摘要
妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者，称流产(abortion)。其中妊娠12周前终止者，称早期流产(early abortion)；妊娠12周至不足28周终止者，称晚期流产(late abortion)...
妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者，称流产（abortion）。其中妊娠12周前终止者，称早期流产（early abortion）；妊娠12周至不足28周终止者，称晚期流产（late abortion）。流产分为自然流产（spontaneous abortion）和人工流产（artificial abortion）。胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产。在早期流产中，约2/3为隐性流产（clinically silent miscarriage），即发生在月经期前的流产，也称为生化妊娠（chemical pregnancy）。本节主要介绍自然流产。
按发展的不同阶段，自然流产分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、复发（习惯）性流产、流产合并感染等类型。根据自然流产的类型和发生时间的不同，中医学有“胎漏”“胎动不安”“胎动欲堕”“堕胎”“小产”“暗产”“滑胎”等之分。妊娠期阴道少量流血、时下时止、或淋漓不断而无腰酸、腹痛、小腹坠胀者，称为“胎漏”，或“胞漏”“漏胎”等；妊娠期出现腰酸腹痛、胎动下坠、阴道少量流血者，称为“胎动不安”或“胎气不安”。胎漏、胎动不安相当于先兆流产。若腹痛加剧，阴道流血增多或有流液、腰酸下坠势难留者，称“胎动欲堕”，相当于难免流产。妊娠早期胚胎自然殒堕者，称“堕胎”，相当于早期流产；妊娠3个月以上，7个月以内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，或“半产”，相当于晚期流产。若怀孕1月不知其已受孕而殒堕者，称为“暗产”，相当于隐性流产。凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“屡孕屡堕”或“数堕胎”，相当于复发性流产。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因
(1)胚胎因素 胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，占50%～60%。染色体异常包括数目异常或结构异常。其中数目异常以三体居首，其次是X单体。三倍体及四倍体少见。结构异常引起流产并不常见。除遗传因素外，感染、药物等因素也可引起染色体异常。若发生流产，多为空孕囊或已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿，或有代谢及功能缺陷。
(2)母体因素
1）全身性疾病 感染时高热可引起子宫收缩，导致流产。流感病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、生殖器疱疹病毒、梅毒螺旋体、衣原体、弓形虫等感染若致胎儿染色体畸变可致流产。孕妇患心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压、严重贫血等导致缺血缺氧，可引起流产。TORCH感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。
2）内分泌异常 女性内分泌功能异常（如黄体功能不足、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等），以及甲状腺功能减退或亢进、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。
3）子宫异常 子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、单角子宫、子宫纵隔等）、子宫肌瘤（黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤）、子宫腺肌瘤、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈功能不全，剖宫产瘢痕妊娠，可引发胎膜早破而发生晚期自然流产。
4）强烈应激与不良习惯 妊娠期严重的躯体（如手术、直接腹部撞击、性交过频）或心理（过度紧张、恐惧、忧伤等）刺激均可导致流产。孕妇过度吸烟、酗酒、过量饮用咖啡、二醋吗啡（海洛因）等，亦可引起流产。
5）免疫功能异常 包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。前者主要发生于抗磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阳性的患者，临床上可仅表现为自然流产，甚至复发性流产，也可同时存在免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）。少数发生于抗核抗体阳性、抗甲状腺抗体阳性的孕妇。后者是基于妊娠属于同种异体移植的理论，母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体内得以生存的基础。母胎免疫耐受有赖于孕妇在妊娠期间能够产生足够的针对父系人白细胞抗原HLA的封闭性因子。如夫妇的HLA相容性过强，可以造成封闭性因子缺乏或自然杀伤细胞的数量或活性异常升高，这些均有可能导致不明原因复发性流产。
6）血栓前状态 血栓前状态是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，这种状态通常不导致血栓性疾病，却可引起凝血功能异常增高及纤溶功能降低而形成高凝状态，亦可导致子宫胎盘部位血流状态改变。局部底蜕膜、胎盘绒毛及脐带血管内易形成微血栓，影响胎盘血流供应，从而引起胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良或死亡而发生自然流产，血液持续高凝状态如不及时治疗则易导致复发性自然流产。
(3)父亲因素 有研究证明精子的染色体异常可以导致自然流产，但临床上精子畸形率异常增高是否与自然流产有关，尚无明确的依据。
(4)环境因素 过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均能引起流产。
2.病理 妊娠8周内自然流产，多是胚胎先死亡，然后底蜕膜出血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血，已分离的胚胎组织如异物刺激子宫，可使之收缩并排出胚胎及其附属物。一般妊娠8周内，绒毛与子宫壁附着尚不甚牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，出血不多，妊娠物常可完全排出。妊娠8～12周，绒毛已深入蜕膜层，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往分离不完整且不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内可影响子宫收缩，导致出血较多，故需行清宫术以止血。妊娠12周后，胎盘已形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘。
（二）中医病因病机
本病主要的病机是冲任损伤，胎元不固。
1.肾虚 先天禀赋不足，或房劳多产，或久病、惊恐、孕后不节房事，耗伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，可引起胎漏、胎动不安，甚至屡孕屡堕，形成滑胎。
2.气血虚弱 孕妇素体虚弱，或饮食劳倦，或思虑过度伤脾，气血生化乏源，或久病耗伤气血，致气血虚弱，无力固养胎元，以致胎漏、胎动不安，甚至屡孕屡堕而成滑胎。
3.血热 素体阳盛，或过食辛热，或肝郁化热，或阴虚生内热，或外感热邪，导致血热，热扰冲任，损伤胎元，可致胎漏、胎动不安。
4.血瘀 孕妇宿有癥疾，瘀阻胞宫，或孕后不慎跌仆闪挫，气血紊乱，冲任失调，胎元不固，可导致胎漏、胎动不安。
5.感染邪毒 流产时血室正开，邪毒直犯胞宫，损伤冲任，可引起气血营卫不和，正邪交争以致发热。
【临床表现】
主要为停经后出现阴道流血和腹痛。早期流产的临床过程可表现为先出现阴道流血，后出现腹痛；晚期流产的临床过程可表现为先有腹痛（阵发性子宫收缩），然后出现阴道流血；稽留流产者就诊时亦可无明显的阴道流血和腹痛。自然流产根据发展的不同阶段，可分为以下临床类型：
1.先兆流产（threatened abortion） 指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查：子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。此类患者经治疗及休息后症状消失，可继续妊娠。中医称“胎漏”“胎动不安”。若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。
2.难免流产（inevitable abortion） 指流产不可避免。一般由先兆流产发展而来，可表现为阴道流血增多，阵发性腹痛加重，或胎膜破裂出现阴道流液。妇科检查：子宫颈口已扩张，有时宫颈口可见胚胎组织或羊膜囊堵塞，子宫与妊娠周数基本相符或略小。中医学称其为“胎动欲堕”。
3.不全流产（incomplete abortion） 由难免流产发展而来，部分妊娠物已排出体外，尚有部分残留在宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，而致流血不止，甚至发生失血性休克。妇科检查：宫颈口已扩张，子宫颈口可见妊娠组织堵塞及持续性血液流出，一般子宫小于停经周数。中医学称“堕胎”“小产”。
4.完全流产（complete abortion） 妊娠物已全部排出宫腔，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查：子宫颈口关闭，子宫接近正常大小。本病属中医学“堕胎”“小产”或“暗产”范畴。
此外，流产还分为三种特殊情况。
1.稽留流产（missed abortion） 指胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内未及时自然排出者，又称过期流产。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。如已到妊娠中期，则可见孕妇腹部不增大、胎动消失。妇科检查：子宫颈口闭合，子宫明显小于停经周数，质地不软，未闻及胎心音。本病中医学称为“胎死不下”。
2.复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA） 指同一性伴侣受孕，连续3次及以上的自然流产者，以往称为习惯性流产，中医学称“滑胎”。虽然RSA的定义为连续3次或3次以上的自然流产，但专家认为连续发生2次流产即应重视并予以评估，因为其再次流产的风险与3次者相近。
3.流产合并感染（septic abortion） 流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染。此类感染常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重时感染可扩散到盆腔、腹腔甚至全身，且可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。除流产的一般症状外，还可有高热寒战、腹痛等感染症状。腹部检查时可见压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：子宫及附件压痛明显，阴道有灼热感，可有脓性白带或败酱样血性分泌物，有臭味。
【诊断与鉴别诊断】
诊断自然流产一般并不困难，关键是确定自然流产的临床类型，以便明确处理方法。
（一）诊断要点
1.病史 应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，以及阴道流血的量及持续时间，有无腹痛及腹痛部位、性质、程度，有无阴道排液及妊娠物排出。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味，可协助诊断流产是否合并感染。
2.体格检查 观察患者全身状况，有无贫血及感染征象，测量体温、血压、脉搏、呼吸等。消毒后进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口，子宫大小与停经周数是否符合、有无压痛，双侧附件有无压痛、增厚或包块。疑为先兆流产者，操作应轻柔。
3.辅助检查
(1)超声检查 可用于了解宫内有无妊娠囊，观察有无胚芽、胎心搏动和胎动等，以确定胚胎或胎儿存活与否，并指导治疗。若妊娠囊形态异常或位置下移，多预后不良。不全流产及稽留流产均可借助超声检查协助确诊。
(2)妊娠试验 临床多用早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。测定血β-hCG动态变化，有助于妊娠的诊断及预后判断。
(3)其他检查 血常规检查可判断出血程度及有无感染存在。复发性流产患者可进行染色体、内分泌因素、免疫因素、有无血栓前状态、感染因素、子宫因素等检查。
（二）鉴别诊断
首先应鉴别流产的类型。早期流产还应与输卵管妊娠、葡萄胎、异常子宫出血等鉴别。
（三）辨证要点
临证时需动态观察阴道流血、腹痛、腰酸、小腹下坠四大症状，结合全身情况和舌脉的变化，辨别胎儿的存亡和母体的寒热虚实。
【治疗】
（一）治疗思路
一经确诊，应根据流产的不同类型给予积极恰当的处理。先兆流产应保胎治疗；难免流产、不全流产、稽留流产者，当尽快去除宫腔内容物；复发性流产应本着预防为主、防治结合的原则，孕前针对病因予以治疗，结合中药预培其损，孕后积极保胎，用药至超过既往流产时间2周以上；流产合并感染则应在控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
（二）先兆流产
1.西医处理
(1)卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。
(2)黄体功能不足者可给予肌内注射黄体酮10～20mg，每日或隔日1次；口服维生素E 30～50mg，每日2次；口服黄体酮片（地屈孕酮）或黄体酮胶囊，或使用黄体酮阴道制剂。甲状腺功能减退者可口服甲状腺素片0.03～0.06g，每日1次。经治疗2周，若阴道流血停止，超声提示胚胎存活，可继续妊娠。
(3)若临床症状加重，超声发现胚胎发育不良，血β-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。
此外，应重视心理治疗，安抚情绪，增强信心。
2.中医辨证治疗 应根据阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证，综合辨证。治疗应以补肾安胎为大法，根据不同的证型辅以益气养血、清热凉血或化瘀固冲等。
(1)肾虚证
证候：妊娠期阴道少量下血，色淡暗，腰酸，腹坠痛，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，夜尿多，或曾屡次堕胎。舌淡苔白，脉沉细滑尺弱。
治法：补肾益气，固冲安胎。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术。
若阴道下血量多者，可加用山茱萸、旱莲草、苎麻根，重用续断、菟丝子固冲止血；腹坠明显者，加黄芪、升麻益气升提安胎；若肾阴虚，兼见手足心热，面赤唇红，口干咽燥，舌红少苔，脉细滑而数，加熟地黄、山茱萸、地骨皮滋阴补肾，固冲安胎；若肾阳虚，兼见腰痛如折，形寒肢冷，面色晦暗，小便清长，舌淡苔白滑，脉沉迟，治宜补肾助阳、固冲安胎。方用补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）。
(2)气血虚弱证
证候：妊娠期阴道少量流血，色淡红，质稀薄，或腰腹胀痛，小腹下坠，神疲肢倦，面色晄白，头晕眼花，心悸气短。舌质淡苔薄白，脉细滑。
治法：补气养血，固肾安胎。
方药：胎元饮（《景岳全书》）去当归，加黄芪、升麻、阿胶、桑寄生。
(3)血热证
证候：妊娠期阴道下血，色深红或鲜红，质稠，或腰腹坠胀作痛，心烦少寐，口干口渴，溲赤便结。舌质红苔黄，脉滑数。
治法：清热凉血，固冲安胎。
方药：保阴煎（《景岳全书》）加苎麻根。
若下血多者，加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血；腰痛者，加菟丝子、杜仲、桑寄生补肾安胎。
(4)血瘀证
证候：宿有癥疾，或孕后阴道下血，色暗红或红，甚则腰酸、腹痛下坠。舌暗或边有瘀点，脉弦滑或沉弦。
治法：活血消癥，补肾安胎。
方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加菟丝子、桑寄生、续断。
若妊娠期间不慎跌仆闪挫，继则腰腹疼痛，胎动下坠，阴道流血，精神倦怠，脉滑无力。治宜益气养血、固肾安胎。方用加味圣愈汤（《医宗金鉴》）。若下血较多者，去当归、川芎，加艾叶炭、阿胶、苎麻根止血安胎。
3.中成药
(1)固肾安胎丸 口服，适用于肾阴虚证。
(2)孕康口服液 口服，适用于气血虚弱证。
(3)滋肾育胎丸 口服，适用于脾肾两虚证。
（三）难免流产
一旦确诊，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。早期流产应行刮宫术，并仔细检查妊娠物，送病理检查；如有可能争取做绒毛染色体核型分析，对明确流产原因有一定帮助。晚期流产时，若胎儿已娩出，因子宫较大，可用缩宫素10～20U，加入5%葡萄糖液500mL静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿和胎盘组织排出后需检查是否完全，必要时可行刮宫以清除宫腔内残留物。需给予抗生素预防感染。
（四）不全流产
诊断明确后及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织，必要时补液、输血，给予抗生素预防感染。刮出物需送病理检查。
（五）完全流产
流产症状消失，超声检查宫腔内无残留物，若无感染征象，则不需特殊处理。
（六）稽留流产
诊断确定后应尽早清宫。因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，故本病刮宫较困难。同时，由于胎儿死亡释放凝血活酶进入血液循环，易发生凝血功能障碍，导致播散性血管内凝血（DIC），故应在术前应检查血常规、凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，则先给戊酸雌二醇片（补佳乐），口服，每日1片，连用3日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。若子宫小于12孕周者，行刮宫术时应注射缩宫素10U，加强子宫收缩，减少出血。一次不能刮净，可于5～7日后再次刮宫。如子宫大于12孕周者，可使用米非司酮（RU486）加米索前列醇，或静滴缩宫素，促使胎儿、胎盘自然排出，必要时再行清宫。若凝血功能检查异常，应尽早使用肝素、纤维蛋白原，输新鲜血或新鲜冰冻血浆，待凝血功能改善后再行引产或刮宫。
难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产康复期，均可根据中医辨证治疗，促进子宫修复，减少术后并发症的发生。
（七）复发性流产
1.西医处理 在怀孕前进行必要的检查，包括夫妇双方染色体检查、血型鉴定及丈夫的精液检查；夫妇一方或双方有染色体结构异常时，其胎儿有可能遗传异常的染色体，在孕中期行产前诊断有助于鉴别，有条件者建议行胚胎植入前遗传学筛查及胚胎种植前基因诊断。女方应进行生殖道检查，包括超声，必要时配合宫腹腔镜检查以确定有无肿瘤，子宫有无畸形、宫腔粘连与病变，宫颈内口松弛等。宫颈机能不全者应在孕12～14周行预防性宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。子宫纵隔、宫腔粘连者应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术；黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。患者还应行卵巢功能及相关内分泌检查，黄体功能不全者，应在妊娠初期肌内注射黄体酮20～40mg，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药到孕12周时即可停药。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。免疫功能异常和有无血栓前状态或感染因素也是不容忽视的问题。抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林和（或）低分子肝素皮下注射，并嘱其卧床休息，禁止性生活，补充维生素E及给予心理治疗，以解除精神紧张，安定情绪。
2.中医辨证治疗 滑胎多为虚证，故以补虚为治疗原则。治疗时可以预防为主，防治结合。
(1)肾气亏损证
证候：屡孕屡堕，甚或如期而堕，月经初潮晚，月经周期延后或时前时后，经量较少，色淡暗，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多，眼眶暗黑，或面有暗斑。舌质淡或淡暗，脉沉弱。
治法：补肾益气，调固冲任。
方药：补肾固冲丸（《中医学新编》）。
(2)气血虚弱证
证候：屡孕屡堕，月经量少，或月经周期延后，或闭经，面色晄白或萎黄，头晕心悸，神疲乏力。舌质淡苔薄，脉细弱。
治法：益气养血，调固冲任。
方药：泰山磐石散（《景岳全书》）。
若小腹空坠不适，重用党参、黄芪，并加升麻、柴胡升阳举陷；若心悸失眠，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神。
3.中成药 同先兆流产。
（八）流产合并感染
治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
1.西医治疗 若阴道流血不多，则先用广谱抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宫。如阴道流血量多或经应用大量抗生素后未能控制感染时，可在静脉滴注抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内容物钳出以控制出血，但切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免感染扩散。术后继续用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若合并感染性休克，应积极抢救休克。如感染严重或盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。
2.中医辨证治疗 本型多系感染邪毒所致，以清热解毒，化湿祛瘀为大法。
证候：高热寒战，阴道不规则流血，色如败酱，臭秽，或带下色黄如脓，其气臭秽，腹痛拒按，便秘溲黄。舌质红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合大黄牡丹汤（《金匮要略》）加红藤、败酱草、连翘、茵陈。
【预防和调护】
大多数流产可以预防。婚前检查可发现流产的潜在因素。孕前应强健夫妇体质，补充营养，孕后慎交合，避免劳累，以免扰动胎元。反复流产者，一旦受孕宜尽早安胎。
【预后】
先兆流产可在保胎后转为正常妊娠，至足月分娩健康婴儿；亦可进一步发展为各类流产。若处理得当一般无不良后果；若处理不当或不及时可导致严重贫血、感染，甚至发生休克、死亡。
按发展的不同阶段，自然流产分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、复发（习惯）性流产、流产合并感染等类型。根据自然流产的类型和发生时间的不同，中医学有“胎漏”“胎动不安”“胎动欲堕”“堕胎”“小产”“暗产”“滑胎”等之分。妊娠期阴道少量流血、时下时止、或淋漓不断而无腰酸、腹痛、小腹坠胀者，称为“胎漏”，或“胞漏”“漏胎”等；妊娠期出现腰酸腹痛、胎动下坠、阴道少量流血者，称为“胎动不安”或“胎气不安”。胎漏、胎动不安相当于先兆流产。若腹痛加剧，阴道流血增多或有流液、腰酸下坠势难留者，称“胎动欲堕”，相当于难免流产。妊娠早期胚胎自然殒堕者，称“堕胎”，相当于早期流产；妊娠3个月以上，7个月以内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，或“半产”，相当于晚期流产。若怀孕1月不知其已受孕而殒堕者，称为“暗产”，相当于隐性流产。凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“屡孕屡堕”或“数堕胎”，相当于复发性流产。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因
(1)胚胎因素 胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，占50%～60%。染色体异常包括数目异常或结构异常。其中数目异常以三体居首，其次是X单体。三倍体及四倍体少见。结构异常引起流产并不常见。除遗传因素外，感染、药物等因素也可引起染色体异常。若发生流产，多为空孕囊或已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿，或有代谢及功能缺陷。
(2)母体因素
1）全身性疾病 感染时高热可引起子宫收缩，导致流产。流感病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、生殖器疱疹病毒、梅毒螺旋体、衣原体、弓形虫等感染若致胎儿染色体畸变可致流产。孕妇患心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压、严重贫血等导致缺血缺氧，可引起流产。TORCH感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。
2）内分泌异常 女性内分泌功能异常（如黄体功能不足、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等），以及甲状腺功能减退或亢进、糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。
3）子宫异常 子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、单角子宫、子宫纵隔等）、子宫肌瘤（黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤）、子宫腺肌瘤、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈功能不全，剖宫产瘢痕妊娠，可引发胎膜早破而发生晚期自然流产。
4）强烈应激与不良习惯 妊娠期严重的躯体（如手术、直接腹部撞击、性交过频）或心理（过度紧张、恐惧、忧伤等）刺激均可导致流产。孕妇过度吸烟、酗酒、过量饮用咖啡、二醋吗啡（海洛因）等，亦可引起流产。
5）免疫功能异常 包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。前者主要发生于抗磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阳性的患者，临床上可仅表现为自然流产，甚至复发性流产，也可同时存在免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）。少数发生于抗核抗体阳性、抗甲状腺抗体阳性的孕妇。后者是基于妊娠属于同种异体移植的理论，母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体内得以生存的基础。母胎免疫耐受有赖于孕妇在妊娠期间能够产生足够的针对父系人白细胞抗原HLA的封闭性因子。如夫妇的HLA相容性过强，可以造成封闭性因子缺乏或自然杀伤细胞的数量或活性异常升高，这些均有可能导致不明原因复发性流产。
6）血栓前状态 血栓前状态是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，这种状态通常不导致血栓性疾病，却可引起凝血功能异常增高及纤溶功能降低而形成高凝状态，亦可导致子宫胎盘部位血流状态改变。局部底蜕膜、胎盘绒毛及脐带血管内易形成微血栓，影响胎盘血流供应，从而引起胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良或死亡而发生自然流产，血液持续高凝状态如不及时治疗则易导致复发性自然流产。
(3)父亲因素 有研究证明精子的染色体异常可以导致自然流产，但临床上精子畸形率异常增高是否与自然流产有关，尚无明确的依据。
(4)环境因素 过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均能引起流产。
2.病理 妊娠8周内自然流产，多是胚胎先死亡，然后底蜕膜出血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血，已分离的胚胎组织如异物刺激子宫，可使之收缩并排出胚胎及其附属物。一般妊娠8周内，绒毛与子宫壁附着尚不甚牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，出血不多，妊娠物常可完全排出。妊娠8～12周，绒毛已深入蜕膜层，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往分离不完整且不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内可影响子宫收缩，导致出血较多，故需行清宫术以止血。妊娠12周后，胎盘已形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘。
（二）中医病因病机
本病主要的病机是冲任损伤，胎元不固。
1.肾虚 先天禀赋不足，或房劳多产，或久病、惊恐、孕后不节房事，耗伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，可引起胎漏、胎动不安，甚至屡孕屡堕，形成滑胎。
2.气血虚弱 孕妇素体虚弱，或饮食劳倦，或思虑过度伤脾，气血生化乏源，或久病耗伤气血，致气血虚弱，无力固养胎元，以致胎漏、胎动不安，甚至屡孕屡堕而成滑胎。
3.血热 素体阳盛，或过食辛热，或肝郁化热，或阴虚生内热，或外感热邪，导致血热，热扰冲任，损伤胎元，可致胎漏、胎动不安。
4.血瘀 孕妇宿有癥疾，瘀阻胞宫，或孕后不慎跌仆闪挫，气血紊乱，冲任失调，胎元不固，可导致胎漏、胎动不安。
5.感染邪毒 流产时血室正开，邪毒直犯胞宫，损伤冲任，可引起气血营卫不和，正邪交争以致发热。
【临床表现】
主要为停经后出现阴道流血和腹痛。早期流产的临床过程可表现为先出现阴道流血，后出现腹痛；晚期流产的临床过程可表现为先有腹痛（阵发性子宫收缩），然后出现阴道流血；稽留流产者就诊时亦可无明显的阴道流血和腹痛。自然流产根据发展的不同阶段，可分为以下临床类型：
1.先兆流产（threatened abortion） 指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查：子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。此类患者经治疗及休息后症状消失，可继续妊娠。中医称“胎漏”“胎动不安”。若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。
2.难免流产（inevitable abortion） 指流产不可避免。一般由先兆流产发展而来，可表现为阴道流血增多，阵发性腹痛加重，或胎膜破裂出现阴道流液。妇科检查：子宫颈口已扩张，有时宫颈口可见胚胎组织或羊膜囊堵塞，子宫与妊娠周数基本相符或略小。中医学称其为“胎动欲堕”。
3.不全流产（incomplete abortion） 由难免流产发展而来，部分妊娠物已排出体外，尚有部分残留在宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，而致流血不止，甚至发生失血性休克。妇科检查：宫颈口已扩张，子宫颈口可见妊娠组织堵塞及持续性血液流出，一般子宫小于停经周数。中医学称“堕胎”“小产”。
4.完全流产（complete abortion） 妊娠物已全部排出宫腔，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查：子宫颈口关闭，子宫接近正常大小。本病属中医学“堕胎”“小产”或“暗产”范畴。
此外，流产还分为三种特殊情况。
1.稽留流产（missed abortion） 指胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内未及时自然排出者，又称过期流产。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。如已到妊娠中期，则可见孕妇腹部不增大、胎动消失。妇科检查：子宫颈口闭合，子宫明显小于停经周数，质地不软，未闻及胎心音。本病中医学称为“胎死不下”。
2.复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA） 指同一性伴侣受孕，连续3次及以上的自然流产者，以往称为习惯性流产，中医学称“滑胎”。虽然RSA的定义为连续3次或3次以上的自然流产，但专家认为连续发生2次流产即应重视并予以评估，因为其再次流产的风险与3次者相近。
3.流产合并感染（septic abortion） 流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染。此类感染常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重时感染可扩散到盆腔、腹腔甚至全身，且可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。除流产的一般症状外，还可有高热寒战、腹痛等感染症状。腹部检查时可见压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查：子宫及附件压痛明显，阴道有灼热感，可有脓性白带或败酱样血性分泌物，有臭味。
【诊断与鉴别诊断】
诊断自然流产一般并不困难，关键是确定自然流产的临床类型，以便明确处理方法。
（一）诊断要点
1.病史 应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，以及阴道流血的量及持续时间，有无腹痛及腹痛部位、性质、程度，有无阴道排液及妊娠物排出。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味，可协助诊断流产是否合并感染。
2.体格检查 观察患者全身状况，有无贫血及感染征象，测量体温、血压、脉搏、呼吸等。消毒后进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口，子宫大小与停经周数是否符合、有无压痛，双侧附件有无压痛、增厚或包块。疑为先兆流产者，操作应轻柔。
3.辅助检查
(1)超声检查 可用于了解宫内有无妊娠囊，观察有无胚芽、胎心搏动和胎动等，以确定胚胎或胎儿存活与否，并指导治疗。若妊娠囊形态异常或位置下移，多预后不良。不全流产及稽留流产均可借助超声检查协助确诊。
(2)妊娠试验 临床多用早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。测定血β-hCG动态变化，有助于妊娠的诊断及预后判断。
(3)其他检查 血常规检查可判断出血程度及有无感染存在。复发性流产患者可进行染色体、内分泌因素、免疫因素、有无血栓前状态、感染因素、子宫因素等检查。
（二）鉴别诊断
首先应鉴别流产的类型。早期流产还应与输卵管妊娠、葡萄胎、异常子宫出血等鉴别。
（三）辨证要点
临证时需动态观察阴道流血、腹痛、腰酸、小腹下坠四大症状，结合全身情况和舌脉的变化，辨别胎儿的存亡和母体的寒热虚实。
【治疗】
（一）治疗思路
一经确诊，应根据流产的不同类型给予积极恰当的处理。先兆流产应保胎治疗；难免流产、不全流产、稽留流产者，当尽快去除宫腔内容物；复发性流产应本着预防为主、防治结合的原则，孕前针对病因予以治疗，结合中药预培其损，孕后积极保胎，用药至超过既往流产时间2周以上；流产合并感染则应在控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
（二）先兆流产
1.西医处理
(1)卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。
(2)黄体功能不足者可给予肌内注射黄体酮10～20mg，每日或隔日1次；口服维生素E 30～50mg，每日2次；口服黄体酮片（地屈孕酮）或黄体酮胶囊，或使用黄体酮阴道制剂。甲状腺功能减退者可口服甲状腺素片0.03～0.06g，每日1次。经治疗2周，若阴道流血停止，超声提示胚胎存活，可继续妊娠。
(3)若临床症状加重，超声发现胚胎发育不良，血β-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。
此外，应重视心理治疗，安抚情绪，增强信心。
2.中医辨证治疗 应根据阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证，综合辨证。治疗应以补肾安胎为大法，根据不同的证型辅以益气养血、清热凉血或化瘀固冲等。
(1)肾虚证
证候：妊娠期阴道少量下血，色淡暗，腰酸，腹坠痛，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，夜尿多，或曾屡次堕胎。舌淡苔白，脉沉细滑尺弱。
治法：补肾益气，固冲安胎。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、白术。
若阴道下血量多者，可加用山茱萸、旱莲草、苎麻根，重用续断、菟丝子固冲止血；腹坠明显者，加黄芪、升麻益气升提安胎；若肾阴虚，兼见手足心热，面赤唇红，口干咽燥，舌红少苔，脉细滑而数，加熟地黄、山茱萸、地骨皮滋阴补肾，固冲安胎；若肾阳虚，兼见腰痛如折，形寒肢冷，面色晦暗，小便清长，舌淡苔白滑，脉沉迟，治宜补肾助阳、固冲安胎。方用补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）。
(2)气血虚弱证
证候：妊娠期阴道少量流血，色淡红，质稀薄，或腰腹胀痛，小腹下坠，神疲肢倦，面色晄白，头晕眼花，心悸气短。舌质淡苔薄白，脉细滑。
治法：补气养血，固肾安胎。
方药：胎元饮（《景岳全书》）去当归，加黄芪、升麻、阿胶、桑寄生。
(3)血热证
证候：妊娠期阴道下血，色深红或鲜红，质稠，或腰腹坠胀作痛，心烦少寐，口干口渴，溲赤便结。舌质红苔黄，脉滑数。
治法：清热凉血，固冲安胎。
方药：保阴煎（《景岳全书》）加苎麻根。
若下血多者，加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血；腰痛者，加菟丝子、杜仲、桑寄生补肾安胎。
(4)血瘀证
证候：宿有癥疾，或孕后阴道下血，色暗红或红，甚则腰酸、腹痛下坠。舌暗或边有瘀点，脉弦滑或沉弦。
治法：活血消癥，补肾安胎。
方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加菟丝子、桑寄生、续断。
若妊娠期间不慎跌仆闪挫，继则腰腹疼痛，胎动下坠，阴道流血，精神倦怠，脉滑无力。治宜益气养血、固肾安胎。方用加味圣愈汤（《医宗金鉴》）。若下血较多者，去当归、川芎，加艾叶炭、阿胶、苎麻根止血安胎。
3.中成药
(1)固肾安胎丸 口服，适用于肾阴虚证。
(2)孕康口服液 口服，适用于气血虚弱证。
(3)滋肾育胎丸 口服，适用于脾肾两虚证。
（三）难免流产
一旦确诊，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。早期流产应行刮宫术，并仔细检查妊娠物，送病理检查；如有可能争取做绒毛染色体核型分析，对明确流产原因有一定帮助。晚期流产时，若胎儿已娩出，因子宫较大，可用缩宫素10～20U，加入5%葡萄糖液500mL静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿和胎盘组织排出后需检查是否完全，必要时可行刮宫以清除宫腔内残留物。需给予抗生素预防感染。
（四）不全流产
诊断明确后及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织，必要时补液、输血，给予抗生素预防感染。刮出物需送病理检查。
（五）完全流产
流产症状消失，超声检查宫腔内无残留物，若无感染征象，则不需特殊处理。
（六）稽留流产
诊断确定后应尽早清宫。因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，故本病刮宫较困难。同时，由于胎儿死亡释放凝血活酶进入血液循环，易发生凝血功能障碍，导致播散性血管内凝血（DIC），故应在术前应检查血常规、凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，则先给戊酸雌二醇片（补佳乐），口服，每日1片，连用3日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。若子宫小于12孕周者，行刮宫术时应注射缩宫素10U，加强子宫收缩，减少出血。一次不能刮净，可于5～7日后再次刮宫。如子宫大于12孕周者，可使用米非司酮（RU486）加米索前列醇，或静滴缩宫素，促使胎儿、胎盘自然排出，必要时再行清宫。若凝血功能检查异常，应尽早使用肝素、纤维蛋白原，输新鲜血或新鲜冰冻血浆，待凝血功能改善后再行引产或刮宫。
难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产康复期，均可根据中医辨证治疗，促进子宫修复，减少术后并发症的发生。
（七）复发性流产
1.西医处理 在怀孕前进行必要的检查，包括夫妇双方染色体检查、血型鉴定及丈夫的精液检查；夫妇一方或双方有染色体结构异常时，其胎儿有可能遗传异常的染色体，在孕中期行产前诊断有助于鉴别，有条件者建议行胚胎植入前遗传学筛查及胚胎种植前基因诊断。女方应进行生殖道检查，包括超声，必要时配合宫腹腔镜检查以确定有无肿瘤，子宫有无畸形、宫腔粘连与病变，宫颈内口松弛等。宫颈机能不全者应在孕12～14周行预防性宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。子宫纵隔、宫腔粘连者应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术；黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。患者还应行卵巢功能及相关内分泌检查，黄体功能不全者，应在妊娠初期肌内注射黄体酮20～40mg，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药到孕12周时即可停药。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。免疫功能异常和有无血栓前状态或感染因素也是不容忽视的问题。抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林和（或）低分子肝素皮下注射，并嘱其卧床休息，禁止性生活，补充维生素E及给予心理治疗，以解除精神紧张，安定情绪。
2.中医辨证治疗 滑胎多为虚证，故以补虚为治疗原则。治疗时可以预防为主，防治结合。
(1)肾气亏损证
证候：屡孕屡堕，甚或如期而堕，月经初潮晚，月经周期延后或时前时后，经量较少，色淡暗，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多，眼眶暗黑，或面有暗斑。舌质淡或淡暗，脉沉弱。
治法：补肾益气，调固冲任。
方药：补肾固冲丸（《中医学新编》）。
(2)气血虚弱证
证候：屡孕屡堕，月经量少，或月经周期延后，或闭经，面色晄白或萎黄，头晕心悸，神疲乏力。舌质淡苔薄，脉细弱。
治法：益气养血，调固冲任。
方药：泰山磐石散（《景岳全书》）。
若小腹空坠不适，重用党参、黄芪，并加升麻、柴胡升阳举陷；若心悸失眠，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神。
3.中成药 同先兆流产。
（八）流产合并感染
治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
1.西医治疗 若阴道流血不多，则先用广谱抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宫。如阴道流血量多或经应用大量抗生素后未能控制感染时，可在静脉滴注抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内容物钳出以控制出血，但切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免感染扩散。术后继续用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若合并感染性休克，应积极抢救休克。如感染严重或盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。
2.中医辨证治疗 本型多系感染邪毒所致，以清热解毒，化湿祛瘀为大法。
证候：高热寒战，阴道不规则流血，色如败酱，臭秽，或带下色黄如脓，其气臭秽，腹痛拒按，便秘溲黄。舌质红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）合大黄牡丹汤（《金匮要略》）加红藤、败酱草、连翘、茵陈。
【预防和调护】
大多数流产可以预防。婚前检查可发现流产的潜在因素。孕前应强健夫妇体质，补充营养，孕后慎交合，避免劳累，以免扰动胎元。反复流产者，一旦受孕宜尽早安胎。
【预后】
先兆流产可在保胎后转为正常妊娠，至足月分娩健康婴儿；亦可进一步发展为各类流产。若处理得当一般无不良后果；若处理不当或不及时可导致严重贫血、感染，甚至发生休克、死亡。
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