摘要
盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。本病曾有“急...
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。本病曾有“急性盆腔炎”之称。炎症可局限于一个部位，也可以同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎和输卵管卵巢炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、绝经后或无性生活者很少发生PID，若发生PID也往往是邻近器官炎症的扩散。严重的PID可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，甚至危及生命。若PID未能得到及时正确的治疗，可转为盆腔炎性疾病后遗症，引起不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作等，从而严重影响妇女的生殖健康。
中医古籍无盆腔炎性疾病之名，根据其临床表现可参照中医学的“产后发热”“妇人腹痛”“癥瘕”等辨证论治。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因
(1)产后、流产后感染 妇女产后或流产后，体质虚弱，如分娩致产道损伤，或流产造成裂伤，流血过多，或有胎盘、胎膜组织残留等，病原体易侵入子宫腔而引起感染。
(2)子宫腔内手术操作后感染 如放置宫内节育器、刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影、宫腔镜检查等，由于手术所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行感染。
(3)经期及产褥期卫生不良 经期及产褥期子宫内膜的剥脱面，其扩张的血窦及凝血块为细菌的良好滋生环境，加之抵抗力减弱，如不注意卫生，或经期行性生活等均可使病原体侵入子宫腔而引起炎症。
(4)下生殖道感染 如淋病奈瑟菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎及细菌性阴道病等下生殖道感染上行蔓延可引起PID。
(5)邻近器官炎症直接蔓延 如阑尾炎、腹膜炎、膀胱炎等。
(6)PID再次急性发作 PID所致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤、输卵管防御能力下降，容易造成再次感染，导致急性发作。
引起盆腔炎性疾病的病原体有内源性及外源性两种来源，内源性病原体包括需氧菌及厌氧菌，主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等，厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌等。外源性病原体主要为性传播疾病的病原体，常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体。外源性及内源性病原体可分别单独存在，也可同时存在，通常为混合感染。这些病原体的主要感染途径有：①沿生殖道黏膜上行蔓延，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等。②经淋巴系统蔓延，如链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等。③经血循环传播，如结核菌等。④直接蔓延，如阑尾炎等。
2.病理
(1)急性子宫内膜炎及子宫肌炎 子宫内膜充血、水肿，有炎性渗出物，严重者内膜坏死、脱落形成溃疡。镜下见大量白细胞浸润，炎症向深部侵入可形成子宫肌炎。
(2)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
1)炎症经子宫内膜向上蔓延 病原体首先侵入输卵管，可引起输卵管黏膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，导致输卵管炎、输卵管卵巢炎。若输卵管伞端粘连闭锁，则可形成输卵管脓肿；若脓肿与卵巢贯通则发展为输卵管卵巢脓肿，输卵管卵巢脓肿可为一侧或两侧，约半数是在可识别的急性盆腔炎性疾病初次发病后形成，多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处。淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、类杆菌及普雷沃菌，除可直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素亦可引起输卵管纤毛大量脱离，导致输卵管运输功能减退、丧失。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，故感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致输卵管黏膜结构及功能的严重破坏，并引起盆腔广泛粘连。
2)病原菌通过子宫颈的淋巴管播散到宫旁结缔组织 首先侵及输卵管浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或受累较轻。病变以输卵管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚而受压变窄，但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，可与周围组织粘连。
卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称为输卵管卵巢炎，习称附件炎。
(3)急性盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎 病原体沿淋巴扩散至子宫旁结缔组织可引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润，则易发生盆腔结缔组织炎，且以宫旁结缔组织炎最常见。若炎症蔓延至盆腔腹膜时，可致急性盆腔腹膜炎或盆腔脓肿，脓肿如穿破排出或破入腹腔，可造成急性弥漫性腹膜炎。
(4)败血症及脓毒血症 当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，可发展为败血症，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。败血症及脓毒血症严重时可导致感染性休克而使患者死亡，多见于严重的产褥感染、感染性流产及播散性淋病者中。
(5)肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征） 是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。衣原体及淋病奈瑟菌感染均可引起。由于肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5%～10%输卵管炎可引起肝周围炎，表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。
（二）中医病因病机
本病多为产后、流产后、宫腔内手术后，或经期卫生保健不当，邪毒乘虚侵袭，稽留于冲任及胞宫脉络，与气血相搏结，邪正交争，而发热疼痛。邪毒炽盛则腐肉酿脓，甚至泛发为急性腹膜炎、感染性休克。
1.热毒炽盛 经期、产后、流产后，手术损伤，胞脉空虚，气血不足，房事不节，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，则致高热、腹痛不宁。
2.湿热瘀结 经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，阻滞冲任，瘀结不畅，瘀热互结，滞于少腹，伤及任带，则腹痛、带下日久，缠绵难愈。
【临床表现】
1.症状 由于炎症累及的范围及程度不同，临床表现亦不同。起病时下腹疼痛，性交或活动后加重，伴发热。病情严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振，阴道分泌物增多，常呈脓性、秽臭。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎时，可见恶心呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状；若有泌尿系统感染，则可有尿频、尿急、尿痛的症状；若有脓肿形成，下腹可有包块或局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，则有尿频、尿痛或排尿困难；包块位于子宫后方可有直肠受压刺激症状，则可见排便困难，腹泻或有里急后重感。若有输卵管炎的症状及体征，并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。
2.体征 个体差异较大，轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现子宫颈举痛、子宫体压痛、附件区压痛。重者呈急性病容，体温升高，心率增快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道充血，有大量脓性臭味分泌物，穹隆明显触痛；子宫颈充血、水肿，举痛明显；子宫体稍大，较软，压痛，活动受限；输卵管压痛明显，有时可扪及包块；子宫旁结缔组织炎时，下腹一侧或两侧可触及片状增厚，或两侧宫骶韧带水肿，增粗，压痛明显；盆腔脓肿形成且位置较低时，后穹隆或侧穹隆可扪及肿块且有波动感。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 多有近期妇产科手术、盆腔炎史，或经期、产后不注意卫生，房事不节等。
2.临床表现 下腹痛、高热、阴道分泌物增多，下腹部压痛、反跳痛、肌紧张。妇科检查有盆腔炎性疾病体征。
3.实验室及其他检查
(1)实验室检查 白细胞升高，以粒细胞为主；红细胞沉降率升高；血C反应蛋白升高。阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞，后穹隆穿刺可吸出脓液。阴道和子宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液，以及血液和盆腔感染部位分泌物培养可检测出病原体。
(2)辅助检查 超声检查提示盆腔内有炎性渗出液或肿块。
由于盆腔炎性疾病的临床表现差异较大，临床诊断准确性不高，故目前尚无既敏感又特异的诊断方法。2015年美国疾病控制与预防中心推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准，包括最低诊断标准、附加标准和特异标准，旨在提高对年轻女性腹痛或有异常阴道分泌物或不规则阴道流血者盆腔炎性疾病的认识，对可疑患者进一步评价，及时治疗，减少盆腔炎性疾病后遗症的发生。
最低诊断标准提示，在性活跃期的年轻女性或具有性传播疾病的高危人群中，若出现下腹疼痛，并排除其他引起下腹疼痛的原因，且妇科检查子宫颈举痛，或子宫体压痛，或附件区压痛，可给予经验性抗生素治疗。
附加标准可增加诊断的特异性。若见体温超过38.3℃（口表），宫颈或阴道有异常黏液脓性分泌物，阴道分泌物涂片可见大量白细胞，红细胞沉降率升高，血C-反应蛋白升高，实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性，可明确诊断本病。但若子宫颈分泌物正常，且阴道分泌物镜下见不到白细胞，则盆腔炎性疾病的诊断需慎重，而应考虑其他引起腹痛的疾病。
特异检查可用于诊断盆腔炎性疾病。但除超声检查外，其他均为有创检查，且费用较高，故仅适用于一些有选择的病例。如子宫内膜活检组织学检查可用于证实子宫内膜炎；阴道超声或磁共振检查如显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢脓肿，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象者可明确诊断盆腔炎性疾病。
（二）辨证要点
本病应根据发热特点、下腹疼痛及带下情况、舌脉象、其他全身症状综合分析，辨证多以热毒为主，兼有湿、瘀。
（三）鉴别诊断
1.输卵管妊娠流产或破裂 由于腹腔内出血，临床可见腹痛、阴道流血，甚至晕厥等症状，与盆腔炎性疾病相似。而盆腔炎性疾病者可出现高热，且白细胞明显升高；异位妊娠者则表现为血β-hCG升高。盆腔炎性疾病者后穹隆穿刺可吸出脓液；异位妊娠者则可吸出不凝固的积血，可鉴别。
2.急性阑尾炎 急性阑尾炎与盆腔炎性疾病二者均可见身热、腹痛、白细胞升高。盆腔炎性疾病痛在下腹部，病位较低，常伴有月经及带下异常；而急性阑尾炎多局限于右下腹部，有麦氏点压痛、反跳痛。
3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂 常有突然腹痛，逐渐加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不甚高。超声检查或妇科盆腔检查可鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
主要为抗生素治疗，必要时手术治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症的发生，并配合中药辨证论治。
（二）一般治疗
卧床休息，取半卧位以利于脓液局限于盆腔低位；给予充分营养，纠正水及电解质紊乱；高热时应采用物理降温；避免不必要的妇科检查以免使炎症扩散。
（三）西医治疗
1.抗生素治疗原则 本病的抗生素治疗原则为经验性、广谱、及时及个体化选择应用。
(1)经验性选择抗生素 根据药敏试验选用抗生素较为合理，但在细菌培养结果不明或无培养条件时，初始治疗往往是选择经验性抗生素。
(2)选择广谱抗生素 由于PID的病原体多为需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌及衣原体混合感染，故多采用广谱抗生素。
(3)及时应用抗生素 诊断后应立即开始治疗，诊断48小时内及时用药可明显降低PID后遗症的发生。
(4)个体化选择抗生素 应综合考虑安全性、有效性、经济性、患者依从性等因素选择治疗方案，根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药。
在抗生素治疗前，要了解患者的抗生素用药史、药物过敏史及常用抗生素的抗菌谱及其副作用。
2.抗生素治疗方案
(1)非静脉给药方案 患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可给予口服或肌内注射抗生素治疗。
1)头孢曲松钠250mg，单次肌内注射；或头孢西丁钠2g，单次肌内注射，单次肌内给药后可改为其他三代头孢菌素类药物口服，如头孢噻肟、头孢唑肟钠，共14日。为覆盖厌氧菌，加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4g，每12小时1次，口服14日。为覆盖沙眼衣原体或支原体，可加用多西环素0.1g，每12小时1次，口服10～14日；或米诺环素0.1g，每12小时1次，口服10～14日；或阿奇霉素0.5g，每日1次，连服1～2日后改为0.25g，每日1次，连服5～7日。
2)氧氟沙星400mg，口服，每日2次，连用14日；或左氧氟沙星500mg，口服，每日1次，连用14日；同时加用甲硝唑0.4g，每日2～3次，口服，连用14日。
(2)静脉给药方案 患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐，或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿，或门诊治疗无效，或不能耐受口服抗生素，或诊断不清，应住院给予静脉抗生素治疗。
1)头霉素类或头孢菌素类药物 头霉素类，如头孢西丁钠2g，静脉滴注，每6小时1次；或头孢替坦2g，静脉滴注，每12小时1次；加多西环素100mg，每12小时1次，静脉滴注或口服。头孢菌素类，如头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢唑肟也可选用。临床症状改善24小时后改为口服药物治疗，多西环素100mg，每12小时1次，连用14日；或米诺环素0.1g，每12小时1次，口服14日；或阿奇霉素，每次0.25g，每日1次，连用7日（首次剂量加倍）。若为输卵管卵巢脓肿，需加用克林霉素或甲硝唑，以有效对抗厌氧菌。
2)克林霉素与氨基糖苷类药物 克林霉素900mg，每8小时1次，静脉滴注；加用庆大霉素，首次负荷量（2mg/kg），然后给予维持量（1.5mg/kg），每8小时1次，静脉滴注。临床症状、体征改善后，继续静脉应用24～48小时，克林霉素改为口服，每次450mg，每日4次，连用14日；或多西环素100mg，口服，每12小时1次，连用14日。
3)青霉素类与四环素类药物 氨苄西林钠舒巴坦钠3g，静脉滴注，每6小时1次，加多西环素100mg，每12小时1次，连用14日。
4)喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg，静脉滴注，每12小时1次；或左氧氟沙星500mg，静脉滴注，每日1次，加甲硝唑500mg，静脉滴注，每12小时1次。
3.手术治疗 以下情况可考虑手术治疗。
(1)药物治疗无效 凡有输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿形成，经药物治疗48～72小时体温持续不降，患者中毒症状加重或肿块增大者，手术应及时，以免发生脓肿破裂。
(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在 经药物治疗病情有所好转，可继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化，可手术治疗。
(3)脓肿破裂 患者突然腹痛加剧，高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀拒按，或有中毒性休克表现，均应怀疑有脓肿破裂，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术治疗，并根据患者年龄、病灶范围决定手术方式。
手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑，原则上以切除病灶为主。
（四）中医治疗
本病治疗以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，高热阶段属实属热，故以清热解毒为主；热减或热退，则以祛湿化瘀、消癥散结为法；若邪盛正衰，正不胜邪，出现阳衰阴竭之征，则以急救为先，宜中西医结合积极救治。
1.辨证论治
(1)热毒炽盛证
证候：高热恶寒，甚或寒战，头痛，下腹疼痛拒按，口干口苦，精神不振，恶心纳少，大便秘结，小便黄赤，带下量多，色黄如脓，秽臭。舌质红苔黄燥或黄腻，脉洪数或滑数。
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合大黄牡丹汤（《金匮要略》）。
若病在阳明，身热面赤，恶热汗出，口渴，脉洪数，可选白虎汤（《伤寒论》）加清热解毒之品。若热毒已入营血，高热神昏，烦躁谵语，下腹痛不减，斑疹隐隐。舌红绛苔黄燥，脉弦细数，宜选清营汤（《温病条辨》）加减。
(2)湿热瘀结证
证候：下腹部疼痛拒按或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、色黄、质稠、味臭秽，或经量增多、淋漓不止，大便溏或燥结，小便短赤。舌红有瘀点苔黄厚，脉滑数。
治法：清热利湿，化瘀止痛。
方药：仙方活命饮（《校注妇人良方》）加薏苡仁、冬瓜仁。
若大便秘结者，加大黄、芒硝以通腑泄热；带下量多加黄柏、椿根皮清热利湿止带；腹胀者，加柴胡、枳实疏肝理气。
2.外治法
(1)康妇消炎栓 每次1粒，每日1～2枚，直肠给药，7日为一疗程，可用于湿热瘀结证。
(2)中药保留灌肠 金银花、连翘、地丁、红藤、败酱草、乳香、没药、大黄、延胡索、牡丹皮、透骨草、皂刺等，以上药物酌情选用，浓煎100～150mL，保留灌肠，每日1次，经期停用。
3.中成药
(1)妇乐颗粒 口服，用于热毒炽盛证。
(2)妇科千金片（胶囊）、花红片、金刚藤胶囊（片）、妇炎消胶囊 口服，用于湿热瘀结证。
中医古籍无盆腔炎性疾病之名，根据其临床表现可参照中医学的“产后发热”“妇人腹痛”“癥瘕”等辨证论治。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因
(1)产后、流产后感染 妇女产后或流产后，体质虚弱，如分娩致产道损伤，或流产造成裂伤，流血过多，或有胎盘、胎膜组织残留等，病原体易侵入子宫腔而引起感染。
(2)子宫腔内手术操作后感染 如放置宫内节育器、刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影、宫腔镜检查等，由于手术所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行感染。
(3)经期及产褥期卫生不良 经期及产褥期子宫内膜的剥脱面，其扩张的血窦及凝血块为细菌的良好滋生环境，加之抵抗力减弱，如不注意卫生，或经期行性生活等均可使病原体侵入子宫腔而引起炎症。
(4)下生殖道感染 如淋病奈瑟菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎及细菌性阴道病等下生殖道感染上行蔓延可引起PID。
(5)邻近器官炎症直接蔓延 如阑尾炎、腹膜炎、膀胱炎等。
(6)PID再次急性发作 PID所致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤、输卵管防御能力下降，容易造成再次感染，导致急性发作。
引起盆腔炎性疾病的病原体有内源性及外源性两种来源，内源性病原体包括需氧菌及厌氧菌，主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等，厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌等。外源性病原体主要为性传播疾病的病原体，常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体。外源性及内源性病原体可分别单独存在，也可同时存在，通常为混合感染。这些病原体的主要感染途径有：①沿生殖道黏膜上行蔓延，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等。②经淋巴系统蔓延，如链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等。③经血循环传播，如结核菌等。④直接蔓延，如阑尾炎等。
2.病理
(1)急性子宫内膜炎及子宫肌炎 子宫内膜充血、水肿，有炎性渗出物，严重者内膜坏死、脱落形成溃疡。镜下见大量白细胞浸润，炎症向深部侵入可形成子宫肌炎。
(2)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
1)炎症经子宫内膜向上蔓延 病原体首先侵入输卵管，可引起输卵管黏膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，导致输卵管炎、输卵管卵巢炎。若输卵管伞端粘连闭锁，则可形成输卵管脓肿；若脓肿与卵巢贯通则发展为输卵管卵巢脓肿，输卵管卵巢脓肿可为一侧或两侧，约半数是在可识别的急性盆腔炎性疾病初次发病后形成，多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处。淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、类杆菌及普雷沃菌，除可直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素亦可引起输卵管纤毛大量脱离，导致输卵管运输功能减退、丧失。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，故感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致输卵管黏膜结构及功能的严重破坏，并引起盆腔广泛粘连。
2)病原菌通过子宫颈的淋巴管播散到宫旁结缔组织 首先侵及输卵管浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或受累较轻。病变以输卵管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚而受压变窄，但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，可与周围组织粘连。
卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称为输卵管卵巢炎，习称附件炎。
(3)急性盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎 病原体沿淋巴扩散至子宫旁结缔组织可引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润，则易发生盆腔结缔组织炎，且以宫旁结缔组织炎最常见。若炎症蔓延至盆腔腹膜时，可致急性盆腔腹膜炎或盆腔脓肿，脓肿如穿破排出或破入腹腔，可造成急性弥漫性腹膜炎。
(4)败血症及脓毒血症 当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，可发展为败血症，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。败血症及脓毒血症严重时可导致感染性休克而使患者死亡，多见于严重的产褥感染、感染性流产及播散性淋病者中。
(5)肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征） 是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。衣原体及淋病奈瑟菌感染均可引起。由于肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5%～10%输卵管炎可引起肝周围炎，表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。
（二）中医病因病机
本病多为产后、流产后、宫腔内手术后，或经期卫生保健不当，邪毒乘虚侵袭，稽留于冲任及胞宫脉络，与气血相搏结，邪正交争，而发热疼痛。邪毒炽盛则腐肉酿脓，甚至泛发为急性腹膜炎、感染性休克。
1.热毒炽盛 经期、产后、流产后，手术损伤，胞脉空虚，气血不足，房事不节，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，则致高热、腹痛不宁。
2.湿热瘀结 经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，阻滞冲任，瘀结不畅，瘀热互结，滞于少腹，伤及任带，则腹痛、带下日久，缠绵难愈。
【临床表现】
1.症状 由于炎症累及的范围及程度不同，临床表现亦不同。起病时下腹疼痛，性交或活动后加重，伴发热。病情严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振，阴道分泌物增多，常呈脓性、秽臭。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎时，可见恶心呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状；若有泌尿系统感染，则可有尿频、尿急、尿痛的症状；若有脓肿形成，下腹可有包块或局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，则有尿频、尿痛或排尿困难；包块位于子宫后方可有直肠受压刺激症状，则可见排便困难，腹泻或有里急后重感。若有输卵管炎的症状及体征，并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。
2.体征 个体差异较大，轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现子宫颈举痛、子宫体压痛、附件区压痛。重者呈急性病容，体温升高，心率增快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道充血，有大量脓性臭味分泌物，穹隆明显触痛；子宫颈充血、水肿，举痛明显；子宫体稍大，较软，压痛，活动受限；输卵管压痛明显，有时可扪及包块；子宫旁结缔组织炎时，下腹一侧或两侧可触及片状增厚，或两侧宫骶韧带水肿，增粗，压痛明显；盆腔脓肿形成且位置较低时，后穹隆或侧穹隆可扪及肿块且有波动感。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 多有近期妇产科手术、盆腔炎史，或经期、产后不注意卫生，房事不节等。
2.临床表现 下腹痛、高热、阴道分泌物增多，下腹部压痛、反跳痛、肌紧张。妇科检查有盆腔炎性疾病体征。
3.实验室及其他检查
(1)实验室检查 白细胞升高，以粒细胞为主；红细胞沉降率升高；血C反应蛋白升高。阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞，后穹隆穿刺可吸出脓液。阴道和子宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液，以及血液和盆腔感染部位分泌物培养可检测出病原体。
(2)辅助检查 超声检查提示盆腔内有炎性渗出液或肿块。
由于盆腔炎性疾病的临床表现差异较大，临床诊断准确性不高，故目前尚无既敏感又特异的诊断方法。2015年美国疾病控制与预防中心推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准，包括最低诊断标准、附加标准和特异标准，旨在提高对年轻女性腹痛或有异常阴道分泌物或不规则阴道流血者盆腔炎性疾病的认识，对可疑患者进一步评价，及时治疗，减少盆腔炎性疾病后遗症的发生。
最低诊断标准提示，在性活跃期的年轻女性或具有性传播疾病的高危人群中，若出现下腹疼痛，并排除其他引起下腹疼痛的原因，且妇科检查子宫颈举痛，或子宫体压痛，或附件区压痛，可给予经验性抗生素治疗。
附加标准可增加诊断的特异性。若见体温超过38.3℃（口表），宫颈或阴道有异常黏液脓性分泌物，阴道分泌物涂片可见大量白细胞，红细胞沉降率升高，血C-反应蛋白升高，实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性，可明确诊断本病。但若子宫颈分泌物正常，且阴道分泌物镜下见不到白细胞，则盆腔炎性疾病的诊断需慎重，而应考虑其他引起腹痛的疾病。
特异检查可用于诊断盆腔炎性疾病。但除超声检查外，其他均为有创检查，且费用较高，故仅适用于一些有选择的病例。如子宫内膜活检组织学检查可用于证实子宫内膜炎；阴道超声或磁共振检查如显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢脓肿，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象者可明确诊断盆腔炎性疾病。
（二）辨证要点
本病应根据发热特点、下腹疼痛及带下情况、舌脉象、其他全身症状综合分析，辨证多以热毒为主，兼有湿、瘀。
（三）鉴别诊断
1.输卵管妊娠流产或破裂 由于腹腔内出血，临床可见腹痛、阴道流血，甚至晕厥等症状，与盆腔炎性疾病相似。而盆腔炎性疾病者可出现高热，且白细胞明显升高；异位妊娠者则表现为血β-hCG升高。盆腔炎性疾病者后穹隆穿刺可吸出脓液；异位妊娠者则可吸出不凝固的积血，可鉴别。
2.急性阑尾炎 急性阑尾炎与盆腔炎性疾病二者均可见身热、腹痛、白细胞升高。盆腔炎性疾病痛在下腹部，病位较低，常伴有月经及带下异常；而急性阑尾炎多局限于右下腹部，有麦氏点压痛、反跳痛。
3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂 常有突然腹痛，逐渐加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不甚高。超声检查或妇科盆腔检查可鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
主要为抗生素治疗，必要时手术治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症的发生，并配合中药辨证论治。
（二）一般治疗
卧床休息，取半卧位以利于脓液局限于盆腔低位；给予充分营养，纠正水及电解质紊乱；高热时应采用物理降温；避免不必要的妇科检查以免使炎症扩散。
（三）西医治疗
1.抗生素治疗原则 本病的抗生素治疗原则为经验性、广谱、及时及个体化选择应用。
(1)经验性选择抗生素 根据药敏试验选用抗生素较为合理，但在细菌培养结果不明或无培养条件时，初始治疗往往是选择经验性抗生素。
(2)选择广谱抗生素 由于PID的病原体多为需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌及衣原体混合感染，故多采用广谱抗生素。
(3)及时应用抗生素 诊断后应立即开始治疗，诊断48小时内及时用药可明显降低PID后遗症的发生。
(4)个体化选择抗生素 应综合考虑安全性、有效性、经济性、患者依从性等因素选择治疗方案，根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药。
在抗生素治疗前，要了解患者的抗生素用药史、药物过敏史及常用抗生素的抗菌谱及其副作用。
2.抗生素治疗方案
(1)非静脉给药方案 患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可给予口服或肌内注射抗生素治疗。
1)头孢曲松钠250mg，单次肌内注射；或头孢西丁钠2g，单次肌内注射，单次肌内给药后可改为其他三代头孢菌素类药物口服，如头孢噻肟、头孢唑肟钠，共14日。为覆盖厌氧菌，加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4g，每12小时1次，口服14日。为覆盖沙眼衣原体或支原体，可加用多西环素0.1g，每12小时1次，口服10～14日；或米诺环素0.1g，每12小时1次，口服10～14日；或阿奇霉素0.5g，每日1次，连服1～2日后改为0.25g，每日1次，连服5～7日。
2)氧氟沙星400mg，口服，每日2次，连用14日；或左氧氟沙星500mg，口服，每日1次，连用14日；同时加用甲硝唑0.4g，每日2～3次，口服，连用14日。
(2)静脉给药方案 患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐，或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿，或门诊治疗无效，或不能耐受口服抗生素，或诊断不清，应住院给予静脉抗生素治疗。
1)头霉素类或头孢菌素类药物 头霉素类，如头孢西丁钠2g，静脉滴注，每6小时1次；或头孢替坦2g，静脉滴注，每12小时1次；加多西环素100mg，每12小时1次，静脉滴注或口服。头孢菌素类，如头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢唑肟也可选用。临床症状改善24小时后改为口服药物治疗，多西环素100mg，每12小时1次，连用14日；或米诺环素0.1g，每12小时1次，口服14日；或阿奇霉素，每次0.25g，每日1次，连用7日（首次剂量加倍）。若为输卵管卵巢脓肿，需加用克林霉素或甲硝唑，以有效对抗厌氧菌。
2)克林霉素与氨基糖苷类药物 克林霉素900mg，每8小时1次，静脉滴注；加用庆大霉素，首次负荷量（2mg/kg），然后给予维持量（1.5mg/kg），每8小时1次，静脉滴注。临床症状、体征改善后，继续静脉应用24～48小时，克林霉素改为口服，每次450mg，每日4次，连用14日；或多西环素100mg，口服，每12小时1次，连用14日。
3)青霉素类与四环素类药物 氨苄西林钠舒巴坦钠3g，静脉滴注，每6小时1次，加多西环素100mg，每12小时1次，连用14日。
4)喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg，静脉滴注，每12小时1次；或左氧氟沙星500mg，静脉滴注，每日1次，加甲硝唑500mg，静脉滴注，每12小时1次。
3.手术治疗 以下情况可考虑手术治疗。
(1)药物治疗无效 凡有输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿形成，经药物治疗48～72小时体温持续不降，患者中毒症状加重或肿块增大者，手术应及时，以免发生脓肿破裂。
(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在 经药物治疗病情有所好转，可继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化，可手术治疗。
(3)脓肿破裂 患者突然腹痛加剧，高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀拒按，或有中毒性休克表现，均应怀疑有脓肿破裂，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术治疗，并根据患者年龄、病灶范围决定手术方式。
手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑，原则上以切除病灶为主。
（四）中医治疗
本病治疗以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，高热阶段属实属热，故以清热解毒为主；热减或热退，则以祛湿化瘀、消癥散结为法；若邪盛正衰，正不胜邪，出现阳衰阴竭之征，则以急救为先，宜中西医结合积极救治。
1.辨证论治
(1)热毒炽盛证
证候：高热恶寒，甚或寒战，头痛，下腹疼痛拒按，口干口苦，精神不振，恶心纳少，大便秘结，小便黄赤，带下量多，色黄如脓，秽臭。舌质红苔黄燥或黄腻，脉洪数或滑数。
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合大黄牡丹汤（《金匮要略》）。
若病在阳明，身热面赤，恶热汗出，口渴，脉洪数，可选白虎汤（《伤寒论》）加清热解毒之品。若热毒已入营血，高热神昏，烦躁谵语，下腹痛不减，斑疹隐隐。舌红绛苔黄燥，脉弦细数，宜选清营汤（《温病条辨》）加减。
(2)湿热瘀结证
证候：下腹部疼痛拒按或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、色黄、质稠、味臭秽，或经量增多、淋漓不止，大便溏或燥结，小便短赤。舌红有瘀点苔黄厚，脉滑数。
治法：清热利湿，化瘀止痛。
方药：仙方活命饮（《校注妇人良方》）加薏苡仁、冬瓜仁。
若大便秘结者，加大黄、芒硝以通腑泄热；带下量多加黄柏、椿根皮清热利湿止带；腹胀者，加柴胡、枳实疏肝理气。
2.外治法
(1)康妇消炎栓 每次1粒，每日1～2枚，直肠给药，7日为一疗程，可用于湿热瘀结证。
(2)中药保留灌肠 金银花、连翘、地丁、红藤、败酱草、乳香、没药、大黄、延胡索、牡丹皮、透骨草、皂刺等，以上药物酌情选用，浓煎100～150mL，保留灌肠，每日1次，经期停用。
3.中成药
(1)妇乐颗粒 口服，用于热毒炽盛证。
(2)妇科千金片（胶囊）、花红片、金刚藤胶囊（片）、妇炎消胶囊 口服，用于湿热瘀结证。
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