期事件。
2.饮食因素 过量饮用咖啡、高脂肪和高蛋白饮食等可能会刺激胰腺的分泌，从而诱发胰腺炎，增加患胰腺癌的风险。
3.高危因素 糖尿病、慢性胰腺炎、胆石症等疾病均已被证实是胰腺癌发病的明确危险因素，会增加患胰腺癌的风险。其他仍需要考虑的因素包括长期吸烟、过量摄入酒精、高龄、肥胖、化学致癌物等。
（二）病理
1.好发部位 胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但以胰头最为多见，占60%～70%，胰体5%～10%，胰尾10%～15%，弥漫性病变10%。
2.大体病理形态 大多数(90%)胰腺癌为导管细胞癌，常位于胰头，压迫胆管，侵犯十二指肠及堵塞主胰管，肿瘤质地坚实，切面常呈灰黄色，少有出血及坏死。少数胰腺癌为腺泡细胞癌，分布于胰腺头、体、尾部概率相同，肿瘤常呈分叶状，棕色或黄色，质地软，可有局灶坏死。
3.组织学类型 按WHO标准，原发性胰腺癌包括导管腺癌、腺鳞癌和鳞癌、胶样癌、肝样腺癌、髓样癌、浸润性微乳头状癌、印戒细胞癌、未分化癌（间变型、肉瘤样型）、伴破骨细胞样巨细胞的未分化癌等。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。主要临床表现包括：①腹部不适或腹痛：是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适、隐痛、钝痛、胀痛等，易与胃肠疾病和肝胆疾病的症状混淆。若胰液出口梗阻，可出现进食后疼痛或不适。中晚期肿瘤若侵及腹腔神经丛，可致持续性剧烈腹痛。②消瘦和乏力：80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力及体重减轻，与食欲下降、焦虑和肿瘤消耗等有关。③消化道症状：当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液不能进入十二指肠，可出现消化不良症状。若胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期肿瘤侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。④黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，与胆道出口梗阻有关，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。⑤其他症状：部分患者可伴有持续或间歇低热，部分患者还可出现血糖异常。
(2)体征 胰腺癌早期无明显体征，随着疾病进展，可出现消瘦、上腹压痛和黄疸等体征。①消瘦：晚期患者常出现恶病质。②肝肿大：为胆汁淤积或肝脏转移的结果，肝脏质硬、大多无痛，表面光滑或结节感。③胆囊肿大：部分患者可触及囊性、无压痛、光滑且可推动的胆囊，称为库瓦西耶征，为诊断胰头癌的重要体征。④腹部肿块：晚期可触及腹部肿块，多位于上腹部，位置深，呈结节状，质地硬，不活动。⑤其他体征：晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹水等体征。
2.实验室检查
(1)血生化检查 早期无特异性改变，若肿瘤累及肝脏或阻塞胆管时，可引起谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期伴随恶病质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。此外，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，需注意患者的血糖变化情况。
(2)肿瘤标志物 临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有CA199、CEA、CA125等，其中CA199是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测，敏感性和特异性可达到90%以上。未经治疗的胰腺导管癌患者CA199可表现为逐步升高，可高达1000 U/mL，敏感度与肿瘤分期、大小及位置有关。但约10%的胰腺癌患者检测不到CA199水平的异常，需结合CEA、CA125协助诊断。但需要注意，其他恶性肿瘤如结肠癌、卵巢癌、胃癌、肝癌、淋巴瘤等或一些良性疾病，如胰腺炎、胆道系统炎症、肠道炎症也可出现CA199增高，需加以鉴别，临床仍应以影像学证据为主。
3.影像学检查
(1)超声检查 超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌的初筛检查方法。
(2)CT检查 具有较好的空间和时间分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确地定性诊断胰腺病变及显示肿瘤与周围结构的关系。三期增强CT能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，并能够准确判断有无肝转移及肿大淋巴结。
(3)MRI及磁共振胰胆管成像检查 不作为诊断胰腺癌的首选方法，但MRI在显示胰腺肿瘤、判断血管受侵、准确的临床分期等方面已显示出越来越高的价值，在鉴别诊断困难时，可作为CT增强扫描的有益补充。而磁共振胰胆管成像及多期增强扫描的应用，在胰腺癌的定性诊断及鉴别诊断方面更具优势。
(4)PET-CT 显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。临床实践过程中不推荐常规应用，但对疑似有远处转移而CT/MRI检查仍未确诊的患者，可推荐行PET-CT检查。
(5)超声内镜(EUS) 在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度，特别是超声内镜引导下细针穿刺活检，已成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。
(6)经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP) 胰腺癌最常见的ERCP表现是主胰管近端狭窄与远端扩张。ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 胰腺癌脱落细胞学标本包括腹腔积液、胰液。
(2)组织病理学检查 获取病理学标本的手段包括：根治手术、剖腹探查、经B超或CT引导下胰腺穿刺活检、转移性浅表淋巴结穿刺活检等。
(3)分子病理检测 建议对所有局部进展期或转移性胰腺癌病人进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，晚期胰腺癌病人均应进行MSI/MMR/TMB检测。
（二）鉴别诊断
1.慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，可导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。与胰腺癌一样可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现，但慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。腹部CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。
2.壶腹癌 壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处，早期即可出现黄疸。十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏双边征。超声、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，双管征，壶腹部占位病变。超声内镜检查能发现较小的病变并且能观察到病变浸润的深度、范围、周围肿大淋巴结等，在鉴别胰腺癌和壶腹癌有重要价值。
3.胰腺囊腺瘤 胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。影像学检查是鉴别的重要手段，且患者CA199常无升高。超声、CT、EUS可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。
4.胆总管结石 胆总管结石往往反复发作，病史较长，黄疸水平波动较大，发作时多伴有腹痛、寒战发热、黄疸三联征。
5.胰腺其他占位性病变 主要包括胰腺假性囊肿、胰岛素瘤、实性假乳头状瘤等，肿物生长一般较缓慢，病程较长，同时可有特定的临床表现，如胰岛素瘤可表现为发作性低血糖，而胰腺假性囊肿患者多有急性胰腺炎病史，可结合CT等影像学检查加以鉴别，必要时可通过病理学检查协助诊断。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.脾虚湿毒证 临床表现：上腹部不适或疼痛，按之舒适，面浮色白，纳食减少，头重身困，恶心欲吐，消瘦，大便溏薄，肢体无力，口干不多饮，舌质淡，苔薄或薄腻，脉细。
2.湿热蕴毒证 临床表现：上腹部胀满不适或胀痛，恶心呕吐，食欲不振，或见黄疸，小便黄赤，口苦口臭，心中懊[插图]，发热，舌红苔黄或腻，脉数。
3.气滞血瘀证 临床表现：上腹部胀满不适或胀痛，腹部肿块明显，面色晦暗，唇甲青紫，肌肤甲错，两目黯黑，形体消瘦，恶心呕吐或呃逆，舌质青紫或见瘀斑，苔薄，脉弦细或涩或沉细。
4.肝肾阴虚证 临床表现：上腹痞满，烦热口干，低热盗汗，头晕目眩，腰膝酸软，纳呆消瘦，舌红少苔，或光剥有裂纹，脉沉细或细数或细涩。
5.脾肾阳虚证 临床表现：腹痛喜按，得温痛减，腹胀，纳差呕恶，畏寒肢冷，夜尿少，倦怠乏力，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。
6.气血亏虚证 临床表现：腹部隐痛，痛势较缓，面色无华，爪甲色淡，食少纳呆，倦怠乏力，形体消瘦，舌质淡或淡胖，苔白或薄白，脉沉细或细弱或沉迟。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)脾虚湿毒证
治法：健脾益气，化湿解毒。
代表方：香砂六君子汤（《古今名医方论》）加减。
常用药：木香、砂仁、陈皮、制半夏、党参、白术、茯苓、炙甘草。
加减：疼痛较甚者，加延胡索、川楝子行气止痛；乏力气短者，加黄芪益气；食欲不振较甚者，加焦山楂、炒麦芽、神曲健脾开胃。
(2)湿热蕴毒证
治法：清热化湿，解毒散结。
代表方：黄连解毒汤（《外台秘要》）合茵陈五苓散（《金匮要略》）加减。前方以清热解毒为主，后方以利湿退黄为主。常用药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、茵陈、白术、茯苓、猪苓、桂枝、泽泻。
加减：腹胀较甚者，加木香、大腹皮行气导滞；疼痛较甚者，加延胡索、青皮行气止痛；发热较甚者，可加知母、黄柏清热泻火。
(3)气滞血瘀证
治法：疏肝理气、活血化瘀。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳。
加减：腹部肿块硬实、疼痛者，加三棱、莪术化瘀止痛；疼痛明显者，加木香、青皮行气止痛。
(4)肝肾阴虚证
治法：滋肝益肾，养阴消癥。
代表方：杞菊地黄丸（《医级》）加减。
常用药：枸杞子、菊花、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻。
加减：阴伤明显者，加生地黄、沙参、石斛滋阴生津；低热不退者，加玄参、知母滋阴清热。
(5)脾肾阳虚证
治法：温脾养肾，助阳散结。
代表方：附子理中汤（《三因极一病证方论》）加减。
常用药：附子、人参、干姜、炙甘草、白术。
加减：畏寒肢冷严重者，加淫羊藿、肉桂、巴戟天温阳散寒；泻下无度者，合赤石脂禹余粮汤、真人养脏汤固涩止泻。
(6)气血亏虚证
治法：补气养血，扶正补虚。
代表方：八珍汤（《瑞竹堂方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、炙甘草。
加减：痰湿内阻者，加半夏、陈皮、薏苡仁理气化湿；畏寒肢冷，食谷不化者，加补骨脂、肉苁蓉、鸡内金温阳健脾；动则汗出，表虚不固者，加防风、浮小麦固表止汗。
2.辨病用药
(1)八月札 味苦，性寒；归肝、脾、肾经；功效疏肝理气，活血，散瘀止痛，除烦利尿。《食疗本草·卷上》记载：“厚肠胃，令人能食，下三焦，除恶气，和子食之更好。”药理研究表明其具有调节人体免疫功能、抗肿瘤血管生成等药理作用。本品适用于胰腺癌气滞血瘀者，常用剂量3～9g，入汤剂。
(2)龙葵 味苦，性寒，有小毒；归肺、肝、胃经；功效清热解毒，活血消肿。《本草纲目·草部》记载本品能“消肿散血”。药理研究表明龙葵抗肿瘤机制包括抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、细胞毒作用及增强免疫的作用。本品适用于胰腺癌热毒瘀结者，常用剂量9～30g，入汤剂。
(3)猫爪草 味甘、辛，性温；归肝、肺经；功效化痰散结，解毒消肿。《中华本草精选本·毛茛科》言其能“泻火解毒，化痰散结”。药理研究表明其具有抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡的作用。本品适用于胰腺癌痰湿内阻者。常用剂量15～30g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 胰腺癌患者首选手术治疗。术前依据影像学检查结果，根据肿瘤有无远处转移，肠系膜上静脉或门静脉是否受侵，腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在肿瘤等，将胰腺癌分为可切除、临界可切除和不可切除三类而制订不同治疗方案。若肿瘤位于胰头和钩突可行胰十二指肠切除术；肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾和脾切除术；肿瘤累及全胰或胰腺内有多发病灶，行全胰切除术；肿瘤位于胰腺颈部，手术切除时，应根据术中探查结果决定具体术式。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 对于体能状态好的、具有高危因素的可切除胰腺癌及临界可切除胰腺癌，可考虑行术前新辅助化疗，方案可选择以吉西他滨为基础的两药联合方案如吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨联合替吉奥，也可以选择三药联合方案如FOLFIRINOX等。化疗后4～8周行根治手术，术后无复发或转移证据的患者，建议多学科评估后继续行辅助化疗。
(2)辅助化疗 与单纯手术相比，术后辅助化疗疗效明确，可以防止或延缓肿瘤复发。胰腺癌患者术后如无禁忌证，均应行辅助化疗。常用化疗方案见表8-11。对于体能状态良好的患者，建议联合化疗，可选择吉西他滨+卡培他滨、mFOLFIRINOX等联合化疗方案。体能状态较差的患者，建议给予吉西他滨单药或氟尿嘧啶类药物。由于部分病人术后早期即发生转移，故辅助化疗开始前应行包括影像学检查在内的全面基线评估。
(3)姑息性化疗 针对不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌，应依据患者体能状态选择一线化疗方案。对于体能状态良好的患者建议吉西他滨+替吉奥、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇、FOLFIRINOX等方案。对于存在BRCA 1/2胚系突变的晚期胰腺癌患者可能对铂类药物敏感，可考虑首选含顺铂或奥沙利铂的方案。对于体能状态较差的患者，建议吉西他滨单药或替吉奥单药化疗。
3.放射治疗 胰腺癌的术后放疗国内研究证据级别较低，缺乏循证医学证据，对于胰腺癌术后切缘阳性者，可行5-Fu或GEM同步放化疗，后续5-Fu或GEM维持治疗。对于临界可切除的胰腺癌新辅助放化疗可能提高R0切除率，并可改善患者生存，但方案尚无标准，可选择以GEM为基础的新辅助放化疗方案或FOLFIRINOX+放疗。对于全身状况良好的局部晚期胰腺癌，采用常规剂量放疗同步化疗或续贯放化疗可缓解症状和延长患者生存期。对于不耐受放化疗的局部晚期胰腺癌患者，推荐可通过照射原发灶或转移灶，实施缓解梗阻、压迫或疼痛为目的的减症治疗，以提高患者生存质量。
4.靶向治疗 对于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首选拉罗替尼或恩曲替尼进行治疗。存在致病性胚系BRCA 1/2基因突变的病人，一线化疗首选含铂方案，如FOLFIRINOX或吉西他滨联合顺铂方案，如铂类药物治疗后无进展生存期≥16周，建议以奥拉帕利维持治疗。对于体系BRCA 1/2基因突变或同源重组修复缺陷阳性的病人，可参考胚系突变同等处理。尼妥珠单抗联合吉西他滨可延长KRAS基因野生型，尤其合并表皮生长因子受体(EGFR)过表达的局部进展期或转移性胰腺癌病人的总生存期。
5.免疫治疗 建议将免疫检查点抑制剂如PD-1单克隆抗体用于具有高度微卫星不稳定性或错配修复缺陷分子特征的转移性胰腺癌病人。但目前尚无证据表明使用免疫检查点抑制剂CTLA-4/PD-1/PD-L1可使无上述分子特征的胰腺癌病人获益。
6.介入治疗
(1)经动脉灌注化疗 胰腺头部及颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗，胰腺体部及尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。若患者同时伴有肝脏转移，则需同时行肝动脉灌注化疗和/或栓塞治疗。灌注化疗常用药物包括吉西他滨、氟尿嘧啶、阿霉素类、铂类药物等单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等具体指标决定。
(2)消融治疗 治疗前应根据影像学检查全面充分地评估患者的全身状况，包括肿瘤大小、位置、数目以及肿瘤与周围邻近器官的关系，以制订合适的穿刺路径及消融范围。强调选择合适的影像引导技术（超声、CT或MRI）及消融手段（如不可逆电穿孔治疗）。消融范围应力求包括至少5mm的癌旁组织，以彻底杀灭肿瘤。对于部分边界不清晰、形状不规则的肿瘤，在邻近组织及结构条件允许的情况下，建议适当扩大消融范围。
(3)黄疸的介入治疗 胰腺癌导致的恶性胆道梗阻常常是低位胆道梗阻，常合并门静脉侵犯和局部动脉侵犯，经皮肝穿刺途径或内镜途径的引流或支架是解决胆道恶性梗阻的主要手段，可有效降低患者胆红素水平，减轻黄疸，缓解瘙痒等症状，为手术及化疗提供机会。
(4)消化道梗阻的介入治疗 5%～10%的胰腺癌患者会伴有消化道梗阻症状，通过消化道支架植入术，可减轻早饱、恶心、餐后呕吐等不适症状，提高患者生活质量。
【中西医结合治疗模式】
胰腺癌恶性程度高，进展快。中医药能促进术后机体功能恢复，减少放疗、化疗等辅助治疗的毒性反应，缓解临床症状，改善生活质量，延长生存期。作为胰腺癌治疗的重要手段之一，可单独应用或与其他抗肿瘤药物联合应用。
1.中西医协同治疗 胰腺癌中西医协同治疗时期，中医治疗以健脾扶正为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段的干预进行中医减毒治疗以缓解相关不良反应，增强疗效。①胰腺癌围手术期运用补气养血、健脾益胃等治法，提高机体免疫力，恢复脏腑功能。②化疗期间运用健脾和胃、补气养血、滋补肝肾等治法协同增强化疗效果、减轻毒副反应。③放疗期间运用益气养阴、清热解毒等治法协同增敏减毒。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于胰腺癌术后辅助治疗结束后的随访期，基本治法以健脾益气、疏肝理气为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于局部进展期或转移性胰腺癌患者经西医治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以清热化湿、祛瘀解毒与健脾益气、补脾益肾并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 纠正不良生活习惯，戒烟酒，清淡饮食，控制高脂肪、高动物蛋白的摄入，减少红肉类及腌制品摄入，增加粗粮、新鲜蔬菜、水果等低脂肪、高纤维素食物的摄入。
2.二级预防措施 积极治疗慢性胰腺炎、糖尿病及慢性胆囊疾患，定期复查，发现肿块或假性囊肿时早日切除。
3.随访 胰腺癌术后患者，术后第1年，建议每3个月随访一次；第2～3年，每3～6个月随访一次；3～5年，每6个月随访一次。随访项目包括体格检查、血常规、生化、凝血功能，以及CA199、CA125、CEA等血清肿瘤标志物、胸腹部增强CT或增强核磁、骨ECT（每半年）、头颅增强核磁（出现相关临床症状）。晚期胰腺癌患者，应至少每2～3个月随访一次。随访包括体格检查、血常规、生化、凝血功能，以及CA199、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸腹部增强CT或增强核磁，骨ECT（每半年）、头颅增强核磁（出现相关临床症状），必要时复查PET/CT。
（二）调护
由于胰腺癌恶性程度高、进展快，应给予患者足够的关怀与安慰，可向患者科学讲解胰腺癌的相关知识，让患者正确对待疾病，乐观面对人生，积极配合各项治疗。同时嘱咐患者保持健康的生活方式及乐观的心态，适当体育锻炼，做到劳逸结合，提高免疫力。对一般状况不佳的胰腺癌患者，应仔细监测患者情况，给予最佳支持疗法，充分发挥中医药在胰腺癌中的整体调节作用，提高患者免疫功能，提高患者生活质量，延长患者生存期。
据国际癌症研究机构(IARC)发布的全球癌症数据显示，2020年全球新发胰腺癌病例49.6万例，居恶性肿瘤第14位，死亡46.6万例，居恶性肿瘤第7位。2022年全国癌症报告显示，中国新发胰腺癌病例12.5万例，居我国恶性肿瘤第8位，死亡12.2万例，居我国恶性肿瘤第6位，发病率男性略高于女性。
中医古籍中没有“胰腺癌”病名的明确记载，根据类似症状描述可归属于“伏梁”“积聚”“癥瘕”“痞块”“黄疸”“胁痛”等病证中。如“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心……脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”（《难经·五十六难》）“心腹积聚，久癥癖，块大如杯碗，黄疸，宿食朝起呕变，支满上气，时时腹胀，心下坚结，上来抢心，傍攻两胁，彻背连胸。”（《外台秘要·癥癖等一切病方四首》）
【中医病因病机】
胰腺癌的发生多由于外感邪气、内伤七情或饮食不节，致使脏腑失和、脾胃虚损、肝失疏泄，湿、热、瘀邪胶结，癌毒内生，日久成瘤。
（一）病因
1.外感邪气 起居不慎，外感湿热之邪，积久不去，癌毒蕴生，导致脏腑失和，气血运行不畅，积而成瘤。正如《灵枢·九针论》说：“四时八风之客于经脉之中，为瘤病者也。”
2.内伤七情 平素情志抑郁，肝失疏泄，气机升降失调，导致脉络不通，津血运行失常，且肝木横逆克脾土，脾失健运、纳运失司，水湿内停，日久痰瘀互结，与癌毒相搏，结聚成瘤。如《重订严氏济生方·癥瘕积聚门》云：“有如忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏……乃留结而为五积。”
3.饮食不节 酒食过度，饮食不节，饥饱失宜，日久伤脾，湿邪凝聚；或恣食肥腻，损伤脾胃，耗伤脾气，脾虚生湿，湿郁化热，湿热内蕴，日久不散，癌毒酿生，积聚成瘤。如《卫生宝鉴·食物所成》云：“凡人脾胃虚弱，饮食不节或生冷过度，不能克化，致积聚结块。”
（二）病机
本病的基本病机为脾胃虚损，肝失疏泄，湿、热、瘀、毒胶结成瘤。病性为全身属虚、局部属实的本虚标实之证，以脾胃虚弱为本，湿热、血瘀、癌毒胶结为标。疾病初期以湿、热、瘀、毒等邪实为主，中期正虚愈重，晚期多脏气血亏虚，累及于肾，阴阳失衡，呈现肝肾阴虚或脾肾阳虚之候。
病位在胰，与肝脾关系密切，久病及肾。盖因肝主疏泄，调畅气机，气能布津；脾主运化，脾气健运则气血生化有源，津液运行正常；肝脾失司，则易产生湿、热、瘀、毒等病理产物，故与肝脾关系密切。肾为五脏之本，肝脾功能正常运行，依赖于肾气推动，而肝脾功能失司，久之亦能及肾。
【西医病因病理】
（一）病因
胰腺癌的发生是多因素作用的结果，与家族遗传、饮食习惯、高危因素等密切相关，但具体的发病机制尚未完全明确。
1.遗传因素 家族遗传是胰腺癌公认的危险因素。家族聚集性是支持胰腺癌遗传易感性的重要证据，具有胰腺癌家族史尤其是一级亲属患有胰腺癌的人群，其罹患胰腺癌的风险增加。分子生物学研究显示，癌基因激活与抑癌基因失活及DNA修复基因的异常在胰腺癌发生过程中发挥重要作用，重要基因发生突变率P16为95%、KRAS为90%、P53为75%、DPC4为55%。有证据显示KRAS突变可能为胰腺癌发生的早期事件。
2.饮食因素 过量饮用咖啡、高脂肪和高蛋白饮食等可能会刺激胰腺的分泌，从而诱发胰腺炎，增加患胰腺癌的风险。
3.高危因素 糖尿病、慢性胰腺炎、胆石症等疾病均已被证实是胰腺癌发病的明确危险因素，会增加患胰腺癌的风险。其他仍需要考虑的因素包括长期吸烟、过量摄入酒精、高龄、肥胖、化学致癌物等。
（二）病理
1.好发部位 胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但以胰头最为多见，占60%～70%，胰体5%～10%，胰尾10%～15%，弥漫性病变10%。
2.大体病理形态 大多数(90%)胰腺癌为导管细胞癌，常位于胰头，压迫胆管，侵犯十二指肠及堵塞主胰管，肿瘤质地坚实，切面常呈灰黄色，少有出血及坏死。少数胰腺癌为腺泡细胞癌，分布于胰腺头、体、尾部概率相同，肿瘤常呈分叶状，棕色或黄色，质地软，可有局灶坏死。
3.组织学类型 按WHO标准，原发性胰腺癌包括导管腺癌、腺鳞癌和鳞癌、胶样癌、肝样腺癌、髓样癌、浸润性微乳头状癌、印戒细胞癌、未分化癌（间变型、肉瘤样型）、伴破骨细胞样巨细胞的未分化癌等。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。主要临床表现包括：①腹部不适或腹痛：是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适、隐痛、钝痛、胀痛等，易与胃肠疾病和肝胆疾病的症状混淆。若胰液出口梗阻，可出现进食后疼痛或不适。中晚期肿瘤若侵及腹腔神经丛，可致持续性剧烈腹痛。②消瘦和乏力：80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力及体重减轻，与食欲下降、焦虑和肿瘤消耗等有关。③消化道症状：当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液不能进入十二指肠，可出现消化不良症状。若胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期肿瘤侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。④黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，与胆道出口梗阻有关，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。⑤其他症状：部分患者可伴有持续或间歇低热，部分患者还可出现血糖异常。
(2)体征 胰腺癌早期无明显体征，随着疾病进展，可出现消瘦、上腹压痛和黄疸等体征。①消瘦：晚期患者常出现恶病质。②肝肿大：为胆汁淤积或肝脏转移的结果，肝脏质硬、大多无痛，表面光滑或结节感。③胆囊肿大：部分患者可触及囊性、无压痛、光滑且可推动的胆囊，称为库瓦西耶征，为诊断胰头癌的重要体征。④腹部肿块：晚期可触及腹部肿块，多位于上腹部，位置深，呈结节状，质地硬，不活动。⑤其他体征：晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹水等体征。
2.实验室检查
(1)血生化检查 早期无特异性改变，若肿瘤累及肝脏或阻塞胆管时，可引起谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期伴随恶病质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。此外，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，需注意患者的血糖变化情况。
(2)肿瘤标志物 临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有CA199、CEA、CA125等，其中CA199是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测，敏感性和特异性可达到90%以上。未经治疗的胰腺导管癌患者CA199可表现为逐步升高，可高达1000 U/mL，敏感度与肿瘤分期、大小及位置有关。但约10%的胰腺癌患者检测不到CA199水平的异常，需结合CEA、CA125协助诊断。但需要注意，其他恶性肿瘤如结肠癌、卵巢癌、胃癌、肝癌、淋巴瘤等或一些良性疾病，如胰腺炎、胆道系统炎症、肠道炎症也可出现CA199增高，需加以鉴别，临床仍应以影像学证据为主。
3.影像学检查
(1)超声检查 超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌的初筛检查方法。
(2)CT检查 具有较好的空间和时间分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确地定性诊断胰腺病变及显示肿瘤与周围结构的关系。三期增强CT能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，并能够准确判断有无肝转移及肿大淋巴结。
(3)MRI及磁共振胰胆管成像检查 不作为诊断胰腺癌的首选方法，但MRI在显示胰腺肿瘤、判断血管受侵、准确的临床分期等方面已显示出越来越高的价值，在鉴别诊断困难时，可作为CT增强扫描的有益补充。而磁共振胰胆管成像及多期增强扫描的应用，在胰腺癌的定性诊断及鉴别诊断方面更具优势。
(4)PET-CT 显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。临床实践过程中不推荐常规应用，但对疑似有远处转移而CT/MRI检查仍未确诊的患者，可推荐行PET-CT检查。
(5)超声内镜(EUS) 在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度，特别是超声内镜引导下细针穿刺活检，已成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。
(6)经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP) 胰腺癌最常见的ERCP表现是主胰管近端狭窄与远端扩张。ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。
4.病理学诊断
(1)细胞学检查 胰腺癌脱落细胞学标本包括腹腔积液、胰液。
(2)组织病理学检查 获取病理学标本的手段包括：根治手术、剖腹探查、经B超或CT引导下胰腺穿刺活检、转移性浅表淋巴结穿刺活检等。
(3)分子病理检测 建议对所有局部进展期或转移性胰腺癌病人进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，晚期胰腺癌病人均应进行MSI/MMR/TMB检测。
（二）鉴别诊断
1.慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，可导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。与胰腺癌一样可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现，但慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。腹部CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。
2.壶腹癌 壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处，早期即可出现黄疸。十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏双边征。超声、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，双管征，壶腹部占位病变。超声内镜检查能发现较小的病变并且能观察到病变浸润的深度、范围、周围肿大淋巴结等，在鉴别胰腺癌和壶腹癌有重要价值。
3.胰腺囊腺瘤 胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。影像学检查是鉴别的重要手段，且患者CA199常无升高。超声、CT、EUS可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。
4.胆总管结石 胆总管结石往往反复发作，病史较长，黄疸水平波动较大，发作时多伴有腹痛、寒战发热、黄疸三联征。
5.胰腺其他占位性病变 主要包括胰腺假性囊肿、胰岛素瘤、实性假乳头状瘤等，肿物生长一般较缓慢，病程较长，同时可有特定的临床表现，如胰岛素瘤可表现为发作性低血糖，而胰腺假性囊肿患者多有急性胰腺炎病史，可结合CT等影像学检查加以鉴别，必要时可通过病理学检查协助诊断。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.脾虚湿毒证 临床表现：上腹部不适或疼痛，按之舒适，面浮色白，纳食减少，头重身困，恶心欲吐，消瘦，大便溏薄，肢体无力，口干不多饮，舌质淡，苔薄或薄腻，脉细。
2.湿热蕴毒证 临床表现：上腹部胀满不适或胀痛，恶心呕吐，食欲不振，或见黄疸，小便黄赤，口苦口臭，心中懊[插图]，发热，舌红苔黄或腻，脉数。
3.气滞血瘀证 临床表现：上腹部胀满不适或胀痛，腹部肿块明显，面色晦暗，唇甲青紫，肌肤甲错，两目黯黑，形体消瘦，恶心呕吐或呃逆，舌质青紫或见瘀斑，苔薄，脉弦细或涩或沉细。
4.肝肾阴虚证 临床表现：上腹痞满，烦热口干，低热盗汗，头晕目眩，腰膝酸软，纳呆消瘦，舌红少苔，或光剥有裂纹，脉沉细或细数或细涩。
5.脾肾阳虚证 临床表现：腹痛喜按，得温痛减，腹胀，纳差呕恶，畏寒肢冷，夜尿少，倦怠乏力，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。
6.气血亏虚证 临床表现：腹部隐痛，痛势较缓，面色无华，爪甲色淡，食少纳呆，倦怠乏力，形体消瘦，舌质淡或淡胖，苔白或薄白，脉沉细或细弱或沉迟。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)脾虚湿毒证
治法：健脾益气，化湿解毒。
代表方：香砂六君子汤（《古今名医方论》）加减。
常用药：木香、砂仁、陈皮、制半夏、党参、白术、茯苓、炙甘草。
加减：疼痛较甚者，加延胡索、川楝子行气止痛；乏力气短者，加黄芪益气；食欲不振较甚者，加焦山楂、炒麦芽、神曲健脾开胃。
(2)湿热蕴毒证
治法：清热化湿，解毒散结。
代表方：黄连解毒汤（《外台秘要》）合茵陈五苓散（《金匮要略》）加减。前方以清热解毒为主，后方以利湿退黄为主。常用药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、茵陈、白术、茯苓、猪苓、桂枝、泽泻。
加减：腹胀较甚者，加木香、大腹皮行气导滞；疼痛较甚者，加延胡索、青皮行气止痛；发热较甚者，可加知母、黄柏清热泻火。
(3)气滞血瘀证
治法：疏肝理气、活血化瘀。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳。
加减：腹部肿块硬实、疼痛者，加三棱、莪术化瘀止痛；疼痛明显者，加木香、青皮行气止痛。
(4)肝肾阴虚证
治法：滋肝益肾，养阴消癥。
代表方：杞菊地黄丸（《医级》）加减。
常用药：枸杞子、菊花、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻。
加减：阴伤明显者，加生地黄、沙参、石斛滋阴生津；低热不退者，加玄参、知母滋阴清热。
(5)脾肾阳虚证
治法：温脾养肾，助阳散结。
代表方：附子理中汤（《三因极一病证方论》）加减。
常用药：附子、人参、干姜、炙甘草、白术。
加减：畏寒肢冷严重者，加淫羊藿、肉桂、巴戟天温阳散寒；泻下无度者，合赤石脂禹余粮汤、真人养脏汤固涩止泻。
(6)气血亏虚证
治法：补气养血，扶正补虚。
代表方：八珍汤（《瑞竹堂方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、炙甘草。
加减：痰湿内阻者，加半夏、陈皮、薏苡仁理气化湿；畏寒肢冷，食谷不化者，加补骨脂、肉苁蓉、鸡内金温阳健脾；动则汗出，表虚不固者，加防风、浮小麦固表止汗。
2.辨病用药
(1)八月札 味苦，性寒；归肝、脾、肾经；功效疏肝理气，活血，散瘀止痛，除烦利尿。《食疗本草·卷上》记载：“厚肠胃，令人能食，下三焦，除恶气，和子食之更好。”药理研究表明其具有调节人体免疫功能、抗肿瘤血管生成等药理作用。本品适用于胰腺癌气滞血瘀者，常用剂量3～9g，入汤剂。
(2)龙葵 味苦，性寒，有小毒；归肺、肝、胃经；功效清热解毒，活血消肿。《本草纲目·草部》记载本品能“消肿散血”。药理研究表明龙葵抗肿瘤机制包括抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、细胞毒作用及增强免疫的作用。本品适用于胰腺癌热毒瘀结者，常用剂量9～30g，入汤剂。
(3)猫爪草 味甘、辛，性温；归肝、肺经；功效化痰散结，解毒消肿。《中华本草精选本·毛茛科》言其能“泻火解毒，化痰散结”。药理研究表明其具有抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡的作用。本品适用于胰腺癌痰湿内阻者。常用剂量15～30g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 胰腺癌患者首选手术治疗。术前依据影像学检查结果，根据肿瘤有无远处转移，肠系膜上静脉或门静脉是否受侵，腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在肿瘤等，将胰腺癌分为可切除、临界可切除和不可切除三类而制订不同治疗方案。若肿瘤位于胰头和钩突可行胰十二指肠切除术；肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾和脾切除术；肿瘤累及全胰或胰腺内有多发病灶，行全胰切除术；肿瘤位于胰腺颈部，手术切除时，应根据术中探查结果决定具体术式。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 对于体能状态好的、具有高危因素的可切除胰腺癌及临界可切除胰腺癌，可考虑行术前新辅助化疗，方案可选择以吉西他滨为基础的两药联合方案如吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨联合替吉奥，也可以选择三药联合方案如FOLFIRINOX等。化疗后4～8周行根治手术，术后无复发或转移证据的患者，建议多学科评估后继续行辅助化疗。
(2)辅助化疗 与单纯手术相比，术后辅助化疗疗效明确，可以防止或延缓肿瘤复发。胰腺癌患者术后如无禁忌证，均应行辅助化疗。常用化疗方案见表8-11。对于体能状态良好的患者，建议联合化疗，可选择吉西他滨+卡培他滨、mFOLFIRINOX等联合化疗方案。体能状态较差的患者，建议给予吉西他滨单药或氟尿嘧啶类药物。由于部分病人术后早期即发生转移，故辅助化疗开始前应行包括影像学检查在内的全面基线评估。
(3)姑息性化疗 针对不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌，应依据患者体能状态选择一线化疗方案。对于体能状态良好的患者建议吉西他滨+替吉奥、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇、FOLFIRINOX等方案。对于存在BRCA 1/2胚系突变的晚期胰腺癌患者可能对铂类药物敏感，可考虑首选含顺铂或奥沙利铂的方案。对于体能状态较差的患者，建议吉西他滨单药或替吉奥单药化疗。
3.放射治疗 胰腺癌的术后放疗国内研究证据级别较低，缺乏循证医学证据，对于胰腺癌术后切缘阳性者，可行5-Fu或GEM同步放化疗，后续5-Fu或GEM维持治疗。对于临界可切除的胰腺癌新辅助放化疗可能提高R0切除率，并可改善患者生存，但方案尚无标准，可选择以GEM为基础的新辅助放化疗方案或FOLFIRINOX+放疗。对于全身状况良好的局部晚期胰腺癌，采用常规剂量放疗同步化疗或续贯放化疗可缓解症状和延长患者生存期。对于不耐受放化疗的局部晚期胰腺癌患者，推荐可通过照射原发灶或转移灶，实施缓解梗阻、压迫或疼痛为目的的减症治疗，以提高患者生存质量。
4.靶向治疗 对于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首选拉罗替尼或恩曲替尼进行治疗。存在致病性胚系BRCA 1/2基因突变的病人，一线化疗首选含铂方案，如FOLFIRINOX或吉西他滨联合顺铂方案，如铂类药物治疗后无进展生存期≥16周，建议以奥拉帕利维持治疗。对于体系BRCA 1/2基因突变或同源重组修复缺陷阳性的病人，可参考胚系突变同等处理。尼妥珠单抗联合吉西他滨可延长KRAS基因野生型，尤其合并表皮生长因子受体(EGFR)过表达的局部进展期或转移性胰腺癌病人的总生存期。
5.免疫治疗 建议将免疫检查点抑制剂如PD-1单克隆抗体用于具有高度微卫星不稳定性或错配修复缺陷分子特征的转移性胰腺癌病人。但目前尚无证据表明使用免疫检查点抑制剂CTLA-4/PD-1/PD-L1可使无上述分子特征的胰腺癌病人获益。
6.介入治疗
(1)经动脉灌注化疗 胰腺头部及颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗，胰腺体部及尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。若患者同时伴有肝脏转移，则需同时行肝动脉灌注化疗和/或栓塞治疗。灌注化疗常用药物包括吉西他滨、氟尿嘧啶、阿霉素类、铂类药物等单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等具体指标决定。
(2)消融治疗 治疗前应根据影像学检查全面充分地评估患者的全身状况，包括肿瘤大小、位置、数目以及肿瘤与周围邻近器官的关系，以制订合适的穿刺路径及消融范围。强调选择合适的影像引导技术（超声、CT或MRI）及消融手段（如不可逆电穿孔治疗）。消融范围应力求包括至少5mm的癌旁组织，以彻底杀灭肿瘤。对于部分边界不清晰、形状不规则的肿瘤，在邻近组织及结构条件允许的情况下，建议适当扩大消融范围。
(3)黄疸的介入治疗 胰腺癌导致的恶性胆道梗阻常常是低位胆道梗阻，常合并门静脉侵犯和局部动脉侵犯，经皮肝穿刺途径或内镜途径的引流或支架是解决胆道恶性梗阻的主要手段，可有效降低患者胆红素水平，减轻黄疸，缓解瘙痒等症状，为手术及化疗提供机会。
(4)消化道梗阻的介入治疗 5%～10%的胰腺癌患者会伴有消化道梗阻症状，通过消化道支架植入术，可减轻早饱、恶心、餐后呕吐等不适症状，提高患者生活质量。
【中西医结合治疗模式】
胰腺癌恶性程度高，进展快。中医药能促进术后机体功能恢复，减少放疗、化疗等辅助治疗的毒性反应，缓解临床症状，改善生活质量，延长生存期。作为胰腺癌治疗的重要手段之一，可单独应用或与其他抗肿瘤药物联合应用。
1.中西医协同治疗 胰腺癌中西医协同治疗时期，中医治疗以健脾扶正为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段的干预进行中医减毒治疗以缓解相关不良反应，增强疗效。①胰腺癌围手术期运用补气养血、健脾益胃等治法，提高机体免疫力，恢复脏腑功能。②化疗期间运用健脾和胃、补气养血、滋补肝肾等治法协同增强化疗效果、减轻毒副反应。③放疗期间运用益气养阴、清热解毒等治法协同增敏减毒。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于胰腺癌术后辅助治疗结束后的随访期，基本治法以健脾益气、疏肝理气为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于局部进展期或转移性胰腺癌患者经西医治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以清热化湿、祛瘀解毒与健脾益气、补脾益肾并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 纠正不良生活习惯，戒烟酒，清淡饮食，控制高脂肪、高动物蛋白的摄入，减少红肉类及腌制品摄入，增加粗粮、新鲜蔬菜、水果等低脂肪、高纤维素食物的摄入。
2.二级预防措施 积极治疗慢性胰腺炎、糖尿病及慢性胆囊疾患，定期复查，发现肿块或假性囊肿时早日切除。
3.随访 胰腺癌术后患者，术后第1年，建议每3个月随访一次；第2～3年，每3～6个月随访一次；3～5年，每6个月随访一次。随访项目包括体格检查、血常规、生化、凝血功能，以及CA199、CA125、CEA等血清肿瘤标志物、胸腹部增强CT或增强核磁、骨ECT（每半年）、头颅增强核磁（出现相关临床症状）。晚期胰腺癌患者，应至少每2～3个月随访一次。随访包括体格检查、血常规、生化、凝血功能，以及CA199、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸腹部增强CT或增强核磁，骨ECT（每半年）、头颅增强核磁（出现相关临床症状），必要时复查PET/CT。
（二）调护
由于胰腺癌恶性程度高、进展快，应给予患者足够的关怀与安慰，可向患者科学讲解胰腺癌的相关知识，让患者正确对待疾病，乐观面对人生，积极配合各项治疗。同时嘱咐患者保持健康的生活方式及乐观的心态，适当体育锻炼，做到劳逸结合，提高免疫力。对一般状况不佳的胰腺癌患者，应仔细监测患者情况，给予最佳支持疗法，充分发挥中医药在胰腺癌中的整体调节作用，提高患者免疫功能，提高患者生活质量，延长患者生存期。
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