摘要
一、产后出血
产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)指胎儿阴道娩出后24小时内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL。为分娩期严重并发症，居我国孕产妇死亡原因的首...
一、产后出血
产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)指胎儿阴道娩出后24小时内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL。为分娩期严重并发症，居我国孕产妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数5%～10%。
产后出血属于中医“产后血崩”“产后血晕”“胞衣不下”范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.子宫收缩乏力：是产后出血最常见的原因。
(1)全身因素：产妇精神过度紧张，体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。
(2)子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫肌壁损伤，如剖宫产史、肌瘤剔除术、多次分娩等；子宫病变，如子宫肌瘤等。
(3)产科因素：产程延长，消耗体力；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等，均可引起子宫肌层水肿或渗血。
(4)药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂，以及宫缩素使用不当等。
2.胎盘因素：
(1)胎盘滞留：胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、膀胱充盈，使已剥离胎盘滞留宫腔内。
(2)胎盘粘连或植入：完全性胎盘粘连或植入因胎盘未剥离而出血不多；部分胎盘粘连或植入，已剥离面的血窦开放可导致致命性出血。
(3)胎盘部分残留：部分胎盘或胎膜残留可影响子宫收缩而出血。
3.软产道裂伤：宫缩过强、急产、巨大儿分娩、阴道手术助产操作不当等。
4.凝血功能障碍：原发性血小板减少、再生障碍性贫血、妊娠合并重症肝炎等；产科并发症如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、重度子痫前期等。
上述原因可同时存在，互为因果或相互影响。
（二）中医病因病机
本病的主要发病机理是气虚失摄，冲任不固；或瘀阻冲任，血不循经而妄行。
1.气虚：产妇素体虚弱，或因产程过长，耗损元气，气虚冲任不固，血失统摄，可致血崩；失血过多，营阴下夺，气失依附，可致晕厥。
2.血瘀：产时血室开放，寒邪乘虚而入，血为寒凝；或情志不遂，气滞血瘀；或胞衣不下，瘀阻冲任胞宫，血不归经而妄行，可导致崩下不止。
【临床表现】
主要表现为胎儿娩出后阴道大量流血，继发失血性休克、贫血，易并发感染。其阴道流血及体征随不同病因而异。
1.阴道流血：
(1)宫缩乏力：胎盘娩出后，出血量多，多呈间歇性，血色暗红，有血凝块，有时阴道流血量不多，但按压宫底可有大量血液和血块自阴道排出。检查宫底升高，子宫松软呈袋状，甚至子宫轮廓不清。
(2)胎盘因素：胎儿娩出后几分钟内阴道大量流血，血色暗红，有凝血块，应考虑为胎盘因素，多伴有子宫收缩乏力。胎盘娩出后应常规检查，以确定胎盘及胎膜有无残留。如胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。
(3)软产道损伤：表现为胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红可自凝，出血量与裂伤的程度以及是否累及血管有关。宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆部。阴道、会阴撕裂伤根据损伤的程度分为4度：Ⅰ度指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多，未达肌层；Ⅱ度指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。
(4)凝血功能障碍：表现为胎儿娩出后阴道持续流血，血液不凝，止血困难，伤口处和全身多部位出血。
2.休克症状：若出血量多、出血速度快，产妇可迅速出现烦躁、头晕心慌、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。
【诊断】
（一）诊断要点
1.病史：可有多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、产程延长、急产、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染史等。
2.临床表现：主要为胎儿娩出后阴道大量流血，24小时出血量≥500mL者可继发休克。检查可见宫底升高、轮廓不清，胎盘胎膜缺损，阴道、会阴、宫颈裂伤等。
3.实验室检查：血常规及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可协助诊断。
4.失血量的测定：
(1)称重法：失血量(mL)=［胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)］/1.05（血液比重g/mL）。
(2)容积法：用产后接血容器收集血液后，以量杯测量。
(3)面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计(10cm×10cm=10mL)。由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量常偏少。
(4)休克指数法：休克指数(SI)=脉率/收缩压(mmHg)，当SI=0.5，血容量正常；SI=1.0，失血量为10%～30%(500~1500mL)；SI=1.5，失血量为30%～50%(1500~2500mL)；SI=2.0，失血量为50%～70%(2500~3500mL)。
（二）辨证要点
应根据阴道流血的特点，结合全身症状及舌脉辨别虚实。若阴道流血色鲜红，伴有气虚血脱症状而无腹痛者多为虚证；若出血色暗红有块，腹痛拒按，块下痛减者多为实证。
【治疗】
（一）治疗思路
产后出血是分娩期严重并发症，应采用中西医结合方法积极进行救治。治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染。若产后出血难以控制，危及产妇生命，应行子宫次全切除或子宫全切除术。
（二）西医治疗
1.子宫收缩乏力：加强宫缩能迅速止血，导尿排空膀胱后可采用以下方法：
(1)子宫按摩：①经腹壁按摩子宫：胎盘娩出后，术者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，在下腹部均匀有节律地按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，直至宫缩恢复正常为止。②腹部-阴道双手按摩子宫：上法效果不佳时，可采用腹部-阴道双手按摩子宫法。术者一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，双手相对紧压并均匀有节律地按摩，直至宫缩恢复正常。
(2)应用宫缩剂：①缩宫素10～20U加入晶体液500mL内静滴，必要时缩宫素10U直接宫体注射。②麦角新碱0.2～0.4mg肌注或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20mL中静脉缓推；心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。③米索前列醇200～600μg舌下含服。④卡前列甲酯1mg置于阴道后穹隆。
(3)宫腔纱条填塞法：助手在腹部固定宫底，术者用卵圆钳以无菌特制宽6～8cm、长1.5～2m、4～6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫底由内向外填满宫腔，以压迫止血，注意不要留有空隙造成隐性出血。24～48小时后取出纱布条，取出前应先肌注缩宫素10U，并给予抗生素预防感染。
(4)结扎盆腔血管：经上述处理无效、出血不止，可行子宫动脉上、下行支结扎，必要时行髂内动脉结扎。
(5)髂内动脉或子宫动脉栓塞：适用于产妇生命体征平稳者。行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入吸收性明胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂2～3周后被吸收，血管复通。
(6)切除子宫：经抢救无效，危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术。
2.胎盘因素：疑有胎盘滞留时应立即行阴道及宫腔检查。若胎盘已剥离则应立即取出；若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难，疑有胎盘植入，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。
3.软产道损伤：宫颈裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹行裂伤修补术。阴道、会阴裂伤应及时修补。软产道血肿应切开血肿、清除积血。
4.凝血功能障碍：确诊后应尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。如发生弥散性血管内凝血(DIC)应按DIC处理。
（三）中医治疗
应根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，出血多时予中西医结合治疗。病情好转后，气虚者以补气固冲止血；血瘀者以活血化瘀止血。
1.气虚证：
证候：新产后，突然阴道大量出血，血色鲜红，头晕目花，心悸怔忡，气短懒言，肢冷汗出，面色苍白。舌淡，脉虚细。
治法：补气固冲，摄血止崩。
方药：升举大补汤（《傅青主女科》）去黄连，加地榆炭、海螵蛸。（升举大补汤（《傅青主女科》）：黄芪 白术 陈皮 人参 甘草 升麻 当归 熟地黄 麦冬 川芎 白芷 黄连 荆芥穗）
若昏不知人，肢冷汗出，脉微细欲绝者，为气随血脱，宜补气固脱，方用独参汤（《景岳全书》）；若冷汗淋漓、四肢厥逆，宜回阳救逆，方用参附汤（《正体类要》）。
2.血瘀证：
证候：新产后，突然阴道大量下血，色暗红，夹有血块，小腹疼痛拒按，血块下后腹痛减轻。舌紫暗，或有瘀点瘀斑，脉沉涩。
治法：活血化瘀，理血归经。
方药：化瘀止崩汤［《中医妇科学》（第6版）］。（化瘀止崩汤（《中医妇科学》）：炒蒲黄 五灵脂 益母草 南沙参 当归 川芎 三七粉）
若神疲乏力、气短懒言，加用人参、黄芪益气逐瘀；出现气随血脱者，治法同上。
【预防与调护】
1.应做好孕前及孕期保健，对不宜继续妊娠者，应在早孕时及时终止。积极治疗各种妊娠合并疾病，以防止产后出血的发生。
2.正确处理各产程，防止产程延长，避免手术创伤；胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜及软产道；产程中发现异常出血，应及时检查处理。
3.产后产妇留在产房继续观察2小时，密切观察生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，鼓励产妇排空膀胱、及早哺乳。
【预后】
产后出血是分娩期严重并发症，及时发现积极处理，一般预后良好。严重者失血难以控制，导致失血性休克，可造成产妇死亡。
二、子宫破裂
子宫破裂(rupture of uterus)指在分娩期或妊娠晚期，子宫体部或子宫下段发生破裂，若未及时诊治可威胁母儿生命，是产科严重的并发症。按发生原因可分为自然破裂和损伤性破裂；按破裂程度可分为完全性破裂和不完全性破裂；按发生部位可分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。
【病因病理】
1.梗阻性难产：最常见；骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形等，均可因胎先露下降受阻，子宫收缩过强导致子宫破裂。
2.瘢痕子宫：手术瘢痕子宫，妊娠晚期或分娩期宫腔内压力增高可致瘢痕破裂。前次手术后伴感染及切口愈合不良者再次妊娠，更易发生子宫破裂。
3.宫缩剂使用不当：分娩前不恰当的使用缩宫素、前列腺素栓剂等，均可导致子宫收缩过强，造成子宫破裂。
4.产科手术损伤：宫口未开全时行产钳或臀牵引术，可造成宫颈及子宫下段撕裂伤；有时毁胎术、穿颅术、内转胎位术及强行剥离植入性胎盘或严重粘连胎盘，也可引起子宫破裂。
5.其他：子宫发育异常或多次宫腔操作等，局部肌层菲薄导致子宫自发破裂。
【临床表现】
子宫破裂多发生于分娩期，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
1.先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。因胎先露部下降受阻，子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，子宫体部增厚变短，子宫下段变薄拉长，两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring)，随着产程进展，该环逐渐上升达脐平或脐上。此时，子宫下段压痛明显，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍，出现少量阴道流血。膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿。因宫缩过强、过频，可致胎体触不清，胎心率加快或减慢或听不清。
2.子宫破裂：
(1)不完全性子宫破裂：指子宫肌层部分或全层破裂而浆膜层完整，胎儿及其附属物仍在宫腔内，宫腔与腹腔不相通；多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂；常无先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛、腹痛等，体征也不明显。若破裂口累及两侧子宫血管，则可致急性大出血或形成阔韧带内血肿。查体可在子宫一侧触及逐渐增大且有压痛的包块，多有胎心率异常。
(2)完全性子宫破裂：指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。常发生于瞬间，产妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓后，因羊水、血液进入腹腔，又可出现全腹持续性疼痛，伴面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、血压下降等休克征象。全腹出现压痛，反跳痛，腹壁下可清楚触及胎体，子宫位于侧方，胎心、胎动消失。阴道检查可见鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.先兆子宫破裂：
(1)病史：多见于阻塞性难产，如骨盆狭窄、胎位不正、胎儿过大等；此类患者临产后常有产程停滞或延长、不当使用宫缩剂史。
(2)临床表现：病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率的变化及出现血尿是先兆子宫破裂的四个重要症状。由于产程停滞延长，孕妇可有水、电解质紊乱。
2.子宫破裂：
(1)病史：可有瘢痕子宫等。
(2)临床表现：在先兆子宫破裂的基础上突然发生剧烈腹痛，且有休克及明显的腹部体征。
(3)辅助检查：超声检查能确定破口部位及胎儿与子宫的关系。
（二）鉴别诊断
1.胎盘早剥：产妇多有妊娠期高血压疾病史或外伤史，子宫呈板状硬，无病理缩复环，超声检查常有胎盘后血肿。
2.难产并发腹腔感染：胎先露部无上升、宫颈口无回缩，查体及超声检查胎儿位于宫腔内、子宫无缩小，产妇常有体温升高和白细胞计数增多。
【治疗】
（一）治疗思路
子宫破裂是产科严重的并发症，若未及时诊治可威胁母儿生命，因此，对于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，应密切观察产程进展，若出现子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，下腹压痛，要注意有无先兆子宫破裂的可能。病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率的变化及出现血尿是先兆子宫破裂的主要症状，一旦确诊，应迅速抑制宫缩，并立即行剖宫产术，防止子宫破裂。在先兆子宫破裂的基础上突然发生剧烈腹痛，有休克及明显的腹部体征时，可诊断为子宫破裂，超声检查能确定破口部位及胎儿与子宫的关系。在输液、输血、吸氧、抗休克的同时，应迅速手术，并且控制感染。
（二）西医治疗
1.先兆子宫破裂：肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉，以立即抑制子宫收缩；迅速行剖宫产术。
2.子宫破裂：在输液、输血、吸氧、抗休克的同时，无论胎儿是否存活，均应迅速手术。可根据产妇全身状况、子宫破口的情况、有无感染和生育要求选择子宫破口修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术；手术前后给予足量足疗程广谱抗生素控制感染。
【预防与调护】
做好产前检查，及时发现胎位、骨盆、胎儿的异常。密切观察产程进展，临产后注意宫缩情况及胎先露下降情况，掌握试产的适应证；特别对有剖宫产史者，准备试产时尤应注意产程进展情况。严格掌握宫缩剂使用的适应证、禁忌证；应用缩宫素催产时需专人监护；规范手术操作，手法应轻柔，忌粗暴。
【预后】
近年来，随着医疗水平的提高和医疗条件的改善，子宫破裂多能及时诊断，有效的治疗使本病的病死率有所降低。如瘢痕子宫破裂，产妇病死率有所下降，但膀胱损伤仍较多见。
三、羊水栓塞
羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是由于羊水进入母体血液循环而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。其发病率为1.9/10万～7.7/10万，死亡率19%～86%，也可发生于妊娠早、中期流产的孕妇。本病属中医学“产后血晕”范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因：一般认为由污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起。羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件。诱发因素为高龄初产妇和多产妇、自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术、羊膜腔穿刺、大月份钳刮术等。
2.病理生理：
(1)肺动脉高压：羊水内有形成分形成栓子，经肺动脉进入母体肺循环，阻塞小血管并促使肺小血管痉挛。同时羊水中含有大量促凝物质，激活凝血过程，使肺毛细血管内形成广泛的血栓，进一步阻塞肺小血管。肺小血管阻塞反射性引起迷走神经兴奋，导致支气管痉挛和支气管分泌物增加，使肺通气、换气量减少。肺小血管阻塞引起肺动脉高压可导致急性右心衰竭，继而呼吸循环衰竭、休克，甚至死亡。
(2)过敏性休克：羊水中的有形成分为致敏原，可引起母体Ⅰ型变态反应，导致过敏性休克。患者多在羊水栓塞后立即出现血压骤降甚至消失，至休克后才有心肺功能衰竭表现。
(3)弥散性血管内凝血(DIC)：妊娠期母血呈高凝状态，羊水中含多量促凝物质，进入母体血循环后，可激发外源性凝血系统，在血管内广泛形成微血栓，消耗大量凝血因子、血小板及纤维蛋白原，发生DIC。大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，可发生纤溶亢进，导致全身出血。
(4)急性肾衰竭：休克和DIC使肾急性缺血，导致肾功能障碍和肾衰竭。
（二）中医病因病机
主要为虚实两端，虚者多由阴血暴亡，心神失守而发；实者多因瘀血上攻，扰乱心神所致。
1.血虚气脱：产妇素体气血虚弱，复因产时失血过多，以致营阴下夺，气随血脱，心神失守，而致血晕。
2.瘀阻气闭：产时或产后感受风寒，寒邪乘虚而入胞中，血为寒凝，瘀滞不行，以致恶露涩少，血瘀气逆，败血冲肺，扰及神明为患。
【临床表现】
羊水栓塞起病急骤，病势凶险，典型的临床经过分为三阶段：
1.呼吸循环衰竭和休克：分娩过程中，尤其刚破膜时，产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，继而出现呼吸困难、发绀，抽搐、昏迷；脉搏细数、血压迅速下降；听诊心率加快、肺底部可闻及湿啰音；严重者发病急骤，仅惊叫一声或打一哈欠，血压迅速下降，于数分钟内死亡。
2.DIC引起出血：若经抢救度过第一阶段，则进入凝血功能障碍阶段，发生难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可死于出血性休克。
3.急性肾衰竭：后期存活的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症的表现。
少部分羊水栓塞也可表现症状不典型，如钳刮术中出现羊水栓塞仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量出血。
【诊断】
（一）诊断要点
1.病史：分娩过程中宫缩过强、胎膜早破、宫颈裂伤、急产等，或存在某些病理性妊娠因素如胎盘早剥、前置胎盘等。
2.临床表现：胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、发绀、呼吸困难、抽搐、出血、不明原因休克等临床表现。
3.实验室及其他检查：
(1)实验室检查：血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分可以确诊。血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间测定、血浆鱼精蛋白副凝试验等可协助诊断DIC。
(2)辅助检查：床旁胸部X线摄片示双肺弥漫性点片状浸润阴影沿肺门周围分布，伴右心扩大。心电图或心脏彩色多普勒超声检查可见右心房、右心室扩大，ST段下降。
（二）辨证要点
根据神志状态结合全身证候和舌脉辨其虚实。若突然晕眩、心悸胸闷、甚则昏厥、手撒肢冷、恶露量多，多为虚证；若寒战呛咳、气粗喘促、面色紫暗、不省人事，多为实证。
【治疗】
（一）治疗思路
羊水栓塞是严重的分娩并发症。一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即抢救。早期阶段以抗过敏，纠正呼吸循环衰竭和改善低氧血症、抗休克为主；DIC阶段早期应以抗凝治疗为主，晚期则应以抗纤溶治疗为主；少尿、无尿阶段，应及时使用利尿剂，预防肾衰竭发生。在抢救过程中，应查找血液中羊水成分以明确诊断。根据产妇的具体情况，配合中药辨证治疗。待病情好转后再进行产科处理。
（二）西医治疗
1.抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症：
(1)供氧：保持呼吸道通畅，以面罩给氧或气管插管正压给氧；必要时行气管切开术。
(2)抗过敏：氢化可的松100～200mg加入5%～10%葡萄糖注射液50～100mL快速静脉滴注，继之300～800mg加入5%葡萄糖注射液250～500mL静脉滴注，日量可达500～1000mg，或地塞米松20mg加入25%葡萄糖注射液静脉推注后，再加20mg入5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。
(3)缓解肺动脉高压：①盐酸罂粟碱：30～90mg加入10%～25%葡萄糖注射液20mL中缓慢静脉推注，日量不超过300mg；与阿托品同时应用效果更佳。②阿托品：1mg加入10%～25%葡萄糖注射液10mL中，每15～30分钟静推1次，直至患者面色潮红、症状缓解。阿托品能阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛；心率>120次/分者慎用。③氨茶碱：250mg加入25%葡萄糖液20mL中缓慢推注。④酚妥拉明：5～10mg加入10%葡萄糖注射液100mL中，以每分钟0.3mg速度静脉滴注。
2.抗休克：
(1)补充血容量：右旋糖酐-40、葡萄糖注射液500mL静滴，日量<1000mL；并应用新鲜血液和血浆。其补充所需量及速度依据测定的中心静脉压决定。
(2)升压药物：多巴胺10～20mg加入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注；间羟胺20～80mg加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注；根据血压调整滴速，通常为20～30滴/分。
(3)纠正酸中毒：应行血气分析及血清电解质测定。酸中毒时，用5%碳酸氢钠250mL静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。
(4)纠正心衰：去乙酰毛花苷0.2～0.4mg加入10%葡萄糖注射液20mL静脉缓注；或毒毛花苷K 0.125～0.25mg同法静脉缓注；必要时4～6小时可重复用药。
3.防治DIC：
(1)肝素钠：短期应用于羊水栓塞初期的高凝状态。肝素25～50mg(1mg=125U)加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100mL中静脉滴注1小时；4～6小时后再将50mg加入5%葡萄糖注射液250mL中缓慢滴注。肝素钠24小时总量可达100～200mg。用药过程中应控制凝血时间在20～25分钟。肝素过量或有出血倾向，可用鱼精蛋白对抗。
(2)补充凝血因子：应及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。
(3)抗纤溶药物：纤溶亢进时，用氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸静脉滴注。补充纤维蛋白原每次2～4g，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L。
4.预防肾衰竭及感染：血容量补足后若仍少尿，应选用呋塞米20～40mg静脉注射，或20%甘露醇250mL快速静脉滴注(10mL/min)，以扩张肾小球动脉（有心衰时慎用），预防肾衰；检测血电解质；选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
5.产科处理：若发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能，防止DIC，抢救休克；病情稳定后应迅速结束分娩。若在第一产程发病，应行剖宫产终止妊娠。若在第二产程发病，应行阴道助产结束分娩；若发生产后大出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时间。
（三）中医治疗
应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则。当休克发生时，应首先抗休克治疗，促患者苏醒，待其醒后进行辨证论治。血虚气脱者，宜益气固脱；瘀阻气闭者，宜活血调气。
1.血虚气脱证：
证候：产时或产后流血过多，突然晕眩，心悸烦闷，甚则昏不知人，面色苍白，冷汗淋漓，眼闭口开，手撒肢冷。舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚。
治法：益气固脱。
方药：参附汤（《正体类要》）。
若阴道下血不止，可加姜炭、黑芥穗以止血；若神志昏迷，不能口服时可鼻饲，待清醒后可大补气血，方用当归补血汤（《医理真传》）加减。
2.瘀阻气闭证：
证候：产时或产后突然寒战，呛咳，气急，烦躁不安，恶心呕吐，气粗喘促，面色青紫，神昏口噤，不省人事，两手握拳。唇舌紫暗，脉涩。
治法：行血逐瘀。
方药：夺命散（《妇人大全良方》）加当归、川芎。（夺命散（《妇人大全良方》）：没药 血竭末）
若兼有胸闷呕哕者，加姜半夏、胆南星降逆化痰。
【预防与调护】
阴道检查时，动作应轻柔，避免产道损伤；人工破膜应在宫缩间歇时进行。严格掌握剖宫产指征，手术操作应规范、轻柔；中期妊娠钳刮时，应先破膜，羊水流尽再钳刮；规范羊膜腔穿刺手术操作。合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，避免急产、子宫破裂、子宫颈裂伤等诱发因素。
【预后】
羊水栓塞起病急骤，病情凶险，一旦抢救无效可导致产妇死亡；发生于妊娠早、中期流产。病情较轻者，及时处理，患者较少死亡。
四、脐带异常
脐带先露与脐带脱垂
胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露(presentation of umbilical cord)或隐性脐带脱垂。当胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内，甚至露于外阴部，称为脐带脱垂(prolapse of umbilical cord)。
【病因】
易发生在胎先露部不能衔接时。常见原因有：①头盆不称、胎头入盆困难。②胎位异常如足先露、肩先露或枕后位等。③胎儿过小。④羊水过多。⑤脐带过长。⑥脐带附着异常及低置胎盘等。
【临床表现及诊断】
胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露部及抬高臀部后迅速恢复者，应考虑脐带先露，临产后胎膜已破出现胎心率异常，应立即行阴道检查，了解有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动。在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。超声及彩色多普勒超声等有助于明确诊断。
【对母儿的影响】
1.对产妇影响：增加剖宫产率及手术助产率。
2.对胎儿影响：脐带先露多发生在胎先露部尚未衔接时，宫缩时胎先露部下降，脐带一过性受压，可导致胎心率异常；胎先露部已衔接，胎膜已破者，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，可引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失。以头先露最严重，肩先露最轻。若脐带血循环阻断超过7～8分钟，则胎死宫内。
【治疗】
1.脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接；宫口渐扩张，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇、足先露或肩先露者，应行剖宫产术。
2.脐带脱垂：胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。
(1)宫口开全：胎头已入盆者，行产钳术；臀先露行臀牵引术。
(2)宫口未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，应用宫缩抑制剂，以缓解或减轻脐带受压。严密监测胎心同时应尽快行剖宫产术。
【预防与调护】
加强妊娠晚期及临产后监护，尽早发现脐带先露；对临产后胎先露部未入盆者，尽量不行或少行肛查或阴道检查；破膜后应监测胎心；需行人工破膜者，应采取高位破膜，使羊水缓慢流出，以免脐带脱出。
【预后】
脐带先露与脱垂发现、处理及时，对胎儿无不良影响，否则可导致胎儿窘迫，甚至死亡。
脐带缠绕
脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕(cord entanglement)。90%为脐带绕颈，以绕颈1周者居多，占分娩总数的20%左右。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。
【病因】
发生原因与脐带过长，胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。
【临床表现及诊断】
1.临床表现：可引起胎先露部下降受阻，使产程延长或停滞；脐带受牵拉或受压可致胎儿窘迫。
2.辅助检查：
(1)超声检查：可诊断脐带缠绕。
(2)彩色多普勒超声检查：可在胎儿颈部发现脐带血流信号。
(3)胎心监护：出现频繁的变异减速。
【处理】
产前超声诊断为脐带缠绕者，在分娩过程中应加强监护，一旦出现胎儿窘迫，应及时处理，特别是胎心监护出现频繁的变异减速，经吸氧、改变体位不能缓解时，应及时终止妊娠。
脐带长度异常
脐带正常长度为30～100cm，平均长度为55cm。脐带短于30cm者，称为脐带过短。本病妊娠期间常无临床征象；临产后因胎先露部下降，脐带被牵拉过紧，使胎儿血循环受阻，可因缺氧出现胎心率异常，严重者可导致胎盘早剥。胎先露部下降受阻可引起产程延长，以第二产程延长居多。若临产后胎心率异常，疑有脐带过短，经抬高床脚和吸氧，胎心率仍无改善，应立即行剖宫产结束分娩。
脐带长度超过100cm者，称为脐带过长。过长的脐带易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压。
脐带打结
脐带打结有真假。脐带假结是指因脐血管较脐带长，血管卷曲似结，或因脐静脉较脐动脉长形成迂曲似结，通常对胎儿无大危害。脐带真结多先为脐带缠绕胎体，后因胎儿穿过脐带套环而成真结。脐带真结较少见，发生率为1.1%。若脐带真结未拉紧则无症状，拉紧后胎儿血循环受阻可致胎死宫内，多在分娩后确诊。
脐带扭转
脐带扭转(torsion of cord)少见。胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达6～11周。脐带过分扭转在近胎儿脐轮部变细呈索状坏死，可引起血管闭塞或伴血栓形成，胎儿可因血运中断而致死亡。
脐带附着异常
包括球拍状胎盘和脐带帆状附着。脐带附着于胎盘边缘者，称为球拍状胎盘。脐带附着异常在分娩过程中对母儿无大影响，多在产后检查胎盘时发现。脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘者，称为脐带帆状附着；若胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方，称为前置血管。当胎膜破裂时，伴前置血管破裂出血达200～300mL时可导致胎儿死亡；若前置血管受胎先露部压迫，可导致脐血循环受阻，胎儿窘迫或死亡。临床表现为胎膜破裂时发生无痛性阴道流血，伴胎心率异常或消失，胎儿死亡。取流出血涂片检查，见有核红细胞或幼红细胞并有胎儿血红蛋白，即可确诊。
产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)指胎儿阴道娩出后24小时内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL。为分娩期严重并发症，居我国孕产妇死亡原因的首位。其发病率占分娩总数5%～10%。
产后出血属于中医“产后血崩”“产后血晕”“胞衣不下”范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.子宫收缩乏力：是产后出血最常见的原因。
(1)全身因素：产妇精神过度紧张，体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。
(2)子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫肌壁损伤，如剖宫产史、肌瘤剔除术、多次分娩等；子宫病变，如子宫肌瘤等。
(3)产科因素：产程延长，消耗体力；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等，均可引起子宫肌层水肿或渗血。
(4)药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂，以及宫缩素使用不当等。
2.胎盘因素：
(1)胎盘滞留：胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、膀胱充盈，使已剥离胎盘滞留宫腔内。
(2)胎盘粘连或植入：完全性胎盘粘连或植入因胎盘未剥离而出血不多；部分胎盘粘连或植入，已剥离面的血窦开放可导致致命性出血。
(3)胎盘部分残留：部分胎盘或胎膜残留可影响子宫收缩而出血。
3.软产道裂伤：宫缩过强、急产、巨大儿分娩、阴道手术助产操作不当等。
4.凝血功能障碍：原发性血小板减少、再生障碍性贫血、妊娠合并重症肝炎等；产科并发症如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、重度子痫前期等。
上述原因可同时存在，互为因果或相互影响。
（二）中医病因病机
本病的主要发病机理是气虚失摄，冲任不固；或瘀阻冲任，血不循经而妄行。
1.气虚：产妇素体虚弱，或因产程过长，耗损元气，气虚冲任不固，血失统摄，可致血崩；失血过多，营阴下夺，气失依附，可致晕厥。
2.血瘀：产时血室开放，寒邪乘虚而入，血为寒凝；或情志不遂，气滞血瘀；或胞衣不下，瘀阻冲任胞宫，血不归经而妄行，可导致崩下不止。
【临床表现】
主要表现为胎儿娩出后阴道大量流血，继发失血性休克、贫血，易并发感染。其阴道流血及体征随不同病因而异。
1.阴道流血：
(1)宫缩乏力：胎盘娩出后，出血量多，多呈间歇性，血色暗红，有血凝块，有时阴道流血量不多，但按压宫底可有大量血液和血块自阴道排出。检查宫底升高，子宫松软呈袋状，甚至子宫轮廓不清。
(2)胎盘因素：胎儿娩出后几分钟内阴道大量流血，血色暗红，有凝血块，应考虑为胎盘因素，多伴有子宫收缩乏力。胎盘娩出后应常规检查，以确定胎盘及胎膜有无残留。如胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。
(3)软产道损伤：表现为胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红可自凝，出血量与裂伤的程度以及是否累及血管有关。宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆部。阴道、会阴撕裂伤根据损伤的程度分为4度：Ⅰ度指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多，未达肌层；Ⅱ度指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。
(4)凝血功能障碍：表现为胎儿娩出后阴道持续流血，血液不凝，止血困难，伤口处和全身多部位出血。
2.休克症状：若出血量多、出血速度快，产妇可迅速出现烦躁、头晕心慌、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。
【诊断】
（一）诊断要点
1.病史：可有多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、产程延长、急产、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染史等。
2.临床表现：主要为胎儿娩出后阴道大量流血，24小时出血量≥500mL者可继发休克。检查可见宫底升高、轮廓不清，胎盘胎膜缺损，阴道、会阴、宫颈裂伤等。
3.实验室检查：血常规及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可协助诊断。
4.失血量的测定：
(1)称重法：失血量(mL)=［胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)］/1.05（血液比重g/mL）。
(2)容积法：用产后接血容器收集血液后，以量杯测量。
(3)面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计(10cm×10cm=10mL)。由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量常偏少。
(4)休克指数法：休克指数(SI)=脉率/收缩压(mmHg)，当SI=0.5，血容量正常；SI=1.0，失血量为10%～30%(500~1500mL)；SI=1.5，失血量为30%～50%(1500~2500mL)；SI=2.0，失血量为50%～70%(2500~3500mL)。
（二）辨证要点
应根据阴道流血的特点，结合全身症状及舌脉辨别虚实。若阴道流血色鲜红，伴有气虚血脱症状而无腹痛者多为虚证；若出血色暗红有块，腹痛拒按，块下痛减者多为实证。
【治疗】
（一）治疗思路
产后出血是分娩期严重并发症，应采用中西医结合方法积极进行救治。治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染。若产后出血难以控制，危及产妇生命，应行子宫次全切除或子宫全切除术。
（二）西医治疗
1.子宫收缩乏力：加强宫缩能迅速止血，导尿排空膀胱后可采用以下方法：
(1)子宫按摩：①经腹壁按摩子宫：胎盘娩出后，术者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，在下腹部均匀有节律地按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，直至宫缩恢复正常为止。②腹部-阴道双手按摩子宫：上法效果不佳时，可采用腹部-阴道双手按摩子宫法。术者一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，双手相对紧压并均匀有节律地按摩，直至宫缩恢复正常。
(2)应用宫缩剂：①缩宫素10～20U加入晶体液500mL内静滴，必要时缩宫素10U直接宫体注射。②麦角新碱0.2～0.4mg肌注或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20mL中静脉缓推；心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。③米索前列醇200～600μg舌下含服。④卡前列甲酯1mg置于阴道后穹隆。
(3)宫腔纱条填塞法：助手在腹部固定宫底，术者用卵圆钳以无菌特制宽6～8cm、长1.5～2m、4～6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔，自宫底由内向外填满宫腔，以压迫止血，注意不要留有空隙造成隐性出血。24～48小时后取出纱布条，取出前应先肌注缩宫素10U，并给予抗生素预防感染。
(4)结扎盆腔血管：经上述处理无效、出血不止，可行子宫动脉上、下行支结扎，必要时行髂内动脉结扎。
(5)髂内动脉或子宫动脉栓塞：适用于产妇生命体征平稳者。行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入吸收性明胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂2～3周后被吸收，血管复通。
(6)切除子宫：经抢救无效，危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术。
2.胎盘因素：疑有胎盘滞留时应立即行阴道及宫腔检查。若胎盘已剥离则应立即取出；若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难，疑有胎盘植入，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。
3.软产道损伤：宫颈裂伤>1cm且有活动性出血应缝合。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹行裂伤修补术。阴道、会阴裂伤应及时修补。软产道血肿应切开血肿、清除积血。
4.凝血功能障碍：确诊后应尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。如发生弥散性血管内凝血(DIC)应按DIC处理。
（三）中医治疗
应根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，出血多时予中西医结合治疗。病情好转后，气虚者以补气固冲止血；血瘀者以活血化瘀止血。
1.气虚证：
证候：新产后，突然阴道大量出血，血色鲜红，头晕目花，心悸怔忡，气短懒言，肢冷汗出，面色苍白。舌淡，脉虚细。
治法：补气固冲，摄血止崩。
方药：升举大补汤（《傅青主女科》）去黄连，加地榆炭、海螵蛸。（升举大补汤（《傅青主女科》）：黄芪 白术 陈皮 人参 甘草 升麻 当归 熟地黄 麦冬 川芎 白芷 黄连 荆芥穗）
若昏不知人，肢冷汗出，脉微细欲绝者，为气随血脱，宜补气固脱，方用独参汤（《景岳全书》）；若冷汗淋漓、四肢厥逆，宜回阳救逆，方用参附汤（《正体类要》）。
2.血瘀证：
证候：新产后，突然阴道大量下血，色暗红，夹有血块，小腹疼痛拒按，血块下后腹痛减轻。舌紫暗，或有瘀点瘀斑，脉沉涩。
治法：活血化瘀，理血归经。
方药：化瘀止崩汤［《中医妇科学》（第6版）］。（化瘀止崩汤（《中医妇科学》）：炒蒲黄 五灵脂 益母草 南沙参 当归 川芎 三七粉）
若神疲乏力、气短懒言，加用人参、黄芪益气逐瘀；出现气随血脱者，治法同上。
【预防与调护】
1.应做好孕前及孕期保健，对不宜继续妊娠者，应在早孕时及时终止。积极治疗各种妊娠合并疾病，以防止产后出血的发生。
2.正确处理各产程，防止产程延长，避免手术创伤；胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜及软产道；产程中发现异常出血，应及时检查处理。
3.产后产妇留在产房继续观察2小时，密切观察生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，鼓励产妇排空膀胱、及早哺乳。
【预后】
产后出血是分娩期严重并发症，及时发现积极处理，一般预后良好。严重者失血难以控制，导致失血性休克，可造成产妇死亡。
二、子宫破裂
子宫破裂(rupture of uterus)指在分娩期或妊娠晚期，子宫体部或子宫下段发生破裂，若未及时诊治可威胁母儿生命，是产科严重的并发症。按发生原因可分为自然破裂和损伤性破裂；按破裂程度可分为完全性破裂和不完全性破裂；按发生部位可分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。
【病因病理】
1.梗阻性难产：最常见；骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形等，均可因胎先露下降受阻，子宫收缩过强导致子宫破裂。
2.瘢痕子宫：手术瘢痕子宫，妊娠晚期或分娩期宫腔内压力增高可致瘢痕破裂。前次手术后伴感染及切口愈合不良者再次妊娠，更易发生子宫破裂。
3.宫缩剂使用不当：分娩前不恰当的使用缩宫素、前列腺素栓剂等，均可导致子宫收缩过强，造成子宫破裂。
4.产科手术损伤：宫口未开全时行产钳或臀牵引术，可造成宫颈及子宫下段撕裂伤；有时毁胎术、穿颅术、内转胎位术及强行剥离植入性胎盘或严重粘连胎盘，也可引起子宫破裂。
5.其他：子宫发育异常或多次宫腔操作等，局部肌层菲薄导致子宫自发破裂。
【临床表现】
子宫破裂多发生于分娩期，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
1.先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。因胎先露部下降受阻，子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，子宫体部增厚变短，子宫下段变薄拉长，两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring)，随着产程进展，该环逐渐上升达脐平或脐上。此时，子宫下段压痛明显，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍，出现少量阴道流血。膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿。因宫缩过强、过频，可致胎体触不清，胎心率加快或减慢或听不清。
2.子宫破裂：
(1)不完全性子宫破裂：指子宫肌层部分或全层破裂而浆膜层完整，胎儿及其附属物仍在宫腔内，宫腔与腹腔不相通；多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂；常无先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛、腹痛等，体征也不明显。若破裂口累及两侧子宫血管，则可致急性大出血或形成阔韧带内血肿。查体可在子宫一侧触及逐渐增大且有压痛的包块，多有胎心率异常。
(2)完全性子宫破裂：指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。常发生于瞬间，产妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓后，因羊水、血液进入腹腔，又可出现全腹持续性疼痛，伴面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、血压下降等休克征象。全腹出现压痛，反跳痛，腹壁下可清楚触及胎体，子宫位于侧方，胎心、胎动消失。阴道检查可见鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.先兆子宫破裂：
(1)病史：多见于阻塞性难产，如骨盆狭窄、胎位不正、胎儿过大等；此类患者临产后常有产程停滞或延长、不当使用宫缩剂史。
(2)临床表现：病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率的变化及出现血尿是先兆子宫破裂的四个重要症状。由于产程停滞延长，孕妇可有水、电解质紊乱。
2.子宫破裂：
(1)病史：可有瘢痕子宫等。
(2)临床表现：在先兆子宫破裂的基础上突然发生剧烈腹痛，且有休克及明显的腹部体征。
(3)辅助检查：超声检查能确定破口部位及胎儿与子宫的关系。
（二）鉴别诊断
1.胎盘早剥：产妇多有妊娠期高血压疾病史或外伤史，子宫呈板状硬，无病理缩复环，超声检查常有胎盘后血肿。
2.难产并发腹腔感染：胎先露部无上升、宫颈口无回缩，查体及超声检查胎儿位于宫腔内、子宫无缩小，产妇常有体温升高和白细胞计数增多。
【治疗】
（一）治疗思路
子宫破裂是产科严重的并发症，若未及时诊治可威胁母儿生命，因此，对于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，应密切观察产程进展，若出现子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，下腹压痛，要注意有无先兆子宫破裂的可能。病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率的变化及出现血尿是先兆子宫破裂的主要症状，一旦确诊，应迅速抑制宫缩，并立即行剖宫产术，防止子宫破裂。在先兆子宫破裂的基础上突然发生剧烈腹痛，有休克及明显的腹部体征时，可诊断为子宫破裂，超声检查能确定破口部位及胎儿与子宫的关系。在输液、输血、吸氧、抗休克的同时，应迅速手术，并且控制感染。
（二）西医治疗
1.先兆子宫破裂：肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉，以立即抑制子宫收缩；迅速行剖宫产术。
2.子宫破裂：在输液、输血、吸氧、抗休克的同时，无论胎儿是否存活，均应迅速手术。可根据产妇全身状况、子宫破口的情况、有无感染和生育要求选择子宫破口修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术；手术前后给予足量足疗程广谱抗生素控制感染。
【预防与调护】
做好产前检查，及时发现胎位、骨盆、胎儿的异常。密切观察产程进展，临产后注意宫缩情况及胎先露下降情况，掌握试产的适应证；特别对有剖宫产史者，准备试产时尤应注意产程进展情况。严格掌握宫缩剂使用的适应证、禁忌证；应用缩宫素催产时需专人监护；规范手术操作，手法应轻柔，忌粗暴。
【预后】
近年来，随着医疗水平的提高和医疗条件的改善，子宫破裂多能及时诊断，有效的治疗使本病的病死率有所降低。如瘢痕子宫破裂，产妇病死率有所下降，但膀胱损伤仍较多见。
三、羊水栓塞
羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是由于羊水进入母体血液循环而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。其发病率为1.9/10万～7.7/10万，死亡率19%～86%，也可发生于妊娠早、中期流产的孕妇。本病属中医学“产后血晕”范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因：一般认为由污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起。羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件。诱发因素为高龄初产妇和多产妇、自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术、羊膜腔穿刺、大月份钳刮术等。
2.病理生理：
(1)肺动脉高压：羊水内有形成分形成栓子，经肺动脉进入母体肺循环，阻塞小血管并促使肺小血管痉挛。同时羊水中含有大量促凝物质，激活凝血过程，使肺毛细血管内形成广泛的血栓，进一步阻塞肺小血管。肺小血管阻塞反射性引起迷走神经兴奋，导致支气管痉挛和支气管分泌物增加，使肺通气、换气量减少。肺小血管阻塞引起肺动脉高压可导致急性右心衰竭，继而呼吸循环衰竭、休克，甚至死亡。
(2)过敏性休克：羊水中的有形成分为致敏原，可引起母体Ⅰ型变态反应，导致过敏性休克。患者多在羊水栓塞后立即出现血压骤降甚至消失，至休克后才有心肺功能衰竭表现。
(3)弥散性血管内凝血(DIC)：妊娠期母血呈高凝状态，羊水中含多量促凝物质，进入母体血循环后，可激发外源性凝血系统，在血管内广泛形成微血栓，消耗大量凝血因子、血小板及纤维蛋白原，发生DIC。大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，可发生纤溶亢进，导致全身出血。
(4)急性肾衰竭：休克和DIC使肾急性缺血，导致肾功能障碍和肾衰竭。
（二）中医病因病机
主要为虚实两端，虚者多由阴血暴亡，心神失守而发；实者多因瘀血上攻，扰乱心神所致。
1.血虚气脱：产妇素体气血虚弱，复因产时失血过多，以致营阴下夺，气随血脱，心神失守，而致血晕。
2.瘀阻气闭：产时或产后感受风寒，寒邪乘虚而入胞中，血为寒凝，瘀滞不行，以致恶露涩少，血瘀气逆，败血冲肺，扰及神明为患。
【临床表现】
羊水栓塞起病急骤，病势凶险，典型的临床经过分为三阶段：
1.呼吸循环衰竭和休克：分娩过程中，尤其刚破膜时，产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，继而出现呼吸困难、发绀，抽搐、昏迷；脉搏细数、血压迅速下降；听诊心率加快、肺底部可闻及湿啰音；严重者发病急骤，仅惊叫一声或打一哈欠，血压迅速下降，于数分钟内死亡。
2.DIC引起出血：若经抢救度过第一阶段，则进入凝血功能障碍阶段，发生难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可死于出血性休克。
3.急性肾衰竭：后期存活的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症的表现。
少部分羊水栓塞也可表现症状不典型，如钳刮术中出现羊水栓塞仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量出血。
【诊断】
（一）诊断要点
1.病史：分娩过程中宫缩过强、胎膜早破、宫颈裂伤、急产等，或存在某些病理性妊娠因素如胎盘早剥、前置胎盘等。
2.临床表现：胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、发绀、呼吸困难、抽搐、出血、不明原因休克等临床表现。
3.实验室及其他检查：
(1)实验室检查：血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分可以确诊。血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间测定、血浆鱼精蛋白副凝试验等可协助诊断DIC。
(2)辅助检查：床旁胸部X线摄片示双肺弥漫性点片状浸润阴影沿肺门周围分布，伴右心扩大。心电图或心脏彩色多普勒超声检查可见右心房、右心室扩大，ST段下降。
（二）辨证要点
根据神志状态结合全身证候和舌脉辨其虚实。若突然晕眩、心悸胸闷、甚则昏厥、手撒肢冷、恶露量多，多为虚证；若寒战呛咳、气粗喘促、面色紫暗、不省人事，多为实证。
【治疗】
（一）治疗思路
羊水栓塞是严重的分娩并发症。一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即抢救。早期阶段以抗过敏，纠正呼吸循环衰竭和改善低氧血症、抗休克为主；DIC阶段早期应以抗凝治疗为主，晚期则应以抗纤溶治疗为主；少尿、无尿阶段，应及时使用利尿剂，预防肾衰竭发生。在抢救过程中，应查找血液中羊水成分以明确诊断。根据产妇的具体情况，配合中药辨证治疗。待病情好转后再进行产科处理。
（二）西医治疗
1.抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症：
(1)供氧：保持呼吸道通畅，以面罩给氧或气管插管正压给氧；必要时行气管切开术。
(2)抗过敏：氢化可的松100～200mg加入5%～10%葡萄糖注射液50～100mL快速静脉滴注，继之300～800mg加入5%葡萄糖注射液250～500mL静脉滴注，日量可达500～1000mg，或地塞米松20mg加入25%葡萄糖注射液静脉推注后，再加20mg入5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。
(3)缓解肺动脉高压：①盐酸罂粟碱：30～90mg加入10%～25%葡萄糖注射液20mL中缓慢静脉推注，日量不超过300mg；与阿托品同时应用效果更佳。②阿托品：1mg加入10%～25%葡萄糖注射液10mL中，每15～30分钟静推1次，直至患者面色潮红、症状缓解。阿托品能阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛；心率>120次/分者慎用。③氨茶碱：250mg加入25%葡萄糖液20mL中缓慢推注。④酚妥拉明：5～10mg加入10%葡萄糖注射液100mL中，以每分钟0.3mg速度静脉滴注。
2.抗休克：
(1)补充血容量：右旋糖酐-40、葡萄糖注射液500mL静滴，日量<1000mL；并应用新鲜血液和血浆。其补充所需量及速度依据测定的中心静脉压决定。
(2)升压药物：多巴胺10～20mg加入10%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注；间羟胺20～80mg加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注；根据血压调整滴速，通常为20～30滴/分。
(3)纠正酸中毒：应行血气分析及血清电解质测定。酸中毒时，用5%碳酸氢钠250mL静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。
(4)纠正心衰：去乙酰毛花苷0.2～0.4mg加入10%葡萄糖注射液20mL静脉缓注；或毒毛花苷K 0.125～0.25mg同法静脉缓注；必要时4～6小时可重复用药。
3.防治DIC：
(1)肝素钠：短期应用于羊水栓塞初期的高凝状态。肝素25～50mg(1mg=125U)加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100mL中静脉滴注1小时；4～6小时后再将50mg加入5%葡萄糖注射液250mL中缓慢滴注。肝素钠24小时总量可达100～200mg。用药过程中应控制凝血时间在20～25分钟。肝素过量或有出血倾向，可用鱼精蛋白对抗。
(2)补充凝血因子：应及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。
(3)抗纤溶药物：纤溶亢进时，用氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸静脉滴注。补充纤维蛋白原每次2～4g，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L。
4.预防肾衰竭及感染：血容量补足后若仍少尿，应选用呋塞米20～40mg静脉注射，或20%甘露醇250mL快速静脉滴注(10mL/min)，以扩张肾小球动脉（有心衰时慎用），预防肾衰；检测血电解质；选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
5.产科处理：若发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能，防止DIC，抢救休克；病情稳定后应迅速结束分娩。若在第一产程发病，应行剖宫产终止妊娠。若在第二产程发病，应行阴道助产结束分娩；若发生产后大出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时间。
（三）中医治疗
应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则。当休克发生时，应首先抗休克治疗，促患者苏醒，待其醒后进行辨证论治。血虚气脱者，宜益气固脱；瘀阻气闭者，宜活血调气。
1.血虚气脱证：
证候：产时或产后流血过多，突然晕眩，心悸烦闷，甚则昏不知人，面色苍白，冷汗淋漓，眼闭口开，手撒肢冷。舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚。
治法：益气固脱。
方药：参附汤（《正体类要》）。
若阴道下血不止，可加姜炭、黑芥穗以止血；若神志昏迷，不能口服时可鼻饲，待清醒后可大补气血，方用当归补血汤（《医理真传》）加减。
2.瘀阻气闭证：
证候：产时或产后突然寒战，呛咳，气急，烦躁不安，恶心呕吐，气粗喘促，面色青紫，神昏口噤，不省人事，两手握拳。唇舌紫暗，脉涩。
治法：行血逐瘀。
方药：夺命散（《妇人大全良方》）加当归、川芎。（夺命散（《妇人大全良方》）：没药 血竭末）
若兼有胸闷呕哕者，加姜半夏、胆南星降逆化痰。
【预防与调护】
阴道检查时，动作应轻柔，避免产道损伤；人工破膜应在宫缩间歇时进行。严格掌握剖宫产指征，手术操作应规范、轻柔；中期妊娠钳刮时，应先破膜，羊水流尽再钳刮；规范羊膜腔穿刺手术操作。合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，避免急产、子宫破裂、子宫颈裂伤等诱发因素。
【预后】
羊水栓塞起病急骤，病情凶险，一旦抢救无效可导致产妇死亡；发生于妊娠早、中期流产。病情较轻者，及时处理，患者较少死亡。
四、脐带异常
脐带先露与脐带脱垂
胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露(presentation of umbilical cord)或隐性脐带脱垂。当胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内，甚至露于外阴部，称为脐带脱垂(prolapse of umbilical cord)。
【病因】
易发生在胎先露部不能衔接时。常见原因有：①头盆不称、胎头入盆困难。②胎位异常如足先露、肩先露或枕后位等。③胎儿过小。④羊水过多。⑤脐带过长。⑥脐带附着异常及低置胎盘等。
【临床表现及诊断】
胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露部及抬高臀部后迅速恢复者，应考虑脐带先露，临产后胎膜已破出现胎心率异常，应立即行阴道检查，了解有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动。在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。超声及彩色多普勒超声等有助于明确诊断。
【对母儿的影响】
1.对产妇影响：增加剖宫产率及手术助产率。
2.对胎儿影响：脐带先露多发生在胎先露部尚未衔接时，宫缩时胎先露部下降，脐带一过性受压，可导致胎心率异常；胎先露部已衔接，胎膜已破者，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，可引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失。以头先露最严重，肩先露最轻。若脐带血循环阻断超过7～8分钟，则胎死宫内。
【治疗】
1.脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接；宫口渐扩张，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇、足先露或肩先露者，应行剖宫产术。
2.脐带脱垂：胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。
(1)宫口开全：胎头已入盆者，行产钳术；臀先露行臀牵引术。
(2)宫口未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，应用宫缩抑制剂，以缓解或减轻脐带受压。严密监测胎心同时应尽快行剖宫产术。
【预防与调护】
加强妊娠晚期及临产后监护，尽早发现脐带先露；对临产后胎先露部未入盆者，尽量不行或少行肛查或阴道检查；破膜后应监测胎心；需行人工破膜者，应采取高位破膜，使羊水缓慢流出，以免脐带脱出。
【预后】
脐带先露与脱垂发现、处理及时，对胎儿无不良影响，否则可导致胎儿窘迫，甚至死亡。
脐带缠绕
脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕(cord entanglement)。90%为脐带绕颈，以绕颈1周者居多，占分娩总数的20%左右。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。
【病因】
发生原因与脐带过长，胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。
【临床表现及诊断】
1.临床表现：可引起胎先露部下降受阻，使产程延长或停滞；脐带受牵拉或受压可致胎儿窘迫。
2.辅助检查：
(1)超声检查：可诊断脐带缠绕。
(2)彩色多普勒超声检查：可在胎儿颈部发现脐带血流信号。
(3)胎心监护：出现频繁的变异减速。
【处理】
产前超声诊断为脐带缠绕者，在分娩过程中应加强监护，一旦出现胎儿窘迫，应及时处理，特别是胎心监护出现频繁的变异减速，经吸氧、改变体位不能缓解时，应及时终止妊娠。
脐带长度异常
脐带正常长度为30～100cm，平均长度为55cm。脐带短于30cm者，称为脐带过短。本病妊娠期间常无临床征象；临产后因胎先露部下降，脐带被牵拉过紧，使胎儿血循环受阻，可因缺氧出现胎心率异常，严重者可导致胎盘早剥。胎先露部下降受阻可引起产程延长，以第二产程延长居多。若临产后胎心率异常，疑有脐带过短，经抬高床脚和吸氧，胎心率仍无改善，应立即行剖宫产结束分娩。
脐带长度超过100cm者，称为脐带过长。过长的脐带易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压。
脐带打结
脐带打结有真假。脐带假结是指因脐血管较脐带长，血管卷曲似结，或因脐静脉较脐动脉长形成迂曲似结，通常对胎儿无大危害。脐带真结多先为脐带缠绕胎体，后因胎儿穿过脐带套环而成真结。脐带真结较少见，发生率为1.1%。若脐带真结未拉紧则无症状，拉紧后胎儿血循环受阻可致胎死宫内，多在分娩后确诊。
脐带扭转
脐带扭转(torsion of cord)少见。胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达6～11周。脐带过分扭转在近胎儿脐轮部变细呈索状坏死，可引起血管闭塞或伴血栓形成，胎儿可因血运中断而致死亡。
脐带附着异常
包括球拍状胎盘和脐带帆状附着。脐带附着于胎盘边缘者，称为球拍状胎盘。脐带附着异常在分娩过程中对母儿无大影响，多在产后检查胎盘时发现。脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘者，称为脐带帆状附着；若胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方，称为前置血管。当胎膜破裂时，伴前置血管破裂出血达200～300mL时可导致胎儿死亡；若前置血管受胎先露部压迫，可导致脐血循环受阻，胎儿窘迫或死亡。临床表现为胎膜破裂时发生无痛性阴道流血，伴胎心率异常或消失，胎儿死亡。取流出血涂片检查，见有核红细胞或幼红细胞并有胎儿血红蛋白，即可确诊。
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