摘要
恶性淋巴瘤(malignant lymphoma，ML)是原发于淋巴结或结外淋巴组织和器官的免疫细胞肿瘤的总称。可发生于身体的任何部位，淋巴结、扁桃体、脾和骨髓最易累及，按病理和...
恶性淋巴瘤(malignant lymphoma，ML)是原发于淋巴结或结外淋巴组织和器官的免疫细胞肿瘤的总称。可发生于身体的任何部位，淋巴结、扁桃体、脾和骨髓最易累及，按病理和临床特点分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)两大类。临床以进行性、无痛性淋巴结肿大，伴有肝脾肿大、相应器官压迫症状，以及发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒、乏力等为主要表现。
恶性淋巴瘤发达国家发病率高于发展中国家，北美和欧洲发病率＞10/10万人，中国约为5/10万人，可发生于任何年龄，男女之比为(1～2)∶1。NHL和HL发病情况有显著差别，NHL发病随年龄增长呈持续上升趋势，发病年龄高峰为51～60岁，男性NHL发病率和死亡率均高于女性。HL在我国发病率较低，大致占全部淋巴瘤的10%～20%，常见于青壮年，发病年龄高峰在40岁左右。
中医文献无“淋巴瘤”病名，但有不少类似的记载，归属于中医学“失荣”“石疽”“恶核”“瘰疬”等范畴。如“失荣者……其患多生面项之间，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动。”（《外科正宗·失荣症》）“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也。其寒毒偏多，则气结聚而皮厚，状如痤疖，坚如石，故谓之石疽也。”（《诸病源候论·石疽候》）“恶核者，肉里忽有核，累累如梅李，小如豆粒……此风邪挟毒所成。”（《诸病源候论·恶核肿候》）
【中医病因病机】
恶性淋巴瘤发病为禀赋不足、情志不遂、饮食不节、外邪侵袭等多种病因杂合，导致脏腑亏损、气血虚弱，痰浊、血瘀与癌毒凝结，日久而成。
（一）病因
1.禀赋不足 先天禀赋薄弱，主要表现为元阴元阳不足。元阳不足，虚寒内生，寒性凝滞，血脉闭阻，水凝为痰，或阳气虚弱，气血运行缓慢而痰停瘀滞；元阴不足，百脉失养，阴虚生内热，热邪煎熬血液致瘀。
2.情志不遂 七情刺激，情志不达，气机逆乱，如忧郁伤肝，思虑伤脾，积想伤心，致经络痞涩，郁久化火，炼津液为痰，气郁痰凝；或气滞血瘀，痰瘀搏结，聚结成核。如《外科枢要·论瘤赘》载：“郁结伤脾，肌肉消薄与外邪相搏，而成肉瘤。”
3.饮食不节 平素恣食膏粱厚味，或进食寒凉生冷，或误食有毒药物，脾胃损伤，运化失司，以致湿热、寒湿、癌毒内生，痰凝血瘀，胶结不解；脾虚失于健运，水湿停聚，湿停酿痰，壅阻气血致瘀，痰瘀结聚，发为本病。
4.外邪侵袭 六淫邪气乘虚而入，或外邪亢盛，直入脏腑，变生疾病。寒邪入侵，凝滞血脉，血液循行缓慢，或瘀阻脏腑、经脉，或热毒入侵，煎熬血液成块；湿邪入侵，聚而不散，久之转化为痰湿，流注经脉、肌肤之间，均可形成“痰核”或“瘰疬”。
（二）病机
本病的基本病机为脏腑虚损，痰瘀毒结，凝聚成核。疾病初期以痰为主，兼有血瘀、癌毒，中期痰瘀、癌毒相互交织，耗气伤血，正虚邪实，疾病后期诸虚不足，邪实仍存。病性局部属实，全身属虚，为本虚标实之病变，其虚以肝、脾、肾虚损为主，其实以痰、瘀、毒为主。两者相互影响，互为因果，由虚而致积，因积而益虚。
病位涉及五脏、六腑、经络、肌肤等全身各处，与肝、脾、肾关系密切。肝气郁滞，气机不畅，气滞气结，聚结成核；脾虚失运、肾失气化，水液失于输布，停聚成痰，壅阻气血致瘀，痰瘀、癌毒结聚，形成肿块。
【西医病因病理】
（一）病因
恶性淋巴瘤病因包括感染、免疫功能失调、家族遗传、理化因素、生活方式等，但具体的发病机制尚未完全阐明。
1.感染因素 有证据表明包括细菌、病毒等感染与NHL的发生相关。幽门螺杆菌感染与胃黏膜相关淋巴瘤的发病密切相关；EB病毒感染与地方性Burkitt淋巴瘤、慢性炎症与弥漫大B细胞淋巴瘤有关；人T淋巴细胞Ⅰ型病毒与成人T细胞白血病、淋巴瘤有关。
2.免疫因素 免疫功能失调与NHL发病密切相关，器官移植后长期服用免疫抑制剂，发生NHL的风险增加2～15倍。患有免疫缺陷疾病如干燥综合征、类风湿关节炎、桥本甲状腺炎、毛细血管扩张性共济失调、系统性红斑狼疮等的患者ML发病率高于普通人群。
3.遗传因素 恶性淋巴瘤有时可见明显的家族聚集性。有恶性淋巴瘤家族史的人群患恶性淋巴瘤的概率较高，同胞兄弟姐妹患恶性淋巴瘤的人群发病率是一般人群的2倍多，父母有恶性淋巴瘤病史的人群发病率是一般人群的1.6倍。
4.理化因素 某些物理、化学因素会增加患淋巴瘤的风险。过度暴露于紫外线下可增加患恶性淋巴瘤的风险；日本广岛和长崎在遭遇原子弹爆炸后的数年NHL的发病率明显增加；二氯二苯三氯乙烷(DDT)和多氯联苯(PCB)等有机氯化物曾是NHL发病风险研究的焦点。
5.生活方式及其他因素 染发、吸烟等可增加患恶性淋巴瘤的机会。此外，长期服用某些药物，如苯妥英钠、去氧麻黄素等可诱发恶性淋巴瘤。
（二）病理
1.好发部位 恶性淋巴瘤好发于淋巴结，绝大多数首先发生在颈部和/或锁骨上淋巴结，也可首先侵犯结外淋巴组织或器官。
2.病理分类 淋巴瘤的病理分类非常复杂，目前采用WHO 2016年版分类标准。
(1)HL的病理分类 HL的恶性细胞为里德-斯德伯格氏细胞(reed-sternberg cell)及其变异细胞，简称R-S细胞。难以确定R-S细胞时，免疫组化可以帮助诊断。
1）结节性淋巴细胞为主型：占HL的5%～6%。此型HL淋巴结结构基本消失，可见到少数残存的淋巴滤泡。特征性细胞为变异型R-S细胞，称“爆米花样细胞”，表达B细胞抗原(CD20+)，但典型R-S细胞的抗原阴性(CD30-，CD15-)。此型HL为成熟B细胞肿瘤，病变局限，单纯放疗即可取得良好疗效，15年生存率＞90%。
2）经典型HL：其中结节硬化型占HL的50%～70%，好发于青壮年，尤其是女性，发病年龄多在20～40岁，早期上纵隔受侵比例高，预后相对较好。混合细胞型占HL的25%～35%，病变介于淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型之间，病变组织内存在多种成分，预后一般。淋巴细胞消减型占HL的5%，病变组织中淋巴细胞显著减少，肿瘤细胞比例较高，肿瘤细胞间变明显；可见于老年病人和发展中国家，常为晚期，结外受侵，病程呈进展性，预后较差。富于淋巴细胞型在组织形态上与结节性淋巴细胞为主型相似，但R-S细胞有经典HL的形态学和免疫表型(CD30+、CD15+、CD20+)，此型HL无后期复发特点，治疗原则与其他类型的经典型HL相似。
(2)NHL的病理分类 NHL病变淋巴结或组织结构有不同程度破坏，但某些类型的淋巴结结构可以完全保存。NHL病理分类比较复杂，包括淋巴母细胞淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病、成熟B细胞淋巴瘤、外周（成熟）T/NK细胞淋巴瘤、移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)、组织细胞及树突细胞恶性肿瘤。每类再细分具体病理类型，如成熟B细胞淋巴瘤又分为滤泡性淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 ①淋巴结肿大：淋巴结肿大是最常见、最典型的临床表现。HL的淋巴结受累多为连续性，依次侵及邻近部位淋巴结。NHL受侵淋巴结部位呈跳跃性，无一定规律，结外淋巴组织或器官受侵者也较多见。淋巴结肿大特点为无痛性、表面光滑、扪之质韧、饱满、均匀，早期活动，晚期则互相融合，与皮肤粘连，不活动，或形成溃疡。淋巴结肿大多为渐进性，高度侵袭性的类型表现为淋巴结迅速增大，造成相应的局部压迫症状。②不同部位的症状：纵隔也是淋巴瘤好发部位之一。早期多无明显症状，随着肿瘤的逐渐增大，肿瘤压迫气管、食管、上腔静脉，可出现干咳、气短、吞咽困难，甚至发生上腔静脉综合征。淋巴瘤也可原发或继发于淋巴结外的器官或组织，均有相应临床表现。胃肠道是NHL最常见的结外病变部位，约占全部结外淋巴瘤的50%，胃淋巴瘤早期多无症状，此后可出现消化不良、饱胀不适、上腹部包块，甚则呕血、黑便等症状。小肠淋巴瘤可表现为腹痛、腹部包块，甚则出现肠梗阻、肠穿孔、出血等急症。③全身症状：可出现发热、盗汗、贫血及消瘦等全身症状，其次还有食欲减退、疲劳等。HL患者约1/3起病时伴有全身症状，NHL患者全身症状多见于晚期。老年患者、免疫功能低下或多病灶者，全身症状较明显。临床分期中将不明原因发热(＞38℃)，不明原因体重减轻（半年内体重减轻10%）和盗汗称为“B”症状。
(2)体征 淋巴结肿大为本病特征，以颈部淋巴结肿大最为多见，其他如肝脾肿大、上腔静脉综合征等。如侵及肺部、胸膜、心包，出现胸腔积液、心包积液等，临床可见相应体征。
2.实验室检查
(1)血常规 HL患者常有轻或中度贫血，白细胞数正常或轻度增高，约1/5病例有嗜酸性粒细胞增多，晚期淋巴细胞减少；NHL患者白细胞数多正常，伴有相对或绝对淋巴细胞增多，疾病进展期可见淋巴细胞减少。
(2)血生化检查 肝肾功能、β₂-微球蛋白、碱性磷酸酶、血清钙、甲状腺功能检查对疾病的预后评估与治疗均有意义。
(3)血沉 晚期患者常血沉增快，与疾病程度和复发有关。
(4)骨髓检查 骨髓活检可用于外周血细胞计数异常或伴有B症状者。在HL患者骨髓检查中发现R-S细胞，对诊断有帮助。
(5)染色体检查 90%的ML有染色体异常，与组织学亚型和免疫表型有关，并在一定程度上与临床诊断、治疗和预后相关。ML最常见的染色体结构变异发生在第14号染色体。
3.影像学检查
(1)X线检查 X线检查对淋巴瘤诊断有参考价值，主要观察肺门、纵隔、肺内情况，也可根据临床症状和体征，进行可疑部位骨骼摄片。
(2)B超检查 包括淋巴结、腹部、甲状腺、乳腺、盆腔等部位，常规超声及超声造影检查可为淋巴瘤诊断及治疗提供依据。
(3)CT扫描 胸部CT扫描比常规X线片更具优势，有利于发现更小病变及胸腹腔内的病变。
(4)MRI MRI在检查骨受侵方面非常敏感。当常规X线或CT发现不一致时可采用MRI检查。有可疑脑或脊椎受侵的，行脑或脊椎MRI检查。
(5)PET-CT 正电子发射计算机断层显像可弥补CT或B超的不足，有助于判断其恶性程度及预后。PET-CT检查不仅可判断病变部位而且可分出病变部位的代谢活性如何，有助于疗效分析。PET-CT敏感性与特异性高，已作为恶性淋巴瘤分期及疗效评价的重要指标。
4.病理学检查
(1)细胞学检查 细针吸取细胞学检查不能作为本病的首诊依据，可用于疑似病例的初筛及确诊病例复发病灶的判断。
(2)组织病理学检查 恶性淋巴瘤首次确诊必须依据组织病理学检查，可以通过淋巴结完整切除、切取活检获取组织标本。
(3)分子病理检测 通过免疫组化可判断肿瘤细胞来源，CD3、CD4、CD8常用于检测T细胞，CD19、CD20、CD22常用于检测B细胞，CD45用于鉴别淋巴细胞肿瘤和上皮性肿瘤。聚合酶链反应(PCR)、荧光原位杂交(FISH)、基因测序等手段可以用于淋巴瘤克隆性基因重排、非随机性染色体和基因异常、EBV感染检测等。
（二）鉴别诊断
1.HL和NHL的鉴别 二者治疗原则和预后不同，故诊断时应加以鉴别。
2.淋巴结炎 急性炎症多有原发感染病灶，局部肿大的淋巴结有红、肿、热、痛等临床表现，急性期后淋巴结缩小，疼痛消失；慢性期淋巴结多无进行性肿大，形状较扁，体积较小，质地柔软。
3.结核性淋巴结炎 多伴有肺结核，有结核性全身中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力等，结核菌素试验阳性，局部病变表现为淋巴结可有局限波动感或破溃，通常抗结核治疗有效。
4.结节病 常见于肺门淋巴结对称性肿大，Kveim试验90%呈阳性，淋巴结活检呈上皮样细胞肉芽肿，无R-S细胞。
5.Castleman病 病理检查可见淋巴结内血管增生伴管壁周围组织玻璃样变，淋巴细胞可环绕中心呈层状排列，呈透明血管型，或淋巴滤泡间组织有浆细胞浸润，呈浆细胞型，也可呈混合型。
6.淋巴结转移性病变 颈部淋巴结转移癌常见于消化道和呼吸道恶性肿瘤，多位于颈部的锁骨上窝，质地坚硬，无压痛，不活动或活动度差，通过原发部位肿瘤相关的临床表现及淋巴结病理可鉴别。
（三）肿瘤分期
大多数类型淋巴瘤的分期参照2014年Lugano分期标准。
（四）中医辨证
1.寒痰凝滞证 临床表现：颈项、耳下或腋下、鼠蹊等处肿核，不痛不痒，皮色如常，坚硬如石，兼见面色无华，形寒肢冷，神疲乏力，呕恶纳呆，舌质淡，苔薄白，脉沉或细。
2.气郁痰结证 临床表现：颈项、耳下或腋下等处肿核，不痛不痒，皮色不变，坚硬如石，烦躁易怒，胸腹闷胀，或有胸胁满闷，纳呆，大便干结，舌质暗红，舌苔白腻或黄腻，脉弦或弦数。
3.痰瘀毒结证 临床表现：颈项、耳下、腋下、鼠蹊等处肿核，或胁下痞块，时而疼痛，面色晦暗，形体消瘦，腹大如鼓，皮肤瘀斑，大便干结，或有黑便，舌质暗或有瘀斑，舌苔黄腻，脉细涩。
4.气血两虚证 临床表现：颈项、耳下、腋下、鼠蹊等处肿核，或见内脏癥积，面色无华，语声低微，倦怠自汗，心悸气短，头目眩晕，失眠多梦，舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱或细数。
5.肝肾亏虚证 临床表现：形体消瘦，消谷善饥，潮热汗出，五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，两胁疼痛，兼见颈项、内脏多处肿核，舌质红绛，舌苔少或无苔，脉细数。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)寒痰凝滞证
治法：温阳益肾，散寒通滞。
代表方：阳和汤（《外科证治全生集》）加减。
常用药：熟地黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、肉桂、麻黄、甘草等。
加减：脘腹胀满者，加厚朴、枳实行气止痛；肿块坚硬者，加全蝎、土鳖虫、蜈蚣软坚散结；食欲不振者，加炒白术、神曲健脾消食。
(2)气郁痰结证
治法：疏肝解郁，化痰散结。
代表方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、白芥子、夏枯草、贝母等。
加减：烦躁易怒者，加郁金、栀子、牡丹皮清热泻火；胸胁满闷者，加香附、川楝子疏肝理气；口苦咽干者，加石斛、玄参、天冬养阴生津。
(3)痰瘀毒结证
治法：活血化痰，解毒散结。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、牡丹皮、延胡索、五灵脂、乌药、香附、枳壳、甘草等。
加减：大便干结者，加酒大黄、火麻仁润肠通便；午后潮热者，加青蒿、地骨皮、鳖甲滋阴清热；癥积明显者，加三棱、莪术破血消癥。
(4)气血两虚证
治法：益气补血，兼清热解毒。
代表方：八珍汤（《瑞竹堂方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、生姜、大枣、鳖甲、甘草等。
加减：心悸者，加柏子仁、远志安神定悸；失眠不寐者，加酸枣仁、煅龙骨安神助眠。
(5)肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾，软坚散结。
代表方：大补阴丸（《丹溪心法》）加减。
常用药：熟地黄、黄柏、知母、龟甲、鳖甲、枸杞子等。
加减：五心烦热者，加地骨皮、银柴胡滋阴清热；腰膝酸软者，加牛膝、续断补肾强筋；两胁疼痛者，加延胡索、红花活血止痛。
2.辨病用药
(1)白花蛇舌草 味微苦、甘，性寒；归胃、小肠、大肠经；功效清热解毒，利湿通淋。本品适用于恶性淋巴瘤湿热蕴结者，常用剂量15～30g，入汤剂。
(2)重楼 味苦，性微寒，有微毒；归肝经；功效清热解毒，消肿止痛，息风定惊。本品适用于恶性淋巴瘤湿热蕴结或毒瘀互结者，常用剂量3～9g，入汤剂。
(3)土茯苓 味甘、淡，性平；归肝、胃经；功效清热解毒，除湿通络。《本草纲目·草部》：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻。治拘挛骨痛，恶疮痈肿。”本品适用于恶性淋巴瘤湿热蕴结者，常用剂量15～30g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.化学治疗
(1)HL的化疗 根据不同疾病分期，HL患者将采取不同的治疗策略。不良因素将影响局限期患者的预后，进展期患者采用国际预后评分(IPS)来判断预后，包括：①白蛋白＜40g/L。②血红蛋白＜105g/L。③男性。④年龄≥45岁。⑤Ⅳ期病变。⑥白细胞增多症(WBC≥15.0×10⁹/L)；⑦淋巴细胞减少（淋巴细胞总数少于白细胞总数的8%和/或淋巴细胞总数＜0.6×10⁹/L）。
局限期HL的治疗原则是化放疗联合，合理的综合治疗可使患者的5年生存率达到85%～95%。进展期患者以全身化疗为主，5年无病生存率可达到30%～85%。HL最常用的一线化疗方案包括ABVD、增加剂量的BEACOPP等方案。
二线化疗方案选择的原则应根据复发的类型和既往治疗时的用药情况，高剂量化疗联合自体造血干细胞移植是复发患者可供选择的治疗方案。首次化疗结束后缓解时间超过1年的复发患者，应用一线治疗时使用过的化疗方案仍然能够取得良好的效果，并且能够达到第二次CR。一线诱导化疗失败或者首次缓解后短时间内复发，则解救方案不应包括既往使用过的药物。
(2)NHL的化疗 NHL不同的类型有不同的治疗策略。侵袭性淋巴瘤的治疗，通常选择以化疗为基础的综合治疗模式；惰性淋巴瘤的治疗，则需要根据治疗指征来决定开始治疗的时机。结合患者的年龄、体力状况、淋巴瘤病理类型、分期及预后因素，在规范化治疗的原则下制定个体化的诊疗方案，NHL的常用化疗方案。
弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是成人最常见的ML，50%的DLBCL通过常规治疗可以治愈，局限期（Ⅱ期）和进展期（Ⅲ、Ⅴ期）应该采取不同的治疗策略。即使局限期患者，也需根据是否伴有巨大肿块(≥10cm)（或）结外病变而采取不同的治疗。不伴有巨大肿块的局限期患者的不良预后因素包括：①LDH升高。②Ⅱ期病变。③年龄＞60岁。④ECOG≥2。如果无上述不良预后因素，则预后良好，给予3～4周期的R-CHOP方案联合受累野放疗。如果具有上述不良预后因素，则行6～8周期的R-CHOP方案治疗并可考虑受累野放疗。
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(LL/SLL)是同一个疾病的不同发展阶段，治疗原则相同，一线化疗方案包括氟达拉滨±利妥昔单抗、苯丁酸氮芥±泼尼松、环磷酰胺±泼尼松、PC±利妥昔单抗等。目前的常规治疗不能治愈CLL/SLL，应鼓励病人参加合适的临床试验。
滤泡淋巴瘤(FL)分为1、2、3级，其中3级滤泡淋巴瘤的治疗与弥漫大B细胞淋巴瘤相同。不伴有巨大肿块的局限期（Ⅰ、Ⅱ期）患者受累野放疗就可能治愈，局部放疗后复发或初始治疗无效时，需按广泛期对待。伴有腹部巨大肿块的Ⅱ期患者应该进行治疗，Ⅲ、Ⅳ期的患者一般情况下可以采取观察等待，因为目前无确切证据表明全身化疗可以延长患者的总生存期。
边缘区淋巴瘤(MZL)包括黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT)和脾边缘区淋巴瘤，分为胃原发和非胃原发两种来源。通常均表现为惰性，大多为局限的Ⅰ、Ⅱ期，很少远处播散，最常发生的部位是胃。胃原发MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染相关，抗幽门螺杆菌治疗可以使2/3的局限期胃MALT淋巴瘤达到完全缓解，但可远期复发，应长期随诊。Ⅲ、Ⅳ期患者临床并不常见，治疗原则与滤泡淋巴瘤相似。
套细胞淋巴瘤(MCL)具有惰性和侵袭性NHL的双重不良预后因素，常规化疗无法治愈，无病生存和总生存时间短，目前没有标准的治疗模式，鼓励患者参加临床试验。一线治疗可选择R-Hyper CVAD方案或R-EPOCH方案，如果条件允许，初次治疗缓解的患者应该进行造血干细胞移植。
2.放射治疗 以放疗为主要手段的恶性淋巴瘤包括Ⅰ～Ⅱ期1、2级滤泡淋巴瘤，Ⅰ～Ⅱ期小淋巴细胞淋巴瘤，Ⅰ～Ⅱ期结外黏膜相关淋巴瘤和Ⅰ～Ⅱ期结节性淋巴细胞为主型HL。对于某些特殊类型的侵袭性NHL，如Ⅰ～Ⅱ期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，目前HL放疗多采用受累野照射。NHL化疗后多采用受累野照射或局部扩大野照射。
3.骨髓或造血干细胞移植 55岁以下，重要脏器功能正常，缓解期短、难治易复发的HL，化疗4个周期后淋巴结缩小超过3/4者，应考虑大剂量联合化疗后进行自体骨髓（或外周造血干细胞）移植。NHL在常规治疗失败或缓解后复发的患者，应考虑自体造血干细胞移植。
4.手术治疗 在NHL的治疗中很少采用手术治疗。脾原发MALT淋巴瘤出现下列情况的应该行脾切除术，包括：①伴有血细胞减少。②腹部饱胀。③上腹疼痛。④体重减轻。
5.靶向治疗 随着分子靶向治疗药物的问世，淋巴瘤最终治愈已成为可能。以双特异性抗体、伊布替尼为代表的靶向药物在淋巴瘤的治疗领域取得了令人振奋的效果，也让我们看到了某些亚型淋巴瘤最终获得治愈的可能。目前常用的单克隆抗体维布妥昔单抗是CD30单克隆抗体偶联微管抑制剂，可诱导HL细胞凋亡。目前上市的小分子抑制剂有泽布替尼、伊布替尼、奥布替尼等，也有一些新的联合治疗方案正在开展研究。
6.免疫治疗
(1)细胞过继免疫治疗 细胞过继免疫治疗是将自体或异体的免疫活性细胞分离，经体外激活或基因修饰后扩增至一定数量，再回输给患者，以放大患者体内的细胞免疫功能，直接杀伤肿瘤细胞或激发机体免疫应答，提高抗肿瘤效果。
(2)基于抗体的免疫治疗 双特异性T淋巴细胞抗体可同时识别和结合两种不同的抗原和表位，在恶性淋巴瘤的治疗中可协同T淋巴细胞介导的细胞毒作用和ADCC，使免疫效应T淋巴细胞定向清除B淋巴细胞。
(3)免疫检查点抑制剂 目前最为热门的免疫治疗方法，常用的药物有纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、奥妥珠单抗等。PD-1/PD-L1抑制剂与现有化疗方案、靶向治疗，以及CAR-T疗法等免疫治疗的联合应用，将会取得更好的临床治疗效果。
【中西医结合治疗模式】
恶性淋巴瘤运用化疗、放疗、骨髓移植、靶向治疗、免疫治疗与中医药治疗等综合治疗以提高临床疗效。各种治疗方法均有优缺点，应结合个体差异，合理选择。
1.中西医协同治疗 恶性淋巴瘤中西医协同治疗时期，中医治疗以扶正补虚为主，兼祛邪解毒，同时根据不同西医治疗手段的干预进行中医减毒治疗以缓解相关不良反应。①化疗期运用健脾益肾、益气养血等治法以协同增强化疗效果、减轻毒副反应。②放疗期间运用益气养阴、清热解毒等治法以协同增敏减毒。③免疫治疗期运用益肾填髓、培元固本等治法调节机体免疫功能、减少免疫治疗相关不良反应。④骨髓或造血干细胞移植时期运用益气养阴、滋肾填精等治法，促进造血功能恢复、减少感染或出血等并发症发生。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于恶性淋巴瘤经西医根治性治疗结束后的随访期，基本治法以扶正补虚为主，兼祛瘀化痰解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期恶性淋巴瘤患者经化放疗、靶向或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以化痰散结、祛瘀解毒兼健脾益气或补益肝肾并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 减少环境致癌因素接触，避免接触有害的理化因素。增加机体免疫力和抗病能力。保持健康的饮食习惯，改善饮食结构，减少红肉类及腌制品摄入，增加粗粮、蔬菜、水果等低脂肪、高纤维素食物的摄入。戒酒戒烟。
2.二级预防措施 预防和积极治疗与本病发生可能相关的其他慢性疾病，如慢性淋巴结炎、自体免疫性疾病等。有恶性淋巴瘤家族史的人群定期专项体检。保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。
3.随访 可治愈型淋巴瘤，治疗结束后1～2年内每3个月随访一次，第3～4年每半年一次，5年后每年一次，直至终生随访；不可治愈型淋巴瘤，每3～6个月随访一次；特殊淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤，治疗后1年内每两月随访一次，两年内每半年一次，此后每年一次。根据病情可选择血常规、生化、B超、CT/MRI等检查手段。
（二）调护
适当活动，不做剧烈活动，避风寒，预防感冒。注意饮食卫生，多食清淡、易消化、富有营养食物，忌食辛辣、刺激、发物等食品。指导患者加强自我保护，预防感染和出血。保持心情舒畅，避免情绪刺激；及时与患者交流，了解心理状态。必要时进行心理辅导。对于巨脾患者，告知防止外伤和意外。
恶性淋巴瘤发达国家发病率高于发展中国家，北美和欧洲发病率＞10/10万人，中国约为5/10万人，可发生于任何年龄，男女之比为(1～2)∶1。NHL和HL发病情况有显著差别，NHL发病随年龄增长呈持续上升趋势，发病年龄高峰为51～60岁，男性NHL发病率和死亡率均高于女性。HL在我国发病率较低，大致占全部淋巴瘤的10%～20%，常见于青壮年，发病年龄高峰在40岁左右。
中医文献无“淋巴瘤”病名，但有不少类似的记载，归属于中医学“失荣”“石疽”“恶核”“瘰疬”等范畴。如“失荣者……其患多生面项之间，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动。”（《外科正宗·失荣症》）“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也。其寒毒偏多，则气结聚而皮厚，状如痤疖，坚如石，故谓之石疽也。”（《诸病源候论·石疽候》）“恶核者，肉里忽有核，累累如梅李，小如豆粒……此风邪挟毒所成。”（《诸病源候论·恶核肿候》）
【中医病因病机】
恶性淋巴瘤发病为禀赋不足、情志不遂、饮食不节、外邪侵袭等多种病因杂合，导致脏腑亏损、气血虚弱，痰浊、血瘀与癌毒凝结，日久而成。
（一）病因
1.禀赋不足 先天禀赋薄弱，主要表现为元阴元阳不足。元阳不足，虚寒内生，寒性凝滞，血脉闭阻，水凝为痰，或阳气虚弱，气血运行缓慢而痰停瘀滞；元阴不足，百脉失养，阴虚生内热，热邪煎熬血液致瘀。
2.情志不遂 七情刺激，情志不达，气机逆乱，如忧郁伤肝，思虑伤脾，积想伤心，致经络痞涩，郁久化火，炼津液为痰，气郁痰凝；或气滞血瘀，痰瘀搏结，聚结成核。如《外科枢要·论瘤赘》载：“郁结伤脾，肌肉消薄与外邪相搏，而成肉瘤。”
3.饮食不节 平素恣食膏粱厚味，或进食寒凉生冷，或误食有毒药物，脾胃损伤，运化失司，以致湿热、寒湿、癌毒内生，痰凝血瘀，胶结不解；脾虚失于健运，水湿停聚，湿停酿痰，壅阻气血致瘀，痰瘀结聚，发为本病。
4.外邪侵袭 六淫邪气乘虚而入，或外邪亢盛，直入脏腑，变生疾病。寒邪入侵，凝滞血脉，血液循行缓慢，或瘀阻脏腑、经脉，或热毒入侵，煎熬血液成块；湿邪入侵，聚而不散，久之转化为痰湿，流注经脉、肌肤之间，均可形成“痰核”或“瘰疬”。
（二）病机
本病的基本病机为脏腑虚损，痰瘀毒结，凝聚成核。疾病初期以痰为主，兼有血瘀、癌毒，中期痰瘀、癌毒相互交织，耗气伤血，正虚邪实，疾病后期诸虚不足，邪实仍存。病性局部属实，全身属虚，为本虚标实之病变，其虚以肝、脾、肾虚损为主，其实以痰、瘀、毒为主。两者相互影响，互为因果，由虚而致积，因积而益虚。
病位涉及五脏、六腑、经络、肌肤等全身各处，与肝、脾、肾关系密切。肝气郁滞，气机不畅，气滞气结，聚结成核；脾虚失运、肾失气化，水液失于输布，停聚成痰，壅阻气血致瘀，痰瘀、癌毒结聚，形成肿块。
【西医病因病理】
（一）病因
恶性淋巴瘤病因包括感染、免疫功能失调、家族遗传、理化因素、生活方式等，但具体的发病机制尚未完全阐明。
1.感染因素 有证据表明包括细菌、病毒等感染与NHL的发生相关。幽门螺杆菌感染与胃黏膜相关淋巴瘤的发病密切相关；EB病毒感染与地方性Burkitt淋巴瘤、慢性炎症与弥漫大B细胞淋巴瘤有关；人T淋巴细胞Ⅰ型病毒与成人T细胞白血病、淋巴瘤有关。
2.免疫因素 免疫功能失调与NHL发病密切相关，器官移植后长期服用免疫抑制剂，发生NHL的风险增加2～15倍。患有免疫缺陷疾病如干燥综合征、类风湿关节炎、桥本甲状腺炎、毛细血管扩张性共济失调、系统性红斑狼疮等的患者ML发病率高于普通人群。
3.遗传因素 恶性淋巴瘤有时可见明显的家族聚集性。有恶性淋巴瘤家族史的人群患恶性淋巴瘤的概率较高，同胞兄弟姐妹患恶性淋巴瘤的人群发病率是一般人群的2倍多，父母有恶性淋巴瘤病史的人群发病率是一般人群的1.6倍。
4.理化因素 某些物理、化学因素会增加患淋巴瘤的风险。过度暴露于紫外线下可增加患恶性淋巴瘤的风险；日本广岛和长崎在遭遇原子弹爆炸后的数年NHL的发病率明显增加；二氯二苯三氯乙烷(DDT)和多氯联苯(PCB)等有机氯化物曾是NHL发病风险研究的焦点。
5.生活方式及其他因素 染发、吸烟等可增加患恶性淋巴瘤的机会。此外，长期服用某些药物，如苯妥英钠、去氧麻黄素等可诱发恶性淋巴瘤。
（二）病理
1.好发部位 恶性淋巴瘤好发于淋巴结，绝大多数首先发生在颈部和/或锁骨上淋巴结，也可首先侵犯结外淋巴组织或器官。
2.病理分类 淋巴瘤的病理分类非常复杂，目前采用WHO 2016年版分类标准。
(1)HL的病理分类 HL的恶性细胞为里德-斯德伯格氏细胞(reed-sternberg cell)及其变异细胞，简称R-S细胞。难以确定R-S细胞时，免疫组化可以帮助诊断。
1）结节性淋巴细胞为主型：占HL的5%～6%。此型HL淋巴结结构基本消失，可见到少数残存的淋巴滤泡。特征性细胞为变异型R-S细胞，称“爆米花样细胞”，表达B细胞抗原(CD20+)，但典型R-S细胞的抗原阴性(CD30-，CD15-)。此型HL为成熟B细胞肿瘤，病变局限，单纯放疗即可取得良好疗效，15年生存率＞90%。
2）经典型HL：其中结节硬化型占HL的50%～70%，好发于青壮年，尤其是女性，发病年龄多在20～40岁，早期上纵隔受侵比例高，预后相对较好。混合细胞型占HL的25%～35%，病变介于淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型之间，病变组织内存在多种成分，预后一般。淋巴细胞消减型占HL的5%，病变组织中淋巴细胞显著减少，肿瘤细胞比例较高，肿瘤细胞间变明显；可见于老年病人和发展中国家，常为晚期，结外受侵，病程呈进展性，预后较差。富于淋巴细胞型在组织形态上与结节性淋巴细胞为主型相似，但R-S细胞有经典HL的形态学和免疫表型(CD30+、CD15+、CD20+)，此型HL无后期复发特点，治疗原则与其他类型的经典型HL相似。
(2)NHL的病理分类 NHL病变淋巴结或组织结构有不同程度破坏，但某些类型的淋巴结结构可以完全保存。NHL病理分类比较复杂，包括淋巴母细胞淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病、成熟B细胞淋巴瘤、外周（成熟）T/NK细胞淋巴瘤、移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)、组织细胞及树突细胞恶性肿瘤。每类再细分具体病理类型，如成熟B细胞淋巴瘤又分为滤泡性淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 ①淋巴结肿大：淋巴结肿大是最常见、最典型的临床表现。HL的淋巴结受累多为连续性，依次侵及邻近部位淋巴结。NHL受侵淋巴结部位呈跳跃性，无一定规律，结外淋巴组织或器官受侵者也较多见。淋巴结肿大特点为无痛性、表面光滑、扪之质韧、饱满、均匀，早期活动，晚期则互相融合，与皮肤粘连，不活动，或形成溃疡。淋巴结肿大多为渐进性，高度侵袭性的类型表现为淋巴结迅速增大，造成相应的局部压迫症状。②不同部位的症状：纵隔也是淋巴瘤好发部位之一。早期多无明显症状，随着肿瘤的逐渐增大，肿瘤压迫气管、食管、上腔静脉，可出现干咳、气短、吞咽困难，甚至发生上腔静脉综合征。淋巴瘤也可原发或继发于淋巴结外的器官或组织，均有相应临床表现。胃肠道是NHL最常见的结外病变部位，约占全部结外淋巴瘤的50%，胃淋巴瘤早期多无症状，此后可出现消化不良、饱胀不适、上腹部包块，甚则呕血、黑便等症状。小肠淋巴瘤可表现为腹痛、腹部包块，甚则出现肠梗阻、肠穿孔、出血等急症。③全身症状：可出现发热、盗汗、贫血及消瘦等全身症状，其次还有食欲减退、疲劳等。HL患者约1/3起病时伴有全身症状，NHL患者全身症状多见于晚期。老年患者、免疫功能低下或多病灶者，全身症状较明显。临床分期中将不明原因发热(＞38℃)，不明原因体重减轻（半年内体重减轻10%）和盗汗称为“B”症状。
(2)体征 淋巴结肿大为本病特征，以颈部淋巴结肿大最为多见，其他如肝脾肿大、上腔静脉综合征等。如侵及肺部、胸膜、心包，出现胸腔积液、心包积液等，临床可见相应体征。
2.实验室检查
(1)血常规 HL患者常有轻或中度贫血，白细胞数正常或轻度增高，约1/5病例有嗜酸性粒细胞增多，晚期淋巴细胞减少；NHL患者白细胞数多正常，伴有相对或绝对淋巴细胞增多，疾病进展期可见淋巴细胞减少。
(2)血生化检查 肝肾功能、β₂-微球蛋白、碱性磷酸酶、血清钙、甲状腺功能检查对疾病的预后评估与治疗均有意义。
(3)血沉 晚期患者常血沉增快，与疾病程度和复发有关。
(4)骨髓检查 骨髓活检可用于外周血细胞计数异常或伴有B症状者。在HL患者骨髓检查中发现R-S细胞，对诊断有帮助。
(5)染色体检查 90%的ML有染色体异常，与组织学亚型和免疫表型有关，并在一定程度上与临床诊断、治疗和预后相关。ML最常见的染色体结构变异发生在第14号染色体。
3.影像学检查
(1)X线检查 X线检查对淋巴瘤诊断有参考价值，主要观察肺门、纵隔、肺内情况，也可根据临床症状和体征，进行可疑部位骨骼摄片。
(2)B超检查 包括淋巴结、腹部、甲状腺、乳腺、盆腔等部位，常规超声及超声造影检查可为淋巴瘤诊断及治疗提供依据。
(3)CT扫描 胸部CT扫描比常规X线片更具优势，有利于发现更小病变及胸腹腔内的病变。
(4)MRI MRI在检查骨受侵方面非常敏感。当常规X线或CT发现不一致时可采用MRI检查。有可疑脑或脊椎受侵的，行脑或脊椎MRI检查。
(5)PET-CT 正电子发射计算机断层显像可弥补CT或B超的不足，有助于判断其恶性程度及预后。PET-CT检查不仅可判断病变部位而且可分出病变部位的代谢活性如何，有助于疗效分析。PET-CT敏感性与特异性高，已作为恶性淋巴瘤分期及疗效评价的重要指标。
4.病理学检查
(1)细胞学检查 细针吸取细胞学检查不能作为本病的首诊依据，可用于疑似病例的初筛及确诊病例复发病灶的判断。
(2)组织病理学检查 恶性淋巴瘤首次确诊必须依据组织病理学检查，可以通过淋巴结完整切除、切取活检获取组织标本。
(3)分子病理检测 通过免疫组化可判断肿瘤细胞来源，CD3、CD4、CD8常用于检测T细胞，CD19、CD20、CD22常用于检测B细胞，CD45用于鉴别淋巴细胞肿瘤和上皮性肿瘤。聚合酶链反应(PCR)、荧光原位杂交(FISH)、基因测序等手段可以用于淋巴瘤克隆性基因重排、非随机性染色体和基因异常、EBV感染检测等。
（二）鉴别诊断
1.HL和NHL的鉴别 二者治疗原则和预后不同，故诊断时应加以鉴别。
2.淋巴结炎 急性炎症多有原发感染病灶，局部肿大的淋巴结有红、肿、热、痛等临床表现，急性期后淋巴结缩小，疼痛消失；慢性期淋巴结多无进行性肿大，形状较扁，体积较小，质地柔软。
3.结核性淋巴结炎 多伴有肺结核，有结核性全身中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力等，结核菌素试验阳性，局部病变表现为淋巴结可有局限波动感或破溃，通常抗结核治疗有效。
4.结节病 常见于肺门淋巴结对称性肿大，Kveim试验90%呈阳性，淋巴结活检呈上皮样细胞肉芽肿，无R-S细胞。
5.Castleman病 病理检查可见淋巴结内血管增生伴管壁周围组织玻璃样变，淋巴细胞可环绕中心呈层状排列，呈透明血管型，或淋巴滤泡间组织有浆细胞浸润，呈浆细胞型，也可呈混合型。
6.淋巴结转移性病变 颈部淋巴结转移癌常见于消化道和呼吸道恶性肿瘤，多位于颈部的锁骨上窝，质地坚硬，无压痛，不活动或活动度差，通过原发部位肿瘤相关的临床表现及淋巴结病理可鉴别。
（三）肿瘤分期
大多数类型淋巴瘤的分期参照2014年Lugano分期标准。
（四）中医辨证
1.寒痰凝滞证 临床表现：颈项、耳下或腋下、鼠蹊等处肿核，不痛不痒，皮色如常，坚硬如石，兼见面色无华，形寒肢冷，神疲乏力，呕恶纳呆，舌质淡，苔薄白，脉沉或细。
2.气郁痰结证 临床表现：颈项、耳下或腋下等处肿核，不痛不痒，皮色不变，坚硬如石，烦躁易怒，胸腹闷胀，或有胸胁满闷，纳呆，大便干结，舌质暗红，舌苔白腻或黄腻，脉弦或弦数。
3.痰瘀毒结证 临床表现：颈项、耳下、腋下、鼠蹊等处肿核，或胁下痞块，时而疼痛，面色晦暗，形体消瘦，腹大如鼓，皮肤瘀斑，大便干结，或有黑便，舌质暗或有瘀斑，舌苔黄腻，脉细涩。
4.气血两虚证 临床表现：颈项、耳下、腋下、鼠蹊等处肿核，或见内脏癥积，面色无华，语声低微，倦怠自汗，心悸气短，头目眩晕，失眠多梦，舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱或细数。
5.肝肾亏虚证 临床表现：形体消瘦，消谷善饥，潮热汗出，五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，两胁疼痛，兼见颈项、内脏多处肿核，舌质红绛，舌苔少或无苔，脉细数。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)寒痰凝滞证
治法：温阳益肾，散寒通滞。
代表方：阳和汤（《外科证治全生集》）加减。
常用药：熟地黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、肉桂、麻黄、甘草等。
加减：脘腹胀满者，加厚朴、枳实行气止痛；肿块坚硬者，加全蝎、土鳖虫、蜈蚣软坚散结；食欲不振者，加炒白术、神曲健脾消食。
(2)气郁痰结证
治法：疏肝解郁，化痰散结。
代表方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、白芥子、夏枯草、贝母等。
加减：烦躁易怒者，加郁金、栀子、牡丹皮清热泻火；胸胁满闷者，加香附、川楝子疏肝理气；口苦咽干者，加石斛、玄参、天冬养阴生津。
(3)痰瘀毒结证
治法：活血化痰，解毒散结。
代表方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、牡丹皮、延胡索、五灵脂、乌药、香附、枳壳、甘草等。
加减：大便干结者，加酒大黄、火麻仁润肠通便；午后潮热者，加青蒿、地骨皮、鳖甲滋阴清热；癥积明显者，加三棱、莪术破血消癥。
(4)气血两虚证
治法：益气补血，兼清热解毒。
代表方：八珍汤（《瑞竹堂方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、生姜、大枣、鳖甲、甘草等。
加减：心悸者，加柏子仁、远志安神定悸；失眠不寐者，加酸枣仁、煅龙骨安神助眠。
(5)肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾，软坚散结。
代表方：大补阴丸（《丹溪心法》）加减。
常用药：熟地黄、黄柏、知母、龟甲、鳖甲、枸杞子等。
加减：五心烦热者，加地骨皮、银柴胡滋阴清热；腰膝酸软者，加牛膝、续断补肾强筋；两胁疼痛者，加延胡索、红花活血止痛。
2.辨病用药
(1)白花蛇舌草 味微苦、甘，性寒；归胃、小肠、大肠经；功效清热解毒，利湿通淋。本品适用于恶性淋巴瘤湿热蕴结者，常用剂量15～30g，入汤剂。
(2)重楼 味苦，性微寒，有微毒；归肝经；功效清热解毒，消肿止痛，息风定惊。本品适用于恶性淋巴瘤湿热蕴结或毒瘀互结者，常用剂量3～9g，入汤剂。
(3)土茯苓 味甘、淡，性平；归肝、胃经；功效清热解毒，除湿通络。《本草纲目·草部》：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻。治拘挛骨痛，恶疮痈肿。”本品适用于恶性淋巴瘤湿热蕴结者，常用剂量15～30g，入汤剂。
（二）西医治疗
1.化学治疗
(1)HL的化疗 根据不同疾病分期，HL患者将采取不同的治疗策略。不良因素将影响局限期患者的预后，进展期患者采用国际预后评分(IPS)来判断预后，包括：①白蛋白＜40g/L。②血红蛋白＜105g/L。③男性。④年龄≥45岁。⑤Ⅳ期病变。⑥白细胞增多症(WBC≥15.0×10⁹/L)；⑦淋巴细胞减少（淋巴细胞总数少于白细胞总数的8%和/或淋巴细胞总数＜0.6×10⁹/L）。
局限期HL的治疗原则是化放疗联合，合理的综合治疗可使患者的5年生存率达到85%～95%。进展期患者以全身化疗为主，5年无病生存率可达到30%～85%。HL最常用的一线化疗方案包括ABVD、增加剂量的BEACOPP等方案。
二线化疗方案选择的原则应根据复发的类型和既往治疗时的用药情况，高剂量化疗联合自体造血干细胞移植是复发患者可供选择的治疗方案。首次化疗结束后缓解时间超过1年的复发患者，应用一线治疗时使用过的化疗方案仍然能够取得良好的效果，并且能够达到第二次CR。一线诱导化疗失败或者首次缓解后短时间内复发，则解救方案不应包括既往使用过的药物。
(2)NHL的化疗 NHL不同的类型有不同的治疗策略。侵袭性淋巴瘤的治疗，通常选择以化疗为基础的综合治疗模式；惰性淋巴瘤的治疗，则需要根据治疗指征来决定开始治疗的时机。结合患者的年龄、体力状况、淋巴瘤病理类型、分期及预后因素，在规范化治疗的原则下制定个体化的诊疗方案，NHL的常用化疗方案。
弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是成人最常见的ML，50%的DLBCL通过常规治疗可以治愈，局限期（Ⅱ期）和进展期（Ⅲ、Ⅴ期）应该采取不同的治疗策略。即使局限期患者，也需根据是否伴有巨大肿块(≥10cm)（或）结外病变而采取不同的治疗。不伴有巨大肿块的局限期患者的不良预后因素包括：①LDH升高。②Ⅱ期病变。③年龄＞60岁。④ECOG≥2。如果无上述不良预后因素，则预后良好，给予3～4周期的R-CHOP方案联合受累野放疗。如果具有上述不良预后因素，则行6～8周期的R-CHOP方案治疗并可考虑受累野放疗。
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(LL/SLL)是同一个疾病的不同发展阶段，治疗原则相同，一线化疗方案包括氟达拉滨±利妥昔单抗、苯丁酸氮芥±泼尼松、环磷酰胺±泼尼松、PC±利妥昔单抗等。目前的常规治疗不能治愈CLL/SLL，应鼓励病人参加合适的临床试验。
滤泡淋巴瘤(FL)分为1、2、3级，其中3级滤泡淋巴瘤的治疗与弥漫大B细胞淋巴瘤相同。不伴有巨大肿块的局限期（Ⅰ、Ⅱ期）患者受累野放疗就可能治愈，局部放疗后复发或初始治疗无效时，需按广泛期对待。伴有腹部巨大肿块的Ⅱ期患者应该进行治疗，Ⅲ、Ⅳ期的患者一般情况下可以采取观察等待，因为目前无确切证据表明全身化疗可以延长患者的总生存期。
边缘区淋巴瘤(MZL)包括黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT)和脾边缘区淋巴瘤，分为胃原发和非胃原发两种来源。通常均表现为惰性，大多为局限的Ⅰ、Ⅱ期，很少远处播散，最常发生的部位是胃。胃原发MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染相关，抗幽门螺杆菌治疗可以使2/3的局限期胃MALT淋巴瘤达到完全缓解，但可远期复发，应长期随诊。Ⅲ、Ⅳ期患者临床并不常见，治疗原则与滤泡淋巴瘤相似。
套细胞淋巴瘤(MCL)具有惰性和侵袭性NHL的双重不良预后因素，常规化疗无法治愈，无病生存和总生存时间短，目前没有标准的治疗模式，鼓励患者参加临床试验。一线治疗可选择R-Hyper CVAD方案或R-EPOCH方案，如果条件允许，初次治疗缓解的患者应该进行造血干细胞移植。
2.放射治疗 以放疗为主要手段的恶性淋巴瘤包括Ⅰ～Ⅱ期1、2级滤泡淋巴瘤，Ⅰ～Ⅱ期小淋巴细胞淋巴瘤，Ⅰ～Ⅱ期结外黏膜相关淋巴瘤和Ⅰ～Ⅱ期结节性淋巴细胞为主型HL。对于某些特殊类型的侵袭性NHL，如Ⅰ～Ⅱ期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，目前HL放疗多采用受累野照射。NHL化疗后多采用受累野照射或局部扩大野照射。
3.骨髓或造血干细胞移植 55岁以下，重要脏器功能正常，缓解期短、难治易复发的HL，化疗4个周期后淋巴结缩小超过3/4者，应考虑大剂量联合化疗后进行自体骨髓（或外周造血干细胞）移植。NHL在常规治疗失败或缓解后复发的患者，应考虑自体造血干细胞移植。
4.手术治疗 在NHL的治疗中很少采用手术治疗。脾原发MALT淋巴瘤出现下列情况的应该行脾切除术，包括：①伴有血细胞减少。②腹部饱胀。③上腹疼痛。④体重减轻。
5.靶向治疗 随着分子靶向治疗药物的问世，淋巴瘤最终治愈已成为可能。以双特异性抗体、伊布替尼为代表的靶向药物在淋巴瘤的治疗领域取得了令人振奋的效果，也让我们看到了某些亚型淋巴瘤最终获得治愈的可能。目前常用的单克隆抗体维布妥昔单抗是CD30单克隆抗体偶联微管抑制剂，可诱导HL细胞凋亡。目前上市的小分子抑制剂有泽布替尼、伊布替尼、奥布替尼等，也有一些新的联合治疗方案正在开展研究。
6.免疫治疗
(1)细胞过继免疫治疗 细胞过继免疫治疗是将自体或异体的免疫活性细胞分离，经体外激活或基因修饰后扩增至一定数量，再回输给患者，以放大患者体内的细胞免疫功能，直接杀伤肿瘤细胞或激发机体免疫应答，提高抗肿瘤效果。
(2)基于抗体的免疫治疗 双特异性T淋巴细胞抗体可同时识别和结合两种不同的抗原和表位，在恶性淋巴瘤的治疗中可协同T淋巴细胞介导的细胞毒作用和ADCC，使免疫效应T淋巴细胞定向清除B淋巴细胞。
(3)免疫检查点抑制剂 目前最为热门的免疫治疗方法，常用的药物有纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、奥妥珠单抗等。PD-1/PD-L1抑制剂与现有化疗方案、靶向治疗，以及CAR-T疗法等免疫治疗的联合应用，将会取得更好的临床治疗效果。
【中西医结合治疗模式】
恶性淋巴瘤运用化疗、放疗、骨髓移植、靶向治疗、免疫治疗与中医药治疗等综合治疗以提高临床疗效。各种治疗方法均有优缺点，应结合个体差异，合理选择。
1.中西医协同治疗 恶性淋巴瘤中西医协同治疗时期，中医治疗以扶正补虚为主，兼祛邪解毒，同时根据不同西医治疗手段的干预进行中医减毒治疗以缓解相关不良反应。①化疗期运用健脾益肾、益气养血等治法以协同增强化疗效果、减轻毒副反应。②放疗期间运用益气养阴、清热解毒等治法以协同增敏减毒。③免疫治疗期运用益肾填髓、培元固本等治法调节机体免疫功能、减少免疫治疗相关不良反应。④骨髓或造血干细胞移植时期运用益气养阴、滋肾填精等治法，促进造血功能恢复、减少感染或出血等并发症发生。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于恶性淋巴瘤经西医根治性治疗结束后的随访期，基本治法以扶正补虚为主，兼祛瘀化痰解毒，同时结合辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅳ期恶性淋巴瘤患者经化放疗、靶向或免疫治疗后病情稳定的带瘤生存期，基本治法以化痰散结、祛瘀解毒兼健脾益气或补益肝肾并重，同时结合辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 减少环境致癌因素接触，避免接触有害的理化因素。增加机体免疫力和抗病能力。保持健康的饮食习惯，改善饮食结构，减少红肉类及腌制品摄入，增加粗粮、蔬菜、水果等低脂肪、高纤维素食物的摄入。戒酒戒烟。
2.二级预防措施 预防和积极治疗与本病发生可能相关的其他慢性疾病，如慢性淋巴结炎、自体免疫性疾病等。有恶性淋巴瘤家族史的人群定期专项体检。保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。
3.随访 可治愈型淋巴瘤，治疗结束后1～2年内每3个月随访一次，第3～4年每半年一次，5年后每年一次，直至终生随访；不可治愈型淋巴瘤，每3～6个月随访一次；特殊淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤，治疗后1年内每两月随访一次，两年内每半年一次，此后每年一次。根据病情可选择血常规、生化、B超、CT/MRI等检查手段。
（二）调护
适当活动，不做剧烈活动，避风寒，预防感冒。注意饮食卫生，多食清淡、易消化、富有营养食物，忌食辛辣、刺激、发物等食品。指导患者加强自我保护，预防感染和出血。保持心情舒畅，避免情绪刺激；及时与患者交流，了解心理状态。必要时进行心理辅导。对于巨脾患者，告知防止外伤和意外。
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