摘要
前列腺癌(prostate cancer，PC)是指发生于前列腺的上皮性恶性肿瘤，多起源于前列腺后叶。临床以尿频、排尿困难、尿潴留为主要表现，可因疾病转移出现血尿、全身多发骨...
前列腺癌(prostate cancer，PC)是指发生于前列腺的上皮性恶性肿瘤，多起源于前列腺后叶。临床以尿频、排尿困难、尿潴留为主要表现，可因疾病转移出现血尿、全身多发骨痛、消瘦等症状。该病起病隐匿、早期症状不明显，多数患者就诊时已进展为中晚期。
近年来，随着我国老龄化人口增多，前列腺癌的发病率呈上升趋势，严重威胁着老年男性的身体健康。国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，前列腺癌在世界范围内年龄标化患病率为30.7/10万人，位居男性新发恶性肿瘤病例数的第2位。2022年全国癌症报告显示，中国男性新发前列腺癌12万例，位居我国男性癌症新发病例数第6位。
传统中医典籍中无“前列腺”这一脏腑的记载，也无“前列腺癌”病名记载，但类似症状描述见于“癃闭”“淋证”“癥积”等病证中。如“癃闭合而言之一病也，分而言之，有暴久之殊。盖闭者暴病，为溺闭，点滴不出，俗名小便不通是也。癃者久病为溺癃，淋漓点滴而出，一日数十次或百次。”（《医学纲目·闭癃遗溺》）
【中医病因病机】
前列腺癌的发生多是在肾气亏虚的基础上，因饮食失宜、情志抑郁、外感湿热等多因复合，致使气机不畅，湿浊内生，瘀血内阻，癌毒蕴结精室日久成瘤。
（一）病因
1.饮食失宜 饮食厚味、嗜食辛辣，或喜烟酒，易致湿热内生，结于下焦，精室受扰，癌毒蕴结，久则致病。《重订严氏济生方·宿食门》云：“或过餐五味、鱼腥、乳酪，强食生冷果菜……久则积聚，结为癥瘕。”
2.情志抑郁 七情内伤，气机运化失常致使三焦气化失常，尿路受阻，肝郁气滞，气滞经脉，经脉不利，血行不畅，脉络瘀阻，癌毒内生，结于精室而成病。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”
3.外感湿热 外感湿热之邪毒，水湿不化，血脉不畅，瘀积成毒，湿毒化热下注，蕴结精室，导致小便不通，或小便滴沥难解而成病。
4.劳倦体弱 素体不足，久病体弱，或房劳过度，致脾肾两虚，运化濡养失司，瘀血败精聚积下焦，肾脏阴阳俱损，结而致病。即《景岳全书·癃闭》所谓：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”《诸病源候论·积聚候》云：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”
（二）病机
本病的基本病机为肾精亏虚，湿热瘀毒互结于精室。病性多属本虚标实，以肾精亏虚为本，湿浊、热邪、瘀血、癌毒蕴结精室为标。疾病初期以湿热、瘀血、癌毒等邪实为主，中期正气逐渐耗损，邪气愈加强烈，正虚和邪实交加演变，晚期则正气亏损明显，以肾精亏虚为主。
病位在精室与肾，与膀胱关系密切，涉及肝、脾。精室、膀胱主排精、排尿，肾主水，主藏精，司气化，肾闭藏与气化功能失常，则排尿、排精不利，气血津液输布失常，湿热、瘀血、癌毒内生，蕴结于精室。肝主疏泄，促进精液排泄通畅有度，且肝经绕阴器，抵少腹，与精室相关。脾主运化，湿浊困脾，久病耗伤脾气，脾虚则健运失司，难以充养先天之肾精。
【西医病因病理】
（一）病因
前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素等有密切关系。
1.遗传因素 前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差别，黑人发病率最高，其次是白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因素之一。有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄早6～7年。前列腺癌的发病与胚系基因致病性突变有关（常见突变基因包括BRCA1、BRCA2、HOXB13、MLH1、MSH2、PMS2、MSH6、EPCAM、ATM、CHEK2、NBN和TP53），其中BRCA2、CHEK2、ATM和BRCA1属于DNA修复基因，前列腺癌格利森(Gleason)评分系统评为8分及以上的前列腺癌与DNA修复基因突变密切相关。
2.年龄因素 前列腺癌的发病与年龄呈正相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高。高发年龄为50～80岁，50岁以上发病率呈指数增加，80岁及以上达到高峰。
3.外源性因素 酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关。此外过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。紫外线暴露可能会降低前列腺癌的发病率。流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。
（二）病理
1.好发部位 前列腺癌好发部位为前列腺外周带，即包绕在中央带周围的组织，约占腺体的70%，15%～25%起源于移行带，其余5%～10%起源于中央带。
2.大体病理形态 前列腺癌格利森评分系统(prostate cancer Gleason score system)由2014年国际泌尿病理协会专家共识会议上制定和修订，是目前应用最广泛的组织学评价前列腺癌的分级系统。将在低倍镜下观察到的腺体组织结构分为以下5级。
(1)Gleason 1级 单个的分化良好的腺体，大小一致，密集排列，形成界限清楚的小结节。
(2)Gleason 2级 单个分化良好的腺体，较疏松排列，大小不一致，形成界限较清楚的结节，可伴有微小的浸润。
(3)Gleason 3级 分散独立的分化良好的腺体，腺体大小明显不一致。
(4)Gleason 4级 分化不良的融合或筛状的细胞，包括肾小球样结构的腺体等，或呈肾透明细胞癌样。
(5)Gleason 5级 缺乏腺性分化，形成片状、条索状、线状、实性的单个细胞和坏死，如乳头状坏死、筛状坏死、实性坏死等。
3.组织学类型 将前列腺原发的上皮源性恶性肿瘤，按照组织学类型分为以下8种：腺泡腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌、神经内分泌肿瘤。其中以腺泡腺癌和导管腺癌最为常见，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 ①早期前列腺癌通常没有症状，发展缓慢。②当肿瘤发展，侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，可出现尿频、尿线变细、分叉及无力，逐渐出现排尿困难等症状。③肿瘤局部浸润或转移，可表现为腰部、骶部、髋部及坐骨神经疼痛；压迫直肠则可致大便变细及排便困难；肺部转移可出现咳嗽及咯血；压迫脊髓可导致下肢瘫痪。其他转移症状有下肢水肿、肾积水、皮下转移结节、病理性骨折等。④晚期病例可出现食欲不振、倦怠乏力、消瘦、进行性贫血、肾功能衰竭、恶病质等全身症状。
(2)体征 前列腺增大，坚硬如石，表面不平，也可触及硬性结节，晚期则十分固定，邻近的精囊也可变大变硬。全身检查可发现贫血及转移征象，如盆腔淋巴结肿大、肝肿块等。
2.直肠指检 直肠指检是发现前列腺癌的重要方法。早期在肛门指检下就能触及，初起多为后叶或腺体边缘的硬结，常坚硬如石，大小不一，表面异常突起，中央沟消失。晚期浸润到直肠时，直肠黏膜固定；浸润到盆壁时，前列腺固定。
3.实验室检查 前列腺特异性抗原(PSA)的测定：分为总PSA(tPSA)及游离PSA(fPSA)。PSA为前列腺癌的特异性指标，随着年龄的增加其正常值范围可升高。总PSA的值对诊断、分期及预后均有帮助。fPSA/tPSA比值可以协助诊断处于灰区的前列腺癌，PSA速率、PSA密度对前列腺癌的诊断有帮助。
4.影像学检查
(1)超声检查 该检查为常用检查手段，以经直肠超声检查(transrectal ultrasonography，TRUS)为佳，可以帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。在TRUS引导下在前列腺及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小。
(2)CT CT对前列腺癌的诊断有限，主要是明确淋巴结是否肿大及是否有其他部位转移等。
(3)MRI MRI检查是诊断前列腺癌及明确临床分期的最主要方法之一。MRI可显示前列腺癌外周包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围脂肪组织、膀胱及精囊等器官；预测包膜或包膜外侵犯的准确率达70%～90%，有无精囊受侵犯的准确率90%；MRI可显示盆腔淋巴结受侵犯情况及骨转移病灶，对前列腺癌的临床分期具有重要的作用。
(4)PET-CT PET-CT与CT、MRI相比，可增加区分前列腺癌和良性病变的概率，可用于诊断早期前列腺癌。在生化失败再分期患者中的敏感性和特异性分别为85%和88%，同时PET-CT可能有助于检测患者的远处转移。但因费用较高，不推荐常规使用。
(5)放射性核素检查(ECT) 进行ECT检查可更早发现骨转移，比CT、MRI检查早3～6个月。
5.膀胱镜检查 运用于判断前列腺癌是否侵入后尿道、膀胱颈或膀胱三角区，如果前列腺侵入上述区域，可见膀胱颈部和底部隆起，膀胱壁、输尿管下端有肿瘤浸润。
6.病理学诊断
(1)细胞学检查 尿液涂片找前列腺癌细胞可作为诊断前列腺癌的辅助方法；前列腺液涂片细胞学检查，特别是通过导管法采集的前列腺液检查结果准确率较高。
(2)组织病理学检查 前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，经直肠活检为前列腺癌活检中最常用的方法，诊断准确率可达80%～90%，超声引导下穿刺可进一步提高准确率。
(3)分子病理检测 对已知家族成员携带胚系致病基因突变的患者和高风险、极高风险、局部进展及转移性前列腺癌患者，推荐进行DNA损伤修复相关基因（特别是BRCA2、BRCA1、ATM、PALB2、CHEK2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的胚系变异检测。局部前列腺癌、转移性前列腺癌还可考虑进行同源重组基因突变(HRRm)和微卫星高度不稳定(MSI)或错配修复突变(dMMR)检测。
（二）鉴别诊断
1.前列腺增生症 前列腺增生与前列腺癌早期症状很相似，但前列腺增生在直肠指检示前列腺呈弥漫性增大，光滑有弹性，无硬结；B超检查前列腺呈对称性增大，回声均匀，包膜完整且连续，与周围组织界线清楚。
2.前列腺结石 前列腺结石患者多数有慢性前列腺炎史，前列腺质韧，可扪及质硬且有捻发感的结石，B超可协助诊断。
3.前列腺结核 前列腺结核患者前列腺硬结，与前列腺癌相似，但患者年龄轻，有生殖系统其他器官如精囊、输精管、附睾结核性病变或有泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。尿液、前列腺液、精液内有红细胞和白细胞。X线平片可见前列腺钙化阴影。前列腺活检可见典型的结核病变等。癌肿结节有坚硬如石之感，且界线不清、固定。
4.肉芽肿性前列腺炎 肉芽肿性前列腺炎有严重的下尿路感染症状出现，前列腺指诊可触及有弹性的较大结节，形状不规则，软硬程度不一，前列腺组织活检以泡沫样细胞为主。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.湿热蕴结证 临床表现：小便不畅，尿线变细，伴有灼热感，点滴而下或成癃闭，口苦口干，烦躁易怒，面红目赤，可伴有发热，少腹胀痛，拒按，大便急迫或干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
2.气滞血瘀证 临床表现：小便滴沥，或癃闭不通，情志不畅，下腹刺痛，或伴腰背、会阴刺痛，肌肤甲错，或皮肤上有瘀斑，舌质紫暗或有瘀点，舌底脉络迂曲，脉涩或细数。
3.脾肾亏虚证 临床表现：小便无力排出，尿流渐细，尿等待，夜尿多，神疲怯弱，腰膝酸软，畏寒肢冷，喜温喜按，大便溏泄，舌体胖大，边有齿痕，舌淡，苔水滑，脉沉细。
4.气阴两虚证 临床表现：尿流变细、分叉，排出无力，小便灼热，五心烦热，倦怠乏力，食欲减退，午后潮热，腰背困痛，自汗盗汗，大便干结如羊粪，舌体瘦小，舌红，苔少或无苔，脉细数。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)湿热蕴结证
治法：清利湿热，软坚通利。
代表方：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄等。
加减：便秘者，加重大黄用量，加芒硝、枳实泄热通便；尿灼热而痛者，加白花蛇舌草、白英清热通淋。
(2)气滞血瘀证
治法：活血化瘀，通络散结。
代表方：桃仁红花煎（《陈素庵妇科补解》）加减。
常用药：桃仁、红花、当归、香附、延胡索、赤芍、川芎、乳香、丹参、青皮、生地黄等。
加减：两胁疼痛，情志不畅者，加柴胡、郁金疏肝止痛；口舌生疮者，加淡竹叶、木通清心泻火；下肢肿甚者，加白术、泽泻利水消肿。
(3)脾肾亏虚证
治法：健脾补肾，渗湿散结。
代表方：真武汤（《伤寒论》）加减。
常用药：茯苓、白芍、生姜、附子、白术等。
加减：脾虚纳差者，加人参、苍术益气健脾利湿；大便溏泄者，加山药、白扁豆健脾和中止泻。
(4)气阴两虚证
治法：益气养阴，健脾和胃。
代表方：生脉散（《医学启源》）加减。
常用药：人参、麦冬、五味子等。
加减：食欲减退者，合香砂六君子汤（《古今名医方论》）加减；眩晕、耳鸣者，加牛膝、杜仲、菟丝子补肾；津亏便结者，加玄参、生地黄、肉苁蓉滋阴通便；血虚甚者，加熟地黄、阿胶补血。
2.辨病用药
(1)白英（蜀羊泉、白毛藤） 味微苦，性平；入肝、胆经；功效清热解毒，祛风利湿。《本草纲目拾遗·藤部》记载：“清湿热，治黄胆水肿。”现代药理研究表明，白英水提取物可阻断G2期细胞，促进细胞凋亡，达到抗肿瘤效果。本品适用于前列腺癌湿热蕴结者，常用剂量9～15g，入汤剂。
(2)龙葵 味苦、微甘，性寒，有小毒；入肺、肝、胃经；功效清热解毒，活血消肿，利尿。《本草纲目·草部》：“消热散血。”现代药理研究表明，龙葵提取物有多种抗肿瘤成分，主要为生物碱，具有细胞毒及抗核分裂作用。本品适用于前列腺癌湿热瘀毒互结者，常用剂量9～30g，入汤剂。
(3)蛇莓 味甘，性寒，有小毒；入肝、胃、脾经；功效清热解毒，散结消肿。《上海常用中草药·清热解毒药》：“治癌肿疔疮。”现代药理研究表明，蛇莓水提取物可抑制肿瘤细胞分裂和DNA合成。本品适用于前列腺癌热毒蕴结者，常用剂量9～15g，入汤剂。龙葵与白英、蛇莓配伍，称龙蛇羊泉汤，为治疗泌尿生殖系肿瘤常用的基本方。
（二）西医治疗
1.观察等待 前列腺癌生物学存在较大差异，当前随着PSA筛查的推广及系统前列腺穿刺的广泛应用，早期前列腺癌被发现的概率大大增加。对于早期前列腺癌，结合患者治疗获益评估、预期寿命及治疗后长期对患者生活质量的影响，为防止过度治疗，在考虑患者意愿的前提下，针对前列腺癌治疗提出了“观察等待”和“主动监测”的理念。
2.手术治疗 手术治疗是根治前列腺癌的主要治疗手段，目前包括根治性前列腺切除术和双侧睾丸切除术。根治术应考虑肿瘤分期、危险度与患者总体健康情况。前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重的心肺疾病、预计寿命超过10年的患者适合根治术。
根治性前列腺切除术的目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能保留勃起功能。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。根据TNM分期，T1～T2c推荐行根治术。而T3b～T4的患者需要根据情况综合判断，N1患者需要行淋巴结清扫术，出现远处转移者不考虑根治手术。
3.放射治疗 放射治疗是前列腺癌的根治性治疗手段之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者。外放射治疗根据治疗目的可分为3大类：①根治性放疗：是局限期和局部进展期前列腺癌患者的根治性治疗手段。②术后放疗：分为术后辅助放疗和术后挽救放疗。③转移性前列腺癌的姑息性放疗：目的是延长生存时间，提高生活质量。
4.放射性粒子植入治疗 放射性粒子植入是在B超或CT引导下将放射性粒子均匀地放在前列腺癌病灶内，通过粒子发出的射线近距离杀伤肿瘤细胞。优点为创伤小，可避免外照射对正常组织影响，但是此项技术对术者要求较高，需要在有经验的医疗中心完成。
5.微创治疗 前列腺癌微创治疗包括冷冻治疗、高能聚焦超声治疗、射频消融治疗、纳米刀等，属局部治疗，可以用于局限期前列腺癌的治疗，尤其是不适合手术及根治性放疗的患者，也可以用于手术失败患者的挽救治疗，是对前列腺癌手术及放射治疗的补充，有创伤小、安全有效的特点。但也有一定的术后并发症，包括勃起功能障碍、尿路感染、排尿功能障碍等。同时针对前列腺肿瘤的微创治疗依赖于影像学和前列腺穿刺对肿瘤的评估和精准定位，对前列腺体积及肿瘤大小有严格要求，术前应把握适应证，需要多学科协作完成。
6.内分泌治疗 内分泌治疗分为经典内分泌治疗、新型内分泌治疗、去势治疗联合雄激素剥夺治疗(androgen-deprivation therapy，ADT)。雄激素剥夺治疗与手术、放疗、化疗、新型内分泌药物联合治疗等发展迅速，疗效确切。
对于转移性前列腺癌患者，雄激素剥夺治疗依然是一线标准治疗方案。对于低瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌首选推荐单纯ADT治疗；而对于高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌，推荐在ADT治疗的基础上联合其他内分泌药物进行治疗，如阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、比卡鲁胺或者氟他胺。
转移性前列腺癌往往在内分泌治疗中位缓解时间18～24个月后逐渐对激素产生非依赖而发展为去势抵抗前列腺癌(castration resistant prostate cancer，CRPC)，对于CRPC患者可选择维持性去势治疗及新型内分泌药物（包括阿比特龙及恩扎卢胺）。
7.化学治疗 化疗是去势抵抗前列腺癌的重要治疗手段，化疗可以延长CRPC患者的生存时间、控制疼痛、减轻乏力、提高生活质量。多西他赛是目前最常用的化疗药物，也可使用米托蒽醌、卡巴他赛、雌美司汀等。
8.免疫治疗 近年来免疫检查点抑制剂(ICI)也已进入前列腺癌治疗领域，多种PD-1/PD-L1抑制剂如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿维鲁单抗等的临床试验正在有序进行。
9.靶向治疗 针对携带有BRCA1/2突变、ATM突变（HRR基因突变亚群），或者HRR信号通路中12个基因中任何一个的突变的CRPC患者，建议使用PARP抑制剂（如奥拉帕利）联合内分泌治疗。
10.骨健康相关治疗 晚期前列腺癌多发生骨转移，尤其是承重骨转移，易出现骨相关不良事件，包括病理性骨折、疼痛等，针对骨转移常用药物包括双膦酸盐、地舒单抗。放射性核素镭-233也可用于前列腺癌骨转移疼痛的治疗。
【中西医结合治疗模式】
手术、放疗、内分泌治疗是前列腺癌的主要治疗手段。但单一治疗手段已不能提高治愈率，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 前列腺癌中西医协同治疗时期，中医治疗以补肾益气为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段的干预进行中医减毒治疗以缓解相关不良反应，增强疗效。①前列腺癌术后运用补肾温阳、化气利水等治法，防治前列腺癌术后尿失禁。②内分泌治疗期可以运用固肾培本、调畅气血、滋阴清热等法，调理脏腑阴阳失和、营卫失调出现的潮热盗汗、乏力失眠等症状，减轻内分泌药物副作用。③化疗期运用健脾和胃、益气养血等治法，以协同增强化疗效果、减轻不良反应。④放疗期间运用益气养阴、清热解毒、活血利湿等治法，以协同增敏，减轻放射性炎症。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅲ期前列腺癌术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以补肾益气为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期前列腺癌患者经西医治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以清热化湿、祛瘀解毒与益肾填精、健脾益气并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 培养科学的生活方式，做到膳食平衡，戒烟限酒，适度运动，调畅情志，避免忧思郁怒。减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等致癌因素。
2.二级预防措施 定期健康检查，建议50岁以上男性每半年应做一次直肠指检和B超检查，每年做一次血清PSA化验检查，以期早发现、早诊断、早治疗。
3.随访
(1)前列腺癌术后6周监测PSA，如无异常情况，可考虑每1～3月检测一次，2年后每3～6月检测一次，5年后每年检测一次。
(2)直肠指检，如无异常情况，可考虑每3个月检测一次，2年后每6个月检测一次，5年后每年检测一次。
（二）调护
保持健康的生活方式，积极锻炼，养成良好作息时间。保持健康乐观心态与良好的社会精神状态。对接受手术治疗的患者，重点在于控制并发症，并尽量改善和恢复排尿功能及勃起功能。长期内分泌治疗可导致患者一般状况下降，雄激素下降，应仔细监测激素水平和器官功能，并给予支持疗法。充分发挥中医药多途径、多靶点整体调节作用，提高机体自身免疫功能，促进前列腺癌患者早日康复。
近年来，随着我国老龄化人口增多，前列腺癌的发病率呈上升趋势，严重威胁着老年男性的身体健康。国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球癌症数据显示，前列腺癌在世界范围内年龄标化患病率为30.7/10万人，位居男性新发恶性肿瘤病例数的第2位。2022年全国癌症报告显示，中国男性新发前列腺癌12万例，位居我国男性癌症新发病例数第6位。
传统中医典籍中无“前列腺”这一脏腑的记载，也无“前列腺癌”病名记载，但类似症状描述见于“癃闭”“淋证”“癥积”等病证中。如“癃闭合而言之一病也，分而言之，有暴久之殊。盖闭者暴病，为溺闭，点滴不出，俗名小便不通是也。癃者久病为溺癃，淋漓点滴而出，一日数十次或百次。”（《医学纲目·闭癃遗溺》）
【中医病因病机】
前列腺癌的发生多是在肾气亏虚的基础上，因饮食失宜、情志抑郁、外感湿热等多因复合，致使气机不畅，湿浊内生，瘀血内阻，癌毒蕴结精室日久成瘤。
（一）病因
1.饮食失宜 饮食厚味、嗜食辛辣，或喜烟酒，易致湿热内生，结于下焦，精室受扰，癌毒蕴结，久则致病。《重订严氏济生方·宿食门》云：“或过餐五味、鱼腥、乳酪，强食生冷果菜……久则积聚，结为癥瘕。”
2.情志抑郁 七情内伤，气机运化失常致使三焦气化失常，尿路受阻，肝郁气滞，气滞经脉，经脉不利，血行不畅，脉络瘀阻，癌毒内生，结于精室而成病。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”
3.外感湿热 外感湿热之邪毒，水湿不化，血脉不畅，瘀积成毒，湿毒化热下注，蕴结精室，导致小便不通，或小便滴沥难解而成病。
4.劳倦体弱 素体不足，久病体弱，或房劳过度，致脾肾两虚，运化濡养失司，瘀血败精聚积下焦，肾脏阴阳俱损，结而致病。即《景岳全书·癃闭》所谓：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”《诸病源候论·积聚候》云：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”
（二）病机
本病的基本病机为肾精亏虚，湿热瘀毒互结于精室。病性多属本虚标实，以肾精亏虚为本，湿浊、热邪、瘀血、癌毒蕴结精室为标。疾病初期以湿热、瘀血、癌毒等邪实为主，中期正气逐渐耗损，邪气愈加强烈，正虚和邪实交加演变，晚期则正气亏损明显，以肾精亏虚为主。
病位在精室与肾，与膀胱关系密切，涉及肝、脾。精室、膀胱主排精、排尿，肾主水，主藏精，司气化，肾闭藏与气化功能失常，则排尿、排精不利，气血津液输布失常，湿热、瘀血、癌毒内生，蕴结于精室。肝主疏泄，促进精液排泄通畅有度，且肝经绕阴器，抵少腹，与精室相关。脾主运化，湿浊困脾，久病耗伤脾气，脾虚则健运失司，难以充养先天之肾精。
【西医病因病理】
（一）病因
前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素等有密切关系。
1.遗传因素 前列腺癌的发病率在不同种族间有巨大的差别，黑人发病率最高，其次是白种人，亚洲人种发病率最低，提示遗传因素是前列腺癌发病的最重要因素之一。有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄早6～7年。前列腺癌的发病与胚系基因致病性突变有关（常见突变基因包括BRCA1、BRCA2、HOXB13、MLH1、MSH2、PMS2、MSH6、EPCAM、ATM、CHEK2、NBN和TP53），其中BRCA2、CHEK2、ATM和BRCA1属于DNA修复基因，前列腺癌格利森(Gleason)评分系统评为8分及以上的前列腺癌与DNA修复基因突变密切相关。
2.年龄因素 前列腺癌的发病与年龄呈正相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高。高发年龄为50～80岁，50岁以上发病率呈指数增加，80岁及以上达到高峰。
3.外源性因素 酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关。此外过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌。紫外线暴露可能会降低前列腺癌的发病率。流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。
（二）病理
1.好发部位 前列腺癌好发部位为前列腺外周带，即包绕在中央带周围的组织，约占腺体的70%，15%～25%起源于移行带，其余5%～10%起源于中央带。
2.大体病理形态 前列腺癌格利森评分系统(prostate cancer Gleason score system)由2014年国际泌尿病理协会专家共识会议上制定和修订，是目前应用最广泛的组织学评价前列腺癌的分级系统。将在低倍镜下观察到的腺体组织结构分为以下5级。
(1)Gleason 1级 单个的分化良好的腺体，大小一致，密集排列，形成界限清楚的小结节。
(2)Gleason 2级 单个分化良好的腺体，较疏松排列，大小不一致，形成界限较清楚的结节，可伴有微小的浸润。
(3)Gleason 3级 分散独立的分化良好的腺体，腺体大小明显不一致。
(4)Gleason 4级 分化不良的融合或筛状的细胞，包括肾小球样结构的腺体等，或呈肾透明细胞癌样。
(5)Gleason 5级 缺乏腺性分化，形成片状、条索状、线状、实性的单个细胞和坏死，如乳头状坏死、筛状坏死、实性坏死等。
3.组织学类型 将前列腺原发的上皮源性恶性肿瘤，按照组织学类型分为以下8种：腺泡腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌、神经内分泌肿瘤。其中以腺泡腺癌和导管腺癌最为常见，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 ①早期前列腺癌通常没有症状，发展缓慢。②当肿瘤发展，侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，可出现尿频、尿线变细、分叉及无力，逐渐出现排尿困难等症状。③肿瘤局部浸润或转移，可表现为腰部、骶部、髋部及坐骨神经疼痛；压迫直肠则可致大便变细及排便困难；肺部转移可出现咳嗽及咯血；压迫脊髓可导致下肢瘫痪。其他转移症状有下肢水肿、肾积水、皮下转移结节、病理性骨折等。④晚期病例可出现食欲不振、倦怠乏力、消瘦、进行性贫血、肾功能衰竭、恶病质等全身症状。
(2)体征 前列腺增大，坚硬如石，表面不平，也可触及硬性结节，晚期则十分固定，邻近的精囊也可变大变硬。全身检查可发现贫血及转移征象，如盆腔淋巴结肿大、肝肿块等。
2.直肠指检 直肠指检是发现前列腺癌的重要方法。早期在肛门指检下就能触及，初起多为后叶或腺体边缘的硬结，常坚硬如石，大小不一，表面异常突起，中央沟消失。晚期浸润到直肠时，直肠黏膜固定；浸润到盆壁时，前列腺固定。
3.实验室检查 前列腺特异性抗原(PSA)的测定：分为总PSA(tPSA)及游离PSA(fPSA)。PSA为前列腺癌的特异性指标，随着年龄的增加其正常值范围可升高。总PSA的值对诊断、分期及预后均有帮助。fPSA/tPSA比值可以协助诊断处于灰区的前列腺癌，PSA速率、PSA密度对前列腺癌的诊断有帮助。
4.影像学检查
(1)超声检查 该检查为常用检查手段，以经直肠超声检查(transrectal ultrasonography，TRUS)为佳，可以帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。在TRUS引导下在前列腺及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小。
(2)CT CT对前列腺癌的诊断有限，主要是明确淋巴结是否肿大及是否有其他部位转移等。
(3)MRI MRI检查是诊断前列腺癌及明确临床分期的最主要方法之一。MRI可显示前列腺癌外周包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围脂肪组织、膀胱及精囊等器官；预测包膜或包膜外侵犯的准确率达70%～90%，有无精囊受侵犯的准确率90%；MRI可显示盆腔淋巴结受侵犯情况及骨转移病灶，对前列腺癌的临床分期具有重要的作用。
(4)PET-CT PET-CT与CT、MRI相比，可增加区分前列腺癌和良性病变的概率，可用于诊断早期前列腺癌。在生化失败再分期患者中的敏感性和特异性分别为85%和88%，同时PET-CT可能有助于检测患者的远处转移。但因费用较高，不推荐常规使用。
(5)放射性核素检查(ECT) 进行ECT检查可更早发现骨转移，比CT、MRI检查早3～6个月。
5.膀胱镜检查 运用于判断前列腺癌是否侵入后尿道、膀胱颈或膀胱三角区，如果前列腺侵入上述区域，可见膀胱颈部和底部隆起，膀胱壁、输尿管下端有肿瘤浸润。
6.病理学诊断
(1)细胞学检查 尿液涂片找前列腺癌细胞可作为诊断前列腺癌的辅助方法；前列腺液涂片细胞学检查，特别是通过导管法采集的前列腺液检查结果准确率较高。
(2)组织病理学检查 前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，经直肠活检为前列腺癌活检中最常用的方法，诊断准确率可达80%～90%，超声引导下穿刺可进一步提高准确率。
(3)分子病理检测 对已知家族成员携带胚系致病基因突变的患者和高风险、极高风险、局部进展及转移性前列腺癌患者，推荐进行DNA损伤修复相关基因（特别是BRCA2、BRCA1、ATM、PALB2、CHEK2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的胚系变异检测。局部前列腺癌、转移性前列腺癌还可考虑进行同源重组基因突变(HRRm)和微卫星高度不稳定(MSI)或错配修复突变(dMMR)检测。
（二）鉴别诊断
1.前列腺增生症 前列腺增生与前列腺癌早期症状很相似，但前列腺增生在直肠指检示前列腺呈弥漫性增大，光滑有弹性，无硬结；B超检查前列腺呈对称性增大，回声均匀，包膜完整且连续，与周围组织界线清楚。
2.前列腺结石 前列腺结石患者多数有慢性前列腺炎史，前列腺质韧，可扪及质硬且有捻发感的结石，B超可协助诊断。
3.前列腺结核 前列腺结核患者前列腺硬结，与前列腺癌相似，但患者年龄轻，有生殖系统其他器官如精囊、输精管、附睾结核性病变或有泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。尿液、前列腺液、精液内有红细胞和白细胞。X线平片可见前列腺钙化阴影。前列腺活检可见典型的结核病变等。癌肿结节有坚硬如石之感，且界线不清、固定。
4.肉芽肿性前列腺炎 肉芽肿性前列腺炎有严重的下尿路感染症状出现，前列腺指诊可触及有弹性的较大结节，形状不规则，软硬程度不一，前列腺组织活检以泡沫样细胞为主。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.湿热蕴结证 临床表现：小便不畅，尿线变细，伴有灼热感，点滴而下或成癃闭，口苦口干，烦躁易怒，面红目赤，可伴有发热，少腹胀痛，拒按，大便急迫或干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
2.气滞血瘀证 临床表现：小便滴沥，或癃闭不通，情志不畅，下腹刺痛，或伴腰背、会阴刺痛，肌肤甲错，或皮肤上有瘀斑，舌质紫暗或有瘀点，舌底脉络迂曲，脉涩或细数。
3.脾肾亏虚证 临床表现：小便无力排出，尿流渐细，尿等待，夜尿多，神疲怯弱，腰膝酸软，畏寒肢冷，喜温喜按，大便溏泄，舌体胖大，边有齿痕，舌淡，苔水滑，脉沉细。
4.气阴两虚证 临床表现：尿流变细、分叉，排出无力，小便灼热，五心烦热，倦怠乏力，食欲减退，午后潮热，腰背困痛，自汗盗汗，大便干结如羊粪，舌体瘦小，舌红，苔少或无苔，脉细数。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)湿热蕴结证
治法：清利湿热，软坚通利。
代表方：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄等。
加减：便秘者，加重大黄用量，加芒硝、枳实泄热通便；尿灼热而痛者，加白花蛇舌草、白英清热通淋。
(2)气滞血瘀证
治法：活血化瘀，通络散结。
代表方：桃仁红花煎（《陈素庵妇科补解》）加减。
常用药：桃仁、红花、当归、香附、延胡索、赤芍、川芎、乳香、丹参、青皮、生地黄等。
加减：两胁疼痛，情志不畅者，加柴胡、郁金疏肝止痛；口舌生疮者，加淡竹叶、木通清心泻火；下肢肿甚者，加白术、泽泻利水消肿。
(3)脾肾亏虚证
治法：健脾补肾，渗湿散结。
代表方：真武汤（《伤寒论》）加减。
常用药：茯苓、白芍、生姜、附子、白术等。
加减：脾虚纳差者，加人参、苍术益气健脾利湿；大便溏泄者，加山药、白扁豆健脾和中止泻。
(4)气阴两虚证
治法：益气养阴，健脾和胃。
代表方：生脉散（《医学启源》）加减。
常用药：人参、麦冬、五味子等。
加减：食欲减退者，合香砂六君子汤（《古今名医方论》）加减；眩晕、耳鸣者，加牛膝、杜仲、菟丝子补肾；津亏便结者，加玄参、生地黄、肉苁蓉滋阴通便；血虚甚者，加熟地黄、阿胶补血。
2.辨病用药
(1)白英（蜀羊泉、白毛藤） 味微苦，性平；入肝、胆经；功效清热解毒，祛风利湿。《本草纲目拾遗·藤部》记载：“清湿热，治黄胆水肿。”现代药理研究表明，白英水提取物可阻断G2期细胞，促进细胞凋亡，达到抗肿瘤效果。本品适用于前列腺癌湿热蕴结者，常用剂量9～15g，入汤剂。
(2)龙葵 味苦、微甘，性寒，有小毒；入肺、肝、胃经；功效清热解毒，活血消肿，利尿。《本草纲目·草部》：“消热散血。”现代药理研究表明，龙葵提取物有多种抗肿瘤成分，主要为生物碱，具有细胞毒及抗核分裂作用。本品适用于前列腺癌湿热瘀毒互结者，常用剂量9～30g，入汤剂。
(3)蛇莓 味甘，性寒，有小毒；入肝、胃、脾经；功效清热解毒，散结消肿。《上海常用中草药·清热解毒药》：“治癌肿疔疮。”现代药理研究表明，蛇莓水提取物可抑制肿瘤细胞分裂和DNA合成。本品适用于前列腺癌热毒蕴结者，常用剂量9～15g，入汤剂。龙葵与白英、蛇莓配伍，称龙蛇羊泉汤，为治疗泌尿生殖系肿瘤常用的基本方。
（二）西医治疗
1.观察等待 前列腺癌生物学存在较大差异，当前随着PSA筛查的推广及系统前列腺穿刺的广泛应用，早期前列腺癌被发现的概率大大增加。对于早期前列腺癌，结合患者治疗获益评估、预期寿命及治疗后长期对患者生活质量的影响，为防止过度治疗，在考虑患者意愿的前提下，针对前列腺癌治疗提出了“观察等待”和“主动监测”的理念。
2.手术治疗 手术治疗是根治前列腺癌的主要治疗手段，目前包括根治性前列腺切除术和双侧睾丸切除术。根治术应考虑肿瘤分期、危险度与患者总体健康情况。前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症的发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重的心肺疾病、预计寿命超过10年的患者适合根治术。
根治性前列腺切除术的目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能保留勃起功能。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。根据TNM分期，T1～T2c推荐行根治术。而T3b～T4的患者需要根据情况综合判断，N1患者需要行淋巴结清扫术，出现远处转移者不考虑根治手术。
3.放射治疗 放射治疗是前列腺癌的根治性治疗手段之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者。外放射治疗根据治疗目的可分为3大类：①根治性放疗：是局限期和局部进展期前列腺癌患者的根治性治疗手段。②术后放疗：分为术后辅助放疗和术后挽救放疗。③转移性前列腺癌的姑息性放疗：目的是延长生存时间，提高生活质量。
4.放射性粒子植入治疗 放射性粒子植入是在B超或CT引导下将放射性粒子均匀地放在前列腺癌病灶内，通过粒子发出的射线近距离杀伤肿瘤细胞。优点为创伤小，可避免外照射对正常组织影响，但是此项技术对术者要求较高，需要在有经验的医疗中心完成。
5.微创治疗 前列腺癌微创治疗包括冷冻治疗、高能聚焦超声治疗、射频消融治疗、纳米刀等，属局部治疗，可以用于局限期前列腺癌的治疗，尤其是不适合手术及根治性放疗的患者，也可以用于手术失败患者的挽救治疗，是对前列腺癌手术及放射治疗的补充，有创伤小、安全有效的特点。但也有一定的术后并发症，包括勃起功能障碍、尿路感染、排尿功能障碍等。同时针对前列腺肿瘤的微创治疗依赖于影像学和前列腺穿刺对肿瘤的评估和精准定位，对前列腺体积及肿瘤大小有严格要求，术前应把握适应证，需要多学科协作完成。
6.内分泌治疗 内分泌治疗分为经典内分泌治疗、新型内分泌治疗、去势治疗联合雄激素剥夺治疗(androgen-deprivation therapy，ADT)。雄激素剥夺治疗与手术、放疗、化疗、新型内分泌药物联合治疗等发展迅速，疗效确切。
对于转移性前列腺癌患者，雄激素剥夺治疗依然是一线标准治疗方案。对于低瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌首选推荐单纯ADT治疗；而对于高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌，推荐在ADT治疗的基础上联合其他内分泌药物进行治疗，如阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、比卡鲁胺或者氟他胺。
转移性前列腺癌往往在内分泌治疗中位缓解时间18～24个月后逐渐对激素产生非依赖而发展为去势抵抗前列腺癌(castration resistant prostate cancer，CRPC)，对于CRPC患者可选择维持性去势治疗及新型内分泌药物（包括阿比特龙及恩扎卢胺）。
7.化学治疗 化疗是去势抵抗前列腺癌的重要治疗手段，化疗可以延长CRPC患者的生存时间、控制疼痛、减轻乏力、提高生活质量。多西他赛是目前最常用的化疗药物，也可使用米托蒽醌、卡巴他赛、雌美司汀等。
8.免疫治疗 近年来免疫检查点抑制剂(ICI)也已进入前列腺癌治疗领域，多种PD-1/PD-L1抑制剂如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿维鲁单抗等的临床试验正在有序进行。
9.靶向治疗 针对携带有BRCA1/2突变、ATM突变（HRR基因突变亚群），或者HRR信号通路中12个基因中任何一个的突变的CRPC患者，建议使用PARP抑制剂（如奥拉帕利）联合内分泌治疗。
10.骨健康相关治疗 晚期前列腺癌多发生骨转移，尤其是承重骨转移，易出现骨相关不良事件，包括病理性骨折、疼痛等，针对骨转移常用药物包括双膦酸盐、地舒单抗。放射性核素镭-233也可用于前列腺癌骨转移疼痛的治疗。
【中西医结合治疗模式】
手术、放疗、内分泌治疗是前列腺癌的主要治疗手段。但单一治疗手段已不能提高治愈率，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 前列腺癌中西医协同治疗时期，中医治疗以补肾益气为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段的干预进行中医减毒治疗以缓解相关不良反应，增强疗效。①前列腺癌术后运用补肾温阳、化气利水等治法，防治前列腺癌术后尿失禁。②内分泌治疗期可以运用固肾培本、调畅气血、滋阴清热等法，调理脏腑阴阳失和、营卫失调出现的潮热盗汗、乏力失眠等症状，减轻内分泌药物副作用。③化疗期运用健脾和胃、益气养血等治法，以协同增强化疗效果、减轻不良反应。④放疗期间运用益气养阴、清热解毒、活血利湿等治法，以协同增敏，减轻放射性炎症。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅲ期前列腺癌术后未行辅助治疗或辅助治疗结束后的随访期，基本治法以补肾益气为主，兼清热化湿、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期前列腺癌患者经西医治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以清热化湿、祛瘀解毒与益肾填精、健脾益气并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 培养科学的生活方式，做到膳食平衡，戒烟限酒，适度运动，调畅情志，避免忧思郁怒。减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等致癌因素。
2.二级预防措施 定期健康检查，建议50岁以上男性每半年应做一次直肠指检和B超检查，每年做一次血清PSA化验检查，以期早发现、早诊断、早治疗。
3.随访
(1)前列腺癌术后6周监测PSA，如无异常情况，可考虑每1～3月检测一次，2年后每3～6月检测一次，5年后每年检测一次。
(2)直肠指检，如无异常情况，可考虑每3个月检测一次，2年后每6个月检测一次，5年后每年检测一次。
（二）调护
保持健康的生活方式，积极锻炼，养成良好作息时间。保持健康乐观心态与良好的社会精神状态。对接受手术治疗的患者，重点在于控制并发症，并尽量改善和恢复排尿功能及勃起功能。长期内分泌治疗可导致患者一般状况下降，雄激素下降，应仔细监测激素水平和器官功能，并给予支持疗法。充分发挥中医药多途径、多靶点整体调节作用，提高机体自身免疫功能，促进前列腺癌患者早日康复。
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