摘要
晚期产后出血(late puerperal hemorrhage)是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，亦有产后2月余发病者。
本病属中医学“产后...
晚期产后出血（late puerperal hemorrhage）是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，亦有产后2月余发病者。
本病属中医学“产后恶露不绝”“产后血崩”范畴。产后恶露不绝指产后血性恶露持续10天以上仍淋漓不尽。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.胎盘胎膜残留 是经阴道分娩后晚期产后出血最常见的原因。残留的胎盘组织变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，可引起大量出血。
2.蜕膜残留 蜕膜因剥离不全而长时间残留可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。
3.子宫胎盘附着面复旧不全 胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。
4.感染 以子宫内膜炎多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全可导致子宫出血。
5.剖宫产术后子宫切口愈合不良 因术中子宫切口位置选择不当、子宫切口止血不良、切口缝合过密、切口对合不良、感染等可影响切口愈合，甚至切口裂开，导致大出血。
6.其他 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌等均可引起晚期产后出血。
（二）中医病因病机
本病的主要病机为冲任不固，气血运行失常。虚、热、瘀是本病的基本病理特征。
1.气虚 素体气虚，复因产时失血耗气；或产后操劳过早，损伤脾气，致气虚冲任不固，血失统摄。
2.血热 素体阴虚，复因产时伤血，阴液愈亏，虚热内生；或产后嗜食辛燥助阳之品；或情志不畅，肝郁化热；或感受热邪，热扰冲任，致迫血下行。
3.血瘀 产后胞脉空虚，寒邪乘虚客于胞中，血为寒凝，冲任瘀阻；或因七情郁结，气滞血瘀；或因劳倦，气虚无力运血，败血滞留为瘀；或因胞衣残留，瘀血内阻，阻滞冲任，新血不得归经为患。
【临床表现】
1.症状
（1）阴道流血 胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后10日发生。胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可出现反复多次阴道流血，也可突然大量阴道流血。剖宫产子宫切口愈合不良或裂开所致的阴道流血多在术后2～3周发生，表现为突然大量阴道流血，甚至引起失血性休克。
（2）腹痛和发热 反复出血并发感染者，可出现腹痛和发热，恶露恶臭。
（3）全身症状 出血多时有头晕、心悸等，甚至休克表现。
2.体征 妇科检查：子宫复旧不佳可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块；伴有感染者，子宫有压痛；剖宫产切口裂开，宫颈内有血块，宫颈外口松，有时可触及子宫下段明显变软，切口部位有凹陷或突起；滋养细胞肿瘤患者，有时可于产道内发现转移结节。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 若为阴道分娩，应注意产程进展，以及产后恶露变化情况，有无反复或突然阴道流血病史；若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。
2.临床表现 分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。具体临床表现同前。
3.实验室及其他检查
（1）实验室检查 ①血常规：了解贫血和感染情况。②血β-hCG：有助于排除胎盘残留及产后滋养细胞肿瘤。③病原菌和药敏试验：可有助于选择有效广谱抗生素。
（2）辅助检查 ①超声检查：可了解子宫大小、宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。②病理检查：宫腔刮出物或切除子宫标本应送病理检查。
（二）辨证要点
本病的辨证，重在根据恶露的量、色、质、气味的变化及全身症状辨其寒、热、虚、实。如量多、色淡、质稀、无臭气者，多属气虚；量多、色鲜红或紫红、质黏稠、有臭气者，多为血热；恶露淋漓不断、时多时少、色紫暗、有血块者，多属血瘀。
（三）鉴别诊断
产褥期外伤性出血 产褥期内有性交史或外伤史可引起阴道大量出血。妇科检查可见阴道或宫颈有裂伤。
【治疗】
（一）治疗思路
晚期产后出血属产科危重症，针对病因的治疗是根本。应检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能等，而后针对出血原因进行积极处理。西医以促宫缩、抗感染、纠正贫血等治疗可短时间内控制出血。若宫内有胎盘胎膜残留者，应行清宫术；子宫切口裂开者，必要时可行手术治疗。当病情得到有效控制后，应通过中医辨证论治，以治其本，巩固疗效。
（二）西医治疗
1.一般治疗 如有休克应立即纠正休克，同时记录出血量，并给予支持疗法。观察期间和术后注意改善贫血，定期检查血常规。
2.促宫缩、抗感染 少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂。
3.清除宫内残留物 疑有胎盘胎膜、蜕膜残留，在输液、备血及准备开腹手术的条件下刮宫，刮出物送病理检查；术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。
4.剖宫产术后出血
（1）剖宫产切口裂开 疑似剖宫产切口裂开，仅少量阴道流血，也应住院并绝对卧床，选用广谱抗生素和缩宫素静滴，密切观察病情变化。若阴道流血量多，可行剖腹探查或腹腔镜探查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术；若组织坏死范围大，酌情采用次全子宫切除术或全子宫切除术。
（2）胎盘残留 剖宫产术后如疑有胎盘残留，应在手术室输血、输液并做好开腹手术准备的条件下在超声监控下刮宫；操作应轻柔，一旦出血不止应立即剖腹探查；刮出物应送病理检查。
5.肿瘤引起的阴道流血 应按肿瘤性质、部位做相应处置。
（三）中医治疗
根据病情的轻重缓急，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，以调理气血、固摄冲任为主要治法。当出血量多势急时，急宜益气固冲、回阳救逆，可选用独参汤或参附汤治之。待血势缓解，则应虚者补之，热者清之，瘀者攻之，并随证选加相应止血药，标本同治。
1.辨证论治
（1）气虚证
证候：产后恶露量多，或血性恶露过期不止，色淡红，质稀，无臭气，面色㿠白，神疲懒言，四肢无力，小腹空坠。舌淡苔薄白，脉细弱或缓弱。
治法：补脾益气，固冲摄血。
方药：补中益气汤（《脾胃论》）加艾叶炭、鹿角胶。
若心悸气短者，加五味子、龙眼肉以养心安神；夹有血块，气虚兼瘀者，加益母草、炒蒲黄、三七粉以祛瘀止血；腰酸肢软、头晕耳鸣者，加桑寄生、续断、杜仲、金樱子补肝肾、固冲任。
（2）血热证
证候：产后恶露过期不止，量较多，色紫红，质黏稠，有臭气，面色潮红，口燥咽干。舌红苔燥或少苔，脉细数无力。
治法：清热凉血，安冲止血。
方药：保阴煎（《景岳全书》）加七叶一枝花、贯众、炒地榆、煅牡蛎。
若咽干口燥、五心烦热、舌红苔少、脉细数，治宜养阴清热，固冲止血，去续断，加玄参、麦冬、地骨皮以滋阴清热，或方用两地汤（《傅青主女科》）合二至丸（《医方集解》）；肝郁化热，症见恶露量多或少、色深红有块、胸胁或乳房胀痛、心烦易怒、口苦咽干、舌红苔黄、脉弦数者，治宜疏肝解郁、清热止血，方用丹栀逍遥散（《内科摘要》）加生地黄、旱莲草、茜草。
（3）血瘀证
证候：产后血性恶露过期不止，量时多时少，色紫暗，有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减。舌紫暗，或边尖有瘀点瘀斑，脉弦涩。
治法：活血化瘀，调冲止血。
方药：生化汤（《傅青主女科》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加益母草、茜草、三七粉。
若小腹冷痛，寒凝血瘀，加炒艾叶、乌药、补骨脂温经散寒；胸胁、少腹胀痛，气滞明显者，加荔枝核、川楝子、郁金理气行滞；小腹空坠，气虚明显者，加党参、黄芪以补气；瘀久化热，恶露臭秽、口燥咽干者，加黄柏、败酱草、马齿苋、蒲公英清热解毒。
2.中成药
（1）云南白药、益母草胶囊、新生化颗粒、桂枝茯苓丸 口服，适用于血瘀证。
（2）补中益气丸 口服，适用于气虚证。
（3）葆宫止血颗粒 口服，适用于虚热证。
（4）安宫止血颗粒 口服，适用于血瘀夹热证。
（5）妇康宝口服液 适用于气血虚弱证。
3.针灸疗法 取穴关元、中极、足三里、三阴交。气虚证加脾俞、气海穴，用补法；血热证加血海、太冲、肝俞穴，用泻法；血瘀证加石门、气海、地机穴，用泻法。
【预防与调护】
剖宫产时应合理选择切口，正确缝合子宫。阴道分娩时应正确处理第三产程，仔细检查胎盘、胎膜；若有缺损，应及时取出。术后应用抗生素以预防感染。
【预后】
本病经积极治疗，多能痊愈。若不能及时控制病情，出血量多或持续时间长，则会导致贫血、休克，甚至危及生命。
本病属中医学“产后恶露不绝”“产后血崩”范畴。产后恶露不绝指产后血性恶露持续10天以上仍淋漓不尽。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.胎盘胎膜残留 是经阴道分娩后晚期产后出血最常见的原因。残留的胎盘组织变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，可引起大量出血。
2.蜕膜残留 蜕膜因剥离不全而长时间残留可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。
3.子宫胎盘附着面复旧不全 胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。
4.感染 以子宫内膜炎多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全可导致子宫出血。
5.剖宫产术后子宫切口愈合不良 因术中子宫切口位置选择不当、子宫切口止血不良、切口缝合过密、切口对合不良、感染等可影响切口愈合，甚至切口裂开，导致大出血。
6.其他 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌等均可引起晚期产后出血。
（二）中医病因病机
本病的主要病机为冲任不固，气血运行失常。虚、热、瘀是本病的基本病理特征。
1.气虚 素体气虚，复因产时失血耗气；或产后操劳过早，损伤脾气，致气虚冲任不固，血失统摄。
2.血热 素体阴虚，复因产时伤血，阴液愈亏，虚热内生；或产后嗜食辛燥助阳之品；或情志不畅，肝郁化热；或感受热邪，热扰冲任，致迫血下行。
3.血瘀 产后胞脉空虚，寒邪乘虚客于胞中，血为寒凝，冲任瘀阻；或因七情郁结，气滞血瘀；或因劳倦，气虚无力运血，败血滞留为瘀；或因胞衣残留，瘀血内阻，阻滞冲任，新血不得归经为患。
【临床表现】
1.症状
（1）阴道流血 胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后10日发生。胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可出现反复多次阴道流血，也可突然大量阴道流血。剖宫产子宫切口愈合不良或裂开所致的阴道流血多在术后2～3周发生，表现为突然大量阴道流血，甚至引起失血性休克。
（2）腹痛和发热 反复出血并发感染者，可出现腹痛和发热，恶露恶臭。
（3）全身症状 出血多时有头晕、心悸等，甚至休克表现。
2.体征 妇科检查：子宫复旧不佳可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块；伴有感染者，子宫有压痛；剖宫产切口裂开，宫颈内有血块，宫颈外口松，有时可触及子宫下段明显变软，切口部位有凹陷或突起；滋养细胞肿瘤患者，有时可于产道内发现转移结节。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 若为阴道分娩，应注意产程进展，以及产后恶露变化情况，有无反复或突然阴道流血病史；若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。
2.临床表现 分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。具体临床表现同前。
3.实验室及其他检查
（1）实验室检查 ①血常规：了解贫血和感染情况。②血β-hCG：有助于排除胎盘残留及产后滋养细胞肿瘤。③病原菌和药敏试验：可有助于选择有效广谱抗生素。
（2）辅助检查 ①超声检查：可了解子宫大小、宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。②病理检查：宫腔刮出物或切除子宫标本应送病理检查。
（二）辨证要点
本病的辨证，重在根据恶露的量、色、质、气味的变化及全身症状辨其寒、热、虚、实。如量多、色淡、质稀、无臭气者，多属气虚；量多、色鲜红或紫红、质黏稠、有臭气者，多为血热；恶露淋漓不断、时多时少、色紫暗、有血块者，多属血瘀。
（三）鉴别诊断
产褥期外伤性出血 产褥期内有性交史或外伤史可引起阴道大量出血。妇科检查可见阴道或宫颈有裂伤。
【治疗】
（一）治疗思路
晚期产后出血属产科危重症，针对病因的治疗是根本。应检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能等，而后针对出血原因进行积极处理。西医以促宫缩、抗感染、纠正贫血等治疗可短时间内控制出血。若宫内有胎盘胎膜残留者，应行清宫术；子宫切口裂开者，必要时可行手术治疗。当病情得到有效控制后，应通过中医辨证论治，以治其本，巩固疗效。
（二）西医治疗
1.一般治疗 如有休克应立即纠正休克，同时记录出血量，并给予支持疗法。观察期间和术后注意改善贫血，定期检查血常规。
2.促宫缩、抗感染 少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂。
3.清除宫内残留物 疑有胎盘胎膜、蜕膜残留，在输液、备血及准备开腹手术的条件下刮宫，刮出物送病理检查；术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。
4.剖宫产术后出血
（1）剖宫产切口裂开 疑似剖宫产切口裂开，仅少量阴道流血，也应住院并绝对卧床，选用广谱抗生素和缩宫素静滴，密切观察病情变化。若阴道流血量多，可行剖腹探查或腹腔镜探查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术；若组织坏死范围大，酌情采用次全子宫切除术或全子宫切除术。
（2）胎盘残留 剖宫产术后如疑有胎盘残留，应在手术室输血、输液并做好开腹手术准备的条件下在超声监控下刮宫；操作应轻柔，一旦出血不止应立即剖腹探查；刮出物应送病理检查。
5.肿瘤引起的阴道流血 应按肿瘤性质、部位做相应处置。
（三）中医治疗
根据病情的轻重缓急，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，以调理气血、固摄冲任为主要治法。当出血量多势急时，急宜益气固冲、回阳救逆，可选用独参汤或参附汤治之。待血势缓解，则应虚者补之，热者清之，瘀者攻之，并随证选加相应止血药，标本同治。
1.辨证论治
（1）气虚证
证候：产后恶露量多，或血性恶露过期不止，色淡红，质稀，无臭气，面色㿠白，神疲懒言，四肢无力，小腹空坠。舌淡苔薄白，脉细弱或缓弱。
治法：补脾益气，固冲摄血。
方药：补中益气汤（《脾胃论》）加艾叶炭、鹿角胶。
若心悸气短者，加五味子、龙眼肉以养心安神；夹有血块，气虚兼瘀者，加益母草、炒蒲黄、三七粉以祛瘀止血；腰酸肢软、头晕耳鸣者，加桑寄生、续断、杜仲、金樱子补肝肾、固冲任。
（2）血热证
证候：产后恶露过期不止，量较多，色紫红，质黏稠，有臭气，面色潮红，口燥咽干。舌红苔燥或少苔，脉细数无力。
治法：清热凉血，安冲止血。
方药：保阴煎（《景岳全书》）加七叶一枝花、贯众、炒地榆、煅牡蛎。
若咽干口燥、五心烦热、舌红苔少、脉细数，治宜养阴清热，固冲止血，去续断，加玄参、麦冬、地骨皮以滋阴清热，或方用两地汤（《傅青主女科》）合二至丸（《医方集解》）；肝郁化热，症见恶露量多或少、色深红有块、胸胁或乳房胀痛、心烦易怒、口苦咽干、舌红苔黄、脉弦数者，治宜疏肝解郁、清热止血，方用丹栀逍遥散（《内科摘要》）加生地黄、旱莲草、茜草。
（3）血瘀证
证候：产后血性恶露过期不止，量时多时少，色紫暗，有血块，小腹疼痛拒按，块下痛减。舌紫暗，或边尖有瘀点瘀斑，脉弦涩。
治法：活血化瘀，调冲止血。
方药：生化汤（《傅青主女科》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加益母草、茜草、三七粉。
若小腹冷痛，寒凝血瘀，加炒艾叶、乌药、补骨脂温经散寒；胸胁、少腹胀痛，气滞明显者，加荔枝核、川楝子、郁金理气行滞；小腹空坠，气虚明显者，加党参、黄芪以补气；瘀久化热，恶露臭秽、口燥咽干者，加黄柏、败酱草、马齿苋、蒲公英清热解毒。
2.中成药
（1）云南白药、益母草胶囊、新生化颗粒、桂枝茯苓丸 口服，适用于血瘀证。
（2）补中益气丸 口服，适用于气虚证。
（3）葆宫止血颗粒 口服，适用于虚热证。
（4）安宫止血颗粒 口服，适用于血瘀夹热证。
（5）妇康宝口服液 适用于气血虚弱证。
3.针灸疗法 取穴关元、中极、足三里、三阴交。气虚证加脾俞、气海穴，用补法；血热证加血海、太冲、肝俞穴，用泻法；血瘀证加石门、气海、地机穴，用泻法。
【预防与调护】
剖宫产时应合理选择切口，正确缝合子宫。阴道分娩时应正确处理第三产程，仔细检查胎盘、胎膜；若有缺损，应及时取出。术后应用抗生素以预防感染。
【预后】
本病经积极治疗，多能痊愈。若不能及时控制病情，出血量多或持续时间长，则会导致贫血、休克，甚至危及生命。
谢谢赞赏！