摘要
胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指受各种病理因素的影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，超声估测胎儿体重或腹围低于相应孕龄的第十百分位数。小于...
胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指受各种病理因素的影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，超声估测胎儿体重或腹围低于相应孕龄的第十百分位数。小于孕龄儿（small for gestational age，SGA）是指出生体重低于同孕龄应有体重第十百分位数的新生儿。并非所有的SGA都是FGR，SGA还包含了部分健康小样儿。本病属于中医学“胎萎不长”的范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
影响胎儿生长的因素包括孕妇营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能等，病因复杂。
1.孕妇因素
（1）营养因素 孕妇偏食、妊娠剧吐等致摄入蛋白质、维生素及微量元素的不足，可使母体血糖水平出现波动，以致影响胎儿出生体重。
（2）妊娠并发症与合并疾病 妊娠并发症包括妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，妊娠合并疾病包括心脏病、肾炎、贫血、自身免疫性疾病如抗磷脂综合征等，以上均可使胎盘血流量减少，灌注下降。
（3）其他 孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等亦可引起本病。
2.胎儿因素
（1）内分泌异常 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。
（2）染色体异常 胎儿基因或染色体异常时，也常伴有胎儿生长受限。
3.胎盘因素 胎盘各种病变均可导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。
4.脐带因素 脐带过长、过细（尤其近脐带根部过细）、扭转、打结等。
（二）中医病因病机
主要发病机制是父母禀赋虚弱，生殖之精不健，或孕后调养失宜，导致脏虚胞损，气血不调，胎失所养而生长受限。
1.肾气亏虚 禀赋不足，或孕后房事不节，损伤肾气，精亏血少，胎失所养，而胎不长养。
2.气血虚弱 素体气血不足，或胎漏日久耗伤气血，或孕后恶阻严重，或脾胃虚弱，气血化源不足，可致气血虚弱，胎失所养而发病。
3.阴虚血热 素体阴虚，或久病失血伤阴；或孕后过服辛辣燥热食品及温补药物，可致热伤胎元，灼阴耗血，阴血不足，胎失所养而发病。
4.胞宫虚寒 素体阳气不足，或孕后过食寒凉生冷之品，戕伐阳气，或大病久病，损伤肾阳，寒自内生，致胞宫虚寒，胎失温养，可致胎萎不长。
【分类与临床表现】
根据发生时间、胎儿体重及病因可将胎儿生长受限分为以下三类：
1.内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型。特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围产儿死亡率高，预后不良。产后新生儿经常会出现脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。
2.外因性不均称型FGR 属于继发性胎儿生长受限，胚胎早期发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。特点：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常伴有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏最为显著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，可加重胎儿宫内缺氧，易导致新生儿脑神经受损。出生后躯体发育正常，易发生低血糖。
3.外因性均称型FGR 为上述两型的混合型。其病因包括母儿双方因素，多因缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。特点：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常受到影响。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
妊娠期准确诊断FGR并不容易。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断准确率的关键。FGR的诊断基于准确的孕周计算，核实孕周包括核实孕妇月经史、辅助生育技术的信息及妊娠早中期的超声检查等，应对孕妇详细采集病史，梳理罹患FGR的危险因素，通过临床指标和辅助检查进行风险评估。有高危因素的孕妇需从妊娠早期定期行超声检查，根据各项衡量胎儿生长发育的指标及其动态变化，尽早诊断和治疗。
1.临床指标
（1）宫高、腹围值 连续3周测量均在相应孕龄平均值的第十百分位数以下者，为筛选FGR指标。
（2）妊娠晚期孕妇体重 每周增加约0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢，应警惕发生FGR的可能。
2.辅助检查
（1）超声监测胎儿生长发育 ①通过测量胎儿头围、腹围、股骨长度等估测胎儿体重（estimated fetal weight，EFW）：EFW低于相应孕龄胎儿体重的第十百分位数或胎儿腹围小于相应孕龄胎儿腹围的第十百分位数，需考虑FGR，动态监测至少间隔2～3周，以降低FGR筛查的假阳性率。②胎儿头围与腹围比值：比值小于正常相应孕龄平均值的第十百分位数，有助于估算外因性不均称型FGR。③羊水量与胎盘成熟度：注意胎盘形态及最大羊水深度等。④超声遗传标记筛查：对于FGR，建议进行详细的胎儿结构超声筛查。
（2）彩色多普勒超声检测脐动脉血流 如果发现FGR胎儿脐动脉血流阻力增高，甚至出现舒张末期血流缺失或反向，提示可能需要干预和考虑分娩时机。
（3）抗心磷脂抗体（ACA）测定 研究表明抗心磷脂抗体异常与部分FGR的发生有关。
（4）电子胎心监护 对于FGR胎儿，需行电子胎心监护，胎心率的基线变异是评价胎儿宫内安危的重要指标。
（二）辨证要点
本病是以妊娠中晚期胎儿存活，但其生长明显小于妊娠月份为主要表现，结合全身症状、舌脉进行辨证。
【治疗】
（一）治疗思路
积极寻找病因，对临床怀疑FGR的孕妇应尽可能找出可能的致病原因，如及早发现妊娠期高血压疾病，以及行TORCH感染检查、ACA测定等。超声检查可排除胎儿先天畸形，必要时可以介入性产前诊断技术进行胎儿染色体核型分析。治疗越早，效果越好，基本原则：积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环、加强胎儿监测、适时终止妊娠。可采用中西医结合治疗。
（二）西医治疗
1.一般治疗 均衡膳食，吸氧，卧床休息。但目前缺乏充分证据证明以上治疗对FGR有效。
2.药物治疗 低分子肝素、阿司匹林可用于抗磷脂综合征的治疗。硫酸镁在早产的情况下对胎儿神经系统具有保护作用。静脉营养理论上为胎儿生长发育提供物质基础，但尚未证实对治疗FGR有效。
3.胎儿健康状况监测 FGR一旦诊断即应严密监测，结合多普勒超声、羊水量、生物物理评分（BPP）、电子胎心监护和胎儿生长趋势等多个指标综合评估胎儿宫内安危。建议每2周行超声检查监测胎儿生长发育情况。孕28～32周的FGR，若胎儿脐动脉血流出现异常同时合并静脉导管α波异常（缺失或反向），围产儿死亡率高。
4.产科处理 由于宫内治疗的方法及疗效有限，故选择分娩时机及分娩方式非常重要。如果胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。若治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上；胎盘老化，伴羊水过少等胎盘功能低下表现；NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎儿缺氧；妊娠合并疾病、并发症病情加重，继续妊娠将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠，一般在孕34周左右。若孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠。由于FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中宫缩时的缺氧状态，故应适当放宽剖宫产指征。
（三）中医治疗
1.辨证论治
（1）肾气亏虚证
证候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎儿存活，头晕耳鸣，腰膝酸软，或形寒肢冷，倦怠无力。舌淡苔白，脉沉细。
治法：补肾益气，填精养胎。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、桑椹。
若头晕耳鸣，加潼蒺藜、五味子补肾益阴；形寒肢冷，加淫羊藿、鹿角胶温肾助阳。
（2）气血虚弱证
证候：妊娠中晚期腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，面色晄白或萎黄，神疲懒言，气短乏力，头晕心悸。舌淡苔少，脉细弱。
治法：益气养血，滋养胎元。
方药：胎元饮（《景岳全书》）加黄芪、续断、枸杞子。
若伴心悸怔忡，加枣仁、柏子仁、桑椹养血宁心安神；若纳少便溏，加砂仁、扁豆健脾除湿。
（3）阴虚内热证
证候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎儿存活，颧赤唇红，手足心热，烦躁不安，口干喜饮。舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，养血育胎。
方药：保阴煎（《景岳全书》）加枸杞子、桑椹。
（4）胞宫虚寒证
证候：妊娠腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，形寒怕冷，腰腹冷痛，四肢不温。舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温肾扶阳，养血育胎。
方药：长胎白术散（《叶氏女科证治》）加巴戟天、艾叶。
若肾阳虚，腰腹冷痛明显可加杜仲、鹿角片以增强温阳育胎之力。
以上诸证若兼有血瘀证候，可在治病与安胎并举的前提下，酌加活血化瘀之品。
2.中成药
（1）八珍颗粒 口服，适用于气血虚弱证。
（2）人参养荣丸 口服，适用于气血虚弱证。
【预防与调护】
孕期应加强营养，保证充足的睡眠，增强免疫力，预防孕期感染，避免豢养和接触宠物；避免有害物质和不良环境因素，如烟、酒、有毒致畸的化学物品，以及放射线、电磁辐射、环境污染等；定期行产前检查，积极治疗妊娠并发症和合并症。
【预后】
FGR的近期及远期并发症发病率均较高。近期并发症主要有新生儿窒息、低体温、低血糖、红细胞增多症；远期并发症主要有脑瘫、智力障碍、行为异常、神经系统障碍；成年后高血压、冠心病、糖尿病等代谢性疾病的发病率较高，约为正常儿的2倍。
【病因病理】
（一）西医病因病理
影响胎儿生长的因素包括孕妇营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能等，病因复杂。
1.孕妇因素
（1）营养因素 孕妇偏食、妊娠剧吐等致摄入蛋白质、维生素及微量元素的不足，可使母体血糖水平出现波动，以致影响胎儿出生体重。
（2）妊娠并发症与合并疾病 妊娠并发症包括妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，妊娠合并疾病包括心脏病、肾炎、贫血、自身免疫性疾病如抗磷脂综合征等，以上均可使胎盘血流量减少，灌注下降。
（3）其他 孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等亦可引起本病。
2.胎儿因素
（1）内分泌异常 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。
（2）染色体异常 胎儿基因或染色体异常时，也常伴有胎儿生长受限。
3.胎盘因素 胎盘各种病变均可导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。
4.脐带因素 脐带过长、过细（尤其近脐带根部过细）、扭转、打结等。
（二）中医病因病机
主要发病机制是父母禀赋虚弱，生殖之精不健，或孕后调养失宜，导致脏虚胞损，气血不调，胎失所养而生长受限。
1.肾气亏虚 禀赋不足，或孕后房事不节，损伤肾气，精亏血少，胎失所养，而胎不长养。
2.气血虚弱 素体气血不足，或胎漏日久耗伤气血，或孕后恶阻严重，或脾胃虚弱，气血化源不足，可致气血虚弱，胎失所养而发病。
3.阴虚血热 素体阴虚，或久病失血伤阴；或孕后过服辛辣燥热食品及温补药物，可致热伤胎元，灼阴耗血，阴血不足，胎失所养而发病。
4.胞宫虚寒 素体阳气不足，或孕后过食寒凉生冷之品，戕伐阳气，或大病久病，损伤肾阳，寒自内生，致胞宫虚寒，胎失温养，可致胎萎不长。
【分类与临床表现】
根据发生时间、胎儿体重及病因可将胎儿生长受限分为以下三类：
1.内因性均称型FGR 属于原发性胎儿生长受限，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型。特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围产儿死亡率高，预后不良。产后新生儿经常会出现脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。
2.外因性不均称型FGR 属于继发性胎儿生长受限，胚胎早期发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。特点：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常伴有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏最为显著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，可加重胎儿宫内缺氧，易导致新生儿脑神经受损。出生后躯体发育正常，易发生低血糖。
3.外因性均称型FGR 为上述两型的混合型。其病因包括母儿双方因素，多因缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。特点：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常受到影响。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
妊娠期准确诊断FGR并不容易。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断准确率的关键。FGR的诊断基于准确的孕周计算，核实孕周包括核实孕妇月经史、辅助生育技术的信息及妊娠早中期的超声检查等，应对孕妇详细采集病史，梳理罹患FGR的危险因素，通过临床指标和辅助检查进行风险评估。有高危因素的孕妇需从妊娠早期定期行超声检查，根据各项衡量胎儿生长发育的指标及其动态变化，尽早诊断和治疗。
1.临床指标
（1）宫高、腹围值 连续3周测量均在相应孕龄平均值的第十百分位数以下者，为筛选FGR指标。
（2）妊娠晚期孕妇体重 每周增加约0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢，应警惕发生FGR的可能。
2.辅助检查
（1）超声监测胎儿生长发育 ①通过测量胎儿头围、腹围、股骨长度等估测胎儿体重（estimated fetal weight，EFW）：EFW低于相应孕龄胎儿体重的第十百分位数或胎儿腹围小于相应孕龄胎儿腹围的第十百分位数，需考虑FGR，动态监测至少间隔2～3周，以降低FGR筛查的假阳性率。②胎儿头围与腹围比值：比值小于正常相应孕龄平均值的第十百分位数，有助于估算外因性不均称型FGR。③羊水量与胎盘成熟度：注意胎盘形态及最大羊水深度等。④超声遗传标记筛查：对于FGR，建议进行详细的胎儿结构超声筛查。
（2）彩色多普勒超声检测脐动脉血流 如果发现FGR胎儿脐动脉血流阻力增高，甚至出现舒张末期血流缺失或反向，提示可能需要干预和考虑分娩时机。
（3）抗心磷脂抗体（ACA）测定 研究表明抗心磷脂抗体异常与部分FGR的发生有关。
（4）电子胎心监护 对于FGR胎儿，需行电子胎心监护，胎心率的基线变异是评价胎儿宫内安危的重要指标。
（二）辨证要点
本病是以妊娠中晚期胎儿存活，但其生长明显小于妊娠月份为主要表现，结合全身症状、舌脉进行辨证。
【治疗】
（一）治疗思路
积极寻找病因，对临床怀疑FGR的孕妇应尽可能找出可能的致病原因，如及早发现妊娠期高血压疾病，以及行TORCH感染检查、ACA测定等。超声检查可排除胎儿先天畸形，必要时可以介入性产前诊断技术进行胎儿染色体核型分析。治疗越早，效果越好，基本原则：积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环、加强胎儿监测、适时终止妊娠。可采用中西医结合治疗。
（二）西医治疗
1.一般治疗 均衡膳食，吸氧，卧床休息。但目前缺乏充分证据证明以上治疗对FGR有效。
2.药物治疗 低分子肝素、阿司匹林可用于抗磷脂综合征的治疗。硫酸镁在早产的情况下对胎儿神经系统具有保护作用。静脉营养理论上为胎儿生长发育提供物质基础，但尚未证实对治疗FGR有效。
3.胎儿健康状况监测 FGR一旦诊断即应严密监测，结合多普勒超声、羊水量、生物物理评分（BPP）、电子胎心监护和胎儿生长趋势等多个指标综合评估胎儿宫内安危。建议每2周行超声检查监测胎儿生长发育情况。孕28～32周的FGR，若胎儿脐动脉血流出现异常同时合并静脉导管α波异常（缺失或反向），围产儿死亡率高。
4.产科处理 由于宫内治疗的方法及疗效有限，故选择分娩时机及分娩方式非常重要。如果胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。若治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上；胎盘老化，伴羊水过少等胎盘功能低下表现；NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提示胎儿缺氧；妊娠合并疾病、并发症病情加重，继续妊娠将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠，一般在孕34周左右。若孕周未达34周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠。由于FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中宫缩时的缺氧状态，故应适当放宽剖宫产指征。
（三）中医治疗
1.辨证论治
（1）肾气亏虚证
证候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎儿存活，头晕耳鸣，腰膝酸软，或形寒肢冷，倦怠无力。舌淡苔白，脉沉细。
治法：补肾益气，填精养胎。
方药：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加党参、桑椹。
若头晕耳鸣，加潼蒺藜、五味子补肾益阴；形寒肢冷，加淫羊藿、鹿角胶温肾助阳。
（2）气血虚弱证
证候：妊娠中晚期腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，面色晄白或萎黄，神疲懒言，气短乏力，头晕心悸。舌淡苔少，脉细弱。
治法：益气养血，滋养胎元。
方药：胎元饮（《景岳全书》）加黄芪、续断、枸杞子。
若伴心悸怔忡，加枣仁、柏子仁、桑椹养血宁心安神；若纳少便溏，加砂仁、扁豆健脾除湿。
（3）阴虚内热证
证候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎儿存活，颧赤唇红，手足心热，烦躁不安，口干喜饮。舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，养血育胎。
方药：保阴煎（《景岳全书》）加枸杞子、桑椹。
（4）胞宫虚寒证
证候：妊娠腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，形寒怕冷，腰腹冷痛，四肢不温。舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温肾扶阳，养血育胎。
方药：长胎白术散（《叶氏女科证治》）加巴戟天、艾叶。
若肾阳虚，腰腹冷痛明显可加杜仲、鹿角片以增强温阳育胎之力。
以上诸证若兼有血瘀证候，可在治病与安胎并举的前提下，酌加活血化瘀之品。
2.中成药
（1）八珍颗粒 口服，适用于气血虚弱证。
（2）人参养荣丸 口服，适用于气血虚弱证。
【预防与调护】
孕期应加强营养，保证充足的睡眠，增强免疫力，预防孕期感染，避免豢养和接触宠物；避免有害物质和不良环境因素，如烟、酒、有毒致畸的化学物品，以及放射线、电磁辐射、环境污染等；定期行产前检查，积极治疗妊娠并发症和合并症。
【预后】
FGR的近期及远期并发症发病率均较高。近期并发症主要有新生儿窒息、低体温、低血糖、红细胞增多症；远期并发症主要有脑瘫、智力障碍、行为异常、神经系统障碍；成年后高血压、冠心病、糖尿病等代谢性疾病的发病率较高，约为正常儿的2倍。
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