摘要
膀胱癌(bladder cancer，BC)是指发生于膀胱黏膜的恶性肿瘤，是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤。临床以间歇性无痛性血尿、膀胱刺激症状、尿流梗阻症状、膀胱区疼痛、严重...
膀胱癌(bladder cancer，BC)是指发生于膀胱黏膜的恶性肿瘤，是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤。临床以间歇性无痛性血尿、膀胱刺激症状、尿流梗阻症状、膀胱区疼痛、严重贫血为主要表现。
2020年全球癌症统计数据显示，膀胱癌在全球恶性肿瘤发病率排名中居第11位，在我国泌尿系统恶性肿瘤发病率居第1位。在世界范围内，男性发病率占85%，死亡率男性为女性4倍，城市发病率高于农村。发病年龄以50～60岁为高峰，30岁以前罕见。膀胱癌在非治疗情况下自然生存期为16～20个月。
传统中医典籍中无“膀胱癌”病名，根据其临床特点应属中医“尿血”“癃闭”“淋病”等病证范畴。如“岁少阳在泉，火淫所胜……民病溺赤，甚则血便。”（《素问·至真要大论》）“闭则点滴不通……癃为滴沥不爽……”（《类证治裁·闭癃遗溺论治》）“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”（《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》）
【中医病因病机】
膀胱癌的发病多是因先天禀赋不足，或后天感受六淫之邪，或为饮食、劳倦、情志所伤，致脾肾亏虚，运化失常，湿浊内蕴，气血瘀滞，癌毒渐生，日久蕴结于膀胱而发病。
（一）病因
1.六淫邪毒 外感六淫之邪、工业废气、石棉、煤焦烟雾、放射性物质等邪毒之气入侵，若正气不能抗邪，则致客邪久留，脏腑气血阴阳失调，而致气滞、血瘀、痰浊、热毒等病变，郁于膀胱，久则可形成结块。《外科启玄·明疮疡当分三因论》云：“天地有六淫之气，乃风寒暑湿燥火，人感受之则营气不从，逆于肉理，变生痈肿疔疖。”
2.饮食失调 嗜食烟酒、辛辣、腌炸、烧烤等食物，损伤脾胃，导致脾失健运，气血津液的正常输布功能受影响，停聚成湿，湿邪郁久化热，湿热壅遏，瘀毒蕴结而发病。《素问·气厥论篇第三十七》言：“胞移热于膀胱，则隆溺血。”
3.情志不遂 情志不遂，气机郁结，久则导致气滞血瘀，或气不布津，久则津凝为痰，血瘀、痰浊互结于膀胱中，日久则蕴生肿物；或情志失调，木横乘土，肝脾失和，使湿浊内生，郁久化热成毒，湿热瘀毒下注膀胱，发为本病。正如《类证治裁·郁》所云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血。”
4.正气亏虚 久病不愈或年老体虚，正虚无力抗邪，易致外邪入侵，下注浸淫膀胱，湿浊瘀血凝滞，日久不去，积而内生。《三因极一病证方论·尿血证治》曰：“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳，房室过度，此乃得之虚寒。故《养生》云：不可专以血得热为淖溢为说，二者皆致尿血，与淋不同，以其不痛，故属尿血，痛则当在血淋门。”
（二）病机
本病的基本病机为脾肾两虚，湿热瘀毒互结，膀胱气化失司。病性多属本虚标实，以脾肾两虚为本，湿、热、瘀、毒蕴结膀胱为标。两者相互影响，互为因果，由虚而致积，因积而益虚。疾病初期以湿热、血瘀、癌毒等邪实为主，中期正虚渐显，热毒灼伤津液，致阴虚火旺，邪实与正虚并存，晚期正气耗伤，以脾肾亏虚为主。
病位在膀胱，与脾肾关系密切。盖因脾主运化水湿，肾主气化，脾虚则脾失健运，气血津液的正常输布功能受影响，停聚成湿，湿邪郁久化热，湿热郁结膀胱；肾虚则气化不利，水湿不化，湿浊不排，积聚成毒，故膀胱病变与脾肾关系密切。
【西医病因病理】
（一）病因
膀胱癌发病是多因素作用的结果，与化学致癌物质、烟草、药物损伤、膀胱慢性炎症、遗传和基因突变等因素有关，具体发病机制尚未明确。
1.化学致癌物质 染料、橡胶、油漆、皮革中含有的芳香胺类化学物质经人体肝、肾代谢后，经尿液进入膀胱，之后再分解，转变为具有致癌性的氨基萘酸，长期接触这类物质的人群，膀胱癌的发病率相对较高。
2.烟草 吸烟者患膀胱癌风险是非吸烟者3.3倍，烟草中的芳香胺类物质和苯并芘可以直接或经生物转化造成DNA损伤，导致调控细胞功能（如增殖和凋亡）的关键基因突变，引起膀胱癌的发生。
3.药物因素 大量使用非那西汀、环磷酰胺等药物，可能导致膀胱癌的发生。非那西汀具有类似已知导致尿路上皮细胞癌变的化学结构，其致癌作用物可能是4-乙烯氨苯。化疗药物环磷酰胺可使患膀胱癌的风险增加9倍，其在尿中的代谢产物丙烯醛极可能是膀胱癌的诱发因素。
4.膀胱慢性炎症 由膀胱结石及尿路梗阻导致的慢性泌尿系统感染与膀胱癌的发生、发展相关，长期炎性环境对膀胱癌细胞增殖、血管生成、侵袭转移具有多重促进作用。另外也有感染血吸虫后伴有慢性膀胱炎症引发鳞状细胞癌的报道。
5.遗传因素 膀胱癌具有遗传易感性。有膀胱癌家族史者，其直系亲属患膀胱癌的危险性为无家族史者的2～4倍。膀胱癌的遗传倾向主要表现为基因组序列的差异，随着基因组序列研究的发展，先后发现了多个可影响膀胱癌发病的基因位点，如在CWC27的内含子中发现了一个5q12.3的位点，与中国人患膀胱癌的风险显著相关。
6.基因调控 膀胱癌发生、发展受多种致癌基因或抑癌基因调控影响，如促癌基因Ras、HER-2、C-myc、Cyclin D1等表达增加，抑癌基因P53或RB1的表达下调或缺失，会干扰正常细胞，导致异常增生。另外，基因的突变、基因的多态性也与膀胱癌发生和预后有一定的相关性。
（二）病理
1.好发部位 膀胱癌好发于膀胱三角区近输尿管开口处和膀胱侧壁。我国所有膀胱癌中，发生在这些部位的可占60%以上。
2.大体病理形态 膀胱癌可为单个或多个病灶，肿瘤大小不等，可呈乳头状、息肉状或扁平斑块状。临床上将膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)，以肿瘤浸润程度是否侵及或超过膀胱肌层为标准。
(1)非肌层浸润性膀胱癌 在出现膀胱尿路上皮癌早期症状的患者中，有将近80%的患者肿瘤局限在黏膜或黏膜下，即非肌层浸润性膀胱癌。
(2)肌层浸润性膀胱癌 癌细胞穿过基底膜，在间质和肌层中浸润性生长，可表现为息肉、无蒂部息肉、结节、实体、溃疡或浸润性肿瘤。
3.组织学类型 膀胱癌常见的组织学类型分为尿路上皮肿瘤、鳞状细胞肿瘤、腺性肿瘤、间质肿瘤等。约90%的膀胱肿瘤起源于尿路上皮组织，其次为鳞癌和腺癌。2016 WHO病理分级系统按膀胱癌分化程度将其分为高级别乳头状尿路上皮癌、低级别乳头状尿路上皮癌、低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 ①血尿：血尿是膀胱癌最常见也是最早出现的症状，有80%～90%的患者出现典型的间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。血尿的产生与肿瘤乳头表面的坏死、溃疡有关。出血量的大小与肿瘤的大小、数量、恶性程度等并不一致。②膀胱刺激症状：约10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激症状，包括尿急、尿频、尿痛和排尿困难。当肿瘤坏死组织、血块等脱落后阻塞膀胱颈时，容易造成尿潴留，有部分患者尿中可有“腐肉”样物排出，多提示预后不良。③其他：肿瘤发生在特殊部位，如膀胱三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，也可造成排尿困难，甚至尿潴留，还可以进一步导致肾积水、肾功能不全、浮肿、贫血等；部分患者肿瘤广泛浸润盆腔或转移时，可出现腰骶部疼痛；骨转移者或有骨痛。
(2)体征 膀胱癌患者通常不伴有任何体征，当肿瘤增大到一定程度时可触及下腹部球形肿物。当肝或淋巴结转移发生时，可扪及肿大的肝脏或局部淋巴结。
2.经直肠（或阴道）及下腹壁双合诊 膀胱后壁肿瘤可经直肠（女性多经阴道）及下腹壁双合诊判断肿瘤侵及范围，多在膀胱镜前使用，但该方法不够精确，加上双合触诊未必能检查到膀胱所有部位，腹壁紧张时更难以检查清楚，近年随着影像学的进步，此项检查已少用。
3.实验室检查
(1)尿常规检查 85%的膀胱癌患者以血尿为首发症状，尿常规作为一个简单、经济的筛查手段，是诊断膀胱癌的重要辅助手段，但其特异性低。
(2)尿液新型标记物 近年来开展的尿液膀胱肿瘤抗原(BTA)、纤维素和纤维蛋白降解产物(FDP)、免疫细胞荧光技术(ImmunoCyt)、尿核基质蛋白22(NMP22)，以及荧光原位杂交(FISH)等可作为膀胱癌尿液检测方法。
4.影像学检查
(1)经尿道膀胱镜检查 经尿道膀胱镜检查是膀胱癌诊断的金标准，可以直接观察膀胱内部结构，对肿瘤的部位、大小、数量、形态、生长方式等进行直观地显示，也是膀胱癌术后的一种主要监测手段。
(2)超声、CT、MRI检查 三者均可显示肿瘤部位、数目、大小、形态、邻近器官受侵程度及腹腔转移情况，有助于膀胱癌TNM临床分期诊断、制定治疗方案、评价治疗效果和随访监测病情。
(3)静脉尿路造影(intravenous urography，IVU) 可了解膀胱充盈情况与肿瘤浸润范围、深度，是否伴有肾积水，输尿管是否浸润及浸润程度等。
5.病理学诊断
(1)细胞学检查 尿脱落细胞学检查是膀胱癌诊断的传统方法，一般用晨尿或新鲜尿液连续送检3天，以提高检测阳性率。
(2)组织病理学检查 病理活检明确占位性质是膀胱癌的确诊依据，是明确膀胱癌诊断的最佳手段，可以通过膀胱镜下取材、膀胱镜下切除的标本和手术标本获得病理学标本。
(3)分子病理检测 p53基因突变是尿路上皮癌发生的主要因素，p53和fgfr3基因突变与膀胱癌病理分期及分级、临床预后不良相关。在膀胱癌患者中fgfr3与p53突变是预测膀胱癌复发的参考指标。
（二）鉴别诊断
1.肾、输尿管肿瘤 肾盂、输尿管尿路上皮肿瘤出现的血尿和膀胱肿瘤相似，也表现为无痛性全程肉眼血尿，可单独发生，也可与膀胱癌同时发生。膀胱肿瘤血尿可同时伴有膀胱刺激症状，但肾脏或输尿管肿瘤可伴有腰痛，一般没有膀胱刺激症状，其往往表现为排尿通畅，血尿可出现条形或蚯蚓状血块，可以通过B超、尿路造影、CT等检查明确诊断。
2.尿石症 一般血尿较轻，以镜下血尿多见，上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛，劳动后可有加重，严重时可有恶心、呕吐，膀胱结石可出现排尿中断现象。B超检查、腹部平片和尿路造影、CT可以确诊结石。
3.腺性膀胱炎 临床表现和膀胱肿瘤很相似，血尿一般不严重，通过膀胱镜检查和活检可以鉴别，单纯膀胱镜检查有误诊风险。
4.放射性膀胱炎 多有盆腔放疗史，急性期出现在放疗后数天，主要表现为血尿和膀胱刺激症状，膀胱镜检可见到膀胱黏膜毛细血管放射状扩张，局部有溃疡和肉芽肿，可行膀胱镜检查和活组织病理检查确诊。
5.前列腺增生 主要症状为进行性排尿困难及尿频，也可以出现无痛性肉眼血尿，有时合并感染和结石，血尿症状和膀胱肿瘤类似，在老年人群中，两者也可同时存在。但良性前列腺增生的血尿常为一过性，有较长的间歇期。尿脱落细胞学检查、B超、CT及膀胱镜检查可以帮助鉴别。
6.前列腺癌 血尿可发生在前列腺癌侵犯尿道和膀胱的部位，但其常伴有排尿困难的症状。可行直肠指检、血清前列腺特异抗原(PSA)测定、B超、前列腺活检等明确。
7.尿路结核 除了血尿，主要症状为膀胱刺激症状，以尿频为主，常有一般结核感染的全身表现，出现低热、盗汗、消瘦等症状。可以通过尿抗酸杆菌、结核分枝杆菌培养、膀胱镜检查和活检可以明确诊断。
8.子宫颈癌 女性宫颈癌晚期由于侵犯膀胱可出现血尿，但一般先有阴道出血，通过膀胱镜可检查出浸润性癌病灶，组织活检及妇科检查可鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.膀胱湿热证 临床表现：尿色鲜红，尿频、尿急，或小便灼热疼痛，腰酸背痛，下肢浮肿，口干，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
2.瘀毒蕴结证 临床表现：间歇性无痛性血尿，时见尿中血块，尿急，或小便灼热，小腹胀满或下腹包块，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，苔薄黄，脉涩或弦滑。
3.阴虚火旺证 临床表现：小便短赤或持续性无痛血尿，色鲜红，头晕耳鸣，腰骶酸痛，五心烦热，疲乏消瘦，口干欲饮，大便干结，消瘦疲乏，舌质红，少苔或无苔，脉细数。
4.脾肾两虚证 临床表现：无痛性、间歇性血尿，小便困难，或有排尿不尽感，腰酸背痛，下腹坠胀或有包块，食少纳呆，腹胀便溏，神疲消瘦，面色萎黄而暗，下肢浮肿，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)膀胱湿热证
治法：清热利湿，凉血解毒。
代表方：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：萹蓄、瞿麦、车前子、大蓟、小蓟、栀子、金钱草、白茅根、龙葵、土茯苓、蛇莓、蒲黄、牡丹皮、甘草等。
加减：血尿甚者，加凤尾草、生地黄、仙鹤草、三七凉血止血；伴有血块者，加茜草、仙鹤草活血止血；腹满纳呆重者，加枳壳、鸡内金健脾助运。
(2)瘀毒蕴结证
治法：化瘀软坚，利湿解毒。
代表方：桃核承气汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：大黄、桃仁、黄柏、土鳖虫、土茯苓、猪苓、茯苓、白术、泽泻等。
加减：小腹坠胀者，加蒲黄、五灵脂、川楝子、乌药行气止痛；血尿频频者，加大蓟、小蓟凉血止血；疼痛甚者，加延胡索、白芍活血行气，缓急止痛。
(3)阴虚火旺证
治法：滋阴降火，化瘀解毒。
代表方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、龟甲胶、女贞子、墨旱莲、夏枯草等。
加减：舌光无苔，阴伤甚者，加生地黄、北沙参、石斛滋阴生津；血尿量多者，加阿胶、仙鹤草补虚止血；腰痛甚者加延胡索行气止痛；短气乏力甚者，加党参补气健脾；腹胀、纳呆者，加木香、神曲行气健脾和胃。
(4)脾肾两虚证
治法：补肾健脾，解毒散结。
代表方：肾气丸（《金匮要略》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、甘草、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、制附子、菟丝子等。
加减：气虚下陷而见少腹坠胀者，加升麻、黄芪、柴胡补气升阳；乏力、嗜睡者，重用黄芪补气；恶心呕吐者，加柿蒂、砂仁健脾化湿开胃。
2.辨病用药
(1)金钱草 味苦、辛，性凉；归肝经、胆经、肾经、膀胱经；功效利水通淋，利湿退黄，解毒消肿。《本草纲目拾遗·草部上》记载：“祛风，治湿热。”现代药理研究显示金钱草具有排石、抗炎作用。本品适用于膀胱癌排尿不畅者，常用剂量15～60g，鲜品加倍，入汤剂。
(2)瞿麦 味苦，性寒；归心经、小肠经；功效利水通淋，活血通经。《神农本草经·中经》记载：“主关格，诸癃结，小便不通……”《日华子本草蜀本草·草部中品之上》记载：“催生……子治月经不通，破血块，排脓。”现代药理研究显示有利尿、降血压的作用。本品适用于膀胱癌中瘀毒蕴结、水湿内停者，常用剂量9～15g，入汤剂。
(3)猪苓 味甘、淡，性平；归肾经、膀胱经；功效利水渗湿，除痰散结。《本草纲目·木部》记载：“开腠理，治淋肿脚气，白浊带下，妊娠子淋胎肿，小便不利。”现代药理研究显示有利尿、抑菌、抗癌、提高免疫机能、保肝等作用，并具有促进免疫功能的作用。本品适用于膀胱癌水湿痰浊停聚者，常用剂量6～12g，入汤剂。
(4)大蓟 味甘，性凉；归心经、肝经；功效凉血止血，祛瘀止痛。《新修本草·草部中品》载：“根疗痈肿。”《滇南本草·草部》：“消瘀生新。止吐血、鼻血、小便尿血、妇人新崩下血。补诸经之血。消疮毒，散瘰疬结核，久不能收口。”现代药理研究显示大蓟有止血，降低血压，抗菌的作用。本品适用于膀胱癌中瘀毒蕴结者，常用剂量9～15g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 手术治疗是膀胱癌的主要治疗手段之一。手术方式的选择应根据肿瘤的浸润程度、临床分期及患者的基本情况进行综合分析选择。
(1)经尿道膀胱肿瘤电切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT) TURBT是NMIBC的标准手术方式，新的膀胱肿瘤可视化诊疗技术如荧光膀胱镜，也是NMIBC可选的手术方式。对于不能耐受膀胱癌根治性手术的MIBC也可考虑最大程度的TURBT。TURBT可以采用分块切除和整块切除肿瘤，采用技术种类取决于肿瘤的大小和位置以及术者的经验。
(2)膀胱癌根治性手术 膀胱癌根治性手术适合于肿瘤未直接侵犯盆壁及腹壁和无远处转移的MIBC。膀胱癌根治性手术可采用包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术等多种手术入路完成。男性通常要切除膀胱和前列腺，女性则切除膀胱、子宫及附件，并同时进行尿道重建术。
(3)膀胱部分切除术 膀胱部分切除术并不作为MIBC的标准治疗方法，主要适用于憩室肿瘤或有严重并发症的患者。选择膀胱部分切除术需考虑肿瘤的部位，确保有足够未受累及的软组织及尿路上皮区域，保证患者术后膀胱容量无显著损失。该手术方式不适用于膀胱三角区和膀胱顶部的病变。
2.膀胱灌注治疗
(1)术后即刻单次膀胱灌注化疗(single instillation of chemotherapy，SI) SI可用于低危NMIBC的术后辅助治疗，常用药物为表柔比星、吡柔比星、吉西他滨、丝裂霉素、羟基喜树碱等。SI还可以联合卡介苗(BCG)和/或化疗用于中危、高危、极高危NMIBC的术后辅助治疗。
(2)术后辅助BCG膀胱灌注 多项研究表明，TURBT联合BCG膀胱灌注可降低NMIBC患者肿瘤复发风险。对于中高危NMIBC患者应在术后进行全剂量BCG灌注1～3年，也可同时联合化疗药物进行灌注治疗。
(3)辅助膀胱灌注化疗 对于中、高危NMIBC患者，术后仅行SI无法取得满意的治疗效果，应继续进行膀胱诱导灌注化疗（术后4～8周，每周1次）和膀胱维持灌注化疗（每个月1次，维持6～12个月），亦可联合BCG进行灌注。
3.全身化学治疗
(1)新辅助及辅助化疗 对于可耐受膀胱癌根治手术，分期为T2～4aNXM0的MIBC患者，推荐进行新辅助化疗。行标准膀胱癌根治术后分期为T2～4aN+M0及T4bNXM0的患者，由于术后复发率较高，若未进行新辅助化疗，术后应权衡肿瘤的分级及患者状态，考虑给予含顺铂方案的辅助化疗。TURBT术后分期为T2～4aNXM0的MIBC患者，建议进行术后辅助化疗。
(2)姑息性化疗 晚期膀胱尿路上皮癌对于铂类为主方案的化疗较为敏感，一线化疗有效率可达50%左右。对于能耐受顺铂的患者，推荐含顺铂的化疗方案，可联合吉西他滨或紫杉醇等；对于不能耐受顺铂的患者，可使用吉西他滨单药、吉西他滨联合紫杉醇或卡铂等。白蛋白紫杉醇、多西他赛、培美曲塞等是目前晚期尿路上皮癌二线化疗药物的主要选择。
4.免疫治疗
(1)辅助免疫治疗 研究表明，对于中高危MIBC，尤其是新辅助化疗后仍有残留的高危患者或不可耐受铂类化疗者，在根治性术后，纳武利尤单抗辅助治疗可显著提高患者的无疾病生存期。
(2)晚期和转移性膀胱癌的免疫治疗 以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂提高了晚期尿路上皮癌的治疗疗效，PD-L1高表达的患者或不能耐受任何铂类化疗的患者可考虑免疫治疗，如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等。
5.靶向治疗 泛FGFR抑制剂在具有FGFR3/FGFR2基因突变的复发或转移性膀胱癌的二线及三线治疗中可获得一定的临床疗效。部分抗体偶联药物，如Padcev(Enfortumab Vedotin)、Trodelvy也在晚期及转移性膀胱癌的后线治疗中展现一定的获益。
6.放射治疗
(1)辅助放疗 对于分期为T2～4aNXM0的不能耐受膀胱癌根治性手术的患者，可采用最大程度的TURBT联合辅助同步放化疗。对于标准膀胱癌根治术后分期为T4bNXM0及术后切缘阳性的患者可进行辅助性放射治疗。
(2)姑息性放疗 对于存在血尿、排尿困难、膀胱刺激等症状及因高龄或身体虚弱或晚期不能耐受根治性治疗的膀胱癌患者，也可进行局部姑息性放射治疗以减轻患者症状，改善患者生活质量。
【中西医结合治疗模式】
外科手术治疗是膀胱癌的主要治疗手段。但单一手术治疗已不能满足广大患者的临床需求，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 膀胱癌中西医协同治疗时期，中医治疗以补益脾肾为主，兼清利湿热、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段的干预进行中医减毒治疗以减轻西医治疗相关不良反应。①膀胱癌术后运用补益脾肾、固摄止血等治法减轻尿血症状。②化疗期间运用健脾和胃、益气养血、清热化湿等治法以协同增强化疗效果、减轻化学性膀胱炎。③免疫治疗期间可以运用祛风清热、养血滋阴等法治疗药物相关性皮疹。④放疗期间运用益气养阴、清热解毒等治法以减轻放射性膀胱炎，协同增敏减毒。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于膀胱癌术后辅助治疗结束后的随访期，基本治法以益肾健脾为主，兼清利湿热、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期膀胱癌患者经西医治疗后病情稳定的带瘤生存时期，基本治法以清热利湿、祛瘀消癥、解毒散结与益肾健脾并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 保持健康饮食，增加新鲜蔬菜、水果摄入，少饮酒及咖啡；远离芳香胺类物质、染料、皮革、橡胶、油漆等有害物质；控制吸烟等可以使膀胱癌的发生率降低。部分药物会增加膀胱癌的发生风险，尽量不长期使用药物，避免药物毒性。增加饮水量，提高饮水的质量可降低膀胱癌的风险；健康合理的生活及饮食习惯，提高免疫力。
2.二级预防措施 普查可以较早期发现膀胱癌，定期尿常规及尿脱落细胞学检查并积极治疗癌前病变可预防膀胱癌的发生。血尿是膀胱癌第一个和最常见的临床表现，往往呈无痛性间歇性，应进一步行尿细胞学、膀胱镜检查和腹部/盆腔CT或MRI。一经确诊，应尽快行手术治疗。手术治疗后为预防复发，应定期复查膀胱镜。
3.随访 定期复查：①病史、体格检查、实验室检查（血、尿常规、肝肾功能、维生素B12）、影像学检查（包括泌尿系统CT成像或核磁尿路造影、腹部/盆腔CT或MRI）。NMIBC膀胱切除术后，开始1年第3、12个月各一次，然后每年一次至术后5年；MIBC膀胱切除术后，开始前2年每3个月一次，然后每年一次至术后5年。②尿细胞学检查：中危NMIBC患者行TURBT术后，第1年于术后3个月、6个月和12个月各一次，第2年每6个月一次，以后每年一次至终身；高危NMIBC患者行TURBT术后，开始前2年每3个月一次，第3～5年每6个月一次，5年后每年一次至终身；MIBC患者术后，开始前2年每6个月一次，然后依据临床需要进行严密随诊。③腹部B超：术后5年以上，患者每年复查腹部B超，了解是否有肾积水。④对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑PET-CT，以排除复发转移。
（二）调护
保持健康生活习惯，戒烟，减少生活和工作中的有害物质接触。保持健康乐观心态与良好的社会精神状态。对接受早期手术治疗的膀胱癌患者，调护重点在于控制手术及术后辅助治疗的不良反应，提高患者免疫力，降低疾病的复发概率。晚期接受长期化疗、免疫靶向治疗的患者，在因疾病本身及治疗相关副作用导致一般状况下降时，应密切监测器官功能，并给予支持疗法。充分发挥中医药整体调节作用，在各个阶段辨证论治，提高膀胱癌患者生活质量，延长生存时间。
2020年全球癌症统计数据显示，膀胱癌在全球恶性肿瘤发病率排名中居第11位，在我国泌尿系统恶性肿瘤发病率居第1位。在世界范围内，男性发病率占85%，死亡率男性为女性4倍，城市发病率高于农村。发病年龄以50～60岁为高峰，30岁以前罕见。膀胱癌在非治疗情况下自然生存期为16～20个月。
传统中医典籍中无“膀胱癌”病名，根据其临床特点应属中医“尿血”“癃闭”“淋病”等病证范畴。如“岁少阳在泉，火淫所胜……民病溺赤，甚则血便。”（《素问·至真要大论》）“闭则点滴不通……癃为滴沥不爽……”（《类证治裁·闭癃遗溺论治》）“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”（《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》）
【中医病因病机】
膀胱癌的发病多是因先天禀赋不足，或后天感受六淫之邪，或为饮食、劳倦、情志所伤，致脾肾亏虚，运化失常，湿浊内蕴，气血瘀滞，癌毒渐生，日久蕴结于膀胱而发病。
（一）病因
1.六淫邪毒 外感六淫之邪、工业废气、石棉、煤焦烟雾、放射性物质等邪毒之气入侵，若正气不能抗邪，则致客邪久留，脏腑气血阴阳失调，而致气滞、血瘀、痰浊、热毒等病变，郁于膀胱，久则可形成结块。《外科启玄·明疮疡当分三因论》云：“天地有六淫之气，乃风寒暑湿燥火，人感受之则营气不从，逆于肉理，变生痈肿疔疖。”
2.饮食失调 嗜食烟酒、辛辣、腌炸、烧烤等食物，损伤脾胃，导致脾失健运，气血津液的正常输布功能受影响，停聚成湿，湿邪郁久化热，湿热壅遏，瘀毒蕴结而发病。《素问·气厥论篇第三十七》言：“胞移热于膀胱，则隆溺血。”
3.情志不遂 情志不遂，气机郁结，久则导致气滞血瘀，或气不布津，久则津凝为痰，血瘀、痰浊互结于膀胱中，日久则蕴生肿物；或情志失调，木横乘土，肝脾失和，使湿浊内生，郁久化热成毒，湿热瘀毒下注膀胱，发为本病。正如《类证治裁·郁》所云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血。”
4.正气亏虚 久病不愈或年老体虚，正虚无力抗邪，易致外邪入侵，下注浸淫膀胱，湿浊瘀血凝滞，日久不去，积而内生。《三因极一病证方论·尿血证治》曰：“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳，房室过度，此乃得之虚寒。故《养生》云：不可专以血得热为淖溢为说，二者皆致尿血，与淋不同，以其不痛，故属尿血，痛则当在血淋门。”
（二）病机
本病的基本病机为脾肾两虚，湿热瘀毒互结，膀胱气化失司。病性多属本虚标实，以脾肾两虚为本，湿、热、瘀、毒蕴结膀胱为标。两者相互影响，互为因果，由虚而致积，因积而益虚。疾病初期以湿热、血瘀、癌毒等邪实为主，中期正虚渐显，热毒灼伤津液，致阴虚火旺，邪实与正虚并存，晚期正气耗伤，以脾肾亏虚为主。
病位在膀胱，与脾肾关系密切。盖因脾主运化水湿，肾主气化，脾虚则脾失健运，气血津液的正常输布功能受影响，停聚成湿，湿邪郁久化热，湿热郁结膀胱；肾虚则气化不利，水湿不化，湿浊不排，积聚成毒，故膀胱病变与脾肾关系密切。
【西医病因病理】
（一）病因
膀胱癌发病是多因素作用的结果，与化学致癌物质、烟草、药物损伤、膀胱慢性炎症、遗传和基因突变等因素有关，具体发病机制尚未明确。
1.化学致癌物质 染料、橡胶、油漆、皮革中含有的芳香胺类化学物质经人体肝、肾代谢后，经尿液进入膀胱，之后再分解，转变为具有致癌性的氨基萘酸，长期接触这类物质的人群，膀胱癌的发病率相对较高。
2.烟草 吸烟者患膀胱癌风险是非吸烟者3.3倍，烟草中的芳香胺类物质和苯并芘可以直接或经生物转化造成DNA损伤，导致调控细胞功能（如增殖和凋亡）的关键基因突变，引起膀胱癌的发生。
3.药物因素 大量使用非那西汀、环磷酰胺等药物，可能导致膀胱癌的发生。非那西汀具有类似已知导致尿路上皮细胞癌变的化学结构，其致癌作用物可能是4-乙烯氨苯。化疗药物环磷酰胺可使患膀胱癌的风险增加9倍，其在尿中的代谢产物丙烯醛极可能是膀胱癌的诱发因素。
4.膀胱慢性炎症 由膀胱结石及尿路梗阻导致的慢性泌尿系统感染与膀胱癌的发生、发展相关，长期炎性环境对膀胱癌细胞增殖、血管生成、侵袭转移具有多重促进作用。另外也有感染血吸虫后伴有慢性膀胱炎症引发鳞状细胞癌的报道。
5.遗传因素 膀胱癌具有遗传易感性。有膀胱癌家族史者，其直系亲属患膀胱癌的危险性为无家族史者的2～4倍。膀胱癌的遗传倾向主要表现为基因组序列的差异，随着基因组序列研究的发展，先后发现了多个可影响膀胱癌发病的基因位点，如在CWC27的内含子中发现了一个5q12.3的位点，与中国人患膀胱癌的风险显著相关。
6.基因调控 膀胱癌发生、发展受多种致癌基因或抑癌基因调控影响，如促癌基因Ras、HER-2、C-myc、Cyclin D1等表达增加，抑癌基因P53或RB1的表达下调或缺失，会干扰正常细胞，导致异常增生。另外，基因的突变、基因的多态性也与膀胱癌发生和预后有一定的相关性。
（二）病理
1.好发部位 膀胱癌好发于膀胱三角区近输尿管开口处和膀胱侧壁。我国所有膀胱癌中，发生在这些部位的可占60%以上。
2.大体病理形态 膀胱癌可为单个或多个病灶，肿瘤大小不等，可呈乳头状、息肉状或扁平斑块状。临床上将膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)，以肿瘤浸润程度是否侵及或超过膀胱肌层为标准。
(1)非肌层浸润性膀胱癌 在出现膀胱尿路上皮癌早期症状的患者中，有将近80%的患者肿瘤局限在黏膜或黏膜下，即非肌层浸润性膀胱癌。
(2)肌层浸润性膀胱癌 癌细胞穿过基底膜，在间质和肌层中浸润性生长，可表现为息肉、无蒂部息肉、结节、实体、溃疡或浸润性肿瘤。
3.组织学类型 膀胱癌常见的组织学类型分为尿路上皮肿瘤、鳞状细胞肿瘤、腺性肿瘤、间质肿瘤等。约90%的膀胱肿瘤起源于尿路上皮组织，其次为鳞癌和腺癌。2016 WHO病理分级系统按膀胱癌分化程度将其分为高级别乳头状尿路上皮癌、低级别乳头状尿路上皮癌、低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 ①血尿：血尿是膀胱癌最常见也是最早出现的症状，有80%～90%的患者出现典型的间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。血尿的产生与肿瘤乳头表面的坏死、溃疡有关。出血量的大小与肿瘤的大小、数量、恶性程度等并不一致。②膀胱刺激症状：约10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激症状，包括尿急、尿频、尿痛和排尿困难。当肿瘤坏死组织、血块等脱落后阻塞膀胱颈时，容易造成尿潴留，有部分患者尿中可有“腐肉”样物排出，多提示预后不良。③其他：肿瘤发生在特殊部位，如膀胱三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，也可造成排尿困难，甚至尿潴留，还可以进一步导致肾积水、肾功能不全、浮肿、贫血等；部分患者肿瘤广泛浸润盆腔或转移时，可出现腰骶部疼痛；骨转移者或有骨痛。
(2)体征 膀胱癌患者通常不伴有任何体征，当肿瘤增大到一定程度时可触及下腹部球形肿物。当肝或淋巴结转移发生时，可扪及肿大的肝脏或局部淋巴结。
2.经直肠（或阴道）及下腹壁双合诊 膀胱后壁肿瘤可经直肠（女性多经阴道）及下腹壁双合诊判断肿瘤侵及范围，多在膀胱镜前使用，但该方法不够精确，加上双合触诊未必能检查到膀胱所有部位，腹壁紧张时更难以检查清楚，近年随着影像学的进步，此项检查已少用。
3.实验室检查
(1)尿常规检查 85%的膀胱癌患者以血尿为首发症状，尿常规作为一个简单、经济的筛查手段，是诊断膀胱癌的重要辅助手段，但其特异性低。
(2)尿液新型标记物 近年来开展的尿液膀胱肿瘤抗原(BTA)、纤维素和纤维蛋白降解产物(FDP)、免疫细胞荧光技术(ImmunoCyt)、尿核基质蛋白22(NMP22)，以及荧光原位杂交(FISH)等可作为膀胱癌尿液检测方法。
4.影像学检查
(1)经尿道膀胱镜检查 经尿道膀胱镜检查是膀胱癌诊断的金标准，可以直接观察膀胱内部结构，对肿瘤的部位、大小、数量、形态、生长方式等进行直观地显示，也是膀胱癌术后的一种主要监测手段。
(2)超声、CT、MRI检查 三者均可显示肿瘤部位、数目、大小、形态、邻近器官受侵程度及腹腔转移情况，有助于膀胱癌TNM临床分期诊断、制定治疗方案、评价治疗效果和随访监测病情。
(3)静脉尿路造影(intravenous urography，IVU) 可了解膀胱充盈情况与肿瘤浸润范围、深度，是否伴有肾积水，输尿管是否浸润及浸润程度等。
5.病理学诊断
(1)细胞学检查 尿脱落细胞学检查是膀胱癌诊断的传统方法，一般用晨尿或新鲜尿液连续送检3天，以提高检测阳性率。
(2)组织病理学检查 病理活检明确占位性质是膀胱癌的确诊依据，是明确膀胱癌诊断的最佳手段，可以通过膀胱镜下取材、膀胱镜下切除的标本和手术标本获得病理学标本。
(3)分子病理检测 p53基因突变是尿路上皮癌发生的主要因素，p53和fgfr3基因突变与膀胱癌病理分期及分级、临床预后不良相关。在膀胱癌患者中fgfr3与p53突变是预测膀胱癌复发的参考指标。
（二）鉴别诊断
1.肾、输尿管肿瘤 肾盂、输尿管尿路上皮肿瘤出现的血尿和膀胱肿瘤相似，也表现为无痛性全程肉眼血尿，可单独发生，也可与膀胱癌同时发生。膀胱肿瘤血尿可同时伴有膀胱刺激症状，但肾脏或输尿管肿瘤可伴有腰痛，一般没有膀胱刺激症状，其往往表现为排尿通畅，血尿可出现条形或蚯蚓状血块，可以通过B超、尿路造影、CT等检查明确诊断。
2.尿石症 一般血尿较轻，以镜下血尿多见，上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛，劳动后可有加重，严重时可有恶心、呕吐，膀胱结石可出现排尿中断现象。B超检查、腹部平片和尿路造影、CT可以确诊结石。
3.腺性膀胱炎 临床表现和膀胱肿瘤很相似，血尿一般不严重，通过膀胱镜检查和活检可以鉴别，单纯膀胱镜检查有误诊风险。
4.放射性膀胱炎 多有盆腔放疗史，急性期出现在放疗后数天，主要表现为血尿和膀胱刺激症状，膀胱镜检可见到膀胱黏膜毛细血管放射状扩张，局部有溃疡和肉芽肿，可行膀胱镜检查和活组织病理检查确诊。
5.前列腺增生 主要症状为进行性排尿困难及尿频，也可以出现无痛性肉眼血尿，有时合并感染和结石，血尿症状和膀胱肿瘤类似，在老年人群中，两者也可同时存在。但良性前列腺增生的血尿常为一过性，有较长的间歇期。尿脱落细胞学检查、B超、CT及膀胱镜检查可以帮助鉴别。
6.前列腺癌 血尿可发生在前列腺癌侵犯尿道和膀胱的部位，但其常伴有排尿困难的症状。可行直肠指检、血清前列腺特异抗原(PSA)测定、B超、前列腺活检等明确。
7.尿路结核 除了血尿，主要症状为膀胱刺激症状，以尿频为主，常有一般结核感染的全身表现，出现低热、盗汗、消瘦等症状。可以通过尿抗酸杆菌、结核分枝杆菌培养、膀胱镜检查和活检可以明确诊断。
8.子宫颈癌 女性宫颈癌晚期由于侵犯膀胱可出现血尿，但一般先有阴道出血，通过膀胱镜可检查出浸润性癌病灶，组织活检及妇科检查可鉴别。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.膀胱湿热证 临床表现：尿色鲜红，尿频、尿急，或小便灼热疼痛，腰酸背痛，下肢浮肿，口干，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
2.瘀毒蕴结证 临床表现：间歇性无痛性血尿，时见尿中血块，尿急，或小便灼热，小腹胀满或下腹包块，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，苔薄黄，脉涩或弦滑。
3.阴虚火旺证 临床表现：小便短赤或持续性无痛血尿，色鲜红，头晕耳鸣，腰骶酸痛，五心烦热，疲乏消瘦，口干欲饮，大便干结，消瘦疲乏，舌质红，少苔或无苔，脉细数。
4.脾肾两虚证 临床表现：无痛性、间歇性血尿，小便困难，或有排尿不尽感，腰酸背痛，下腹坠胀或有包块，食少纳呆，腹胀便溏，神疲消瘦，面色萎黄而暗，下肢浮肿，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)膀胱湿热证
治法：清热利湿，凉血解毒。
代表方：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：萹蓄、瞿麦、车前子、大蓟、小蓟、栀子、金钱草、白茅根、龙葵、土茯苓、蛇莓、蒲黄、牡丹皮、甘草等。
加减：血尿甚者，加凤尾草、生地黄、仙鹤草、三七凉血止血；伴有血块者，加茜草、仙鹤草活血止血；腹满纳呆重者，加枳壳、鸡内金健脾助运。
(2)瘀毒蕴结证
治法：化瘀软坚，利湿解毒。
代表方：桃核承气汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减。
常用药：大黄、桃仁、黄柏、土鳖虫、土茯苓、猪苓、茯苓、白术、泽泻等。
加减：小腹坠胀者，加蒲黄、五灵脂、川楝子、乌药行气止痛；血尿频频者，加大蓟、小蓟凉血止血；疼痛甚者，加延胡索、白芍活血行气，缓急止痛。
(3)阴虚火旺证
治法：滋阴降火，化瘀解毒。
代表方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、龟甲胶、女贞子、墨旱莲、夏枯草等。
加减：舌光无苔，阴伤甚者，加生地黄、北沙参、石斛滋阴生津；血尿量多者，加阿胶、仙鹤草补虚止血；腰痛甚者加延胡索行气止痛；短气乏力甚者，加党参补气健脾；腹胀、纳呆者，加木香、神曲行气健脾和胃。
(4)脾肾两虚证
治法：补肾健脾，解毒散结。
代表方：肾气丸（《金匮要略》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、甘草、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、制附子、菟丝子等。
加减：气虚下陷而见少腹坠胀者，加升麻、黄芪、柴胡补气升阳；乏力、嗜睡者，重用黄芪补气；恶心呕吐者，加柿蒂、砂仁健脾化湿开胃。
2.辨病用药
(1)金钱草 味苦、辛，性凉；归肝经、胆经、肾经、膀胱经；功效利水通淋，利湿退黄，解毒消肿。《本草纲目拾遗·草部上》记载：“祛风，治湿热。”现代药理研究显示金钱草具有排石、抗炎作用。本品适用于膀胱癌排尿不畅者，常用剂量15～60g，鲜品加倍，入汤剂。
(2)瞿麦 味苦，性寒；归心经、小肠经；功效利水通淋，活血通经。《神农本草经·中经》记载：“主关格，诸癃结，小便不通……”《日华子本草蜀本草·草部中品之上》记载：“催生……子治月经不通，破血块，排脓。”现代药理研究显示有利尿、降血压的作用。本品适用于膀胱癌中瘀毒蕴结、水湿内停者，常用剂量9～15g，入汤剂。
(3)猪苓 味甘、淡，性平；归肾经、膀胱经；功效利水渗湿，除痰散结。《本草纲目·木部》记载：“开腠理，治淋肿脚气，白浊带下，妊娠子淋胎肿，小便不利。”现代药理研究显示有利尿、抑菌、抗癌、提高免疫机能、保肝等作用，并具有促进免疫功能的作用。本品适用于膀胱癌水湿痰浊停聚者，常用剂量6～12g，入汤剂。
(4)大蓟 味甘，性凉；归心经、肝经；功效凉血止血，祛瘀止痛。《新修本草·草部中品》载：“根疗痈肿。”《滇南本草·草部》：“消瘀生新。止吐血、鼻血、小便尿血、妇人新崩下血。补诸经之血。消疮毒，散瘰疬结核，久不能收口。”现代药理研究显示大蓟有止血，降低血压，抗菌的作用。本品适用于膀胱癌中瘀毒蕴结者，常用剂量9～15g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.外科手术治疗 手术治疗是膀胱癌的主要治疗手段之一。手术方式的选择应根据肿瘤的浸润程度、临床分期及患者的基本情况进行综合分析选择。
(1)经尿道膀胱肿瘤电切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT) TURBT是NMIBC的标准手术方式，新的膀胱肿瘤可视化诊疗技术如荧光膀胱镜，也是NMIBC可选的手术方式。对于不能耐受膀胱癌根治性手术的MIBC也可考虑最大程度的TURBT。TURBT可以采用分块切除和整块切除肿瘤，采用技术种类取决于肿瘤的大小和位置以及术者的经验。
(2)膀胱癌根治性手术 膀胱癌根治性手术适合于肿瘤未直接侵犯盆壁及腹壁和无远处转移的MIBC。膀胱癌根治性手术可采用包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术等多种手术入路完成。男性通常要切除膀胱和前列腺，女性则切除膀胱、子宫及附件，并同时进行尿道重建术。
(3)膀胱部分切除术 膀胱部分切除术并不作为MIBC的标准治疗方法，主要适用于憩室肿瘤或有严重并发症的患者。选择膀胱部分切除术需考虑肿瘤的部位，确保有足够未受累及的软组织及尿路上皮区域，保证患者术后膀胱容量无显著损失。该手术方式不适用于膀胱三角区和膀胱顶部的病变。
2.膀胱灌注治疗
(1)术后即刻单次膀胱灌注化疗(single instillation of chemotherapy，SI) SI可用于低危NMIBC的术后辅助治疗，常用药物为表柔比星、吡柔比星、吉西他滨、丝裂霉素、羟基喜树碱等。SI还可以联合卡介苗(BCG)和/或化疗用于中危、高危、极高危NMIBC的术后辅助治疗。
(2)术后辅助BCG膀胱灌注 多项研究表明，TURBT联合BCG膀胱灌注可降低NMIBC患者肿瘤复发风险。对于中高危NMIBC患者应在术后进行全剂量BCG灌注1～3年，也可同时联合化疗药物进行灌注治疗。
(3)辅助膀胱灌注化疗 对于中、高危NMIBC患者，术后仅行SI无法取得满意的治疗效果，应继续进行膀胱诱导灌注化疗（术后4～8周，每周1次）和膀胱维持灌注化疗（每个月1次，维持6～12个月），亦可联合BCG进行灌注。
3.全身化学治疗
(1)新辅助及辅助化疗 对于可耐受膀胱癌根治手术，分期为T2～4aNXM0的MIBC患者，推荐进行新辅助化疗。行标准膀胱癌根治术后分期为T2～4aN+M0及T4bNXM0的患者，由于术后复发率较高，若未进行新辅助化疗，术后应权衡肿瘤的分级及患者状态，考虑给予含顺铂方案的辅助化疗。TURBT术后分期为T2～4aNXM0的MIBC患者，建议进行术后辅助化疗。
(2)姑息性化疗 晚期膀胱尿路上皮癌对于铂类为主方案的化疗较为敏感，一线化疗有效率可达50%左右。对于能耐受顺铂的患者，推荐含顺铂的化疗方案，可联合吉西他滨或紫杉醇等；对于不能耐受顺铂的患者，可使用吉西他滨单药、吉西他滨联合紫杉醇或卡铂等。白蛋白紫杉醇、多西他赛、培美曲塞等是目前晚期尿路上皮癌二线化疗药物的主要选择。
4.免疫治疗
(1)辅助免疫治疗 研究表明，对于中高危MIBC，尤其是新辅助化疗后仍有残留的高危患者或不可耐受铂类化疗者，在根治性术后，纳武利尤单抗辅助治疗可显著提高患者的无疾病生存期。
(2)晚期和转移性膀胱癌的免疫治疗 以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂提高了晚期尿路上皮癌的治疗疗效，PD-L1高表达的患者或不能耐受任何铂类化疗的患者可考虑免疫治疗，如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等。
5.靶向治疗 泛FGFR抑制剂在具有FGFR3/FGFR2基因突变的复发或转移性膀胱癌的二线及三线治疗中可获得一定的临床疗效。部分抗体偶联药物，如Padcev(Enfortumab Vedotin)、Trodelvy也在晚期及转移性膀胱癌的后线治疗中展现一定的获益。
6.放射治疗
(1)辅助放疗 对于分期为T2～4aNXM0的不能耐受膀胱癌根治性手术的患者，可采用最大程度的TURBT联合辅助同步放化疗。对于标准膀胱癌根治术后分期为T4bNXM0及术后切缘阳性的患者可进行辅助性放射治疗。
(2)姑息性放疗 对于存在血尿、排尿困难、膀胱刺激等症状及因高龄或身体虚弱或晚期不能耐受根治性治疗的膀胱癌患者，也可进行局部姑息性放射治疗以减轻患者症状，改善患者生活质量。
【中西医结合治疗模式】
外科手术治疗是膀胱癌的主要治疗手段。但单一手术治疗已不能满足广大患者的临床需求，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 膀胱癌中西医协同治疗时期，中医治疗以补益脾肾为主，兼清利湿热、祛瘀解毒，同时根据不同西医治疗手段的干预进行中医减毒治疗以减轻西医治疗相关不良反应。①膀胱癌术后运用补益脾肾、固摄止血等治法减轻尿血症状。②化疗期间运用健脾和胃、益气养血、清热化湿等治法以协同增强化疗效果、减轻化学性膀胱炎。③免疫治疗期间可以运用祛风清热、养血滋阴等法治疗药物相关性皮疹。④放疗期间运用益气养阴、清热解毒等治法以减轻放射性膀胱炎，协同增敏减毒。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于膀胱癌术后辅助治疗结束后的随访期，基本治法以益肾健脾为主，兼清利湿热、祛瘀解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期膀胱癌患者经西医治疗后病情稳定的带瘤生存时期，基本治法以清热利湿、祛瘀消癥、解毒散结与益肾健脾并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 保持健康饮食，增加新鲜蔬菜、水果摄入，少饮酒及咖啡；远离芳香胺类物质、染料、皮革、橡胶、油漆等有害物质；控制吸烟等可以使膀胱癌的发生率降低。部分药物会增加膀胱癌的发生风险，尽量不长期使用药物，避免药物毒性。增加饮水量，提高饮水的质量可降低膀胱癌的风险；健康合理的生活及饮食习惯，提高免疫力。
2.二级预防措施 普查可以较早期发现膀胱癌，定期尿常规及尿脱落细胞学检查并积极治疗癌前病变可预防膀胱癌的发生。血尿是膀胱癌第一个和最常见的临床表现，往往呈无痛性间歇性，应进一步行尿细胞学、膀胱镜检查和腹部/盆腔CT或MRI。一经确诊，应尽快行手术治疗。手术治疗后为预防复发，应定期复查膀胱镜。
3.随访 定期复查：①病史、体格检查、实验室检查（血、尿常规、肝肾功能、维生素B12）、影像学检查（包括泌尿系统CT成像或核磁尿路造影、腹部/盆腔CT或MRI）。NMIBC膀胱切除术后，开始1年第3、12个月各一次，然后每年一次至术后5年；MIBC膀胱切除术后，开始前2年每3个月一次，然后每年一次至术后5年。②尿细胞学检查：中危NMIBC患者行TURBT术后，第1年于术后3个月、6个月和12个月各一次，第2年每6个月一次，以后每年一次至终身；高危NMIBC患者行TURBT术后，开始前2年每3个月一次，第3～5年每6个月一次，5年后每年一次至终身；MIBC患者术后，开始前2年每6个月一次，然后依据临床需要进行严密随诊。③腹部B超：术后5年以上，患者每年复查腹部B超，了解是否有肾积水。④对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑PET-CT，以排除复发转移。
（二）调护
保持健康生活习惯，戒烟，减少生活和工作中的有害物质接触。保持健康乐观心态与良好的社会精神状态。对接受早期手术治疗的膀胱癌患者，调护重点在于控制手术及术后辅助治疗的不良反应，提高患者免疫力，降低疾病的复发概率。晚期接受长期化疗、免疫靶向治疗的患者，在因疾病本身及治疗相关副作用导致一般状况下降时，应密切监测器官功能，并给予支持疗法。充分发挥中医药整体调节作用，在各个阶段辨证论治，提高膀胱癌患者生活质量，延长生存时间。
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