摘要
子宫内膜异位症和子宫腺肌病均因具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上常并存。但两者的发病机制和组织学机制不同，临床表现及对卵巢激素治疗的敏感性亦有差异，故分...
子宫内膜异位症和子宫腺肌病均因具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上常并存。但两者的发病机制和组织学机制不同，临床表现及对卵巢激素治疗的敏感性亦有差异，故分别介绍。
一、子宫内膜异位症
具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外部位时称为子宫内膜异位症（endometriosis，EMT），简称内异症，是引起盆腔痛与不孕的主要原因之一。异位内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，以子宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢最常见，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位。本病多见于育龄妇女，与卵巢周期性变化有关，为性激素依赖性疾病。
虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀、转移和复发能力。妇科手术中发现，5%～15%的患者患有此病；不孕症患者25%～35%存在子宫内膜异位症。根据子宫内膜异位症的临床表现，本病可归属于中医学“痛经”“癥瘕”“月经不调”“不孕症”等范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 其发病机制尚未完全阐明。种植学说为目前主导的关于本病病因的认识。逆流至盆腔的子宫内膜经黏附、侵袭、血管形成等过程种植、生长、蔓延，最终发生病变；其他发病机制涉及体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫与炎症因素。国内学者提出了“在位内膜决定论”。性激素受体表达异常、环境因素、血管生成因素、细胞凋亡减少、干细胞异常等亦可能与其有关。
2.病理 基本病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，使周围纤维组织增生和粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。病变可因发生部位和程度不同而有所差异。
(1)巨检
1)卵巢型异位症 最多见，约80%病变累及一侧，50%累及双侧，可形成囊肿。卵巢常与邻近的组织器官紧密粘连固定在盆腔内，不能活动。因异位内膜在卵巢皮质内生长并反复出血，形成了单个或多个囊肿，内含暗褐色黏糊状陈旧血，状似巧克力液，故又称卵巢巧克力囊肿。如囊肿破裂，可引起急腹症。
2)腹膜型异位症 指盆腔腹膜和各脏器表面的内异症病灶。分为两型。①色素沉着型（棕色病变）：盆腔可见典型的紫蓝色或褐色结节。②无色素沉着型：为早期子宫内膜异位腹膜病灶，包括红色病变、白色病变。早期病灶发展成典型病灶需6～24个月。
3)深部浸润型异位症 指病灶浸润深度≥5mm，位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔、直肠或结肠壁，也可侵犯膀胱壁和输尿管。这些部位处于盆腔较低或最低处，为内异症好发部位。
4)其他部位的异位症 包括瘢痕内异症（会阴及腹壁切口）及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位内异症。
(2)镜下检查 典型的异位内膜组织可见到子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。无色素型早期病灶一般可见典型的异位内膜组织，但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现，使临床和病理不一致，即临床表现极典型，但组织病理特征极少。由于异位内膜的出血来自间质内血管而非腺上皮或腺体，故镜检时找到少量内膜间质细胞即可确诊。若临床表现和手术时肉眼所见十分典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为内异症。异位内膜虽可随卵巢周期变化有增生和分泌改变，但其改变不一定与子宫内膜同步，且往往仅表现为增生期改变。
（二）中医病因病机
本病以瘀血阻滞冲任胞宫为基本病机。而导致瘀血形成的原因，又有虚实寒热的不同。
1.气滞血瘀 素性抑郁或恚怒伤肝，使肝气郁结，疏泄失司，气机郁滞，血行不畅，瘀血内生，阻滞冲任、胞宫为患。
2.寒凝血瘀 经期、产后胞脉空虚，血室正开，余血未净，若摄生不慎，或冒雨涉水，或经时贪食生冷，内伤于寒，血遇寒则凝，则经脉凝滞，寒凝血瘀，阻滞冲任胞宫为病。
3.瘀热互结 素体阳盛，或肝郁化热，或外感热邪，或过食辛辣，致邪热内盛，热伏冲任血海，热灼营血而蕴结于冲任胞宫胞脉，阻滞气血运行，可导致血瘀。或瘀久化热酿毒，瘀毒伏于体内，于随月经定时而发，缠绵难愈。
4.痰瘀互结 素体脾虚痰盛，或饮食不节，劳倦过度，思虑过极，损伤脾气，脾虚生湿，湿聚成痰，痰湿下注冲任胞脉，阻碍血行，可导致痰瘀互结。
5.气虚血瘀 素体脾虚，中气不足，或饮食不节，劳倦过度，忧愁思虑所伤，或大病久病，损伤脾气，气虚运血无力，血行迟滞，则冲任瘀阻。
6.肾虚血瘀 先天禀赋不足，或大病久病、房劳多产、堕胎小产，损伤肾气，肾气亏损，阳气不足，阴寒内盛，冲任虚寒，血失温煦推动而致血瘀；或肾阴不足，虚火内生，内热灼血亦可致瘀。
【临床表现】
1.症状 因人而异，且可因病变部位不同而出现不同症状，约25%患者无明显不适。
(1)痛经和下腹痛 主要症状是痛经，特点为继发性痛经、进行性加剧。疼痛多位于下腹及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，可发生在经前及经期，亦可出现在经后，呈周期性。但也有表现为非周期性的慢性盆腔痛。疼痛程度与病灶大小不一定成正比。有27%～40%患者无疼痛症状。
(2)月经异常 15%～30%患者表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。可能与卵巢实质被破坏、无排卵、黄体功能不足或合并子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。
(3)不孕 发生率为40%～50%。引起不孕的原因很多，可能为：①盆腔微环境改变影响精卵结合与运输。②免疫功能异常造成子宫内膜细胞损害，干扰受精卵的结合、输送和着床。③内异症导致卵巢功能异常。④盆腔内器官和组织广泛粘连影响受精卵运送。
(4)性交痛 病变累及直肠子宫陷凹、宫骶韧带，或因局部粘连导致子宫后倾固定，性交时宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升可引起疼痛，且以经前为著。
(5)其他 肠道子宫内膜异位症可出现腹痛、腹泻、便秘，甚至周期性少量便血，严重者可发生肠梗阻；异位内膜侵犯膀胱，可在经期出现尿频、血尿、尿痛，但常被痛经症状所掩盖；病灶压迫或侵犯输尿管可引起输尿管阻塞、肾盂积水，如双侧输尿管及肾脏受累，可出现高血压症状；剖宫产或会阴切口术后瘢痕内异症者可表现为经期瘢痕疼痛；胸膜及肺部内异症可出现经期气胸及咯血。
此外，当卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，囊内液流入盆腹腔刺激腹膜，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经期前后或经期及性交后或腹压增加时。
2.体征 较大的卵巢异位囊肿可在妇检时扪及囊性包块。囊肿破裂可出现腹膜刺激征。典型盆腔内异症在妇检时可扪及子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛结节，一侧或双侧附件区扪及囊性不活动包块。若病变累及腹壁切口及脐部等其他部位，则在相应部位可触及硬韧、不活动、边界不甚清楚的触痛性结节，经期增大。病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及或看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 重点询问月经史、妊娠史、流产史、分娩史、家族史及手术史。
2.临床表现 育龄妇女有继发性、进行性加剧的痛经和不孕、性交痛，或慢性盆腔痛病史，盆腔检查扪及与子宫相粘连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床确诊尚需参考腹腔镜检查和活组织检查结果。
3.实验室及其他检查
(1)影像学检查 超声检查可确定卵巢异位囊肿的位置、大小和形状。囊肿壁厚且粗糙，囊内有点状细小的絮状光点，与周围特别是与子宫粘连，但此回声图像无特异性，不能单纯根据超声确诊。盆腔CT、MRI对盆腔深部内异症的诊断和评估有意义。
(2)腹腔镜检查 是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和超声检查无阳性发现，但有典型内异症症状者更为重要。在腹腔镜下活检即可确诊，并确定临床分期。
(3)CA125值测定 血清CA125值可升高，重症高于Ⅰ、Ⅱ期患者，但一般不超过100U/mL。CA125测定还可用于监测异位内膜病变活动情况，监测疗效、复发情况。但CA125特异性较低，不作为独立的诊断依据。
(4)膀胱镜或肠镜检查 可疑膀胱或肠道内异症，可行膀胱镜或肠镜检查及活检，并除外器官本身病变，诊断概率为10%～15%。
（二）辨证要点
本病以痛经、癥瘕、月经不调、不孕为主要临床表现，病性属实或虚实夹杂。辨证时应根据临证表现，痛经发生的时间、性质、部位、伴随症状及体征，结合月经的期、量、色、质辨别寒热虚实。
（三）鉴别诊断
与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病等相鉴别。
（四）临床分期及内异症生育指数
1.临床分期 目前我国多采用1997年美国生育医学协会（ASRM）第三次修订的“修正子宫内膜异位症分期法”，以评估疾病严重程度及选择治疗方案。准确比较和评价各种不同疗法的优劣，有助于判断预后。此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查进行，要求详细观察和记录内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度，最后评分。
2.内异症生育指数 主要用于预测内异症合并不孕的患者腹腔镜手术分期后自然妊娠情况，评分高者妊娠概率高。预测前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且无合并子宫腺肌病。
【治疗】
（一）治疗思路
目的在于缩减和去除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。制定子宫内膜异位症治疗方案需考虑到患者的年龄、生育要求、症状、病变范围、既往治疗史及患者意愿等方面，并应强调治疗个体化。对不孕、盆腔包块、盆腔疼痛治疗需分别对待。围绝经期应警惕内异症恶变的风险。
（二）西医治疗
1.药物治疗 治疗目的为抑制卵巢功能，减少内异灶活性及粘连的形成，阻止内异症发展。适用于痛经明显或慢性盆腔痛，但无卵巢囊肿形成或囊肿较小，有生育要求者。选择药物时应充分考虑其副作用、患者的意愿及经济能力。常用的药物如下：
(1)非甾体消炎药 吲哚美辛、萘普生、布洛芬等，根据需要应用。主要副作用为胃肠道反应，长期应用需警惕出现胃溃疡。
(2)避孕药 常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂。长期连续服用，可造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。每日1片，连续服用6～9个月，适用于轻度内异症患者。
(3)孕激素 孕激素通过抑制垂体促性腺激素分泌，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，使内膜萎缩和闭经。可用甲羟孕酮每日20～30mg，或炔诺酮每日5mg，连续应用6个月。停药数月后月经恢复。副反应有不规则点滴出血、恶心、水潴留及肝功能异常等。
(4)孕三烯酮 为19-去甲睾酮衍生物，能抗雌、孕激素，降低性激素结合蛋白水平，升高游离睾酮水平，抑制FSH、LH峰值并降低LH均值，使雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。副反应主要有雄激素样作用，如毛发增多、情绪改变及影响脂蛋白代谢，可能出现肝功能损害及体重增加等。用法为每次2.5mg，每周2～3次，月经第1日开始服药，连续用药6个月。
(5)促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 为人工合成的十肽类化合物，其作用与体内的GnRH相似，能耗尽GnRH受体，使Gn减少，出现暂时性绝经。常用药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。用法为月经第1日皮下注射亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg或肌注曲普瑞林3.75mg，以后每隔28日再注射一次，连用3～6次或更长时间。副反应主要为潮热、阴道干燥、性欲减退及骨质丢失等症状，停药后大部分症状短期内消失，可恢复排卵，但骨质丢失需要1年甚至更长时间才能逐渐恢复。
2.手术治疗 目的是去除病灶，恢复解剖。适用于药物治疗后症状无缓解、病变加剧或生育功能未恢复者，以及卵巢子宫内膜异位囊肿较大且迫切希望生育者。首选腹腔镜手术。
(1)保守性手术 即病灶切除术，适用于年轻或有生育要求的患者，首选腹腔镜手术。手术尽量切净或破坏所见的异位内膜灶，剔除子宫内膜异位囊肿，分离粘连，恢复解剖。
(2)子宫切除术 切除全子宫，保留卵巢，适用于无生育要求、症状重或复发，经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢功能的患者。
(3)子宫及双侧附件切除术 即将子宫、双侧附件及所有可见的病灶予以切除和清除。适用于年龄较大、无生育要求、症状严重或经保守性手术及药物治疗无效的患者。
(4)不孕的治疗（详见相关章节）。
（三）中医治疗
治疗原则以活血化瘀为主。瘀久成癥者，又当散结消癥。由于本病疗程较长，恐攻伐之剂徒伤正气，故宜酌情佐以益气、养血、补肾之品，培补其损。
1.气滞血瘀证
证候：经前、经行小腹胀痛、拒按，甚或前后阴坠胀欲便；经血紫暗有块，块下痛减，经量或多或少，下腹积块，固定不移，胸闷乳胀，或不孕。舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
治法：理气活血，祛瘀散结。
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。
若肛门坠胀、便结者，加大黄化瘀通腑；前阴坠胀者，加柴胡、川楝子以理气行滞；盆腔有结块者，加三棱、莪术、血竭化瘀消癥；经量多且夹血块者，加炒蒲黄、三七以化瘀止血。
2.寒凝血瘀证
证候：经前或经行小腹冷痛、绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫暗，或经血淋漓不净，或月经延期，不孕，下腹结块，固定不移，形寒肢冷，面色青白。舌紫暗苔薄白，脉沉弦或紧。
治法：温经散寒，活血祛瘀。
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
若腹痛甚，肢冷汗出，加川椒、制川乌温经活血；恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏以温中止呕；腹泻者，加肉豆蔻、藿香、白术等；阳虚内寒者，加熟附子、淫羊藿、巴戟天温肾助阳。
3.瘀热互结证
证候：经前或经期小腹疼痛，有灼热感，拒按，遇热痛增，月经先期，量多，经色深红，质黏稠夹血块，心烦口渴，溲黄便结，或不孕，性交疼痛，盆腔结节包块触痛明显。舌红或舌暗红、有瘀点，苔黄，脉弦数。
治法：清热凉血，活血祛瘀。
方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤、薏苡仁、败酱草。
若月经质稠量多夹块，加茜草炭、生地榆、贯众以清热凉血止血；下腹疼痛灼热者，带下黄稠，加黄柏、茵陈等清热解毒除湿。
4.痰瘀互结证
证候：下腹结块，经前、经期小腹掣痛，拒按，婚久不孕，平时形体肥胖，头晕沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多，带下量多，色白质黏，无味。舌淡胖而紫暗，或舌边尖有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。
治法：理气化痰，活血逐瘀。
方药：苍附导痰汤（《叶天士女科诊治秘方》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）。
若盆腔有结节者，加皂角刺、昆布、海藻、浙贝母化痰除湿、软坚散结。
5.气虚血瘀证
证候：经行腹痛，喜按喜温，经量或多或少，色淡质稀，婚久不孕，面色少华，神疲乏力，纳差便溏，盆腔结节包块。舌淡暗、边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细无力或细涩。
治法：益气活血化瘀。
方药：理冲汤（《医学衷中参西录》）。若腹痛甚者，加艾叶、乌药、小茴香、干姜温经止痛；血虚者，加鸡血藤养血活血。
6.肾虚血瘀证
证候：经行腹痛，痛引腰骶，月经先后不定期，经量或多或少，色淡暗质稀，或有血块，不孕或易流产，头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲减退，盆腔可及结节或包块。舌淡暗、有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。
治法：补肾益气，活血祛瘀。
方药：归肾丸（《景岳全书》）和桃红四物汤（《医宗金鉴》）。
若偏阳虚者，加仙茅、补骨脂、艾叶、肉桂温壮肾阳；偏肾阴虚者，加地骨皮、鳖甲滋肾益阴。
【预防与调护】
1.防止经血逆流 及时发现并治疗先天性生殖道畸形和继发性宫颈粘连、狭窄引起的经血潴留，以免经血逆流入腹腔。经期需避免性生活及盆腔检查。
2.避免手术操作所引起的子宫内膜种植 剖宫产术时注意保护子宫切口周围，缝合宫壁时，避免缝针穿透子宫内膜层。经前及经期禁行输卵管通畅试验。宫颈及阴道手术应在月经净后3～7日内进行。人工流产术时，不要突然解除宫内负压，吸管应缓慢拔出。
3.药物避孕 长期服用避孕药可抑制排卵，促使子宫内膜萎缩和经量减少，降低经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会。对高危家族史、容易带节育器妊娠者可口服药物避孕。
【预后】
通过中西医治疗可有效缓解并消除内异症的症状，提高妊娠率。但除子宫及双侧附件手术外，内异症的其他治疗复发率均较高。
二、子宫腺肌病
当子宫内膜腺体及间质存在于子宫肌层时，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。在子宫切除标本的切片中，发现10%～47%的子宫肌层中有子宫内膜组织，而其中35%无临床症状。本病多发生于30～50岁经产妇，约有半数合并子宫肌瘤，15%合并子宫内膜异位症。根据临床表现，子宫腺肌病属中医学“痛经”“癥瘕”“月经不调”等范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 至今不清楚，多认为因子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，基底层内膜细胞侵入子宫肌层所致。可能由于遗传因素及多次妊娠和分娩、流产、刮宫手术时子宫壁的创伤、慢性宫内膜炎或高水平雌孕激素使基底层子宫内膜侵入肌层为患。
2.病理
(1)巨检 病灶有弥漫型及局限型两种。①弥漫型：多为弥漫性生长，子宫呈均匀增大，一般<12周妊娠子宫大小，累及后壁多见，前后径增大明显。剖面见肌层明显增厚且硬，无漩涡状结构，在肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶见陈旧血液。②局限型：少数病灶呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。腺肌瘤不同于肌瘤之处在于其周围无包膜存在，与四周的肌层无明显分界，因而难以将其自肌层完全剥出。
(2)镜检特征 为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体与间质。因异位内膜细胞属基底层内膜，对卵巢激素特别是孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期，偶见分泌期改变。
（二）中医病因病机
本病的病因病机与子宫内膜异位症相似，可参见“子宫内膜异位症”。
【临床表现】
主要表现为经量增多、经期延长、不规则出血及继发性、进行性加剧的痛经，可导致不孕。常在经前一周开始下腹正中疼痛，直至月经结束。妇科检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛，经期压痛尤著。
【诊断与鉴别诊断】
根据临床症状与体征可做出初步诊断，影像学检查，如超声和MRI检查，以及血清CA125的测定对诊断亦有一定帮助，而确诊还需行组织病理学检查。
本病需与子宫肌瘤和子宫内膜异位症相鉴别。
【治疗】
（一）西医治疗
1.药物治疗 症状较轻可用非甾体消炎药等对症治疗；对年轻、希望保留子宫的患者，可口服避孕药或上曼月乐环（LNG-IUS）；症状严重者，可用GnRH-a制剂3～6个月，再使用口服避孕药或曼月乐环。
2.手术治疗 对年轻或希望生育者，可试行病灶剜除术或子宫楔形切除。若症状严重、无生育要求，或药物治疗无效者，应行全子宫切除术；无生育要求且月经量多者，可行子宫内膜去除术；痛经明显者，可行子宫动脉栓塞术（UAE）。
（二）中医治疗
参考子宫内膜异位症，可酌情加用消癥散结药物。
一、子宫内膜异位症
具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外部位时称为子宫内膜异位症（endometriosis，EMT），简称内异症，是引起盆腔痛与不孕的主要原因之一。异位内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，以子宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢最常见，其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位。本病多见于育龄妇女，与卵巢周期性变化有关，为性激素依赖性疾病。
虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀、转移和复发能力。妇科手术中发现，5%～15%的患者患有此病；不孕症患者25%～35%存在子宫内膜异位症。根据子宫内膜异位症的临床表现，本病可归属于中医学“痛经”“癥瘕”“月经不调”“不孕症”等范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 其发病机制尚未完全阐明。种植学说为目前主导的关于本病病因的认识。逆流至盆腔的子宫内膜经黏附、侵袭、血管形成等过程种植、生长、蔓延，最终发生病变；其他发病机制涉及体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫与炎症因素。国内学者提出了“在位内膜决定论”。性激素受体表达异常、环境因素、血管生成因素、细胞凋亡减少、干细胞异常等亦可能与其有关。
2.病理 基本病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，使周围纤维组织增生和粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。病变可因发生部位和程度不同而有所差异。
(1)巨检
1)卵巢型异位症 最多见，约80%病变累及一侧，50%累及双侧，可形成囊肿。卵巢常与邻近的组织器官紧密粘连固定在盆腔内，不能活动。因异位内膜在卵巢皮质内生长并反复出血，形成了单个或多个囊肿，内含暗褐色黏糊状陈旧血，状似巧克力液，故又称卵巢巧克力囊肿。如囊肿破裂，可引起急腹症。
2)腹膜型异位症 指盆腔腹膜和各脏器表面的内异症病灶。分为两型。①色素沉着型（棕色病变）：盆腔可见典型的紫蓝色或褐色结节。②无色素沉着型：为早期子宫内膜异位腹膜病灶，包括红色病变、白色病变。早期病灶发展成典型病灶需6～24个月。
3)深部浸润型异位症 指病灶浸润深度≥5mm，位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔、直肠或结肠壁，也可侵犯膀胱壁和输尿管。这些部位处于盆腔较低或最低处，为内异症好发部位。
4)其他部位的异位症 包括瘢痕内异症（会阴及腹壁切口）及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位内异症。
(2)镜下检查 典型的异位内膜组织可见到子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。无色素型早期病灶一般可见典型的异位内膜组织，但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现，使临床和病理不一致，即临床表现极典型，但组织病理特征极少。由于异位内膜的出血来自间质内血管而非腺上皮或腺体，故镜检时找到少量内膜间质细胞即可确诊。若临床表现和手术时肉眼所见十分典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为内异症。异位内膜虽可随卵巢周期变化有增生和分泌改变，但其改变不一定与子宫内膜同步，且往往仅表现为增生期改变。
（二）中医病因病机
本病以瘀血阻滞冲任胞宫为基本病机。而导致瘀血形成的原因，又有虚实寒热的不同。
1.气滞血瘀 素性抑郁或恚怒伤肝，使肝气郁结，疏泄失司，气机郁滞，血行不畅，瘀血内生，阻滞冲任、胞宫为患。
2.寒凝血瘀 经期、产后胞脉空虚，血室正开，余血未净，若摄生不慎，或冒雨涉水，或经时贪食生冷，内伤于寒，血遇寒则凝，则经脉凝滞，寒凝血瘀，阻滞冲任胞宫为病。
3.瘀热互结 素体阳盛，或肝郁化热，或外感热邪，或过食辛辣，致邪热内盛，热伏冲任血海，热灼营血而蕴结于冲任胞宫胞脉，阻滞气血运行，可导致血瘀。或瘀久化热酿毒，瘀毒伏于体内，于随月经定时而发，缠绵难愈。
4.痰瘀互结 素体脾虚痰盛，或饮食不节，劳倦过度，思虑过极，损伤脾气，脾虚生湿，湿聚成痰，痰湿下注冲任胞脉，阻碍血行，可导致痰瘀互结。
5.气虚血瘀 素体脾虚，中气不足，或饮食不节，劳倦过度，忧愁思虑所伤，或大病久病，损伤脾气，气虚运血无力，血行迟滞，则冲任瘀阻。
6.肾虚血瘀 先天禀赋不足，或大病久病、房劳多产、堕胎小产，损伤肾气，肾气亏损，阳气不足，阴寒内盛，冲任虚寒，血失温煦推动而致血瘀；或肾阴不足，虚火内生，内热灼血亦可致瘀。
【临床表现】
1.症状 因人而异，且可因病变部位不同而出现不同症状，约25%患者无明显不适。
(1)痛经和下腹痛 主要症状是痛经，特点为继发性痛经、进行性加剧。疼痛多位于下腹及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，可发生在经前及经期，亦可出现在经后，呈周期性。但也有表现为非周期性的慢性盆腔痛。疼痛程度与病灶大小不一定成正比。有27%～40%患者无疼痛症状。
(2)月经异常 15%～30%患者表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。可能与卵巢实质被破坏、无排卵、黄体功能不足或合并子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。
(3)不孕 发生率为40%～50%。引起不孕的原因很多，可能为：①盆腔微环境改变影响精卵结合与运输。②免疫功能异常造成子宫内膜细胞损害，干扰受精卵的结合、输送和着床。③内异症导致卵巢功能异常。④盆腔内器官和组织广泛粘连影响受精卵运送。
(4)性交痛 病变累及直肠子宫陷凹、宫骶韧带，或因局部粘连导致子宫后倾固定，性交时宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升可引起疼痛，且以经前为著。
(5)其他 肠道子宫内膜异位症可出现腹痛、腹泻、便秘，甚至周期性少量便血，严重者可发生肠梗阻；异位内膜侵犯膀胱，可在经期出现尿频、血尿、尿痛，但常被痛经症状所掩盖；病灶压迫或侵犯输尿管可引起输尿管阻塞、肾盂积水，如双侧输尿管及肾脏受累，可出现高血压症状；剖宫产或会阴切口术后瘢痕内异症者可表现为经期瘢痕疼痛；胸膜及肺部内异症可出现经期气胸及咯血。
此外，当卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，囊内液流入盆腹腔刺激腹膜，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经期前后或经期及性交后或腹压增加时。
2.体征 较大的卵巢异位囊肿可在妇检时扪及囊性包块。囊肿破裂可出现腹膜刺激征。典型盆腔内异症在妇检时可扪及子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛结节，一侧或双侧附件区扪及囊性不活动包块。若病变累及腹壁切口及脐部等其他部位，则在相应部位可触及硬韧、不活动、边界不甚清楚的触痛性结节，经期增大。病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及或看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 重点询问月经史、妊娠史、流产史、分娩史、家族史及手术史。
2.临床表现 育龄妇女有继发性、进行性加剧的痛经和不孕、性交痛，或慢性盆腔痛病史，盆腔检查扪及与子宫相粘连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床确诊尚需参考腹腔镜检查和活组织检查结果。
3.实验室及其他检查
(1)影像学检查 超声检查可确定卵巢异位囊肿的位置、大小和形状。囊肿壁厚且粗糙，囊内有点状细小的絮状光点，与周围特别是与子宫粘连，但此回声图像无特异性，不能单纯根据超声确诊。盆腔CT、MRI对盆腔深部内异症的诊断和评估有意义。
(2)腹腔镜检查 是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和超声检查无阳性发现，但有典型内异症症状者更为重要。在腹腔镜下活检即可确诊，并确定临床分期。
(3)CA125值测定 血清CA125值可升高，重症高于Ⅰ、Ⅱ期患者，但一般不超过100U/mL。CA125测定还可用于监测异位内膜病变活动情况，监测疗效、复发情况。但CA125特异性较低，不作为独立的诊断依据。
(4)膀胱镜或肠镜检查 可疑膀胱或肠道内异症，可行膀胱镜或肠镜检查及活检，并除外器官本身病变，诊断概率为10%～15%。
（二）辨证要点
本病以痛经、癥瘕、月经不调、不孕为主要临床表现，病性属实或虚实夹杂。辨证时应根据临证表现，痛经发生的时间、性质、部位、伴随症状及体征，结合月经的期、量、色、质辨别寒热虚实。
（三）鉴别诊断
与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫腺肌病等相鉴别。
（四）临床分期及内异症生育指数
1.临床分期 目前我国多采用1997年美国生育医学协会（ASRM）第三次修订的“修正子宫内膜异位症分期法”，以评估疾病严重程度及选择治疗方案。准确比较和评价各种不同疗法的优劣，有助于判断预后。此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查进行，要求详细观察和记录内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度，最后评分。
2.内异症生育指数 主要用于预测内异症合并不孕的患者腹腔镜手术分期后自然妊娠情况，评分高者妊娠概率高。预测前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且无合并子宫腺肌病。
【治疗】
（一）治疗思路
目的在于缩减和去除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。制定子宫内膜异位症治疗方案需考虑到患者的年龄、生育要求、症状、病变范围、既往治疗史及患者意愿等方面，并应强调治疗个体化。对不孕、盆腔包块、盆腔疼痛治疗需分别对待。围绝经期应警惕内异症恶变的风险。
（二）西医治疗
1.药物治疗 治疗目的为抑制卵巢功能，减少内异灶活性及粘连的形成，阻止内异症发展。适用于痛经明显或慢性盆腔痛，但无卵巢囊肿形成或囊肿较小，有生育要求者。选择药物时应充分考虑其副作用、患者的意愿及经济能力。常用的药物如下：
(1)非甾体消炎药 吲哚美辛、萘普生、布洛芬等，根据需要应用。主要副作用为胃肠道反应，长期应用需警惕出现胃溃疡。
(2)避孕药 常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂。长期连续服用，可造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。每日1片，连续服用6～9个月，适用于轻度内异症患者。
(3)孕激素 孕激素通过抑制垂体促性腺激素分泌，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，使内膜萎缩和闭经。可用甲羟孕酮每日20～30mg，或炔诺酮每日5mg，连续应用6个月。停药数月后月经恢复。副反应有不规则点滴出血、恶心、水潴留及肝功能异常等。
(4)孕三烯酮 为19-去甲睾酮衍生物，能抗雌、孕激素，降低性激素结合蛋白水平，升高游离睾酮水平，抑制FSH、LH峰值并降低LH均值，使雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。副反应主要有雄激素样作用，如毛发增多、情绪改变及影响脂蛋白代谢，可能出现肝功能损害及体重增加等。用法为每次2.5mg，每周2～3次，月经第1日开始服药，连续用药6个月。
(5)促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 为人工合成的十肽类化合物，其作用与体内的GnRH相似，能耗尽GnRH受体，使Gn减少，出现暂时性绝经。常用药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。用法为月经第1日皮下注射亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg或肌注曲普瑞林3.75mg，以后每隔28日再注射一次，连用3～6次或更长时间。副反应主要为潮热、阴道干燥、性欲减退及骨质丢失等症状，停药后大部分症状短期内消失，可恢复排卵，但骨质丢失需要1年甚至更长时间才能逐渐恢复。
2.手术治疗 目的是去除病灶，恢复解剖。适用于药物治疗后症状无缓解、病变加剧或生育功能未恢复者，以及卵巢子宫内膜异位囊肿较大且迫切希望生育者。首选腹腔镜手术。
(1)保守性手术 即病灶切除术，适用于年轻或有生育要求的患者，首选腹腔镜手术。手术尽量切净或破坏所见的异位内膜灶，剔除子宫内膜异位囊肿，分离粘连，恢复解剖。
(2)子宫切除术 切除全子宫，保留卵巢，适用于无生育要求、症状重或复发，经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢功能的患者。
(3)子宫及双侧附件切除术 即将子宫、双侧附件及所有可见的病灶予以切除和清除。适用于年龄较大、无生育要求、症状严重或经保守性手术及药物治疗无效的患者。
(4)不孕的治疗（详见相关章节）。
（三）中医治疗
治疗原则以活血化瘀为主。瘀久成癥者，又当散结消癥。由于本病疗程较长，恐攻伐之剂徒伤正气，故宜酌情佐以益气、养血、补肾之品，培补其损。
1.气滞血瘀证
证候：经前、经行小腹胀痛、拒按，甚或前后阴坠胀欲便；经血紫暗有块，块下痛减，经量或多或少，下腹积块，固定不移，胸闷乳胀，或不孕。舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
治法：理气活血，祛瘀散结。
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。
若肛门坠胀、便结者，加大黄化瘀通腑；前阴坠胀者，加柴胡、川楝子以理气行滞；盆腔有结块者，加三棱、莪术、血竭化瘀消癥；经量多且夹血块者，加炒蒲黄、三七以化瘀止血。
2.寒凝血瘀证
证候：经前或经行小腹冷痛、绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫暗，或经血淋漓不净，或月经延期，不孕，下腹结块，固定不移，形寒肢冷，面色青白。舌紫暗苔薄白，脉沉弦或紧。
治法：温经散寒，活血祛瘀。
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
若腹痛甚，肢冷汗出，加川椒、制川乌温经活血；恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏以温中止呕；腹泻者，加肉豆蔻、藿香、白术等；阳虚内寒者，加熟附子、淫羊藿、巴戟天温肾助阳。
3.瘀热互结证
证候：经前或经期小腹疼痛，有灼热感，拒按，遇热痛增，月经先期，量多，经色深红，质黏稠夹血块，心烦口渴，溲黄便结，或不孕，性交疼痛，盆腔结节包块触痛明显。舌红或舌暗红、有瘀点，苔黄，脉弦数。
治法：清热凉血，活血祛瘀。
方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤、薏苡仁、败酱草。
若月经质稠量多夹块，加茜草炭、生地榆、贯众以清热凉血止血；下腹疼痛灼热者，带下黄稠，加黄柏、茵陈等清热解毒除湿。
4.痰瘀互结证
证候：下腹结块，经前、经期小腹掣痛，拒按，婚久不孕，平时形体肥胖，头晕沉重，胸闷纳呆，呕恶痰多，带下量多，色白质黏，无味。舌淡胖而紫暗，或舌边尖有瘀斑、瘀点，苔白滑或白腻，脉细。
治法：理气化痰，活血逐瘀。
方药：苍附导痰汤（《叶天士女科诊治秘方》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）。
若盆腔有结节者，加皂角刺、昆布、海藻、浙贝母化痰除湿、软坚散结。
5.气虚血瘀证
证候：经行腹痛，喜按喜温，经量或多或少，色淡质稀，婚久不孕，面色少华，神疲乏力，纳差便溏，盆腔结节包块。舌淡暗、边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细无力或细涩。
治法：益气活血化瘀。
方药：理冲汤（《医学衷中参西录》）。若腹痛甚者，加艾叶、乌药、小茴香、干姜温经止痛；血虚者，加鸡血藤养血活血。
6.肾虚血瘀证
证候：经行腹痛，痛引腰骶，月经先后不定期，经量或多或少，色淡暗质稀，或有血块，不孕或易流产，头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲减退，盆腔可及结节或包块。舌淡暗、有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。
治法：补肾益气，活血祛瘀。
方药：归肾丸（《景岳全书》）和桃红四物汤（《医宗金鉴》）。
若偏阳虚者，加仙茅、补骨脂、艾叶、肉桂温壮肾阳；偏肾阴虚者，加地骨皮、鳖甲滋肾益阴。
【预防与调护】
1.防止经血逆流 及时发现并治疗先天性生殖道畸形和继发性宫颈粘连、狭窄引起的经血潴留，以免经血逆流入腹腔。经期需避免性生活及盆腔检查。
2.避免手术操作所引起的子宫内膜种植 剖宫产术时注意保护子宫切口周围，缝合宫壁时，避免缝针穿透子宫内膜层。经前及经期禁行输卵管通畅试验。宫颈及阴道手术应在月经净后3～7日内进行。人工流产术时，不要突然解除宫内负压，吸管应缓慢拔出。
3.药物避孕 长期服用避孕药可抑制排卵，促使子宫内膜萎缩和经量减少，降低经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会。对高危家族史、容易带节育器妊娠者可口服药物避孕。
【预后】
通过中西医治疗可有效缓解并消除内异症的症状，提高妊娠率。但除子宫及双侧附件手术外，内异症的其他治疗复发率均较高。
二、子宫腺肌病
当子宫内膜腺体及间质存在于子宫肌层时，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。在子宫切除标本的切片中，发现10%～47%的子宫肌层中有子宫内膜组织，而其中35%无临床症状。本病多发生于30～50岁经产妇，约有半数合并子宫肌瘤，15%合并子宫内膜异位症。根据临床表现，子宫腺肌病属中医学“痛经”“癥瘕”“月经不调”等范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 至今不清楚，多认为因子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，基底层内膜细胞侵入子宫肌层所致。可能由于遗传因素及多次妊娠和分娩、流产、刮宫手术时子宫壁的创伤、慢性宫内膜炎或高水平雌孕激素使基底层子宫内膜侵入肌层为患。
2.病理
(1)巨检 病灶有弥漫型及局限型两种。①弥漫型：多为弥漫性生长，子宫呈均匀增大，一般<12周妊娠子宫大小，累及后壁多见，前后径增大明显。剖面见肌层明显增厚且硬，无漩涡状结构，在肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶见陈旧血液。②局限型：少数病灶呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。腺肌瘤不同于肌瘤之处在于其周围无包膜存在，与四周的肌层无明显分界，因而难以将其自肌层完全剥出。
(2)镜检特征 为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体与间质。因异位内膜细胞属基底层内膜，对卵巢激素特别是孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期，偶见分泌期改变。
（二）中医病因病机
本病的病因病机与子宫内膜异位症相似，可参见“子宫内膜异位症”。
【临床表现】
主要表现为经量增多、经期延长、不规则出血及继发性、进行性加剧的痛经，可导致不孕。常在经前一周开始下腹正中疼痛，直至月经结束。妇科检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛，经期压痛尤著。
【诊断与鉴别诊断】
根据临床症状与体征可做出初步诊断，影像学检查，如超声和MRI检查，以及血清CA125的测定对诊断亦有一定帮助，而确诊还需行组织病理学检查。
本病需与子宫肌瘤和子宫内膜异位症相鉴别。
【治疗】
（一）西医治疗
1.药物治疗 症状较轻可用非甾体消炎药等对症治疗；对年轻、希望保留子宫的患者，可口服避孕药或上曼月乐环（LNG-IUS）；症状严重者，可用GnRH-a制剂3～6个月，再使用口服避孕药或曼月乐环。
2.手术治疗 对年轻或希望生育者，可试行病灶剜除术或子宫楔形切除。若症状严重、无生育要求，或药物治疗无效者，应行全子宫切除术；无生育要求且月经量多者，可行子宫内膜去除术；痛经明显者，可行子宫动脉栓塞术（UAE）。
（二）中医治疗
参考子宫内膜异位症，可酌情加用消癥散结药物。
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