摘要
生殖器结核(genital tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器官炎症，又称结核性盆腔炎。原发病灶多是肺结核，其次是腹膜结核。本病潜伏期很长，多发生于肺部结...
生殖器结核（genital tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器官炎症，又称结核性盆腔炎。原发病灶多是肺结核，其次是腹膜结核。本病潜伏期很长，多发生于肺部结核痊愈多年之后，多见于20～40岁妇女，因本病病情进展缓慢，常无自觉症状，临床易被忽视。
中医古籍无此病名，根据其临床表现，本病属中医学“月经失调”“闭经”“不孕”“癥瘕”等病范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 本病主要为结核分枝杆菌感染所致。生殖器结核多继发于肺、肠或腹膜等结核病灶。感染主要经血行传播，腹膜结核、肠结核可直接蔓延。消化道结核还可通过淋巴管传播至内生殖器。极罕见男性泌尿系结核经性交上行感染。
2.病理 输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%，双侧居多；子宫内膜结核常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%～80%；卵巢结核占20%～30%；宫颈结核占10%～20%；盆腔腹膜结核多合并输卵管结核，可根据病变特征分渗出型及粘连型。生殖器结核镜下可见类上皮细胞、郎罕多核巨细胞、干酪坏死和淋巴细胞浸润组成的病变。典型的结核结节结构为中央有1～2个巨细胞，其核呈马蹄样排列，其外有一群梭形的类上皮细胞围绕，最外层有大量淋巴细胞浸润。
（二）中医病因病机
中医学认为，本病的发病有内外两方面因素：一是痨虫感染冲任胞宫；二为内伤体虚，阴血亏损。内外因素可以互为因果，但正虚是发病的关键，阴虚为本病的病机特点。
1.阴虚血燥 素体阴血不足，或失血伤阴，或久病大病致肝肾阴虚，痨虫乘虚而入，伤津灼液，可导致阴液亏损，虚火上炎，火灼水涸，津液不生，血海枯竭，致月经失调、闭经等。
2.阴虚血瘀 素体阴血不足，或久病伤阴，痨虫乘虚流注下焦，损伤冲任，侵蚀胞宫、胞脉，伤津灼液，脉络瘀阻，可致月经失调、闭经等。
3.痰湿瘀结 素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，水湿内停，聚湿生痰，痨虫乘虚流注下焦，损伤冲任，侵蚀胞宫、胞脉，可致瘀结成块、月经失调、闭经等。
【临床表现】
1.症状 生殖器结核的临床表现依病情轻重、病程长短而异。不少患者可无症状，有的患者则症状较重。
(1)月经失调 早期患者因子宫内膜充血及溃疡，可有月经过多。患病日久，子宫内膜遭受不同程度的破坏，可表现为月经稀少或闭经。
(2)下腹坠痛 由于盆腔的炎症和粘连，本病患者可有不同程度的下腹坠痛，在月经期尤为明显。
(3)不孕 由于输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞而不孕；即使有的管腔尚保持部分通畅，但其黏膜纤毛破坏、输卵管僵硬、蠕动受限、丧失运输功能，也不能受孕；子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育，也可致不孕。
(4)全身症状 活动期可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热；但症状重者可有高热等全身中毒症状。
2.体征 较多的患者因不孕而行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查时才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者，常合并腹膜结核，检查时腹部可有柔韧感或腹腔积液征；形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动；表面有肠管粘连时，叩诊可为空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。如附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬，表面不平，呈结节突起，或可触及钙化结节。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 常有身体其他部位如肺、肠或腹膜等结核病史，或有结核病接触史。
2.临床表现 患者可表现为原发不孕、月经稀少或闭经。未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎性疾病或腹腔积液，全身及妇科检查可有生殖器结核体征。
3.实验室及其他检查
(1)子宫内膜病理检查 是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。一般在经前1周或经潮6小时内行刮宫术，手术前后应使用抗结核药物以防结核扩散。
(2)子宫输卵管碘油造影 宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状，或输卵管管腔有的狭窄，呈串珠状，或显示管腔细小而僵直，或有钙化灶，皆为生殖器结核的典型改变，有助于诊断。
(3)γ-干扰素释放试验（IGRAs） 是诊断结核病的新方法，对诊断肺结核及肺外结核具有很高的敏感性和特异性。
(4)X线检查 胸部、消化道、泌尿系统及盆腔X线检查有助于本病的诊断。
(5)腹腔镜检查 可以直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处取材活检。
(6)结核菌检查 取月经血或宫腔刮出物或腹腔液行结核菌检查，常用方法包括涂片抗酸染色查找结核菌、结核菌培养、分子生物学方法、动物接种。
(7)结核菌素试验 结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性则说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位；若为阴性，一般情况下表示无结核分枝杆菌感染。
(8)其他 白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性PID；活动期红细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病变。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断参考。
（二）辨证要点
本病辨证应着重了解月经情况及发作诱因，结合下腹疼痛情况及全身症状、舌脉象进行综合分析，以辨虚实。一般经量少、渐至闭经、潮热心烦、咽干口燥者，属阴虚血燥；经量少、渐至闭经、小腹疼痛、咽干口燥、舌暗红有瘀点或瘀斑者，为阴虚血瘀；经量少、渐至闭经、不孕、下腹有按之不坚的包块、坠痛、带下量多者，为痰湿瘀结。
（三）鉴别诊断
1.盆腔炎性疾病后遗症 多有盆腔炎性疾病史，经量一般较多，闭经极为少见；而生殖器结核多为不孕，月经量减少甚至闭经，盆腔检查有时可触及增厚结节。子宫内膜病理检查可资鉴别。
2.子宫内膜异位症 常表现为继发性并进行性加重的痛经，经量过多，盆腔附件粘连、增厚或有结节等。通过诊刮、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查可助诊断。
3.卵巢肿瘤 结核性包裹性积液需与卵巢囊肿相鉴别，根据病史、超声检查可协助鉴别；结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别，若诊断困难时，可行腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。
4.子宫颈癌 子宫颈结核可有乳头状增生或溃疡，与子宫颈癌不易鉴别，行子宫颈细胞学检查及子宫颈活检多能确诊。
【治疗】
（一）治疗思路
本病一旦确诊，必须采用抗结核药物治疗为主、休息营养为辅的治疗原则。急性患者，至少需休息3个月；慢性患者可从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育活动，增强体质。
（二）西医治疗
1.抗结核药物治疗
(1)治疗原则 应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。
(2)常用抗结核药物
1）异烟肼（H） 300mg，每日1次，顿服，或每周2～3次，每次600～800mg。
2）利福平（R） 每日450～600mg（体重小于50kg，用450mg），早饭前顿服，便于吸收，间歇疗法为每周2～3次，每次600～900mg。
3）乙胺丁醇（E） 每日口服0.75～1g，也可开始时每日25mg/kg，8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2～3次，每次1.5～2g。
4）吡嗪酰胺（Z） 每日1.5～2g，分3次口服。
(3)治疗方案 目前推行两阶段短疗程药物治疗方案，即用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，疗程为6～9个月。前2～3个月为强化期；后4～6个月为巩固期。①强化期2个月，每日联合应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四种药物，后4个月巩固期每日连续应用异烟肼、利福平（简称2HRZE/4HR）；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平（简称2HRZE/4H3R3）。②强化期每日用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四种药物联合应用2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月（2HRZE/4HRE）；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月（2HRZE/4H3R3E3）。第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。
2.手术治疗 出现以下情况应考虑手术治疗：①盆腔包块，经药物治疗后包块缩小，但不能完全消失。②治疗无效或治疗后又反复发作，或难与盆腔恶性肿瘤鉴别者。③盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者。④子宫内膜结核严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者。
手术范围根据患者年龄、病变部分而定，年龄大的患者一般以全子宫及双侧附件切除术为主，但对年轻妇女应尽量保留卵巢功能；对病变局限于输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫，行辅助生育技术助孕。手术前需应用抗结核药物1～2月，术后可根据结核活动情况及病灶是否取净情况继续应用抗结核药物治疗，以彻底治愈。
（三）中医治疗
本病确诊之后，临床多按辨证与辨病相结合的原则论治。治疗当以补虚培元、治痨杀虫为原则，以养阴清热为主随证施治。
1.阴虚血燥证
证候：月经由量少渐至闭经，不孕，潮热心烦，咽干口燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦。舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，养血调经。
方药：两地汤（《傅青主女科》）加青蒿、鳖甲。
2.阴虚血瘀证
证候：月经周期延后，经量少，渐至闭经，或不孕，小腹疼痛，午后低热，盗汗，咽干口燥。舌暗红有瘀点、瘀斑，少苔，脉沉弦而涩。
治法：滋阴清热，活血化瘀。
方药：秦艽鳖甲汤（《卫生宝鉴》）合通瘀煎（《景岳全书》）。
3.痰湿瘀结证
证候：月经周期延后，经量少渐至闭经，不孕，下腹有包块，按之不坚，伴有坠痛，头晕体胖，心悸气短，带下量多。舌体胖大、紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。
治法：化痰除湿，活血消癥。
方药：丹溪治湿痰方（《丹溪心法》）加丹参、三棱、莪术。
【预防与调护】
增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。诊断性刮宫时有炎症扩散的危险，故于术前3天至术后4天每日肌内注射链霉素0.75g及口服异烟肼300mg治疗。
【预后】
生殖器结核如早期发现并及时正规抗结核治疗可以治愈。年轻患者，病情较轻，子宫内膜破坏不严重，输卵管通畅，经治疗可以受孕。
中医古籍无此病名，根据其临床表现，本病属中医学“月经失调”“闭经”“不孕”“癥瘕”等病范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 本病主要为结核分枝杆菌感染所致。生殖器结核多继发于肺、肠或腹膜等结核病灶。感染主要经血行传播，腹膜结核、肠结核可直接蔓延。消化道结核还可通过淋巴管传播至内生殖器。极罕见男性泌尿系结核经性交上行感染。
2.病理 输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%，双侧居多；子宫内膜结核常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%～80%；卵巢结核占20%～30%；宫颈结核占10%～20%；盆腔腹膜结核多合并输卵管结核，可根据病变特征分渗出型及粘连型。生殖器结核镜下可见类上皮细胞、郎罕多核巨细胞、干酪坏死和淋巴细胞浸润组成的病变。典型的结核结节结构为中央有1～2个巨细胞，其核呈马蹄样排列，其外有一群梭形的类上皮细胞围绕，最外层有大量淋巴细胞浸润。
（二）中医病因病机
中医学认为，本病的发病有内外两方面因素：一是痨虫感染冲任胞宫；二为内伤体虚，阴血亏损。内外因素可以互为因果，但正虚是发病的关键，阴虚为本病的病机特点。
1.阴虚血燥 素体阴血不足，或失血伤阴，或久病大病致肝肾阴虚，痨虫乘虚而入，伤津灼液，可导致阴液亏损，虚火上炎，火灼水涸，津液不生，血海枯竭，致月经失调、闭经等。
2.阴虚血瘀 素体阴血不足，或久病伤阴，痨虫乘虚流注下焦，损伤冲任，侵蚀胞宫、胞脉，伤津灼液，脉络瘀阻，可致月经失调、闭经等。
3.痰湿瘀结 素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，水湿内停，聚湿生痰，痨虫乘虚流注下焦，损伤冲任，侵蚀胞宫、胞脉，可致瘀结成块、月经失调、闭经等。
【临床表现】
1.症状 生殖器结核的临床表现依病情轻重、病程长短而异。不少患者可无症状，有的患者则症状较重。
(1)月经失调 早期患者因子宫内膜充血及溃疡，可有月经过多。患病日久，子宫内膜遭受不同程度的破坏，可表现为月经稀少或闭经。
(2)下腹坠痛 由于盆腔的炎症和粘连，本病患者可有不同程度的下腹坠痛，在月经期尤为明显。
(3)不孕 由于输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞而不孕；即使有的管腔尚保持部分通畅，但其黏膜纤毛破坏、输卵管僵硬、蠕动受限、丧失运输功能，也不能受孕；子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育，也可致不孕。
(4)全身症状 活动期可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热；但症状重者可有高热等全身中毒症状。
2.体征 较多的患者因不孕而行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查时才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者，常合并腹膜结核，检查时腹部可有柔韧感或腹腔积液征；形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动；表面有肠管粘连时，叩诊可为空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。如附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬，表面不平，呈结节突起，或可触及钙化结节。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 常有身体其他部位如肺、肠或腹膜等结核病史，或有结核病接触史。
2.临床表现 患者可表现为原发不孕、月经稀少或闭经。未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎性疾病或腹腔积液，全身及妇科检查可有生殖器结核体征。
3.实验室及其他检查
(1)子宫内膜病理检查 是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。一般在经前1周或经潮6小时内行刮宫术，手术前后应使用抗结核药物以防结核扩散。
(2)子宫输卵管碘油造影 宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状，或输卵管管腔有的狭窄，呈串珠状，或显示管腔细小而僵直，或有钙化灶，皆为生殖器结核的典型改变，有助于诊断。
(3)γ-干扰素释放试验（IGRAs） 是诊断结核病的新方法，对诊断肺结核及肺外结核具有很高的敏感性和特异性。
(4)X线检查 胸部、消化道、泌尿系统及盆腔X线检查有助于本病的诊断。
(5)腹腔镜检查 可以直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处取材活检。
(6)结核菌检查 取月经血或宫腔刮出物或腹腔液行结核菌检查，常用方法包括涂片抗酸染色查找结核菌、结核菌培养、分子生物学方法、动物接种。
(7)结核菌素试验 结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性则说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位；若为阴性，一般情况下表示无结核分枝杆菌感染。
(8)其他 白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性PID；活动期红细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病变。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断参考。
（二）辨证要点
本病辨证应着重了解月经情况及发作诱因，结合下腹疼痛情况及全身症状、舌脉象进行综合分析，以辨虚实。一般经量少、渐至闭经、潮热心烦、咽干口燥者，属阴虚血燥；经量少、渐至闭经、小腹疼痛、咽干口燥、舌暗红有瘀点或瘀斑者，为阴虚血瘀；经量少、渐至闭经、不孕、下腹有按之不坚的包块、坠痛、带下量多者，为痰湿瘀结。
（三）鉴别诊断
1.盆腔炎性疾病后遗症 多有盆腔炎性疾病史，经量一般较多，闭经极为少见；而生殖器结核多为不孕，月经量减少甚至闭经，盆腔检查有时可触及增厚结节。子宫内膜病理检查可资鉴别。
2.子宫内膜异位症 常表现为继发性并进行性加重的痛经，经量过多，盆腔附件粘连、增厚或有结节等。通过诊刮、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查可助诊断。
3.卵巢肿瘤 结核性包裹性积液需与卵巢囊肿相鉴别，根据病史、超声检查可协助鉴别；结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别，若诊断困难时，可行腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。
4.子宫颈癌 子宫颈结核可有乳头状增生或溃疡，与子宫颈癌不易鉴别，行子宫颈细胞学检查及子宫颈活检多能确诊。
【治疗】
（一）治疗思路
本病一旦确诊，必须采用抗结核药物治疗为主、休息营养为辅的治疗原则。急性患者，至少需休息3个月；慢性患者可从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育活动，增强体质。
（二）西医治疗
1.抗结核药物治疗
(1)治疗原则 应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。
(2)常用抗结核药物
1）异烟肼（H） 300mg，每日1次，顿服，或每周2～3次，每次600～800mg。
2）利福平（R） 每日450～600mg（体重小于50kg，用450mg），早饭前顿服，便于吸收，间歇疗法为每周2～3次，每次600～900mg。
3）乙胺丁醇（E） 每日口服0.75～1g，也可开始时每日25mg/kg，8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2～3次，每次1.5～2g。
4）吡嗪酰胺（Z） 每日1.5～2g，分3次口服。
(3)治疗方案 目前推行两阶段短疗程药物治疗方案，即用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，疗程为6～9个月。前2～3个月为强化期；后4～6个月为巩固期。①强化期2个月，每日联合应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四种药物，后4个月巩固期每日连续应用异烟肼、利福平（简称2HRZE/4HR）；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平（简称2HRZE/4H3R3）。②强化期每日用异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四种药物联合应用2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月（2HRZE/4HRE）；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续4个月（2HRZE/4H3R3E3）。第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。
2.手术治疗 出现以下情况应考虑手术治疗：①盆腔包块，经药物治疗后包块缩小，但不能完全消失。②治疗无效或治疗后又反复发作，或难与盆腔恶性肿瘤鉴别者。③盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者。④子宫内膜结核严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者。
手术范围根据患者年龄、病变部分而定，年龄大的患者一般以全子宫及双侧附件切除术为主，但对年轻妇女应尽量保留卵巢功能；对病变局限于输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫，行辅助生育技术助孕。手术前需应用抗结核药物1～2月，术后可根据结核活动情况及病灶是否取净情况继续应用抗结核药物治疗，以彻底治愈。
（三）中医治疗
本病确诊之后，临床多按辨证与辨病相结合的原则论治。治疗当以补虚培元、治痨杀虫为原则，以养阴清热为主随证施治。
1.阴虚血燥证
证候：月经由量少渐至闭经，不孕，潮热心烦，咽干口燥，甚则盗汗骨蒸，形体消瘦。舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，养血调经。
方药：两地汤（《傅青主女科》）加青蒿、鳖甲。
2.阴虚血瘀证
证候：月经周期延后，经量少，渐至闭经，或不孕，小腹疼痛，午后低热，盗汗，咽干口燥。舌暗红有瘀点、瘀斑，少苔，脉沉弦而涩。
治法：滋阴清热，活血化瘀。
方药：秦艽鳖甲汤（《卫生宝鉴》）合通瘀煎（《景岳全书》）。
3.痰湿瘀结证
证候：月经周期延后，经量少渐至闭经，不孕，下腹有包块，按之不坚，伴有坠痛，头晕体胖，心悸气短，带下量多。舌体胖大、紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。
治法：化痰除湿，活血消癥。
方药：丹溪治湿痰方（《丹溪心法》）加丹参、三棱、莪术。
【预防与调护】
增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。诊断性刮宫时有炎症扩散的危险，故于术前3天至术后4天每日肌内注射链霉素0.75g及口服异烟肼300mg治疗。
【预后】
生殖器结核如早期发现并及时正规抗结核治疗可以治愈。年轻患者，病情较轻，子宫内膜破坏不严重，输卵管通畅，经治疗可以受孕。
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