摘要
妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)是妊娠与血压升高并存的一组疾病。发病率为5%～12%，是引起孕产妇病死率和围产儿死亡率升高的主要...
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠与血压升高并存的一组疾病。发病率为5%～12%，是引起孕产妇病死率和围产儿死亡率升高的主要原因。本病以妊娠期妇女发生高血压为主要表现，较重时出现蛋白尿，严重时出现抽搐。多数病例的症状在分娩后消失。该组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。
根据本病主要临床表现，分属中医“子肿”“子晕”“子痫”的范畴。妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”，亦称“妊娠肿胀”；妊娠中晚期孕妇出现头晕目眩，状若眩晕，甚至眩晕欲厥者，称“子晕”“子眩”，亦称“妊娠眩晕”；妊娠晚期、临产时或新产后，突然发生眩晕仆倒，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒复发，甚至昏迷不醒者，称为“子痫”，又称“妊娠痫证”。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因
(1)高危因素 根据流行病学调查，孕妇年龄≥35岁；有妊娠期高血压、子痫前期病史及家族史；慢性高血压；慢性肾炎；糖尿病；抗磷脂抗体阳性；初次产检时体重指数≥28kg/m²；本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔≥10年及孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg等均与本病有关。
(2)发病机制 需要更深入的研究。近年国际上提出了子痫前期发病机制的“两阶段学说”。其核心内容包括：第一阶段，在孕早期，由于免疫、遗传、内皮细胞功能紊乱等因素可造成子宫螺旋小动脉生理性“血管重铸”障碍，滋养细胞因缺血导致侵袭力减弱，造成“胎盘浅着床”，子宫动脉血流阻力增加，致使胎盘灌注不足，功能下降。第二阶段，孕中晚期缺血缺氧的胎盘局部发生氧化应激反应，可诱发内皮细胞损伤，从而释放大量炎症因子，形成炎症级联效应和过度炎症的发生，引起子痫前期、子痫各种临床症状。
2.病理生理变化 全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血是妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化。由于小动脉广泛性痉挛，造成管腔狭窄，周围循环阻力增大，血管壁及内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，出现血压升高、蛋白尿、水肿、全身各脏器灌流减少、子宫胎盘灌注不足，可对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
(1)脑 脑血管痉挛，引起脑组织局部缺血、充血、脑水肿、颅压增高，可引起头痛、感觉迟钝或混乱；严重者可出现脑出血、脑血栓和局部脑实质组织软化，引起昏迷、视力下降、失明等。
(2)肾脏 肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿。由于血管痉挛，肾血流量和肾小球滤过量下降，可导致血浆尿酸浓度升高，血浆肌酐升高。肾功能严重损害则可形成少尿、无尿及肾衰竭，若伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转。
(3)肝脏 子痫前期可表现为肝功能异常，如各种转氨酶水平升高，磺溴酞钠分泌时间延长，血浆碱性磷酸酶升高。门静脉周围出血是肝脏的特征性损伤，严重时门静脉周围坏死，可形成肝包膜下血肿；若发生肝破裂，则可危及母儿生命。
(4)心血管 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心脏后负荷加重，心脏排出量降低，失代偿时，可有肺充血，肺水肿。冠状小动脉痉挛可引起冠状动脉血液灌注量不足致心肌缺血，间质水肿及心肌点状出血、坏死，严重时可导致心力衰竭。
(5)血液 由于全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，大部分患者血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500mL达到5000mL，血细胞比容上升。当血细胞比容下降时，多合并贫血、红细胞受损或溶血。妊娠期高血压疾病患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现为血小板减少（血小板<100×10⁹/L），肝酶升高、溶血（即HELLP综合征），其特征为红细胞碎片、血红蛋白尿及血红蛋白症。
(6)内分泌及代谢 由于血浆孕激素转换酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高致钠潴留；另外，以蛋白尿为特征的上皮受损降低血浆胶体渗透压，故患者细胞外液可超过正常妊娠，出现水肿。但水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大。子痫抽搐后出现酸中毒，其严重程度与乳酸产生的量及其代谢率及呼出的二氧化碳有关。
(7)子宫胎盘血流灌注 子宫螺旋小动脉重铸不足可导致胎盘灌流量下降，使得螺旋动脉平均直径仅为正常妊娠螺旋动脉直径的1/2；加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，故可致胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂，则可致胎盘早剥，严重时可危及母儿生命。
（二）中医病因病机
中医学认为，脾肾两虚，运化无权，水湿内停；气机阻滞，津液不布，发为子肿；肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢，或痰浊上扰，可引起头目眩晕等，即子晕；若子肿、子晕进一步发展，阴虚阳亢，肝风内动，或痰火上扰，蒙蔽清窍，出现抽搐昏迷者，即为子痫。本病的发生，责之于肝、脾、肾三脏功能失调。脏腑虚损，阴血不足为致病之本，风、火、痰、湿为病证之标。
1.脾肾两虚 素体脾肾两虚，因孕重虚，或因孕后过食生冷、忧思劳倦伤脾，或房劳伤肾，脾虚运化失职，肾虚不能化气行水，可致水湿停聚，加之胎儿长大，阻碍气机，不能敷布津液、水湿，泛溢肌肤则为水肿。
2.气滞湿阻 素多忧郁，或因孕后情志不畅，肝失条达，气机不畅，而妊娠四五月后，胎体渐长，更碍气机升降，气机阻滞，津液不布，遂可致气滞水停，全身肿胀。
3.阴虚肝旺 平素阴虚，孕后阴血下聚养胎，阴血愈亏，阴不潜阳，肝阳上亢，上扰清窍，可致眩晕。
4.脾虚肝旺 素体脾虚，运化失职，水湿停聚，痰浊内生；孕后阴血养胎，肝失濡养，肝阳偏亢，肝阳夹痰浊上扰清窍，可发为眩晕。
5.肝风内动 素体阴虚，孕后阴血下聚养胎，阴虚愈甚，阴不涵阳，肝阳上亢，肝风内动，遂发子痫。
6.痰火上扰 脾肾虚弱，水湿内停，湿聚成痰，孕后阴血养胎，阴虚内热，灼液为痰，热与痰结，痰火交炽，上蒙清窍可发为子痫。
【临床表现】
1.妊娠期高血压疾病的分类及临床表现
妊娠期高血压：
妊娠20周以后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（两次间隔至少4小时），并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）。本病产后方可确诊。
子痫前期：
妊娠20周以后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有以下任意1项：24小时尿蛋白≥0.3g，或随机尿蛋白/肌酐≥0.3，或随机尿蛋白（+），或虽无蛋白尿，但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。
子痫：
子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释者。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿者。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1～1.5分钟，其间病人无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但病人仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。
慢性高血压并发子痫前期：
慢性高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，妊娠20周以后出现24小时尿蛋白≥0.3g；或妊娠20周有蛋白尿，妊娠20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×10⁹/L。
妊娠合并慢性高血压：
妊娠前或妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
注：①收缩压较基础血压升高30mmHg，但低于140mmHg；或舒张压较基础血压升高15mmHg，但低于90mmHg时，不作为诊断依据，需严密观察。②普遍认为早于妊娠34周发病者为早发型子痫前期（early onset preeclampsia）。③尿蛋白多少与妊娠结局之间的关系不大，大量蛋白尿（24小时尿蛋白≥5g）不作为伴严重表现子痫前期的指标。
2.子痫前期 既往将子痫前期分为轻度与重度，但轻度子痫前期只代表诊断时状态，任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后，因此不再诊断“轻度子痫前期”，而诊断为子痫前期，以免造成对病情的忽视，将伴有严重表现的子痫前期诊断为“重度子痫前期”，以引起临床重视。子痫前期孕妇出现以下任意表现为重度子痫前期：①血压升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。②持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现。③持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。④肝功能损害：血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高。⑤肾功能损害：24小时尿蛋白≥0.3g；少尿（24h尿量<400mL，或每小时尿量<17mL）或血肌酐水平>106μmol/L。⑥低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液。⑦血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×10⁹/L；微血管内溶血。⑧心功能衰竭。⑨肺水肿。⑩胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
3.子痫的典型发作过程 眼球固定，瞳孔放大，牙关紧闭，直视前方或斜向一侧，继而全身肌肉强直，剧烈抽动，呼吸停止，意识丧失，抽搐持续1～1.5分钟，随即肌肉松弛，呼吸恢复，但伴鼾音，患者进入昏迷状态，醒后不能忆起发作前后情况。抽搐频繁、持续时间长者，往往可陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生舌咬伤、摔伤，甚至骨折；昏迷中亦可出现呕吐致窒息或吸入性肺炎。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 患者有本病的高危因素、临床表现，特别应注意观察患者有无头痛、视力改变、上腹不适等。
2.临床表现 妊娠20周后发生高血压、尿蛋白，或有水肿，可伴有明显的自觉症状，如头晕、头痛、视物不清甚或失明、上腹不适，甚至抽搐、昏迷。
(1)高血压 同一手臂至少2次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg定义为高血压。若收缩压较基础血压升高30mmHg，但低于140mmHg；或舒张压较基础血压升高15mmHg，但低于90mmHg时，不作为诊断依据，需严密观察。对严重高血压患者，即收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg者，应严密观察血压。慢性高血压并发子痫前期常在妊娠20周后血压持续上升。其中特别需注意舒张压的变化。
(2)尿蛋白 应取清洁中段尿进行检查，对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白≥0.3g/L或尿蛋白定性（+）及以上时，定义为蛋白尿。避免阴道分泌物污染尿液。蛋白尿反映肾小动脉痉挛引起肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度，临床上，其出现略迟于血压的升高。尿路感染、严重贫血、心力衰竭和难产均可导致蛋白尿。
3.辅助检查
(1)妊娠高血压 应进行以下常规检查：血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、尿酸、凝血功能，以及心电图、胎心监测和超声监测胎儿、胎盘、羊水。
(2)子痫前期、子痫 视病情发展、诊治需要，患者应酌情行以下有关检查：眼底检查、凝血功能检查、超声影像学腹部检查、电解质检查及动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。
（二）辨证要点
子肿分为气肿、水肿。气肿者，皮厚而色不变，按之凹陷随按随起，属气滞；水肿者，皮薄，色白而光亮，按之有凹陷，即时难起，属脾肾两虚。子晕有阴虚肝旺和脾虚肝旺之别。前者以头目晕眩为主，伴见颜面潮红、心悸怔忡、夜寐多梦、手足心热、舌红少苔；而后者主要为头昏头重如眩冒状，伴见面浮肢肿、胸胁满闷、纳少便溏、舌苔厚腻。子痫若见头痛、视物不清或心悸烦躁，突发四肢抽搐，甚至昏不识人，舌红，脉弦滑数，为肝风内动；若胸闷烦热，猝然昏不识人，四肢抽搐，气粗痰鸣，舌红，脉弦滑，为痰火上扰。
（三）鉴别诊断
子痫前期应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别；子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
本病治疗目的是控制病情，延长孕周，确保母儿安全。并防止发生子痫、降低围产儿死亡率、降低母婴严重并发症的发生。妊娠期高血压和子痫前期可采用中西医结合治疗，辨病与辨证相结合，以期提高疗效，避免子痫发生。一旦发生子痫，属急危重症，应以西医治疗为主，积极进行抢救，控制抽搐后可终止妊娠。
（二）西医治疗
1.妊娠期高血压 可住院或在家治疗。
(1)休息 取左侧卧位，每日休息不少于10小时。
(2)镇静 保证充足的睡眠，对于精神紧张、焦虑、失眠者可给予镇静剂，如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前服。
(3)饮食 保证充足的蛋白量和热量，不建议限制食盐摄入。
(4)间断吸氧 每日2次，每次30分钟，可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘供氧。
(5)密切监护母儿状态 每日测体重和血压，隔日复查尿蛋白，定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。注意孕妇有无头痛、眩晕、视力改变、上腹不适等症状。
2.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症出现。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容，必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
(1)休息 保证充足的睡眠，取左侧卧位，以解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘循环。
(2)镇静 适当镇静能解除患者的焦虑与紧张，达到降压、缓解症状、预防子痫发作的作用。
1）地西泮 具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿和新生儿影响较小。予2.5～5mg口服，每日3次或睡前顿服；或10mg肌内注射或静脉缓慢推入（>2分钟），可用于预防子痫发作。1小时内用量>30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量应<100mg。
2）冬眠合剂 具有解痉降压、控制子痫抽搐的作用。冬眠合剂由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常以1/2或1/3的量肌内注射或加入5%的葡萄糖250mL内静脉滴注。氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，可引起胎儿缺氧，对母儿肝脏亦有一定损害，故现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。
3）苯巴比妥钠 具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用。子痫发作时，予0.1g肌内注射；预防子痫发作时，30mg口服，每日3次。由于该药可致胎儿呼吸抑制，故分娩前6小时应慎用。
(3)防治子痫 硫酸镁是首选药物。硫酸镁控制子痫再度发作的效果优于地西泮、苯巴比妥钠和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯二氮䓬类和苯妥英钠用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。
1）作用机制 ①镁离子可作用于周围血管、神经、肌肉交接处，减少乙酰胆碱释放，使骨骼肌松弛。②镁离子刺激前列环素产生，可抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，阻断钙离子内流，缓解血管痉挛。③镁离子通过阻断谷氨酸通道可阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮细胞损伤。④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
2）用药指征 ①控制子痫抽搐，防止再抽搐。②预防重度子痫前期发展为子痫。③重度子痫前期临产前用药可预防抽搐。
3）用药方案 采用静脉给药结合肌内注射。①控制子痫：负荷剂量硫酸镁4～6g溶入10%葡萄糖液20mL中，缓慢静脉推注（15～20分钟）；或者溶入5%的葡萄糖100mL快速静滴，继而(1～2)g/h静滴维持；或者夜间睡前停用静脉给药，可改用肌内注射，25%硫酸镁20mL、2%利多卡因2mL臀肌深部注射。24小时应用硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时。②预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短依病情而定，一般每日静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间需每日评估病情变化，以决定是否继续用药。
4）毒副反应 血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。首先为膝反射减弱或消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者呼吸抑制、心跳停止且危及生命。部分患者出现发热、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、无力等副反应。
5）注意事项 用药前及用药过程中均应注意：定时检查膝反射有无减弱或消失；呼吸每分钟应不少于16次；尿量24小时应不少于600mL或每小时不少于25mL；治疗时，需备10%葡萄糖酸钙作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即停用硫酸镁并静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10mL。1g葡萄糖酸钙可以逆转轻至中度呼吸抑制。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件允许者，用药期间可监测血清镁离子浓度。
(4)降压 为预防心血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症，当血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg时，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，需应用降压药物以延长孕周、改善围生期结局。选择药物的原则：对胎儿无毒副反应；不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量；不使血压过低或下降过速。
目标血压：无并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130～155mmHg、舒张压在80～105mmHg；并发脏器功能损伤者，则收缩压应控制在130～139mmHg、舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于130/80mmHg。
1）血管扩张剂 肼屈嗪可使外周小血管扩张而降压，并能增加心排血量、肾血流量及子宫胎盘血流量。每15～20分钟给药5～10mg，直至舒张压控制在90～100mmHg；或口服10～20mg，每日2～3次；或40mg加于5%葡萄糖液500mL中静脉滴注。妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者不宜应用；妊娠早期慎用；副反应为头痛、心率加快、潮热等。
2）α、β肾上腺素受体阻断剂 降压但不影响肾及胎盘血流量，还可对抗血小板凝集，促进胎肺成熟。拉贝洛尔50～150mg口服，每日3～4次；或盐酸拉贝洛尔静脉注射，初始剂量20mg，10分钟后若未产生有效降压作用则剂量加倍，单次最大剂量80mg，直到血压被控制，每日最大总剂量不超过220mg，副反应为头皮刺痛及呕吐，或静脉滴注50～100mg加入5%葡萄糖250～500mL，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。
3）钙离子通道阻滞剂 解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降。常用硝苯地平10mg口服，每日3次，24小时不超过60mg，一般不主张舌下含化，紧急时可舌下含服10mg。副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平20～60mg，口服，每日2～3次，或20～40mg加入5%葡萄糖250mL中静脉滴注，每日1次，24小时总量不超过360mg。此药可选择性扩张脑血管。副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。
4）中枢性降压药 可兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经，使血压下降，妊娠期使用效果良好。甲基多巴250mg口服，每日3次。副反应为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。还可选用尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等。
(5)利尿 子痫前期患者一般不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、血容量过多且伴有潜在性肺水肿时，酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属于高渗性利尿剂，患者心衰或者潜在心衰时禁用。①呋塞米：20～40mg溶于25%葡萄糖液20mL中缓慢静脉推注，最大剂量每次可达60mg。②甘露醇：20%甘露醇250mL静脉推注，15～20分钟内滴注完。出现急性心衰、肺水肿时禁用。
(6)终止妊娠时机和期待治疗 子痫前期病人经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。
1）终止妊娠的时机 ①妊娠期高血压病情未达到重度子痫前期，孕妇可期待治疗至37周终止妊娠。②伴严重表现子痫前期（重度）：妊娠<26周经治疗病情不稳定者，建议终止妊娠；妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34周病人应考虑终止妊娠。③子痫：子痫控制且病情稳定，应尽快终止妊娠。④妊娠合并慢性高血压：可期待治疗至38周终止妊娠。⑤慢性高血压并发子痫前期：母儿情况稳定，可在严密监测下期待至37周终止妊娠；若慢性高血压并发重度子痫前期，按重度子痫前期处理。
2）早发型子痫前期的期待治疗 入院后经过充分评估病情，明确有无严重的器官损害表现，以决定是否进行期待治疗。
3）期待治疗期间终止妊娠的指征 ①孕妇指征：血压持续不降（≥160/110mmHg）；子痫前期症状（头痛、眼花、少尿等）的反复发作；进行性肾功能不全（血肌酐≥97.2μmol/L或为正常值2倍以上）；持续性血小板减少；HELLP综合征；肺水肿；子痫；疑似胎盘早剥；临产；胎膜早破。②胎儿指征：≥34孕周；严重FGR；持续性羊水过少；胎儿生物物理评分≤4分；脐动脉舒张末期反流；NST反复性变异或晚期减速；死胎。
4）终止妊娠方式 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上应考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。
5）分娩期间注意事项 注意观察自觉症状变化；监测血压并继续降压治疗；产时可使用硫酸镁预防子痫发作；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角和慎用前列腺素类药物。
3.子痫的治疗 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是引起母儿死亡的最主要原因，应积极处理。一旦发生子痫，应使患者立即左侧卧位以避免误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。治疗原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
(1)控制抽搐 ①25%硫酸镁20mL溶于25%葡萄糖溶液20mL静脉推注（>5分钟），继之硫酸镁以(2～3)g/h速度静脉点滴，同时应用有效镇静药物控制抽搐。②20%甘露醇250mL快速静脉滴注降低颅压。
(2)降压 血压高时，应静脉给降压药物。
(3)纠正缺氧和酸中毒 面罩或气囊给氧，并适当给予4%碳酸氢钠纠正酸中毒。
(4)终止妊娠 抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。
(5)严密观察病情变化 及时进行必要的检查以了解母儿状态，及早发现与处理并发症。
(6)护理 保持安静，减少声光刺激，防止口舌咬伤及坠地受伤，防止窒息，专人护理，密切监测生命体征、神志、尿量。
4.产后处理 产后子痫多发生于产后24小时至10日，故产后不应放松子痫的预防。重度子痫前期病人产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。
子痫前期病人产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等可反复出现甚至加重。因此，此期间仍应每天监测血压及尿蛋白。如产后血压≥150/100mmHg，应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（卡托普利、依那普利除外）。当重要脏器功能恢复正常后，患者方可出院。
（三）中医治疗
中医治疗的重点在子晕、子肿，以防止发生子痫。应本着治病与安胎并举的原则，子肿以利水化湿为治疗大法，子晕以平肝潜阳为治疗大法。临证时可根据不同的证型随证施治，标本兼顾。勿过用滑利、峻下、逐水及辛散温燥之品。一旦发生子痫，以清肝息风、安神定痉为治疗大法，可采用中西医结合、西医为主的方法救治。
1.辨证论治
(1)脾肾两虚证
证候：妊娠中晚期，面目及下肢浮肿，甚或遍及全身，肤色淡黄或白，皮薄而光亮，按之凹陷，即时难起，倦怠无力，气短懒言，食欲不振，下肢逆冷，腰酸膝软，小便短少，或大便溏薄。舌淡胖、边有齿痕，苔白滑或薄腻，脉沉滑无力。
治法：健脾温肾，行水消肿。
方药：白术散（《全生指迷方》）合五苓散（《伤寒论》）加山药、菟丝子。
若肿势明显，加附子、防己温阳利水消肿，但需注意附子的炮制及用量，中病即止；少气懒言，神疲乏力者，加党参、黄芪益气健脾；腰痛甚者，加桑寄生、续断、杜仲以固肾安胎；便溏者，加白扁豆、莲子健脾止泻。
(2)气滞湿阻证
证候：妊娠中晚期，先由脚肿，渐及于腿，皮色不变，随按随起，头晕胀痛，胸闷胁胀，或脘胀，纳少。苔薄腻，脉弦滑。
治法：理气行滞，除湿消肿。
方药：天仙藤散（《校注妇人良方》）。
若肿势重，腹胀纳呆者，加茯苓、白术、大腹皮健脾行水；若气喘面肿者，加桑白皮、杏仁、桔梗宣肺降气，利水消肿；胸胁胀痛者，情志不舒，加柴胡、佛手疏肝理气。
(3)阴虚肝旺证
证候：妊娠中晚期，头晕目眩，头痛耳鸣，视物模糊，颜面潮红，心烦失眠，口干咽燥。舌红或绛少苔，脉弦细滑数。
治法：滋阴养血，平肝潜阳。
方药：杞菊地黄丸（《医级》）加天麻、钩藤、石决明。
若手足心热、两颧红赤，加知母、黄柏滋阴降火；视物不清者，加草决明、夏枯草、白蒺藜以清热平肝明目；口苦心烦者，加竹茹、黄芩以清热除烦。
(4)脾虚肝旺证
证候：妊娠中晚期，面浮肢肿逐渐加重，头昏头重如眩冒状，胸闷心烦，呃逆泛恶，神疲肢软，纳少嗜卧。舌淡胖、有齿痕，苔腻，脉弦滑而缓。
治法：健脾利湿，平肝潜阳。
方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加钩藤、丹参。
若肿甚，加猪苓、泽泻以增利湿消肿之效；若头痛甚，加蔓荆子、白僵蚕祛风止痛。
(5)肝风内动证
证候：妊娠晚期、产时或新产后，头痛眩晕，视物不清，突发四肢抽搐，两目直视，牙关紧闭，角弓反张，甚至昏不知人，颜面潮红，心悸烦躁。舌红苔薄黄，脉细弦滑或弦滑数。
治法：滋阴清热，平肝息风。
方药：羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。若喉中痰鸣，加竹沥、天竺黄、石菖蒲清热涤痰；昏迷不醒、病情危重者，加服安宫牛黄丸以清热镇痉、息风开窍。
(6)痰火上扰证
证候：妊娠晚期，或正值分娩时或新产后，头晕头重，胸闷烦躁泛恶，面浮肢肿，猝然昏不知人，面部口角及四肢抽搐，气粗痰鸣。舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热豁痰，息风开窍。
方药：牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）加竹沥、天竺黄、石菖蒲。
2.中成药
(1)五苓散 口服，适用于脾虚证子肿。
(2)济生肾气丸 口服，适用于肾虚证子肿。
(3)安宫牛黄丸 口服，适用肝风内动、痰火上扰之子痫。
(4)牛黄清心丸 口服，适用于痰火上扰之子痫；若喉中痰鸣，可用竹沥水送下。
【预防与调护】
1.定期产前检查 建立健全三级妇幼保健网，规范开展妊娠期、围生期保健工作。加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生基础知识，自觉进行产前检查，早期发现妊娠期高血压疾病。
2.适度锻炼 妊娠期间应适度锻炼，合理安排休息。
3.慎起居、调情志 孕期注意休息和睡眠，避免过度劳累；保持心情舒畅，切勿情绪激动。
4.合理饮食 孕妇应进食富含蛋白质、维生素及多种微量元素的食物及新鲜果蔬，妊娠期不推荐严格限制食盐摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。
5.补钙 低钙饮食（每日摄入量<600mg）的孕妇建议补钙，口服，每日1g。
6.阿司匹林抗凝治疗 高凝倾向孕妇孕前或孕后每日睡前可口服低剂量阿司匹林（25～75mg）直至分娩。
【预后】
妊娠期高血压疾病多在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿，分娩后随即消失。对子痫前期应积极治疗，以期有较好的妊娠结局。重度子痫前期、子痫治疗不及时，可出现严重并发症，有可能出现胎死宫内、死产、新生儿死亡及产妇永久性高血压、肾损害、脑出血等，甚至危及产妇生命。
根据本病主要临床表现，分属中医“子肿”“子晕”“子痫”的范畴。妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”，亦称“妊娠肿胀”；妊娠中晚期孕妇出现头晕目眩，状若眩晕，甚至眩晕欲厥者，称“子晕”“子眩”，亦称“妊娠眩晕”；妊娠晚期、临产时或新产后，突然发生眩晕仆倒，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒复发，甚至昏迷不醒者，称为“子痫”，又称“妊娠痫证”。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因
(1)高危因素 根据流行病学调查，孕妇年龄≥35岁；有妊娠期高血压、子痫前期病史及家族史；慢性高血压；慢性肾炎；糖尿病；抗磷脂抗体阳性；初次产检时体重指数≥28kg/m²；本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔≥10年及孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg等均与本病有关。
(2)发病机制 需要更深入的研究。近年国际上提出了子痫前期发病机制的“两阶段学说”。其核心内容包括：第一阶段，在孕早期，由于免疫、遗传、内皮细胞功能紊乱等因素可造成子宫螺旋小动脉生理性“血管重铸”障碍，滋养细胞因缺血导致侵袭力减弱，造成“胎盘浅着床”，子宫动脉血流阻力增加，致使胎盘灌注不足，功能下降。第二阶段，孕中晚期缺血缺氧的胎盘局部发生氧化应激反应，可诱发内皮细胞损伤，从而释放大量炎症因子，形成炎症级联效应和过度炎症的发生，引起子痫前期、子痫各种临床症状。
2.病理生理变化 全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血是妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化。由于小动脉广泛性痉挛，造成管腔狭窄，周围循环阻力增大，血管壁及内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，出现血压升高、蛋白尿、水肿、全身各脏器灌流减少、子宫胎盘灌注不足，可对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
(1)脑 脑血管痉挛，引起脑组织局部缺血、充血、脑水肿、颅压增高，可引起头痛、感觉迟钝或混乱；严重者可出现脑出血、脑血栓和局部脑实质组织软化，引起昏迷、视力下降、失明等。
(2)肾脏 肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿。由于血管痉挛，肾血流量和肾小球滤过量下降，可导致血浆尿酸浓度升高，血浆肌酐升高。肾功能严重损害则可形成少尿、无尿及肾衰竭，若伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转。
(3)肝脏 子痫前期可表现为肝功能异常，如各种转氨酶水平升高，磺溴酞钠分泌时间延长，血浆碱性磷酸酶升高。门静脉周围出血是肝脏的特征性损伤，严重时门静脉周围坏死，可形成肝包膜下血肿；若发生肝破裂，则可危及母儿生命。
(4)心血管 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心脏后负荷加重，心脏排出量降低，失代偿时，可有肺充血，肺水肿。冠状小动脉痉挛可引起冠状动脉血液灌注量不足致心肌缺血，间质水肿及心肌点状出血、坏死，严重时可导致心力衰竭。
(5)血液 由于全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，大部分患者血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500mL达到5000mL，血细胞比容上升。当血细胞比容下降时，多合并贫血、红细胞受损或溶血。妊娠期高血压疾病患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现为血小板减少（血小板<100×10⁹/L），肝酶升高、溶血（即HELLP综合征），其特征为红细胞碎片、血红蛋白尿及血红蛋白症。
(6)内分泌及代谢 由于血浆孕激素转换酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高致钠潴留；另外，以蛋白尿为特征的上皮受损降低血浆胶体渗透压，故患者细胞外液可超过正常妊娠，出现水肿。但水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大。子痫抽搐后出现酸中毒，其严重程度与乳酸产生的量及其代谢率及呼出的二氧化碳有关。
(7)子宫胎盘血流灌注 子宫螺旋小动脉重铸不足可导致胎盘灌流量下降，使得螺旋动脉平均直径仅为正常妊娠螺旋动脉直径的1/2；加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，故可致胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂，则可致胎盘早剥，严重时可危及母儿生命。
（二）中医病因病机
中医学认为，脾肾两虚，运化无权，水湿内停；气机阻滞，津液不布，发为子肿；肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢，或痰浊上扰，可引起头目眩晕等，即子晕；若子肿、子晕进一步发展，阴虚阳亢，肝风内动，或痰火上扰，蒙蔽清窍，出现抽搐昏迷者，即为子痫。本病的发生，责之于肝、脾、肾三脏功能失调。脏腑虚损，阴血不足为致病之本，风、火、痰、湿为病证之标。
1.脾肾两虚 素体脾肾两虚，因孕重虚，或因孕后过食生冷、忧思劳倦伤脾，或房劳伤肾，脾虚运化失职，肾虚不能化气行水，可致水湿停聚，加之胎儿长大，阻碍气机，不能敷布津液、水湿，泛溢肌肤则为水肿。
2.气滞湿阻 素多忧郁，或因孕后情志不畅，肝失条达，气机不畅，而妊娠四五月后，胎体渐长，更碍气机升降，气机阻滞，津液不布，遂可致气滞水停，全身肿胀。
3.阴虚肝旺 平素阴虚，孕后阴血下聚养胎，阴血愈亏，阴不潜阳，肝阳上亢，上扰清窍，可致眩晕。
4.脾虚肝旺 素体脾虚，运化失职，水湿停聚，痰浊内生；孕后阴血养胎，肝失濡养，肝阳偏亢，肝阳夹痰浊上扰清窍，可发为眩晕。
5.肝风内动 素体阴虚，孕后阴血下聚养胎，阴虚愈甚，阴不涵阳，肝阳上亢，肝风内动，遂发子痫。
6.痰火上扰 脾肾虚弱，水湿内停，湿聚成痰，孕后阴血养胎，阴虚内热，灼液为痰，热与痰结，痰火交炽，上蒙清窍可发为子痫。
【临床表现】
1.妊娠期高血压疾病的分类及临床表现
妊娠期高血压：
妊娠20周以后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（两次间隔至少4小时），并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）。本病产后方可确诊。
子痫前期：
妊娠20周以后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有以下任意1项：24小时尿蛋白≥0.3g，或随机尿蛋白/肌酐≥0.3，或随机尿蛋白（+），或虽无蛋白尿，但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。
子痫：
子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释者。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿者。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1～1.5分钟，其间病人无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但病人仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。
慢性高血压并发子痫前期：
慢性高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，妊娠20周以后出现24小时尿蛋白≥0.3g；或妊娠20周有蛋白尿，妊娠20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×10⁹/L。
妊娠合并慢性高血压：
妊娠前或妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
注：①收缩压较基础血压升高30mmHg，但低于140mmHg；或舒张压较基础血压升高15mmHg，但低于90mmHg时，不作为诊断依据，需严密观察。②普遍认为早于妊娠34周发病者为早发型子痫前期（early onset preeclampsia）。③尿蛋白多少与妊娠结局之间的关系不大，大量蛋白尿（24小时尿蛋白≥5g）不作为伴严重表现子痫前期的指标。
2.子痫前期 既往将子痫前期分为轻度与重度，但轻度子痫前期只代表诊断时状态，任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后，因此不再诊断“轻度子痫前期”，而诊断为子痫前期，以免造成对病情的忽视，将伴有严重表现的子痫前期诊断为“重度子痫前期”，以引起临床重视。子痫前期孕妇出现以下任意表现为重度子痫前期：①血压升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。②持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现。③持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现。④肝功能损害：血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高。⑤肾功能损害：24小时尿蛋白≥0.3g；少尿（24h尿量<400mL，或每小时尿量<17mL）或血肌酐水平>106μmol/L。⑥低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液。⑦血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×10⁹/L；微血管内溶血。⑧心功能衰竭。⑨肺水肿。⑩胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
3.子痫的典型发作过程 眼球固定，瞳孔放大，牙关紧闭，直视前方或斜向一侧，继而全身肌肉强直，剧烈抽动，呼吸停止，意识丧失，抽搐持续1～1.5分钟，随即肌肉松弛，呼吸恢复，但伴鼾音，患者进入昏迷状态，醒后不能忆起发作前后情况。抽搐频繁、持续时间长者，往往可陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生舌咬伤、摔伤，甚至骨折；昏迷中亦可出现呕吐致窒息或吸入性肺炎。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 患者有本病的高危因素、临床表现，特别应注意观察患者有无头痛、视力改变、上腹不适等。
2.临床表现 妊娠20周后发生高血压、尿蛋白，或有水肿，可伴有明显的自觉症状，如头晕、头痛、视物不清甚或失明、上腹不适，甚至抽搐、昏迷。
(1)高血压 同一手臂至少2次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg定义为高血压。若收缩压较基础血压升高30mmHg，但低于140mmHg；或舒张压较基础血压升高15mmHg，但低于90mmHg时，不作为诊断依据，需严密观察。对严重高血压患者，即收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg者，应严密观察血压。慢性高血压并发子痫前期常在妊娠20周后血压持续上升。其中特别需注意舒张压的变化。
(2)尿蛋白 应取清洁中段尿进行检查，对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白≥0.3g/L或尿蛋白定性（+）及以上时，定义为蛋白尿。避免阴道分泌物污染尿液。蛋白尿反映肾小动脉痉挛引起肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度，临床上，其出现略迟于血压的升高。尿路感染、严重贫血、心力衰竭和难产均可导致蛋白尿。
3.辅助检查
(1)妊娠高血压 应进行以下常规检查：血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、尿酸、凝血功能，以及心电图、胎心监测和超声监测胎儿、胎盘、羊水。
(2)子痫前期、子痫 视病情发展、诊治需要，患者应酌情行以下有关检查：眼底检查、凝血功能检查、超声影像学腹部检查、电解质检查及动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。
（二）辨证要点
子肿分为气肿、水肿。气肿者，皮厚而色不变，按之凹陷随按随起，属气滞；水肿者，皮薄，色白而光亮，按之有凹陷，即时难起，属脾肾两虚。子晕有阴虚肝旺和脾虚肝旺之别。前者以头目晕眩为主，伴见颜面潮红、心悸怔忡、夜寐多梦、手足心热、舌红少苔；而后者主要为头昏头重如眩冒状，伴见面浮肢肿、胸胁满闷、纳少便溏、舌苔厚腻。子痫若见头痛、视物不清或心悸烦躁，突发四肢抽搐，甚至昏不识人，舌红，脉弦滑数，为肝风内动；若胸闷烦热，猝然昏不识人，四肢抽搐，气粗痰鸣，舌红，脉弦滑，为痰火上扰。
（三）鉴别诊断
子痫前期应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别；子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
本病治疗目的是控制病情，延长孕周，确保母儿安全。并防止发生子痫、降低围产儿死亡率、降低母婴严重并发症的发生。妊娠期高血压和子痫前期可采用中西医结合治疗，辨病与辨证相结合，以期提高疗效，避免子痫发生。一旦发生子痫，属急危重症，应以西医治疗为主，积极进行抢救，控制抽搐后可终止妊娠。
（二）西医治疗
1.妊娠期高血压 可住院或在家治疗。
(1)休息 取左侧卧位，每日休息不少于10小时。
(2)镇静 保证充足的睡眠，对于精神紧张、焦虑、失眠者可给予镇静剂，如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前服。
(3)饮食 保证充足的蛋白量和热量，不建议限制食盐摄入。
(4)间断吸氧 每日2次，每次30分钟，可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘供氧。
(5)密切监护母儿状态 每日测体重和血压，隔日复查尿蛋白，定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。注意孕妇有无头痛、眩晕、视力改变、上腹不适等症状。
2.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症出现。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容，必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
(1)休息 保证充足的睡眠，取左侧卧位，以解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘循环。
(2)镇静 适当镇静能解除患者的焦虑与紧张，达到降压、缓解症状、预防子痫发作的作用。
1）地西泮 具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿和新生儿影响较小。予2.5～5mg口服，每日3次或睡前顿服；或10mg肌内注射或静脉缓慢推入（>2分钟），可用于预防子痫发作。1小时内用量>30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量应<100mg。
2）冬眠合剂 具有解痉降压、控制子痫抽搐的作用。冬眠合剂由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常以1/2或1/3的量肌内注射或加入5%的葡萄糖250mL内静脉滴注。氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，可引起胎儿缺氧，对母儿肝脏亦有一定损害，故现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。
3）苯巴比妥钠 具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用。子痫发作时，予0.1g肌内注射；预防子痫发作时，30mg口服，每日3次。由于该药可致胎儿呼吸抑制，故分娩前6小时应慎用。
(3)防治子痫 硫酸镁是首选药物。硫酸镁控制子痫再度发作的效果优于地西泮、苯巴比妥钠和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯二氮䓬类和苯妥英钠用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。
1）作用机制 ①镁离子可作用于周围血管、神经、肌肉交接处，减少乙酰胆碱释放，使骨骼肌松弛。②镁离子刺激前列环素产生，可抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，阻断钙离子内流，缓解血管痉挛。③镁离子通过阻断谷氨酸通道可阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮细胞损伤。④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
2）用药指征 ①控制子痫抽搐，防止再抽搐。②预防重度子痫前期发展为子痫。③重度子痫前期临产前用药可预防抽搐。
3）用药方案 采用静脉给药结合肌内注射。①控制子痫：负荷剂量硫酸镁4～6g溶入10%葡萄糖液20mL中，缓慢静脉推注（15～20分钟）；或者溶入5%的葡萄糖100mL快速静滴，继而(1～2)g/h静滴维持；或者夜间睡前停用静脉给药，可改用肌内注射，25%硫酸镁20mL、2%利多卡因2mL臀肌深部注射。24小时应用硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时。②预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短依病情而定，一般每日静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间需每日评估病情变化，以决定是否继续用药。
4）毒副反应 血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。首先为膝反射减弱或消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者呼吸抑制、心跳停止且危及生命。部分患者出现发热、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、无力等副反应。
5）注意事项 用药前及用药过程中均应注意：定时检查膝反射有无减弱或消失；呼吸每分钟应不少于16次；尿量24小时应不少于600mL或每小时不少于25mL；治疗时，需备10%葡萄糖酸钙作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即停用硫酸镁并静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10mL。1g葡萄糖酸钙可以逆转轻至中度呼吸抑制。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件允许者，用药期间可监测血清镁离子浓度。
(4)降压 为预防心血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症，当血压≥160/110mmHg或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg时，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，需应用降压药物以延长孕周、改善围生期结局。选择药物的原则：对胎儿无毒副反应；不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量；不使血压过低或下降过速。
目标血压：无并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130～155mmHg、舒张压在80～105mmHg；并发脏器功能损伤者，则收缩压应控制在130～139mmHg、舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于130/80mmHg。
1）血管扩张剂 肼屈嗪可使外周小血管扩张而降压，并能增加心排血量、肾血流量及子宫胎盘血流量。每15～20分钟给药5～10mg，直至舒张压控制在90～100mmHg；或口服10～20mg，每日2～3次；或40mg加于5%葡萄糖液500mL中静脉滴注。妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者不宜应用；妊娠早期慎用；副反应为头痛、心率加快、潮热等。
2）α、β肾上腺素受体阻断剂 降压但不影响肾及胎盘血流量，还可对抗血小板凝集，促进胎肺成熟。拉贝洛尔50～150mg口服，每日3～4次；或盐酸拉贝洛尔静脉注射，初始剂量20mg，10分钟后若未产生有效降压作用则剂量加倍，单次最大剂量80mg，直到血压被控制，每日最大总剂量不超过220mg，副反应为头皮刺痛及呕吐，或静脉滴注50～100mg加入5%葡萄糖250～500mL，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。
3）钙离子通道阻滞剂 解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降。常用硝苯地平10mg口服，每日3次，24小时不超过60mg，一般不主张舌下含化，紧急时可舌下含服10mg。副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平20～60mg，口服，每日2～3次，或20～40mg加入5%葡萄糖250mL中静脉滴注，每日1次，24小时总量不超过360mg。此药可选择性扩张脑血管。副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。
4）中枢性降压药 可兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经，使血压下降，妊娠期使用效果良好。甲基多巴250mg口服，每日3次。副反应为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。还可选用尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等。
(5)利尿 子痫前期患者一般不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、血容量过多且伴有潜在性肺水肿时，酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属于高渗性利尿剂，患者心衰或者潜在心衰时禁用。①呋塞米：20～40mg溶于25%葡萄糖液20mL中缓慢静脉推注，最大剂量每次可达60mg。②甘露醇：20%甘露醇250mL静脉推注，15～20分钟内滴注完。出现急性心衰、肺水肿时禁用。
(6)终止妊娠时机和期待治疗 子痫前期病人经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。
1）终止妊娠的时机 ①妊娠期高血压病情未达到重度子痫前期，孕妇可期待治疗至37周终止妊娠。②伴严重表现子痫前期（重度）：妊娠<26周经治疗病情不稳定者，建议终止妊娠；妊娠26～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；妊娠28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34周病人应考虑终止妊娠。③子痫：子痫控制且病情稳定，应尽快终止妊娠。④妊娠合并慢性高血压：可期待治疗至38周终止妊娠。⑤慢性高血压并发子痫前期：母儿情况稳定，可在严密监测下期待至37周终止妊娠；若慢性高血压并发重度子痫前期，按重度子痫前期处理。
2）早发型子痫前期的期待治疗 入院后经过充分评估病情，明确有无严重的器官损害表现，以决定是否进行期待治疗。
3）期待治疗期间终止妊娠的指征 ①孕妇指征：血压持续不降（≥160/110mmHg）；子痫前期症状（头痛、眼花、少尿等）的反复发作；进行性肾功能不全（血肌酐≥97.2μmol/L或为正常值2倍以上）；持续性血小板减少；HELLP综合征；肺水肿；子痫；疑似胎盘早剥；临产；胎膜早破。②胎儿指征：≥34孕周；严重FGR；持续性羊水过少；胎儿生物物理评分≤4分；脐动脉舒张末期反流；NST反复性变异或晚期减速；死胎。
4）终止妊娠方式 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上应考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。
5）分娩期间注意事项 注意观察自觉症状变化；监测血压并继续降压治疗；产时可使用硫酸镁预防子痫发作；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角和慎用前列腺素类药物。
3.子痫的治疗 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是引起母儿死亡的最主要原因，应积极处理。一旦发生子痫，应使患者立即左侧卧位以避免误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。治疗原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
(1)控制抽搐 ①25%硫酸镁20mL溶于25%葡萄糖溶液20mL静脉推注（>5分钟），继之硫酸镁以(2～3)g/h速度静脉点滴，同时应用有效镇静药物控制抽搐。②20%甘露醇250mL快速静脉滴注降低颅压。
(2)降压 血压高时，应静脉给降压药物。
(3)纠正缺氧和酸中毒 面罩或气囊给氧，并适当给予4%碳酸氢钠纠正酸中毒。
(4)终止妊娠 抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。
(5)严密观察病情变化 及时进行必要的检查以了解母儿状态，及早发现与处理并发症。
(6)护理 保持安静，减少声光刺激，防止口舌咬伤及坠地受伤，防止窒息，专人护理，密切监测生命体征、神志、尿量。
4.产后处理 产后子痫多发生于产后24小时至10日，故产后不应放松子痫的预防。重度子痫前期病人产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。
子痫前期病人产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等可反复出现甚至加重。因此，此期间仍应每天监测血压及尿蛋白。如产后血压≥150/100mmHg，应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（卡托普利、依那普利除外）。当重要脏器功能恢复正常后，患者方可出院。
（三）中医治疗
中医治疗的重点在子晕、子肿，以防止发生子痫。应本着治病与安胎并举的原则，子肿以利水化湿为治疗大法，子晕以平肝潜阳为治疗大法。临证时可根据不同的证型随证施治，标本兼顾。勿过用滑利、峻下、逐水及辛散温燥之品。一旦发生子痫，以清肝息风、安神定痉为治疗大法，可采用中西医结合、西医为主的方法救治。
1.辨证论治
(1)脾肾两虚证
证候：妊娠中晚期，面目及下肢浮肿，甚或遍及全身，肤色淡黄或白，皮薄而光亮，按之凹陷，即时难起，倦怠无力，气短懒言，食欲不振，下肢逆冷，腰酸膝软，小便短少，或大便溏薄。舌淡胖、边有齿痕，苔白滑或薄腻，脉沉滑无力。
治法：健脾温肾，行水消肿。
方药：白术散（《全生指迷方》）合五苓散（《伤寒论》）加山药、菟丝子。
若肿势明显，加附子、防己温阳利水消肿，但需注意附子的炮制及用量，中病即止；少气懒言，神疲乏力者，加党参、黄芪益气健脾；腰痛甚者，加桑寄生、续断、杜仲以固肾安胎；便溏者，加白扁豆、莲子健脾止泻。
(2)气滞湿阻证
证候：妊娠中晚期，先由脚肿，渐及于腿，皮色不变，随按随起，头晕胀痛，胸闷胁胀，或脘胀，纳少。苔薄腻，脉弦滑。
治法：理气行滞，除湿消肿。
方药：天仙藤散（《校注妇人良方》）。
若肿势重，腹胀纳呆者，加茯苓、白术、大腹皮健脾行水；若气喘面肿者，加桑白皮、杏仁、桔梗宣肺降气，利水消肿；胸胁胀痛者，情志不舒，加柴胡、佛手疏肝理气。
(3)阴虚肝旺证
证候：妊娠中晚期，头晕目眩，头痛耳鸣，视物模糊，颜面潮红，心烦失眠，口干咽燥。舌红或绛少苔，脉弦细滑数。
治法：滋阴养血，平肝潜阳。
方药：杞菊地黄丸（《医级》）加天麻、钩藤、石决明。
若手足心热、两颧红赤，加知母、黄柏滋阴降火；视物不清者，加草决明、夏枯草、白蒺藜以清热平肝明目；口苦心烦者，加竹茹、黄芩以清热除烦。
(4)脾虚肝旺证
证候：妊娠中晚期，面浮肢肿逐渐加重，头昏头重如眩冒状，胸闷心烦，呃逆泛恶，神疲肢软，纳少嗜卧。舌淡胖、有齿痕，苔腻，脉弦滑而缓。
治法：健脾利湿，平肝潜阳。
方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加钩藤、丹参。
若肿甚，加猪苓、泽泻以增利湿消肿之效；若头痛甚，加蔓荆子、白僵蚕祛风止痛。
(5)肝风内动证
证候：妊娠晚期、产时或新产后，头痛眩晕，视物不清，突发四肢抽搐，两目直视，牙关紧闭，角弓反张，甚至昏不知人，颜面潮红，心悸烦躁。舌红苔薄黄，脉细弦滑或弦滑数。
治法：滋阴清热，平肝息风。
方药：羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。若喉中痰鸣，加竹沥、天竺黄、石菖蒲清热涤痰；昏迷不醒、病情危重者，加服安宫牛黄丸以清热镇痉、息风开窍。
(6)痰火上扰证
证候：妊娠晚期，或正值分娩时或新产后，头晕头重，胸闷烦躁泛恶，面浮肢肿，猝然昏不知人，面部口角及四肢抽搐，气粗痰鸣。舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热豁痰，息风开窍。
方药：牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）加竹沥、天竺黄、石菖蒲。
2.中成药
(1)五苓散 口服，适用于脾虚证子肿。
(2)济生肾气丸 口服，适用于肾虚证子肿。
(3)安宫牛黄丸 口服，适用肝风内动、痰火上扰之子痫。
(4)牛黄清心丸 口服，适用于痰火上扰之子痫；若喉中痰鸣，可用竹沥水送下。
【预防与调护】
1.定期产前检查 建立健全三级妇幼保健网，规范开展妊娠期、围生期保健工作。加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生基础知识，自觉进行产前检查，早期发现妊娠期高血压疾病。
2.适度锻炼 妊娠期间应适度锻炼，合理安排休息。
3.慎起居、调情志 孕期注意休息和睡眠，避免过度劳累；保持心情舒畅，切勿情绪激动。
4.合理饮食 孕妇应进食富含蛋白质、维生素及多种微量元素的食物及新鲜果蔬，妊娠期不推荐严格限制食盐摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。
5.补钙 低钙饮食（每日摄入量<600mg）的孕妇建议补钙，口服，每日1g。
6.阿司匹林抗凝治疗 高凝倾向孕妇孕前或孕后每日睡前可口服低剂量阿司匹林（25～75mg）直至分娩。
【预后】
妊娠期高血压疾病多在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿，分娩后随即消失。对子痫前期应积极治疗，以期有较好的妊娠结局。重度子痫前期、子痫治疗不及时，可出现严重并发症，有可能出现胎死宫内、死产、新生儿死亡及产妇永久性高血压、肾损害、脑出血等，甚至危及产妇生命。
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