摘要
一、子宫肌瘤
子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫...
一、子宫肌瘤
子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。因肌瘤多无或很少有症状，临床统计发病率远低于真实发病率。根据本病的临床特点，中医多记载于“石瘕”“癥瘕”“崩漏”等疾病中。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.西医病因 确切病因尚不清楚。根据肌瘤好发于生育年龄及青春期少见、绝经后萎缩或消失的特点，提示其发生可能与性激素相关。
（1）雌激素及其受体 研究证实，肌瘤组织中雌二醇转化为雌酮效应与正常肌组织相比明显降低，且雌激素受体数目高于周边肌组织，故认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性，是肌瘤发生的重要因素之一。
（2）孕激素及其受体 肌瘤组织中存在孕激素受体，孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动，刺激肌瘤生长的作用。
（3）细胞遗传学 25%～50%子宫肌瘤存在细胞遗传学异常，包括染色体12号和14号易位、7号染色体部分缺失等，导致子宫肌瘤中促生长的细胞因子如TGF-β、EGF及IGF-1、2等增多。
2.西医病理
（1）巨检 实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜；肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，极易剥出；切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。
（2）镜检 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小一致，排列成漩涡状或棚状，具有杆状核。
（3）肌瘤变性 指肌瘤失去原有的典型结构。常见变性有：①玻璃样变：又称透明变性；最常见。肌瘤剖面旋涡状结构消失，代之以均匀透明样物质。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。②囊性变：肌瘤玻璃样变后，进一步液化形成囊腔称囊性变。囊内含清澈无色液体，或为胶冻状。镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托。③红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，肌瘤体积迅速增大，发生血管破裂，出血弥散于组织内；肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，质软，旋涡状结构消失。镜下细胞质为淡红色，细胞核消失，有溶血现象。④肉瘤样变：肌瘤恶变为肉瘤仅0.4%～0.8%；多见于年龄较大的妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血，应考虑有肉瘤变可能，绝经后妇女肌瘤增大，应警惕恶变。肿瘤切面为灰黄色，质软，如生鱼肉，无包膜，镜下瘤细胞可呈梭形。⑤钙化：多见于蒂部狭小，血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤；常在脂肪变之后分解成甘油三酯，再与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。
（二）西医分类
1.按肌瘤生长部位分类 分为宫体肌瘤（约占90%）、宫颈肌瘤（约占10%）。
2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分类
（1）肌壁间肌瘤 肌瘤位于子宫肌壁间，周围被肌层包围，占60%～70%。
（2）浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜生长，凸出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖，约占20%。若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，由蒂部血管供应营养；若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，瘤体脱落可形成游离性肌瘤。若位于宫体两侧壁且向宫旁生长凸出于阔韧带两层间，则为阔韧带肌瘤。
（3）黏膜下肌瘤 肌瘤向宫腔方向生长，凸于宫腔，表面仅黏膜层覆盖，占10%～15%。黏膜下肌瘤易形成蒂，常引起宫缩而被挤出宫腔外口而凸于阴道。
各种类型的肌瘤可并存于同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
（三）中医病因病机
脏腑功能失调、气血失常，痰浊、瘀血、湿热蕴结，聚结胞宫，日久成癥。本病的发生是由于经期、产后，或感寒饮冷或经血恶露等瘀浊未净而行房；劳倦内伤或七情失和等摄生不当导致脏腑功能失调，气血运行失常，痰浊、瘀血蕴结日久而成。
1.气滞血瘀 情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，或暴怒伤肝，肝郁气滞，血行受阻，瘀滞冲任胞宫，日久而为癥。
2.痰湿瘀阻 饮食不节，嗜食肥甘，或肝郁犯脾，脾失健运，痰浊内生，痰湿阻滞冲任胞宫，痰血搏结，渐积成癥。
3.气虚血瘀 素体气虚，或大病久病耗伤气血，或劳倦过度耗伤中气，气虚血运无力，血行迟滞，瘀积冲任胞宫，日久成癥。
4.肾虚血瘀 多产房劳，损伤肾气，肾虚则脏腑之气失于资助，故血行无力，停滞为瘀，瘀滞冲任胞宫，日久积而成癥。
5.湿热瘀阻 经行、产后胞脉空虚，湿热之邪客于胞宫，与血搏结，或脾虚生湿，流注下焦，湿蕴化热，湿热之邪阻滞气机，血行瘀阻，湿热瘀血互结于冲任胞宫，日久可成癥。
【临床表现】
1.症状 多无症状，仅在体检时偶被发现。症状与肌瘤大小、数目关系不大，而与肌瘤部位、有无变性相关。
（1）月经异常 多表现为经量增多、经期延长，少数表现为不规则阴道流血或血样脓性排液。
（2）下腹包块 子宫体的壁间肌瘤与浆膜下肌瘤，逐渐增大凸向腹腔，当肌瘤增大≥3个月妊娠大小时，于腹部可触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。
（3）压迫症状 子宫体下段前壁或宫颈肌瘤压迫膀胱或输尿管可发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫后壁特别是子宫体下段肌瘤可压迫直肠引起便秘等。
（4）白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。
（5）其他 下腹坠胀，腰背酸痛，可伴不孕、继发性贫血等。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
2.体征 子宫增大超过3个月妊娠大小或出现较大宫底部浆膜下肌瘤时，可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及包块，实性，无压痛；若为多发性子宫肌瘤则肿块外形呈不规则状。妇科检查示子宫增大，表面可扪及单个或多个不规则结节凸起，或触及单个球形肿块与子宫相连（浆膜下肌瘤），质硬；或宫颈口扩张，可见红色、实质、光滑包块位于宫颈管内，或脱出于宫口，位于阴道内（黏膜下肌瘤）；伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物覆着。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史及临床表现 根据病史及体征，诊断一般较容易。
2.体格检查 当子宫大于3个月妊娠子宫时可在下腹部扪及实质性不规则肿块。
3.妇科检查 依据肌瘤的大小、位置、数目及有无变性而做出诊断。
4.实验室及其他检查
（1）超声检查 为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。
（2）宫腔镜检查 在宫腔镜下可直接观察宫腔形态，有助于黏膜下肌瘤的诊断。
（3）腹腔镜检查 当肌瘤需与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。
（4）磁共振检查 MRI在肌瘤大小、数目和位置的判断上有明显优势。
（二）辨证要点
本病应在辨病明确善证、恶证的基础上进行辨证。病之初期，瘀血内结胞宫，小腹胀满，多为实证；后期包块增大，瘀阻胞脉，血不归经，月经量多，或经期延长，多为邪实正虚。
（三）鉴别诊断
1.妊娠子宫 有停经史及早孕反应。尿妊娠试验或血β-hCG及超声可鉴别。
2.卵巢肿瘤 一般无月经改变，超声可鉴别，难以鉴别时可借助腹腔镜明确。
3.子宫腺肌病 有继发性、渐进性痛经月经过多病史，子宫多呈均匀增大，质硬，亦可有经量增多等症状。超声检查有助于鉴别。但有时两者可并存。
4.子宫恶性肿瘤
（1）子宫肉瘤 好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，B型超声及磁共振检查有助于诊断。
（2）子宫内膜癌 以绝经后阴道流血为主症，子宫或呈均匀性增大，质软。围绝经期妇女肌瘤可合并子宫内膜癌。诊刮或宫腔镜有助于诊断。
（3）子宫颈癌 有接触性出血或不规则阴道出血及白带增多或不正常排液等症状。内生型子宫颈癌应与宫颈黏膜下肌瘤鉴别。可应用超声、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮、MRI等方法鉴别诊断。
5.其他 盆腔炎性包块、卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫畸形等，可根据病史、体征及超声检查鉴别诊断。
【治疗】
（一）治疗思路
主要根据患者的症状，结合年龄、生育要求及肌瘤类型、大小、数目全面考虑。
（二）西医治疗
1.随访观察 无症状肌瘤可不治疗，尤其是近绝经期患者。每3～6个月随访一次，若出现症状可再进行治疗。
2.药物治疗 适用于症状轻，近绝经年龄或全身情况不适宜手术者。
（1）月经量多的治疗 对于仅有月经量多的患者，可在月经量多时给予非甾体类抗炎药(NSAID)，减少月经出血，可作为月经过多的一线药物；氨甲环酸用于月经过多疗效确切，用法为静脉滴注，一般成人一次0.25～0.50g，必要时可每日1～2g，分1～2次给药，有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用。复方口服避孕药(COC)可用于子宫肌瘤相关的点滴出血和月经过多；左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)可通过使子宫内膜萎缩治疗月经过多，但缩小子宫肌瘤体积作用不明显。
（2）压迫症状的治疗 ①促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)：亮丙瑞林每次3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg。用药超过6个月可引起绝经综合征、骨质疏松症等，故应避免长期用药。②米非司酮每日12.5mg口服，可作为术前或提前绝经使用。但不宜长期使用。
3.手术治疗
（1）适应证 因肌瘤致月经过量或异常出血致继发贫血，药物治疗无效；有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；子宫肌瘤体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状；能确定不孕或反复流产的唯一病因是肌瘤；疑有肉瘤变。
（2）手术方式 手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。①肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者，可经腹或腹腔镜下切除肌瘤。黏膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。术后有50%复发，约1/3患者需再次手术。②子宫切除术：不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。术前应行宫颈细胞学检查，排除宫颈恶性病变。处于围绝经期的子宫肌瘤患者应注意除外子宫内膜癌。
4.其他治法
（1）子宫动脉栓塞术 主要适用于不能耐受或不愿手术者，通过阻塞子宫动脉及其分支，减少瘤体的血流，从而延缓肌瘤的生长，缓解症状。但该法有可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症的风险，故有生育要求的妇女不建议应用。
（2）高能聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU) 通过物理能量使肌瘤组织坏死，逐渐吸收或瘢痕化，但存在肌瘤残留、复发，需除外恶性病变。
（3）子宫内膜切除术(transcervical resection of endometrium,TCRE) 经宫腔镜切除子宫内膜以减少月经量或造成闭经。
（三）中医治疗
活血化瘀、软坚散结为本病的治疗大法。治疗时应根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或攻补兼施，或先补后攻，随证施治。不可一味猛攻、峻伐，以免损伤正气。用药尚需注意经期与非经期之不同，标本兼治。
1.气滞血瘀证
证候：小腹包块坚硬，胀痛拒按，月经量多，经行不畅，色紫暗有块，精神抑郁，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，或心烦易怒，小腹胀痛或有刺痛。舌边有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
治法：行气活血，化瘀消癥。
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。（膈下逐瘀汤（《医林改错》）：当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 牡丹皮 乌药 香附 甘草）
若乳房胀痛，加橘核络、路路通；血瘀重而正不虚者，加三棱、莪术以逐瘀消癥，行气止痛；月经量多者加益母草、香附炭以化瘀止血。
2.痰湿瘀阻证
证候：小腹有包块、胀满，月经后期，量少不畅，或量多有块，经质黏稠，带下量多，色白质黏，形体肥胖，脘闷痞满，嗜睡肢倦。舌体胖，色质紫暗苔白腻，脉沉滑。
治法：化痰除湿，活血消癥。
方药：苍附导痰丸（《广嗣纪要》）加丹参、水蛭。
若食欲不振，加山楂、鸡内金以助运消癥；眩晕者，加天麻、石菖蒲以化湿清窍；大便溏薄，加炒薏苡仁、炒白术以健脾止泻；带下量多，加海浮石、海螵蛸以化痰除湿止带；经量过多加仙鹤草、阿胶珠等以和血止血。
3.气虚血瘀证
证候：小腹包块，小腹空坠，月经量多，经期延长，色淡质稀有块，面色无华，神疲乏力，气短懒言，纳少便溏。舌淡暗，边尖有瘀点或瘀斑，脉细涩。
治法：益气养血，消癥散结。
方药：理冲汤（《医学衷中参西录》）加桂枝、山慈菇、煅龙骨、煅牡蛎。
若经血夹块者，加花蕊石、炒蒲黄活血化瘀；出血量多者，加田三七化瘀止血；出血量多伴头晕目眩者，加何首乌、熟地黄、女贞子、旱莲草补益精血。
4.肾虚血瘀证
证候：小腹包块，月经量多或少，色紫暗，有血块，腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多。舌淡暗，舌边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。
治法：补肾活血，消癥散结。
方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）合桂枝茯苓丸（《金匮要略》）。
若经量多，加花蕊石、三七粉等化瘀止血；腰骶酸痛者，加杜仲、桑寄生、狗脊补肾强腰。
5.湿热瘀阻证
证候：小腹包块，疼痛拒按，经行量多，经期延长，色红有块，质黏稠，带下量多，色黄秽臭，腰骶酸痛，溲黄便结。舌暗红、边有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活血消癥。
方药：大黄牡丹汤（《金匮要略》）加红藤、败酱草、石见穿、赤芍。
若小腹疼痛较重，加乳香、没药活血止痛；带下量多，加贯众、土茯苓清热利湿止带；发热不退，加蒲公英、紫花地丁、马齿苋清热解毒；经量过多时，去桃仁，加贯众炭、地榆、槐花、马齿苋以清热凉血止血。
附：子宫肌瘤合并妊娠
子宫肌瘤合并妊娠者占肌瘤患者的0.1%～3.9%，占妊娠者的0.3%～0.5%。由于肌瘤小而无症状，常未被发现，故实际发病率可高于报道。
肌瘤对妊娠及分娩的影响：黏膜下肌瘤有可能影响受精卵着床，导致早期流产，过大的肌壁间肌瘤可致宫腔变形或影响内膜供血而引起流产。生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、产道梗阻等。胎儿娩出后易因胎盘粘连、覆着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。妊娠期肌瘤性疼痛综合征是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症，包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变和出血梗死。一般采用保守治疗多能缓解。
子宫肌瘤合并妊娠多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降，应行剖宫产术，术中能否同时切除肌瘤，应视肌瘤大小、部位及患者情况决定。
【预防与调护】
子宫肌瘤为妇科常见病，多发于中年妇女，因此，30～50岁妇女应注意妇科普查，有肌瘤者应慎用性激素制剂。绝经后肌瘤继续增大者应注意发生恶变可能。
【预后】
子宫肌瘤属良性肿瘤，行子宫切除后预后良好。行肌瘤切除术、介入或药物治疗均有复发的可能。
二、子宫内膜癌
子宫内膜癌(endometrial carcinoma)指发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。近年发病率有上升趋势。根据子宫内膜癌的主要临床表现，本病归属于中医学“癥瘕”“五色带”“崩漏”等范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 病因尚不清楚。目前认为，子宫内膜癌可能有两种发病类型。Ⅰ型，即雌激素依赖型，占多数。其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症，甚至癌变。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。约20%内膜癌患者有家族史。常见于无排卵性疾病患者，以及分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女及长期服用他莫昔芬的妇女。此类型占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性高，预后好。PTEN基因突变是Ⅰ型子宫内膜癌前最常见的早期分子基因学改变。Ⅱ型，为非雌激素依赖型，多见于老年体瘦妇女，与雌激素无明确关系，雌激素、孕激素受体多呈阴性，其病理形态属少见类型，如子宫内膜浆液乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等。肿瘤恶性度高，分化差，预后不良。p53基因突变和HER2基因过度表达为常见的分子事件。子宫内膜癌分子分型对子宫内膜癌的治疗决策及预后判断具有重要意义。根据分子特征将子宫内膜癌分为四种亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型(MSI)、低拷贝型(CN-low)和高拷贝型(CN-high)。一般POLE突变型预后较好，而高拷贝型预后最差。
子宫内膜癌约5%与遗传有关，其中女性林奇综合征(lynch syndrome)是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达60%。
2.西医病理
（1）巨检 各类型无明显差异。大体可分为局灶型和弥散型。局灶型：癌组织局限于宫腔底部或角部，病灶小，呈菜花状或息肉状，可伴肌层浸润。弥散型：癌组织可遍及整个宫内膜，并凸向宫腔，易坏死、脱落与感染，较少浸润肌层，晚期癌组织向肌层或宫颈浸润。
（2）镜检及病理类型 ①内膜样腺癌：占80%～90%，腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大呈多形性改变、深染，分裂象多。分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。国际妇产科联盟(FIGO,1988)提出内膜样癌组织3级分类法：按腺癌分化程度分为Ⅰ级（高分化，G1）、Ⅱ级（中分化，G2）、Ⅲ级（低分化，G3）。分级越高，恶性程度越高。②腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中有鳞状上皮成分。伴化生鳞状上皮成分者称为棘腺癌（腺角化癌）；伴鳞癌者称鳞腺癌；介于两者之间称腺癌，伴鳞状上皮不典型增生。③浆液性腺癌又称子宫乳头状浆液性腺癌(UPSC)，占1%～9%。癌细胞异型性明显，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长，核异型性显著，1/3可伴砂粒体，恶性程度高，易有深肌层浸润及腹腔和远处播散，预后极差。④黏液性癌：约占5%，一半以上由胞质内充满黏液的细胞组织，大多腺体结构分化良好，病理行为与内膜样癌相似，预后良好。⑤透明细胞癌约占4%，多呈实性片状、腺管样或乳头状排列。胞浆丰富且透明，核呈异型，或由靴钉状细胞组成，恶性程度高且易早期转移。
（二）中医病因病机
痰浊湿热瘀毒，蕴结胞宫，阻塞经脉，损伤冲任，日久积毒，损耗气血，败损脏腑。
1.痰湿结聚 素体脾虚，水湿内蕴，湿聚成痰，流注下焦，结聚胞宫，日久成癥。
2.湿热瘀毒 素体湿盛，或肝旺脾虚，湿蕴化热，积之成毒，湿热邪毒互结胞宫为患。
3.肝肾阴虚 素体阴虚，或年老肾亏，阴虚内热，积热成毒，热毒内侵，蕴结胞宫。
4.脾肾阳虚 素体亏损，肾阳虚弱，脾失健运，水湿停聚，阳气不足，血脉涩滞，痰瘀互结，聚积胞宫。
【临床分期】
本病采用国际妇产科联盟(FIGO)制定的子宫内膜癌分期标准。
【转移途径】
多数发展缓慢，较长时间局限于子宫内膜或宫腔内。部分特殊病理类型（乳头浆液性腺癌、鳞腺癌）和低分化癌可进展快，短期内出现转移。主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移，晚期可血行转移。
1.直接转移 病灶沿子宫内膜蔓延，向上沿宫角可及输卵管，向下可及宫颈管、阴道。若癌瘤向肌壁浸润，可穿透子宫肌层累及浆膜层，并种植于盆腹膜、子宫直肠陷窝及大网膜。
2.淋巴结转移 为主要转移途径。当癌肿累及宫颈、深肌层或分化不良时易早期发生淋巴转移。转移途径与癌肿部位有关：子宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网经骨盆漏斗韧带转移至卵巢，或向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫角或前壁上部病灶可沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结。子宫下段或已累及子宫颈，其转移途径同子宫颈癌，可累及宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可经宫骶韧带转移至直肠淋巴结，前壁癌灶可扩散至膀胱淋巴结，约10%可经淋巴管逆行引流累及阴道前壁。
3.血行转移 晚期患者可经血行转移至全身，常见部位为肺、肝、骨等。
【临床表现】
1.症状 早期可无症状，随病情发展可出现以下症状：
（1）阴道流血 绝经后阴道流血，占65%～70%，未绝经女性月经过多、经期延长或月经紊乱。
（2）阴道排液 约占25%，呈血性液体或浆液性分泌物，合并感染时呈脓血性，恶臭。
（3）下腹疼痛及其他 宫腔积血或积脓时可引起下腹胀痛及痉挛样痛，癌肿浸润周围组织或压迫神经时可出现下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现恶病质。
2.体征 早期妇科检查无明显异常。晚期子宫明显增大，合并宫腔积脓可有触痛，有的可扪及转移结节或肿块。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 有月经紊乱史、绝经后阴道流血，或有子宫内膜癌发病高危因素，如肥胖、不育、绝经延迟等，或有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高病史，或有乳腺癌、子宫内膜癌家族史。
2.临床表现 具有前述临床表现者。
3.体格检查 早期患者可无异常体征。但很多患者同时合并肥胖、高血压或糖尿病；长期出血患者可继发贫血；合并宫腔积脓者可有发热；晚期患者可触及腹部包块，下肢水肿或出现恶病质状态。晚期患者可于锁骨上、腹股沟等处触及肿大或融合的淋巴结等转移灶。
4.妇科检查 早期患者常无明显异常。宫颈一般无特殊改变，如果癌灶脱落，有时可见癌组织从宫颈口脱出。子宫可正常或大于相应年龄，合并肌瘤或宫腔积脓时，子宫可有增大。晚期宫旁转移时子宫可固定不动。有卵巢转移或合并分泌雌激素的卵巢肿瘤时卵巢可触及增大。
5.实验室及其他检查
（1）影像学检查 经阴道超声检查可清晰显示，分析子宫内膜及肌层，对判断子宫内膜癌是否有肌层浸润，及浸润的程度有较大价值。典型子宫内膜癌的超声图像为出现宫腔实质不均匀回声区，或宫腔线消失，肌层内有不均回声区。彩色多普勒显像可显示丰富血流信号。磁共振成像(MRI)有较好的软组织分辨能力，可用于判断肌层浸润深度及宫颈间质浸润情况。计算机体层成像(CT)可协助判断有无子宫外转移。
（2）诊断性刮宫 是常用且有价值的诊断方法。如果临床或影像学检查怀疑有宫颈转移，或为鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌，可行分段诊刮。组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。
（3）宫腔镜检查 可直接观察宫腔及颈管内有无癌灶及其大小、部位，并可对可疑部位取材活检，有利于发现早期癌变。
（4）子宫内膜抽吸活检 方法简便，国外报道其诊断性与诊断性刮宫相当。
（5）血清CA125测定 子宫外转移者血清CA125值会升高，但大量研究认为，CA125水平不能准确反映内膜癌的进展程度。
（二）辨证要点
本病以阴道流血异常，特别是绝经后阴道流血为主症。伴眩晕耳鸣、五心烦热、舌红少苔、脉细数者，为肝肾阴虚；伴带下色黄如脓、口干口苦、舌红苔黄腻、脉滑数者，为湿热瘀毒；伴带下量多、质稀、形体肥胖、舌淡脉濡滑者，为痰湿结聚；伴形寒畏冷、腰膝酸软、倦怠乏力、舌胖、脉沉细无力者，为脾肾阳虚。
（三）鉴别诊断
1.异常子宫出血(AUB) 主要与子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、排卵障碍及子宫内膜局部异常所致的AUB相鉴别，可借助超声检查、宫腔镜检查、诊断性剖宫术和活组织检查等明确诊断。
2.萎缩性阴道炎 主要表现为血性白带。超声检查宫腔内无异常发现，治疗后可有效。必要时可先抗感染治疗，再行诊断性刮宫。
3.内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌 三者均可发现阴道排液增多或不规则出血。内生型子宫颈癌可有宫颈管变粗、硬或呈桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。输卵管癌以间歇性阴道排液、阴道流血、下肢隐痛为主要症状，可有附件包块。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别诊断。
【治疗】
（一）治疗思路
本病应根据患者全身情况（年龄及有无内科并发症）、癌变累及范围及恶性程度综合考虑，确定治疗方案。早期以手术切除为主，晚期选用放疗、手术、药物及中医辨证论治等综合治疗。
（二）西医治疗
1.手术治疗 为首选的治疗方法。手术目的一是进行手术病理分期，二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。术中应首先留取腹腔积液或盆腔冲洗液进行细胞学检查，然后再全面探查腹腔内脏器，对可疑病变取材送病理检查。子宫切除标本应在术中常规剖检，确定肌层侵犯深度，必要时可行冰冻切片检查，以进一步决定手术范围。切除的标本除行常规病理检查外，还应对癌组织行雌、孕激素受体检测及基因检测。其中，所有错配修复(MMR)异常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并进行遗传咨询。以上为术后选用辅助治疗的依据。
手术可经腹或在腹腔镜下进行。
Ⅰ期行筋膜外全子宫及双附件切除。有下述情况者，行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样：①可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。②特殊病理类型，如浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等。③子宫内膜样腺癌G3。④肌层浸润深度广泛。⑤癌灶累及宫腔面积超过50%。
Ⅱ期可行根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术。
Ⅲ期患者可选择手术治疗，完整切除所有转移病灶。
Ⅳ期患者以腹腔播散为主，故只有达到无病灶残留的减灭术标准才为有效的手术治疗。
2.放疗 治疗方法有腔内及体外照射两种。腔内照射系用后装治疗机腔内照射，高能放射源为60Co或137Cs；体外照射常用60Co或直线加速器。
（1）单纯放疗 仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者。腔内照射总剂量为45～50Gy。除Ⅰ期G1型不能接受手术治疗者可选用单纯腔内照射外，其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。
（2）放疗联合手术及化疗 术后放疗是Ⅰ期高危和Ⅱ期内膜癌最主要的术后辅助治疗手段，可降低局部复发，改善无瘤生存期。术后辅助放疗可能使有深肌层浸润、G3型及淋巴结转移者获益。对Ⅲ期和Ⅳ期患者，联合应用放疗、手术及化疗可提高临床疗效。
3.化疗 为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，也可用于有复发高危因素患者的治疗，以期减少盆腔外的远处转移。子宫内膜样腺癌推荐联合用药，可选用顺铂联合阿霉素、紫杉醇、卡铂联合紫杉醇。子宫浆液性癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮性癌。
4.激素治疗 子宫内膜样腺癌大多系为激素依赖性肿瘤，激素治疗主要适用于晚期和复发患者的综合治疗，可选药物有孕激素、他莫昔芬和芳香酶抑制剂。雌激素和孕激素受体阳性的患者对激素类药物有良好的反应率。孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，至少应用12周以上方可评定疗效。常用药物：口服醋酸甲羟孕酮每日250～500mg，己酸孕酮500mg，肌注，每周2次。长期应用可有水钠潴留、水肿或药物性肝炎等副作用，停药后即可恢复。有血栓性疾病史者慎用。
（三）中医治疗
扶正培本治疗
1.气虚证
证候：头晕，少气懒言，动辄气短，心悸自汗。舌质淡舌苔薄白，脉细弱无力。
治法：益气健脾。
方药：四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加黄芪、怀山药。
中医学认为，脾乃气血生化之源。宋代李东垣在《脾胃论》中指出“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也”，强调了脾胃之气不足是造成气虚证的关键。明代李中梓也指出：“脾气一败，百药难施。”因此，临床上扶正补虚治疗的关键是健脾益气、调理脾胃。妇科恶性肿瘤患者在手术及放、化疗后常见气虚证，在放、化疗的同时应用益气健脾药可以减轻放、化疗所致的胃肠道反应和对造血功能的影响。
2.血虚证
证候：头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，唇甲苍白，手足发麻。舌质淡白，脉细无力。
治法：补血填精。
方药：四物汤（《太平惠民和剂局方》）加枸杞子、黄精、阿胶、桂圆肉、紫河车、何首乌、鸡血藤、红枣、乌豆衣。
根据中医学“气血同源”的理论，应用补血药物时多可与补气健脾药配伍使用。
3.阴虚证
证候：口干咽燥，失眠，大便干结，潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦。舌红少苔或光红无苔，脉细数。
治法：滋阴养津。
方药：增液汤（《温病条辨》）加沙参、石斛、女贞子、旱莲草、龟甲、鳖甲、玉竹、天花粉。
4.阳虚证
证候：畏寒肢冷，口淡神疲，倦卧嗜睡，气短而喘，面色苍白，小便清长，大便溏薄。舌淡苔白润滑，脉沉无力。
治法：温补脾肾。
方药：理中汤（《伤寒论》）加附子、肉桂、仙茅、淫羊藿、鹿茸、锁阳、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂。根据中医学“阴阳互根”的理论，使用肾阳药时常可配伍熟地黄、龟甲等补肾阴之品。
对癌性疼痛的辅助治疗
（1）气郁证
证候：疼痛部位闷胀，游走不定，时痛时缓。舌质暗红，脉弦。
治法：行气止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）。
（2）瘀毒证
证候：疼痛部位固定，拒按，入夜更甚，局部皮肤发紫，静脉怒张。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细涩或结代。
治法：活血化瘀，散结止痛。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）。
（3）痰湿证
证候：疼痛部位沉重，伴全身困重，嗜睡，胸腹满闷，不思饮食。舌质淡胖苔白腻，脉沉滑。
治法：健脾燥湿，化痰止痛。
方药：陈夏六君汤（《医学正传》）。
（4）热毒证
证候：疼痛剧烈，持续，口渴欲饮，小便短赤，大便干结，局部红、肿、热、痛或酿脓，皮肤变蜡黄色，溃破后流出脓血，或有高热。舌质红绛苔黄，脉数或洪大。
治法：清热解毒，凉血止痛。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）。
（5）气血亏虚证
证候：疼痛隐隐，喜温喜按，畏寒怕冷，面色萎黄，精神不振，语声低微。舌质淡苔白，脉细弱。
治法：益气养血，荣脉止痛。
方药：人参养荣汤（《三因极一病证方论》）。
在上述辨证治疗的基础上，根据疼痛部位和性质，可针对性地选用以下药物，以增强止痛效果。腹痛者选用延胡索、香附、没药、白芍、甘草；腹胀者选用大腹皮、厚朴；少腹痛者选用刘寄奴、苏木；胸痛者选用全瓜蒌、香橼、枳壳；肝区痛者选用八月扎、玫瑰花；胃胀者选用九香虫、绿萼梅；腹部瘤块痛者选用鳖甲、牡蛎、三棱、莪术。另外，骨转移痛者用药特点有二，一是根据“肾主骨，骨生髓”的中医理论，重用补肾中药，如熟地黄、山茱萸、菟丝子、补骨脂、骨碎补、肉苁蓉、淫羊藿，胡芦巴等；二是重用虫蚁搜剔类中药，如土鳖虫、蜈蚣、全蝎、蜣螂虫等，常取得良效。
【预防与调护】
普及防癌知识，定期体检，重视绝经后妇女阴道流血和生育期妇女月经紊乱的诊治；规范雌激素制剂应用，对有高危因素的人群，如肥胖、从未生育、绝经晚、糖尿病和延长的非对抗性雌激素暴露，以及服用他莫昔芬者等，应密切随访或监测。
【预后与随访】
影响预后的因素主要有：肿瘤的恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织与类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴结转移及子宫外转移等；患者全身情况；治疗方案的选择。子宫内膜癌生长，转移较慢，如能早期诊断及治疗则预后较好；大约75%的患者生存期超过了5年；Ⅰ期患者5年生存率为90%。
治疗后应定期随访，一般术后前2年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次；随访内容包括症状、盆腔检查（三合诊）、生活方式、肥胖、运动及营养指导和健康宣教；必要时查CA125、CT及MRI等。
三、子宫肉瘤
子宫肉瘤(uterine sarcoma)少见，恶性程度极高，约占子宫恶性肿瘤2%～6%，占生殖道恶性肿瘤1%。多见于40～60岁妇女。
【病因病理】
（一）组织发生及病理
根据不同的组织发生来源，主要可分为以下三种类型：
1.子宫平滑肌肉瘤：占子宫肉瘤的40%，恶性程度高，常发生盆腔血管、淋巴结及肺转移。镜下平滑肌肉瘤细胞呈梭形，细胞大小不一致，形态各异，排列紊乱，可见核异型，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，有时有巨细胞出现。核分裂象>5/10HP。
2.子宫内膜间质肉瘤：占子宫肉瘤的15%，分两类：
(1)低级别子宫内膜间质肉瘤：有宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴结及肺转移。镜下瘤细胞侵入肌层肌束间，胞质少，核分裂象少(<10/10HP)。
(2)高级别子宫内膜间质肉瘤：恶性程度较高，预后差。镜下肿瘤细胞分化程度差，核深染，异型性明显，核分裂象多(>10/10HP)。
3.上皮和间质混合性肿瘤：
(1)腺肉瘤：含有良性或不典型增生的腺上皮成分及恶性间质成分。镜下见被间质挤压呈裂隙状的腺上皮成分，周围间叶细胞排列紧密，细胞轻度异型，核分裂象>4/10HP。
(2)癌肉瘤：又名恶性混合性苗勒管肿瘤，占子宫肉瘤的40%～50%。恶性程度高，多见于绝经后的妇女。肿瘤质软，表面光滑。切面灰白色，有出血坏死。镜下见癌和肉瘤两种成分，并可见过渡形态。
4.其他肉瘤：主要来源于间叶细胞肿瘤，包括横纹肌肉瘤、恶性血管周的上皮细胞样肿瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等。
（二）中医病因病机
参见“子宫内膜癌”。
【转移途径】
本病的转移途径为血行播散、直接蔓延及淋巴转移三种。
【临床表现】
1.症状：早期症状不明显，随病情发展可有下列症状：
(1)阴道不规则流血：最常见；多为持续出血，量多少不等。
(2)腹痛：肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂可导致急性腹痛。
(3)腹部包块：患者常诉下腹部包块迅速增大。
(4)压迫症状及其他：当肿瘤压迫直肠、膀胱时，可出现相关脏器被压迫症状。晚期可出现恶病质，肺或脑转移的相应症状及宫颈肉瘤或肿瘤自宫腔脱垂至阴道内，常有大量恶臭分泌物。
2.体征：子宫增大，外形不规则，质软；宫颈口有息肉或肌瘤样肿块，呈紫红色，极易出血；伴感染时有坏死及脓性分泌物。晚期肉瘤可累及骨盆侧壁，使子宫固定，并可转移至肠管及腹腔，但腹水少见。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史及临床表现：子宫肉瘤与子宫平滑肌瘤及其他恶性肿瘤的临床表现相似，术前难以诊断。对绝经后妇女及幼女的宫颈赘生物、迅速长大伴疼痛的子宫肌瘤，均应考虑有无子宫肉瘤可能。
2.实验室及其他检查：
(1)超声检查：显示子宫不规则增大，肌层或宫腔内回声紊乱或宫腔内可见占位性病变。彩色多普勒检查显示肌层内血流丰富。
(2)诊断性刮宫：是有效的辅助诊断方法。内膜间质肉瘤和恶性苗勒管混合瘤的诊刮阳性率较高；而平滑肌肉瘤诊刮可能取不到病变组织，多为阴性结果。
（二）鉴别诊断
应以病理检查为依据，与特殊类型的子宫平滑肌瘤、子宫肿瘤、子宫颈癌相鉴别。
【临床分期】
子宫肉瘤的分期采用国际妇产科联盟2009年制定的手术病理分期。
【治疗】
（一）治疗思路
以手术为主，辅以化疗及放疗，配合中医辨证论治。
（二）西医治疗
治疗方法为经腹全子宫切除术，如果肿瘤累及子宫外侧则行减瘤术，是否切除卵巢和淋巴结存在争议。早期平滑肌肉瘤的绝经前患者可考虑保留卵巢。辅助治疗能否提高生存率尚不能肯定，放射治疗可能对控制局部复发有帮助。多西他赛/吉西他滨、多柔比星、异环磷酰胺可用于晚期或复发患者，反应率为17%～36%。激素可能对一些肿瘤有效。靶向治疗药物，如曲贝替定、奥拉单抗用于晚期或者转移性平滑肌肉瘤的治疗，取得了较好的疾病控制率。
（三）中医治疗
参见“子宫内膜癌”。
【预防与调护】
本病早期发现与诊断较为困难，故对绝经期前后的妇女，最好每半年行1次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女，如有阴道异常分泌物或下腹不适，宜及时诊查。
【预后及随访】
复发率高，预后差，5年生存率15%～25%，中位生存期10个月。预后与肉瘤类型、恶性程度、分期、有无转移及治疗方法等有关。子宫平滑肌肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤预后相对较好；高级别子宫内膜间质肉瘤及癌肉瘤预后差。因本病恶性程度高，临床过程常较短，故治疗后应密切随访。
子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。因肌瘤多无或很少有症状，临床统计发病率远低于真实发病率。根据本病的临床特点，中医多记载于“石瘕”“癥瘕”“崩漏”等疾病中。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.西医病因 确切病因尚不清楚。根据肌瘤好发于生育年龄及青春期少见、绝经后萎缩或消失的特点，提示其发生可能与性激素相关。
（1）雌激素及其受体 研究证实，肌瘤组织中雌二醇转化为雌酮效应与正常肌组织相比明显降低，且雌激素受体数目高于周边肌组织，故认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性，是肌瘤发生的重要因素之一。
（2）孕激素及其受体 肌瘤组织中存在孕激素受体，孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动，刺激肌瘤生长的作用。
（3）细胞遗传学 25%～50%子宫肌瘤存在细胞遗传学异常，包括染色体12号和14号易位、7号染色体部分缺失等，导致子宫肌瘤中促生长的细胞因子如TGF-β、EGF及IGF-1、2等增多。
2.西医病理
（1）巨检 实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜；肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，极易剥出；切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。
（2）镜检 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小一致，排列成漩涡状或棚状，具有杆状核。
（3）肌瘤变性 指肌瘤失去原有的典型结构。常见变性有：①玻璃样变：又称透明变性；最常见。肌瘤剖面旋涡状结构消失，代之以均匀透明样物质。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。②囊性变：肌瘤玻璃样变后，进一步液化形成囊腔称囊性变。囊内含清澈无色液体，或为胶冻状。镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托。③红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，肌瘤体积迅速增大，发生血管破裂，出血弥散于组织内；肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，质软，旋涡状结构消失。镜下细胞质为淡红色，细胞核消失，有溶血现象。④肉瘤样变：肌瘤恶变为肉瘤仅0.4%～0.8%；多见于年龄较大的妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血，应考虑有肉瘤变可能，绝经后妇女肌瘤增大，应警惕恶变。肿瘤切面为灰黄色，质软，如生鱼肉，无包膜，镜下瘤细胞可呈梭形。⑤钙化：多见于蒂部狭小，血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤；常在脂肪变之后分解成甘油三酯，再与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。
（二）西医分类
1.按肌瘤生长部位分类 分为宫体肌瘤（约占90%）、宫颈肌瘤（约占10%）。
2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分类
（1）肌壁间肌瘤 肌瘤位于子宫肌壁间，周围被肌层包围，占60%～70%。
（2）浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜生长，凸出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖，约占20%。若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，由蒂部血管供应营养；若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，瘤体脱落可形成游离性肌瘤。若位于宫体两侧壁且向宫旁生长凸出于阔韧带两层间，则为阔韧带肌瘤。
（3）黏膜下肌瘤 肌瘤向宫腔方向生长，凸于宫腔，表面仅黏膜层覆盖，占10%～15%。黏膜下肌瘤易形成蒂，常引起宫缩而被挤出宫腔外口而凸于阴道。
各种类型的肌瘤可并存于同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
（三）中医病因病机
脏腑功能失调、气血失常，痰浊、瘀血、湿热蕴结，聚结胞宫，日久成癥。本病的发生是由于经期、产后，或感寒饮冷或经血恶露等瘀浊未净而行房；劳倦内伤或七情失和等摄生不当导致脏腑功能失调，气血运行失常，痰浊、瘀血蕴结日久而成。
1.气滞血瘀 情志不遂，肝失疏泄，气机不畅，或暴怒伤肝，肝郁气滞，血行受阻，瘀滞冲任胞宫，日久而为癥。
2.痰湿瘀阻 饮食不节，嗜食肥甘，或肝郁犯脾，脾失健运，痰浊内生，痰湿阻滞冲任胞宫，痰血搏结，渐积成癥。
3.气虚血瘀 素体气虚，或大病久病耗伤气血，或劳倦过度耗伤中气，气虚血运无力，血行迟滞，瘀积冲任胞宫，日久成癥。
4.肾虚血瘀 多产房劳，损伤肾气，肾虚则脏腑之气失于资助，故血行无力，停滞为瘀，瘀滞冲任胞宫，日久积而成癥。
5.湿热瘀阻 经行、产后胞脉空虚，湿热之邪客于胞宫，与血搏结，或脾虚生湿，流注下焦，湿蕴化热，湿热之邪阻滞气机，血行瘀阻，湿热瘀血互结于冲任胞宫，日久可成癥。
【临床表现】
1.症状 多无症状，仅在体检时偶被发现。症状与肌瘤大小、数目关系不大，而与肌瘤部位、有无变性相关。
（1）月经异常 多表现为经量增多、经期延长，少数表现为不规则阴道流血或血样脓性排液。
（2）下腹包块 子宫体的壁间肌瘤与浆膜下肌瘤，逐渐增大凸向腹腔，当肌瘤增大≥3个月妊娠大小时，于腹部可触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。
（3）压迫症状 子宫体下段前壁或宫颈肌瘤压迫膀胱或输尿管可发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫后壁特别是子宫体下段肌瘤可压迫直肠引起便秘等。
（4）白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。
（5）其他 下腹坠胀，腰背酸痛，可伴不孕、继发性贫血等。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
2.体征 子宫增大超过3个月妊娠大小或出现较大宫底部浆膜下肌瘤时，可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及包块，实性，无压痛；若为多发性子宫肌瘤则肿块外形呈不规则状。妇科检查示子宫增大，表面可扪及单个或多个不规则结节凸起，或触及单个球形肿块与子宫相连（浆膜下肌瘤），质硬；或宫颈口扩张，可见红色、实质、光滑包块位于宫颈管内，或脱出于宫口，位于阴道内（黏膜下肌瘤）；伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物覆着。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史及临床表现 根据病史及体征，诊断一般较容易。
2.体格检查 当子宫大于3个月妊娠子宫时可在下腹部扪及实质性不规则肿块。
3.妇科检查 依据肌瘤的大小、位置、数目及有无变性而做出诊断。
4.实验室及其他检查
（1）超声检查 为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。
（2）宫腔镜检查 在宫腔镜下可直接观察宫腔形态，有助于黏膜下肌瘤的诊断。
（3）腹腔镜检查 当肌瘤需与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。
（4）磁共振检查 MRI在肌瘤大小、数目和位置的判断上有明显优势。
（二）辨证要点
本病应在辨病明确善证、恶证的基础上进行辨证。病之初期，瘀血内结胞宫，小腹胀满，多为实证；后期包块增大，瘀阻胞脉，血不归经，月经量多，或经期延长，多为邪实正虚。
（三）鉴别诊断
1.妊娠子宫 有停经史及早孕反应。尿妊娠试验或血β-hCG及超声可鉴别。
2.卵巢肿瘤 一般无月经改变，超声可鉴别，难以鉴别时可借助腹腔镜明确。
3.子宫腺肌病 有继发性、渐进性痛经月经过多病史，子宫多呈均匀增大，质硬，亦可有经量增多等症状。超声检查有助于鉴别。但有时两者可并存。
4.子宫恶性肿瘤
（1）子宫肉瘤 好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，B型超声及磁共振检查有助于诊断。
（2）子宫内膜癌 以绝经后阴道流血为主症，子宫或呈均匀性增大，质软。围绝经期妇女肌瘤可合并子宫内膜癌。诊刮或宫腔镜有助于诊断。
（3）子宫颈癌 有接触性出血或不规则阴道出血及白带增多或不正常排液等症状。内生型子宫颈癌应与宫颈黏膜下肌瘤鉴别。可应用超声、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮、MRI等方法鉴别诊断。
5.其他 盆腔炎性包块、卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫畸形等，可根据病史、体征及超声检查鉴别诊断。
【治疗】
（一）治疗思路
主要根据患者的症状，结合年龄、生育要求及肌瘤类型、大小、数目全面考虑。
（二）西医治疗
1.随访观察 无症状肌瘤可不治疗，尤其是近绝经期患者。每3～6个月随访一次，若出现症状可再进行治疗。
2.药物治疗 适用于症状轻，近绝经年龄或全身情况不适宜手术者。
（1）月经量多的治疗 对于仅有月经量多的患者，可在月经量多时给予非甾体类抗炎药(NSAID)，减少月经出血，可作为月经过多的一线药物；氨甲环酸用于月经过多疗效确切，用法为静脉滴注，一般成人一次0.25～0.50g，必要时可每日1～2g，分1～2次给药，有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用。复方口服避孕药(COC)可用于子宫肌瘤相关的点滴出血和月经过多；左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)可通过使子宫内膜萎缩治疗月经过多，但缩小子宫肌瘤体积作用不明显。
（2）压迫症状的治疗 ①促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)：亮丙瑞林每次3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg。用药超过6个月可引起绝经综合征、骨质疏松症等，故应避免长期用药。②米非司酮每日12.5mg口服，可作为术前或提前绝经使用。但不宜长期使用。
3.手术治疗
（1）适应证 因肌瘤致月经过量或异常出血致继发贫血，药物治疗无效；有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；子宫肌瘤体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状；能确定不孕或反复流产的唯一病因是肌瘤；疑有肉瘤变。
（2）手术方式 手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。①肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者，可经腹或腹腔镜下切除肌瘤。黏膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。术后有50%复发，约1/3患者需再次手术。②子宫切除术：不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。术前应行宫颈细胞学检查，排除宫颈恶性病变。处于围绝经期的子宫肌瘤患者应注意除外子宫内膜癌。
4.其他治法
（1）子宫动脉栓塞术 主要适用于不能耐受或不愿手术者，通过阻塞子宫动脉及其分支，减少瘤体的血流，从而延缓肌瘤的生长，缓解症状。但该法有可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症的风险，故有生育要求的妇女不建议应用。
（2）高能聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU) 通过物理能量使肌瘤组织坏死，逐渐吸收或瘢痕化，但存在肌瘤残留、复发，需除外恶性病变。
（3）子宫内膜切除术(transcervical resection of endometrium,TCRE) 经宫腔镜切除子宫内膜以减少月经量或造成闭经。
（三）中医治疗
活血化瘀、软坚散结为本病的治疗大法。治疗时应根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或攻补兼施，或先补后攻，随证施治。不可一味猛攻、峻伐，以免损伤正气。用药尚需注意经期与非经期之不同，标本兼治。
1.气滞血瘀证
证候：小腹包块坚硬，胀痛拒按，月经量多，经行不畅，色紫暗有块，精神抑郁，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，或心烦易怒，小腹胀痛或有刺痛。舌边有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
治法：行气活血，化瘀消癥。
方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）。（膈下逐瘀汤（《医林改错》）：当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 牡丹皮 乌药 香附 甘草）
若乳房胀痛，加橘核络、路路通；血瘀重而正不虚者，加三棱、莪术以逐瘀消癥，行气止痛；月经量多者加益母草、香附炭以化瘀止血。
2.痰湿瘀阻证
证候：小腹有包块、胀满，月经后期，量少不畅，或量多有块，经质黏稠，带下量多，色白质黏，形体肥胖，脘闷痞满，嗜睡肢倦。舌体胖，色质紫暗苔白腻，脉沉滑。
治法：化痰除湿，活血消癥。
方药：苍附导痰丸（《广嗣纪要》）加丹参、水蛭。
若食欲不振，加山楂、鸡内金以助运消癥；眩晕者，加天麻、石菖蒲以化湿清窍；大便溏薄，加炒薏苡仁、炒白术以健脾止泻；带下量多，加海浮石、海螵蛸以化痰除湿止带；经量过多加仙鹤草、阿胶珠等以和血止血。
3.气虚血瘀证
证候：小腹包块，小腹空坠，月经量多，经期延长，色淡质稀有块，面色无华，神疲乏力，气短懒言，纳少便溏。舌淡暗，边尖有瘀点或瘀斑，脉细涩。
治法：益气养血，消癥散结。
方药：理冲汤（《医学衷中参西录》）加桂枝、山慈菇、煅龙骨、煅牡蛎。
若经血夹块者，加花蕊石、炒蒲黄活血化瘀；出血量多者，加田三七化瘀止血；出血量多伴头晕目眩者，加何首乌、熟地黄、女贞子、旱莲草补益精血。
4.肾虚血瘀证
证候：小腹包块，月经量多或少，色紫暗，有血块，腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多。舌淡暗，舌边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。
治法：补肾活血，消癥散结。
方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）合桂枝茯苓丸（《金匮要略》）。
若经量多，加花蕊石、三七粉等化瘀止血；腰骶酸痛者，加杜仲、桑寄生、狗脊补肾强腰。
5.湿热瘀阻证
证候：小腹包块，疼痛拒按，经行量多，经期延长，色红有块，质黏稠，带下量多，色黄秽臭，腰骶酸痛，溲黄便结。舌暗红、边有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活血消癥。
方药：大黄牡丹汤（《金匮要略》）加红藤、败酱草、石见穿、赤芍。
若小腹疼痛较重，加乳香、没药活血止痛；带下量多，加贯众、土茯苓清热利湿止带；发热不退，加蒲公英、紫花地丁、马齿苋清热解毒；经量过多时，去桃仁，加贯众炭、地榆、槐花、马齿苋以清热凉血止血。
附：子宫肌瘤合并妊娠
子宫肌瘤合并妊娠者占肌瘤患者的0.1%～3.9%，占妊娠者的0.3%～0.5%。由于肌瘤小而无症状，常未被发现，故实际发病率可高于报道。
肌瘤对妊娠及分娩的影响：黏膜下肌瘤有可能影响受精卵着床，导致早期流产，过大的肌壁间肌瘤可致宫腔变形或影响内膜供血而引起流产。生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、产道梗阻等。胎儿娩出后易因胎盘粘连、覆着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。妊娠期肌瘤性疼痛综合征是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症，包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变和出血梗死。一般采用保守治疗多能缓解。
子宫肌瘤合并妊娠多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降，应行剖宫产术，术中能否同时切除肌瘤，应视肌瘤大小、部位及患者情况决定。
【预防与调护】
子宫肌瘤为妇科常见病，多发于中年妇女，因此，30～50岁妇女应注意妇科普查，有肌瘤者应慎用性激素制剂。绝经后肌瘤继续增大者应注意发生恶变可能。
【预后】
子宫肌瘤属良性肿瘤，行子宫切除后预后良好。行肌瘤切除术、介入或药物治疗均有复发的可能。
二、子宫内膜癌
子宫内膜癌(endometrial carcinoma)指发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。近年发病率有上升趋势。根据子宫内膜癌的主要临床表现，本病归属于中医学“癥瘕”“五色带”“崩漏”等范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 病因尚不清楚。目前认为，子宫内膜癌可能有两种发病类型。Ⅰ型，即雌激素依赖型，占多数。其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症，甚至癌变。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。约20%内膜癌患者有家族史。常见于无排卵性疾病患者，以及分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女及长期服用他莫昔芬的妇女。此类型占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性高，预后好。PTEN基因突变是Ⅰ型子宫内膜癌前最常见的早期分子基因学改变。Ⅱ型，为非雌激素依赖型，多见于老年体瘦妇女，与雌激素无明确关系，雌激素、孕激素受体多呈阴性，其病理形态属少见类型，如子宫内膜浆液乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等。肿瘤恶性度高，分化差，预后不良。p53基因突变和HER2基因过度表达为常见的分子事件。子宫内膜癌分子分型对子宫内膜癌的治疗决策及预后判断具有重要意义。根据分子特征将子宫内膜癌分为四种亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型(MSI)、低拷贝型(CN-low)和高拷贝型(CN-high)。一般POLE突变型预后较好，而高拷贝型预后最差。
子宫内膜癌约5%与遗传有关，其中女性林奇综合征(lynch syndrome)是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达60%。
2.西医病理
（1）巨检 各类型无明显差异。大体可分为局灶型和弥散型。局灶型：癌组织局限于宫腔底部或角部，病灶小，呈菜花状或息肉状，可伴肌层浸润。弥散型：癌组织可遍及整个宫内膜，并凸向宫腔，易坏死、脱落与感染，较少浸润肌层，晚期癌组织向肌层或宫颈浸润。
（2）镜检及病理类型 ①内膜样腺癌：占80%～90%，腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大呈多形性改变、深染，分裂象多。分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。国际妇产科联盟(FIGO,1988)提出内膜样癌组织3级分类法：按腺癌分化程度分为Ⅰ级（高分化，G1）、Ⅱ级（中分化，G2）、Ⅲ级（低分化，G3）。分级越高，恶性程度越高。②腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中有鳞状上皮成分。伴化生鳞状上皮成分者称为棘腺癌（腺角化癌）；伴鳞癌者称鳞腺癌；介于两者之间称腺癌，伴鳞状上皮不典型增生。③浆液性腺癌又称子宫乳头状浆液性腺癌(UPSC)，占1%～9%。癌细胞异型性明显，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长，核异型性显著，1/3可伴砂粒体，恶性程度高，易有深肌层浸润及腹腔和远处播散，预后极差。④黏液性癌：约占5%，一半以上由胞质内充满黏液的细胞组织，大多腺体结构分化良好，病理行为与内膜样癌相似，预后良好。⑤透明细胞癌约占4%，多呈实性片状、腺管样或乳头状排列。胞浆丰富且透明，核呈异型，或由靴钉状细胞组成，恶性程度高且易早期转移。
（二）中医病因病机
痰浊湿热瘀毒，蕴结胞宫，阻塞经脉，损伤冲任，日久积毒，损耗气血，败损脏腑。
1.痰湿结聚 素体脾虚，水湿内蕴，湿聚成痰，流注下焦，结聚胞宫，日久成癥。
2.湿热瘀毒 素体湿盛，或肝旺脾虚，湿蕴化热，积之成毒，湿热邪毒互结胞宫为患。
3.肝肾阴虚 素体阴虚，或年老肾亏，阴虚内热，积热成毒，热毒内侵，蕴结胞宫。
4.脾肾阳虚 素体亏损，肾阳虚弱，脾失健运，水湿停聚，阳气不足，血脉涩滞，痰瘀互结，聚积胞宫。
【临床分期】
本病采用国际妇产科联盟(FIGO)制定的子宫内膜癌分期标准。
【转移途径】
多数发展缓慢，较长时间局限于子宫内膜或宫腔内。部分特殊病理类型（乳头浆液性腺癌、鳞腺癌）和低分化癌可进展快，短期内出现转移。主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移，晚期可血行转移。
1.直接转移 病灶沿子宫内膜蔓延，向上沿宫角可及输卵管，向下可及宫颈管、阴道。若癌瘤向肌壁浸润，可穿透子宫肌层累及浆膜层，并种植于盆腹膜、子宫直肠陷窝及大网膜。
2.淋巴结转移 为主要转移途径。当癌肿累及宫颈、深肌层或分化不良时易早期发生淋巴转移。转移途径与癌肿部位有关：子宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网经骨盆漏斗韧带转移至卵巢，或向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫角或前壁上部病灶可沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结。子宫下段或已累及子宫颈，其转移途径同子宫颈癌，可累及宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可经宫骶韧带转移至直肠淋巴结，前壁癌灶可扩散至膀胱淋巴结，约10%可经淋巴管逆行引流累及阴道前壁。
3.血行转移 晚期患者可经血行转移至全身，常见部位为肺、肝、骨等。
【临床表现】
1.症状 早期可无症状，随病情发展可出现以下症状：
（1）阴道流血 绝经后阴道流血，占65%～70%，未绝经女性月经过多、经期延长或月经紊乱。
（2）阴道排液 约占25%，呈血性液体或浆液性分泌物，合并感染时呈脓血性，恶臭。
（3）下腹疼痛及其他 宫腔积血或积脓时可引起下腹胀痛及痉挛样痛，癌肿浸润周围组织或压迫神经时可出现下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现恶病质。
2.体征 早期妇科检查无明显异常。晚期子宫明显增大，合并宫腔积脓可有触痛，有的可扪及转移结节或肿块。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 有月经紊乱史、绝经后阴道流血，或有子宫内膜癌发病高危因素，如肥胖、不育、绝经延迟等，或有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高病史，或有乳腺癌、子宫内膜癌家族史。
2.临床表现 具有前述临床表现者。
3.体格检查 早期患者可无异常体征。但很多患者同时合并肥胖、高血压或糖尿病；长期出血患者可继发贫血；合并宫腔积脓者可有发热；晚期患者可触及腹部包块，下肢水肿或出现恶病质状态。晚期患者可于锁骨上、腹股沟等处触及肿大或融合的淋巴结等转移灶。
4.妇科检查 早期患者常无明显异常。宫颈一般无特殊改变，如果癌灶脱落，有时可见癌组织从宫颈口脱出。子宫可正常或大于相应年龄，合并肌瘤或宫腔积脓时，子宫可有增大。晚期宫旁转移时子宫可固定不动。有卵巢转移或合并分泌雌激素的卵巢肿瘤时卵巢可触及增大。
5.实验室及其他检查
（1）影像学检查 经阴道超声检查可清晰显示，分析子宫内膜及肌层，对判断子宫内膜癌是否有肌层浸润，及浸润的程度有较大价值。典型子宫内膜癌的超声图像为出现宫腔实质不均匀回声区，或宫腔线消失，肌层内有不均回声区。彩色多普勒显像可显示丰富血流信号。磁共振成像(MRI)有较好的软组织分辨能力，可用于判断肌层浸润深度及宫颈间质浸润情况。计算机体层成像(CT)可协助判断有无子宫外转移。
（2）诊断性刮宫 是常用且有价值的诊断方法。如果临床或影像学检查怀疑有宫颈转移，或为鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌，可行分段诊刮。组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。
（3）宫腔镜检查 可直接观察宫腔及颈管内有无癌灶及其大小、部位，并可对可疑部位取材活检，有利于发现早期癌变。
（4）子宫内膜抽吸活检 方法简便，国外报道其诊断性与诊断性刮宫相当。
（5）血清CA125测定 子宫外转移者血清CA125值会升高，但大量研究认为，CA125水平不能准确反映内膜癌的进展程度。
（二）辨证要点
本病以阴道流血异常，特别是绝经后阴道流血为主症。伴眩晕耳鸣、五心烦热、舌红少苔、脉细数者，为肝肾阴虚；伴带下色黄如脓、口干口苦、舌红苔黄腻、脉滑数者，为湿热瘀毒；伴带下量多、质稀、形体肥胖、舌淡脉濡滑者，为痰湿结聚；伴形寒畏冷、腰膝酸软、倦怠乏力、舌胖、脉沉细无力者，为脾肾阳虚。
（三）鉴别诊断
1.异常子宫出血(AUB) 主要与子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、排卵障碍及子宫内膜局部异常所致的AUB相鉴别，可借助超声检查、宫腔镜检查、诊断性剖宫术和活组织检查等明确诊断。
2.萎缩性阴道炎 主要表现为血性白带。超声检查宫腔内无异常发现，治疗后可有效。必要时可先抗感染治疗，再行诊断性刮宫。
3.内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌 三者均可发现阴道排液增多或不规则出血。内生型子宫颈癌可有宫颈管变粗、硬或呈桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。输卵管癌以间歇性阴道排液、阴道流血、下肢隐痛为主要症状，可有附件包块。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别诊断。
【治疗】
（一）治疗思路
本病应根据患者全身情况（年龄及有无内科并发症）、癌变累及范围及恶性程度综合考虑，确定治疗方案。早期以手术切除为主，晚期选用放疗、手术、药物及中医辨证论治等综合治疗。
（二）西医治疗
1.手术治疗 为首选的治疗方法。手术目的一是进行手术病理分期，二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。术中应首先留取腹腔积液或盆腔冲洗液进行细胞学检查，然后再全面探查腹腔内脏器，对可疑病变取材送病理检查。子宫切除标本应在术中常规剖检，确定肌层侵犯深度，必要时可行冰冻切片检查，以进一步决定手术范围。切除的标本除行常规病理检查外，还应对癌组织行雌、孕激素受体检测及基因检测。其中，所有错配修复(MMR)异常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并进行遗传咨询。以上为术后选用辅助治疗的依据。
手术可经腹或在腹腔镜下进行。
Ⅰ期行筋膜外全子宫及双附件切除。有下述情况者，行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样：①可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。②特殊病理类型，如浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等。③子宫内膜样腺癌G3。④肌层浸润深度广泛。⑤癌灶累及宫腔面积超过50%。
Ⅱ期可行根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术。
Ⅲ期患者可选择手术治疗，完整切除所有转移病灶。
Ⅳ期患者以腹腔播散为主，故只有达到无病灶残留的减灭术标准才为有效的手术治疗。
2.放疗 治疗方法有腔内及体外照射两种。腔内照射系用后装治疗机腔内照射，高能放射源为60Co或137Cs；体外照射常用60Co或直线加速器。
（1）单纯放疗 仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者。腔内照射总剂量为45～50Gy。除Ⅰ期G1型不能接受手术治疗者可选用单纯腔内照射外，其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。
（2）放疗联合手术及化疗 术后放疗是Ⅰ期高危和Ⅱ期内膜癌最主要的术后辅助治疗手段，可降低局部复发，改善无瘤生存期。术后辅助放疗可能使有深肌层浸润、G3型及淋巴结转移者获益。对Ⅲ期和Ⅳ期患者，联合应用放疗、手术及化疗可提高临床疗效。
3.化疗 为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，也可用于有复发高危因素患者的治疗，以期减少盆腔外的远处转移。子宫内膜样腺癌推荐联合用药，可选用顺铂联合阿霉素、紫杉醇、卡铂联合紫杉醇。子宫浆液性癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮性癌。
4.激素治疗 子宫内膜样腺癌大多系为激素依赖性肿瘤，激素治疗主要适用于晚期和复发患者的综合治疗，可选药物有孕激素、他莫昔芬和芳香酶抑制剂。雌激素和孕激素受体阳性的患者对激素类药物有良好的反应率。孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，至少应用12周以上方可评定疗效。常用药物：口服醋酸甲羟孕酮每日250～500mg，己酸孕酮500mg，肌注，每周2次。长期应用可有水钠潴留、水肿或药物性肝炎等副作用，停药后即可恢复。有血栓性疾病史者慎用。
（三）中医治疗
扶正培本治疗
1.气虚证
证候：头晕，少气懒言，动辄气短，心悸自汗。舌质淡舌苔薄白，脉细弱无力。
治法：益气健脾。
方药：四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加黄芪、怀山药。
中医学认为，脾乃气血生化之源。宋代李东垣在《脾胃论》中指出“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也”，强调了脾胃之气不足是造成气虚证的关键。明代李中梓也指出：“脾气一败，百药难施。”因此，临床上扶正补虚治疗的关键是健脾益气、调理脾胃。妇科恶性肿瘤患者在手术及放、化疗后常见气虚证，在放、化疗的同时应用益气健脾药可以减轻放、化疗所致的胃肠道反应和对造血功能的影响。
2.血虚证
证候：头晕眼花，心悸失眠，面色萎黄，唇甲苍白，手足发麻。舌质淡白，脉细无力。
治法：补血填精。
方药：四物汤（《太平惠民和剂局方》）加枸杞子、黄精、阿胶、桂圆肉、紫河车、何首乌、鸡血藤、红枣、乌豆衣。
根据中医学“气血同源”的理论，应用补血药物时多可与补气健脾药配伍使用。
3.阴虚证
证候：口干咽燥，失眠，大便干结，潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦。舌红少苔或光红无苔，脉细数。
治法：滋阴养津。
方药：增液汤（《温病条辨》）加沙参、石斛、女贞子、旱莲草、龟甲、鳖甲、玉竹、天花粉。
4.阳虚证
证候：畏寒肢冷，口淡神疲，倦卧嗜睡，气短而喘，面色苍白，小便清长，大便溏薄。舌淡苔白润滑，脉沉无力。
治法：温补脾肾。
方药：理中汤（《伤寒论》）加附子、肉桂、仙茅、淫羊藿、鹿茸、锁阳、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂。根据中医学“阴阳互根”的理论，使用肾阳药时常可配伍熟地黄、龟甲等补肾阴之品。
对癌性疼痛的辅助治疗
（1）气郁证
证候：疼痛部位闷胀，游走不定，时痛时缓。舌质暗红，脉弦。
治法：行气止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）。
（2）瘀毒证
证候：疼痛部位固定，拒按，入夜更甚，局部皮肤发紫，静脉怒张。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细涩或结代。
治法：活血化瘀，散结止痛。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）。
（3）痰湿证
证候：疼痛部位沉重，伴全身困重，嗜睡，胸腹满闷，不思饮食。舌质淡胖苔白腻，脉沉滑。
治法：健脾燥湿，化痰止痛。
方药：陈夏六君汤（《医学正传》）。
（4）热毒证
证候：疼痛剧烈，持续，口渴欲饮，小便短赤，大便干结，局部红、肿、热、痛或酿脓，皮肤变蜡黄色，溃破后流出脓血，或有高热。舌质红绛苔黄，脉数或洪大。
治法：清热解毒，凉血止痛。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）。
（5）气血亏虚证
证候：疼痛隐隐，喜温喜按，畏寒怕冷，面色萎黄，精神不振，语声低微。舌质淡苔白，脉细弱。
治法：益气养血，荣脉止痛。
方药：人参养荣汤（《三因极一病证方论》）。
在上述辨证治疗的基础上，根据疼痛部位和性质，可针对性地选用以下药物，以增强止痛效果。腹痛者选用延胡索、香附、没药、白芍、甘草；腹胀者选用大腹皮、厚朴；少腹痛者选用刘寄奴、苏木；胸痛者选用全瓜蒌、香橼、枳壳；肝区痛者选用八月扎、玫瑰花；胃胀者选用九香虫、绿萼梅；腹部瘤块痛者选用鳖甲、牡蛎、三棱、莪术。另外，骨转移痛者用药特点有二，一是根据“肾主骨，骨生髓”的中医理论，重用补肾中药，如熟地黄、山茱萸、菟丝子、补骨脂、骨碎补、肉苁蓉、淫羊藿，胡芦巴等；二是重用虫蚁搜剔类中药，如土鳖虫、蜈蚣、全蝎、蜣螂虫等，常取得良效。
【预防与调护】
普及防癌知识，定期体检，重视绝经后妇女阴道流血和生育期妇女月经紊乱的诊治；规范雌激素制剂应用，对有高危因素的人群，如肥胖、从未生育、绝经晚、糖尿病和延长的非对抗性雌激素暴露，以及服用他莫昔芬者等，应密切随访或监测。
【预后与随访】
影响预后的因素主要有：肿瘤的恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织与类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴结转移及子宫外转移等；患者全身情况；治疗方案的选择。子宫内膜癌生长，转移较慢，如能早期诊断及治疗则预后较好；大约75%的患者生存期超过了5年；Ⅰ期患者5年生存率为90%。
治疗后应定期随访，一般术后前2年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次；随访内容包括症状、盆腔检查（三合诊）、生活方式、肥胖、运动及营养指导和健康宣教；必要时查CA125、CT及MRI等。
三、子宫肉瘤
子宫肉瘤(uterine sarcoma)少见，恶性程度极高，约占子宫恶性肿瘤2%～6%，占生殖道恶性肿瘤1%。多见于40～60岁妇女。
【病因病理】
（一）组织发生及病理
根据不同的组织发生来源，主要可分为以下三种类型：
1.子宫平滑肌肉瘤：占子宫肉瘤的40%，恶性程度高，常发生盆腔血管、淋巴结及肺转移。镜下平滑肌肉瘤细胞呈梭形，细胞大小不一致，形态各异，排列紊乱，可见核异型，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，有时有巨细胞出现。核分裂象>5/10HP。
2.子宫内膜间质肉瘤：占子宫肉瘤的15%，分两类：
(1)低级别子宫内膜间质肉瘤：有宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴结及肺转移。镜下瘤细胞侵入肌层肌束间，胞质少，核分裂象少(<10/10HP)。
(2)高级别子宫内膜间质肉瘤：恶性程度较高，预后差。镜下肿瘤细胞分化程度差，核深染，异型性明显，核分裂象多(>10/10HP)。
3.上皮和间质混合性肿瘤：
(1)腺肉瘤：含有良性或不典型增生的腺上皮成分及恶性间质成分。镜下见被间质挤压呈裂隙状的腺上皮成分，周围间叶细胞排列紧密，细胞轻度异型，核分裂象>4/10HP。
(2)癌肉瘤：又名恶性混合性苗勒管肿瘤，占子宫肉瘤的40%～50%。恶性程度高，多见于绝经后的妇女。肿瘤质软，表面光滑。切面灰白色，有出血坏死。镜下见癌和肉瘤两种成分，并可见过渡形态。
4.其他肉瘤：主要来源于间叶细胞肿瘤，包括横纹肌肉瘤、恶性血管周的上皮细胞样肿瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等。
（二）中医病因病机
参见“子宫内膜癌”。
【转移途径】
本病的转移途径为血行播散、直接蔓延及淋巴转移三种。
【临床表现】
1.症状：早期症状不明显，随病情发展可有下列症状：
(1)阴道不规则流血：最常见；多为持续出血，量多少不等。
(2)腹痛：肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂可导致急性腹痛。
(3)腹部包块：患者常诉下腹部包块迅速增大。
(4)压迫症状及其他：当肿瘤压迫直肠、膀胱时，可出现相关脏器被压迫症状。晚期可出现恶病质，肺或脑转移的相应症状及宫颈肉瘤或肿瘤自宫腔脱垂至阴道内，常有大量恶臭分泌物。
2.体征：子宫增大，外形不规则，质软；宫颈口有息肉或肌瘤样肿块，呈紫红色，极易出血；伴感染时有坏死及脓性分泌物。晚期肉瘤可累及骨盆侧壁，使子宫固定，并可转移至肠管及腹腔，但腹水少见。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史及临床表现：子宫肉瘤与子宫平滑肌瘤及其他恶性肿瘤的临床表现相似，术前难以诊断。对绝经后妇女及幼女的宫颈赘生物、迅速长大伴疼痛的子宫肌瘤，均应考虑有无子宫肉瘤可能。
2.实验室及其他检查：
(1)超声检查：显示子宫不规则增大，肌层或宫腔内回声紊乱或宫腔内可见占位性病变。彩色多普勒检查显示肌层内血流丰富。
(2)诊断性刮宫：是有效的辅助诊断方法。内膜间质肉瘤和恶性苗勒管混合瘤的诊刮阳性率较高；而平滑肌肉瘤诊刮可能取不到病变组织，多为阴性结果。
（二）鉴别诊断
应以病理检查为依据，与特殊类型的子宫平滑肌瘤、子宫肿瘤、子宫颈癌相鉴别。
【临床分期】
子宫肉瘤的分期采用国际妇产科联盟2009年制定的手术病理分期。
【治疗】
（一）治疗思路
以手术为主，辅以化疗及放疗，配合中医辨证论治。
（二）西医治疗
治疗方法为经腹全子宫切除术，如果肿瘤累及子宫外侧则行减瘤术，是否切除卵巢和淋巴结存在争议。早期平滑肌肉瘤的绝经前患者可考虑保留卵巢。辅助治疗能否提高生存率尚不能肯定，放射治疗可能对控制局部复发有帮助。多西他赛/吉西他滨、多柔比星、异环磷酰胺可用于晚期或复发患者，反应率为17%～36%。激素可能对一些肿瘤有效。靶向治疗药物，如曲贝替定、奥拉单抗用于晚期或者转移性平滑肌肉瘤的治疗，取得了较好的疾病控制率。
（三）中医治疗
参见“子宫内膜癌”。
【预防与调护】
本病早期发现与诊断较为困难，故对绝经期前后的妇女，最好每半年行1次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女，如有阴道异常分泌物或下腹不适，宜及时诊查。
【预后及随访】
复发率高，预后差，5年生存率15%～25%，中位生存期10个月。预后与肉瘤类型、恶性程度、分期、有无转移及治疗方法等有关。子宫平滑肌肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤预后相对较好；高级别子宫内膜间质肉瘤及癌肉瘤预后差。因本病恶性程度高，临床过程常较短，故治疗后应密切随访。
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