摘要
骨肉瘤(osteosarcoma)是指成骨间叶细胞产生的原发恶性骨或软组织肿瘤。其中经典型骨肉瘤为骨肉瘤中最常见的类型，即通常所指的骨肉瘤。临床以局部疼痛，骨端近关节处...
骨肉瘤(osteosarcoma)是指成骨间叶细胞产生的原发恶性骨或软组织肿瘤。其中经典型骨肉瘤为骨肉瘤中最常见的类型，即通常所指的骨肉瘤。临床以局部疼痛，骨端近关节处肿大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉曲张，或伴病理性骨折为主要表现。
2010年发布在《肿瘤学年报》(Annals of Oncology)的全球数据显示，骨肉瘤在一般人群中的年发病率为(2～3)/100万，其中在8～11岁时年发病率达到(15～19)/100万的峰值。根据2019年全国癌症统计数据显示，骨肿瘤发病率为1.92/10万，死亡率为1.38/10万，分别占全部恶性肿瘤的发病率和死亡率的第21位和第20位。其中经典型骨肉瘤（下文骨肉瘤均指经典型骨肉瘤）占原发骨肿瘤的11.7%，发病率为(2～3)/100万。骨肉瘤的发病率是双峰型的，在18岁和60岁时达到峰值，男女比例为1.4∶1。
传统中医典籍中并无“骨肉瘤”病名，根据骨肉瘤的临床表现，可将其归为“骨疽”“骨瘤”“石瘤”“肉瘤”等范畴。“有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”（《灵枢·刺节真邪》）“至于骨瘤、石瘤，亦生皮肤之上，按之如有一骨生于其中，或如石之坚，按之不疼者是也。”（《洞天奥旨》）
【中医病因病机】
骨肉瘤的发生多是在正气虚损基础上，因外邪侵袭、暴力伤骨等多因复合，致使脾肾两虚，气血凝结，经络受阻，伤筋蚀骨，最终癌毒蕴结成瘤。
（一）病因
1.感受外邪 久居阴暗潮湿之所、涉水冒雨，导致寒湿之邪乘虚而入侵袭人体，流注经络，留滞骨骼或肌肉，使此处气血得寒而凝，而四周温煦之气血又无法到达，长此以往致使气血凝滞，积而不散，癌毒内生，日久成瘤。《诸病源候论·石痈候》曰：“石痈者，亦是寒气客于肌肉，折于血气，结聚所成。”
2.情志所伤 情志不畅，气机阻滞，内应脏腑，久之则脏腑失调，气血逆乱，湿浊内结，阴阳失调，癌毒内蕴，发为骨肉瘤。如《医学入门·外科》中记载：“因七情劳欲，复被外邪，生痰聚癖，随气流注，故又曰瘤。”
3.暴力伤骨 暴力损伤骨骼，易致气滞血凝，经络闭阻，如复感外邪，易诱发癌毒内生，毒邪蕴结，耗伤阴液，腐骨蚀骼，聚结成瘤。
4.正气亏虚 肾主骨生髓，肾气亏虚，肾精不足，骨髓空虚，外邪乘虚而入，日久蕴结成毒。肾精亏虚易致阴虚阳亢，虚热内生，化火为毒。毒攻于内，腐骨蚀骼，聚结成瘤。《外科枢要·论瘤赘》中记载：“若伤肾水，不能荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。”
（二）病机
本病的基本病机为脾肾虚弱，寒湿、痰瘀、癌毒结聚于骨。病性多属本虚标实，以脾肾虚弱为本，寒、湿、痰、瘀、毒结聚于骨为标。诸多因素交互影响，本虚是有形之积产生的基础，以癌毒为主的标实之邪进一步加重本虚。疾病初期以寒湿、痰瘀、癌毒等邪实为主，中期本虚标实并见，晚期病机以正气虚损为甚，其中以脾肾气虚或阴虚火旺为主。
病位在骨，与脾肾关系密切。肾主骨生髓，一旦肾精亏损，正气虚弱，卫外之气无从以生，外邪侵袭筋脉肌骨而发为本病。脾居中焦，为气机升降枢纽，若脾气亏虚则气机升降失常，势必出现气滞血瘀、痰湿癌毒留着之象。《活法机要·积聚》中记载：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”言明脾气虚与肿瘤的发生密切相关。
【西医病因病理】
（一）病因
西医对本病的病因尚未完全阐明，目前认为与某些特定的基因突变及遗传因素有一定的关系，接触放射线可能为诱发因素。另外，也可继发于多发性骨软骨瘤、Paget骨病等良性骨病。
1.遗传因素 患有家族性的视网膜母细胞瘤的患儿存在Rb基因缺陷，p53基因的突变可引起Li-Fraumeni综合征，RECQL4基因突变可引起Rothmund-Thomson综合征，这些基因缺陷或突变与骨肉瘤的发生密切相关。此外，也有报道APC、PARK2、CDKN2D、VHL等基因与骨肉瘤的发生发展相关，但尚缺乏有力证据。
2.物理因素 放射相关性骨肉瘤好发于接受放疗的部位，通常有至少3年的潜伏期，常规治疗剂量的放疗所导致的骨肉瘤临床上很少发生，但是一旦发生却能造成很大的破坏。
3.化学因素 治疗其他部位来源肿瘤所使用的蒽环类和烷化剂等抗肿瘤药物，以及接触3-甲基胆蒽、氟化物等化学物质，常是导致继发恶性肿瘤尤其是骨肉瘤的病因之一。
4.生物因素 有报道认为猴病毒40(simian virus 40，SV40)和骨肉瘤的发生之间可能存在联系，亦有研究者在动物实验中发现用病毒感染可诱发骨肉瘤，尽管这些结果大多数提示病毒性病因，但仍然缺少有力的证据。
5.创伤 创伤是骨肉瘤的危险因素，在对创伤进行紧急医疗干预时，亦可发现骨肉瘤，但它只占到骨肉瘤病例非常小的一部分，创伤后短时间内发现骨肉瘤常能排除其作为病因的可能性。
6.良性骨疾病恶变 多发性骨软骨瘤、Paget骨病、动脉瘤性骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨纤维瘤等良性骨疾病可恶变而发生骨肉瘤，亦称为继发性骨肉瘤。
（二）病理
1.好发部位 80%～90%的骨肉瘤发生在长管状骨，最常见的发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端，这3个部位大约占到所有肢体骨肉瘤的85%。骨肉瘤主要发生部位是干骺端，发生于骺端和骨干的病例相对罕见。
2.大体病理形态 肿瘤体积常较大(＞5cm)，以干骺为中心，常破坏骨皮质形成软组织包块。肿瘤切面的质地和颜色取决于成骨、成软骨或成纤维哪个为主以及有无出血坏死。可呈灰褐色不规则颗粒状，可呈致密硬化偏黄白，也可呈鱼肉样或黏液样。
3.组织学类型 肿瘤细胞一般是高度间变，多形性的，以梭形细胞为主，也可以是上皮样、浆细胞样、椭圆形、小圆形、透明细胞，单核或多核巨细胞。在大多数病例中常可见上述两种或两种以上细胞类型。在细胞之间可见嗜伊红非钙化的骨样基质，骨样基质形态不规则，可表现为致密均质小团块状，花边状，也可表现为薄如丝带状。还可产生不等量的软骨和/或纤维组织。根据基质类型可分为3种主要亚型：成骨型(50%)、成软骨型(25%)和成纤维型(25%)。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 疼痛是最早出现的临床症状，多明显而呈持续性，活动后疼痛加重，夜间疼痛较白天明显。早期压痛点位于骨端而不在关节间隙。此外，可有不同程度的全身症状，如消瘦、贫血、乏力、食欲减退等。
(2)体征 最常见的体征是肿块，在早期局限于肢体骨端的一侧，大小不等，常无明显界限，有压痛，质韧硬，与深部组织固定。与皮肤无粘连，温度略高，浅静脉可有怒张。较晚者肿胀明显，肢端周径变粗，皮肤发亮，偶可触及搏动，闻及杂音。当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液，关节呈半屈曲位，关节活动受限，肌肉萎缩。肿瘤晚期可有局部淋巴结肿大，一般为吸收所致的淋巴结炎，个别见于淋巴结转移，部分患者会出现病理性骨折。
2.实验室检查 骨肉瘤有特殊诊断意义的实验室检查主要包括碱性磷酸酶(ALP)和乳酸脱氢酶(LDH)。骨肉瘤患者血清ALP和LDH可能升高。大量研究证实血清ALP与破骨细胞的活动有明显关系，而血清LDH升高在转移性疾病中的比例明显高于局限期。血清ALP和LDH为骨肉瘤患者的重要预后指标。
3.影像学检查
(1)X线检查 包括病灶部位的正侧位X线，一般可表现为骨质破坏、骨膜反应、不规则新生骨。
(2)CT检查 包括病灶部位骨窗、软组织窗和软组织增强窗，可显示骨破坏状况、显示肿瘤内部矿化程度，强化后可显示肿瘤的血运状况、与血管的关系、在骨与软组织中的范围。
(3)MRI检查 MRI在显示肿瘤的软组织侵犯方面更具优势，能精确显示肿瘤侵及范围，与邻近肌肉、皮下脂肪、关节及主要神经血管束的关系。另外，MRI可以很好地显示病变远近端的髓腔情况，以及发现有无跳跃转移灶。
(4)骨扫描和PET-CT 作为功能成像检查，可反映肿瘤部位的代谢活跃程度，对于判断化疗效果也有指导意义，如骨扫描可以显示肿瘤部位的浓聚程度变化，PET-CT可以显示肿瘤部位的SUVmax值变化。两者不仅可以用于局部，如化疗前后的评估，还可用于全身筛查和评估。其中PET-CT不作为常规推荐，可根据具体情况决定是否进行。
4.病理学诊断 组织病理活检是诊断骨肉瘤的金标准，对于骨肉瘤的诊断及后续治疗方案的制定具有决定性意义，治疗前一定要行活检术。通过病理学检查可以明确骨肉瘤的亚型及分化程度等。获取病理学标本的手段有活检取材、切开取材。不推荐进行细针活检，推荐带芯穿刺活检，带芯穿刺活检失败后推荐切开活检。
（二）鉴别诊断
1.骨继发恶性肿瘤 大多数骨继发恶性肿瘤的病人有原发恶性肿瘤病史。一般多发生于中老年人，与骨肉瘤好发年龄在青少年不同。与骨肉瘤的鉴别主要依据发病年龄、发病部位及影像特征，最终确诊依据病理学检查。
2.软骨肉瘤 发病年龄较大，好发于扁骨或长骨干骺端，呈不规则溶骨性破坏，边界不清，内多有钙化阴影，周围有软组织肿块。镜下所见软骨细胞呈分叶状，细胞分布均匀，胞核肥大，常可见双核细胞，偶见不规则形巨大的软骨细胞。二者的鉴别要点是软骨肉瘤发病年龄较大，病灶内无瘤骨，骨膜反应少见，病理学检查肿瘤内无骨样基质。
3.纤维肉瘤 纤维肉瘤是起源于成纤维细胞的原发恶性肿瘤。30～50岁多发，骨内纤维肉瘤表现为疼痛逐渐加剧，X线表现为密度减低的穿透性破坏区，病理学检查显示其主要的细胞学特征是由大小、形态均匀的梭形细胞构成。细胞核深染，几乎没有胞浆，细胞膜不明显或缺如。细胞被胶原纤维间隔，交织排列，呈“鲱鱼骨”状。二者的鉴别要点是纤维肉瘤发病年龄较大，病灶内无瘤骨，骨膜反应少见，病理学检查肿瘤内无骨样基质。
4.骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤好发年龄为20～40岁，常见于长骨骨端，偏心的圆形或椭圆形溶骨性破坏，逐渐向四周膨胀性发展，但以横向发展更明显。肿瘤膨胀改变后受侵骨皮质变薄，骨外膜在皮质外有新生骨形成，形成薄的骨包壳。包壳可呈分隔状、多房状，则X线片表现为多房样，包绕溶骨性破坏密度减低区，其内不见钙化或骨化致密影。
5.骨纤维异常增殖症 病程长，无恶变征象，病损主要是纤维组织增生和骨质硬化。X线片可见病变不破坏骨皮质，仅使骨皮质膨胀变薄，无骨膜反应。
6.尤文氏肉瘤 尤文氏肉瘤是儿童第二位常见的原发性骨肿瘤，常发生于长骨和骨盆，经常侵犯骨干。骨膜反应可呈葱皮样改变，但增生的骨膜中多可见到不规则的破坏，邻近软组织也往往有瘤组织侵入，CT和MRI可清楚显示。临床上多表现为疼痛剧烈，伴有发热、白细胞轻度升高。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.寒凝经脉证 临床表现：骨瘤初起，酸楚疼痛，局部肿块，皮色不变，遇寒加重，压痛不著，病程较长，舌淡，苔白，脉细沉迟。
2.湿毒留着证 临床表现：身困倦怠，四肢乏力，病变局部肿胀，疼痛，或破溃流液，功能失常，大便溏薄或不爽，舌体胖，有齿痕，舌质暗，苔白滑腻，脉滑。
3.痰瘀互结证 临床表现：关节刺痛，掣痛，疼痛以夜间为甚，痛有定处，肢体麻木，不可屈伸，脘闷，腹胀，舌质紫黯，可见瘀斑、瘀点，苔白腻或黄腻，脉细涩。
4.脾肾气虚证 临床表现：面色苍白无华，疲倦无力，唇甲淡白，动则出汗，纳差，消瘦。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
5.阴虚火旺证 临床表现：局部肿块肿胀疼痛，皮色暗红，疼痛难忍，朝轻暮重，身热口干，咳嗽，贫血消瘦，全身衰弱，舌暗唇淡，苔少或干，脉沉细无力而数。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)寒凝经脉证
治法：温阳散寒，疏通经脉。
代表方：阳和汤（《外科证治全生集》）加减。
常用药：熟地黄、麻黄、白芥子、鹿角胶、炮姜、肉桂、生甘草、补骨脂、路路通、透骨草、川乌、草乌、蜈蚣、僵蚕。
加减：疼痛明显者，加全蝎、牡蛎、延胡索、川芎行气通络止痛；阳虚寒凝重者，酌加细辛、鹿角霜、紫河车、杜仲补肾助阳，散寒通络。
(2)湿毒留着证
治法：健脾化湿，解毒止痛。
代表方：四妙丸（《成方便读》）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减。前方以清热利湿为主，后方以健脾益气为主。
常用药：黄柏、苍术、牛膝、蜈蚣、土鳖虫、薏苡仁、党参、茯苓、白术、甘草。
加减：湿重，症见全身酸痛明显，舌苔厚腻，脉滑甚者，可用羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加秦艽、威灵仙等祛风胜湿止痛；纳呆、脘腹痞闷明显者，加砂仁、陈皮健脾和胃。
(3)痰瘀互结证
治法：化痰散结，活血祛瘀。
代表方：身痛逐瘀汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。前方以活血祛瘀为主，后方以化痰散结为主。
常用药：桃仁、红花、当归、川芎、牛膝、延胡索、地龙、乳香、没药、补骨脂、赤芍、土鳖虫、僵蚕、蜈蚣、牡蛎、半夏、橘红、茯苓、甘草。
加减：肢体麻痹疼痛者，加木瓜、伸筋草舒筋活络；局部肿胀甚者，加海藻、昆布软坚散结；乏力明显者，加党参、黄芪补益气血；发热者，加石膏、黄柏清热泻火。
(4)脾肾气虚证
治法：健脾补肾，扶正消瘤。
代表方：肾气丸（《金匮要略》）合六君子汤（《医学正传》）加减。前方以补肾助阳为主，后方以健脾益气为主。
常用药：生地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、陈皮、半夏、党参、白术、甘草。
加减：腰膝酸软者，加桑寄生、牛膝、续断补益肝肾，强健筋骨；肾阳虚甚者，加附子、肉桂、仙茅补肾助阳。
(5)阴虚火旺证
治法：滋补肾阴，解毒抗癌。
代表方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、生地黄、山茱萸、牡丹皮、女贞子、骨碎补、透骨草、续断、乳香、没药、全蝎、土鳖虫、蜈蚣。
加减：热毒内结而发热甚者，加栀子、水牛角清热凉血；口干、大便干燥者可加沙参、麦冬、柏子仁、火麻仁、天花粉养阴生津，润肠通便。
2.辨病用药
(1)全蝎 味辛、性平；归肝经；功效息风止痉，攻毒散结，通络止痛。《医学衷中参西录》以本品焙焦，黄酒下，消颌下肿硬。《仁斋直指方》中用全蝎末配麝香末，温酒送服，有减轻疼痛之效。现代药理学研究表明，全蝎可以抑制骨破坏、缓解骨肿瘤引起的疼痛。本品适用于骨肉瘤疼痛明显者，本品有毒，用量不宜过大，煎服3～6g，研末吞服每次0.6～1g，外用适量。
(2)土鳖虫 味咸、性寒，有小毒；归肝经；功效续筋接骨，破血逐瘀。《本草经疏》中记载：“治跌扑损伤，续筋骨有奇效。乃足厥阴经药也。咸寒能入血软坚，故主心腹血积，癥瘕血闭诸证。”现代药理学研究发现，土鳖虫具有抗肿瘤、抗凝血、促进骨折愈合等作用。本品适用于骨肉瘤瘀血阻络者，煎服3～10g，研末服每次1～1.5g，黄酒送服，外用适量。
(3)蜈蚣 味辛、性温，有毒；归肝经；功效息风镇痉、攻毒散结、通络止痛。《医学衷中参西录·蜈蚣解》中记载：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”药理学研究发现，蜈蚣可以通过抑制肿瘤细胞的增殖、诱导肿瘤细胞的凋亡、抑制肿瘤形成新生血管和提高机体的免疫功能发挥其抗肿瘤的作用。本品适用于骨肉瘤经络阻滞者，因其具有毒性，临床中应严格把控其用量，煎服3～5g，研末冲服每次0.6～1g，外用适量。
(4)僵蚕 味咸、辛，性平；归肝、肺、胃经；功效息风止痉，祛风止痛，化痰散结。《本草纲目·虫部》：“散风痰结核、瘰疬、头风、风虫齿痛，皮肤风疮，丹毒作痒……一切金疮，疔肿风痔。”药理研究发现，僵蚕黄酮类化合物和多糖可在体内诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞的增殖，具有显著的抗肿瘤活性。本品适用于骨肉瘤痰瘀互结者，煎服5～9g，研末吞服每次1～1.5g，外用适量。
(5)牡蛎 味咸、性微寒；归肝、胆、肾经；功效重镇安神，平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩。《本草备要·鳞介鱼虫部》：“咸以软坚化痰，消瘰疬结核，老血疝瘕。”药理研究表明，牡蛎活性肽有明显抑制肿瘤细胞增殖的作用。本品适用于骨肉瘤痰瘀互结者，煎服9～30g。
（二）西医治疗
1.外科治疗 骨肉瘤的治疗是以外科治疗为主，采用术前化疗-外科手术-术后化疗的综合治疗模式。成功的保肢手术是建立在安全的外科边界和良好的化疗反应上。如果化疗效果不佳，或未行化疗的患者，根治或广泛外科边界的截肢仍然是肿瘤局部控制的最好方法。因外科边界不够导致的局部复发将是灾难性的后果。根据不同的肿瘤部位、分期以及对新辅助化疗的反应，给予相应的推荐。
(1)ⅡA期肢体骨肉瘤 由于肿瘤位于间室内，因此首先推荐保肢手术。由于截肢手术是早期的外科治疗方式，仍可以有效安全去除肿瘤，因此而作为次选推荐。
(2)ⅡB期肢体骨肉瘤 建议术前新辅助化疗有效作为保肢手术的前提，此外，推荐行截肢手术。
(3)Ⅲ期肢体骨肉瘤 患者在局部病灶和转移瘤化疗均有效的前提下，推荐进行局部手术和转移瘤切除。术前化疗反应不好，预示患者疗效不好，不建议行局部根治术，推荐放疗。
(4)骨盆骨肉瘤 由于其复杂的解剖结构，毗邻重要脏器，血管及神经等结构使得难以获得和肢体骨肉瘤一样的外科边界。骨盆骨肉瘤手术出现盆腔脏器、神经及血管损伤、皮瓣坏死等的风险较大，同时肿瘤复发率高、预后差。化疗作为重要的辅助手段来获得全身和局部控制，如化疗无效且不能达到广泛的外科边界，不建议手术治疗。
(5)骶骨骨肉瘤 骶骨骨肉瘤由于解剖结构较深，涉及重要盆腔脏器和骶神经，以及血运丰富，外科治疗并发症和风险较高。对于化疗有效的骶骨骨肉瘤，有研究表明安全的外科边界切除有利于减少局部复发和提高无疾病生存。
(6)脊柱骨肉瘤 脊柱骨肉瘤为少见病变，临床有效证据少，安全有效的外科边界仍是治疗成功的关键。外科治疗选择需要根据术前化疗反应、病灶部位、是否存在脊髓及神经根压迫等因素来考虑。全椎体整块切除对局部复发控制明显优于分块切除。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 需要详细评估患者的一般情况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案。
1）Ⅰ期骨肉瘤患者可直接手术，一般预后可，无需行术前化疗。
2）ⅡA期、ⅡB期、Ⅲ期可切除的骨肉瘤患者建议行化疗2～3个月后，限期手术。
3）Ⅲ期不可切除及Ⅳ期的骨肉瘤患者，则建议行姑息性化疗。
骨肉瘤新辅助化疗推荐药物为甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、异环磷酰胺，给药方式可考虑序贯用药或联合用药，并保证足够的剂量强度。
(2)辅助化疗 制定化疗方案前需要进行评估，内容包括术前化疗疗效评估（结合临床及影像学）和患者自身状况评估（结合病史、体格检查、血液学检查、重要脏器功能评估、术前化疗毒性评估）。根据评估结果综合制定治疗方案。骨肉瘤辅助化疗推荐药物亦为大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、异环磷酰胺，给药方式可考虑序贯用药或联合用药。建议骨肉瘤患者术后化疗维持总的药物剂量强度，用药时间6～10个月。已行术前化疗且疗效好（肿瘤坏死率TNR≥90%）的患者，术后可维持术前化疗药物种类和剂量强度。已行术前化疗但疗效不好(TNR＜90%)的患者，过去认为应该换用新的方案，但是通过更换方案来改善预后的尝试尚未成功。因此，除非一线化疗药物使用不充分或者剂量不足时可以在一线化疗药物中调整化疗方案，否则还是推荐维持原化疗方案。术前未进行化疗的，术后进行一线常规化疗。
(3)姑息性化疗 一线治疗方案同术前化疗；二线药物治疗方案循证医学证据力度均较弱，多缺乏较大病例研究及与其他化疗方案比较的临床数据。常用的方案包括：吉西他滨±多西他赛、环磷酰胺和依托泊苷、环磷酰胺和托泊替康等。由于暂无总体生存率获益的二线治疗方案，骨肉瘤患者一线化疗失败后，参加临床试验是获得更好疗效或者最新治疗的机会。
3.放射治疗 骨肉瘤对放疗不敏感，单纯放疗效果差，可以作为综合治疗的一种手段，用于以下情况：①因内科疾病不可外科手术的骨肉瘤。②不可或难以手术切除部位（如骶骨/骨盆/脊柱等）的骨肉瘤。③切缘阳性的骨肉瘤。
放疗范围应尽可能结合更多的影像学资料准确地判断病变累及的范围及边界，并在可见肿瘤范围的基础上外放一定的体积作为亚临床病灶区域。放疗剂量建议如下：①近切缘但切缘阴性：56～60Gy（2Gy/次）。②切缘阳性：60～68Gy（2Gy/次）。③未手术：≥68Gy（2Gy/次）。
4.靶向治疗
靶向治疗可用于骨肉瘤复发或进展后的全身治疗，不要求行基因检测，主要包括以下两类药物。
(1)靶向多种激酶 能够同时抑制多种存在于肿瘤细胞并参与肿瘤发生、肿瘤血管生成、肿瘤转移和肿瘤免疫等病理过程的细胞内激酶，也可以抑制细胞表面激酶。国内外批准治疗骨肉瘤的多靶点激酶抑制剂包括索拉非尼、瑞戈非尼。
(2)靶向mTOR mTOR是一种关键丝氨酸-苏氨酸激酶，在一些人体肿瘤中活性上调。mTOR信号通路的抑制可干扰细胞周期、血管新生、糖酵解等相关蛋白的翻译和合成。依维莫司是目前可用于骨肉瘤治疗的靶向mTOR的选择性抑制剂。
5.免疫治疗 免疫治疗虽然在实体瘤中广为使用并取得了确切疗效，但在骨肉瘤治疗中尚在探索阶段，需要进一步开展临床研究证实。目前证据级别稍高的PD-1抑制剂为帕博利珠单抗，适用于无法切除或有远处转移、肿瘤具有高度微卫星不稳定性(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)、既往治疗后进展且没有替代治疗方案的肿瘤患者。
【中西医结合治疗模式】
新辅助化疗+外科治疗+辅助化疗是骨肉瘤的主要治疗模式。但单纯西医的治疗手段存在诸多弊端，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 骨肉瘤中西医协同治疗时期，中医治疗以健脾补肾为主，兼温阳化湿、祛瘀解毒，同时结合不同西医治疗手段制定具有针对性的中医治法，发挥减毒增效的作用。①骨肉瘤围手术期，术前可运用疏肝行气、健脾补肾的治法，缓解患者术前紧张焦虑的情绪，增强患者对手术的耐受能力；术后可运用补益气血、活血化瘀的治法，促进骨肉瘤术后气血恢复及创口愈合。②化疗期间可运用健脾益肾、温中化湿、消食和胃等治法，缓解化疗期间常见的恶心呕吐、骨髓抑制等不良反应，有利于化疗的顺利进行。③放疗期间可运用益气养阴、清热解毒等治法减少放射性损伤的发生。④靶向或免疫治疗期间可运用疏风清热、滋阴养血等法治疗药物相关性皮疹，运用燥湿健脾等法治疗药物相关性腹泻等。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅲ期骨肉瘤术后辅助治疗结束后的随访期，基本治法以健脾补肾为主，兼化湿祛瘀解毒，同时结合患者的临床症状进行辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅲ～Ⅳ期不可手术切除且经靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的骨肉瘤患者的带瘤生存期，基本治法以温化痰湿、祛瘀解毒与健脾益气、补脾益肾并重，同时针对患者的临床症状，进行辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 改变不良的饮食习惯，忌烟酒及辛辣刺激食物，少吃或不吃霉变、腌制、油煎、肥腻食物，不偏食。对于正处于骨骼发育时期的青少年，避免接触放射性物质、蒽环类和烷化剂等抗肿瘤药物，避免外伤。对于带有家族性的视网膜母细胞瘤、Li-Fraumeni综合征、Rothmund-Thomson综合征等遗传风险因素者，应定期检查，及时发现可能发生的病变。
2.二级预防措施 某些良性骨病变可转变为骨肉瘤，如骨软骨瘤、Paget骨病、骨纤维瘤等。对于有这些良性骨病变史的患者，应定期复查。如有疼痛等早期症状，应进行详细的检查，必要时可行组织活检，以便及时发现疾病，及时治疗。
3.随访 定期复查随访：第1～2年，每3个月一次；第3年，每4个月一次；第4～5年，每6个月一次；5年后，每年一次。随访内容包括局部检查：体格检查、X线、B超、肢体功能/功能评分；全身检查：胸部CT、全身骨扫描及实验室检查（碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶）。
（二）调护
肿瘤位于四肢的患者，应避免剧烈活动。肿瘤巨大或肿瘤对骨质破坏较大者，必要时应卧床休息、限制活动，防止病理性骨折及肿瘤内出血。肿瘤位于脊柱的患者，应维持脊柱生理弯曲，翻身时，保持头肩、腰、臀在一条直线上，防止脊柱扭曲和屈曲，造成或加重截瘫。长期卧床的患者，应训练其在床上大小便、翻身及有效咳嗽等，以防止肺炎、便秘等并发症的发生。
2010年发布在《肿瘤学年报》(Annals of Oncology)的全球数据显示，骨肉瘤在一般人群中的年发病率为(2～3)/100万，其中在8～11岁时年发病率达到(15～19)/100万的峰值。根据2019年全国癌症统计数据显示，骨肿瘤发病率为1.92/10万，死亡率为1.38/10万，分别占全部恶性肿瘤的发病率和死亡率的第21位和第20位。其中经典型骨肉瘤（下文骨肉瘤均指经典型骨肉瘤）占原发骨肿瘤的11.7%，发病率为(2～3)/100万。骨肉瘤的发病率是双峰型的，在18岁和60岁时达到峰值，男女比例为1.4∶1。
传统中医典籍中并无“骨肉瘤”病名，根据骨肉瘤的临床表现，可将其归为“骨疽”“骨瘤”“石瘤”“肉瘤”等范畴。“有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”（《灵枢·刺节真邪》）“至于骨瘤、石瘤，亦生皮肤之上，按之如有一骨生于其中，或如石之坚，按之不疼者是也。”（《洞天奥旨》）
【中医病因病机】
骨肉瘤的发生多是在正气虚损基础上，因外邪侵袭、暴力伤骨等多因复合，致使脾肾两虚，气血凝结，经络受阻，伤筋蚀骨，最终癌毒蕴结成瘤。
（一）病因
1.感受外邪 久居阴暗潮湿之所、涉水冒雨，导致寒湿之邪乘虚而入侵袭人体，流注经络，留滞骨骼或肌肉，使此处气血得寒而凝，而四周温煦之气血又无法到达，长此以往致使气血凝滞，积而不散，癌毒内生，日久成瘤。《诸病源候论·石痈候》曰：“石痈者，亦是寒气客于肌肉，折于血气，结聚所成。”
2.情志所伤 情志不畅，气机阻滞，内应脏腑，久之则脏腑失调，气血逆乱，湿浊内结，阴阳失调，癌毒内蕴，发为骨肉瘤。如《医学入门·外科》中记载：“因七情劳欲，复被外邪，生痰聚癖，随气流注，故又曰瘤。”
3.暴力伤骨 暴力损伤骨骼，易致气滞血凝，经络闭阻，如复感外邪，易诱发癌毒内生，毒邪蕴结，耗伤阴液，腐骨蚀骼，聚结成瘤。
4.正气亏虚 肾主骨生髓，肾气亏虚，肾精不足，骨髓空虚，外邪乘虚而入，日久蕴结成毒。肾精亏虚易致阴虚阳亢，虚热内生，化火为毒。毒攻于内，腐骨蚀骼，聚结成瘤。《外科枢要·论瘤赘》中记载：“若伤肾水，不能荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。”
（二）病机
本病的基本病机为脾肾虚弱，寒湿、痰瘀、癌毒结聚于骨。病性多属本虚标实，以脾肾虚弱为本，寒、湿、痰、瘀、毒结聚于骨为标。诸多因素交互影响，本虚是有形之积产生的基础，以癌毒为主的标实之邪进一步加重本虚。疾病初期以寒湿、痰瘀、癌毒等邪实为主，中期本虚标实并见，晚期病机以正气虚损为甚，其中以脾肾气虚或阴虚火旺为主。
病位在骨，与脾肾关系密切。肾主骨生髓，一旦肾精亏损，正气虚弱，卫外之气无从以生，外邪侵袭筋脉肌骨而发为本病。脾居中焦，为气机升降枢纽，若脾气亏虚则气机升降失常，势必出现气滞血瘀、痰湿癌毒留着之象。《活法机要·积聚》中记载：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”言明脾气虚与肿瘤的发生密切相关。
【西医病因病理】
（一）病因
西医对本病的病因尚未完全阐明，目前认为与某些特定的基因突变及遗传因素有一定的关系，接触放射线可能为诱发因素。另外，也可继发于多发性骨软骨瘤、Paget骨病等良性骨病。
1.遗传因素 患有家族性的视网膜母细胞瘤的患儿存在Rb基因缺陷，p53基因的突变可引起Li-Fraumeni综合征，RECQL4基因突变可引起Rothmund-Thomson综合征，这些基因缺陷或突变与骨肉瘤的发生密切相关。此外，也有报道APC、PARK2、CDKN2D、VHL等基因与骨肉瘤的发生发展相关，但尚缺乏有力证据。
2.物理因素 放射相关性骨肉瘤好发于接受放疗的部位，通常有至少3年的潜伏期，常规治疗剂量的放疗所导致的骨肉瘤临床上很少发生，但是一旦发生却能造成很大的破坏。
3.化学因素 治疗其他部位来源肿瘤所使用的蒽环类和烷化剂等抗肿瘤药物，以及接触3-甲基胆蒽、氟化物等化学物质，常是导致继发恶性肿瘤尤其是骨肉瘤的病因之一。
4.生物因素 有报道认为猴病毒40(simian virus 40，SV40)和骨肉瘤的发生之间可能存在联系，亦有研究者在动物实验中发现用病毒感染可诱发骨肉瘤，尽管这些结果大多数提示病毒性病因，但仍然缺少有力的证据。
5.创伤 创伤是骨肉瘤的危险因素，在对创伤进行紧急医疗干预时，亦可发现骨肉瘤，但它只占到骨肉瘤病例非常小的一部分，创伤后短时间内发现骨肉瘤常能排除其作为病因的可能性。
6.良性骨疾病恶变 多发性骨软骨瘤、Paget骨病、动脉瘤性骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨纤维瘤等良性骨疾病可恶变而发生骨肉瘤，亦称为继发性骨肉瘤。
（二）病理
1.好发部位 80%～90%的骨肉瘤发生在长管状骨，最常见的发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端，这3个部位大约占到所有肢体骨肉瘤的85%。骨肉瘤主要发生部位是干骺端，发生于骺端和骨干的病例相对罕见。
2.大体病理形态 肿瘤体积常较大(＞5cm)，以干骺为中心，常破坏骨皮质形成软组织包块。肿瘤切面的质地和颜色取决于成骨、成软骨或成纤维哪个为主以及有无出血坏死。可呈灰褐色不规则颗粒状，可呈致密硬化偏黄白，也可呈鱼肉样或黏液样。
3.组织学类型 肿瘤细胞一般是高度间变，多形性的，以梭形细胞为主，也可以是上皮样、浆细胞样、椭圆形、小圆形、透明细胞，单核或多核巨细胞。在大多数病例中常可见上述两种或两种以上细胞类型。在细胞之间可见嗜伊红非钙化的骨样基质，骨样基质形态不规则，可表现为致密均质小团块状，花边状，也可表现为薄如丝带状。还可产生不等量的软骨和/或纤维组织。根据基质类型可分为3种主要亚型：成骨型(50%)、成软骨型(25%)和成纤维型(25%)。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 疼痛是最早出现的临床症状，多明显而呈持续性，活动后疼痛加重，夜间疼痛较白天明显。早期压痛点位于骨端而不在关节间隙。此外，可有不同程度的全身症状，如消瘦、贫血、乏力、食欲减退等。
(2)体征 最常见的体征是肿块，在早期局限于肢体骨端的一侧，大小不等，常无明显界限，有压痛，质韧硬，与深部组织固定。与皮肤无粘连，温度略高，浅静脉可有怒张。较晚者肿胀明显，肢端周径变粗，皮肤发亮，偶可触及搏动，闻及杂音。当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液，关节呈半屈曲位，关节活动受限，肌肉萎缩。肿瘤晚期可有局部淋巴结肿大，一般为吸收所致的淋巴结炎，个别见于淋巴结转移，部分患者会出现病理性骨折。
2.实验室检查 骨肉瘤有特殊诊断意义的实验室检查主要包括碱性磷酸酶(ALP)和乳酸脱氢酶(LDH)。骨肉瘤患者血清ALP和LDH可能升高。大量研究证实血清ALP与破骨细胞的活动有明显关系，而血清LDH升高在转移性疾病中的比例明显高于局限期。血清ALP和LDH为骨肉瘤患者的重要预后指标。
3.影像学检查
(1)X线检查 包括病灶部位的正侧位X线，一般可表现为骨质破坏、骨膜反应、不规则新生骨。
(2)CT检查 包括病灶部位骨窗、软组织窗和软组织增强窗，可显示骨破坏状况、显示肿瘤内部矿化程度，强化后可显示肿瘤的血运状况、与血管的关系、在骨与软组织中的范围。
(3)MRI检查 MRI在显示肿瘤的软组织侵犯方面更具优势，能精确显示肿瘤侵及范围，与邻近肌肉、皮下脂肪、关节及主要神经血管束的关系。另外，MRI可以很好地显示病变远近端的髓腔情况，以及发现有无跳跃转移灶。
(4)骨扫描和PET-CT 作为功能成像检查，可反映肿瘤部位的代谢活跃程度，对于判断化疗效果也有指导意义，如骨扫描可以显示肿瘤部位的浓聚程度变化，PET-CT可以显示肿瘤部位的SUVmax值变化。两者不仅可以用于局部，如化疗前后的评估，还可用于全身筛查和评估。其中PET-CT不作为常规推荐，可根据具体情况决定是否进行。
4.病理学诊断 组织病理活检是诊断骨肉瘤的金标准，对于骨肉瘤的诊断及后续治疗方案的制定具有决定性意义，治疗前一定要行活检术。通过病理学检查可以明确骨肉瘤的亚型及分化程度等。获取病理学标本的手段有活检取材、切开取材。不推荐进行细针活检，推荐带芯穿刺活检，带芯穿刺活检失败后推荐切开活检。
（二）鉴别诊断
1.骨继发恶性肿瘤 大多数骨继发恶性肿瘤的病人有原发恶性肿瘤病史。一般多发生于中老年人，与骨肉瘤好发年龄在青少年不同。与骨肉瘤的鉴别主要依据发病年龄、发病部位及影像特征，最终确诊依据病理学检查。
2.软骨肉瘤 发病年龄较大，好发于扁骨或长骨干骺端，呈不规则溶骨性破坏，边界不清，内多有钙化阴影，周围有软组织肿块。镜下所见软骨细胞呈分叶状，细胞分布均匀，胞核肥大，常可见双核细胞，偶见不规则形巨大的软骨细胞。二者的鉴别要点是软骨肉瘤发病年龄较大，病灶内无瘤骨，骨膜反应少见，病理学检查肿瘤内无骨样基质。
3.纤维肉瘤 纤维肉瘤是起源于成纤维细胞的原发恶性肿瘤。30～50岁多发，骨内纤维肉瘤表现为疼痛逐渐加剧，X线表现为密度减低的穿透性破坏区，病理学检查显示其主要的细胞学特征是由大小、形态均匀的梭形细胞构成。细胞核深染，几乎没有胞浆，细胞膜不明显或缺如。细胞被胶原纤维间隔，交织排列，呈“鲱鱼骨”状。二者的鉴别要点是纤维肉瘤发病年龄较大，病灶内无瘤骨，骨膜反应少见，病理学检查肿瘤内无骨样基质。
4.骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤好发年龄为20～40岁，常见于长骨骨端，偏心的圆形或椭圆形溶骨性破坏，逐渐向四周膨胀性发展，但以横向发展更明显。肿瘤膨胀改变后受侵骨皮质变薄，骨外膜在皮质外有新生骨形成，形成薄的骨包壳。包壳可呈分隔状、多房状，则X线片表现为多房样，包绕溶骨性破坏密度减低区，其内不见钙化或骨化致密影。
5.骨纤维异常增殖症 病程长，无恶变征象，病损主要是纤维组织增生和骨质硬化。X线片可见病变不破坏骨皮质，仅使骨皮质膨胀变薄，无骨膜反应。
6.尤文氏肉瘤 尤文氏肉瘤是儿童第二位常见的原发性骨肿瘤，常发生于长骨和骨盆，经常侵犯骨干。骨膜反应可呈葱皮样改变，但增生的骨膜中多可见到不规则的破坏，邻近软组织也往往有瘤组织侵入，CT和MRI可清楚显示。临床上多表现为疼痛剧烈，伴有发热、白细胞轻度升高。
（三）肿瘤分期
目前主要采用UICC/AJCC TNM分期标准（2017年第8版）。
（四）中医辨证
1.寒凝经脉证 临床表现：骨瘤初起，酸楚疼痛，局部肿块，皮色不变，遇寒加重，压痛不著，病程较长，舌淡，苔白，脉细沉迟。
2.湿毒留着证 临床表现：身困倦怠，四肢乏力，病变局部肿胀，疼痛，或破溃流液，功能失常，大便溏薄或不爽，舌体胖，有齿痕，舌质暗，苔白滑腻，脉滑。
3.痰瘀互结证 临床表现：关节刺痛，掣痛，疼痛以夜间为甚，痛有定处，肢体麻木，不可屈伸，脘闷，腹胀，舌质紫黯，可见瘀斑、瘀点，苔白腻或黄腻，脉细涩。
4.脾肾气虚证 临床表现：面色苍白无华，疲倦无力，唇甲淡白，动则出汗，纳差，消瘦。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
5.阴虚火旺证 临床表现：局部肿块肿胀疼痛，皮色暗红，疼痛难忍，朝轻暮重，身热口干，咳嗽，贫血消瘦，全身衰弱，舌暗唇淡，苔少或干，脉沉细无力而数。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)寒凝经脉证
治法：温阳散寒，疏通经脉。
代表方：阳和汤（《外科证治全生集》）加减。
常用药：熟地黄、麻黄、白芥子、鹿角胶、炮姜、肉桂、生甘草、补骨脂、路路通、透骨草、川乌、草乌、蜈蚣、僵蚕。
加减：疼痛明显者，加全蝎、牡蛎、延胡索、川芎行气通络止痛；阳虚寒凝重者，酌加细辛、鹿角霜、紫河车、杜仲补肾助阳，散寒通络。
(2)湿毒留着证
治法：健脾化湿，解毒止痛。
代表方：四妙丸（《成方便读》）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减。前方以清热利湿为主，后方以健脾益气为主。
常用药：黄柏、苍术、牛膝、蜈蚣、土鳖虫、薏苡仁、党参、茯苓、白术、甘草。
加减：湿重，症见全身酸痛明显，舌苔厚腻，脉滑甚者，可用羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加秦艽、威灵仙等祛风胜湿止痛；纳呆、脘腹痞闷明显者，加砂仁、陈皮健脾和胃。
(3)痰瘀互结证
治法：化痰散结，活血祛瘀。
代表方：身痛逐瘀汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。前方以活血祛瘀为主，后方以化痰散结为主。
常用药：桃仁、红花、当归、川芎、牛膝、延胡索、地龙、乳香、没药、补骨脂、赤芍、土鳖虫、僵蚕、蜈蚣、牡蛎、半夏、橘红、茯苓、甘草。
加减：肢体麻痹疼痛者，加木瓜、伸筋草舒筋活络；局部肿胀甚者，加海藻、昆布软坚散结；乏力明显者，加党参、黄芪补益气血；发热者，加石膏、黄柏清热泻火。
(4)脾肾气虚证
治法：健脾补肾，扶正消瘤。
代表方：肾气丸（《金匮要略》）合六君子汤（《医学正传》）加减。前方以补肾助阳为主，后方以健脾益气为主。
常用药：生地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、陈皮、半夏、党参、白术、甘草。
加减：腰膝酸软者，加桑寄生、牛膝、续断补益肝肾，强健筋骨；肾阳虚甚者，加附子、肉桂、仙茅补肾助阳。
(5)阴虚火旺证
治法：滋补肾阴，解毒抗癌。
代表方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、生地黄、山茱萸、牡丹皮、女贞子、骨碎补、透骨草、续断、乳香、没药、全蝎、土鳖虫、蜈蚣。
加减：热毒内结而发热甚者，加栀子、水牛角清热凉血；口干、大便干燥者可加沙参、麦冬、柏子仁、火麻仁、天花粉养阴生津，润肠通便。
2.辨病用药
(1)全蝎 味辛、性平；归肝经；功效息风止痉，攻毒散结，通络止痛。《医学衷中参西录》以本品焙焦，黄酒下，消颌下肿硬。《仁斋直指方》中用全蝎末配麝香末，温酒送服，有减轻疼痛之效。现代药理学研究表明，全蝎可以抑制骨破坏、缓解骨肿瘤引起的疼痛。本品适用于骨肉瘤疼痛明显者，本品有毒，用量不宜过大，煎服3～6g，研末吞服每次0.6～1g，外用适量。
(2)土鳖虫 味咸、性寒，有小毒；归肝经；功效续筋接骨，破血逐瘀。《本草经疏》中记载：“治跌扑损伤，续筋骨有奇效。乃足厥阴经药也。咸寒能入血软坚，故主心腹血积，癥瘕血闭诸证。”现代药理学研究发现，土鳖虫具有抗肿瘤、抗凝血、促进骨折愈合等作用。本品适用于骨肉瘤瘀血阻络者，煎服3～10g，研末服每次1～1.5g，黄酒送服，外用适量。
(3)蜈蚣 味辛、性温，有毒；归肝经；功效息风镇痉、攻毒散结、通络止痛。《医学衷中参西录·蜈蚣解》中记载：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”药理学研究发现，蜈蚣可以通过抑制肿瘤细胞的增殖、诱导肿瘤细胞的凋亡、抑制肿瘤形成新生血管和提高机体的免疫功能发挥其抗肿瘤的作用。本品适用于骨肉瘤经络阻滞者，因其具有毒性，临床中应严格把控其用量，煎服3～5g，研末冲服每次0.6～1g，外用适量。
(4)僵蚕 味咸、辛，性平；归肝、肺、胃经；功效息风止痉，祛风止痛，化痰散结。《本草纲目·虫部》：“散风痰结核、瘰疬、头风、风虫齿痛，皮肤风疮，丹毒作痒……一切金疮，疔肿风痔。”药理研究发现，僵蚕黄酮类化合物和多糖可在体内诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞的增殖，具有显著的抗肿瘤活性。本品适用于骨肉瘤痰瘀互结者，煎服5～9g，研末吞服每次1～1.5g，外用适量。
(5)牡蛎 味咸、性微寒；归肝、胆、肾经；功效重镇安神，平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩。《本草备要·鳞介鱼虫部》：“咸以软坚化痰，消瘰疬结核，老血疝瘕。”药理研究表明，牡蛎活性肽有明显抑制肿瘤细胞增殖的作用。本品适用于骨肉瘤痰瘀互结者，煎服9～30g。
（二）西医治疗
1.外科治疗 骨肉瘤的治疗是以外科治疗为主，采用术前化疗-外科手术-术后化疗的综合治疗模式。成功的保肢手术是建立在安全的外科边界和良好的化疗反应上。如果化疗效果不佳，或未行化疗的患者，根治或广泛外科边界的截肢仍然是肿瘤局部控制的最好方法。因外科边界不够导致的局部复发将是灾难性的后果。根据不同的肿瘤部位、分期以及对新辅助化疗的反应，给予相应的推荐。
(1)ⅡA期肢体骨肉瘤 由于肿瘤位于间室内，因此首先推荐保肢手术。由于截肢手术是早期的外科治疗方式，仍可以有效安全去除肿瘤，因此而作为次选推荐。
(2)ⅡB期肢体骨肉瘤 建议术前新辅助化疗有效作为保肢手术的前提，此外，推荐行截肢手术。
(3)Ⅲ期肢体骨肉瘤 患者在局部病灶和转移瘤化疗均有效的前提下，推荐进行局部手术和转移瘤切除。术前化疗反应不好，预示患者疗效不好，不建议行局部根治术，推荐放疗。
(4)骨盆骨肉瘤 由于其复杂的解剖结构，毗邻重要脏器，血管及神经等结构使得难以获得和肢体骨肉瘤一样的外科边界。骨盆骨肉瘤手术出现盆腔脏器、神经及血管损伤、皮瓣坏死等的风险较大，同时肿瘤复发率高、预后差。化疗作为重要的辅助手段来获得全身和局部控制，如化疗无效且不能达到广泛的外科边界，不建议手术治疗。
(5)骶骨骨肉瘤 骶骨骨肉瘤由于解剖结构较深，涉及重要盆腔脏器和骶神经，以及血运丰富，外科治疗并发症和风险较高。对于化疗有效的骶骨骨肉瘤，有研究表明安全的外科边界切除有利于减少局部复发和提高无疾病生存。
(6)脊柱骨肉瘤 脊柱骨肉瘤为少见病变，临床有效证据少，安全有效的外科边界仍是治疗成功的关键。外科治疗选择需要根据术前化疗反应、病灶部位、是否存在脊髓及神经根压迫等因素来考虑。全椎体整块切除对局部复发控制明显优于分块切除。
2.化学治疗
(1)新辅助化疗 需要详细评估患者的一般情况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案。
1）Ⅰ期骨肉瘤患者可直接手术，一般预后可，无需行术前化疗。
2）ⅡA期、ⅡB期、Ⅲ期可切除的骨肉瘤患者建议行化疗2～3个月后，限期手术。
3）Ⅲ期不可切除及Ⅳ期的骨肉瘤患者，则建议行姑息性化疗。
骨肉瘤新辅助化疗推荐药物为甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、异环磷酰胺，给药方式可考虑序贯用药或联合用药，并保证足够的剂量强度。
(2)辅助化疗 制定化疗方案前需要进行评估，内容包括术前化疗疗效评估（结合临床及影像学）和患者自身状况评估（结合病史、体格检查、血液学检查、重要脏器功能评估、术前化疗毒性评估）。根据评估结果综合制定治疗方案。骨肉瘤辅助化疗推荐药物亦为大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂、异环磷酰胺，给药方式可考虑序贯用药或联合用药。建议骨肉瘤患者术后化疗维持总的药物剂量强度，用药时间6～10个月。已行术前化疗且疗效好（肿瘤坏死率TNR≥90%）的患者，术后可维持术前化疗药物种类和剂量强度。已行术前化疗但疗效不好(TNR＜90%)的患者，过去认为应该换用新的方案，但是通过更换方案来改善预后的尝试尚未成功。因此，除非一线化疗药物使用不充分或者剂量不足时可以在一线化疗药物中调整化疗方案，否则还是推荐维持原化疗方案。术前未进行化疗的，术后进行一线常规化疗。
(3)姑息性化疗 一线治疗方案同术前化疗；二线药物治疗方案循证医学证据力度均较弱，多缺乏较大病例研究及与其他化疗方案比较的临床数据。常用的方案包括：吉西他滨±多西他赛、环磷酰胺和依托泊苷、环磷酰胺和托泊替康等。由于暂无总体生存率获益的二线治疗方案，骨肉瘤患者一线化疗失败后，参加临床试验是获得更好疗效或者最新治疗的机会。
3.放射治疗 骨肉瘤对放疗不敏感，单纯放疗效果差，可以作为综合治疗的一种手段，用于以下情况：①因内科疾病不可外科手术的骨肉瘤。②不可或难以手术切除部位（如骶骨/骨盆/脊柱等）的骨肉瘤。③切缘阳性的骨肉瘤。
放疗范围应尽可能结合更多的影像学资料准确地判断病变累及的范围及边界，并在可见肿瘤范围的基础上外放一定的体积作为亚临床病灶区域。放疗剂量建议如下：①近切缘但切缘阴性：56～60Gy（2Gy/次）。②切缘阳性：60～68Gy（2Gy/次）。③未手术：≥68Gy（2Gy/次）。
4.靶向治疗
靶向治疗可用于骨肉瘤复发或进展后的全身治疗，不要求行基因检测，主要包括以下两类药物。
(1)靶向多种激酶 能够同时抑制多种存在于肿瘤细胞并参与肿瘤发生、肿瘤血管生成、肿瘤转移和肿瘤免疫等病理过程的细胞内激酶，也可以抑制细胞表面激酶。国内外批准治疗骨肉瘤的多靶点激酶抑制剂包括索拉非尼、瑞戈非尼。
(2)靶向mTOR mTOR是一种关键丝氨酸-苏氨酸激酶，在一些人体肿瘤中活性上调。mTOR信号通路的抑制可干扰细胞周期、血管新生、糖酵解等相关蛋白的翻译和合成。依维莫司是目前可用于骨肉瘤治疗的靶向mTOR的选择性抑制剂。
5.免疫治疗 免疫治疗虽然在实体瘤中广为使用并取得了确切疗效，但在骨肉瘤治疗中尚在探索阶段，需要进一步开展临床研究证实。目前证据级别稍高的PD-1抑制剂为帕博利珠单抗，适用于无法切除或有远处转移、肿瘤具有高度微卫星不稳定性(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)、既往治疗后进展且没有替代治疗方案的肿瘤患者。
【中西医结合治疗模式】
新辅助化疗+外科治疗+辅助化疗是骨肉瘤的主要治疗模式。但单纯西医的治疗手段存在诸多弊端，综合治疗可以发挥更大的作用。
1.中西医协同治疗 骨肉瘤中西医协同治疗时期，中医治疗以健脾补肾为主，兼温阳化湿、祛瘀解毒，同时结合不同西医治疗手段制定具有针对性的中医治法，发挥减毒增效的作用。①骨肉瘤围手术期，术前可运用疏肝行气、健脾补肾的治法，缓解患者术前紧张焦虑的情绪，增强患者对手术的耐受能力；术后可运用补益气血、活血化瘀的治法，促进骨肉瘤术后气血恢复及创口愈合。②化疗期间可运用健脾益肾、温中化湿、消食和胃等治法，缓解化疗期间常见的恶心呕吐、骨髓抑制等不良反应，有利于化疗的顺利进行。③放疗期间可运用益气养阴、清热解毒等治法减少放射性损伤的发生。④靶向或免疫治疗期间可运用疏风清热、滋阴养血等法治疗药物相关性皮疹，运用燥湿健脾等法治疗药物相关性腹泻等。
2.中医防变治疗 中医防变治疗适用于Ⅰ～Ⅲ期骨肉瘤术后辅助治疗结束后的随访期，基本治法以健脾补肾为主，兼化湿祛瘀解毒，同时结合患者的临床症状进行辨证论治，以期降低复发转移风险。
3.中医姑息治疗 中医姑息治疗适用于Ⅲ～Ⅳ期不可手术切除且经靶向、化疗或免疫治疗后病情稳定的骨肉瘤患者的带瘤生存期，基本治法以温化痰湿、祛瘀解毒与健脾益气、补脾益肾并重，同时针对患者的临床症状，进行辨证论治，以提高生存质量、延长生存期。
【预防调护】
（一）预防
1.一级预防措施 改变不良的饮食习惯，忌烟酒及辛辣刺激食物，少吃或不吃霉变、腌制、油煎、肥腻食物，不偏食。对于正处于骨骼发育时期的青少年，避免接触放射性物质、蒽环类和烷化剂等抗肿瘤药物，避免外伤。对于带有家族性的视网膜母细胞瘤、Li-Fraumeni综合征、Rothmund-Thomson综合征等遗传风险因素者，应定期检查，及时发现可能发生的病变。
2.二级预防措施 某些良性骨病变可转变为骨肉瘤，如骨软骨瘤、Paget骨病、骨纤维瘤等。对于有这些良性骨病变史的患者，应定期复查。如有疼痛等早期症状，应进行详细的检查，必要时可行组织活检，以便及时发现疾病，及时治疗。
3.随访 定期复查随访：第1～2年，每3个月一次；第3年，每4个月一次；第4～5年，每6个月一次；5年后，每年一次。随访内容包括局部检查：体格检查、X线、B超、肢体功能/功能评分；全身检查：胸部CT、全身骨扫描及实验室检查（碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶）。
（二）调护
肿瘤位于四肢的患者，应避免剧烈活动。肿瘤巨大或肿瘤对骨质破坏较大者，必要时应卧床休息、限制活动，防止病理性骨折及肿瘤内出血。肿瘤位于脊柱的患者，应维持脊柱生理弯曲，翻身时，保持头肩、腰、臀在一条直线上，防止脊柱扭曲和屈曲，造成或加重截瘫。长期卧床的患者，应训练其在床上大小便、翻身及有效咳嗽等，以防止肺炎、便秘等并发症的发生。
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