摘要
癌性胸水(malignant pleural effusion，MPE)又称恶性胸水或恶性胸腔积液，主要是指恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜本身恶性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症...
癌性胸水(malignant pleural effusion，MPE)又称恶性胸水或恶性胸腔积液，主要是指恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜本身恶性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。临床以呼吸困难、胸痛、胸闷、气喘、咳嗽等为主要表现。
据统计晚期癌症患者大约15%会伴发癌性胸水，成人胸腔积液38%～52%为癌性胸水，癌性胸水多见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等癌症，此类患者大多数病期较晚，治疗困难，生活质量下降，生存期缩短。
古代中医文献中无“癌性胸水”病名，根据其临床表现归属于中医“悬饮”的范畴。如“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）“悬饮，谓饮水过多，留注胁下，令胁间悬痛，咳唾引胁痛，故云悬饮。”（《诸病源候论·悬饮候》）
【中医病因病机】
癌性胸水的发生多是在正气虚损的基础上，因邪毒外侵、饮食不当、情志不畅等多因复合，致使肺、脾、肝、肾功能失调，使三焦气化失宣、水液代谢失常，痰、瘀、水、毒结聚并留滞胸胁而致癌性胸水。
（一）病因
1.癌毒蕴结 肿瘤患者癌毒蕴结体内，久羁不去，致脏腑气血阴阳失调，津液气化失常，痰、瘀、水、毒互结于胸胁，发为癌性胸水。
2.饮食不当 恣食肥甘厚味，或嗜酒过度，或喜热饮烫食，或食入霉变或有毒不洁食物，或暴饮暴食，饥饱不调，均致脾胃损伤，水湿内停，湿毒壅滞，水饮、邪毒壅结于胸胁，而成癌性胸水。
3.情志不畅 肿瘤患者情志不畅，肝气郁结，气机不利，一方面导致气血津液失于输布，痰、瘀、水、毒邪互结于胸胁；另一方面，肝气横逆犯脾，脾胃受克，运化失常，水湿、邪毒不得排泄输布，停聚于胸胁，日久不化，形成癌性胸水。
4.正气虚损 癌肿日久不愈或年老体弱，耗伤正气，正虚无力抗邪，易致外邪入侵，脏腑功能失调，三焦水道壅闭，导致脉络不畅、气机不利，水气上迫于肺，肺气下行受阻，痰、瘀、水、毒停聚于胸胁，日久而成癌性胸水。
（二）病机
癌性胸水的基本病机为肺、脾、肝、肾气机不畅，气化功能失调，三焦水道不通，痰、瘀、水、毒互结，饮停胸胁而为病。本病多属本虚标实，以正气虚弱为本，以痰、瘀、水、毒结聚为标。标本相互影响，互为因果，由虚而致癌性胸水，因癌性胸水而益虚。癌性胸水初期邪盛而正虚不显，以痰、瘀、水、毒互结实证为主，中期癌性胸水日渐耗伤人体正气，邪实与正虚并存，晚期正气衰弱，以肺、脾、肾虚损为主。
病位在胸胁，与肺关系密切，涉及脾、肝、肾。盖因肺主宣降，通调水道；脾主运化，运行水液；肝主疏泄，调畅气机；肾主水，调节水液。若肺、脾、肝、肾对气血津液输布失职，三焦气化失宣，特别是肺失宣降，不能布散津液、通调水道，以致痰、瘀、水、毒停积胸胁而致癌性胸水，可见癌性胸水的形成与多脏腑相关。
【西医病因与发病机制】
（一）病因
1.恶性肿瘤胸膜转移 转移性胸膜肿瘤发生率远远高于原发性胸膜肿瘤。约50%转移性胸膜肿瘤合并癌性胸水。据统计，肺癌、乳腺癌、淋巴瘤转移至胸膜引起癌性胸水，占全部癌性胸水病例的75%，依次为30%、25%、20%；转移性卵巢癌占6%，恶性黑色素瘤占3%，此外还有6%有恶性胸水的病人未找到原发癌。
2.原发性胸膜肿瘤 原发性胸膜肿瘤临床上极少见，主要为恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤可侵犯整个胸膜，广泛分布于壁层胸膜上，亦可侵及脏层胸膜，呈大小不等的结节，随着病情进展，病人可出现气短、咳嗽和消瘦，并有大量黏稠的癌性胸水。
（二）发病机制
目前已知癌性胸水的发病机制包括：①肿瘤阻塞淋巴管，导致淋巴系统回流障碍。②肿瘤影响血管或阻塞支气管，使毛细血管通透性增高。③肿瘤转移至心包膜引起心包积液，影响肺循环而使静水压增高。④肿瘤患者蛋白丢失，营养物质消耗使得血浆胶体渗透压降低。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 癌性胸水一般与原发肿瘤同时发生或在其后出现，少数病人以胸水为首发症状。癌性胸水的症状因起病缓急和积液量多少而异，症状严重程度与胸腔积液增长速度的关系比与积液量多少的关系更为密切。①少量胸水或起病缓慢时可无症状。②缓慢增长的中等量胸水活动后常出现气急、心悸。③进展迅速或大量积液时，患者常有明显的呼吸困难、胸闷及心动过速，有些患者可有咳嗽、胸痛，伴随纳差、乏力、体重减轻等全身症状，病情常在短期内恶化。
(2)体征 ①少量胸水时，无明显体征，少部分患者可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。②中-大量胸水时，患侧胸廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏移向健侧，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。
2.实验室检查
(1)外观 癌性胸水通常为洗肉水样或静脉血样，并且这种血性胸水不会凝固，这也是鉴别血性胸水与血液的要点。但也有部分癌性胸水外观呈淡黄色。
(2)性质 一般癌性胸水为渗出液，比重＞1.018，胸水白细胞＞1×10⁹/L。
(3)胸水生化检测 对胸水进行黏蛋白定性试验、蛋白定量试验、葡萄糖测定、乳酸测定、乳酸脱氢酶测定、腺苷脱氨酶测定等有助于区别胸水性质，帮助诊断。
(4)胸水肿瘤标志物检测 癌胚抗原(CEA)在恶性胸水中早期即升高，且比血清更显著。若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性40%～60%，特异性70%～88%。胸水端粒酶测定与CEA相比，敏感性和特异性大于90%。此外，还可以进行CA125、CA199、NSE、CYFRA21-1等多种肿瘤标志物检测，可作为鉴别诊断的参考。
3.影像学检查
(1)X线胸片 可以判断有无胸腔积液，其诊断的敏感度与积液量、是否存在包裹或粘连有关。
(2)胸腔超声 胸腔超声检查探测胸腔积液的敏感度更高，便于诊断性胸腔穿刺，但胸腔超声无法准确地鉴别渗出液和漏出液，且对鉴别良恶性胸腔积液的价值有限。
(3)胸部CT 可以显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助于病因诊断。胸部CT有助于评估胸腔积液的部位、积液量以及是否有胸膜增厚或结节，但不应该仅靠CT的影像学特征来判断良恶性疾病及是否进行胸膜活检。
(4)PET-CT PET-CT在评价胸膜转移方面具有较高的临床价值，并且PET-CT在胸膜病变的良恶性鉴别、胸部以外病变的检出率及纵隔淋巴结分期等方面优于CT。
4.细胞病理学检查 胸水脱落细胞学检查找到肿瘤细胞仍是确诊癌性胸水的金标准，也是最佳的首选检查。多数患者首次胸水检查可确诊，少数情况下需多次送检胸水脱落细胞方可明确诊断，但未查到肿瘤细胞也不能排除恶性肿瘤。如果有必要进一步确诊，胸膜针吸活检、内科胸腔镜、开胸活检术可进一步明确诊断并获得病理学诊断。
（二）鉴别诊断
1.良恶性胸水 良恶性胸水的鉴别一般通过既往史、临床症状特点、胸水性质、胸水细胞学检查、肿瘤标志物检查等可初步鉴别，实体瘤可通过X线、超声、CT、MRI、PET-CT等影像学检查及胸膜活检和胸腔镜探查来寻找转移灶和原发病灶进行鉴别诊断。
2.结核性胸水 结核性胸水多见于青壮年，患者典型症状为咳嗽、胸痛、呼吸困难、低热，发病早期症状常不典型，影像学检查特异性低，其诊断主要依赖于实验室检查在胸水或胸膜活检组织标本中发现结核分枝杆菌可确诊结核性胸水。
3.肺炎旁胸腔积液(parapneumonic effusion，PPE)/脓胸 肺炎旁胸腔积液常继发于细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张症合并感染。胸腔积液呈脓性诊断为脓胸。PPE的诊断需结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的生化检查来综合判断，胸腔积液微生物学培养结果阳性是诊断复杂性PPE和脓胸的金标准。
（三）中医辨证
1.痰饮内停证 临床表现：胸闷、气短、咳唾引痛、胸胁胀满、呼吸困难、不能平卧、舌质淡红、苔白腻、脉弦滑或沉弦。
2.痰热阻肺证 临床表现：胸部胀满疼痛、咳嗽、咯黄色黏稠痰、烦躁、口干、舌质红、苔黄腻、脉滑数。
3.瘀水互结证 临床表现：胸闷气促、胸部刺痛、痛处固定不移、咳嗽及深呼吸时疼痛加重、舌质紫暗有瘀点、脉沉涩。
4.肺脾两虚证 临床表现：咳嗽痰多、胸闷、气怯声低、食欲不振、腹胀便溏、舌质淡、苔薄白、脉沉弱。
5.脾肾阳虚证 临床表现：胸胁支满、卧床不起、气息短促、怯寒肢冷、呕吐清水痰涎、小便不利、大便溏泄、舌质淡或胖大、苔白腻、脉沉细弱。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)痰饮内停证
治法：攻逐水饮。
代表方：葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
常用药：葶苈子、大枣、车前子、泽泻、猪苓、龙葵、半枝莲等。
加减：痰浊偏盛者，加瓜蒌、杏仁、苍术化痰降浊；悬饮日久难去，体弱、食少者，加桂枝、白术、茯苓、甘草通阳健脾化饮。
(2)痰热阻肺证
治法：清热、化痰、逐饮。
代表方：桑白皮汤（《景岳全书》）加减。
常用药：桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、栀子、黄连、桔梗、前胡等。
加减：身热者，加生石膏、黄芩、知母以清热；口渴咽干者，加沙参、天花粉、玄参养阴生津；大便干结者，加全瓜蒌、火麻仁、郁李仁以润肠通便；痰中带血者，加白及、仙鹤草、茜草根、蒲黄以收敛止血。
(3)瘀水互结证
治法：活血利水。
代表方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、葶苈子、龙葵、半枝莲等。
加减：胸痛甚者，加延胡索、三七粉以祛瘀止痛；胸胁胀痛者，加香附、郁金、延胡索以理气活血止痛；痰浊壅盛者，加法半夏、杏仁以清肺化痰。
(4)肺脾两虚证
治法：益肺健脾。
代表方：补肺汤（《永类钤方》）合六君子汤（《医学正传》）加减。
常用药：人参、黄芪、熟地黄、五味子、紫菀、桑白皮、茯苓、白术、陈皮、半夏等。
加减：痰多咳吐不利者，加川贝母、百部化痰肃肺；神疲、乏力、纳呆者，加鸡内金、焦三仙以健脾开胃；心悸、不寐者，加酸枣仁、远志、首乌藤、柏子仁以养心安神；大便溏薄者，加白扁豆、山药健脾化湿以止泻。
(5)脾肾阳虚证
治法：温阳化饮。
代表方：苓桂术甘汤（《金匮要略》）合真武汤（《伤寒论》）加减。
常用药：茯苓、桂枝、白术、甘草、白芍、生姜、炮附子、党参、葶苈子等。
加减：痰从寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温化寒痰；乏力、气短声弱者，加人参大补元气；喘促、汗出，脉虚浮而数者，加红参、黄芪以补气固表；若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，加肉桂、干姜温肾回阳。
2.辨病用药
(1)龙葵 味苦，性寒，有小毒；归肺、肝、胃经；功效清热解毒，利水消肿。药理研究显示龙葵碱有抗核分裂作用，并抑制肿瘤细胞增殖或使其向正常逆转。本品可用于癌性胸水患者，常用剂量9～30g，入汤剂。
(2)半边莲 味辛，性平；归心、肺、小肠经；功效清热解毒，利水消肿。药理研究显示半边莲有显著而持久的利尿作用，尿中氯化物排泄量大为增加。本品可用于癌性胸水患者，常用剂量9～15g，鲜品倍量，入汤剂或捣敷外用。
（二）西医治疗
癌性胸水的治疗，首先要积极治疗原发病，在此基础上，进行一般对症治疗及胸水的局部治疗。
1.癌性胸水的一般治疗 加强营养，进低盐饮食，避免引起水钠潴留，加重积液，进食易消化和高蛋白饮食，必要时补充白蛋白，注意电解质及酸碱平衡，同时可使用利尿剂药物治疗。
2.癌性胸水的局部治疗 癌性胸水局部治疗的主要目的是缓解患者胸闷、呼吸困难等症状，减轻患者的痛苦，提高患者生存质量，延长生存期。局部治疗包括胸腔穿刺引流、腔内给药、局部放疗、胸膜固定术、胸腔镜胸膜剥脱手术、胸膜切除术及热灌注化疗等方法。常用的胸腔灌注药物有铂类、博来霉素、氟尿嘧啶、紫杉醇等。
【中西医结合治疗模式】
中西医结合治疗癌性胸水属于肿瘤中西医协同治疗模式，可发挥增效减毒的作用。中医以扶正祛邪为基本治则，根据癌性胸水的具体病机，通过补肺、健脾、益肾以扶正，化痰、活血、解毒、逐水以祛邪，综合采用中医药内治、外治法，联合西医治疗达到消除、减少、控制癌性胸水，改善患者临床症状、提高生活质量的目的。
同时中医药可减轻西医治疗癌性胸水引起的不良反应，弥补西医治疗的不足。如癌性胸水胸腔引流后容易发生胸膜粘连，常见胸胁针刺样疼痛、呼吸转侧时加重、迁延不愈等症状，中医在辨证论治的基础上加入理气活血、通络止痛之品，可使气血调和、经络通畅，取得较好疗效。
据统计晚期癌症患者大约15%会伴发癌性胸水，成人胸腔积液38%～52%为癌性胸水，癌性胸水多见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等癌症，此类患者大多数病期较晚，治疗困难，生活质量下降，生存期缩短。
古代中医文献中无“癌性胸水”病名，根据其临床表现归属于中医“悬饮”的范畴。如“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）“悬饮，谓饮水过多，留注胁下，令胁间悬痛，咳唾引胁痛，故云悬饮。”（《诸病源候论·悬饮候》）
【中医病因病机】
癌性胸水的发生多是在正气虚损的基础上，因邪毒外侵、饮食不当、情志不畅等多因复合，致使肺、脾、肝、肾功能失调，使三焦气化失宣、水液代谢失常，痰、瘀、水、毒结聚并留滞胸胁而致癌性胸水。
（一）病因
1.癌毒蕴结 肿瘤患者癌毒蕴结体内，久羁不去，致脏腑气血阴阳失调，津液气化失常，痰、瘀、水、毒互结于胸胁，发为癌性胸水。
2.饮食不当 恣食肥甘厚味，或嗜酒过度，或喜热饮烫食，或食入霉变或有毒不洁食物，或暴饮暴食，饥饱不调，均致脾胃损伤，水湿内停，湿毒壅滞，水饮、邪毒壅结于胸胁，而成癌性胸水。
3.情志不畅 肿瘤患者情志不畅，肝气郁结，气机不利，一方面导致气血津液失于输布，痰、瘀、水、毒邪互结于胸胁；另一方面，肝气横逆犯脾，脾胃受克，运化失常，水湿、邪毒不得排泄输布，停聚于胸胁，日久不化，形成癌性胸水。
4.正气虚损 癌肿日久不愈或年老体弱，耗伤正气，正虚无力抗邪，易致外邪入侵，脏腑功能失调，三焦水道壅闭，导致脉络不畅、气机不利，水气上迫于肺，肺气下行受阻，痰、瘀、水、毒停聚于胸胁，日久而成癌性胸水。
（二）病机
癌性胸水的基本病机为肺、脾、肝、肾气机不畅，气化功能失调，三焦水道不通，痰、瘀、水、毒互结，饮停胸胁而为病。本病多属本虚标实，以正气虚弱为本，以痰、瘀、水、毒结聚为标。标本相互影响，互为因果，由虚而致癌性胸水，因癌性胸水而益虚。癌性胸水初期邪盛而正虚不显，以痰、瘀、水、毒互结实证为主，中期癌性胸水日渐耗伤人体正气，邪实与正虚并存，晚期正气衰弱，以肺、脾、肾虚损为主。
病位在胸胁，与肺关系密切，涉及脾、肝、肾。盖因肺主宣降，通调水道；脾主运化，运行水液；肝主疏泄，调畅气机；肾主水，调节水液。若肺、脾、肝、肾对气血津液输布失职，三焦气化失宣，特别是肺失宣降，不能布散津液、通调水道，以致痰、瘀、水、毒停积胸胁而致癌性胸水，可见癌性胸水的形成与多脏腑相关。
【西医病因与发病机制】
（一）病因
1.恶性肿瘤胸膜转移 转移性胸膜肿瘤发生率远远高于原发性胸膜肿瘤。约50%转移性胸膜肿瘤合并癌性胸水。据统计，肺癌、乳腺癌、淋巴瘤转移至胸膜引起癌性胸水，占全部癌性胸水病例的75%，依次为30%、25%、20%；转移性卵巢癌占6%，恶性黑色素瘤占3%，此外还有6%有恶性胸水的病人未找到原发癌。
2.原发性胸膜肿瘤 原发性胸膜肿瘤临床上极少见，主要为恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤可侵犯整个胸膜，广泛分布于壁层胸膜上，亦可侵及脏层胸膜，呈大小不等的结节，随着病情进展，病人可出现气短、咳嗽和消瘦，并有大量黏稠的癌性胸水。
（二）发病机制
目前已知癌性胸水的发病机制包括：①肿瘤阻塞淋巴管，导致淋巴系统回流障碍。②肿瘤影响血管或阻塞支气管，使毛细血管通透性增高。③肿瘤转移至心包膜引起心包积液，影响肺循环而使静水压增高。④肿瘤患者蛋白丢失，营养物质消耗使得血浆胶体渗透压降低。
【诊断】
（一）诊断要点
1.临床表现
(1)症状 癌性胸水一般与原发肿瘤同时发生或在其后出现，少数病人以胸水为首发症状。癌性胸水的症状因起病缓急和积液量多少而异，症状严重程度与胸腔积液增长速度的关系比与积液量多少的关系更为密切。①少量胸水或起病缓慢时可无症状。②缓慢增长的中等量胸水活动后常出现气急、心悸。③进展迅速或大量积液时，患者常有明显的呼吸困难、胸闷及心动过速，有些患者可有咳嗽、胸痛，伴随纳差、乏力、体重减轻等全身症状，病情常在短期内恶化。
(2)体征 ①少量胸水时，无明显体征，少部分患者可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。②中-大量胸水时，患侧胸廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏移向健侧，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。
2.实验室检查
(1)外观 癌性胸水通常为洗肉水样或静脉血样，并且这种血性胸水不会凝固，这也是鉴别血性胸水与血液的要点。但也有部分癌性胸水外观呈淡黄色。
(2)性质 一般癌性胸水为渗出液，比重＞1.018，胸水白细胞＞1×10⁹/L。
(3)胸水生化检测 对胸水进行黏蛋白定性试验、蛋白定量试验、葡萄糖测定、乳酸测定、乳酸脱氢酶测定、腺苷脱氨酶测定等有助于区别胸水性质，帮助诊断。
(4)胸水肿瘤标志物检测 癌胚抗原(CEA)在恶性胸水中早期即升高，且比血清更显著。若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性40%～60%，特异性70%～88%。胸水端粒酶测定与CEA相比，敏感性和特异性大于90%。此外，还可以进行CA125、CA199、NSE、CYFRA21-1等多种肿瘤标志物检测，可作为鉴别诊断的参考。
3.影像学检查
(1)X线胸片 可以判断有无胸腔积液，其诊断的敏感度与积液量、是否存在包裹或粘连有关。
(2)胸腔超声 胸腔超声检查探测胸腔积液的敏感度更高，便于诊断性胸腔穿刺，但胸腔超声无法准确地鉴别渗出液和漏出液，且对鉴别良恶性胸腔积液的价值有限。
(3)胸部CT 可以显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助于病因诊断。胸部CT有助于评估胸腔积液的部位、积液量以及是否有胸膜增厚或结节，但不应该仅靠CT的影像学特征来判断良恶性疾病及是否进行胸膜活检。
(4)PET-CT PET-CT在评价胸膜转移方面具有较高的临床价值，并且PET-CT在胸膜病变的良恶性鉴别、胸部以外病变的检出率及纵隔淋巴结分期等方面优于CT。
4.细胞病理学检查 胸水脱落细胞学检查找到肿瘤细胞仍是确诊癌性胸水的金标准，也是最佳的首选检查。多数患者首次胸水检查可确诊，少数情况下需多次送检胸水脱落细胞方可明确诊断，但未查到肿瘤细胞也不能排除恶性肿瘤。如果有必要进一步确诊，胸膜针吸活检、内科胸腔镜、开胸活检术可进一步明确诊断并获得病理学诊断。
（二）鉴别诊断
1.良恶性胸水 良恶性胸水的鉴别一般通过既往史、临床症状特点、胸水性质、胸水细胞学检查、肿瘤标志物检查等可初步鉴别，实体瘤可通过X线、超声、CT、MRI、PET-CT等影像学检查及胸膜活检和胸腔镜探查来寻找转移灶和原发病灶进行鉴别诊断。
2.结核性胸水 结核性胸水多见于青壮年，患者典型症状为咳嗽、胸痛、呼吸困难、低热，发病早期症状常不典型，影像学检查特异性低，其诊断主要依赖于实验室检查在胸水或胸膜活检组织标本中发现结核分枝杆菌可确诊结核性胸水。
3.肺炎旁胸腔积液(parapneumonic effusion，PPE)/脓胸 肺炎旁胸腔积液常继发于细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张症合并感染。胸腔积液呈脓性诊断为脓胸。PPE的诊断需结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的生化检查来综合判断，胸腔积液微生物学培养结果阳性是诊断复杂性PPE和脓胸的金标准。
（三）中医辨证
1.痰饮内停证 临床表现：胸闷、气短、咳唾引痛、胸胁胀满、呼吸困难、不能平卧、舌质淡红、苔白腻、脉弦滑或沉弦。
2.痰热阻肺证 临床表现：胸部胀满疼痛、咳嗽、咯黄色黏稠痰、烦躁、口干、舌质红、苔黄腻、脉滑数。
3.瘀水互结证 临床表现：胸闷气促、胸部刺痛、痛处固定不移、咳嗽及深呼吸时疼痛加重、舌质紫暗有瘀点、脉沉涩。
4.肺脾两虚证 临床表现：咳嗽痰多、胸闷、气怯声低、食欲不振、腹胀便溏、舌质淡、苔薄白、脉沉弱。
5.脾肾阳虚证 临床表现：胸胁支满、卧床不起、气息短促、怯寒肢冷、呕吐清水痰涎、小便不利、大便溏泄、舌质淡或胖大、苔白腻、脉沉细弱。
【中西医治疗】
（一）中医治疗
1.辨证论治
(1)痰饮内停证
治法：攻逐水饮。
代表方：葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）加减。
常用药：葶苈子、大枣、车前子、泽泻、猪苓、龙葵、半枝莲等。
加减：痰浊偏盛者，加瓜蒌、杏仁、苍术化痰降浊；悬饮日久难去，体弱、食少者，加桂枝、白术、茯苓、甘草通阳健脾化饮。
(2)痰热阻肺证
治法：清热、化痰、逐饮。
代表方：桑白皮汤（《景岳全书》）加减。
常用药：桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、栀子、黄连、桔梗、前胡等。
加减：身热者，加生石膏、黄芩、知母以清热；口渴咽干者，加沙参、天花粉、玄参养阴生津；大便干结者，加全瓜蒌、火麻仁、郁李仁以润肠通便；痰中带血者，加白及、仙鹤草、茜草根、蒲黄以收敛止血。
(3)瘀水互结证
治法：活血利水。
代表方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
常用药：当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、葶苈子、龙葵、半枝莲等。
加减：胸痛甚者，加延胡索、三七粉以祛瘀止痛；胸胁胀痛者，加香附、郁金、延胡索以理气活血止痛；痰浊壅盛者，加法半夏、杏仁以清肺化痰。
(4)肺脾两虚证
治法：益肺健脾。
代表方：补肺汤（《永类钤方》）合六君子汤（《医学正传》）加减。
常用药：人参、黄芪、熟地黄、五味子、紫菀、桑白皮、茯苓、白术、陈皮、半夏等。
加减：痰多咳吐不利者，加川贝母、百部化痰肃肺；神疲、乏力、纳呆者，加鸡内金、焦三仙以健脾开胃；心悸、不寐者，加酸枣仁、远志、首乌藤、柏子仁以养心安神；大便溏薄者，加白扁豆、山药健脾化湿以止泻。
(5)脾肾阳虚证
治法：温阳化饮。
代表方：苓桂术甘汤（《金匮要略》）合真武汤（《伤寒论》）加减。
常用药：茯苓、桂枝、白术、甘草、白芍、生姜、炮附子、党参、葶苈子等。
加减：痰从寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温化寒痰；乏力、气短声弱者，加人参大补元气；喘促、汗出，脉虚浮而数者，加红参、黄芪以补气固表；若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，加肉桂、干姜温肾回阳。
2.辨病用药
(1)龙葵 味苦，性寒，有小毒；归肺、肝、胃经；功效清热解毒，利水消肿。药理研究显示龙葵碱有抗核分裂作用，并抑制肿瘤细胞增殖或使其向正常逆转。本品可用于癌性胸水患者，常用剂量9～30g，入汤剂。
(2)半边莲 味辛，性平；归心、肺、小肠经；功效清热解毒，利水消肿。药理研究显示半边莲有显著而持久的利尿作用，尿中氯化物排泄量大为增加。本品可用于癌性胸水患者，常用剂量9～15g，鲜品倍量，入汤剂或捣敷外用。
（二）西医治疗
癌性胸水的治疗，首先要积极治疗原发病，在此基础上，进行一般对症治疗及胸水的局部治疗。
1.癌性胸水的一般治疗 加强营养，进低盐饮食，避免引起水钠潴留，加重积液，进食易消化和高蛋白饮食，必要时补充白蛋白，注意电解质及酸碱平衡，同时可使用利尿剂药物治疗。
2.癌性胸水的局部治疗 癌性胸水局部治疗的主要目的是缓解患者胸闷、呼吸困难等症状，减轻患者的痛苦，提高患者生存质量，延长生存期。局部治疗包括胸腔穿刺引流、腔内给药、局部放疗、胸膜固定术、胸腔镜胸膜剥脱手术、胸膜切除术及热灌注化疗等方法。常用的胸腔灌注药物有铂类、博来霉素、氟尿嘧啶、紫杉醇等。
【中西医结合治疗模式】
中西医结合治疗癌性胸水属于肿瘤中西医协同治疗模式，可发挥增效减毒的作用。中医以扶正祛邪为基本治则，根据癌性胸水的具体病机，通过补肺、健脾、益肾以扶正，化痰、活血、解毒、逐水以祛邪，综合采用中医药内治、外治法，联合西医治疗达到消除、减少、控制癌性胸水，改善患者临床症状、提高生活质量的目的。
同时中医药可减轻西医治疗癌性胸水引起的不良反应，弥补西医治疗的不足。如癌性胸水胸腔引流后容易发生胸膜粘连，常见胸胁针刺样疼痛、呼吸转侧时加重、迁延不愈等症状，中医在辨证论治的基础上加入理气活血、通络止痛之品，可使气血调和、经络通畅，取得较好疗效。
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