摘要
异常分娩(abnormal labor)是指孕产妇在分娩过程中出现的异常情况，又称难产(dystocia)。其中产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素是决定正常分娩的重要因素，任何一个...
异常分娩(abnormal labor)是指孕产妇在分娩过程中出现的异常情况，又称难产(dystocia)。其中产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素是决定正常分娩的重要因素，任何一个或几个因素异常，均可造成分娩异常或难产，甚则危及母儿生命。本病属中医学“难产”“产难”或“乳难”范畴。
一、产力异常
产力是分娩的动力，包括子宫收缩力、腹肌与膈肌收缩力及肛提肌收缩力。产力以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程，通常将子宫收缩节律性、对称性及极性不正常，或强度、频率的改变称子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性和不协调性。
子宫收缩乏力
【病因】
1.西医病因：
(1)头盆不称或胎位异常：胎先露下降受阻，无法紧贴于子宫下段及宫颈内口，不能诱发反射性子宫收缩，致使子宫收缩乏力。
(2)子宫因素：巨大胎儿、羊水过多、双胎等使子宫肌纤维过度伸展，失去正常收缩力；或子宫发育畸形、子宫肌瘤等引起子宫收缩乏力；或多次妊娠、分娩、高龄初产、宫内感染、子宫肌纤维变性等，引起子宫收缩乏力。
(3)精神因素：产妇恐惧分娩，或精神过度紧张，或临产睡眠不足等因素，可造成大脑皮质功能紊乱，导致子宫收缩乏力。
(4)内分泌失调：临产后，产妇体内缩宫素、前列腺素等合成与分泌不足，缩宫素受体量少，造成子宫收缩乏力。
(5)药物影响：临产后大量或多次使用镇静剂、镇痛剂及麻醉药，如吗啡、氯丙嗪、哌替啶、硫酸镁等，使子宫收缩力下降。
2.中医病因病机：孕妇素体虚弱，元气不足；或临产后用力过早，耗气伤力，不能迫胎娩出；或胞衣早破，水干液涸，致血虚气弱，分娩异常。或因临产过度紧张，惊恐惧怕，或产前精神抑郁，气血运行不畅，气滞血瘀，碍胎外出，分娩异常。
【临床表现】
1.协调性宫缩乏力：子宫收缩节律性、对称性、极性正常，但收缩力弱，宫腔内压力低(<15mmHg)，宫缩持续时间短、间歇时间长且无规律（<2次/10分钟）。依据宫缩乏力出现时间，协调性宫缩乏力又分为原发性宫缩乏力（产程开始即见宫缩乏力）和继发性宫缩乏力（产程某一阶段出现宫缩乏力）。当宫缩达高峰时，宫体隆起不明显，宫口不能如期扩张，先露下降慢，宫缩时按压子宫可有凹陷，使产程进展缓慢甚至停滞。
2.不协调性宫缩乏力：子宫收缩极性倒置，宫缩兴奋点不始自两侧子宫角部，而来自子宫下段一处或多处，子宫收缩波由下向上扩散，失去正常对称性、节律性和极性，宫缩时宫底部收缩不强，而是子宫下段强，间歇时子宫不能完全放松，宫口扩张及胎先露下降缓慢或停滞，呈无效宫缩。产妇自觉宫缩强，下腹持续疼痛，拒按子宫，烦躁不安。胎位触之不清，胎心不规律。
【对母儿影响】
1.对产妇影响：
(1)水、电解质紊乱、酸中毒：产程延长，使产妇休息不好，进食少，体力消耗大，疲乏，排尿困难，严重时脱水，甚至出现酸中毒、低钾血症。
(2)泌尿生殖道瘘：因产程延长，膀胱被压迫于耻骨联合与胎先露之间，引起组织缺血、坏死，而发生膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。
(3)产后出血：子宫收缩乏力影响胎盘剥离、娩出及子宫血窦关闭，从而引起产后出血。
(4)产褥感染：胎膜早破，或产程延长、多次阴道检查均可增加感染的机会。子宫收缩乏力易导致产后出血，使产褥感染率增加。
2.对胎儿影响：产程延长，影响胎盘血液循环，可致胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫。同时，手术助产率升高，新生儿窒息、产伤、颅内出血、吸入性肺炎等发生率亦可随之升高。
【产程时限异常】
1.潜伏期延长：从开始规律宫缩至宫口扩张6cm，称为潜伏期。初产妇超过20小时、经产妇超过14小时，称为潜伏期延长。
2.活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6cm后，宫缩正常，而宫口停止扩张超过4小时；如宫缩欠佳，宫口停止扩张超过6小时，称为活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
3.第二产程延长：初产妇超过3小时，经产妇超过2小时；硬膜外麻醉镇痛分娩时初产妇超过4小时，经产妇超过3小时，产程无进展，称为第二产程延长。
4.胎头下降延缓：宫颈扩张减速期和第二产程胎头下降最快，若此阶段胎头下降速度初产妇<1cm/h、经产妇<2cm/h，称胎头下降延缓。
5.胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止超过1小时。
【治疗】
本病可采用中西医结合方法治疗。
1.西医治疗：
(1)协调性宫缩乏力：寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，了解宫颈扩张及先露部下降的情况。估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若无头盆不称或胎位异常，估计能从阴道分娩，则加强宫缩。
1)第一产程：①一般处理：消除产妇紧张情绪，注意休息；采取自由体位；并鼓励进食高热量饮食，不能进食者静脉补液；尿潴留者，诱导排尿，无效时及时导尿。②加强宫缩：无头盆不称，无明显胎位异常，宫口开大6cm，2～4小时宫口无扩张，可行人工破膜。破膜应选择在宫缩间歇，破膜前务必检查是否有脐带先露。破膜后子宫收缩仍欠佳，排除缩宫素使用禁忌后，可采用缩宫素静滴加强宫缩。0.9%生理盐水500mL中加入缩宫素2.5U混匀，从4～5滴/分开始，根据宫缩情况调整滴数，每隔15～30分钟可调整1次，每次增加4～5滴/分，直至宫缩持续40～60秒，间隔2～3分钟；滴速不宜超过60滴/分。缩宫素在滴注过程中必须有专人观察产程，监测宫缩、胎心、血压。当10分钟内宫缩>5次、宫缩持续1分钟以上或有胎儿心率异常，应立即停止静脉滴注。
2)第二产程：若无头盆不称，第二产程出现宫缩乏力，则应给予缩宫素静脉滴注，促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，则可选择自然分娩，必要时以胎头吸引术或产钳术助娩；若胎头未衔接，伴有胎儿窘迫，估计短期内难以经阴道分娩，则应实施剖宫产术。
3)第三产程：胎儿前肩娩出后立予缩宫素10～20U静脉滴注，预防产后出血。产程长、破膜时间久，可给予抗生素预防感染。
(2)不协调性宫缩乏力：治疗原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，使产妇充分休息，不协调性多能恢复为协调性宫缩。若经上述处理，不协调性宫缩仍不能纠正，产程无进展，则应行剖宫产术。不协调性宫缩乏力在宫缩未恢复为协调性之前，严禁使用宫缩剂。
2.中医治疗：
(1)气血虚弱证：
证候：宫缩时间短，间歇时间长，久产不下，面色无华，神疲乏力，心悸气短。舌淡苔薄，脉虚或细弱无力。
治法：补气养血，润胎催产。
方药：蔡松汀难产方（成都中医学院妇科教研室.中医妇科学讲义.北京：人民卫生出版社，1960）。（蔡松汀难产方（《经验方》）：黄芪 当归 茯神 党参 龟甲 川芎 白芍 枸杞子）
(2)气滞血瘀证：
证候：产时腰腹疼痛剧烈，按之痛甚，宫缩虽强，但间歇不匀，无规律，久产不下，面色紫暗，精神紧张，胸脘胀闷，时欲呕恶。舌暗红，脉弦大或涩。
治法：行气化瘀，滑胎催产。
方药：催生饮（《万病回春》）加益母草。（催生饮（《万病回春》）：当归 川芎 枳壳 大腹皮 白芷）
【预防与调护】
做好产前宣教工作，消除对分娩的恐惧心理，缓解精神过度紧张，促使孕产妇与医生主动配合。分娩前鼓励进食高热量饮食，补充营养，并保证充足休息，避免过多使用镇静药物。加强产时监护，检查有无头盆不称，及时排空直肠与膀胱，必要时进行专人护理，采用非药物性镇痛，指导孕妇“睡、忍痛、慢临盆”。
子宫收缩过强
（一）协调性子宫收缩过强
协调性子宫收缩过强指子宫收缩节律性、对称性及极性均正常，仅子宫收缩过强、过频（10分钟内至少5次宫缩），宫腔压力≥60mmHg。
1.临床表现：产道无阻力时，宫口开全迅速，短时间分娩结束。若总产程不超过3小时结束分娩，称急产。若伴头盆不称，胎位异常，可见病理性缩复环，或发生子宫破裂。
2.对母儿影响：
(1)对产妇影响：急产可致软产道撕裂伤，因接产时来不及消毒可致产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良可导致胎盘滞留或产后出血。
(2)对胎儿及新生儿影响：宫缩过强、过频，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，可致新生儿颅内出血。急产易致新生儿感染及坠地骨折等。
3.治疗：及时做好接产及抢救新生儿窒息的准备，对急产来不及消毒，或新生儿直接坠地者，可给予抗生素预防感染，肌注维生素K1预防颅内出血。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴等，若有撕裂，应及时缝合。
（二）不协调性子宫收缩过强
1.强直性子宫收缩：主要指外界因素等致子宫肌层强烈的痉挛性收缩，失去节律性，宫缩间歇期短或无间歇。
(1)临床表现：产妇持续性腹痛，烦躁不安，拒按，胎位、胎心不清，有时有肉眼血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂征象。
(2)治疗：及时给予宫缩抑制剂，25%硫酸镁20mL加入5%葡萄糖注射液20mL内缓慢静推（不小于5分钟）。如为梗阻性原因引起则应立即行剖宫产术。
2.子宫痉挛性狭窄环：指子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。狭窄环可出现在子宫颈、子宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。
(1)临床表现：产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心时快时慢，子宫腔内触及较硬无弹性狭窄环。环位不随子宫收缩而上升，与病理缩复环不同。
(2)治疗：查寻导致子宫痉挛性狭窄环的原因，予以纠正。禁止粗暴的宫腔操作及阴道检查，掌握宫缩剂应用的适应证及禁忌证。若无胎儿窘迫，应给予25%硫酸镁20mL加入5%葡萄糖注射液20mL内缓慢静推，或哌替啶100mg或吗啡10mg肌注（适用于胎儿4小时内不会娩出者）。待过强的宫缩控制后，可自然分娩或行阴道助产。若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不缓解，宫口未开全，胎先露部位高，或者胎儿窘迫，则立即行剖宫产术结束分娩。如胎死宫内，则应先缓解宫缩，处理死胎，需以不损伤母体为原则。
二、产道异常
产道异常包括骨产道异常及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴）异常。其中，骨产道异常较多见。
（一）骨产道异常
骨产道即骨盆腔。骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程进展，称狭窄骨盆。
1.狭窄骨盆分级分类：
(1)骨盆入口平面狭窄：扁平型骨盆最常见。
1)分级：根据骨盆入口平面狭窄程度分3级。Ⅰ级为临界性狭窄，骶耻外径18cm，入口前后径10cm，试产绝大多数可以自然分娩。Ⅱ级为相对性狭窄，骶耻外径16.5～17.5cm，入口前后径8.5～9.5cm，需经试产后才能决定能否经阴道分娩。Ⅲ级为绝对性狭窄，骶耻外径≤16cm，入口前后径≤8cm，必须行剖宫产结束分娩。但对于早产及胎儿偏小者仍不能排除有阴道分娩的可能性。
2)扁平骨盆常见两种类型：①单纯扁平骨盆：骨盆入口平面前后径短、横径相对较长，呈横的扁椭圆形，骶岬向前向下凸出。对角径<11.5cm，且骶岬凸出者属扁平骨盆。②佝偻病性扁平骨盆：骶岬向前凸出，骨盆入口成横行肾形，前后径明显变短，骶骨下段后移，失去骶骨正常弯度，变直向后翘，尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。骨盆变形严重，不宜试产。
(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄：
1)分级：①中骨盆平面狭窄分级：Ⅰ级为临界性狭窄，坐骨棘间径为10cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径为13.5cm。Ⅱ级为相对性狭窄，坐骨棘间径为8.5～9.5cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径为12～13cm。Ⅲ级为绝对性狭窄，坐骨棘间径≤8cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径≤11.5cm。评估中骨盆狭窄及狭窄程度的指标包括坐骨棘凸出明显、坐骨切迹宽度小于3横指(<4.5cm)。②骨盆出口平面狭窄分级：Ⅰ级为临界性狭窄，坐骨结节间径为7.5cm，坐骨结节间径加出口后矢状径为15cm。Ⅱ级为相对性狭窄，坐骨结节间径为6～7cm，坐骨结节间径加出口后矢状径为12～14cm。Ⅲ级为绝对性狭窄，坐骨结节间径≤5.5cm，坐骨结节间径加出口后矢状径≤11cm。
2)分型：①漏斗骨盆：骨盆入口各径线值正常，两侧及前后骨盆壁内倾，形似漏斗。中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，坐骨棘间径及坐骨结节间径缩短、骶棘韧带宽度不足2横指，耻骨弓角度<90°，坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm，男型骨盆即属此类。②横径狭窄骨盆：骨盆入口、出口及中骨盆横径均缩短，入口平面为纵椭圆形。类人猿型骨盆即属此类。
(3)骨盆三个平面狭窄：骨盆入口、出口及中骨盆平面均狭窄，骨盆各平面径线均小于正常值2cm以上，俗称均小骨盆，见于身材矮小、体型匀称的妇女。
(4)骨盆畸形：骨盆失去正常形态，形状各异，如骨软化症骨盆、偏斜骨盆等，影响正常分娩。
2.狭窄骨盆的诊断：
(1)病史：需了解孕妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核及外伤史，经产妇有无难产史及新生儿有无产伤等。
(2)临床表现：
1)骨盆入口平面狭窄：①胎头衔接受阻：初产妇在预产期前1～2周胎头已衔接，临产后胎头仍迟迟不入盆，腹部检查胎头跨耻征阳性。胎位异常如臀先露、面先露或肩先露发生率显著增高。②骨盆入口临界狭窄：临产后如胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头常以矢状缝在骨盆入口横径衔接，即后顶骨入盆。临床表现为潜伏期及活跃早期延长，活跃后期产程进展顺利。③骨盆入口绝对性狭窄：胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头仍不能入盆，常导致分娩梗阻性难产。
2)中骨盆及出口平面狭窄：①胎头衔接正常：胎头顺利入盆，表现为潜伏期及活跃早期产程进展顺利。胎头到达中骨盆可因狭窄而导致内旋转受阻，出现持续性枕横位或枕后位。产程进展受阻可出现继发性宫缩乏力，活跃期晚期、第二产程延长或第二产程停滞。②胎头受阻于中骨盆：在宫缩的压力下胎头变形，颅骨重叠，软组织水肿，脑组织损伤，颅内出血及宫内胎儿窘迫，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。
3)单纯骨盆出口平面狭窄：第一产程进展顺利，胎头到达盆底受阻，不能通过出口横径，出现第二产程停滞，继发性宫缩乏力。强行阴道助产，将导致软产道、骨盆底肌肉及会阴严重损伤，新生儿产伤严重。
(3)体格检查：
1)一般检查：注意观察孕妇身高、体型、步态。身高<145cm者，应警惕均小骨盆。注意脊柱有无畸形、侧弯，米氏菱形窝是否对称等。
2)腹部检查：观察是否有尖腹、悬垂腹等。正常情况下，部分初产妇在预产期前1～2周、经产妇在临产后，胎头应入盆，如尚未入盆，则需充分估计头盆关系。具体方法如下：嘱产妇排空膀胱，仰卧位，两腿伸直。检查者一手轻轻向骨盆腔方向推压胎头，另一手置于耻骨联合上方。若胎头低于耻骨联合平面，则表示胎头可以入盆，提示头盆相称，为胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，则提示可疑头盆不称，为胎头跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合，则提示头盆不称，为胎头跨耻征阳性。对于跨耻征阳性的孕妇，应取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，如转为阴性，考虑为骨盆倾斜度异常，而非头盆不称。头盆不称提示可能有骨盆相对性或绝对性狭窄，应注意不能单凭胎头跨耻征阳性轻易做出头盆不称的诊断，需要试产后方可做出诊断。
(4)骨盆测量：
1)骨盆外测量：①骨盆外测量各径线均较正常值小2cm或更多者，提示均小骨盆。②骶耻外径<18cm，常为扁平骨盆。③坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗骨盆。④米氏菱形窝不对称、各边不等长者，可能为偏斜骨盆。
2)骨盆内测量：①对角径<11.5cm，属扁平骨盆。②坐骨棘明显凸出，棘间径估计<10cm，坐骨切迹宽度不超过2横指，考虑为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径加后矢状径<15cm，则提示骨盆出口平面狭窄。
3.对母儿影响：
(1)对产妇影响：
1)骨盆入口平面狭窄：胎先露不能衔接于骨盆入口平面，则可引起继发性宫缩乏力，产程延长，甚至停滞。
2)中骨盆、出口平面狭窄：胎先露内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。长时间压迫局部软组织，则可引起组织缺血、缺氧、坏死，导致生殖道瘘；严重梗阻性难产，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂。胎膜早破、产程延长等易致产褥感染率增加。
(2)对胎儿、新生儿影响：易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎膜早破、胎儿宫内感染；胎头受压可致胎儿颅内出血；亦可因难产增加手术助产机会，则易致新生儿产伤及感染。
4.处理：
(1)一般处理：分娩过程中需注意安慰产妇，使其精神舒畅，并保证充足的休息及丰富的营养。同时监测宫缩、胎心、胎先露下降及宫口扩张情况。
(2)骨盆入口平面狭窄处理：1)绝对性骨盆狭窄：足月活胎不能入盆，应行剖宫产终止妊娠。
2)相对性骨盆狭窄：足月活胎体重<3000g，胎心、胎位及产力正常，破膜后宫口扩张≥6cm，应试产4～6小时为宜，胎头仍不入盆，宫口扩张缓慢，或伴有胎儿窘迫，应及时行剖宫产术结束分娩。
(3)中骨盆及骨盆出口平面狭窄处理：中骨盆狭窄使胎头俯屈及内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。如宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或以下，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩。胎头双顶径未达坐骨棘水平，则可出现胎儿窘迫，需行剖宫产结束分娩。骨盆出口狭窄，不能阴道试产。坐骨结节间径加后矢状径≤15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，则需行剖宫产结束分娩。
(4)骨盆三个平面狭窄处理：主要指均小骨盆。如胎儿较小，宫缩好，胎位正常，可以试产。如胎儿较大，头盆不称，则应尽早行剖宫产术。
(5)畸形骨盆：根据畸形种类、程度、胎儿大小、产力等具体分析。若畸形严重，应及时行剖宫产术。
（二）软产道异常
软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道异常所致的难产较少见。
1.外阴异常：
(1)会阴坚韧：多见于高龄初产妇，组织坚韧，缺乏弹性，不易伸展，常于第二产程阻碍胎先露下降，强行分娩易致会阴严重裂伤，分娩时应做预防性会阴切开。
(2)外阴水肿：重度妊娠期高血压疾病、严重贫血、心脏病、慢性肾炎孕妇在全身严重水肿时常伴外阴水肿，分娩时可影响胎先露下降。临产前外阴局部用50%硫酸镁湿热敷；临产后在严格消毒下多点针刺皮肤放液；产后应加强护理，预防感染。
(3)外阴瘢痕：烧伤、外伤或外阴炎症后遗症致瘢痕挛缩，可使外阴、阴道口狭窄。若瘢痕小，分娩时可行适度的会阴切开；若瘢痕较大，应行剖宫产术。
2.阴道异常：
(1)阴道横隔：阴道横隔影响胎先露下降，且横隔被牵拉致平薄，可行X形切开，分娩结束后切除横隔，用可吸收线缝合残端。若横隔高且坚硬，阻碍胎先露下降，宜选择剖宫产。
(2)阴道纵隔：若阴道纵隔薄，能自行断裂，则对分娩无阻碍。若阴道纵隔较厚，妨碍胎头下降，则需将其剪断，待分娩结束后，再切除剩余的隔，并用可吸收线缝合残端。
(3)阴道包块：阴道壁囊肿较大，阻碍胎先露部下降时，应行囊肿穿刺抽取内容物，待产后再做进一步处理。阴道肿瘤阻碍胎先露下降者，可行剖宫产术。阴道尖锐湿疣阻塞产道，可致阴道分娩时出现严重的阴道裂伤，行剖宫产为宜。
3.宫颈异常：
(1)宫颈粘连及瘢痕：宫颈粘连及瘢痕易导致宫颈性难产。轻度宫颈粘连与瘢痕者，可阴道试产，试产过程中必要时可行粘连分离、宫颈扩张等。若临产后宫颈扩张延缓或停滞，宜尽早行剖宫产术。严重宫颈粘连及瘢痕者，建议行剖宫产。
(2)宫颈水肿：见于骨盆狭窄、胎位不正、过早用腹压致产程延长者，可引起宫颈水肿；头盆不称所致者，宜行剖宫产终止妊娠。轻者可抬高产妇臀部，减少胎头对宫颈的压迫，亦可宫颈两侧分别0.5%利多卡因注射液5～10mL注射或地西泮10mg静推，待宫口近开全，可将水肿的前唇向胎头上方推移，使胎头越至前方，等待经阴道分娩。上述处理无效果、宫口不扩张者，应行剖宫产术。
(3)宫颈坚韧：高龄初产妇，宫颈缺乏弹性，宫口不易扩张。可静脉推注地西泮10mg；或于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5～10mL。未见缓解者，应行剖宫产术。
(4)宫颈肿瘤：子宫颈癌使宫颈脆硬，阴道分娩则易发生大出血、裂伤及癌扩散，应先行剖宫产术，并术后放疗。妊娠合并宫颈肌瘤，如阻塞产道，影响胎头进入骨盆入口，应行剖宫产术。
4.子宫因素：
(1)子宫畸形：子宫畸形易导致子宫收缩乏力、产程异常、子宫破裂等，故妊娠合并子宫畸形者，临产后应严格观察，适当放宽剖宫产手术指征。
(2)子宫肌瘤：若子宫肌瘤不阻塞产道，可阴道试产，产后必要时处理肌瘤。若子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤阻碍产道，则可行剖宫产，并经过评估后必要时行子宫肌瘤剔除术。孕期肌瘤易发生红色变性，一般对症治疗，数天后缓解。
(3)瘢痕子宫：曾行剖宫产术、穿过子宫内膜的子宫肌瘤挖出术、输卵管间质部及宫角切除术、子宫成形术等的孕妇，其再次妊娠及分娩时发生子宫破裂的风险增加。剖宫产后阴道分娩者，应根据前次剖宫产的术式、指征、术后有无感染、术后再孕间隔的时间，既往剖宫产的次数，有无紧急剖宫产的条件，本次妊娠胎儿大小、胎位、产力、产道等因素综合分析而决定。若瘢痕子宫在阴道试产的过程中，发现子宫破裂的征象，应紧急剖宫产同时修补子宫破口，必要时切除子宫。
5.卵巢肿瘤：妊娠合并卵巢肿瘤时，卵巢肿瘤易发生蒂扭转、破裂、感染。孕期若卵巢肿瘤考虑为良性，可观察或者择期（孕4个月后或产后）手术。疑似恶性，若胎儿已具基本生存能力，可在充分医患沟通后，在保证孕产妇安全的前提下，支持数周以便获得活婴；否则，确诊后则应立即手术，手术范围同未孕者。卵巢良性肿瘤临产后，只要不阻碍产道，即可阴道分娩；若阻碍产道，则需行剖宫产。
三、胎位异常
胎位异常(abnormal fetal position)是造成难产的常见因素，分娩时胎位异常约占10%。其中以头先露胎位异常最常见。
持续性枕后位、枕横位
临产后胎头枕骨持续不能向前方旋转，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位(persistent occiput posterior position)或持续性枕横位(persistent occiput transverse position)，发生率约为5%。
【病因】
1.骨盆大小及形态异常：多见于男型骨盆及类人猿型骨盆。
2.胎儿俯屈不良、头盆不称：因胎儿俯屈不良或头盆不称，胎头径线及骨盆径线不适应，则可影响胎头的内旋转。
3.子宫收缩乏力：胎头在盆腔内完成的一系列动作（下降、旋转等）均需要良好的宫缩，否则很难完成。
4.其他：膀胱充盈、宫颈肌瘤、前壁胎盘等均可影响胎头的内旋转，成为持续性枕后位。
【诊断】
1.临床表现：胎头枕骨持续位于骨盆后方，直接压迫直肠，在宫口未开全时过早出现排便感及肛门坠胀，产妇不自主向下屏气，过早使用腹压，常致继发性宫缩乏力及宫颈水肿。如胎先露不易紧贴子宫下段，可致第二产程延长、宫颈扩张延缓或停滞。
2.腹部检查：可于患者宫底部触及胎儿臀部，胎背偏向母体侧方或后方，对侧可触及胎儿肢体；胎心音在脐下一侧偏外方听及最响亮。
3.肛门检查或阴道检查：阴道检查是确定枕后位、枕横位的重要方法。在宫口开全或近全时肛查感直肠后部较空虚，为枕后位。矢状缝在骨盆横径上形成枕左横位（前囟位于骨盆右侧方）或枕右横位（前囟位于骨盆左侧方）。囟门触不清时，可通过行阴道检查触摸耳郭位置及方向确定胎方位，耳郭指的方向即枕骨所在。
4.超声检查：根据胎头面部眼眶、口、鼻、枕部等的位置，确定胎方位。
【对母儿影响】
1.对产妇影响：可导致继发性宫缩乏力，产程延长，容易发生软组织损伤，增加产后出血、产后感染的机会。胎头长时间压迫软产道亦可导致生殖道瘘。
2.对胎儿影响：产程延长，难产机会增加，常导致胎儿窘迫及新生儿窒息，围产儿死亡率升高。
【治疗】
首先确定有无头盆不称。持续性枕横位、持续性枕后位者，在骨盆正常的情况下，且胎儿不大、具有有效宫缩时，可试产经阴道分娩。
1.第一产程：保证产妇充分休息及摄入丰富的营养，缓解紧张情绪，指导产妇避免过早屏气用力。进入活跃期而宫缩乏力者，排除头盆不称，可予人工破膜，调整体位，并予缩宫素加强宫缩。在试产过程中出现胎儿窘迫或活跃期延长或产程无进展，则应考虑剖宫产结束分娩。
2.第二产程：进展缓慢者，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，除外头盆不称，胎头位于坐骨棘水平或以下，此时可试行徒手旋转胎头至枕前位，或向后转成正枕后位，从阴道自然分娩或阴道助产。如旋转为枕后位时，可适当增大会阴切口，并注意保护会阴，防止会阴裂伤。若出现第二产程延长、胎头下降停滞或胎儿窘迫等情况时，及时选择阴道助产或剖宫产。
3.第三产程：胎位异常、宫缩乏力可使产程延长，如产妇疲劳，则易出现产后出血，故分娩后应立即静注或肌注宫缩剂，以防产后出血。产程较长，产道有裂伤者，应予以缝合，必要时可给予抗生素预防感染。
胎头高直位
胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位(sincipital presentation)，包括高直前位和高直后位。约占分娩总数的1.08%。
【病因】
胎头高直位可能与头盆不称、腹部松弛、腹直肌分离、胎膜早破等有关。
【诊断】
1.临床表现：高直位主要表现为胎头入盆困难，但高直前位部分可以衔接入盆，从而转为正常产程。部分高直前位孕妇可能有耻骨联合部位疼痛。高直后位一般胎头不入盆、不下降。高直后位部分可有排尿困难及尿潴留。
2.腹部检查：高直前位时胎背占据产妇腹前壁，胎儿肢体不能触及，胎心在腹中线稍高处听诊最清楚。高直后位产妇腹部被胎儿肢体占据，下腹部左右两侧均可听到胎心音，有时在耻骨上方可触及胎儿下颏。
3.阴道检查：胎头矢状缝与骨盆入口前后径相一致，前囟在骶岬前，后囟在耻骨联合后，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。
【处理】
胎头高直后位经阴道分娩难度大，需剖宫产结束分娩。胎头高直前位临产后，若骨盆正常，胎儿不大，产力良好，可阴道试产，必要时行剖宫产。
前不均倾位
枕横位入盆时，胎头前顶骨先入盆，称前不均倾位(anterior asynclitism)，发生率为0.50%～0.81%。
【病因】
1.头盆不称：头盆不称是导致前不均倾的最主要原因。
2.其他：骨盆倾斜度过大、腹壁松弛、胎膜早破等均与前不均倾有关。
【诊断】
1.临床表现：前不均倾位时，常表现为潜伏期延长或活跃期停滞，胎头水肿。宫颈前唇水肿，甚至发生阴道前壁、小阴唇上部及阴蒂水肿。
2.腹部检查：临产早期，耻骨联合上方可扪及胎头前顶部。随着产程进展，胎头继续侧屈，导致胎头与胎肩折叠于骨盆入口处，耻骨联合上触及胎肩，不易触及胎头，误以为已入盆。
3.阴道检查：胎头矢状缝与骨盆入口横径相一致，矢状缝向后移靠近骶岬，同时，前囟一起后移。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇水肿、尿道受压可出现尿潴留。后顶骨大部分在骶岬之上，盆腔后半部分空虚。
【处理】
一旦确诊前不均倾位，一般不宜试产，建议剖宫产结束分娩。
面先露
分娩过程中，胎头呈极度仰伸，以面部为先露时称面先露(face presentation)，发生率为0.8‰～2.7‰。
【病因】
1.头盆不称：临产后胎儿衔接受阻，造成胎头极度仰伸。
2.其他：胎儿畸形、腹壁松弛、悬垂腹、胎膜早破、脐带过短或相对过短（绕颈等）、羊水过多等与面先露有关。
【诊断】
1.临床表现：潜伏期延长可合并活跃期延长，使胎头迟迟不易入盆。
2.腹部检查：颏前位时，在腹前壁下可触及胎儿肢体，胎心可在胎儿肢体侧的下腹部闻及。颏后位时胎儿枕部与胎背接触，于耻骨联合上方可触及枕骨隆突，与胎背之间有明显的凹沟，胎心较遥远且弱。
3.肛查及阴道检查：肛查可触及高低不平、软硬不均的胎儿面部。宫口开大3cm以上时，阴道内诊可扪及胎儿口、鼻、眼等。
4.超声检查：可以确诊面先露、确定胎位。
【处理】
颏前位时，如无头盆不称，宫缩好，胎儿不大，可经阴道自然娩出。如出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可行低位产钳助娩，且会阴侧切开要足够大。颏前位有头盆不称或胎儿窘迫者，应行剖宫产结束分娩。颏后位初产妇不能旋转至颏前位，成为持续性颏后位，需行剖宫产结束分娩。
臀先露
臀先露(breech presentation)指胎儿以臀部或下肢先露，是产科最常见的异常胎位，发生率为3%～4%。
【病因】
1.胎儿在宫腔内活动范围大：羊水过多、胎儿过小、腹壁松弛等易导致胎儿在宫腔内自由活动形成臀先露。
2.胎儿在宫腔内活动范围小：羊水过少、子宫畸形、胎儿畸形、胎盘附着于宫底或宫角等易形成臀先露。
3.胎头衔接受阻：骨盆狭窄、前置胎盘、子宫肌瘤等，易形成臀先露。
【分类】
1.单臀先露（腿直臀先露）：先露为胎儿臀部，胎儿双髋关节屈曲、双膝关节伸直，此型最常见。
2.完全臀先露（混合臀先露）：胎儿双髋关节及膝关节均屈曲，先露为胎儿臀部及双足，此型较常见。
3.不完全臀先露：胎儿一足或双足、一膝或双膝为先露，以及一足一膝为先露，而膝先露进入产程后常转为足先露，此型较少见。
【诊断】
1.临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，先露胎臀不能紧贴子宫下段，常致宫缩乏力，宫口扩张延缓，产程延长。
2.腹部检查：子宫轮廓呈纵椭圆形，子宫底部可触及圆而硬的胎头，按时有浮球感，耻骨联合上可触及宽而软、形状不规则的胎臀，胎心听诊在脐上最清楚。
3.肛门检查及阴道检查：肛查可触到软而不规则的胎臀或胎足，肛查先露位置较高。疑臀位或胎膜已破者，应行阴道检查：臀先露时，肛门与坐骨结节连在一条线上，手指伸入肛门有肛门括约肌收缩感，取出手指有胎粪；面先露时，则口与两颧骨连线呈三角形，手指放入口内可触及齿龈。
4.超声检查：能确诊臀位的类型。
【对母儿影响】
1.对产妇影响：易发生继发性宫缩乏力及胎膜早破；产程延长，产后出血及感染机会增多。宫口未开全，过早行臀牵引术或动作粗暴可致宫颈裂伤，甚至累及子宫下段。
2.对胎儿影响：易发生胎膜早破导致脐带脱垂，胎儿窘迫。宫口未开全，过早行臀牵引术，可导致后出头困难及新生儿颅内出血、窒息、臂丛神经损伤。
【处理】
1.妊娠期：妊娠30周前，臀先露多可自然回转成头位。妊娠30周后仍为臀位，用下述方法可予以纠正：
(1)膝胸卧位：孕妇排空膀胱，松解裤带，胸部贴床，大腿与床成直角；每日2次，每次15分钟，1周后复查。
(2)艾灸或激光照射至阴穴：每日1次，每次15分钟，5日为一疗程。
(3)外转胎位术：上述处理方法无效者，一般可在妊娠30～32周后，于超声及胎儿电子监控下实施。
2.分娩期：
(1)剖宫产术：骨盆狭窄、软产道异常、胎儿体重>3500g、不完全臀先露、胎儿窘迫、高龄初产、瘢痕子宫、妊娠合并疾病、有难产史等，均应实施剖宫产术结束分娩。
(2)阴道分娩处理：
1)第一产程：不宜站立走动，应卧床休息，少行肛查，不应灌肠。一旦破膜，应立即听诊胎心，行阴道检查。如发现脐带脱垂，胎心好，宫口未开全，需立即剖宫产。如宫口开大4～5cm，破水后，胎足常脱至阴道，为使宫颈和阴道口充分扩张，常用“堵法”堵住阴道口，待宫口开全，阴道充分扩张后再解除“堵法”，娩出胎臀。全过程应持续行胎心监护。
2)第二产程：接产前，需导尿排空膀胱，初产妇需行会阴后-侧切术。
3)第三产程：胎位异常易并发宫缩乏力出血，故胎盘娩出后，需肌注缩宫素防止产后出血，并给予抗生素预防感染。
肩先露
胎儿横卧于骨盆入口平面之上，先露为肩，称为肩先露(shoulder presentation)，约占妊娠足月分娩总数的0.25%。
【病因】
腹壁松弛、前置胎盘、骨盆狭窄、子宫异常、子宫肿瘤、羊水过多等均与肩先露的形成有关。
【诊断】
1.临床表现：肩先露胎儿不能紧贴子宫颈，缺乏直接刺激，易发生宫缩乏力。胎肩对宫颈压力不均，易致胎膜早破。破膜后胎儿上肢、脐带顺羊水一起脱出，可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。
2.腹部检查：子宫呈横椭圆形，腹部一侧可触及胎头，另一侧触及胎臀，宫底低于相应孕周，耻骨联合上方空虚，胎心在脐周听诊最清楚。
3.阴道检查：若宫口扩张，胎膜已破可触及胎儿肩胛骨、肩峰、腋窝及肋骨。
4.超声检查：能准确探清肩先露并能确定胎方位。
【处理】
1.妊娠期：妊娠30周后发现肩先露，可采用膝胸卧位，或艾灸、激光照射至阴穴及时纠正。如未成功，应提前入院，确定分娩方式。
2.分娩期：肩先露分娩以剖宫产为主。①初产妇、足月活胎无论宫口扩张多大或者是否破膜，均应行剖宫产。②经产妇、足月活胎首选剖宫产。如果宫口扩张大于5cm，羊水未流尽，胎儿不大，可在麻醉下由有经验的产科医师行内倒转术，转成臀先露，按臀先露协助分娩。同时，需有新生儿医师在场并做好复苏准备。③早产肩先露、活胎者选择剖宫产。④双活胎足月妊娠，第一胎头位，阴道分娩后未及时固定第二胎胎位，导致第二胎呈肩先露，需立即由有经验的产科医师行内倒转术，转成臀位分娩，亦需有新生儿医师在场并做好复苏准备。⑤死胎或胎儿畸形行阴道分娩，若胎儿断头或除脏手术遇到困难时需行剖宫产。⑥凡出现先兆子宫破裂或者子宫破裂征象者，无论胎儿是否存活，宫口是否开全，勿行任何阴道操作，立即做好输血准备行剖宫产。若宫腔感染严重，应术中切除子宫。⑦凡阴道分娩者，术时需严格消毒，注意宫缩，预防感染及出血；术后常规探查宫腔。若发现子宫破裂，应行经腹修补术或者行子宫切除术；若宫颈裂伤，则应及时缝合。
复合先露
胎儿先露部（胎头或胎臀）伴有肢体（上肢或下肢）同时进入骨盆入口，称复合先露(compound presentation)。一般以胎儿一手或一前臂沿胎头脱出最为常见，发生率为0.08%～0.1%。
【病因】
多见于腹壁松弛、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、子宫异常、子宫肿瘤、羊水过多等。
【诊断】
阴道检查触及胎先露旁有小肢体即可确诊。
【处理】
无头盆不称者，嘱产妇向脱出肢体对侧侧卧有时可自行还纳，如胎头与脱出肢体已入盆，可在宫口开全后上推肢体、下压胎头使其下降，同时产钳助产；若头盆不称者，应行剖宫产终止妊娠。
四、胎儿异常
（一）巨大胎儿
胎儿出生体重≥4000g者称巨大胎儿，多见于经产妇、过期妊娠、糖尿病及父母身材高大者。孕妇胎儿大且合并糖尿病者，应尽早治疗糖尿病，于孕36周后，可根据胎盘功能、胎儿成熟度、尿糖控制情况，择期结束妊娠。无头盆不称者，分娩时不宜试产过久，为防母儿产时损伤，宜行剖宫产术；如有头盆不称征象或胎儿体重≥4500g者，应选择性行剖宫产。
（二）脑积水
脑积水指胎儿脑室内外有大量脑脊液(500~3000mL)蓄积，使颅缝明显增宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，压迫正常脑组织。因胎儿头围较大，常发生分娩梗阻，故处理不当可造成子宫破裂。可于宫口开大3cm后，行颅内穿刺放液，缩小头径，自然娩出。若为臀先露后出头时，放出脑积水，再牵引胎头。
（三）联体双胎畸形
临床罕见，联体双胎以胸与胸、背与背、头与头、臀与臀等相同部位相连为特征。腹部检查与双胎妊娠不易区别，超声检查可协助诊断。处理原则为保护母体免受损伤，一旦发现应及早终止妊娠，如不能娩出则应行碎胎术；如为足月妊娠，需行剖宫产术。
一、产力异常
产力是分娩的动力，包括子宫收缩力、腹肌与膈肌收缩力及肛提肌收缩力。产力以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程，通常将子宫收缩节律性、对称性及极性不正常，或强度、频率的改变称子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性和不协调性。
子宫收缩乏力
【病因】
1.西医病因：
(1)头盆不称或胎位异常：胎先露下降受阻，无法紧贴于子宫下段及宫颈内口，不能诱发反射性子宫收缩，致使子宫收缩乏力。
(2)子宫因素：巨大胎儿、羊水过多、双胎等使子宫肌纤维过度伸展，失去正常收缩力；或子宫发育畸形、子宫肌瘤等引起子宫收缩乏力；或多次妊娠、分娩、高龄初产、宫内感染、子宫肌纤维变性等，引起子宫收缩乏力。
(3)精神因素：产妇恐惧分娩，或精神过度紧张，或临产睡眠不足等因素，可造成大脑皮质功能紊乱，导致子宫收缩乏力。
(4)内分泌失调：临产后，产妇体内缩宫素、前列腺素等合成与分泌不足，缩宫素受体量少，造成子宫收缩乏力。
(5)药物影响：临产后大量或多次使用镇静剂、镇痛剂及麻醉药，如吗啡、氯丙嗪、哌替啶、硫酸镁等，使子宫收缩力下降。
2.中医病因病机：孕妇素体虚弱，元气不足；或临产后用力过早，耗气伤力，不能迫胎娩出；或胞衣早破，水干液涸，致血虚气弱，分娩异常。或因临产过度紧张，惊恐惧怕，或产前精神抑郁，气血运行不畅，气滞血瘀，碍胎外出，分娩异常。
【临床表现】
1.协调性宫缩乏力：子宫收缩节律性、对称性、极性正常，但收缩力弱，宫腔内压力低(<15mmHg)，宫缩持续时间短、间歇时间长且无规律（<2次/10分钟）。依据宫缩乏力出现时间，协调性宫缩乏力又分为原发性宫缩乏力（产程开始即见宫缩乏力）和继发性宫缩乏力（产程某一阶段出现宫缩乏力）。当宫缩达高峰时，宫体隆起不明显，宫口不能如期扩张，先露下降慢，宫缩时按压子宫可有凹陷，使产程进展缓慢甚至停滞。
2.不协调性宫缩乏力：子宫收缩极性倒置，宫缩兴奋点不始自两侧子宫角部，而来自子宫下段一处或多处，子宫收缩波由下向上扩散，失去正常对称性、节律性和极性，宫缩时宫底部收缩不强，而是子宫下段强，间歇时子宫不能完全放松，宫口扩张及胎先露下降缓慢或停滞，呈无效宫缩。产妇自觉宫缩强，下腹持续疼痛，拒按子宫，烦躁不安。胎位触之不清，胎心不规律。
【对母儿影响】
1.对产妇影响：
(1)水、电解质紊乱、酸中毒：产程延长，使产妇休息不好，进食少，体力消耗大，疲乏，排尿困难，严重时脱水，甚至出现酸中毒、低钾血症。
(2)泌尿生殖道瘘：因产程延长，膀胱被压迫于耻骨联合与胎先露之间，引起组织缺血、坏死，而发生膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。
(3)产后出血：子宫收缩乏力影响胎盘剥离、娩出及子宫血窦关闭，从而引起产后出血。
(4)产褥感染：胎膜早破，或产程延长、多次阴道检查均可增加感染的机会。子宫收缩乏力易导致产后出血，使产褥感染率增加。
2.对胎儿影响：产程延长，影响胎盘血液循环，可致胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫。同时，手术助产率升高，新生儿窒息、产伤、颅内出血、吸入性肺炎等发生率亦可随之升高。
【产程时限异常】
1.潜伏期延长：从开始规律宫缩至宫口扩张6cm，称为潜伏期。初产妇超过20小时、经产妇超过14小时，称为潜伏期延长。
2.活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6cm后，宫缩正常，而宫口停止扩张超过4小时；如宫缩欠佳，宫口停止扩张超过6小时，称为活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
3.第二产程延长：初产妇超过3小时，经产妇超过2小时；硬膜外麻醉镇痛分娩时初产妇超过4小时，经产妇超过3小时，产程无进展，称为第二产程延长。
4.胎头下降延缓：宫颈扩张减速期和第二产程胎头下降最快，若此阶段胎头下降速度初产妇<1cm/h、经产妇<2cm/h，称胎头下降延缓。
5.胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止超过1小时。
【治疗】
本病可采用中西医结合方法治疗。
1.西医治疗：
(1)协调性宫缩乏力：寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，了解宫颈扩张及先露部下降的情况。估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若无头盆不称或胎位异常，估计能从阴道分娩，则加强宫缩。
1)第一产程：①一般处理：消除产妇紧张情绪，注意休息；采取自由体位；并鼓励进食高热量饮食，不能进食者静脉补液；尿潴留者，诱导排尿，无效时及时导尿。②加强宫缩：无头盆不称，无明显胎位异常，宫口开大6cm，2～4小时宫口无扩张，可行人工破膜。破膜应选择在宫缩间歇，破膜前务必检查是否有脐带先露。破膜后子宫收缩仍欠佳，排除缩宫素使用禁忌后，可采用缩宫素静滴加强宫缩。0.9%生理盐水500mL中加入缩宫素2.5U混匀，从4～5滴/分开始，根据宫缩情况调整滴数，每隔15～30分钟可调整1次，每次增加4～5滴/分，直至宫缩持续40～60秒，间隔2～3分钟；滴速不宜超过60滴/分。缩宫素在滴注过程中必须有专人观察产程，监测宫缩、胎心、血压。当10分钟内宫缩>5次、宫缩持续1分钟以上或有胎儿心率异常，应立即停止静脉滴注。
2)第二产程：若无头盆不称，第二产程出现宫缩乏力，则应给予缩宫素静脉滴注，促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，则可选择自然分娩，必要时以胎头吸引术或产钳术助娩；若胎头未衔接，伴有胎儿窘迫，估计短期内难以经阴道分娩，则应实施剖宫产术。
3)第三产程：胎儿前肩娩出后立予缩宫素10～20U静脉滴注，预防产后出血。产程长、破膜时间久，可给予抗生素预防感染。
(2)不协调性宫缩乏力：治疗原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，使产妇充分休息，不协调性多能恢复为协调性宫缩。若经上述处理，不协调性宫缩仍不能纠正，产程无进展，则应行剖宫产术。不协调性宫缩乏力在宫缩未恢复为协调性之前，严禁使用宫缩剂。
2.中医治疗：
(1)气血虚弱证：
证候：宫缩时间短，间歇时间长，久产不下，面色无华，神疲乏力，心悸气短。舌淡苔薄，脉虚或细弱无力。
治法：补气养血，润胎催产。
方药：蔡松汀难产方（成都中医学院妇科教研室.中医妇科学讲义.北京：人民卫生出版社，1960）。（蔡松汀难产方（《经验方》）：黄芪 当归 茯神 党参 龟甲 川芎 白芍 枸杞子）
(2)气滞血瘀证：
证候：产时腰腹疼痛剧烈，按之痛甚，宫缩虽强，但间歇不匀，无规律，久产不下，面色紫暗，精神紧张，胸脘胀闷，时欲呕恶。舌暗红，脉弦大或涩。
治法：行气化瘀，滑胎催产。
方药：催生饮（《万病回春》）加益母草。（催生饮（《万病回春》）：当归 川芎 枳壳 大腹皮 白芷）
【预防与调护】
做好产前宣教工作，消除对分娩的恐惧心理，缓解精神过度紧张，促使孕产妇与医生主动配合。分娩前鼓励进食高热量饮食，补充营养，并保证充足休息，避免过多使用镇静药物。加强产时监护，检查有无头盆不称，及时排空直肠与膀胱，必要时进行专人护理，采用非药物性镇痛，指导孕妇“睡、忍痛、慢临盆”。
子宫收缩过强
（一）协调性子宫收缩过强
协调性子宫收缩过强指子宫收缩节律性、对称性及极性均正常，仅子宫收缩过强、过频（10分钟内至少5次宫缩），宫腔压力≥60mmHg。
1.临床表现：产道无阻力时，宫口开全迅速，短时间分娩结束。若总产程不超过3小时结束分娩，称急产。若伴头盆不称，胎位异常，可见病理性缩复环，或发生子宫破裂。
2.对母儿影响：
(1)对产妇影响：急产可致软产道撕裂伤，因接产时来不及消毒可致产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良可导致胎盘滞留或产后出血。
(2)对胎儿及新生儿影响：宫缩过强、过频，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，可致新生儿颅内出血。急产易致新生儿感染及坠地骨折等。
3.治疗：及时做好接产及抢救新生儿窒息的准备，对急产来不及消毒，或新生儿直接坠地者，可给予抗生素预防感染，肌注维生素K1预防颅内出血。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴等，若有撕裂，应及时缝合。
（二）不协调性子宫收缩过强
1.强直性子宫收缩：主要指外界因素等致子宫肌层强烈的痉挛性收缩，失去节律性，宫缩间歇期短或无间歇。
(1)临床表现：产妇持续性腹痛，烦躁不安，拒按，胎位、胎心不清，有时有肉眼血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂征象。
(2)治疗：及时给予宫缩抑制剂，25%硫酸镁20mL加入5%葡萄糖注射液20mL内缓慢静推（不小于5分钟）。如为梗阻性原因引起则应立即行剖宫产术。
2.子宫痉挛性狭窄环：指子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。狭窄环可出现在子宫颈、子宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。
(1)临床表现：产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心时快时慢，子宫腔内触及较硬无弹性狭窄环。环位不随子宫收缩而上升，与病理缩复环不同。
(2)治疗：查寻导致子宫痉挛性狭窄环的原因，予以纠正。禁止粗暴的宫腔操作及阴道检查，掌握宫缩剂应用的适应证及禁忌证。若无胎儿窘迫，应给予25%硫酸镁20mL加入5%葡萄糖注射液20mL内缓慢静推，或哌替啶100mg或吗啡10mg肌注（适用于胎儿4小时内不会娩出者）。待过强的宫缩控制后，可自然分娩或行阴道助产。若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不缓解，宫口未开全，胎先露部位高，或者胎儿窘迫，则立即行剖宫产术结束分娩。如胎死宫内，则应先缓解宫缩，处理死胎，需以不损伤母体为原则。
二、产道异常
产道异常包括骨产道异常及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴）异常。其中，骨产道异常较多见。
（一）骨产道异常
骨产道即骨盆腔。骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程进展，称狭窄骨盆。
1.狭窄骨盆分级分类：
(1)骨盆入口平面狭窄：扁平型骨盆最常见。
1)分级：根据骨盆入口平面狭窄程度分3级。Ⅰ级为临界性狭窄，骶耻外径18cm，入口前后径10cm，试产绝大多数可以自然分娩。Ⅱ级为相对性狭窄，骶耻外径16.5～17.5cm，入口前后径8.5～9.5cm，需经试产后才能决定能否经阴道分娩。Ⅲ级为绝对性狭窄，骶耻外径≤16cm，入口前后径≤8cm，必须行剖宫产结束分娩。但对于早产及胎儿偏小者仍不能排除有阴道分娩的可能性。
2)扁平骨盆常见两种类型：①单纯扁平骨盆：骨盆入口平面前后径短、横径相对较长，呈横的扁椭圆形，骶岬向前向下凸出。对角径<11.5cm，且骶岬凸出者属扁平骨盆。②佝偻病性扁平骨盆：骶岬向前凸出，骨盆入口成横行肾形，前后径明显变短，骶骨下段后移，失去骶骨正常弯度，变直向后翘，尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。骨盆变形严重，不宜试产。
(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄：
1)分级：①中骨盆平面狭窄分级：Ⅰ级为临界性狭窄，坐骨棘间径为10cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径为13.5cm。Ⅱ级为相对性狭窄，坐骨棘间径为8.5～9.5cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径为12～13cm。Ⅲ级为绝对性狭窄，坐骨棘间径≤8cm，坐骨棘间径加中骨盆后矢状径≤11.5cm。评估中骨盆狭窄及狭窄程度的指标包括坐骨棘凸出明显、坐骨切迹宽度小于3横指(<4.5cm)。②骨盆出口平面狭窄分级：Ⅰ级为临界性狭窄，坐骨结节间径为7.5cm，坐骨结节间径加出口后矢状径为15cm。Ⅱ级为相对性狭窄，坐骨结节间径为6～7cm，坐骨结节间径加出口后矢状径为12～14cm。Ⅲ级为绝对性狭窄，坐骨结节间径≤5.5cm，坐骨结节间径加出口后矢状径≤11cm。
2)分型：①漏斗骨盆：骨盆入口各径线值正常，两侧及前后骨盆壁内倾，形似漏斗。中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，坐骨棘间径及坐骨结节间径缩短、骶棘韧带宽度不足2横指，耻骨弓角度<90°，坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm，男型骨盆即属此类。②横径狭窄骨盆：骨盆入口、出口及中骨盆横径均缩短，入口平面为纵椭圆形。类人猿型骨盆即属此类。
(3)骨盆三个平面狭窄：骨盆入口、出口及中骨盆平面均狭窄，骨盆各平面径线均小于正常值2cm以上，俗称均小骨盆，见于身材矮小、体型匀称的妇女。
(4)骨盆畸形：骨盆失去正常形态，形状各异，如骨软化症骨盆、偏斜骨盆等，影响正常分娩。
2.狭窄骨盆的诊断：
(1)病史：需了解孕妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核及外伤史，经产妇有无难产史及新生儿有无产伤等。
(2)临床表现：
1)骨盆入口平面狭窄：①胎头衔接受阻：初产妇在预产期前1～2周胎头已衔接，临产后胎头仍迟迟不入盆，腹部检查胎头跨耻征阳性。胎位异常如臀先露、面先露或肩先露发生率显著增高。②骨盆入口临界狭窄：临产后如胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头常以矢状缝在骨盆入口横径衔接，即后顶骨入盆。临床表现为潜伏期及活跃早期延长，活跃后期产程进展顺利。③骨盆入口绝对性狭窄：胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头仍不能入盆，常导致分娩梗阻性难产。
2)中骨盆及出口平面狭窄：①胎头衔接正常：胎头顺利入盆，表现为潜伏期及活跃早期产程进展顺利。胎头到达中骨盆可因狭窄而导致内旋转受阻，出现持续性枕横位或枕后位。产程进展受阻可出现继发性宫缩乏力，活跃期晚期、第二产程延长或第二产程停滞。②胎头受阻于中骨盆：在宫缩的压力下胎头变形，颅骨重叠，软组织水肿，脑组织损伤，颅内出血及宫内胎儿窘迫，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。
3)单纯骨盆出口平面狭窄：第一产程进展顺利，胎头到达盆底受阻，不能通过出口横径，出现第二产程停滞，继发性宫缩乏力。强行阴道助产，将导致软产道、骨盆底肌肉及会阴严重损伤，新生儿产伤严重。
(3)体格检查：
1)一般检查：注意观察孕妇身高、体型、步态。身高<145cm者，应警惕均小骨盆。注意脊柱有无畸形、侧弯，米氏菱形窝是否对称等。
2)腹部检查：观察是否有尖腹、悬垂腹等。正常情况下，部分初产妇在预产期前1～2周、经产妇在临产后，胎头应入盆，如尚未入盆，则需充分估计头盆关系。具体方法如下：嘱产妇排空膀胱，仰卧位，两腿伸直。检查者一手轻轻向骨盆腔方向推压胎头，另一手置于耻骨联合上方。若胎头低于耻骨联合平面，则表示胎头可以入盆，提示头盆相称，为胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，则提示可疑头盆不称，为胎头跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合，则提示头盆不称，为胎头跨耻征阳性。对于跨耻征阳性的孕妇，应取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，如转为阴性，考虑为骨盆倾斜度异常，而非头盆不称。头盆不称提示可能有骨盆相对性或绝对性狭窄，应注意不能单凭胎头跨耻征阳性轻易做出头盆不称的诊断，需要试产后方可做出诊断。
(4)骨盆测量：
1)骨盆外测量：①骨盆外测量各径线均较正常值小2cm或更多者，提示均小骨盆。②骶耻外径<18cm，常为扁平骨盆。③坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗骨盆。④米氏菱形窝不对称、各边不等长者，可能为偏斜骨盆。
2)骨盆内测量：①对角径<11.5cm，属扁平骨盆。②坐骨棘明显凸出，棘间径估计<10cm，坐骨切迹宽度不超过2横指，考虑为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径加后矢状径<15cm，则提示骨盆出口平面狭窄。
3.对母儿影响：
(1)对产妇影响：
1)骨盆入口平面狭窄：胎先露不能衔接于骨盆入口平面，则可引起继发性宫缩乏力，产程延长，甚至停滞。
2)中骨盆、出口平面狭窄：胎先露内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。长时间压迫局部软组织，则可引起组织缺血、缺氧、坏死，导致生殖道瘘；严重梗阻性难产，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂。胎膜早破、产程延长等易致产褥感染率增加。
(2)对胎儿、新生儿影响：易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎膜早破、胎儿宫内感染；胎头受压可致胎儿颅内出血；亦可因难产增加手术助产机会，则易致新生儿产伤及感染。
4.处理：
(1)一般处理：分娩过程中需注意安慰产妇，使其精神舒畅，并保证充足的休息及丰富的营养。同时监测宫缩、胎心、胎先露下降及宫口扩张情况。
(2)骨盆入口平面狭窄处理：1)绝对性骨盆狭窄：足月活胎不能入盆，应行剖宫产终止妊娠。
2)相对性骨盆狭窄：足月活胎体重<3000g，胎心、胎位及产力正常，破膜后宫口扩张≥6cm，应试产4～6小时为宜，胎头仍不入盆，宫口扩张缓慢，或伴有胎儿窘迫，应及时行剖宫产术结束分娩。
(3)中骨盆及骨盆出口平面狭窄处理：中骨盆狭窄使胎头俯屈及内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。如宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或以下，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩。胎头双顶径未达坐骨棘水平，则可出现胎儿窘迫，需行剖宫产结束分娩。骨盆出口狭窄，不能阴道试产。坐骨结节间径加后矢状径≤15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，则需行剖宫产结束分娩。
(4)骨盆三个平面狭窄处理：主要指均小骨盆。如胎儿较小，宫缩好，胎位正常，可以试产。如胎儿较大，头盆不称，则应尽早行剖宫产术。
(5)畸形骨盆：根据畸形种类、程度、胎儿大小、产力等具体分析。若畸形严重，应及时行剖宫产术。
（二）软产道异常
软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道异常所致的难产较少见。
1.外阴异常：
(1)会阴坚韧：多见于高龄初产妇，组织坚韧，缺乏弹性，不易伸展，常于第二产程阻碍胎先露下降，强行分娩易致会阴严重裂伤，分娩时应做预防性会阴切开。
(2)外阴水肿：重度妊娠期高血压疾病、严重贫血、心脏病、慢性肾炎孕妇在全身严重水肿时常伴外阴水肿，分娩时可影响胎先露下降。临产前外阴局部用50%硫酸镁湿热敷；临产后在严格消毒下多点针刺皮肤放液；产后应加强护理，预防感染。
(3)外阴瘢痕：烧伤、外伤或外阴炎症后遗症致瘢痕挛缩，可使外阴、阴道口狭窄。若瘢痕小，分娩时可行适度的会阴切开；若瘢痕较大，应行剖宫产术。
2.阴道异常：
(1)阴道横隔：阴道横隔影响胎先露下降，且横隔被牵拉致平薄，可行X形切开，分娩结束后切除横隔，用可吸收线缝合残端。若横隔高且坚硬，阻碍胎先露下降，宜选择剖宫产。
(2)阴道纵隔：若阴道纵隔薄，能自行断裂，则对分娩无阻碍。若阴道纵隔较厚，妨碍胎头下降，则需将其剪断，待分娩结束后，再切除剩余的隔，并用可吸收线缝合残端。
(3)阴道包块：阴道壁囊肿较大，阻碍胎先露部下降时，应行囊肿穿刺抽取内容物，待产后再做进一步处理。阴道肿瘤阻碍胎先露下降者，可行剖宫产术。阴道尖锐湿疣阻塞产道，可致阴道分娩时出现严重的阴道裂伤，行剖宫产为宜。
3.宫颈异常：
(1)宫颈粘连及瘢痕：宫颈粘连及瘢痕易导致宫颈性难产。轻度宫颈粘连与瘢痕者，可阴道试产，试产过程中必要时可行粘连分离、宫颈扩张等。若临产后宫颈扩张延缓或停滞，宜尽早行剖宫产术。严重宫颈粘连及瘢痕者，建议行剖宫产。
(2)宫颈水肿：见于骨盆狭窄、胎位不正、过早用腹压致产程延长者，可引起宫颈水肿；头盆不称所致者，宜行剖宫产终止妊娠。轻者可抬高产妇臀部，减少胎头对宫颈的压迫，亦可宫颈两侧分别0.5%利多卡因注射液5～10mL注射或地西泮10mg静推，待宫口近开全，可将水肿的前唇向胎头上方推移，使胎头越至前方，等待经阴道分娩。上述处理无效果、宫口不扩张者，应行剖宫产术。
(3)宫颈坚韧：高龄初产妇，宫颈缺乏弹性，宫口不易扩张。可静脉推注地西泮10mg；或于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5～10mL。未见缓解者，应行剖宫产术。
(4)宫颈肿瘤：子宫颈癌使宫颈脆硬，阴道分娩则易发生大出血、裂伤及癌扩散，应先行剖宫产术，并术后放疗。妊娠合并宫颈肌瘤，如阻塞产道，影响胎头进入骨盆入口，应行剖宫产术。
4.子宫因素：
(1)子宫畸形：子宫畸形易导致子宫收缩乏力、产程异常、子宫破裂等，故妊娠合并子宫畸形者，临产后应严格观察，适当放宽剖宫产手术指征。
(2)子宫肌瘤：若子宫肌瘤不阻塞产道，可阴道试产，产后必要时处理肌瘤。若子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤阻碍产道，则可行剖宫产，并经过评估后必要时行子宫肌瘤剔除术。孕期肌瘤易发生红色变性，一般对症治疗，数天后缓解。
(3)瘢痕子宫：曾行剖宫产术、穿过子宫内膜的子宫肌瘤挖出术、输卵管间质部及宫角切除术、子宫成形术等的孕妇，其再次妊娠及分娩时发生子宫破裂的风险增加。剖宫产后阴道分娩者，应根据前次剖宫产的术式、指征、术后有无感染、术后再孕间隔的时间，既往剖宫产的次数，有无紧急剖宫产的条件，本次妊娠胎儿大小、胎位、产力、产道等因素综合分析而决定。若瘢痕子宫在阴道试产的过程中，发现子宫破裂的征象，应紧急剖宫产同时修补子宫破口，必要时切除子宫。
5.卵巢肿瘤：妊娠合并卵巢肿瘤时，卵巢肿瘤易发生蒂扭转、破裂、感染。孕期若卵巢肿瘤考虑为良性，可观察或者择期（孕4个月后或产后）手术。疑似恶性，若胎儿已具基本生存能力，可在充分医患沟通后，在保证孕产妇安全的前提下，支持数周以便获得活婴；否则，确诊后则应立即手术，手术范围同未孕者。卵巢良性肿瘤临产后，只要不阻碍产道，即可阴道分娩；若阻碍产道，则需行剖宫产。
三、胎位异常
胎位异常(abnormal fetal position)是造成难产的常见因素，分娩时胎位异常约占10%。其中以头先露胎位异常最常见。
持续性枕后位、枕横位
临产后胎头枕骨持续不能向前方旋转，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位(persistent occiput posterior position)或持续性枕横位(persistent occiput transverse position)，发生率约为5%。
【病因】
1.骨盆大小及形态异常：多见于男型骨盆及类人猿型骨盆。
2.胎儿俯屈不良、头盆不称：因胎儿俯屈不良或头盆不称，胎头径线及骨盆径线不适应，则可影响胎头的内旋转。
3.子宫收缩乏力：胎头在盆腔内完成的一系列动作（下降、旋转等）均需要良好的宫缩，否则很难完成。
4.其他：膀胱充盈、宫颈肌瘤、前壁胎盘等均可影响胎头的内旋转，成为持续性枕后位。
【诊断】
1.临床表现：胎头枕骨持续位于骨盆后方，直接压迫直肠，在宫口未开全时过早出现排便感及肛门坠胀，产妇不自主向下屏气，过早使用腹压，常致继发性宫缩乏力及宫颈水肿。如胎先露不易紧贴子宫下段，可致第二产程延长、宫颈扩张延缓或停滞。
2.腹部检查：可于患者宫底部触及胎儿臀部，胎背偏向母体侧方或后方，对侧可触及胎儿肢体；胎心音在脐下一侧偏外方听及最响亮。
3.肛门检查或阴道检查：阴道检查是确定枕后位、枕横位的重要方法。在宫口开全或近全时肛查感直肠后部较空虚，为枕后位。矢状缝在骨盆横径上形成枕左横位（前囟位于骨盆右侧方）或枕右横位（前囟位于骨盆左侧方）。囟门触不清时，可通过行阴道检查触摸耳郭位置及方向确定胎方位，耳郭指的方向即枕骨所在。
4.超声检查：根据胎头面部眼眶、口、鼻、枕部等的位置，确定胎方位。
【对母儿影响】
1.对产妇影响：可导致继发性宫缩乏力，产程延长，容易发生软组织损伤，增加产后出血、产后感染的机会。胎头长时间压迫软产道亦可导致生殖道瘘。
2.对胎儿影响：产程延长，难产机会增加，常导致胎儿窘迫及新生儿窒息，围产儿死亡率升高。
【治疗】
首先确定有无头盆不称。持续性枕横位、持续性枕后位者，在骨盆正常的情况下，且胎儿不大、具有有效宫缩时，可试产经阴道分娩。
1.第一产程：保证产妇充分休息及摄入丰富的营养，缓解紧张情绪，指导产妇避免过早屏气用力。进入活跃期而宫缩乏力者，排除头盆不称，可予人工破膜，调整体位，并予缩宫素加强宫缩。在试产过程中出现胎儿窘迫或活跃期延长或产程无进展，则应考虑剖宫产结束分娩。
2.第二产程：进展缓慢者，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，除外头盆不称，胎头位于坐骨棘水平或以下，此时可试行徒手旋转胎头至枕前位，或向后转成正枕后位，从阴道自然分娩或阴道助产。如旋转为枕后位时，可适当增大会阴切口，并注意保护会阴，防止会阴裂伤。若出现第二产程延长、胎头下降停滞或胎儿窘迫等情况时，及时选择阴道助产或剖宫产。
3.第三产程：胎位异常、宫缩乏力可使产程延长，如产妇疲劳，则易出现产后出血，故分娩后应立即静注或肌注宫缩剂，以防产后出血。产程较长，产道有裂伤者，应予以缝合，必要时可给予抗生素预防感染。
胎头高直位
胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位(sincipital presentation)，包括高直前位和高直后位。约占分娩总数的1.08%。
【病因】
胎头高直位可能与头盆不称、腹部松弛、腹直肌分离、胎膜早破等有关。
【诊断】
1.临床表现：高直位主要表现为胎头入盆困难，但高直前位部分可以衔接入盆，从而转为正常产程。部分高直前位孕妇可能有耻骨联合部位疼痛。高直后位一般胎头不入盆、不下降。高直后位部分可有排尿困难及尿潴留。
2.腹部检查：高直前位时胎背占据产妇腹前壁，胎儿肢体不能触及，胎心在腹中线稍高处听诊最清楚。高直后位产妇腹部被胎儿肢体占据，下腹部左右两侧均可听到胎心音，有时在耻骨上方可触及胎儿下颏。
3.阴道检查：胎头矢状缝与骨盆入口前后径相一致，前囟在骶岬前，后囟在耻骨联合后，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。
【处理】
胎头高直后位经阴道分娩难度大，需剖宫产结束分娩。胎头高直前位临产后，若骨盆正常，胎儿不大，产力良好，可阴道试产，必要时行剖宫产。
前不均倾位
枕横位入盆时，胎头前顶骨先入盆，称前不均倾位(anterior asynclitism)，发生率为0.50%～0.81%。
【病因】
1.头盆不称：头盆不称是导致前不均倾的最主要原因。
2.其他：骨盆倾斜度过大、腹壁松弛、胎膜早破等均与前不均倾有关。
【诊断】
1.临床表现：前不均倾位时，常表现为潜伏期延长或活跃期停滞，胎头水肿。宫颈前唇水肿，甚至发生阴道前壁、小阴唇上部及阴蒂水肿。
2.腹部检查：临产早期，耻骨联合上方可扪及胎头前顶部。随着产程进展，胎头继续侧屈，导致胎头与胎肩折叠于骨盆入口处，耻骨联合上触及胎肩，不易触及胎头，误以为已入盆。
3.阴道检查：胎头矢状缝与骨盆入口横径相一致，矢状缝向后移靠近骶岬，同时，前囟一起后移。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇水肿、尿道受压可出现尿潴留。后顶骨大部分在骶岬之上，盆腔后半部分空虚。
【处理】
一旦确诊前不均倾位，一般不宜试产，建议剖宫产结束分娩。
面先露
分娩过程中，胎头呈极度仰伸，以面部为先露时称面先露(face presentation)，发生率为0.8‰～2.7‰。
【病因】
1.头盆不称：临产后胎儿衔接受阻，造成胎头极度仰伸。
2.其他：胎儿畸形、腹壁松弛、悬垂腹、胎膜早破、脐带过短或相对过短（绕颈等）、羊水过多等与面先露有关。
【诊断】
1.临床表现：潜伏期延长可合并活跃期延长，使胎头迟迟不易入盆。
2.腹部检查：颏前位时，在腹前壁下可触及胎儿肢体，胎心可在胎儿肢体侧的下腹部闻及。颏后位时胎儿枕部与胎背接触，于耻骨联合上方可触及枕骨隆突，与胎背之间有明显的凹沟，胎心较遥远且弱。
3.肛查及阴道检查：肛查可触及高低不平、软硬不均的胎儿面部。宫口开大3cm以上时，阴道内诊可扪及胎儿口、鼻、眼等。
4.超声检查：可以确诊面先露、确定胎位。
【处理】
颏前位时，如无头盆不称，宫缩好，胎儿不大，可经阴道自然娩出。如出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可行低位产钳助娩，且会阴侧切开要足够大。颏前位有头盆不称或胎儿窘迫者，应行剖宫产结束分娩。颏后位初产妇不能旋转至颏前位，成为持续性颏后位，需行剖宫产结束分娩。
臀先露
臀先露(breech presentation)指胎儿以臀部或下肢先露，是产科最常见的异常胎位，发生率为3%～4%。
【病因】
1.胎儿在宫腔内活动范围大：羊水过多、胎儿过小、腹壁松弛等易导致胎儿在宫腔内自由活动形成臀先露。
2.胎儿在宫腔内活动范围小：羊水过少、子宫畸形、胎儿畸形、胎盘附着于宫底或宫角等易形成臀先露。
3.胎头衔接受阻：骨盆狭窄、前置胎盘、子宫肌瘤等，易形成臀先露。
【分类】
1.单臀先露（腿直臀先露）：先露为胎儿臀部，胎儿双髋关节屈曲、双膝关节伸直，此型最常见。
2.完全臀先露（混合臀先露）：胎儿双髋关节及膝关节均屈曲，先露为胎儿臀部及双足，此型较常见。
3.不完全臀先露：胎儿一足或双足、一膝或双膝为先露，以及一足一膝为先露，而膝先露进入产程后常转为足先露，此型较少见。
【诊断】
1.临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，先露胎臀不能紧贴子宫下段，常致宫缩乏力，宫口扩张延缓，产程延长。
2.腹部检查：子宫轮廓呈纵椭圆形，子宫底部可触及圆而硬的胎头，按时有浮球感，耻骨联合上可触及宽而软、形状不规则的胎臀，胎心听诊在脐上最清楚。
3.肛门检查及阴道检查：肛查可触到软而不规则的胎臀或胎足，肛查先露位置较高。疑臀位或胎膜已破者，应行阴道检查：臀先露时，肛门与坐骨结节连在一条线上，手指伸入肛门有肛门括约肌收缩感，取出手指有胎粪；面先露时，则口与两颧骨连线呈三角形，手指放入口内可触及齿龈。
4.超声检查：能确诊臀位的类型。
【对母儿影响】
1.对产妇影响：易发生继发性宫缩乏力及胎膜早破；产程延长，产后出血及感染机会增多。宫口未开全，过早行臀牵引术或动作粗暴可致宫颈裂伤，甚至累及子宫下段。
2.对胎儿影响：易发生胎膜早破导致脐带脱垂，胎儿窘迫。宫口未开全，过早行臀牵引术，可导致后出头困难及新生儿颅内出血、窒息、臂丛神经损伤。
【处理】
1.妊娠期：妊娠30周前，臀先露多可自然回转成头位。妊娠30周后仍为臀位，用下述方法可予以纠正：
(1)膝胸卧位：孕妇排空膀胱，松解裤带，胸部贴床，大腿与床成直角；每日2次，每次15分钟，1周后复查。
(2)艾灸或激光照射至阴穴：每日1次，每次15分钟，5日为一疗程。
(3)外转胎位术：上述处理方法无效者，一般可在妊娠30～32周后，于超声及胎儿电子监控下实施。
2.分娩期：
(1)剖宫产术：骨盆狭窄、软产道异常、胎儿体重>3500g、不完全臀先露、胎儿窘迫、高龄初产、瘢痕子宫、妊娠合并疾病、有难产史等，均应实施剖宫产术结束分娩。
(2)阴道分娩处理：
1)第一产程：不宜站立走动，应卧床休息，少行肛查，不应灌肠。一旦破膜，应立即听诊胎心，行阴道检查。如发现脐带脱垂，胎心好，宫口未开全，需立即剖宫产。如宫口开大4～5cm，破水后，胎足常脱至阴道，为使宫颈和阴道口充分扩张，常用“堵法”堵住阴道口，待宫口开全，阴道充分扩张后再解除“堵法”，娩出胎臀。全过程应持续行胎心监护。
2)第二产程：接产前，需导尿排空膀胱，初产妇需行会阴后-侧切术。
3)第三产程：胎位异常易并发宫缩乏力出血，故胎盘娩出后，需肌注缩宫素防止产后出血，并给予抗生素预防感染。
肩先露
胎儿横卧于骨盆入口平面之上，先露为肩，称为肩先露(shoulder presentation)，约占妊娠足月分娩总数的0.25%。
【病因】
腹壁松弛、前置胎盘、骨盆狭窄、子宫异常、子宫肿瘤、羊水过多等均与肩先露的形成有关。
【诊断】
1.临床表现：肩先露胎儿不能紧贴子宫颈，缺乏直接刺激，易发生宫缩乏力。胎肩对宫颈压力不均，易致胎膜早破。破膜后胎儿上肢、脐带顺羊水一起脱出，可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。
2.腹部检查：子宫呈横椭圆形，腹部一侧可触及胎头，另一侧触及胎臀，宫底低于相应孕周，耻骨联合上方空虚，胎心在脐周听诊最清楚。
3.阴道检查：若宫口扩张，胎膜已破可触及胎儿肩胛骨、肩峰、腋窝及肋骨。
4.超声检查：能准确探清肩先露并能确定胎方位。
【处理】
1.妊娠期：妊娠30周后发现肩先露，可采用膝胸卧位，或艾灸、激光照射至阴穴及时纠正。如未成功，应提前入院，确定分娩方式。
2.分娩期：肩先露分娩以剖宫产为主。①初产妇、足月活胎无论宫口扩张多大或者是否破膜，均应行剖宫产。②经产妇、足月活胎首选剖宫产。如果宫口扩张大于5cm，羊水未流尽，胎儿不大，可在麻醉下由有经验的产科医师行内倒转术，转成臀先露，按臀先露协助分娩。同时，需有新生儿医师在场并做好复苏准备。③早产肩先露、活胎者选择剖宫产。④双活胎足月妊娠，第一胎头位，阴道分娩后未及时固定第二胎胎位，导致第二胎呈肩先露，需立即由有经验的产科医师行内倒转术，转成臀位分娩，亦需有新生儿医师在场并做好复苏准备。⑤死胎或胎儿畸形行阴道分娩，若胎儿断头或除脏手术遇到困难时需行剖宫产。⑥凡出现先兆子宫破裂或者子宫破裂征象者，无论胎儿是否存活，宫口是否开全，勿行任何阴道操作，立即做好输血准备行剖宫产。若宫腔感染严重，应术中切除子宫。⑦凡阴道分娩者，术时需严格消毒，注意宫缩，预防感染及出血；术后常规探查宫腔。若发现子宫破裂，应行经腹修补术或者行子宫切除术；若宫颈裂伤，则应及时缝合。
复合先露
胎儿先露部（胎头或胎臀）伴有肢体（上肢或下肢）同时进入骨盆入口，称复合先露(compound presentation)。一般以胎儿一手或一前臂沿胎头脱出最为常见，发生率为0.08%～0.1%。
【病因】
多见于腹壁松弛、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、子宫异常、子宫肿瘤、羊水过多等。
【诊断】
阴道检查触及胎先露旁有小肢体即可确诊。
【处理】
无头盆不称者，嘱产妇向脱出肢体对侧侧卧有时可自行还纳，如胎头与脱出肢体已入盆，可在宫口开全后上推肢体、下压胎头使其下降，同时产钳助产；若头盆不称者，应行剖宫产终止妊娠。
四、胎儿异常
（一）巨大胎儿
胎儿出生体重≥4000g者称巨大胎儿，多见于经产妇、过期妊娠、糖尿病及父母身材高大者。孕妇胎儿大且合并糖尿病者，应尽早治疗糖尿病，于孕36周后，可根据胎盘功能、胎儿成熟度、尿糖控制情况，择期结束妊娠。无头盆不称者，分娩时不宜试产过久，为防母儿产时损伤，宜行剖宫产术；如有头盆不称征象或胎儿体重≥4500g者，应选择性行剖宫产。
（二）脑积水
脑积水指胎儿脑室内外有大量脑脊液(500~3000mL)蓄积，使颅缝明显增宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，压迫正常脑组织。因胎儿头围较大，常发生分娩梗阻，故处理不当可造成子宫破裂。可于宫口开大3cm后，行颅内穿刺放液，缩小头径，自然娩出。若为臀先露后出头时，放出脑积水，再牵引胎头。
（三）联体双胎畸形
临床罕见，联体双胎以胸与胸、背与背、头与头、臀与臀等相同部位相连为特征。腹部检查与双胎妊娠不易区别，超声检查可协助诊断。处理原则为保护母体免受损伤，一旦发现应及早终止妊娠，如不能娩出则应行碎胎术；如为足月妊娠，需行剖宫产术。
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