摘要
妊娠早期，孕妇出现持续的恶心、呕吐，不能进食，以致出现体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命，此称为妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)，发生率为0.5%～2%。本病属中医学&l...
妊娠早期，孕妇出现持续的恶心、呕吐，不能进食，以致出现体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命，此称为妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum），发生率为0.5%～2%。本病属中医学“妊娠恶阻”范畴，亦称“恶阻”“阻病”“子病”“病儿”等。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 确切病因不明，可能与孕妇血中β-hCG水平急剧升高有关，但呕吐严重程度不一定与血β-hCG含量成正比。此外，还可能与甲状腺功能改变，孕妇精神紧张、焦急、忧虑及中枢神经系统功能不稳有关。
2.病理
(1)严重呕吐时，可导致失水和电解质紊乱。动用体内脂肪供能，脂肪氧化分解不足，可形成酮体过多积聚，导致代谢性酸中毒。
(2)脱水后血容量不足，影响器官灌注，可导致组织缺氧、肝肾功能受损，严重者可出现黄疸及肾衰，甚至发生韦尼克（Wernicke）脑病，出现意识模糊、昏迷，危及生命。
（二）中医病因病机
本病发病机理是妊娠早期冲脉血气旺盛以养胎，如孕妇素有肝胃病变或痰湿中阻，冲气夹胃气、肝气或痰湿上逆，可导致胃失和降而反复发生恶心呕吐。若频繁呕吐，饮食难进，未能及时纠正，则可致精气耗散、气阴两伤。
1.脾虚痰滞 脾胃素虚，运化失职，痰湿内生，孕后血聚养胎，经血不泻，冲脉气血旺盛，冲气夹胃气和痰湿上逆，循经犯胃，则可致胃失和降。
2.肝胃不和 素性肝旺或恚怒伤肝，孕后血聚养胎，阴血不足，则肝气愈旺，肝旺侮胃，胃失和降，遂致恶心呕吐。
3.气阴两虚 呕伤气，吐伤阴，饮食难进若不能及时纠正，可致精气耗散，正气受损，出现气阴两伤。
【临床表现】
1.症状 多见于年轻初孕妇，于停经6周左右出现，初为早孕反应，逐渐加重，继而呕吐频繁不能进食和水，呕吐物中有食物、胆汁或咖啡样物，或伴头晕、倦怠乏力等症状。
2.体征 明显消瘦，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，眼眶凹陷，脉搏加快，体温可轻度升高，严重者可见黄疸、昏迷等。
妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症：①维生素B1缺乏：可致Wernicke脑病，临床表现为眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，病死率达50%。②维生素K缺乏：可致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，可出现鼻出血、骨膜下出血、甚至视网膜出血。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
根据患者停经后尿妊娠试验阳性、停经6周左右出现频繁呕吐不能进食等，本病一般不难诊断，但为判断病情轻重尚需借助实验室检查和辅助检查动态监测。
1.尿液检查 测定尿量、尿比重、尿酮体、尿蛋白及管型。尿酮体是诊断妊娠剧吐引起代谢性酸中毒的重要指标。
2.血液检查 测定血常规及血细胞比容，血钾、钠、氯及二氧化碳结合力，血胆红素、转氨酶、尿素氮、肌酐等，以判断有无血液浓缩、水电解质紊乱及酸碱失衡、肝肾功能是否受损及受损程度。
3.超声检查 排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。
4.其他 必要时进行心电图检查、眼底检查及神经系统检查。
（二）辨证要点
根据呕吐物的性状、患者的口感，结合全身证候、舌脉进行综合分析，以辨寒热虚实。凡口苦、呕吐物为酸水或苦水者，多为肝热犯胃；口淡、呕吐物为清水或食物者，多为脾胃虚弱；口黏腻、呕吐物为痰涎者，多为痰湿内停；口干渴、呕吐血样物者，多为气阴两虚。
（三）鉴别诊断
妊娠剧吐要与葡萄胎、妊娠合并急性胃肠炎、妊娠合并病毒性肝炎等相鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
一般病情为轻、中度患者多以中医治疗为主；对精神情绪不稳定者应给予心理治疗。重症患者应中西医结合治疗，首先禁食2～3天，静脉补液支持，纠正失水、电解质紊乱及酸碱失衡，病情缓解后即改服中药，浓煎、少量、频服。随着妊娠的进展，患者大多能逐渐恢复正常进食。极个别患者经上述治疗无好转，体温持续高于38℃，心率每分钟超过120次，可出现持续黄疸或持续蛋白尿，或伴发Wernicke脑病时，则应及时终止妊娠。
（二）中医治疗
以调气和中，降逆止呕为大法。用药时需兼顾胎元，如有胎元不固，则需酌加安胎之品。凡重坠沉降之品不宜过用；升提补气之品亦应少用。
1.脾虚痰湿证
证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐，口淡，吐出物为清水或食物，头晕，神疲倦怠，嗜睡。舌淡苔白，脉缓滑无力。
治法：健脾化痰，降逆止呕。
方药：香砂六君子汤（《古今名医方论》）加生姜。
若口腻痰多，时时流涎者，加益智仁、白豆蔻、石菖蒲以温脾摄涎。
2.肝胃不和证
证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐，呕吐酸水或苦水，口苦咽干，头晕而胀，胸胁胀痛。舌质红苔薄黄或黄，脉弦滑数。
治法：清肝和胃，降逆止呕。
方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）合左金丸（《丹溪心法》），去枳实。
若口苦口渴甚者，加芦根、石斛、栀子清热生津；头晕甚，加杭菊花、钩藤以清热平肝。
3.气阴两虚证 上述两证皆可因呕吐不止、饮食难进而进展致本证。
证候：呕吐频繁带血样物，精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，四肢无力，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥。舌红少津苔薄黄或光剥，脉细数无力。
治法：益气养阴，和胃止呕。
方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合益胃汤（《温病条辨》）加竹茹、芦根、乌梅。
若呕吐物带血可酌加白及、藕节、白茅根以凉血止血。
（三）西医治疗
1.一般治疗 对精神情绪不稳定的孕妇，应给予心理疏导，解除其思想顾虑。
2.镇静止呕 每次口服维生素B6 10～20mg、维生素B1 10～20mg、维生素C 100～200mg，每日3次；小剂量镇静剂如苯巴比妥，每次30mg，每日3次，对轻症有一定效果。
3.支持疗法 纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡，重症患者需住院治疗，禁食，每日补液量不少于3000mL，尿量维持在1000mL以上。输液中加入氯化钾、维生素C、维生素B6，同时肌注维生素B1。对合并代谢性酸中毒者，应根据二氧化碳结合力水平，静脉补充碳酸氢钠溶液。对贫血和营养不良者，可在静脉输液中适当加入辅酶A、肌苷，甚至氨基酸、白蛋白、脂肪乳注射剂等。
经上述治疗2～3日后，病情大多能缓解。呕吐停止后，可少量试进容易消化的饮食；若进食量不足，则仍应适当补液。
【预防与调护】
1.调情志，保持精神愉快，克服恐惧心理，增强治愈信心。
2.用药宜清淡，药味宜少，宜浓煎，少量频服；汤药中可适当加生姜汁。
3.宜进食清淡而富于营养的食物，以流质、半流质饮食为主，勿食生冷、油腻及辛辣之品，宜少食多餐。
【预后】
大多数妊娠剧吐患者，如能及时诊断并积极治疗，则预后较好。极个别重症患者，治疗无效，需终止妊娠。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 确切病因不明，可能与孕妇血中β-hCG水平急剧升高有关，但呕吐严重程度不一定与血β-hCG含量成正比。此外，还可能与甲状腺功能改变，孕妇精神紧张、焦急、忧虑及中枢神经系统功能不稳有关。
2.病理
(1)严重呕吐时，可导致失水和电解质紊乱。动用体内脂肪供能，脂肪氧化分解不足，可形成酮体过多积聚，导致代谢性酸中毒。
(2)脱水后血容量不足，影响器官灌注，可导致组织缺氧、肝肾功能受损，严重者可出现黄疸及肾衰，甚至发生韦尼克（Wernicke）脑病，出现意识模糊、昏迷，危及生命。
（二）中医病因病机
本病发病机理是妊娠早期冲脉血气旺盛以养胎，如孕妇素有肝胃病变或痰湿中阻，冲气夹胃气、肝气或痰湿上逆，可导致胃失和降而反复发生恶心呕吐。若频繁呕吐，饮食难进，未能及时纠正，则可致精气耗散、气阴两伤。
1.脾虚痰滞 脾胃素虚，运化失职，痰湿内生，孕后血聚养胎，经血不泻，冲脉气血旺盛，冲气夹胃气和痰湿上逆，循经犯胃，则可致胃失和降。
2.肝胃不和 素性肝旺或恚怒伤肝，孕后血聚养胎，阴血不足，则肝气愈旺，肝旺侮胃，胃失和降，遂致恶心呕吐。
3.气阴两虚 呕伤气，吐伤阴，饮食难进若不能及时纠正，可致精气耗散，正气受损，出现气阴两伤。
【临床表现】
1.症状 多见于年轻初孕妇，于停经6周左右出现，初为早孕反应，逐渐加重，继而呕吐频繁不能进食和水，呕吐物中有食物、胆汁或咖啡样物，或伴头晕、倦怠乏力等症状。
2.体征 明显消瘦，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，眼眶凹陷，脉搏加快，体温可轻度升高，严重者可见黄疸、昏迷等。
妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症：①维生素B1缺乏：可致Wernicke脑病，临床表现为眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，病死率达50%。②维生素K缺乏：可致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，可出现鼻出血、骨膜下出血、甚至视网膜出血。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
根据患者停经后尿妊娠试验阳性、停经6周左右出现频繁呕吐不能进食等，本病一般不难诊断，但为判断病情轻重尚需借助实验室检查和辅助检查动态监测。
1.尿液检查 测定尿量、尿比重、尿酮体、尿蛋白及管型。尿酮体是诊断妊娠剧吐引起代谢性酸中毒的重要指标。
2.血液检查 测定血常规及血细胞比容，血钾、钠、氯及二氧化碳结合力，血胆红素、转氨酶、尿素氮、肌酐等，以判断有无血液浓缩、水电解质紊乱及酸碱失衡、肝肾功能是否受损及受损程度。
3.超声检查 排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。
4.其他 必要时进行心电图检查、眼底检查及神经系统检查。
（二）辨证要点
根据呕吐物的性状、患者的口感，结合全身证候、舌脉进行综合分析，以辨寒热虚实。凡口苦、呕吐物为酸水或苦水者，多为肝热犯胃；口淡、呕吐物为清水或食物者，多为脾胃虚弱；口黏腻、呕吐物为痰涎者，多为痰湿内停；口干渴、呕吐血样物者，多为气阴两虚。
（三）鉴别诊断
妊娠剧吐要与葡萄胎、妊娠合并急性胃肠炎、妊娠合并病毒性肝炎等相鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
一般病情为轻、中度患者多以中医治疗为主；对精神情绪不稳定者应给予心理治疗。重症患者应中西医结合治疗，首先禁食2～3天，静脉补液支持，纠正失水、电解质紊乱及酸碱失衡，病情缓解后即改服中药，浓煎、少量、频服。随着妊娠的进展，患者大多能逐渐恢复正常进食。极个别患者经上述治疗无好转，体温持续高于38℃，心率每分钟超过120次，可出现持续黄疸或持续蛋白尿，或伴发Wernicke脑病时，则应及时终止妊娠。
（二）中医治疗
以调气和中，降逆止呕为大法。用药时需兼顾胎元，如有胎元不固，则需酌加安胎之品。凡重坠沉降之品不宜过用；升提补气之品亦应少用。
1.脾虚痰湿证
证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐，口淡，吐出物为清水或食物，头晕，神疲倦怠，嗜睡。舌淡苔白，脉缓滑无力。
治法：健脾化痰，降逆止呕。
方药：香砂六君子汤（《古今名医方论》）加生姜。
若口腻痰多，时时流涎者，加益智仁、白豆蔻、石菖蒲以温脾摄涎。
2.肝胃不和证
证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐，呕吐酸水或苦水，口苦咽干，头晕而胀，胸胁胀痛。舌质红苔薄黄或黄，脉弦滑数。
治法：清肝和胃，降逆止呕。
方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）合左金丸（《丹溪心法》），去枳实。
若口苦口渴甚者，加芦根、石斛、栀子清热生津；头晕甚，加杭菊花、钩藤以清热平肝。
3.气阴两虚证 上述两证皆可因呕吐不止、饮食难进而进展致本证。
证候：呕吐频繁带血样物，精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，四肢无力，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥。舌红少津苔薄黄或光剥，脉细数无力。
治法：益气养阴，和胃止呕。
方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合益胃汤（《温病条辨》）加竹茹、芦根、乌梅。
若呕吐物带血可酌加白及、藕节、白茅根以凉血止血。
（三）西医治疗
1.一般治疗 对精神情绪不稳定的孕妇，应给予心理疏导，解除其思想顾虑。
2.镇静止呕 每次口服维生素B6 10～20mg、维生素B1 10～20mg、维生素C 100～200mg，每日3次；小剂量镇静剂如苯巴比妥，每次30mg，每日3次，对轻症有一定效果。
3.支持疗法 纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡，重症患者需住院治疗，禁食，每日补液量不少于3000mL，尿量维持在1000mL以上。输液中加入氯化钾、维生素C、维生素B6，同时肌注维生素B1。对合并代谢性酸中毒者，应根据二氧化碳结合力水平，静脉补充碳酸氢钠溶液。对贫血和营养不良者，可在静脉输液中适当加入辅酶A、肌苷，甚至氨基酸、白蛋白、脂肪乳注射剂等。
经上述治疗2～3日后，病情大多能缓解。呕吐停止后，可少量试进容易消化的饮食；若进食量不足，则仍应适当补液。
【预防与调护】
1.调情志，保持精神愉快，克服恐惧心理，增强治愈信心。
2.用药宜清淡，药味宜少，宜浓煎，少量频服；汤药中可适当加生姜汁。
3.宜进食清淡而富于营养的食物，以流质、半流质饮食为主，勿食生冷、油腻及辛辣之品，宜少食多餐。
【预后】
大多数妊娠剧吐患者，如能及时诊断并积极治疗，则预后较好。极个别重症患者，治疗无效，需终止妊娠。
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