摘要
一、妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已患糖尿病者妊娠，称为孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)，又称糖尿病合并妊娠；另一种为...
一、妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已患糖尿病者妊娠，称为孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM），又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠期才发生的不同程度的糖代谢异常，又称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。GDM患者糖代谢异常多数可在产后恢复。GDM孕妇的血糖升高主要发生于妊娠中晚期，如不加以控制，将导致严重的母、儿并发症，罹患GDM的妇女远期发生2型糖尿病的概率明显升高，同时，暴露于高血糖环境中的胎儿其青少年期及成年后患2型糖尿病的危险性也明显增加。反之，若GDM孕妇妊娠期血糖控制理想，预后可得到明显改善。本病属于中医学“消渴”范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.妊娠期糖代谢的特点 通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。随着孕周增加，胎儿对营养物质的需求量增加，从母体获取葡萄糖增加；妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收不能相应增加，故导致部分孕妇尿中排糖量增加；雌激素和孕激素可加剧母体对葡萄糖的利用，因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕状态增强，空腹血糖低，故孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。至妊娠中晚期，为维持正常糖代谢水平，孕妇体内抗胰岛素样物质如胎盘生乳素、雌激素、孕激素、皮质醇、胎盘胰岛素酶等增加，孕妇对胰岛素的敏感性可随孕周增加而下降，故相应增加了对胰岛素的需求。部分孕妇由于胰岛素分泌受限，不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
2.妊娠对糖尿病的影响 妊娠可导致糖尿病患者的病情加重，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。妊娠早期空腹血糖低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整用量，易致低血糖。随孕程进展，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需随之增加；分娩中，妇女体力消耗较大、进食少，若不及时减少胰岛素用量易发生低血糖。胎盘娩出后，其分泌的抗胰岛素物质迅速消失，故应立即减少胰岛素用量。鉴于妊娠期糖代谢的复杂性，使用胰岛素治疗的孕妇若未及时调整用量，部分患者可出现血糖过低或过高，甚则低血糖昏迷及酮症酸中毒。
3.糖尿病对妊娠的影响
（1）对孕妇的影响 ①高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，自然流产发生率升高。②糖尿病孕妇因糖尿病导致微血管病变，发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。糖尿病合并妊娠者，子痫前期发生率达30%以上，糖尿病合并慢性高血压或肾脏病变时，子痫前期发生率可高达42%～54%。③糖尿病孕妇因白细胞功能缺陷极易并发感染，如复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。④糖尿病孕妇因胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多，羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。⑤因巨大儿发生率明显增高，故难产、产程延长、产道损伤、手术产概率增高，易致产后出血。⑥易发生糖尿病酮症酸中毒（DKA），DKA是糖尿病孕妇的严重并发症，胰岛素抵抗的逐渐增强可能是孕期DKA的高发原因，随着孕周的增加，机体对胰岛素抵抗渐增并在孕26～34周达到高峰，糖代谢异常，脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进而发展为代谢性酸中毒。妊娠早期可致胎儿畸形；中晚期易致胎儿窘迫及胎死宫内。⑦GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%～69%。
（2）对胎儿的影响 ①巨大儿增多：发生率高达25%～42%，因胎儿在母体高胰岛素血症环境中生存，促进蛋白、脂肪合成，抑制脂解，致躯干过度发育。重要危险因素是GDM孕妇过胖或体重指数过大。②胎儿畸形发生率增高：严重畸形发生率为正常妊娠的7～10倍，常见心血管畸形和神经系统畸形。③胎儿生长受限（FGR）：主要跟高血糖抑制早期胚胎发育及胎盘血管病变有关。④流产和早产发生率增高：妊娠早期高血糖可使胚胎发育异常而自然流产，合并羊水过多、并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫可致早产。
（3）对新生儿的影响 使新生儿低血糖，新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。
（二）中医病因病机
本病的基本病机是肺燥胃热，肾阴亏虚。阴虚为本，燥热为标，互为因果，阴愈虚，燥热愈盛，燥热愈盛，伤津愈重，日久阴损及阳，可形成气阴两虚、阴阳两虚之证。
1.肺热津伤 素体阴虚，肺失濡润，孕后阴血下聚养胎，阴虚益甚，虚火上炎，或孕后感受热邪，火热刑金，耗伤津液，以致消渴。
2.胃热炽盛 过食肥甘厚味或辛辣助阳之品，体内酿热，灼伤阴津，孕后阴血聚养胎元，胃阴不足，胃火愈炽，耗伤津液，以致消渴。
3.肾阴亏虚 素体肾虚，或房事不节，劳欲过度，致肾精亏虚，兼之孕后血聚养胎，肾阴更虚，虚热内生，灼伤阴津，发为消渴。
4.阴阳两虚 素体阴虚，或热灼津伤，阴液亏损，病程日久，阴损及阳，致阴阳两虚。
【临床表现】
（一）病史
孕妇有糖尿病家族史，既往有多囊卵巢综合征病史、GDM病史，年龄≥35岁，孕前体重≥90kg，曾有不明原因的流产、死胎、早产、死产、巨大儿、畸形儿、羊水过多等不良孕产史。
（二）症状与体征
妊娠期出现三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌病反复发作，孕妇体重≥90kg，超声检查提示羊水过多、胎儿生长受限、胎儿大于孕周。
【诊断】
（一）诊断要点
1.病史、症状、体征及实验室检查 根据病史、症状、体征及实验室检查可明确诊断。
2.实验室检查
（1）妊娠前已确诊糖尿病的孕妇诊断为PGDM。孕前未行血糖检查，尤其存在糖尿病高危因素者（如重度肥胖、一级亲属患2型糖尿病、多囊卵巢综合征等），首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM：①空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。②75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。③伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L。④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（不推荐妊娠期常规用HbA1c进行筛查）。
（2）有条件的医疗机构，应对所有尚未被确诊为糖尿病的孕妇及在妊娠24～28周及28周后首次就诊者，行OGTT。OGTT方法：禁食8小时以上，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300mL，分别于空腹及服糖后1小时、2小时（从开始饮用葡萄糖水计时）抽取静脉血，测定血浆葡萄糖（PG）水平，空腹及服用葡萄糖后1小时、2小时的血糖值应低于5.1mmol/L、10mmol/L、8.5mmol/L。其中任何一个时间点的血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM。
（3）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L者，可直接诊断为GDM，不必再做OGTT试验；4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做OGTT试验。而FPG<4.4mmol/L者，孕妇发生GDM的机会小，可暂时不做OGTT。
（4）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常者，必要时在孕晚期重复行OGTT试验。
（5）未定期产前检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时即行OGTT试验或FPG。
（二）妊娠合并糖尿病的分期（White分类法）
根据患者发生糖尿病的年龄、病程及是否存在血管并发症等进行分期，有助于判断病情的严重程度及预后。
A级：妊娠期诊断的糖尿病。
A1级：经控制饮食，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。
A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。
C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。
D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。
F级：糖尿病性肾病。
R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。
H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级：有肾移植史。
（三）辨证要点
本病以孕期烦渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦为主要临床表现，若烦渴多饮，口干舌燥多为肺热津伤；多食易饥，形体消瘦多为胃热炽盛；尿频量多，尿浊如膏脂多为肾阴亏虚；小便频多，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，为阴阳两虚。
【治疗】
（一）治疗思路
糖尿病患者妊娠前为未经治疗的D、F、R级糖尿病，一旦妊娠，对母儿危害均较大，故不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。而器质性病变较轻、血糖控制满意者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。GDM孕妇血糖的管理关乎母、儿近远期严重并发症的转归及预后。如果GDM患者孕期血糖得到较好的控制，母、儿的近远期严重并发症则明显减少，预后可得到明显改善。GDM患者孕期的血糖管理包括饮食、运动和药物治疗，目标将血糖控制到满意水平。GDM患者孕期血糖的控制目标：餐前血糖≤5.3mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，孕期糖化血红蛋白（HbA1c）最好<5.5%，并且要尽量避免低血糖的发生。
（二）一般治疗
妊娠期一旦确诊为GDM的孕妇，应立即采取医学营养治疗及运动干预，使GDM孕妇尽早得到血糖控制并学会自我血糖监测。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能将血糖控制在满意的范围。理想的饮食控制目标为既能提供和保证妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胚胎胎儿正常生长发育。GDM患者孕期运动指南推荐进行有氧运动处方和程度较轻的耐力训练处方。GDM孕妇孕期的规划性运动非常重要，有助于其血糖控制。推荐娱乐性运动，它不仅能够显著改善孕妇健康及妊娠结果，也有益于其情绪调节和心理健康。任何有氧运动均通过大肌群连接有节奏的控制，如步行、慢跑、有氧舞蹈、游泳、登山、划船等。对于FPG升高的患者，有氧运动可以降低个别高血糖孕妇的血糖水平，延缓其对胰岛素的用药需求，临床上选择合适且实用的有氧运动，对于运动计划的第一阶段特别重要。耐力训练可通过产生肌肉量，增加血液中葡萄糖的摄取；有氧运动通过增强胰岛素的刺激作用，增加血液中葡萄糖的摄取。
（三）西医治疗
1.药物治疗
（1）胰岛素治疗 GDM孕妇通过生活方式干预不能使血糖达标者，首先推荐使用胰岛素控制血糖。目前口服降糖药物如二甲双胍在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，但在我国尚缺乏相关研究。而胰岛素为大分子蛋白，不通过胎盘屏障，较为安全。胰岛素用量个体差异较大，一般从小剂量开始，根据病情、孕程及血糖值随时动态调整，力求将血糖控制在目标水平。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同，应加强监护。使用胰岛素治疗后血糖控制不良或不稳定者及孕前已使用胰岛素控制血糖的患者，孕早期如因早孕反应进食量减少，需根据血糖监测情况及时调整胰岛素用量，推荐患者自我血糖监测，即采用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平，建议每日7次血糖监测：三餐前半小时、三餐后2小时、夜间血糖。血糖控制稳定后至少每周复查一天的血糖（包括三餐前、三餐后及夜间）。随着妊娠进展，孕妇体内抗胰岛素物质分泌渐增，约妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，故需及时调整用量，定期检查肾功能、糖化血红蛋白，并进行眼底检查。妊娠26～34周胰岛素用量达到高峰，以后稍有下降，可在加强胎儿成熟度、胎盘功能的监测下继续妊娠，必要时提早住院。
（2）妊娠合并糖尿病酮症酸中毒的治疗 在严密监测尿酮体、血糖、血气指标、血电解质的同时，将胰岛素0.1U/（kg·h）加入0.9%氯化钠注射液中持续静滴，每小时监测血糖1次，血糖≤13.9mmol/L时，可将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，待血糖降至11.1mmol/L以下，尿酮体转阴后胰岛素可改为皮下注射。
2.产科处理
（1）分娩期处理 ①分娩时机：原则上应尽量推迟终止妊娠的时间。妊娠前糖尿病患者及需要胰岛素治疗的GDM患者，血糖控制良好，孕晚期无并发症，胎儿宫内发育良好，严密监测下，应等待至妊娠39周终止妊娠。有母儿合并症，血糖控制不满意，有下列情况者应适时终止妊娠：血管病变；合并重度子痫前期；FGR；严重感染；胎儿窘迫。计划终止妊娠前48小时给予地塞米松促胎儿肺成熟。②分娩方式：有下列情况者，应选择剖宫产或放宽剖宫产指征：胎盘功能不良；巨大儿、胎位异常、胎儿窘迫等；糖尿病病程>10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期；既往有死胎、死产病史的孕妇。
（2）产时处理 ①注意休息、镇静，给予适当饮食，严密监测血糖、尿糖、尿酮体变化，将血糖控制在接近正常水平，加强胎儿监护，注意宫缩及胎心变化，避免产程过长。阴道分娩过程中，因临产应激反应可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，需严格控制产时血糖水平，产程中一般停用皮下注射胰岛素。若血糖>5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h；若血糖为7.8～10mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h；若血糖>10mmol/L，静滴胰岛素2U/h。尽量12小时内结束分娩，产程>16小时易发生酮症酸中毒。剖宫产术前1日停用晚餐前胰岛素，手术当天停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3～4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按胰岛素2～3U/h的速度持续静脉滴注。每1～2小时测血糖1次，使术中血糖控制在6.67～10mmol/L。术后2～4小时测血糖1次，直至饮食恢复。②第三产程结束后，产妇体内抗胰岛素物质迅速减少，大多数GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，少数仍需胰岛素治疗者其用量应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值随时调整用量。
（3）新生儿处理 新生儿均按高危新生儿处理，注意保温、吸氧等；由于易出现新生儿低血糖，则出生后30分钟内需进行末梢血糖测定；提早开奶、喂服糖水，必要时10%葡萄糖液缓慢静脉滴注，常规检查血红蛋白、胰岛素、胆红素、血钾、钙、磷等，预防低血糖、低血钙、高胆红素血症的发生，密切观察并防止新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
（四）中医治疗
本病以阴虚为本，燥热为标，以清热润燥、养阴生津为治疗大法，日久阴损及阳者，则宜阴阳双补。1.肺热津伤证证候：妊娠期间，烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。舌边尖红苔薄黄或少苔，脉滑数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方（《丹溪心法》）去天花粉，加葛根、麦冬、石斛、黄芩、菟丝子。若烦渴引饮、脉洪大者，为肺胃炽热，耗伤气阴，可用白虎加人参汤（《伤寒论》）酌加天冬、玄参、芦根，以养阴生津、清热止渴。
2.胃热炽盛证
证候：妊娠期间，多食易饥，形体消瘦，口干多饮，大便秘结，小便频数。苔黄燥，脉滑有力。治法：清胃泻火，养阴生津。方药：玉女煎（《景岳全书》）去牛膝，加玄参、芦根、黄连、黄芩、菟丝子。若烦渴引饮、倦怠乏力者，加人参、葛根以健脾益气，养阴生津；若大便秘结不行、胃中痞满不适、苔黄燥、脉滑数者，治宜清胃泻火，润肠通便，方选增液承气汤（《温病条辨》）加生石膏、天花粉。
3.肾阴亏虚证
证候：妊娠期间，尿频量多，尿浊如膏脂，或尿甜，口干舌燥，头晕耳鸣，皮肤干燥，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，养阴清热。方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合生地黄饮子（《杂病源流犀烛》）去牡丹皮、茯苓，加菟丝子。若尿浊明显，加益智仁、金樱子、桑螵蛸以益肾缩泉；若阴虚火旺者，加黄柏、知母、鳖甲滋阴降火。
4.阴阳两虚证
证候：妊娠期间口渴思饮，小便频多，浑浊如膏，甚则饮一溲二，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷。舌淡苔少，脉沉细无力。治法：滋阴助阳。方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）去泽泻、牡丹皮、附子，加淫羊藿、菟丝子、益智仁。若烦躁失眠者，加黄柏、知母、龟甲以滋阴清热。
【预防与调护】
1.做好孕前检查与孕前咨询，糖尿病患者合并严重心血管病变、肾功能减退或增生性视网膜病变者，均不宜妊娠。
2.糖尿病孕妇妊娠期应严格进行饮食控制和开展规划性运动，必要时使用药物治疗，使血糖控制在目标范围内并密切监护。适当补充维生素及微量元素，饮食应减少盐的摄入，避免辛辣刺激及肥甘厚味。保持心情舒畅和充足睡眠。
【预后】
本病预后与糖尿病病情轻重、发病年龄、病程长短、有无并发症等关系密切。GDM患者在分娩后一定时期血糖可能恢复正常。但其中一半以上将在未来的20年内最终成为2型糖尿病患者，且其子代有发生肥胖与糖尿病的可能。
二、妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病（pregnancy associated with cardiac disease）是严重的妊娠合并疾病。妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，在我国孕产妇死因中居第二位，为非直接产科死因的首位。我国发病率约为1%。中医学无此病名，根据其临床表现，妊娠合并心脏病与“妊娠心悸”“妊娠怔忡”“子悬”“子肿”等病证相关。
【病因病理】
（一）西医病因以及发病机制
1.妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 目前先天性心脏病居妊娠合并心脏病之首，占35%～50%，后依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。不同类型心脏病的发病率，可因不同国家及地区的经济发展水平而有一定的差异。在发达国家及我国经济较发达地区，风湿热已少见；而在发展中国家及我国较贫困的边远地区，仍未摆脱其困扰，风湿性心脏病合并妊娠者仍时有发生。
妊娠期合并先天性心脏病最常见的是房间隔缺损，占20%左右，对妊娠的影响取决于缺损的大小；缺损面积<1cm²者多无症状，多能耐受妊娠及分娩；若缺损面积较大，妊娠期及分娩期因肺循环阻力增加，肺动脉高压、右心房压力增大，妊娠期体循环阻力下降、分娩期失血、血容量减少，可引起右至左的分流，出现发绀，极有可能发生心力衰竭。
妊娠期风湿性心脏病最多见是二尖瓣狭窄，血流从左房流入左室受阻，血容量增加、心率加快、舒张期左室充盈时间缩短，可发生肺淤血和肺水肿。
妊娠期高血压疾病性心脏病可由于冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加等因素而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，合并中、重度贫血时，更易发生心肌受累。
围生期心肌病是指妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病，病因不确切，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关，主要表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰竭的症状。25%～40%的患者可出现相应器官栓塞症状，部分患者可因发生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。
心肌炎为心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变，可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染，还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致，临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。心功能严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。
2.妊娠期心脏血管方面的变化
（1）妊娠期 随着妊娠进展，胎盘循环建立，母体代谢加快，为适应母儿的需要，妊娠期血容量增加、自妊娠6周开始，32～34周达到高峰，较妊娠前增加30%～45%，产后2～6周逐渐恢复正常；血容量增加引起心排出量加大、心率加快，心脏负担加重；而且妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏移位，也可导致心脏负担加重；易致心脏病加重，甚至发生心衰。
（2）分娩期 心脏负担最重的时期。子宫收缩时可使全身血容量增加，致回心血量增加、外周阻力增加；第二产程由于产妇屏气用力，腹壁肌及骨骼肌同时收缩，使周围循环、肺循环阻力加大，心脏负担进一步加重；第三产程因胎儿娩出腹压骤减，血液流向内脏，可造成血流动力学急剧变化。这些均易使心脏功能不良的孕妇发生心衰。
（3）产褥期 产后3日内心脏负担仍较重，子宫收缩使大量血液涌入体循环，孕期组织间潴留液体也同时回到体循环，回心血量增加，心脏病产妇此时仍应警惕心衰的发生。
总之，妊娠32～34周、分娩期（第一产程末、第二产程）及产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭。
3.妊娠合并心脏病对胎儿的影响 妊娠合并心脏病患者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高，围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。某些治疗心脏病的药物对胎儿也有潜在的毒性反应。多数先天性心脏病为多基因遗传，父母任何一方患先天性心脏病，其子代先天性心脏病及其他畸形的发生率亦明显增高。
（二）中医病因病机
心脏病多由先天禀赋不足，或后天失养，或大病久病之后，脏腑功能受损，心之气血阴阳失调所致。心之气血不足，则心神失养；心肾阳虚，水湿内停；心气虚又致心血不利，瘀闭心脉。妊娠后，阴血聚以养胎，全身气血相对不足，心之气血阴阳益虚，心主血脉更加不利，可使心系疾病加重。常见的病因有心气虚、心血虚、阳虚水泛、气虚血瘀。
【临床表现】
1.症状 可见劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷、胸痛等心功能异常的症状。
2.体征 可见发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期杂音或粗糙的3级以上全收缩期杂音。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 妊娠前有心悸、气短或心力衰竭史，或曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史。
2.临床表现 有心功能异常的症状和体征。
妊娠合并心脏病的孕妇，若出现下述症状与体征，应考虑早期心衰：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率大于110次/分，呼吸大于20次/分。③夜间常因胸闷而坐起，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
3.辅助检查
（1）心电图 提示严重心律失常或心肌损害，如：心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变。
（2）X线或超声心动检查 提示心界显著扩大、心脏结构异常。
（二）辨证要点
本病以妊娠后出现心悸、气短、乏力等为主要临床表现。若面色苍白或青白、气短喘促自汗、动则加剧、舌体胖大、舌质淡、脉沉弱滑为心气虚；若面色少华、唇甲色淡、舌质淡、脉细滑弱为心血虚；若喘不得卧、吐白色泡沫痰、畏寒肢冷、舌质淡苔白润、脉沉滑弱为阳虚水泛；若气短胸闷、胸胁作痛、口唇发绀、舌质紫暗、脉弦涩为气虚血瘀。
（三）鉴别诊断
1.妊娠合并肺炎 可见发热，咳嗽，吐白痰或脓痰，胸痛，严重时呼吸困难。胸部听诊呼吸音粗，或有水泡音。外周血白细胞及中性粒细胞升高；X线胸片示肺部阴影；痰培养发现致病菌。心脏听诊无病理性杂音，心电图、超声心动图等提示心脏正常。
2.支气管哮喘 有支气管炎、哮喘史。咳嗽痰多，胸闷，喘促，哮鸣，严重者出现发绀。胸部听诊双肺哮鸣音，无心脏病理性杂音。
【心脏病孕妇心功能分级】
1994年纽约心脏病协会（NYHA）对心脏病采用了以下并行的两种心功能分级方案。
（一）第一种分级法
主要以患者生活能力状况为依据，分为：
Ⅰ级：一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
Ⅲ级：一般体力活动明显受到限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史。
Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
（二）第二种分级法
根据客观检查（如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）分为以下四级：
A级：无心血管病的客观依据。
B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。
C级：客观检查表明属于中度心血管病患者。
D级：客观检查表明属于重度心血管病患者。
其中轻、中、重度没有明确规定，由医生根据检查结果进行判断。可将患者的两种分级并列，如心功能Ⅱ级B、Ⅲ级C等。心功能分级应动态进行，每月1次。由此决定是否妊娠、分娩时机、分娩方式的选择及预后。
【心脏病患者对妊娠耐受能力的判断】
心脏病患者进行孕前咨询十分必要。孕前可根据心脏病的类型、病变程度、心功能状态，判断患者对妊娠的耐受能力。
1.可以妊娠 心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者可以妊娠，妊娠后经密切监护、适当治疗，多能耐受妊娠和分娩。
2.不宜妊娠 心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、肺动脉高压、右向左分流型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等及年龄在35岁以上且心脏病病程长者，孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。
【常见并发症】
1.心力衰竭 妊娠期血流动力学变化可加重心脏负担，如果心脏病患者原来心功能良好，多数可度过妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。
2.亚急性感染性心内膜炎 妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。若不及时控制，可诱发心力衰竭。
3.缺氧和发绀 妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病可因肺动脉高压及分娩失血发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。
4.静脉栓塞和肺栓塞 妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，可发生深部静脉血栓，虽不常见，但若栓子脱落则可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。
【治疗】
（一）治疗思路
心力衰竭和严重感染是妊娠合并心脏病的主要死亡原因，对心衰与感染的早期诊断与积极治疗极为重要。对于有心脏病的育龄妇女，首先应确定能否耐受妊娠；妊娠者应从妊娠早期开始定期产前检查。心脏病的治疗及妊娠、分娩、产褥等不同时期的处理应以西医为主。中医治疗则应以益气养血、通阳活血为大法。
（二）西医治疗
1.妊娠期处理
（1）决定是否妊娠 凡不宜妊娠者，应于孕12周前行人工流产。妊娠超过12周者，终止妊娠需行比较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠期和分娩期。对于顽固性心衰患者，应与内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。
（2）定期产前检查 能及早发现心衰的早期征象。孕20周前，每2周产前检查1次；孕20周以后，每周1次产前检查。注意休息，保证合理饮食，积极防治诱发心衰的诱因，密切动态观察心脏功能，如发现早期心衰征象，应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在36～38周提前住院待产。
（3）防治心力衰竭
1）避免过劳及情绪激动，保证充分休息，每日睡眠至少10小时。
2）孕期应适当控制体重，以免加重心脏负担。进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪食品。孕16周后，每日摄入食盐量应为4～5g。
3）治疗各种引起心力衰竭的诱因，预防感染，尤其是上呼吸道感染；纠正贫血；治疗心律失常；防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。
4）心力衰竭的治疗。与未孕者基本相同。但孕妇对洋地黄类药物的耐受力较差，需注意毒性反应。为防止产褥期组织内水分与强心药同时回流入体循环引起毒性反应，常选用作用和排泄较快的制剂，如地高辛。妊娠晚期严重心力衰竭的病人，可与内科医生联合控制心力衰竭同时紧急行剖宫产娩出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。
2.分娩期处理 孕妇应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式。
（1）经阴道分娩及分娩期的处理 心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监测下经阴道分娩。
1）第一产程 安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。密切监测生命体征，可适当给予地西泮、哌替啶等镇静剂，一旦出现心衰，取半卧位，高浓度面罩给氧，立即予以去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖注射液20mL缓慢静脉注射。产程开始即应使用抗生素预防感染。
2）第二产程 避免用力屏气增加腹压，应行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。
3）第三产程 胎儿娩出后，腹部压沙袋，以防腹压骤降诱发心衰；给予缩宫素10～20U预防产后出血，禁用麦角新碱，以防静脉压增高；如产后出血过多，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。
（2）剖宫产 对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。主张对妊娠合并心脏病患者放宽剖宫产指征，可选择连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。术中、术后应严格控制输液量；不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
3.产褥期处理 产后3天内，尤其是产后24小时内仍是发生心衰的危险时期，应充分休息并密切监护生命体征。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点防范。心功能在Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠的阴道分娩者，可于产后1周进行绝育手术。
4.心脏手术指征 一般不主张在妊娠期手术，尽可能在幼年、妊娠前、分娩后进行心脏手术。妊娠期必须手术，且手术操作不复杂者，宜在孕12周前进行。手术前后注意保胎及预防感染。
（三）中医治疗
1.心气虚证
证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色苍白或青白，气短喘促自汗，动则加剧，肢倦乏力。舌质淡苔薄白，脉沉弱或结代。治法：益气养血，宁心安胎。方药：养心汤（《证治准绳》）去肉桂、半夏，加麦冬。（养心汤（《证治准绳》）：人参 黄芪 肉桂 茯苓 当归 川芎 远志 茯神 五味子 柏子仁 炙甘草 半夏 酸枣仁）
2.心血虚证
证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色少华，唇甲色淡，头晕目眩，眠差多梦。舌质淡脉细弱。治法：养血益气，宁心安胎。方药：归脾汤（《正体类要》）。
3.阳虚水泛证
证候：妊娠后心悸气短，喘不得卧，咯白色泡沫痰，畏寒肢冷，倦怠懒言，腰痛肢肿，尿少便溏。舌质淡苔白润，脉沉滑弱或结代。治法：温阳化气，行水安胎。方药：真武汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）去猪苓，加桑寄生、菟丝子。附子属有毒之品，为妊娠禁忌药。应用时应注意其炮制、用量、用法，且中病即止。
4.气虚血瘀证
证候：妊娠期间，心悸怔忡，气短胸闷，胸胁作痛，咳嗽气喘，口唇发绀。舌质紫暗，脉弦涩或结代。治法：益气化瘀，通阳安胎。方药：补阳还五汤（《医林改错》）合瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）去红花、桃仁、半夏、地龙，加桑寄生、杜仲。
【预防与调护】
对于有心脏病的育龄妇女，一定要做孕前咨询，明确心脏病的类型、程度、心功能状态，以确定能否妊娠。允许妊娠者，从早孕期即应开始进行产前检查，密切注意病情变化及胎儿发育情况。一旦出现异常，及早治疗。注意保证充分休息，保证每日10小时以上的睡眠；避免过劳及情绪波动；饮食以高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪和补铁的食物为主，孕20周以后注意补充铁剂预防贫血；适当限制食盐摄入，每日4～5g；并注意控制体重过快增长，以体重每周增长不超过0.5kg、整个孕期体重增加不超过12kg为宜。不宜妊娠者，接受宣教，采用适当方式严格避孕，一旦妊娠则尽早终止。
【预后】
本病的预后与心脏病的类型、心功能分级、临床表现的轻重程度密切相关，心功能差、临床表现严重者预后差。
三、妊娠合并病毒性肝炎
病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起，以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病，可发生在妊娠的任何时期，是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的病因。根据病毒类型可分甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）等，其中以乙型肝炎最常见，我国约8%的人群是慢性乙肝病毒携带者。文献报道，孕妇病毒性肝炎发病率为0.8%～17.8%，妊娠合并重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
妊娠合并黄疸型肝炎，中医称为“妊娠黄疸”，妊娠合并无黄疸型肝炎，据其临床表现，与中医学“胁痛”“积聚”“鼓胀”等病证相关。
【病因病理】
（一）西医病因及妊娠与病毒性肝炎的相互影响
1.病因 由甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒引起，经消化道、血液传播或母婴传播。
2.妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期的生理变化及代谢特点可导致肝炎病情波动。妊娠后孕妇营养物质需要量增加，基础代谢增加，肝内糖原储备减少；胎儿的代谢产物部分需母体肝脏完成解毒；妊娠期产生的大量雌孕激素需在肝脏代谢和灭活；分娩时疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉等均可加重肝脏的负担；妊娠期内分泌系统变化可导致体内HBV再激活；另外，妊娠期细胞免疫功能增强可使妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高。
妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等，均易与病毒性肝炎的相应症状混淆，增加诊断的难度。
3.病毒性肝炎对母儿的影响
（1）对孕产妇的影响 妊娠早期，可使早孕反应加重。妊娠晚期，可使妊娠期高血压疾病发生率增加，分娩时易发生产后出血，重症肝炎常并发DIC。而且与非妊娠期相比，妊娠合并肝炎易发展为重症肝炎，以乙型、戊型多见，导致孕产妇病死率升高，最高可达80%。
（2）对胎儿、新生儿的影响 妊娠早期合并急性肝炎易发生流产；妊娠晚期合并肝炎易出现胎儿窘迫、早产、死胎；新生儿患病率及死亡率也增高。
4.传播途径 HAV经胎盘垂直传播的可能性极小。但分娩时母体血液、羊水或粪便污染可感染新生儿；母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，HBV可经宫内、产时和产后3种途径传播。HCV在母血清中滴度高时才会发生母婴传播。HDV传播途径与HBV相同，可经体液、血行或注射途径传播。HEV传播途径与HAV相似。HGV可发生母婴传播。输血传播型己型肝炎主要经输血传播。
（二）中医病因病机
素体脾胃虚弱，或湿热内蕴，妊娠后阴血下聚养胎，肝血不足，肝之疏泄失常；孕晚期胎体增大易阻滞气机，加重其疏泄失司，致胆汁外溢；或孕后饮食不洁，感染湿热、邪毒，熏蒸肝胆，胃失和降可发为本病。常见的病因有湿热蕴结、湿邪困脾、肝郁脾虚、热毒内陷。
【临床表现】
1.症状 可表现为身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状；乏力、纳差、尿色深黄、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状。
2.体征 肝区叩击痛、肝大，但妊娠晚期因子宫增大极少被触及。黄疸型肝炎可出现皮肤、巩膜黄染。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
许多患者并无明显症状、体征，仅在体检或产前筛查时发现并诊断。
1.病史 与肝炎患者有密切接触史，半年内有输血、注射血液制品史。其后在一定的潜伏期内发病。各型肝炎的潜伏期为：甲型肝炎2～7周；乙型肝炎6～20个月；丙型肝炎2～26周；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～8周。
2.临床表现 妊娠期可出现初始食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热，部分患者见皮肤巩膜黄染、尿黄。腹部检查肝区叩击痛、肝大，妊娠晚期因子宫增大故极少被触及。
3.实验室检查
（1）病原学检查 肝炎相应病毒血清抗原、抗体阳性，聚合酶链反应（PCR）检测相应病毒DNA或RNA阳性，据此可确定分型。
（2）肝功能检测 血清ALT、AST增高，血清ALT增高大于正常10倍以上、持续时间长。黄疸型肝炎血清总胆红素升高，达17μmol/L以上。黄疸型肝炎尿胆红素呈阳性。胆汁酸升高可反映肝脏损伤，重型肝炎凝血酶原时间百分活度（PTA）<40%。
（3）影像学检查 主要行超声检查，必要时行磁共振（MRI）检查以了解肝脾情况。
4.乙型病毒性肝炎的临床分型
（1）急性肝炎 病程在24周内，分为无黄疸型和黄疸型。黄疸型起病急，常在出现消化道症状后约1周皮肤黏膜出现黄染、瘙痒，大便颜色变浅，小便呈茶水样。无黄疸型起病相对较慢，因无黄疸，故易被忽视。
（2）慢性肝炎 病程在24周以上，分轻度、中度和重度。
5.妊娠合并重型肝炎的诊断 出现以下情况时应考虑重症肝炎：①消化道症状严重。②黄疸进行性加重，血清总胆红素>171μmol/L，或每日>17.1μmol/L。③凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA<40%。④有肝臭气，肝脏缩小，肝功能明显异常。⑤肝性脑病。⑥肝肾综合征。
若出现以下三点，可临床诊断为重型肝炎：①出现乏力、纳差、恶心呕吐等症状。②PTA<40%。③血清总胆红素>171μmol/L。
（二）辨证要点
本病以妊娠后出现身目俱黄、恶心、呕吐、腹痛、乏力为主要临床表现。若身目俱黄、色鲜明如橘子色、口苦咽干、舌红苔黄腻、脉弦滑为湿热蕴结；面目周身发黄、其色晦暗、体倦便溏、舌淡苔白腻、脉濡为湿邪困脾；两胁胀痛、情绪抑郁、纳呆腹胀、舌淡红苔薄白、脉弦滑为肝郁脾虚；身目发黄、极度乏力、口有肝臭味、舌红绛苔黄干燥、脉弦数为热毒内陷。
（三）鉴别诊断
1.妊娠剧吐引起的肝损害 ALT轻度升高，黄疸不重，尿酮体阳性，经补液、纠正酸中毒后病情迅速好转，肝功能可完全恢复，肝炎病毒血清标志物检查阴性。
2.妊娠期高血压疾病引起的肝损害 先有妊娠中晚期高血压、水肿、蛋白尿，继而出现血清ALT、AST、AKP等轻度或中度升高，消化道症状不明显，妊娠终止迅速恢复。但妊娠期肝炎常合并妊娠期高血压疾病，需予注意。
3.妊娠期肝内胆汁淤积症 多于妊娠28周左右出现皮肤瘙痒、轻度黄疸、无消化道症状，对胎盘有影响，可引起围生儿死亡率增高，ALT正常或轻度增高，血清直接胆红素正常或升高，多不超过102.6μmol/L，血清胆汁酸升高，此为特异性诊断指标。血清病毒学检查抗原和抗体均阴性。
4.妊娠期急性脂肪肝 以初产妇多见，多见于妊娠35周左右，疾病进展快，起病时常有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状，进一步发展可为急性肝衰竭、肝性脑病，转氨酶升高，血ALT升高，肝炎病毒血清标志物检查阴性；尿酸明显升高，尿胆红素多为阴性；超声显示强回声“亮肝”，CT示肝区大片密度降低区，MRI检查有助于鉴别诊断，肝活检示肝细胞严重脂肪变性为确诊依据。经积极支持治疗，于产后1周左右病情常趋于稳定并好转。
5.药物性肝损伤 有服用对肝脏有损害的药物史，如服用氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥类镇静药、异烟肼、利福平、四环素等。无病毒性肝炎史，服药后出现症状，停药后多可恢复。
【治疗】
（一）治疗思路
妊娠期病毒性肝炎的处理原则与非孕期相同，西医治疗以护肝为主，中医辨证施治有优势，故一般以中医治疗为主。重症肝炎应用西药积极治疗、控制各种并发症。如出现黄疸，应立即住院，按重症肝炎处理。
（二）西医治疗
1.妊娠前咨询 育龄女性应常规检查HBV标志物，如无抗体者应常规进行乙型肝炎疫苗接种，以预防妊娠期感染HBV。感染HBV的育龄女性在妊娠前应查肝功能、血清HBV-DNA检测及肝脏超声检查，最佳的受孕时机是肝功能正常、血清HBV-DNA低水平及肝脏超声无特殊改变时。如孕前有抗病毒指征，可采用干扰素或核苷类药物治疗。
2.非重型肝炎 主要采用护肝、对症、支持疗法。常用护肝药物有葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液、复方甘草甜素、丹参注射液、门冬氨酸钾镁等。主要作用为减轻免疫反应损伤，协助转化有害代谢产物，改善肝脏循环，有助于肝功能恢复；必要时可补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品。
治疗期间严密监测肝功能、凝血功能等指标。患者经治疗后病情好转，可继续妊娠。治疗效果不好、肝功能及凝血功能指标继续恶化的孕妇，可考虑终止妊娠。分娩方式以产科指征为主，但对于病情较严重者或血清胆汁酸明显升高的患者可考虑剖宫产。
3.重型肝炎
（1）严密监测病情变化 包括肝功能、凝血功能、生化、血常规等指标，尤其是注意凝血酶原时间百分活度、总胆红素、转氨酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐等指标。
（2）保护肝脏 高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨的异常代谢，有防止肝细胞坏死和促进肝细胞再生的作用。高血糖素1～2mg、胰岛素6～12U溶于10%葡萄糖液500mL内静脉滴注，2～3周为一疗程；人血清蛋白10～20g，每周1～2次，静脉滴注。新鲜血浆200～400mL，每周2～4次；门冬氨酸钾镁注射液每日40mL，溶于10%葡萄糖溶液500mL内缓慢静脉滴注（高血钾症患者慎用）。
（3）防治肝性脑病 应控制蛋白质摄入量（每日<0.5g/kg），增加碳水化合物保持大便通畅，减少氨及毒素的重吸收；口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成；选用醋谷胺、精氨酸或六合氨基酸静滴，以降血氨。
（4）预防及治疗DIC 出现凝血功能障碍时应补充凝血因子，如输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和维生素K1。出现DIC酌情选用低分子肝素。产前4小时至产后12小时不宜使用肝素，以免引起产后出血。
（5）肾衰竭的治疗 严格限制入液量，一般每日为500mL加前一日尿量。呋塞米60～80mg静脉注射，必要时2～4小时重复1次，2～3次无效后停用；多巴胺20～80mg或654-2 40～60mg静滴，扩张肾血管，改善肾血流。积极防治高血钾；避免使用损害肾脏的药物。
4.产科处理
（1）妊娠期 妊娠早期轻症经积极治疗后可继续妊娠，慢性活动性肝炎对母儿威胁较大，适当治疗后可终止妊娠；妊娠中、晚期在治疗肝炎的同时，应给予维生素C、维生素K1，并积极防治妊娠期高血压疾病；未能有效控制病情者，应考虑适时终止妊娠。
重型肝炎的病情可能急转直下，早期识别并及时转送是现阶段降低妊娠合并重型肝炎病死率的重要举措之一，重视妊娠合并重型肝炎患者的早期临床表现，并应将有重症化倾向的孕妇在产前及时转送到人员设备经验等条件相对较好的三级医院集中诊治。
（2）分娩期 分娩前纠正凝血功能障碍，准备好新鲜血液，严格消毒，宫口开全行胎头吸引或产钳助产，胎肩娩出后静注缩宫素预防产后出血，尽量避免产道损伤和胎盘残留。重症肝炎积极控制24小时后行剖宫产终止妊娠，必要时同时行子宫次全切除术。术中要减少出血、缩短手术时间，同时加强围手术期处理。
（3）产褥期 注意休息、营养和保肝治疗。应用对肝损害较小的广谱抗生素预防及控制感染。不宜哺乳，应予中药回乳。回乳时避免使用雌激素。
5.乙型肝炎病毒母婴传播阻断
（1）HBV母婴传播途径 包括宫内感染、产时感染和产后感染。
1）宫内感染 是产后免疫接种失败的主要原因。其发生机制尚不明确，主要存在以下几种假说：胎盘渗漏学说、细胞源性胎盘感染学说、外周血单个核细胞感染学说、经受精卵传播、阴道上行感染等。
2）产时感染 是母婴传播的主要途径。分娩时新生儿通过产道，接触含有HBV的母血、阴道分泌物、羊水等，或在分娩中子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗漏入胎儿循环，导致新生儿感染。目前还没有足够证据证明剖宫产可降低母婴传播风险。
3）产后感染 可能与新生儿密切接触母亲的唾液和乳汁有关。
（2）HBV母婴传播阻断 产后新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，可以有效阻断HBV母婴传播。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时内）注射HBIG，剂量100～200U，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗；在1个月和6个月时分别再次接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（0、1、6方案）。此法可显著提高阻断母婴传播的效果。HBsAg阳性母亲分娩的新生儿经主、被动联合免疫后，可以接受母乳喂养。HBsAg阳性孕妇所生婴儿在疫苗接种完成后6个月检测HBV标志物，以判断免疫接种是否成功。如HBsAg阳性，通常提示存在感染。
（三）中医治疗
治疗应本着“治病与安胎并举”的原则，以除湿退黄安胎为治疗大法，在清热解毒利湿、健脾疏肝的同时，注意益肾养血安胎。
1.湿热蕴结证
证候：妊娠期间身目俱黄，色鲜明如橘子色，右胁胀痛，恶心厌食，口苦咽干，胸胁痞满，倦怠乏力，尿黄。舌质红苔黄腻，脉弦滑或濡数。治法：清热利湿，佐以安胎。方药：茵陈汤（《伤寒论》）加金钱草、虎杖、桑寄生、续断。若胁痛甚者，加川楝子、柴胡疏肝解郁；脘腹胀满者，加全瓜蒌、鸡内金开胸散结。
2.湿邪困脾证
证候：妊娠期面目周身发黄，其色晦暗，呃逆纳少，脘腹胀满，体倦便溏。舌质淡苔白腻，脉濡。治法：健脾化湿，养血安胎。方药：胃苓汤（《丹溪心法》）去桂枝、泽泻，加桑寄生、菟丝子。若恶心、呕吐明显者，加姜半夏、竹茹降逆止呕；脘腹胀满明显者，加大腹皮、木香理气除胀。
3.肝郁脾虚证
证候：孕妇两胁胀痛，胸闷腹胀，食欲不振，情绪抑郁，时时叹息，乏力便溏。舌淡红苔薄白，脉弦滑。治法：疏肝理气，健脾安胎。方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加桑寄生、菟丝子。若胁痛明显，加川楝子、丝瓜络理气通络止痛；呕吐明显者，加竹茹、姜半夏和胃降逆止呕；口苦心烦者，加黄芩、栀子清泄肝热。
4.热毒内陷证
证候：妊娠期间突然出现身目发黄，极度乏力，口有肝臭味，或伴高热，神昏谵语，衄血，心烦口渴，脘腹胀满，溲赤便结。舌质红绛苔黄干燥，脉弦数或弦大。治法：清热解毒，凉血救阴。方药：犀角地黄汤（《备急千金要方》）合黄连解毒汤（《外台秘要》）加茵陈、大青叶。若鼻衄、齿衄者，加玄参、大蓟、小蓟清热凉血止血；呕血、吐血者，加生地黄炭、海螵蛸凉血、涩血、止血；大便下血者，加地榆、槐花、贯众炭凉血止血；神昏谵语者，送服安宫牛黄丸、至宝丹开窍化浊。
【预防与调护】
1.注意休息，加强营养，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，积极保肝治疗，避免使用肝损害药物。常规检测肝功能和肝炎病毒血清学抗原抗体，并定期复查。产时应严格消毒预防感染。
2.患急性肝炎的育龄妇女均应严格避孕，以避孕套避孕为佳，待治愈或症状消失2年后妊娠为宜。
3.有甲型肝炎接触史的孕妇，接触后7日内注射丙种球蛋白2～3mL，板蓝根等中药煎服有一定预防作用。预防乙肝可注射乙型肝炎免疫球蛋白。预防丙肝主要是减少医源性感染。
4.加强产前检查，孕期常规行肝功能、肝炎抗原抗体检查，观察有无相关症状、体征，及早诊断、治疗，防止发展为重症肝炎。
【预后】
急性肝炎发生于妊娠期的预后较非孕期差，重症肝炎发病率及病死率均高，对母儿都有一定危险性，甲型肝炎积极治疗多能治愈，乙型、丙型肝炎则易转成慢性或病毒携带者，日久可引起肝硬化、肝癌。
四、妊娠合并贫血
贫血是妊娠期最常见的合并症。其中以缺铁性贫血最常见，占妊娠期贫血的95%；巨幼红细胞性贫血较少见；再生障碍性贫血和地中海贫血则更少见。贫血在妊娠各期均可对母儿造成一定危害，是孕产妇死亡的重要原因之一。中医无此病名，据其临床表现，当属“虚劳”“萎黄”“血枯”“心悸”“血证”等病证范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因及分类 贫血根据其病因主要分为四类。
（1）缺铁性贫血 孕期铁需要量增加是发生缺铁性贫血的主要原因。妊娠期血容量增加需铁650～750mg。胎儿生长发育需铁250～350mg，故孕期约需铁1000mg。孕妇每日需铁至少4mg，而每日饮食中铁吸收利用率仅为1～1.5mg，若不给予铁剂治疗，则易耗尽体内储存铁造成缺铁性贫血。
（2）巨幼红细胞性贫血 多由叶酸缺乏所致，少数患者因缺乏维生素B12而发病。叶酸或维生素B12缺乏可致造血组织DNA合成障碍，红细胞核成熟延缓，核分裂受阻，细胞质中RNA大量聚集，RNA与DNA比例失调，使细胞体积增大，而细胞核发育处于幼稚状态，形成的巨幼细胞寿命短可致贫血。引起叶酸与维生素B12缺乏的原因有：①妊娠后叶酸需要量明显增加，每日需300～400μg（正常妇女每日需50～100μg）。②长期偏食，进食蔬菜、肉类不足，致叶酸和维生素B12摄入不足，或烹调方法不当和慢性消化道疾病亦可造成叶酸和维生素B12缺乏。③孕期肾血流量增加，叶酸排泄增多。
（3）再生障碍性贫血 是因骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致全血细胞减少为主要表现的一组综合征，包括原发性（病因不明）和继发性（原因明确）两类。贫血易发贫血性心脏病甚至心力衰竭，血小板数量减少和质的异常可致鼻、胃肠道黏膜出血。防御功能低下易发妊娠期高血压疾病、感染等，是再障孕产妇的重要死因。
（4）地中海贫血 由于调控珠蛋白合成的基因缺陷引起珠蛋白合成减少或丧失，进而发生慢性溶血性、小细胞低色素性贫血。
2.贫血对妊娠的影响
（1）对孕妇的影响 贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力降低，增加了孕妇在妊娠和分娩期间的风险。贫血使全世界每年数十万孕产妇死亡。轻度贫血对妊娠影响不大，重度贫血则可因心肌、胎盘缺氧引起贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病或合并心脏病、胎盘早剥；因产妇抵抗力和对失血耐受性降低，可引起产褥感染、败血症、失血性休克等。
（2）对胎儿的影响 因胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长需要，故容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎儿畸形（叶酸缺乏引起神经管缺陷）、早产或死胎。
（二）中医病因病机
本病的主要病机是血虚失荣。导致血虚的病因病机有以下四方面：
1.心脾两虚 思虑过度，损伤心脾，暗耗营阴，化源不足，或大病、久病、失血伤阴，孕后血养胎元，阴血益虚，心血不足，心神失养，血虚不荣，而见萎黄、心悸、虚劳之候。
2.肝肾阴虚 素体肝肾阴虚，或肾阴不足，水不涵木，或大病、久病耗伤肝血，孕后阴血聚养胎元，则肝血更虚，精亏血少，可导致眩晕、心悸等症。
3.气血两虚 素体脾胃虚弱，或劳倦过度，或饮食不节，或大病、久病失养损伤脾气，气血化生不足，可致萎黄、心悸等。
4.脾肾阳虚 素体脾肾不足，或脾虚日久及肾，或肾阳虚衰，不能温煦脾土，可致脾肾阳虚，肾虚则精不化血，脾虚则统摄无权，可引起血虚和失血之候。
【临床表现】
1.病史 既往有月经过多、慢性失血、长期饮食偏嗜等病史，或孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史等。
2.症状 本病多发生在妊娠中、晚期，轻者无明显症状，重者可出现乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、毛发干燥、舌炎、舌乳头萎缩、手足麻木甚至共济失调、行走困难、嗜睡、低热等症状。再生障碍性贫血还可有进行性贫血、出血（皮下出血、鼻衄、齿衄，重者内脏出血）及反复感染。地中海贫血时甚至可造成胎儿水肿、胎死宫内。
3.体征 表情淡漠，全身皮肤黏膜苍白、干燥，水肿，脾大，甚至腹水。地中海贫血时可伴有肝脾大、鼻梁塌陷、眼距增大等特殊外貌。
【诊断】
（一）妊娠期贫血的诊断标准
WHO的标准为：孕妇外周血血红蛋白<110g/L及血细胞比容<0.33。妊娠期贫血分为轻度、中度、重度和极重度：①轻度贫血：血红蛋白100～109g/L。②中度贫血：血红蛋白70～99g/L。③重度贫血：血红蛋白40～69g/L。④极重度贫血：血红蛋白<40g/L。
（二）诊断要点
1.病史、症状、体征 重点依据辅助检查结果进行贫血的诊断，根据外周血象特征、骨髓象及铁、叶酸含量测定确定贫血的类型。
2.实验室检查
（1）缺铁性贫血 外周血象为小细胞、低血红蛋白性贫血。血红蛋白<110g/L，红细胞<3.5×10¹²/L，血细胞比容<0.33，红细胞平均体积（MCV）<80fL，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）<32%，白细胞和血小板计数均在正常范围。骨髓象示红细胞轻、中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，细胞外铁明显减少，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少。血清铁蛋白<20μg/L。
（2）巨幼细胞贫血 外周血象为大细胞性贫血，红细胞平均体积（MCV）>100fL。红细胞平均血红蛋白含量（MCH）>32pg，大卵圆形红细胞增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞、血小板常减少。骨髓象为巨幼细胞增生，不同成熟期的巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30%～50%，核染色质疏松，可见核分裂。血清叶酸<6.8nmol/L、红细胞叶酸<227nmol/L。血清维生素B12<74pmol/L。
（3）再生障碍性贫血 贫血呈正细胞型、全血细胞减少。骨髓象示多部位增生减低或严重减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少或消失，淋巴细胞相对增高。
（4）地中海贫血 全血细胞分析红细胞平均体积（MCV）<82fL，红细胞平均血红蛋白含量（MCH）<27pg，红细胞脆性一管定量法<60%，血红蛋白电泳HbA2>3.5%，HbF正常或增高。
（三）辨证要点
本病以孕期心悸、气短、头晕眼花、面色晄白为主要临床表现。若伴面色萎黄、食欲不振、腹胀便溏为心脾两虚；若伴口干咽燥、耳鸣心悸、腰膝酸软为肝肾阴虚。若心悸气短、动则加剧为气血两虚；若伴面色晦暗、面浮肢肿、畏寒肢冷、腰膝酸软为脾肾阳虚。
【治疗】
（一）治疗思路
明确病因，针对病因积极治疗，补充铁剂和去除病因，西医疗效确切，中医治疗效果亦佳，并可减轻铁剂等导致的副反应，中西医结合可提高疗效。中医治疗当从脾、肾、肝入手，气血阴阳并补。再障治疗以支持疗法为主。
（二）一般治疗
孕期应加强营养，改变不良饮食习惯，对胃肠道功能紊乱和消化不良应给予对症处理等。
（三）西医治疗
1.病因治疗
（1）缺铁性贫血 口服铁剂，血红蛋白在70g/L以上者，可以口服给药。常用的有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、多糖铁复合物等。严重者可考虑改用注射铁剂，如右旋糖酐铁或山梨醇铁等深部肌内注射或静脉滴注。
（2）巨幼细胞贫血 口服叶酸，高危孕妇从妊娠3个月起，每日0.5～1mg，连用8～12周；确诊者每日口服叶酸15mg，或肌注10～30mg，每日1次；缺铁者应同时补给铁剂。有神经系统症状者，应同时补充维生素B12 100～200μg，肌注，每日1次，连续2周后改每周2次，至血红蛋白值恢复正常。
（3）再生障碍性贫血 再障患者在病情未缓解之前应避孕，若已妊娠，则应在早期做好输血准备的同时行人工流产。若已至中、晚期，终止妊娠有较大危险，应加强支持治疗，注意休息，增加营养，间断吸氧，在严密监护下妊娠至足月分娩。有明显出血倾向者应给予泼尼松10mg口服，每日3次，或羟甲烯龙5mg口服，每日2次。
（4）地中海贫血 重型地中海贫血患者通过输血维持血红蛋白在100g/L以上且功能正常可考虑妊娠。孕期以检测血红蛋白水平和心功能为主。
2.输血 血红蛋白<70g/L，可少量间断多次输新鲜血或成分血如白细胞、血小板、红细胞悬液等。
3.产时及产后的处理
（1）分娩期 中、重度贫血产妇临产后应配血备用，严密监护，尽量缩短产程，防止产后出血，胎儿娩出后，给予缩宫素10～20U或麦角新碱0.2mg肌注或静注；出血多时应及时输血；严格无菌操作，产时产后应给予抗生素预防感染。再生障碍性贫血者尽量经阴道分娩，防止第二产程用力过度，可适当助产，以免造成重要器官出血或胎儿颅内出血；有产科手术指征者，行剖宫产术时可考虑一并将子宫切除，以免引起产后出血及产褥感染。
（2）产褥期 继续支持疗法，应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血，广谱抗生素预防感染。
（四）中医治疗
本病以虚证为主，“虚者补之”为治疗原则，可从脾、肾、肝入手以益气养血为主要治法。
1.辨证论治
（1）心脾两虚证
证候：妊娠期面色萎黄，心悸气短，头晕目眩，口唇色淡，爪甲不泽，食欲不振，腹胀便溏，倦怠乏力。舌淡苔白，脉细滑。
治法：健脾益气，养血安神。
方药：归脾汤（《正体类要》）。
若食欲不振明显者，加砂仁、鸡内金健脾醒胃；恶心呕吐重者，加半夏、生姜和胃降逆止呕；便溏严重者，加茯苓、山药、肉豆蔻健脾温中止泻。
（2）肝肾阴虚证
证候：妊娠期面色苍白，头晕眼花，口干咽燥，耳鸣心悸，腰膝酸软，五心烦热，或潮热盗汗。舌红少津，脉细滑数。
治法：滋肾益肝，养血安胎。
方药：左归丸（《景岳全书》）去牛膝。
若血虚明显，加当归、黄芪益气养血；虚热明显加青蒿、地骨皮清退虚热；因血热妄行导致出血者，加水牛角、藕节、生地黄以凉血止血。
（3）气血两虚证
证候：妊娠期面色苍白或苍白，唇甲色淡无华，毛发不荣，倦怠乏力，头晕眼花，心悸气短，动则加剧。舌淡苔薄，脉细滑无力。
治法：补气养血安胎。
方药：八珍汤（《正体类要》）去川芎，加黄芪、阿胶。
若心悸失眠重者，加龙眼肉、酸枣仁、远志养心安神。
（4）脾肾两虚证
证候：妊娠期面色萎黄或晄白，面浮肢肿，畏寒肢冷，精神萎靡，气短懒言，肢体麻木，口唇淡白，爪甲无泽，腰膝酸软，纳呆便溏。舌质胖淡苔白，脉沉滑无力。
治法：补肾助阳，健脾安胎。
方药：右归丸（《景岳全书》）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）去附子、肉桂。
若脾气虚甚，腹胀便溏，可合参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减；心脾两虚，心悸怔忡、多梦者，可合归脾汤（《正体类要》）加减；若脾阳不足、出血者，可合黄土汤（《金匮要略》）加减。
2.中成药
（1）气血双补丸 口服，适用于气血两虚证。
（2）复方阿胶浆 口服，适用于气血两虚证。
（3）生血丸 口服，适用于脾肾两虚证。
（4）补肾养血丸、益肾生血片 口服，适用于肝肾阴虚证。
【预防与调护】
1.孕前积极治疗失血性疾病，如月经过多等，以增加铁的储备。
2.加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多吃蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾，以及鸡血等含铁、叶酸、维生素丰富的食物。
3.孕4个月起常规每日补充硫酸亚铁0.3g；定期进行产前检查，发现贫血及时纠正。
4.有高危因素的孕妇，孕3个月开始，每日口服叶酸0.4～0.8mg，可连续服用8～12周。
5.分娩时避免产程延长，预防产后出血及感染。
【预后】
妊娠合并轻度贫血，尤其缺铁性贫血、巨幼细胞贫血对妊娠、分娩及孕产妇、新生儿影响不大，一般经过积极治疗，预后良好；但若合并重度贫血，则流产、早产、胎儿生长受限发生率，以及死胎、死产率均增高，且易并发产褥感染，对母儿危害较大。再生障碍性贫血无论是否合并妊娠，预后均不良。急性再障预后更差，多于发病半年内死亡。
五、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种常见的自身免疫性疾病，因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少。临床主要表现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。本病可分为急性型与慢性型；急性型好发于儿童；慢性型以成年女性多见。本病属中医学“血证”之“肌衄”“鼻衄”“齿衄”等范畴。
【病因病理】
（一）西医发病机制及与妊娠的相互影响
1.病因 尚不清楚，慢性型与自身免疫有关。80%～90%的患者血液中检测到血小板相关免疫球蛋白（PAIg），包括PA-IgG、PA-IgM、PA-C3等，当结合了这些抗体的血小板经过脾脏和肝脏时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。
2.ITP对孕产妇的影响 ITP对妊娠的影响主要是出血，尤其是血小板<50×10⁹/L的孕妇。孕妇用力屏气，可诱发颅内出血、产道裂伤出血及血肿形成。若产后子宫收缩良好，则产后大出血并不多见。ITP患者妊娠时，自然流产率和母婴死亡率均高于正常孕妇。
3.ITP对胎儿和新生儿的影响 部分血小板抗体通过胎盘进入胎儿血循环，可导致胎儿血小板破坏，引起胎儿、新生儿血小板减少，甚至可发生颅内出血。
（二）中医病因病机
本病主要病机是气不摄血，或热迫血行。若心脾两虚，或脾肾阳虚，统摄无权；或由阴虚内热，热迫血行，均可导致出血。出血又致血溢脉外，离经之血而为瘀，形成瘀斑。故出血贯穿疾病始终。常见的病因有心脾两虚、阴虚血热、脾肾阳虚。
【临床表现】
1.症状 皮肤黏膜出血和贫血，如四肢、躯干皮肤的出血点、紫癜、瘀斑、鼻衄、齿衄等，严重者可出现消化道、生殖道、视网膜及颅内出血。
2.体征 脾脏不大或轻度增大。
【诊断】
（一）诊断要点
1.根据妊娠前有血小板减少性紫癜病史、临床表现及相关检查，诊断并不困难。
2.实验室检查 血液检查外周血血小板低于100×10⁹/L。骨髓检查见巨核细胞增多或正常，成熟型血小板减少。血小板抗体测定多数为阳性。
（二）辨证要点
本病以全身皮肤出现紫癜，或鼻衄、齿衄为主要临床表现。若起病缓慢、紫斑色淡而疏、心悸气短、动后明显，为心脾两虚；紫斑色红、鼻衄、齿衄、便血尿血、量多色鲜红、手足心热，为阴虚血热；紫癜色淡暗稀疏、病程长、起病缓、鼻衄、齿衄、便血、尿血、量少色淡暗，为脾肾阳虚。
【治疗】
（一）治疗思路
一般不必终止妊娠，但严重血小板减少未获缓解者，妊娠初期需用肾上腺皮质激素治疗，可考虑终止妊娠。妊娠期治疗原则与单纯ITP相同，但用药时应尽可能减少对胎儿的不利影响。若血小板计数>50×10⁹/L，临床表现不严重，出血仅局限于皮肤黏膜者，可采用中医治疗。若血小板计数<50×10⁹/L，有严重内脏或颅内出血征兆者，应中西医结合积极抢救。
（二）西医治疗
1.妊娠期处理 除支持疗法、纠正贫血外，可根据病情进行如下处理。
（1）糖皮质激素 是首选药物。有出血症状、血小板计数<50×10⁹/L者，可用泼尼松口服，每日40～100mg，连用2～4周，待病情缓解后逐渐减量并维持每日10～20mg，以抑制抗血小板抗体的合成，阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板，减少出血。
（2）丙种球蛋白 每日400mg/kg，静注，5～7日为一疗程，可迅速增加血小板数，减少血小板破坏。
（3）脾切除 激素治疗血小板无改善，有严重出血倾向，血小板<10×10⁹/L，可考虑脾切除，手术最好在妊娠3～6个月进行。
（4）血小板 因可刺激机体产生抗血小板抗体，加快血小板破坏，故不主张应用于妊娠期。只有在血小板<10×10⁹/L、有出血倾向、为防止重要器官出血（脑出血）时，或手术、分娩时应用，且应输新鲜血或血小板。
2.产科处理
（1）分娩方式 原则上以阴道分娩为主。ITP孕妇的最大危险是分娩时的出血，故ITP孕妇剖宫产适应证可适当放宽。剖宫产指征为：血小板<50×10⁹/L，有出血倾向，或有脾切除史。
（2）分娩期处理 分娩前，纠正血小板减少，必要时输新鲜血和血小板。为防止新生儿颅内出血，尽量避免滞产和阴道助产。产前或术前应用大剂量皮质激素，氢化可的松500mg或地塞米松20～40mg，静脉注射，并准备好新鲜血或血小板。仔细缝合伤口，防止血肿形成。
（3）产后处理 孕期应用皮质激素治疗者，产后可继续应用。给予宫缩剂预防出血，并应预防感染。产后立即抽脐血检测血小板，并动态观察新生儿血小板是否减少，必要时给新生儿应用泼尼松或免疫球蛋白。是否母乳喂养可视母亲病情和新生儿血小板情况而定。
（三）中医治疗
止血是本病的治疗大法，或益气摄血，或凉血止血。
1.辨证论治
（1）心脾两虚证
证候：妊娠期出现紫癜，起病缓慢，紫斑色淡而疏，反复出现，齿衄，量少色淡，头晕乏力，心悸气短，活动后明显。舌淡苔白，脉细滑无力。
治法：健脾益气，养血止血。
方药：归脾汤（《正体类要》）加阿胶、菟丝子。
（2）阴虚血热证
证候：妊娠前即出现紫癜，妊娠后反复发作，紫斑色红，鼻衄，齿衄，便血尿血，量多色鲜红，伴手足心热，口干思饮，头晕耳鸣，腰腿酸软。舌红或红绛苔少，脉细滑数。
治法：滋阴清热，凉血止血。
方药：大补阴丸（《丹溪心法》）合二至丸（《医方集解》）加黄芩、侧柏叶。
（3）脾肾阳虚证
证候：妊娠前、妊娠期出现紫癜，色淡暗、稀疏，病程长，起病缓，鼻衄，齿衄，便血尿血，量少色淡暗，伴畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，腹胀便溏，肢体浮肿。舌体胖大、有齿痕，苔白，脉沉迟。
治法：温肾补脾，填精摄血。
方药：右归饮（《景岳全书》）去附子、肉桂，加补骨脂、续断、黄芪。
2.中成药
人参归脾丸：口服，用于心脾两虚证。
【预防与调护】
孕前患ITP者应积极治疗，待病情平稳再妊娠。妊娠后加强产前检查，定期复查血小板计数，严密监测母儿状况；给予维生素C、维生素B12、叶酸、铁剂等支持治疗。避免跌仆损伤及感染。
【预后】
妊娠前已患ITP且病情平稳者，妊娠期多无并发症，亦很少发生严重出血。若ITP病情严重，在孕早期需应用激素者，则不宜继续妊娠，以免引起胎儿畸形。近年，由于合理治疗，本病孕产妇病死率及新生儿死亡率均有下降趋势。
妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已患糖尿病者妊娠，称为孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM），又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠期才发生的不同程度的糖代谢异常，又称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。GDM患者糖代谢异常多数可在产后恢复。GDM孕妇的血糖升高主要发生于妊娠中晚期，如不加以控制，将导致严重的母、儿并发症，罹患GDM的妇女远期发生2型糖尿病的概率明显升高，同时，暴露于高血糖环境中的胎儿其青少年期及成年后患2型糖尿病的危险性也明显增加。反之，若GDM孕妇妊娠期血糖控制理想，预后可得到明显改善。本病属于中医学“消渴”范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.妊娠期糖代谢的特点 通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。随着孕周增加，胎儿对营养物质的需求量增加，从母体获取葡萄糖增加；妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收不能相应增加，故导致部分孕妇尿中排糖量增加；雌激素和孕激素可加剧母体对葡萄糖的利用，因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕状态增强，空腹血糖低，故孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。至妊娠中晚期，为维持正常糖代谢水平，孕妇体内抗胰岛素样物质如胎盘生乳素、雌激素、孕激素、皮质醇、胎盘胰岛素酶等增加，孕妇对胰岛素的敏感性可随孕周增加而下降，故相应增加了对胰岛素的需求。部分孕妇由于胰岛素分泌受限，不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
2.妊娠对糖尿病的影响 妊娠可导致糖尿病患者的病情加重，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。妊娠早期空腹血糖低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整用量，易致低血糖。随孕程进展，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需随之增加；分娩中，妇女体力消耗较大、进食少，若不及时减少胰岛素用量易发生低血糖。胎盘娩出后，其分泌的抗胰岛素物质迅速消失，故应立即减少胰岛素用量。鉴于妊娠期糖代谢的复杂性，使用胰岛素治疗的孕妇若未及时调整用量，部分患者可出现血糖过低或过高，甚则低血糖昏迷及酮症酸中毒。
3.糖尿病对妊娠的影响
（1）对孕妇的影响 ①高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，自然流产发生率升高。②糖尿病孕妇因糖尿病导致微血管病变，发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。糖尿病合并妊娠者，子痫前期发生率达30%以上，糖尿病合并慢性高血压或肾脏病变时，子痫前期发生率可高达42%～54%。③糖尿病孕妇因白细胞功能缺陷极易并发感染，如复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。④糖尿病孕妇因胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多，羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。⑤因巨大儿发生率明显增高，故难产、产程延长、产道损伤、手术产概率增高，易致产后出血。⑥易发生糖尿病酮症酸中毒（DKA），DKA是糖尿病孕妇的严重并发症，胰岛素抵抗的逐渐增强可能是孕期DKA的高发原因，随着孕周的增加，机体对胰岛素抵抗渐增并在孕26～34周达到高峰，糖代谢异常，脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进而发展为代谢性酸中毒。妊娠早期可致胎儿畸形；中晚期易致胎儿窘迫及胎死宫内。⑦GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%～69%。
（2）对胎儿的影响 ①巨大儿增多：发生率高达25%～42%，因胎儿在母体高胰岛素血症环境中生存，促进蛋白、脂肪合成，抑制脂解，致躯干过度发育。重要危险因素是GDM孕妇过胖或体重指数过大。②胎儿畸形发生率增高：严重畸形发生率为正常妊娠的7～10倍，常见心血管畸形和神经系统畸形。③胎儿生长受限（FGR）：主要跟高血糖抑制早期胚胎发育及胎盘血管病变有关。④流产和早产发生率增高：妊娠早期高血糖可使胚胎发育异常而自然流产，合并羊水过多、并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫可致早产。
（3）对新生儿的影响 使新生儿低血糖，新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。
（二）中医病因病机
本病的基本病机是肺燥胃热，肾阴亏虚。阴虚为本，燥热为标，互为因果，阴愈虚，燥热愈盛，燥热愈盛，伤津愈重，日久阴损及阳，可形成气阴两虚、阴阳两虚之证。
1.肺热津伤 素体阴虚，肺失濡润，孕后阴血下聚养胎，阴虚益甚，虚火上炎，或孕后感受热邪，火热刑金，耗伤津液，以致消渴。
2.胃热炽盛 过食肥甘厚味或辛辣助阳之品，体内酿热，灼伤阴津，孕后阴血聚养胎元，胃阴不足，胃火愈炽，耗伤津液，以致消渴。
3.肾阴亏虚 素体肾虚，或房事不节，劳欲过度，致肾精亏虚，兼之孕后血聚养胎，肾阴更虚，虚热内生，灼伤阴津，发为消渴。
4.阴阳两虚 素体阴虚，或热灼津伤，阴液亏损，病程日久，阴损及阳，致阴阳两虚。
【临床表现】
（一）病史
孕妇有糖尿病家族史，既往有多囊卵巢综合征病史、GDM病史，年龄≥35岁，孕前体重≥90kg，曾有不明原因的流产、死胎、早产、死产、巨大儿、畸形儿、羊水过多等不良孕产史。
（二）症状与体征
妊娠期出现三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌病反复发作，孕妇体重≥90kg，超声检查提示羊水过多、胎儿生长受限、胎儿大于孕周。
【诊断】
（一）诊断要点
1.病史、症状、体征及实验室检查 根据病史、症状、体征及实验室检查可明确诊断。
2.实验室检查
（1）妊娠前已确诊糖尿病的孕妇诊断为PGDM。孕前未行血糖检查，尤其存在糖尿病高危因素者（如重度肥胖、一级亲属患2型糖尿病、多囊卵巢综合征等），首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM：①空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。②75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。③伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L。④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（不推荐妊娠期常规用HbA1c进行筛查）。
（2）有条件的医疗机构，应对所有尚未被确诊为糖尿病的孕妇及在妊娠24～28周及28周后首次就诊者，行OGTT。OGTT方法：禁食8小时以上，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300mL，分别于空腹及服糖后1小时、2小时（从开始饮用葡萄糖水计时）抽取静脉血，测定血浆葡萄糖（PG）水平，空腹及服用葡萄糖后1小时、2小时的血糖值应低于5.1mmol/L、10mmol/L、8.5mmol/L。其中任何一个时间点的血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM。
（3）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L者，可直接诊断为GDM，不必再做OGTT试验；4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，应尽早做OGTT试验。而FPG<4.4mmol/L者，孕妇发生GDM的机会小，可暂时不做OGTT。
（4）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常者，必要时在孕晚期重复行OGTT试验。
（5）未定期产前检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时即行OGTT试验或FPG。
（二）妊娠合并糖尿病的分期（White分类法）
根据患者发生糖尿病的年龄、病程及是否存在血管并发症等进行分期，有助于判断病情的严重程度及预后。
A级：妊娠期诊断的糖尿病。
A1级：经控制饮食，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。
A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。
C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。
D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。
F级：糖尿病性肾病。
R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。
H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级：有肾移植史。
（三）辨证要点
本病以孕期烦渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦为主要临床表现，若烦渴多饮，口干舌燥多为肺热津伤；多食易饥，形体消瘦多为胃热炽盛；尿频量多，尿浊如膏脂多为肾阴亏虚；小便频多，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，为阴阳两虚。
【治疗】
（一）治疗思路
糖尿病患者妊娠前为未经治疗的D、F、R级糖尿病，一旦妊娠，对母儿危害均较大，故不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。而器质性病变较轻、血糖控制满意者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。GDM孕妇血糖的管理关乎母、儿近远期严重并发症的转归及预后。如果GDM患者孕期血糖得到较好的控制，母、儿的近远期严重并发症则明显减少，预后可得到明显改善。GDM患者孕期的血糖管理包括饮食、运动和药物治疗，目标将血糖控制到满意水平。GDM患者孕期血糖的控制目标：餐前血糖≤5.3mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，孕期糖化血红蛋白（HbA1c）最好<5.5%，并且要尽量避免低血糖的发生。
（二）一般治疗
妊娠期一旦确诊为GDM的孕妇，应立即采取医学营养治疗及运动干预，使GDM孕妇尽早得到血糖控制并学会自我血糖监测。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能将血糖控制在满意的范围。理想的饮食控制目标为既能提供和保证妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胚胎胎儿正常生长发育。GDM患者孕期运动指南推荐进行有氧运动处方和程度较轻的耐力训练处方。GDM孕妇孕期的规划性运动非常重要，有助于其血糖控制。推荐娱乐性运动，它不仅能够显著改善孕妇健康及妊娠结果，也有益于其情绪调节和心理健康。任何有氧运动均通过大肌群连接有节奏的控制，如步行、慢跑、有氧舞蹈、游泳、登山、划船等。对于FPG升高的患者，有氧运动可以降低个别高血糖孕妇的血糖水平，延缓其对胰岛素的用药需求，临床上选择合适且实用的有氧运动，对于运动计划的第一阶段特别重要。耐力训练可通过产生肌肉量，增加血液中葡萄糖的摄取；有氧运动通过增强胰岛素的刺激作用，增加血液中葡萄糖的摄取。
（三）西医治疗
1.药物治疗
（1）胰岛素治疗 GDM孕妇通过生活方式干预不能使血糖达标者，首先推荐使用胰岛素控制血糖。目前口服降糖药物如二甲双胍在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，但在我国尚缺乏相关研究。而胰岛素为大分子蛋白，不通过胎盘屏障，较为安全。胰岛素用量个体差异较大，一般从小剂量开始，根据病情、孕程及血糖值随时动态调整，力求将血糖控制在目标水平。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同，应加强监护。使用胰岛素治疗后血糖控制不良或不稳定者及孕前已使用胰岛素控制血糖的患者，孕早期如因早孕反应进食量减少，需根据血糖监测情况及时调整胰岛素用量，推荐患者自我血糖监测，即采用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平，建议每日7次血糖监测：三餐前半小时、三餐后2小时、夜间血糖。血糖控制稳定后至少每周复查一天的血糖（包括三餐前、三餐后及夜间）。随着妊娠进展，孕妇体内抗胰岛素物质分泌渐增，约妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，故需及时调整用量，定期检查肾功能、糖化血红蛋白，并进行眼底检查。妊娠26～34周胰岛素用量达到高峰，以后稍有下降，可在加强胎儿成熟度、胎盘功能的监测下继续妊娠，必要时提早住院。
（2）妊娠合并糖尿病酮症酸中毒的治疗 在严密监测尿酮体、血糖、血气指标、血电解质的同时，将胰岛素0.1U/（kg·h）加入0.9%氯化钠注射液中持续静滴，每小时监测血糖1次，血糖≤13.9mmol/L时，可将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，待血糖降至11.1mmol/L以下，尿酮体转阴后胰岛素可改为皮下注射。
2.产科处理
（1）分娩期处理 ①分娩时机：原则上应尽量推迟终止妊娠的时间。妊娠前糖尿病患者及需要胰岛素治疗的GDM患者，血糖控制良好，孕晚期无并发症，胎儿宫内发育良好，严密监测下，应等待至妊娠39周终止妊娠。有母儿合并症，血糖控制不满意，有下列情况者应适时终止妊娠：血管病变；合并重度子痫前期；FGR；严重感染；胎儿窘迫。计划终止妊娠前48小时给予地塞米松促胎儿肺成熟。②分娩方式：有下列情况者，应选择剖宫产或放宽剖宫产指征：胎盘功能不良；巨大儿、胎位异常、胎儿窘迫等；糖尿病病程>10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期；既往有死胎、死产病史的孕妇。
（2）产时处理 ①注意休息、镇静，给予适当饮食，严密监测血糖、尿糖、尿酮体变化，将血糖控制在接近正常水平，加强胎儿监护，注意宫缩及胎心变化，避免产程过长。阴道分娩过程中，因临产应激反应可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，需严格控制产时血糖水平，产程中一般停用皮下注射胰岛素。若血糖>5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h；若血糖为7.8～10mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h；若血糖>10mmol/L，静滴胰岛素2U/h。尽量12小时内结束分娩，产程>16小时易发生酮症酸中毒。剖宫产术前1日停用晚餐前胰岛素，手术当天停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3～4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按胰岛素2～3U/h的速度持续静脉滴注。每1～2小时测血糖1次，使术中血糖控制在6.67～10mmol/L。术后2～4小时测血糖1次，直至饮食恢复。②第三产程结束后，产妇体内抗胰岛素物质迅速减少，大多数GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，少数仍需胰岛素治疗者其用量应减少至分娩前的1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值随时调整用量。
（3）新生儿处理 新生儿均按高危新生儿处理，注意保温、吸氧等；由于易出现新生儿低血糖，则出生后30分钟内需进行末梢血糖测定；提早开奶、喂服糖水，必要时10%葡萄糖液缓慢静脉滴注，常规检查血红蛋白、胰岛素、胆红素、血钾、钙、磷等，预防低血糖、低血钙、高胆红素血症的发生，密切观察并防止新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
（四）中医治疗
本病以阴虚为本，燥热为标，以清热润燥、养阴生津为治疗大法，日久阴损及阳者，则宜阴阳双补。1.肺热津伤证证候：妊娠期间，烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。舌边尖红苔薄黄或少苔，脉滑数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方（《丹溪心法》）去天花粉，加葛根、麦冬、石斛、黄芩、菟丝子。若烦渴引饮、脉洪大者，为肺胃炽热，耗伤气阴，可用白虎加人参汤（《伤寒论》）酌加天冬、玄参、芦根，以养阴生津、清热止渴。
2.胃热炽盛证
证候：妊娠期间，多食易饥，形体消瘦，口干多饮，大便秘结，小便频数。苔黄燥，脉滑有力。治法：清胃泻火，养阴生津。方药：玉女煎（《景岳全书》）去牛膝，加玄参、芦根、黄连、黄芩、菟丝子。若烦渴引饮、倦怠乏力者，加人参、葛根以健脾益气，养阴生津；若大便秘结不行、胃中痞满不适、苔黄燥、脉滑数者，治宜清胃泻火，润肠通便，方选增液承气汤（《温病条辨》）加生石膏、天花粉。
3.肾阴亏虚证
证候：妊娠期间，尿频量多，尿浊如膏脂，或尿甜，口干舌燥，头晕耳鸣，皮肤干燥，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，养阴清热。方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合生地黄饮子（《杂病源流犀烛》）去牡丹皮、茯苓，加菟丝子。若尿浊明显，加益智仁、金樱子、桑螵蛸以益肾缩泉；若阴虚火旺者，加黄柏、知母、鳖甲滋阴降火。
4.阴阳两虚证
证候：妊娠期间口渴思饮，小便频多，浑浊如膏，甚则饮一溲二，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷。舌淡苔少，脉沉细无力。治法：滋阴助阳。方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）去泽泻、牡丹皮、附子，加淫羊藿、菟丝子、益智仁。若烦躁失眠者，加黄柏、知母、龟甲以滋阴清热。
【预防与调护】
1.做好孕前检查与孕前咨询，糖尿病患者合并严重心血管病变、肾功能减退或增生性视网膜病变者，均不宜妊娠。
2.糖尿病孕妇妊娠期应严格进行饮食控制和开展规划性运动，必要时使用药物治疗，使血糖控制在目标范围内并密切监护。适当补充维生素及微量元素，饮食应减少盐的摄入，避免辛辣刺激及肥甘厚味。保持心情舒畅和充足睡眠。
【预后】
本病预后与糖尿病病情轻重、发病年龄、病程长短、有无并发症等关系密切。GDM患者在分娩后一定时期血糖可能恢复正常。但其中一半以上将在未来的20年内最终成为2型糖尿病患者，且其子代有发生肥胖与糖尿病的可能。
二、妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病（pregnancy associated with cardiac disease）是严重的妊娠合并疾病。妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，在我国孕产妇死因中居第二位，为非直接产科死因的首位。我国发病率约为1%。中医学无此病名，根据其临床表现，妊娠合并心脏病与“妊娠心悸”“妊娠怔忡”“子悬”“子肿”等病证相关。
【病因病理】
（一）西医病因以及发病机制
1.妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 目前先天性心脏病居妊娠合并心脏病之首，占35%～50%，后依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。不同类型心脏病的发病率，可因不同国家及地区的经济发展水平而有一定的差异。在发达国家及我国经济较发达地区，风湿热已少见；而在发展中国家及我国较贫困的边远地区，仍未摆脱其困扰，风湿性心脏病合并妊娠者仍时有发生。
妊娠期合并先天性心脏病最常见的是房间隔缺损，占20%左右，对妊娠的影响取决于缺损的大小；缺损面积<1cm²者多无症状，多能耐受妊娠及分娩；若缺损面积较大，妊娠期及分娩期因肺循环阻力增加，肺动脉高压、右心房压力增大，妊娠期体循环阻力下降、分娩期失血、血容量减少，可引起右至左的分流，出现发绀，极有可能发生心力衰竭。
妊娠期风湿性心脏病最多见是二尖瓣狭窄，血流从左房流入左室受阻，血容量增加、心率加快、舒张期左室充盈时间缩短，可发生肺淤血和肺水肿。
妊娠期高血压疾病性心脏病可由于冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加等因素而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，合并中、重度贫血时，更易发生心肌受累。
围生期心肌病是指妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病，病因不确切，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关，主要表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰竭的症状。25%～40%的患者可出现相应器官栓塞症状，部分患者可因发生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。
心肌炎为心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变，可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染，还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致，临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。心功能严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。
2.妊娠期心脏血管方面的变化
（1）妊娠期 随着妊娠进展，胎盘循环建立，母体代谢加快，为适应母儿的需要，妊娠期血容量增加、自妊娠6周开始，32～34周达到高峰，较妊娠前增加30%～45%，产后2～6周逐渐恢复正常；血容量增加引起心排出量加大、心率加快，心脏负担加重；而且妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏移位，也可导致心脏负担加重；易致心脏病加重，甚至发生心衰。
（2）分娩期 心脏负担最重的时期。子宫收缩时可使全身血容量增加，致回心血量增加、外周阻力增加；第二产程由于产妇屏气用力，腹壁肌及骨骼肌同时收缩，使周围循环、肺循环阻力加大，心脏负担进一步加重；第三产程因胎儿娩出腹压骤减，血液流向内脏，可造成血流动力学急剧变化。这些均易使心脏功能不良的孕妇发生心衰。
（3）产褥期 产后3日内心脏负担仍较重，子宫收缩使大量血液涌入体循环，孕期组织间潴留液体也同时回到体循环，回心血量增加，心脏病产妇此时仍应警惕心衰的发生。
总之，妊娠32～34周、分娩期（第一产程末、第二产程）及产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭。
3.妊娠合并心脏病对胎儿的影响 妊娠合并心脏病患者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高，围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。某些治疗心脏病的药物对胎儿也有潜在的毒性反应。多数先天性心脏病为多基因遗传，父母任何一方患先天性心脏病，其子代先天性心脏病及其他畸形的发生率亦明显增高。
（二）中医病因病机
心脏病多由先天禀赋不足，或后天失养，或大病久病之后，脏腑功能受损，心之气血阴阳失调所致。心之气血不足，则心神失养；心肾阳虚，水湿内停；心气虚又致心血不利，瘀闭心脉。妊娠后，阴血聚以养胎，全身气血相对不足，心之气血阴阳益虚，心主血脉更加不利，可使心系疾病加重。常见的病因有心气虚、心血虚、阳虚水泛、气虚血瘀。
【临床表现】
1.症状 可见劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷、胸痛等心功能异常的症状。
2.体征 可见发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期杂音或粗糙的3级以上全收缩期杂音。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 妊娠前有心悸、气短或心力衰竭史，或曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史。
2.临床表现 有心功能异常的症状和体征。
妊娠合并心脏病的孕妇，若出现下述症状与体征，应考虑早期心衰：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率大于110次/分，呼吸大于20次/分。③夜间常因胸闷而坐起，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
3.辅助检查
（1）心电图 提示严重心律失常或心肌损害，如：心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变。
（2）X线或超声心动检查 提示心界显著扩大、心脏结构异常。
（二）辨证要点
本病以妊娠后出现心悸、气短、乏力等为主要临床表现。若面色苍白或青白、气短喘促自汗、动则加剧、舌体胖大、舌质淡、脉沉弱滑为心气虚；若面色少华、唇甲色淡、舌质淡、脉细滑弱为心血虚；若喘不得卧、吐白色泡沫痰、畏寒肢冷、舌质淡苔白润、脉沉滑弱为阳虚水泛；若气短胸闷、胸胁作痛、口唇发绀、舌质紫暗、脉弦涩为气虚血瘀。
（三）鉴别诊断
1.妊娠合并肺炎 可见发热，咳嗽，吐白痰或脓痰，胸痛，严重时呼吸困难。胸部听诊呼吸音粗，或有水泡音。外周血白细胞及中性粒细胞升高；X线胸片示肺部阴影；痰培养发现致病菌。心脏听诊无病理性杂音，心电图、超声心动图等提示心脏正常。
2.支气管哮喘 有支气管炎、哮喘史。咳嗽痰多，胸闷，喘促，哮鸣，严重者出现发绀。胸部听诊双肺哮鸣音，无心脏病理性杂音。
【心脏病孕妇心功能分级】
1994年纽约心脏病协会（NYHA）对心脏病采用了以下并行的两种心功能分级方案。
（一）第一种分级法
主要以患者生活能力状况为依据，分为：
Ⅰ级：一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
Ⅲ级：一般体力活动明显受到限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史。
Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
（二）第二种分级法
根据客观检查（如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）分为以下四级：
A级：无心血管病的客观依据。
B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。
C级：客观检查表明属于中度心血管病患者。
D级：客观检查表明属于重度心血管病患者。
其中轻、中、重度没有明确规定，由医生根据检查结果进行判断。可将患者的两种分级并列，如心功能Ⅱ级B、Ⅲ级C等。心功能分级应动态进行，每月1次。由此决定是否妊娠、分娩时机、分娩方式的选择及预后。
【心脏病患者对妊娠耐受能力的判断】
心脏病患者进行孕前咨询十分必要。孕前可根据心脏病的类型、病变程度、心功能状态，判断患者对妊娠的耐受能力。
1.可以妊娠 心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者可以妊娠，妊娠后经密切监护、适当治疗，多能耐受妊娠和分娩。
2.不宜妊娠 心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、肺动脉高压、右向左分流型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等及年龄在35岁以上且心脏病病程长者，孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。
【常见并发症】
1.心力衰竭 妊娠期血流动力学变化可加重心脏负担，如果心脏病患者原来心功能良好，多数可度过妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。
2.亚急性感染性心内膜炎 妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。若不及时控制，可诱发心力衰竭。
3.缺氧和发绀 妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病可因肺动脉高压及分娩失血发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。
4.静脉栓塞和肺栓塞 妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，可发生深部静脉血栓，虽不常见，但若栓子脱落则可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。
【治疗】
（一）治疗思路
心力衰竭和严重感染是妊娠合并心脏病的主要死亡原因，对心衰与感染的早期诊断与积极治疗极为重要。对于有心脏病的育龄妇女，首先应确定能否耐受妊娠；妊娠者应从妊娠早期开始定期产前检查。心脏病的治疗及妊娠、分娩、产褥等不同时期的处理应以西医为主。中医治疗则应以益气养血、通阳活血为大法。
（二）西医治疗
1.妊娠期处理
（1）决定是否妊娠 凡不宜妊娠者，应于孕12周前行人工流产。妊娠超过12周者，终止妊娠需行比较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠期和分娩期。对于顽固性心衰患者，应与内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。
（2）定期产前检查 能及早发现心衰的早期征象。孕20周前，每2周产前检查1次；孕20周以后，每周1次产前检查。注意休息，保证合理饮食，积极防治诱发心衰的诱因，密切动态观察心脏功能，如发现早期心衰征象，应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在36～38周提前住院待产。
（3）防治心力衰竭
1）避免过劳及情绪激动，保证充分休息，每日睡眠至少10小时。
2）孕期应适当控制体重，以免加重心脏负担。进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪食品。孕16周后，每日摄入食盐量应为4～5g。
3）治疗各种引起心力衰竭的诱因，预防感染，尤其是上呼吸道感染；纠正贫血；治疗心律失常；防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。
4）心力衰竭的治疗。与未孕者基本相同。但孕妇对洋地黄类药物的耐受力较差，需注意毒性反应。为防止产褥期组织内水分与强心药同时回流入体循环引起毒性反应，常选用作用和排泄较快的制剂，如地高辛。妊娠晚期严重心力衰竭的病人，可与内科医生联合控制心力衰竭同时紧急行剖宫产娩出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。
2.分娩期处理 孕妇应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式。
（1）经阴道分娩及分娩期的处理 心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监测下经阴道分娩。
1）第一产程 安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。密切监测生命体征，可适当给予地西泮、哌替啶等镇静剂，一旦出现心衰，取半卧位，高浓度面罩给氧，立即予以去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖注射液20mL缓慢静脉注射。产程开始即应使用抗生素预防感染。
2）第二产程 避免用力屏气增加腹压，应行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。
3）第三产程 胎儿娩出后，腹部压沙袋，以防腹压骤降诱发心衰；给予缩宫素10～20U预防产后出血，禁用麦角新碱，以防静脉压增高；如产后出血过多，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。
（2）剖宫产 对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。主张对妊娠合并心脏病患者放宽剖宫产指征，可选择连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。术中、术后应严格控制输液量；不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
3.产褥期处理 产后3天内，尤其是产后24小时内仍是发生心衰的危险时期，应充分休息并密切监护生命体征。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点防范。心功能在Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠的阴道分娩者，可于产后1周进行绝育手术。
4.心脏手术指征 一般不主张在妊娠期手术，尽可能在幼年、妊娠前、分娩后进行心脏手术。妊娠期必须手术，且手术操作不复杂者，宜在孕12周前进行。手术前后注意保胎及预防感染。
（三）中医治疗
1.心气虚证
证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色苍白或青白，气短喘促自汗，动则加剧，肢倦乏力。舌质淡苔薄白，脉沉弱或结代。治法：益气养血，宁心安胎。方药：养心汤（《证治准绳》）去肉桂、半夏，加麦冬。（养心汤（《证治准绳》）：人参 黄芪 肉桂 茯苓 当归 川芎 远志 茯神 五味子 柏子仁 炙甘草 半夏 酸枣仁）
2.心血虚证
证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色少华，唇甲色淡，头晕目眩，眠差多梦。舌质淡脉细弱。治法：养血益气，宁心安胎。方药：归脾汤（《正体类要》）。
3.阳虚水泛证
证候：妊娠后心悸气短，喘不得卧，咯白色泡沫痰，畏寒肢冷，倦怠懒言，腰痛肢肿，尿少便溏。舌质淡苔白润，脉沉滑弱或结代。治法：温阳化气，行水安胎。方药：真武汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）去猪苓，加桑寄生、菟丝子。附子属有毒之品，为妊娠禁忌药。应用时应注意其炮制、用量、用法，且中病即止。
4.气虚血瘀证
证候：妊娠期间，心悸怔忡，气短胸闷，胸胁作痛，咳嗽气喘，口唇发绀。舌质紫暗，脉弦涩或结代。治法：益气化瘀，通阳安胎。方药：补阳还五汤（《医林改错》）合瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）去红花、桃仁、半夏、地龙，加桑寄生、杜仲。
【预防与调护】
对于有心脏病的育龄妇女，一定要做孕前咨询，明确心脏病的类型、程度、心功能状态，以确定能否妊娠。允许妊娠者，从早孕期即应开始进行产前检查，密切注意病情变化及胎儿发育情况。一旦出现异常，及早治疗。注意保证充分休息，保证每日10小时以上的睡眠；避免过劳及情绪波动；饮食以高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪和补铁的食物为主，孕20周以后注意补充铁剂预防贫血；适当限制食盐摄入，每日4～5g；并注意控制体重过快增长，以体重每周增长不超过0.5kg、整个孕期体重增加不超过12kg为宜。不宜妊娠者，接受宣教，采用适当方式严格避孕，一旦妊娠则尽早终止。
【预后】
本病的预后与心脏病的类型、心功能分级、临床表现的轻重程度密切相关，心功能差、临床表现严重者预后差。
三、妊娠合并病毒性肝炎
病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起，以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病，可发生在妊娠的任何时期，是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的病因。根据病毒类型可分甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）等，其中以乙型肝炎最常见，我国约8%的人群是慢性乙肝病毒携带者。文献报道，孕妇病毒性肝炎发病率为0.8%～17.8%，妊娠合并重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
妊娠合并黄疸型肝炎，中医称为“妊娠黄疸”，妊娠合并无黄疸型肝炎，据其临床表现，与中医学“胁痛”“积聚”“鼓胀”等病证相关。
【病因病理】
（一）西医病因及妊娠与病毒性肝炎的相互影响
1.病因 由甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒引起，经消化道、血液传播或母婴传播。
2.妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期的生理变化及代谢特点可导致肝炎病情波动。妊娠后孕妇营养物质需要量增加，基础代谢增加，肝内糖原储备减少；胎儿的代谢产物部分需母体肝脏完成解毒；妊娠期产生的大量雌孕激素需在肝脏代谢和灭活；分娩时疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉等均可加重肝脏的负担；妊娠期内分泌系统变化可导致体内HBV再激活；另外，妊娠期细胞免疫功能增强可使妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高。
妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等，均易与病毒性肝炎的相应症状混淆，增加诊断的难度。
3.病毒性肝炎对母儿的影响
（1）对孕产妇的影响 妊娠早期，可使早孕反应加重。妊娠晚期，可使妊娠期高血压疾病发生率增加，分娩时易发生产后出血，重症肝炎常并发DIC。而且与非妊娠期相比，妊娠合并肝炎易发展为重症肝炎，以乙型、戊型多见，导致孕产妇病死率升高，最高可达80%。
（2）对胎儿、新生儿的影响 妊娠早期合并急性肝炎易发生流产；妊娠晚期合并肝炎易出现胎儿窘迫、早产、死胎；新生儿患病率及死亡率也增高。
4.传播途径 HAV经胎盘垂直传播的可能性极小。但分娩时母体血液、羊水或粪便污染可感染新生儿；母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，HBV可经宫内、产时和产后3种途径传播。HCV在母血清中滴度高时才会发生母婴传播。HDV传播途径与HBV相同，可经体液、血行或注射途径传播。HEV传播途径与HAV相似。HGV可发生母婴传播。输血传播型己型肝炎主要经输血传播。
（二）中医病因病机
素体脾胃虚弱，或湿热内蕴，妊娠后阴血下聚养胎，肝血不足，肝之疏泄失常；孕晚期胎体增大易阻滞气机，加重其疏泄失司，致胆汁外溢；或孕后饮食不洁，感染湿热、邪毒，熏蒸肝胆，胃失和降可发为本病。常见的病因有湿热蕴结、湿邪困脾、肝郁脾虚、热毒内陷。
【临床表现】
1.症状 可表现为身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状；乏力、纳差、尿色深黄、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状。
2.体征 肝区叩击痛、肝大，但妊娠晚期因子宫增大极少被触及。黄疸型肝炎可出现皮肤、巩膜黄染。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
许多患者并无明显症状、体征，仅在体检或产前筛查时发现并诊断。
1.病史 与肝炎患者有密切接触史，半年内有输血、注射血液制品史。其后在一定的潜伏期内发病。各型肝炎的潜伏期为：甲型肝炎2～7周；乙型肝炎6～20个月；丙型肝炎2～26周；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～8周。
2.临床表现 妊娠期可出现初始食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热，部分患者见皮肤巩膜黄染、尿黄。腹部检查肝区叩击痛、肝大，妊娠晚期因子宫增大故极少被触及。
3.实验室检查
（1）病原学检查 肝炎相应病毒血清抗原、抗体阳性，聚合酶链反应（PCR）检测相应病毒DNA或RNA阳性，据此可确定分型。
（2）肝功能检测 血清ALT、AST增高，血清ALT增高大于正常10倍以上、持续时间长。黄疸型肝炎血清总胆红素升高，达17μmol/L以上。黄疸型肝炎尿胆红素呈阳性。胆汁酸升高可反映肝脏损伤，重型肝炎凝血酶原时间百分活度（PTA）<40%。
（3）影像学检查 主要行超声检查，必要时行磁共振（MRI）检查以了解肝脾情况。
4.乙型病毒性肝炎的临床分型
（1）急性肝炎 病程在24周内，分为无黄疸型和黄疸型。黄疸型起病急，常在出现消化道症状后约1周皮肤黏膜出现黄染、瘙痒，大便颜色变浅，小便呈茶水样。无黄疸型起病相对较慢，因无黄疸，故易被忽视。
（2）慢性肝炎 病程在24周以上，分轻度、中度和重度。
5.妊娠合并重型肝炎的诊断 出现以下情况时应考虑重症肝炎：①消化道症状严重。②黄疸进行性加重，血清总胆红素>171μmol/L，或每日>17.1μmol/L。③凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA<40%。④有肝臭气，肝脏缩小，肝功能明显异常。⑤肝性脑病。⑥肝肾综合征。
若出现以下三点，可临床诊断为重型肝炎：①出现乏力、纳差、恶心呕吐等症状。②PTA<40%。③血清总胆红素>171μmol/L。
（二）辨证要点
本病以妊娠后出现身目俱黄、恶心、呕吐、腹痛、乏力为主要临床表现。若身目俱黄、色鲜明如橘子色、口苦咽干、舌红苔黄腻、脉弦滑为湿热蕴结；面目周身发黄、其色晦暗、体倦便溏、舌淡苔白腻、脉濡为湿邪困脾；两胁胀痛、情绪抑郁、纳呆腹胀、舌淡红苔薄白、脉弦滑为肝郁脾虚；身目发黄、极度乏力、口有肝臭味、舌红绛苔黄干燥、脉弦数为热毒内陷。
（三）鉴别诊断
1.妊娠剧吐引起的肝损害 ALT轻度升高，黄疸不重，尿酮体阳性，经补液、纠正酸中毒后病情迅速好转，肝功能可完全恢复，肝炎病毒血清标志物检查阴性。
2.妊娠期高血压疾病引起的肝损害 先有妊娠中晚期高血压、水肿、蛋白尿，继而出现血清ALT、AST、AKP等轻度或中度升高，消化道症状不明显，妊娠终止迅速恢复。但妊娠期肝炎常合并妊娠期高血压疾病，需予注意。
3.妊娠期肝内胆汁淤积症 多于妊娠28周左右出现皮肤瘙痒、轻度黄疸、无消化道症状，对胎盘有影响，可引起围生儿死亡率增高，ALT正常或轻度增高，血清直接胆红素正常或升高，多不超过102.6μmol/L，血清胆汁酸升高，此为特异性诊断指标。血清病毒学检查抗原和抗体均阴性。
4.妊娠期急性脂肪肝 以初产妇多见，多见于妊娠35周左右，疾病进展快，起病时常有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状，进一步发展可为急性肝衰竭、肝性脑病，转氨酶升高，血ALT升高，肝炎病毒血清标志物检查阴性；尿酸明显升高，尿胆红素多为阴性；超声显示强回声“亮肝”，CT示肝区大片密度降低区，MRI检查有助于鉴别诊断，肝活检示肝细胞严重脂肪变性为确诊依据。经积极支持治疗，于产后1周左右病情常趋于稳定并好转。
5.药物性肝损伤 有服用对肝脏有损害的药物史，如服用氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥类镇静药、异烟肼、利福平、四环素等。无病毒性肝炎史，服药后出现症状，停药后多可恢复。
【治疗】
（一）治疗思路
妊娠期病毒性肝炎的处理原则与非孕期相同，西医治疗以护肝为主，中医辨证施治有优势，故一般以中医治疗为主。重症肝炎应用西药积极治疗、控制各种并发症。如出现黄疸，应立即住院，按重症肝炎处理。
（二）西医治疗
1.妊娠前咨询 育龄女性应常规检查HBV标志物，如无抗体者应常规进行乙型肝炎疫苗接种，以预防妊娠期感染HBV。感染HBV的育龄女性在妊娠前应查肝功能、血清HBV-DNA检测及肝脏超声检查，最佳的受孕时机是肝功能正常、血清HBV-DNA低水平及肝脏超声无特殊改变时。如孕前有抗病毒指征，可采用干扰素或核苷类药物治疗。
2.非重型肝炎 主要采用护肝、对症、支持疗法。常用护肝药物有葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液、复方甘草甜素、丹参注射液、门冬氨酸钾镁等。主要作用为减轻免疫反应损伤，协助转化有害代谢产物，改善肝脏循环，有助于肝功能恢复；必要时可补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品。
治疗期间严密监测肝功能、凝血功能等指标。患者经治疗后病情好转，可继续妊娠。治疗效果不好、肝功能及凝血功能指标继续恶化的孕妇，可考虑终止妊娠。分娩方式以产科指征为主，但对于病情较严重者或血清胆汁酸明显升高的患者可考虑剖宫产。
3.重型肝炎
（1）严密监测病情变化 包括肝功能、凝血功能、生化、血常规等指标，尤其是注意凝血酶原时间百分活度、总胆红素、转氨酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐等指标。
（2）保护肝脏 高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨的异常代谢，有防止肝细胞坏死和促进肝细胞再生的作用。高血糖素1～2mg、胰岛素6～12U溶于10%葡萄糖液500mL内静脉滴注，2～3周为一疗程；人血清蛋白10～20g，每周1～2次，静脉滴注。新鲜血浆200～400mL，每周2～4次；门冬氨酸钾镁注射液每日40mL，溶于10%葡萄糖溶液500mL内缓慢静脉滴注（高血钾症患者慎用）。
（3）防治肝性脑病 应控制蛋白质摄入量（每日<0.5g/kg），增加碳水化合物保持大便通畅，减少氨及毒素的重吸收；口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成；选用醋谷胺、精氨酸或六合氨基酸静滴，以降血氨。
（4）预防及治疗DIC 出现凝血功能障碍时应补充凝血因子，如输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和维生素K1。出现DIC酌情选用低分子肝素。产前4小时至产后12小时不宜使用肝素，以免引起产后出血。
（5）肾衰竭的治疗 严格限制入液量，一般每日为500mL加前一日尿量。呋塞米60～80mg静脉注射，必要时2～4小时重复1次，2～3次无效后停用；多巴胺20～80mg或654-2 40～60mg静滴，扩张肾血管，改善肾血流。积极防治高血钾；避免使用损害肾脏的药物。
4.产科处理
（1）妊娠期 妊娠早期轻症经积极治疗后可继续妊娠，慢性活动性肝炎对母儿威胁较大，适当治疗后可终止妊娠；妊娠中、晚期在治疗肝炎的同时，应给予维生素C、维生素K1，并积极防治妊娠期高血压疾病；未能有效控制病情者，应考虑适时终止妊娠。
重型肝炎的病情可能急转直下，早期识别并及时转送是现阶段降低妊娠合并重型肝炎病死率的重要举措之一，重视妊娠合并重型肝炎患者的早期临床表现，并应将有重症化倾向的孕妇在产前及时转送到人员设备经验等条件相对较好的三级医院集中诊治。
（2）分娩期 分娩前纠正凝血功能障碍，准备好新鲜血液，严格消毒，宫口开全行胎头吸引或产钳助产，胎肩娩出后静注缩宫素预防产后出血，尽量避免产道损伤和胎盘残留。重症肝炎积极控制24小时后行剖宫产终止妊娠，必要时同时行子宫次全切除术。术中要减少出血、缩短手术时间，同时加强围手术期处理。
（3）产褥期 注意休息、营养和保肝治疗。应用对肝损害较小的广谱抗生素预防及控制感染。不宜哺乳，应予中药回乳。回乳时避免使用雌激素。
5.乙型肝炎病毒母婴传播阻断
（1）HBV母婴传播途径 包括宫内感染、产时感染和产后感染。
1）宫内感染 是产后免疫接种失败的主要原因。其发生机制尚不明确，主要存在以下几种假说：胎盘渗漏学说、细胞源性胎盘感染学说、外周血单个核细胞感染学说、经受精卵传播、阴道上行感染等。
2）产时感染 是母婴传播的主要途径。分娩时新生儿通过产道，接触含有HBV的母血、阴道分泌物、羊水等，或在分娩中子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗漏入胎儿循环，导致新生儿感染。目前还没有足够证据证明剖宫产可降低母婴传播风险。
3）产后感染 可能与新生儿密切接触母亲的唾液和乳汁有关。
（2）HBV母婴传播阻断 产后新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，可以有效阻断HBV母婴传播。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时内）注射HBIG，剂量100～200U，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗；在1个月和6个月时分别再次接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（0、1、6方案）。此法可显著提高阻断母婴传播的效果。HBsAg阳性母亲分娩的新生儿经主、被动联合免疫后，可以接受母乳喂养。HBsAg阳性孕妇所生婴儿在疫苗接种完成后6个月检测HBV标志物，以判断免疫接种是否成功。如HBsAg阳性，通常提示存在感染。
（三）中医治疗
治疗应本着“治病与安胎并举”的原则，以除湿退黄安胎为治疗大法，在清热解毒利湿、健脾疏肝的同时，注意益肾养血安胎。
1.湿热蕴结证
证候：妊娠期间身目俱黄，色鲜明如橘子色，右胁胀痛，恶心厌食，口苦咽干，胸胁痞满，倦怠乏力，尿黄。舌质红苔黄腻，脉弦滑或濡数。治法：清热利湿，佐以安胎。方药：茵陈汤（《伤寒论》）加金钱草、虎杖、桑寄生、续断。若胁痛甚者，加川楝子、柴胡疏肝解郁；脘腹胀满者，加全瓜蒌、鸡内金开胸散结。
2.湿邪困脾证
证候：妊娠期面目周身发黄，其色晦暗，呃逆纳少，脘腹胀满，体倦便溏。舌质淡苔白腻，脉濡。治法：健脾化湿，养血安胎。方药：胃苓汤（《丹溪心法》）去桂枝、泽泻，加桑寄生、菟丝子。若恶心、呕吐明显者，加姜半夏、竹茹降逆止呕；脘腹胀满明显者，加大腹皮、木香理气除胀。
3.肝郁脾虚证
证候：孕妇两胁胀痛，胸闷腹胀，食欲不振，情绪抑郁，时时叹息，乏力便溏。舌淡红苔薄白，脉弦滑。治法：疏肝理气，健脾安胎。方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加桑寄生、菟丝子。若胁痛明显，加川楝子、丝瓜络理气通络止痛；呕吐明显者，加竹茹、姜半夏和胃降逆止呕；口苦心烦者，加黄芩、栀子清泄肝热。
4.热毒内陷证
证候：妊娠期间突然出现身目发黄，极度乏力，口有肝臭味，或伴高热，神昏谵语，衄血，心烦口渴，脘腹胀满，溲赤便结。舌质红绛苔黄干燥，脉弦数或弦大。治法：清热解毒，凉血救阴。方药：犀角地黄汤（《备急千金要方》）合黄连解毒汤（《外台秘要》）加茵陈、大青叶。若鼻衄、齿衄者，加玄参、大蓟、小蓟清热凉血止血；呕血、吐血者，加生地黄炭、海螵蛸凉血、涩血、止血；大便下血者，加地榆、槐花、贯众炭凉血止血；神昏谵语者，送服安宫牛黄丸、至宝丹开窍化浊。
【预防与调护】
1.注意休息，加强营养，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，积极保肝治疗，避免使用肝损害药物。常规检测肝功能和肝炎病毒血清学抗原抗体，并定期复查。产时应严格消毒预防感染。
2.患急性肝炎的育龄妇女均应严格避孕，以避孕套避孕为佳，待治愈或症状消失2年后妊娠为宜。
3.有甲型肝炎接触史的孕妇，接触后7日内注射丙种球蛋白2～3mL，板蓝根等中药煎服有一定预防作用。预防乙肝可注射乙型肝炎免疫球蛋白。预防丙肝主要是减少医源性感染。
4.加强产前检查，孕期常规行肝功能、肝炎抗原抗体检查，观察有无相关症状、体征，及早诊断、治疗，防止发展为重症肝炎。
【预后】
急性肝炎发生于妊娠期的预后较非孕期差，重症肝炎发病率及病死率均高，对母儿都有一定危险性，甲型肝炎积极治疗多能治愈，乙型、丙型肝炎则易转成慢性或病毒携带者，日久可引起肝硬化、肝癌。
四、妊娠合并贫血
贫血是妊娠期最常见的合并症。其中以缺铁性贫血最常见，占妊娠期贫血的95%；巨幼红细胞性贫血较少见；再生障碍性贫血和地中海贫血则更少见。贫血在妊娠各期均可对母儿造成一定危害，是孕产妇死亡的重要原因之一。中医无此病名，据其临床表现，当属“虚劳”“萎黄”“血枯”“心悸”“血证”等病证范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因及分类 贫血根据其病因主要分为四类。
（1）缺铁性贫血 孕期铁需要量增加是发生缺铁性贫血的主要原因。妊娠期血容量增加需铁650～750mg。胎儿生长发育需铁250～350mg，故孕期约需铁1000mg。孕妇每日需铁至少4mg，而每日饮食中铁吸收利用率仅为1～1.5mg，若不给予铁剂治疗，则易耗尽体内储存铁造成缺铁性贫血。
（2）巨幼红细胞性贫血 多由叶酸缺乏所致，少数患者因缺乏维生素B12而发病。叶酸或维生素B12缺乏可致造血组织DNA合成障碍，红细胞核成熟延缓，核分裂受阻，细胞质中RNA大量聚集，RNA与DNA比例失调，使细胞体积增大，而细胞核发育处于幼稚状态，形成的巨幼细胞寿命短可致贫血。引起叶酸与维生素B12缺乏的原因有：①妊娠后叶酸需要量明显增加，每日需300～400μg（正常妇女每日需50～100μg）。②长期偏食，进食蔬菜、肉类不足，致叶酸和维生素B12摄入不足，或烹调方法不当和慢性消化道疾病亦可造成叶酸和维生素B12缺乏。③孕期肾血流量增加，叶酸排泄增多。
（3）再生障碍性贫血 是因骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致全血细胞减少为主要表现的一组综合征，包括原发性（病因不明）和继发性（原因明确）两类。贫血易发贫血性心脏病甚至心力衰竭，血小板数量减少和质的异常可致鼻、胃肠道黏膜出血。防御功能低下易发妊娠期高血压疾病、感染等，是再障孕产妇的重要死因。
（4）地中海贫血 由于调控珠蛋白合成的基因缺陷引起珠蛋白合成减少或丧失，进而发生慢性溶血性、小细胞低色素性贫血。
2.贫血对妊娠的影响
（1）对孕妇的影响 贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力降低，增加了孕妇在妊娠和分娩期间的风险。贫血使全世界每年数十万孕产妇死亡。轻度贫血对妊娠影响不大，重度贫血则可因心肌、胎盘缺氧引起贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病或合并心脏病、胎盘早剥；因产妇抵抗力和对失血耐受性降低，可引起产褥感染、败血症、失血性休克等。
（2）对胎儿的影响 因胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长需要，故容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎儿畸形（叶酸缺乏引起神经管缺陷）、早产或死胎。
（二）中医病因病机
本病的主要病机是血虚失荣。导致血虚的病因病机有以下四方面：
1.心脾两虚 思虑过度，损伤心脾，暗耗营阴，化源不足，或大病、久病、失血伤阴，孕后血养胎元，阴血益虚，心血不足，心神失养，血虚不荣，而见萎黄、心悸、虚劳之候。
2.肝肾阴虚 素体肝肾阴虚，或肾阴不足，水不涵木，或大病、久病耗伤肝血，孕后阴血聚养胎元，则肝血更虚，精亏血少，可导致眩晕、心悸等症。
3.气血两虚 素体脾胃虚弱，或劳倦过度，或饮食不节，或大病、久病失养损伤脾气，气血化生不足，可致萎黄、心悸等。
4.脾肾阳虚 素体脾肾不足，或脾虚日久及肾，或肾阳虚衰，不能温煦脾土，可致脾肾阳虚，肾虚则精不化血，脾虚则统摄无权，可引起血虚和失血之候。
【临床表现】
1.病史 既往有月经过多、慢性失血、长期饮食偏嗜等病史，或孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史等。
2.症状 本病多发生在妊娠中、晚期，轻者无明显症状，重者可出现乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、毛发干燥、舌炎、舌乳头萎缩、手足麻木甚至共济失调、行走困难、嗜睡、低热等症状。再生障碍性贫血还可有进行性贫血、出血（皮下出血、鼻衄、齿衄，重者内脏出血）及反复感染。地中海贫血时甚至可造成胎儿水肿、胎死宫内。
3.体征 表情淡漠，全身皮肤黏膜苍白、干燥，水肿，脾大，甚至腹水。地中海贫血时可伴有肝脾大、鼻梁塌陷、眼距增大等特殊外貌。
【诊断】
（一）妊娠期贫血的诊断标准
WHO的标准为：孕妇外周血血红蛋白<110g/L及血细胞比容<0.33。妊娠期贫血分为轻度、中度、重度和极重度：①轻度贫血：血红蛋白100～109g/L。②中度贫血：血红蛋白70～99g/L。③重度贫血：血红蛋白40～69g/L。④极重度贫血：血红蛋白<40g/L。
（二）诊断要点
1.病史、症状、体征 重点依据辅助检查结果进行贫血的诊断，根据外周血象特征、骨髓象及铁、叶酸含量测定确定贫血的类型。
2.实验室检查
（1）缺铁性贫血 外周血象为小细胞、低血红蛋白性贫血。血红蛋白<110g/L，红细胞<3.5×10¹²/L，血细胞比容<0.33，红细胞平均体积（MCV）<80fL，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）<32%，白细胞和血小板计数均在正常范围。骨髓象示红细胞轻、中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，细胞外铁明显减少，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少。血清铁蛋白<20μg/L。
（2）巨幼细胞贫血 外周血象为大细胞性贫血，红细胞平均体积（MCV）>100fL。红细胞平均血红蛋白含量（MCH）>32pg，大卵圆形红细胞增多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞、血小板常减少。骨髓象为巨幼细胞增生，不同成熟期的巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30%～50%，核染色质疏松，可见核分裂。血清叶酸<6.8nmol/L、红细胞叶酸<227nmol/L。血清维生素B12<74pmol/L。
（3）再生障碍性贫血 贫血呈正细胞型、全血细胞减少。骨髓象示多部位增生减低或严重减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少或消失，淋巴细胞相对增高。
（4）地中海贫血 全血细胞分析红细胞平均体积（MCV）<82fL，红细胞平均血红蛋白含量（MCH）<27pg，红细胞脆性一管定量法<60%，血红蛋白电泳HbA2>3.5%，HbF正常或增高。
（三）辨证要点
本病以孕期心悸、气短、头晕眼花、面色晄白为主要临床表现。若伴面色萎黄、食欲不振、腹胀便溏为心脾两虚；若伴口干咽燥、耳鸣心悸、腰膝酸软为肝肾阴虚。若心悸气短、动则加剧为气血两虚；若伴面色晦暗、面浮肢肿、畏寒肢冷、腰膝酸软为脾肾阳虚。
【治疗】
（一）治疗思路
明确病因，针对病因积极治疗，补充铁剂和去除病因，西医疗效确切，中医治疗效果亦佳，并可减轻铁剂等导致的副反应，中西医结合可提高疗效。中医治疗当从脾、肾、肝入手，气血阴阳并补。再障治疗以支持疗法为主。
（二）一般治疗
孕期应加强营养，改变不良饮食习惯，对胃肠道功能紊乱和消化不良应给予对症处理等。
（三）西医治疗
1.病因治疗
（1）缺铁性贫血 口服铁剂，血红蛋白在70g/L以上者，可以口服给药。常用的有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、多糖铁复合物等。严重者可考虑改用注射铁剂，如右旋糖酐铁或山梨醇铁等深部肌内注射或静脉滴注。
（2）巨幼细胞贫血 口服叶酸，高危孕妇从妊娠3个月起，每日0.5～1mg，连用8～12周；确诊者每日口服叶酸15mg，或肌注10～30mg，每日1次；缺铁者应同时补给铁剂。有神经系统症状者，应同时补充维生素B12 100～200μg，肌注，每日1次，连续2周后改每周2次，至血红蛋白值恢复正常。
（3）再生障碍性贫血 再障患者在病情未缓解之前应避孕，若已妊娠，则应在早期做好输血准备的同时行人工流产。若已至中、晚期，终止妊娠有较大危险，应加强支持治疗，注意休息，增加营养，间断吸氧，在严密监护下妊娠至足月分娩。有明显出血倾向者应给予泼尼松10mg口服，每日3次，或羟甲烯龙5mg口服，每日2次。
（4）地中海贫血 重型地中海贫血患者通过输血维持血红蛋白在100g/L以上且功能正常可考虑妊娠。孕期以检测血红蛋白水平和心功能为主。
2.输血 血红蛋白<70g/L，可少量间断多次输新鲜血或成分血如白细胞、血小板、红细胞悬液等。
3.产时及产后的处理
（1）分娩期 中、重度贫血产妇临产后应配血备用，严密监护，尽量缩短产程，防止产后出血，胎儿娩出后，给予缩宫素10～20U或麦角新碱0.2mg肌注或静注；出血多时应及时输血；严格无菌操作，产时产后应给予抗生素预防感染。再生障碍性贫血者尽量经阴道分娩，防止第二产程用力过度，可适当助产，以免造成重要器官出血或胎儿颅内出血；有产科手术指征者，行剖宫产术时可考虑一并将子宫切除，以免引起产后出血及产褥感染。
（2）产褥期 继续支持疗法，应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血，广谱抗生素预防感染。
（四）中医治疗
本病以虚证为主，“虚者补之”为治疗原则，可从脾、肾、肝入手以益气养血为主要治法。
1.辨证论治
（1）心脾两虚证
证候：妊娠期面色萎黄，心悸气短，头晕目眩，口唇色淡，爪甲不泽，食欲不振，腹胀便溏，倦怠乏力。舌淡苔白，脉细滑。
治法：健脾益气，养血安神。
方药：归脾汤（《正体类要》）。
若食欲不振明显者，加砂仁、鸡内金健脾醒胃；恶心呕吐重者，加半夏、生姜和胃降逆止呕；便溏严重者，加茯苓、山药、肉豆蔻健脾温中止泻。
（2）肝肾阴虚证
证候：妊娠期面色苍白，头晕眼花，口干咽燥，耳鸣心悸，腰膝酸软，五心烦热，或潮热盗汗。舌红少津，脉细滑数。
治法：滋肾益肝，养血安胎。
方药：左归丸（《景岳全书》）去牛膝。
若血虚明显，加当归、黄芪益气养血；虚热明显加青蒿、地骨皮清退虚热；因血热妄行导致出血者，加水牛角、藕节、生地黄以凉血止血。
（3）气血两虚证
证候：妊娠期面色苍白或苍白，唇甲色淡无华，毛发不荣，倦怠乏力，头晕眼花，心悸气短，动则加剧。舌淡苔薄，脉细滑无力。
治法：补气养血安胎。
方药：八珍汤（《正体类要》）去川芎，加黄芪、阿胶。
若心悸失眠重者，加龙眼肉、酸枣仁、远志养心安神。
（4）脾肾两虚证
证候：妊娠期面色萎黄或晄白，面浮肢肿，畏寒肢冷，精神萎靡，气短懒言，肢体麻木，口唇淡白，爪甲无泽，腰膝酸软，纳呆便溏。舌质胖淡苔白，脉沉滑无力。
治法：补肾助阳，健脾安胎。
方药：右归丸（《景岳全书》）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）去附子、肉桂。
若脾气虚甚，腹胀便溏，可合参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减；心脾两虚，心悸怔忡、多梦者，可合归脾汤（《正体类要》）加减；若脾阳不足、出血者，可合黄土汤（《金匮要略》）加减。
2.中成药
（1）气血双补丸 口服，适用于气血两虚证。
（2）复方阿胶浆 口服，适用于气血两虚证。
（3）生血丸 口服，适用于脾肾两虚证。
（4）补肾养血丸、益肾生血片 口服，适用于肝肾阴虚证。
【预防与调护】
1.孕前积极治疗失血性疾病，如月经过多等，以增加铁的储备。
2.加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多吃蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾，以及鸡血等含铁、叶酸、维生素丰富的食物。
3.孕4个月起常规每日补充硫酸亚铁0.3g；定期进行产前检查，发现贫血及时纠正。
4.有高危因素的孕妇，孕3个月开始，每日口服叶酸0.4～0.8mg，可连续服用8～12周。
5.分娩时避免产程延长，预防产后出血及感染。
【预后】
妊娠合并轻度贫血，尤其缺铁性贫血、巨幼细胞贫血对妊娠、分娩及孕产妇、新生儿影响不大，一般经过积极治疗，预后良好；但若合并重度贫血，则流产、早产、胎儿生长受限发生率，以及死胎、死产率均增高，且易并发产褥感染，对母儿危害较大。再生障碍性贫血无论是否合并妊娠，预后均不良。急性再障预后更差，多于发病半年内死亡。
五、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种常见的自身免疫性疾病，因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少。临床主要表现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。本病可分为急性型与慢性型；急性型好发于儿童；慢性型以成年女性多见。本病属中医学“血证”之“肌衄”“鼻衄”“齿衄”等范畴。
【病因病理】
（一）西医发病机制及与妊娠的相互影响
1.病因 尚不清楚，慢性型与自身免疫有关。80%～90%的患者血液中检测到血小板相关免疫球蛋白（PAIg），包括PA-IgG、PA-IgM、PA-C3等，当结合了这些抗体的血小板经过脾脏和肝脏时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。
2.ITP对孕产妇的影响 ITP对妊娠的影响主要是出血，尤其是血小板<50×10⁹/L的孕妇。孕妇用力屏气，可诱发颅内出血、产道裂伤出血及血肿形成。若产后子宫收缩良好，则产后大出血并不多见。ITP患者妊娠时，自然流产率和母婴死亡率均高于正常孕妇。
3.ITP对胎儿和新生儿的影响 部分血小板抗体通过胎盘进入胎儿血循环，可导致胎儿血小板破坏，引起胎儿、新生儿血小板减少，甚至可发生颅内出血。
（二）中医病因病机
本病主要病机是气不摄血，或热迫血行。若心脾两虚，或脾肾阳虚，统摄无权；或由阴虚内热，热迫血行，均可导致出血。出血又致血溢脉外，离经之血而为瘀，形成瘀斑。故出血贯穿疾病始终。常见的病因有心脾两虚、阴虚血热、脾肾阳虚。
【临床表现】
1.症状 皮肤黏膜出血和贫血，如四肢、躯干皮肤的出血点、紫癜、瘀斑、鼻衄、齿衄等，严重者可出现消化道、生殖道、视网膜及颅内出血。
2.体征 脾脏不大或轻度增大。
【诊断】
（一）诊断要点
1.根据妊娠前有血小板减少性紫癜病史、临床表现及相关检查，诊断并不困难。
2.实验室检查 血液检查外周血血小板低于100×10⁹/L。骨髓检查见巨核细胞增多或正常，成熟型血小板减少。血小板抗体测定多数为阳性。
（二）辨证要点
本病以全身皮肤出现紫癜，或鼻衄、齿衄为主要临床表现。若起病缓慢、紫斑色淡而疏、心悸气短、动后明显，为心脾两虚；紫斑色红、鼻衄、齿衄、便血尿血、量多色鲜红、手足心热，为阴虚血热；紫癜色淡暗稀疏、病程长、起病缓、鼻衄、齿衄、便血、尿血、量少色淡暗，为脾肾阳虚。
【治疗】
（一）治疗思路
一般不必终止妊娠，但严重血小板减少未获缓解者，妊娠初期需用肾上腺皮质激素治疗，可考虑终止妊娠。妊娠期治疗原则与单纯ITP相同，但用药时应尽可能减少对胎儿的不利影响。若血小板计数>50×10⁹/L，临床表现不严重，出血仅局限于皮肤黏膜者，可采用中医治疗。若血小板计数<50×10⁹/L，有严重内脏或颅内出血征兆者，应中西医结合积极抢救。
（二）西医治疗
1.妊娠期处理 除支持疗法、纠正贫血外，可根据病情进行如下处理。
（1）糖皮质激素 是首选药物。有出血症状、血小板计数<50×10⁹/L者，可用泼尼松口服，每日40～100mg，连用2～4周，待病情缓解后逐渐减量并维持每日10～20mg，以抑制抗血小板抗体的合成，阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板，减少出血。
（2）丙种球蛋白 每日400mg/kg，静注，5～7日为一疗程，可迅速增加血小板数，减少血小板破坏。
（3）脾切除 激素治疗血小板无改善，有严重出血倾向，血小板<10×10⁹/L，可考虑脾切除，手术最好在妊娠3～6个月进行。
（4）血小板 因可刺激机体产生抗血小板抗体，加快血小板破坏，故不主张应用于妊娠期。只有在血小板<10×10⁹/L、有出血倾向、为防止重要器官出血（脑出血）时，或手术、分娩时应用，且应输新鲜血或血小板。
2.产科处理
（1）分娩方式 原则上以阴道分娩为主。ITP孕妇的最大危险是分娩时的出血，故ITP孕妇剖宫产适应证可适当放宽。剖宫产指征为：血小板<50×10⁹/L，有出血倾向，或有脾切除史。
（2）分娩期处理 分娩前，纠正血小板减少，必要时输新鲜血和血小板。为防止新生儿颅内出血，尽量避免滞产和阴道助产。产前或术前应用大剂量皮质激素，氢化可的松500mg或地塞米松20～40mg，静脉注射，并准备好新鲜血或血小板。仔细缝合伤口，防止血肿形成。
（3）产后处理 孕期应用皮质激素治疗者，产后可继续应用。给予宫缩剂预防出血，并应预防感染。产后立即抽脐血检测血小板，并动态观察新生儿血小板是否减少，必要时给新生儿应用泼尼松或免疫球蛋白。是否母乳喂养可视母亲病情和新生儿血小板情况而定。
（三）中医治疗
止血是本病的治疗大法，或益气摄血，或凉血止血。
1.辨证论治
（1）心脾两虚证
证候：妊娠期出现紫癜，起病缓慢，紫斑色淡而疏，反复出现，齿衄，量少色淡，头晕乏力，心悸气短，活动后明显。舌淡苔白，脉细滑无力。
治法：健脾益气，养血止血。
方药：归脾汤（《正体类要》）加阿胶、菟丝子。
（2）阴虚血热证
证候：妊娠前即出现紫癜，妊娠后反复发作，紫斑色红，鼻衄，齿衄，便血尿血，量多色鲜红，伴手足心热，口干思饮，头晕耳鸣，腰腿酸软。舌红或红绛苔少，脉细滑数。
治法：滋阴清热，凉血止血。
方药：大补阴丸（《丹溪心法》）合二至丸（《医方集解》）加黄芩、侧柏叶。
（3）脾肾阳虚证
证候：妊娠前、妊娠期出现紫癜，色淡暗、稀疏，病程长，起病缓，鼻衄，齿衄，便血尿血，量少色淡暗，伴畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，腹胀便溏，肢体浮肿。舌体胖大、有齿痕，苔白，脉沉迟。
治法：温肾补脾，填精摄血。
方药：右归饮（《景岳全书》）去附子、肉桂，加补骨脂、续断、黄芪。
2.中成药
人参归脾丸：口服，用于心脾两虚证。
【预防与调护】
孕前患ITP者应积极治疗，待病情平稳再妊娠。妊娠后加强产前检查，定期复查血小板计数，严密监测母儿状况；给予维生素C、维生素B12、叶酸、铁剂等支持治疗。避免跌仆损伤及感染。
【预后】
妊娠前已患ITP且病情平稳者，妊娠期多无并发症，亦很少发生严重出血。若ITP病情严重，在孕早期需应用激素者，则不宜继续妊娠，以免引起胎儿畸形。近年，由于合理治疗，本病孕产妇病死率及新生儿死亡率均有下降趋势。
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